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Manejo obstétrico actual de la isoinmunizacion Rh.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Manejo obstétrico actual de la isoinmunización Rh.
Current obstetric management of Rh isoimmunization.
Dr. Gustavo Vásquez Zapata
RESUMEN
La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de
los verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la
patología que generó el desarrollo de la medicina
materno fetal y de las primeras intervenciones
fetales in útero que cambiaron su historia natural.
Los avances en el conocimiento de su etiología,
fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han
mejorado notablemente el resultado perinatal, ya que
esta condición directamente no altera el pronóstico
materno. La enfermedad hemolítica perinatal es el
desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a
un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico.
Es la consecuencia de una isoinmunización materna,
que es el desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno
presente en otros individuos de la misma especie,
contra antígenos de membrana de los hematíes fetales,
Antigeno RH, en respuesta a un contacto previo con
el antígeno. En los últimos 25 años, las técnicas
de ultrasonido y los procedimientos endoscópicos
cambiaron la perspectiva de manejo intrautero y la
esperanza de vida de los individuos afectados.
PALABRAS CLAVE: Factor Rh Negativo;
Isoinmunizacion al factor Rh; Manejo perinatal.
ABSTRACT
The Rh isoimmunization has become one of the real
challenges of medicine and was perhaps the disease
that led to the development of maternal-fetal medicine
and fetal intervention early in utero changing their
natural history. Advances in the understanding of the
etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment
have significantly improved perinatal outcome
directly as this condition does not alter maternal
prognosis. The perinatal hemolytic disease is the
development of fetal or neonatal anemia secondary
to hemolysis disorders of immunological origin. It
is the result of a maternal alloimmunization which
it is the development of antibodies to an antigen
present in other individuals of the same specie
Especialista en Ginecologia Obstetricia y Perinatología
Universidad de Cali. Colombia
Facultad de Ciencias Medicas
Cali. Colombia
against membrane antigens of fetal erythrocytes,
RH Antigen, in response to a previous contact with
the antígen. In the past 25 years, the techniques of
ultrasound and endoscopic procedures changed
the intrauterus management and life expectancy of
affected individuals.
KEYWORDS: Negative Rh factor. Rh Factor
Isoinmunization. Perinatal management.
INTRODUCCIÓN
La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de
los verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la
patología que generó el desarrollo de la medicina
materno fetal y de las primeras intervenciones
fetales in útero que cambiaron su historia natural.
Los avances en el conocimiento de su etiología,
fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han
mejorado notablemente el resultado perinatal ya que
esta condición directamente no altera el pronóstico
materno(1). La enfermedad hemolítica perinatal es
el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a
un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico.
Es la consecuencia de una isoinmunización materna
(desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno presente
en otros individuos de la misma especie) contra
antígenos de membrana de los hematíes fetales (
Antigeno RH ) , en respuesta a un contacto previo con
el antígeno2. Probablemente en su forma hidrópica
fue descrita inicialmente por Hipócrates (400 a.c.).
Rautman en 1912 la bautizó con el nombre de
eritroblastosis. Diamont y col en 1932 demostraron
que las tres formas, la hidrópica, la ictericia grave
y la anémica, son manifestaciones de la misma
enfermedad en el recién nacido y que la presencia de
eritroblastos en su circulación era un rasgo común a
todas ellas.
En 1938 Darrow planteó la hipótesis de que la causa
de la eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos
fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al
feto, a través de la placenta. Las experiencias de
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Landsteiner y Weiner en 1940 pusieron en evidencia
el verdadero antígeno. Inyectaron conejos y cobayos
con eritrocitos de monos rhesus y encontraron que el
suero anti-eritrocitos de monos rhesus aglutinaba los
eritrocitos en 85% de los animales que participaron
en el experimento y los denominaron rhesus
positivos y no los aglutinaba a 15%, a los cuales
los denominaron rhesus negativos abreviándose
como factor Rh. El más importante de los factores
Rh es el Rho, también llamado factor D. Levine y
Col en 1941 demostraron que la inmunización Rh
de mujeres Rh negativas era la causa más común
de eritroblastosis fetal. La reciente aclaración de las
bases genéticas del sistema Rh tendrá un importante
impacto en el diagnóstico prenatal y en el manejo
de las embarazadas isoinmunizadas. Se han descrito
intervenciones maternas y fetales que han mejorado
considerablemente el resultado perinatal, tales como
(1, 9):
• Determinación de anticuerpos circulantes en sangre
materna contra el factor Rh (coombs indirecto).
• Utilización de flujometría Doppler (Pico sistólico
máximo de arteria cerebral media) como predictor de
anemia fetal moderada a severa.
• Espectrofotometría de líquido amniótico con el
fin de determinar la concentración de pigmentos
bilirrubinoides como predictor de anemia fetal.
• Cordocentesis para la determinación de grupo
sanguíneo, Rh, hemoglobina, hematocrito fetales,
considerando según patrones definidos la necesidad
de la realización de transfusión intrauterina.
• Transfusión fetal intrauterina, ya sea intraperitoneal
o intravascular.
• Inmunoprofilaxis en pacientes Rh(-) no sensibilizadas
en casos de abortos, técnicas de diagnóstico prenatal
(amniocentesis, toma de vellosidad corial), eventos
que impliquen riesgo de sensibilización materna
durante el embarazo (sangrado, traumatismos) y al
momento del parto del recién nacido Rh (+).
• Determinación del factor Rh fetal en pacientes Rh
(-) con padres Rh (+) especialmente heterocigotos
ETIOLOGÍA
El sistema de antígenos Rh es polimórfico y consta
de los antígenos D, C, c, E, y e; el Rh D es el más
inmunológico y el responsable de la mayoría de las
inmunizaciones. Estos genes del sistema Rh se sitúan
en el brazo corto del cromosoma 1, banda 34 (1p
34) (8). Otros grupos antigénicos potencialmente
generadores de isoinmunización materna son el
Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran y Diego. Sin
embargo, solo algunos de estos grupos se asocian
con enfermedad hemolítica grave. Una persona Rh
(+) puede ser homocigota para D (DD) por haber
heredado un grupo de antígenos que contiene D de
ambos padres o heterocigota (Dd) por haber heredado
un grupo de antígenos que contienen D de un padre
y un grupo de antígenos que no contiene D (d) del
otro padre. La expresión del antígeno D se hereda
CUADRO 1
Probabilidad de recién nacido (+) con padre homocigoto
DD y madre RH (-)
Padre
D D
Madre RH (-)
d Dd (+) Dd (+)
100% RH (+)
d Dd (+) Dd (+)
CUADRO 2
Probabilidad de recién nacido (+) con padre heterocigoto
Dd y madre RH (-).
Padre
D d
d Dd (+) dd (-) 50% RH (+)
Madre RH (-)
d Dd (+) dd (-) 50% RH (-)
en forma autosómica dominante y la probabilidad de
que un RN de padre homocigoto (DD) y madre Rh (-)
(dd) sea Rh (+) se observa en el Cuadro 1 y 2.
Es de mucha importancia determinar la cigocidad
para D del hombre Rh (+) unido con una mujer Rh (-)
porque si es homocigoto, el 100% de sus hijos serán
Rh (+) y si es heterocigoto (Dd, dD) la posibilidad
de tener un hijo Rh (+) es de 50%, similar a la de
tener un hijo Rh (-) (cuadro 2). Aproximadamente
97% de todos los casos de eritroblastosis fetal se
deben a inmunización materna frente al antígeno Rh
(D) presente en los eritrocitos fetales; los restantes
casos se deben a inmunización frente a otros grupos
antigénicos fetales; se han descubierto otros 46
anticuerpos que inducen otros antígenos en el sistema
Rh; los más conocidos son KELL (K), DUFFY (FY)
JK (KIDD). Los eritrocitos Du (+) reaccionan con
algunos pero no con todos los sueros anti D. Rara vez
una madre Rh (-) Du (+) con un feto Rh (+) se puede
estimular para producir anticuerpos anti D; pero una
madre Rh (-) Du (-) con feto Rh (-) Du (+) puede
ser estimulada para producir anticuerpos contra D lo
que implica riesgo de sensibilización por parte de la
madre (1).
La sensibilización materna puede ser consecuencia de
la administración de sangre Rh (+) a una mujer Rh (-);
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pero en la gran mayoría de los casos, es el resultado
del paso de glóbulos rojos (+) del feto a la circulación
de una mujer (-) durante el embarazo y sobre todo en
el momento del parto. En respuesta a este estímulo la
madre desarrolla anticuerpos IgM – IgG, siendo estos
últimos capaces de atravesar la placenta y acelerar la
destrucción de los glóbulos rojos fetales (1).
FISIOPATOLOGÍA
Durante el embarazo normal, cerca del 5% de pacientes
presenta paso de hematíes fetales a la circulación
materna durante el primer trimestre, cifra que puede
alcanzar entre 45 y 50% hasta el final del tercer
trimestre. En la gran mayoría de los casos el número
de glóbulos rojos que pasan a la madre es pequeño e
insuficiente para generar una respuesta inmune. Por
esta razón, la incidencia de sensibilización primaria
anteparto durante el primer embarazo, es muy rara
y no llega al 1%7. La isoinmunización materna es,
por regla general, consecuencia del paso de sangre
fetal a circulación materna en el momento del parto;
cerca de 10% a 15% de madres Rh (-) con recién
nacidos Rh (+) se sensibilizan en el momento del
parto sin medidas profilácticas. Este porcentaje bajo
de sensibilización es secundario a:
• Cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales
Rh (+) a circulación de una madre Rh (-): Cuanto
mayor sea el número de hematíes fetales que entra
a la circulación materna mayor será la probabilidad
de sensibilización. Por fortuna la gran mayoría de
transfusiones feto maternas involucran pequeñas
cantidades de glóbulos rojos fetales que no generan
respuesta inmune materna.
• Coexistencia de incompatibilidad ABO entre la
madre y el RN. Si la madre es del grupo O y el RN es
A, B, AB, la incidencia de sensibilización se reduce
entre 50 y 75%, pues los anticuerpos maternos anti
A o anti B destruyen los glóbulos rojos fetales Rh
(+) antes de que puedan desencadenar la respuesta
inmune.
• Cerca de 30 a 35% de personas Rh (-) no responden
al antígeno Rh, característica que parece estar
controlada genéticamente, y a su vez relacionada
directamente con la cantidad de glóbulos rojos que
pasan a la circulación materna.
Si la respuesta inmune se desencadena durante el
embarazo (incidencia < 1%) o en el parto (10 – 15%)
de una madre Rh (-) con un RN (+), la madre responde
produciendo IgM anti Rh de alto peso molecular que
le impide atravesar la barrera placentaria. Después
de un tiempo se produce IgG anti Rh, que por ser de
360
bajo peso molecular, atraviesa la barrera placentaria,
se adhieren a la membrana del glóbulo rojo fetal,
acelerando el proceso de destrucción por parte del
sistema retículo endotelial. El período entre el paso
de sangre fetal a la madre y el inicio de la respuesta
inmune primaria es muy variable y depende de
procesos biológicos actualmente no muy claros.
Pasada la respuesta inmune primaria, la madre
queda sensibilizada con IgG circulante; ante una
nueva exposición secundaria, incluso con pequeñas
cantidades de glóbulos rojos Rh (+), se genera una
respuesta inmune secundaria con gran producción
de IgG que atraviesa la barrera placentaria,
adhiriéndose a los glóbulos rojos fetales, haciéndolos
susceptibles a ser destruidos por el sistema retículo
endotelial del feto. De esta forma se genera un
cuadro de hemólisis de severidad variable, anemia,
hipertrofia e hiperplasia del sistema retículo
endotelial, eritropoyesis extramedular compensadora
(hepatoesplegnomegalia), insuficiencia cardiaca de
gasto alto, insuficiencia hepática, hipoalbuminemia,
hipertensión portal, disminución de presión oncótica,
edema placentario, hidrops fetal y muerte fetal.
Si no hay intervención efectiva, mueren in útero entre
FIGURA 1
HEMOLISIS
Anemia Fetal
Hígado Corazón Sistema Capilar
Baja sintesis Insuficiencia cardiaca Presíon
proteica progresiva hidrostática
Hipertensión Aumento de la presión Permeabilidad
portal venosa
ADEMA
ASCITIS
HIDROPS
FETAL
20 y 30% de los fetos afectados. La presentación del
hidrops fetal en la actualidad es poco frecuente por la
disminución de la isoinmunización Rh y los factores
asociados con su fisiopatología aparecen en la Figura
1.
En el feto los productos de la destrucción de los
eritrocitos atraviesan la placenta y son metabolizados
por la madre, pero después del nacimiento, el neonato
debe recurrir a sus propios recursos para metabolizar
estos mismos productos. Cuando se produce
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hemólisis se libera hemoglobina. La globina se separa
de la hemoglobina y se libera el pigmento hemo que
es neurotóxico.
El hemo se metaboliza e incrementa los niveles de
bilirrubina indirecta, que también es neurotóxica.
En el recién nacido, el aumento de la hemólisis
produce mayor cantidad de bilirrubina indirecta
cuya capacidad para metabolizarla es muy limitada,
debido a la deficiencia de la glucuroniltransferasa y
de la proteína de transporte y el exceso de bilirrubina
ocasiona kernícterus, con depósito de los complejos
de bilirrubina y albúmina en los ganglios basales
del sistema nervioso central; suele pensarse que
si se pueden conservar los niveles de bilirrubina
por debajo de 18 mg. en la circulación neonatal es
posible evitar el kernícterus, pero condiciones tales
como sepsis, deshidratación, acidosis y prematurez,
predisponen al kernícterus con niveles menores que
la cifra señalada. Con niveles superiores a los 30 mg.
aparecerá kernícterus en 75% de los lactantes.
Originalmente se pensaba que la hidropesía era debida
a la insuficiencia cardiaca fetal, condicionada por la
anemia progresiva, pero muchos niños hidrópicos no
presentan evidencias de hipervolemia o insuficiencia
cardiaca (10). La insuficiencia hepática, más que
la insuficiencia cardiaca, es la probable causa de la
hidropesía fetal. Con la severa destrucción de sangre
y la amplia eritropoyesis extramedular hepática,
se alteran el parénquima y la circulación hepática.
Existe hepatomegalia con hipertensión venosa
portal y umbilical. Se produce aumento del tamaño
placentario por edema, con disminución de la perfusión
placentaria y como resultado de la hipertensión portal
se produce ascitis. Por las alteraciones a nivel del
hepatocito se origina hipoalbuminemia y aparece
anasarca. Como resultado de la hipoproteinemia y
la hipertensión portal, el edema se hace extremo. Se
desarrolla derrame pleural con hipoplasia pulmonar,
por compresión, lo que imposibilita la oxigenación
del niño después del nacimiento. También se observa
disminución notable en la producción de factores de
coagulación que depende de la vitamina K10.
La verdadera base del manejo de la eritroblastosis en el
recién nacido es la exanguinotransfusión, que corrige
la anemia y la hipervolemia mediante el remplazo
de los eritrocitos Rh positivos, por eritrocitos Rh
negativos y con la remoción de la bilirrubina se
controla la hiperbilirrubinemia existente o potencial
(10).
INCIDENCIA
La incidencia e incompatibilidad Rh es difícil de
determinar ya que varia según la raza y origen étnico.
Aproximadamente el 15% de los blancos, del 5 al 8%
de afroamericanos, 1 al 2% de los asiáticos y nativos
americanos son Rh (-). De los hombres Rh (+) el 60%
son heterocigotos y el 40% son homocigotos para el
antígeno Rh. Según datos del Registro del Centro
Nacional de Estadística de Salud de los EEUU la
prevalencia de la aloinmunización Rh es de un 6.8
por 1000 nacidos vivos. En general se describe que
hasta el 1.5% de todos los embarazos se complican
con aloinmunización Rh. (19)
DETERMINACIÓN DEL FACTOR RH FETAL
Tal vez esta tecnología perinatal cambiara en forma
importante el manejo de la paciente Rh (-) con esposo
Rh (+) especialmente heterocigoto. El Rh del feto se
puede determinar serológicamente utilizando sangre
fetal obtenida por cordocentesis o por amplificación
del DNA de células fetales obtenidas por medio de
biopsia de vellosidades coriales o por amniocentesis
usando la reacción en cadena de la polimerasa. Es
claro que tanto la biopsia de vellosidad corial como
la cordocentesis podrían aumentar el riesgo de
sensibilización materna mientras que la amniocentesis
realizada entre la semana 15 a 16 evitando la punción
o traumatismo placentario disminuiría este riesgo. La
determinación del Rh fetal mediante la amniocentesis
tiene una sensibilidad global para la determinación
del Rh fetal de un 98.7%, especificidad del 100%, vPP
de 100% vPM 96.9%. También se están utilizando
protocolos identificando eritrocitos fetales en sangre
periférica materna para la determinación del Rh
aunque estos estudios no han sido concluyentes y no
hay datos contundentes sobre su utilización.(19 - 20)
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la eritroblastosis fetal, el obstetra
suele enfrentarse a dos tipos de pacientes1,9: Paciente
Rh (-) no sensibilizada: Sin riesgo de sensibilización
y con riesgo de sensibilización; Paciente Rh(-
) sensibilizada. El manejo de estas pacientes es
diferente:
Paciente Rh (-) no sensibilizada. Idealmente en la
consulta preconcepcional o en su defecto en la primera
consulta de control prenatal se debe identificar el
grupo y Rh de la madre y del padre para definir el
riesgo de sensibilización:
• Paciente Rh (-) con esposo Rh (-), el feto será Rh
(-), en cuyo caso no habrá necesidad de más pruebas
adicionales y ahí termina el estudio.
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• Si la paciente es Rh (-) y el esposo Rh (+) se hará
el diagnóstico de incompatibilidad Rh; se definirá sí
la madre está o no sensibilizada; para tal efecto se
realizará una historia obstétrica indagando sobre
abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas,
estado de los recién nacidos, antecedentes de
hiperbilirribinemia neonatal necesidad de fototerapia
o exanguinotransfusión en RN. Después se
determinará el coombs indirecto que mide la cantidad
de anticuerpos circulantes en la madre contra el factor
Rh.
• Si la paciente es Rh (-) con esposo Rh (+) sin historia
de sensibilización y examen de coombs indirecto (-),
los problemas que se plantean son:
- Valorar la probabilidad de sensibilización materna
durante el embarazo y tratar de detectarla lo
más pronto posible. Las posibilidades de que se
produzca sensibilización materna antes del parto
es de alrededor de 1% y para encontrarla se deben
repetir los análisis de coombs indirecto a las 24 y
28 semanas de gestación. Si alguna de las pruebas
de coombs demuestra la presencia de anticuerpos
anti D la paciente debe ser tratada como embarazada
sensibilizada(13).
- En países europeos se utiliza la prueba ELAT
(enzyme-line-antiglobulin-technique) que cuantifica
estos anticuerpos circulantes en mg/ml o en UI,
encontrando fracciones (1, 2, 3 y 4) de la IgG (6).
- Teniendo en cuenta sólo el coombs indirecto, los
títulos menores de 1/16 se consideran compromiso
leve y no se asocia con morbi-mortalidad perinatal;
títulos mayores o iguales a 1/16 (nivel crítico) se
asocia con compromiso fetal importante.
- Es claro que hay discrepancias entre el título de
coombs indirecto y el grado de daño fetal; utilizando
la prueba ELAT, se obtiene mayor confiabilidad para
el diagnóstico de compromiso fetal.
- Otro punto de interés para el obstetra en pacientes
Rh (-) no sensibilizadas es utilizar la profilaxis ante
y postparto en forma adecuada: Se ha demostrado
que la administración de inmunoglobulina anti D en
la paciente Rh (-) no sensibilizadas a las 28 semanas
de gestación, reduce la incidencia de inmunización
en el tercer trimestre de 2 a 0.2%. Después de la
administración anteparto de inmunoglobulina anti D,
las pruebas de coombs indirecto darán positivas pero
con títulos no superiores a ¼ - 1/8(3,4,5). La mayoría
de los protocolos que contemplan la inmunoprofilaxis
anti D a la semana 28 no recomiendan la realización
de mas coombs indirectos hasta la finalización del
mismo ya que se dificulta su interpretación.
362
- El problema en lo referente a la administración de
inmunoglobulina anteparto anti D es la relación costo
beneficio. Muchas pacientes reciben 1 ó 2 dosis de
un medicamento costoso y sólo algunas se benefician
realmente de ello; sin embargo, su administración
ante parto reduce el riesgo de sensibilización materna
y es el procedimiento de elección (3,4,5).
- Toda paciente Rh (-) no sensibilizada, incluso que
haya recibido Inmunoprofilaxis anteparto (a las 28
semanas), debe repetirse su administración, si el RN
es Rh (+) y la prueba de coombs directa en sangre de
cordón umbilical es (-) (3,4,5,6.)
- La dosis habitual de inmunoglobulina anti D es
de 300 mg; esta dosis puede neutralizar el potencial
antigénico de aproximadamente 30 ml de sangre fetal
que equivale a 15 ml de células fetales y previene
la isoinmunización Rh en 90% de los casos; el 10%
restante, la Inmunoprofilaxis es ineficaz, debido
probablemente a transfusiones feto-maternas masivas,
donde la neutralización antigénica es insuficiente a
las dosis habituales (3,4,5,6.)
- Los indicadores clínicos de una transfusión feto-
materna importantes son: RN pálido con hemoglobina
menor a 10 g, desprendimiento prematuro de
placenta, partos traumáticos, partos instrumentados;
estos indicadores pueden ser poco objetivos y tal
vez la prueba que idealmente debería realizarse ante
la sospecha de transfusión feto-materna importante
es la prueba de Kleihauer-Betke que cuantifica el
volumen fetal transfundido, y así calcular la dosis de
inmunoprofilaxis requerida (3,4,5,6.)
- La inmunoglobulina anti D se debe administrar a
todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas después
de un evento sensibilizante, entendiéndose este
como cualquier suceso que aumente el riesgo de
exposición al antígeno D, tales como aborto inducido
o espontáneo, después de la toma de vellosidad
corial, amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, de
embarazo ectópico, embarazo molar, muerte de un
gemelo en el curso de una gestación, versión cefálica
externa, trauma abdominal, hemorragia anteparto. Se
debe aplicar idealmente en las siguientes 72 horas,
donde la efectividad para neutralizar el potencial
antigénico es mayor. Posterior al nacimiento de un
RN Rh (+) con coombs directo negativo la madre
debe recibir profilaxis post parto idealmente en las
primeras 72 horas, pero se puede aplicar hasta 4
semanas después del parto teniendo en cuenta que su
protección se va reduciendo con el tiempo. (3, 4, 5,
6, 18)
- La administración de inmunoglobulina anti D
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363

a las madres después del parto reduce el riesgo
de sensibilización Rh de 15 a 1 ó 2%. El fracaso
de la profilaxis se debe a hemorragias masivas
no descubiertas o a una inmunización que se ha
producido antes del parto (3,4,5,6.)
Paciente Rh (-) sensibilizada. El manejo de la paciente
Rh (-) sensibilizada se basa en los siguientes aspectos:
- Títulos de anticuerpos séricos maternos.
- Valoración ecográfica del feto tanto por ecografía
bidimensional como por flujometría Doppler del
Pico sistólico máximo de arteria cerebral media,
tecnología últimamente vinculada para el diagnóstico
del feto anémico.
- Espectrofotometría del líquido amniótico.
- Cordocentesis cuando existe alta sospecha de feto
con anemia moderada a severa para la determinación
de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y
transfusión feto-fetal en caso necesario.
Los títulos de anticuerpos séricos maternos son útiles
en el seguimiento de pacientes pero sólo en su primer
embarazo inmunizado. No hay correlación entre los
títulos y los anticuerpos y el grado de compromiso
fetal, pudiendo haber madres con títulos de coombs
indirectos bajos (incluso por debajo del valor crítico)
con fetos severamente afectados; o por el contrario,
títulos altos de coombs indirectos con fetos poco
afectados. La paciente Rh (-) que se ha sensibilizado
durante la gestación actual (títulos iniciales de coombs
indirectos (-) que se han positivizados), sin llegar al
Velocidad pico MCA(cm/seg)
hepotoesplegnomegalia, son fácilmente encontrados
mediante ecografía e indican compromiso fetal
severo. Sin embargo, estos elementos constitutivos
del hidrops fetal son evidentes cuando el hematocrito
fetal está pro debajo del 20%; por tanto la ecografía
sólo descubre grados avanzados de anemia fetal, que
puedan aparecer en forma súbita lo que obligaría a
ecografías muy frecuentes (1,9,11.)
La ultrasonografía Doppler fetal últimamente se ha
utilizado en aorta y en especial en arteria cerebral
media para el diagnóstico de fetos con anemia
moderada a severa. Estudios de Mari et al., utilizando
el pico sistólico máximo de la arteria cerebral media,
informan una sensibilidad 100% para el diagnóstico
de fetos con anemia moderada a severa y una tasa
de falsos positivos de 12%14. Por tanto la tendencia
actual es ser lo menos intervencionista posible y
controlar estos pacientes con Doppler fetal. Cuando
este examen indique anemia fetal de moderada a
severa se realizara, de ser necesario, la cordocentesis y
la transfusión intrauterina, obviando la amniocentesis
(13, 14, 17.)
La metodología para la medición del pico sistólico
máximo de la arteria cerebral media cosiste en:
FIGURA 2
Pico Sistólico máximo de arteria cerebral media, según edad
gestaciona
100

nivel crítico (1/16), pueden ser vigiladas mediante 80

coombs indirecto cada 3 a 4 semanas y vigilancia
estricta fetal mediante ecografía obstétrica y 60

flujometría Doppler la cual se repetirá dependiendo de

40
los protocolos según el compromiso fetal (13,14,17.)
Si la paciente presenta títulos positivos de coombs 20

indirectos por encima del nivel crítico durante la

0
primera determinación o durante cualquier momento 15 20 25 30 35 40 45
de la gestación, ya no seguirá haciendo control con Edad Gestacional (Semanas)

este examen, sino que se realizará flujometría Doppler FIGURA 3

para la determinación del Pico sistólico máximo de Conducta según Pico Sistólico Máximo de
la arteria cerebral media (PSMACM) (13,14,17.) Arteria Cerebral Media
Si la paciente tiene antecedente de producto previo 70
2

afectado tales como hidrops fetal, muerte in útero,

0.8
RN que requirió exanguinotransfusión, se controlará 60
Velocidad pico MCA

mediante flujometría Doppler fetal (PSMACM) a 50

partir de la semana 20 – 24 de gestación.
La ecografía de alta resolución constituye un 40

elemento importante en el control de la paciente Rh

30
(-) sensibilizada. Polihidramnios, edema del cordón
y de la placenta, ascitis, derrame pericárdico, edema 20
de cuero cabelludo y tejido celular subcutáneo, 15 20 25 30 35
Edad Gestacional (Semanas)

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el feto debe estar en reposo, la madre debe estar
en apnea idealmente durante el momento de la
medición, visualización del polígono de Willis con
Doppler color, es necesario aumentar la imagen de
tal forma que la Arteria Cerebral Media más cercana
al transductor ocupe más del 50% de la pantalla. La
Arteria cerebral media debe ser visualizada en toda su
extensión. El cursor es localizado cercano al origen
de la Arteria y el ángulo de insonación debe ser lo
más cercano posible a 0 grados. No se debe utilizar el
corrector de ángulo. Las ondas (aproximadamente 5
a 15) deben ser similares en su morfología y se debe
medir el pico sistólico más alto. La medición debe
realizarse al menos en 2 ocasiones y tener resultados
similares. El resultado se expresa en centímetros por
segundo y se transpone a múltiplos de la mediana de
acuerdo a la tabla referida por Mari (14).
(Figura 2, 3)
LA ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LÍQUIDO
AMNIÓTICO
Aunque la mayoría de los protocolos actuales para
el manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada tienen
como elemento de primera línea para el diagnóstico
de fetos con anemia moderada a severa el Doppler de
la arteria cerebral media, no podemos desconocer la
importancia histórica que tuvo la amniocentesis para
la determinación de productos de la degradación de la
bilirrubina en el líquido amniótico. El Doppler tiene
la ventaja de ser un procedimiento no invasivo con
alta sensibilidad para el diagnóstico de fetos afectados
mientras que la amniocentesis es un procedimiento
invasivo que implica ciertos riesgos para el embarazo.
La determinación de pigmentos de bilirrubina, como
indicador de hemólisis y el grado de anemia fetal,
fue un pilar fundamental para el manejo de esta
patología en la década de los 60 a 80. Los estudios
iniciales de Liley que asociaron la alta concentración
de pigmentos bilirrubinoides en líquido amniótico de
fetos con anemia severa a partir de la semana 27 a 42
y posteriores publicaciones de Queenan que extrapolo
los valores a partir de la semana 14 a 40 constituyeron
elementos importantes para el manejo de esta entidad
(16). La amniocentesis puede realizarse técnicamente
en cualquier momento a partir de la semana 16 en las
madres que inician embarazo con título de coombs
indirectos positivos por encima del valor crítico,
que han tenido un producto hidrópico, feto muerto,
o cuando la ecografía revele signos de compromiso
fetal (1,9,11,12.)
364
CORDOCENTESIS
La toma de muestras de sangre fetal o cordocentesis
introducida por Daffos et. al. modificó el tratamiento
y los resultados perinatales de las pacientes Rh (-)
sensibilizadas. La determinación del tipo de sangre
fetal, Rh, hematocrito, hemoglobina, coombs directo
y recuento de reticulocitos, permiten determinar la
CUADRO 3
Conducta a seguir según resultado de espectrofotometría
de Líquido Amniótico
Zona 1 Parto al término
ZONA 1 Repetir en 4 semanas Zona 2 Repetir amniocentesis
en 1 semana
Zona 3 Cordocentesis
Zona 1 Parto al término
ZONA 2 Repetir en 1 semana Zona 2 Repetir amniocentesis
en 2 semana
Zona 3 Cordocentesis
Hematocrito fetal < 30%
transfusión parto
ZONA 3 Cordocentesis Hematocrito fetal > 30%
repetir cordocentesis en
1 semana
gravedad del proceso hemolítico y la necesidad de
transfusión intrauterina. Si el hematocrito fetal está
por debajo de 30% se realizará inmediatamente
transfusión intravascular directa al feto en el mismo
procedimiento, lo que ha permitido el tratamiento
intrauterino con éxito de los fetos con anemia
moderada a severa e hidrópicos. En manos expertas
el riesgo de muerte fetal mediante la cordocentesis es
de 1.5% cuando se hace después de la semana 24 y de
5% cuando se hace por debajo de esta época.
TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA
La transfusión intrauterina es el tratamiento para la
anemia fetal. Se puede realizar por vía intravascular
directa (cordocentesis), intraperitoneal o la
combinación de ambas. Se utiliza sangre O Rh (-)
desleucocitada, irradiada, negativa para marcadores
infecciosos y hemoconcentrada con hematocritos que
oscilan entre 75 a 90%. La transfusión intraperitoneal
fetal se usaba anteriormente en forma exclusiva antes
del advenimiento de los cordocentesis y actualmente
se usa en forma combinada cuando la cordocentesis
es dificultosa. No se debe usar en fetos hidrópicos
porque la absorción de los eritrocitos por los canales
linfáticos subdiafragmáticos es muy pobre cuando
hay ascitis. La cantidad de sangre a transfundir vale a
depender de la edad gestacional, el hematocrito inicial
del feto y el hematocrito de la sangre a transfundir.
La transfusión intrauterina esta indicada cuando el
hematocrito inicial fetal tomado por cordocentesis es
inferior a un 30% y el objetivo es llevarlo mínimo
Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014
365
a un 40%. En fetos con anemias no muy severas
(hematocritos por encima de 15 sin signos de hidrops
fetal) la transfusión intrauterina se debe repetir en
dos semanas ya que el descenso del hematocrito en
estos fetos es de mas o menos un 1% por día. Se
debe vigilar en este tiempo mediante flujometría
Doppler de la arteria cerebral media. En caso de fetos
con anemia severa (hematocritos por debajo de 15,
hidrops fetal) el procedimiento se debe repetir en
una semana ya que la velocidad en el descenso del
hematocrito puede ser mayor.
Estos procedimientos se deben repetir dependiendo
de la condición y respuesta fetal hasta la semana 32
– 34 ya que la sobrevida neonatal a partir de estas
edades gestacionales en la mayoría de la unidades
de cuidado intensivo neonatal es mayor al 95%.
La vigilancia del bienestar fetal mediante el perfil
biofísico fetal y la prueba de no estrés se realizaran
periódicamente durante la gestación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto
de alto riesgo. Capítulo 6; 1994. P. 115 –131
2. Bowman JM. Hemolytic disease. In: Creasy RK,
Resnik R, editors, Maternal-Fetal medicine. 4 th
edition. Philadelphia: WB saunders: 1999. P 736-67
3. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis:
who needs Rh inmune globulin and when should it
be given?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 289-94
4. Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis.
Transfusion 2003;43: 1661-6.
5. Bowman JM, Pollack JM. Antenatal prophylaxis
of Rh isoinmunization: 28 weeks¨- gestation service
program. Can Med Assoc J 1978;118:627-30
6. Cabero L. Riesgo obstétrico elevado. Capítulo 4.
2000. P. 97 – 107.
7. Calynton EM. transplacental passage of fetal
erythrocyties during pregnancy. Obstet gynecol 1966;
28: 194.
8. Cherif-zahar B. Localization of the human RH
blood group gene structure to cromosome region by
in situ hybridization. Hum genet 1991; 86: 398 – 400
9. Cifuentes R. Obstetricia. 5ª. Ed. Capítulo 32; 2000.
P 687 – 722
10. Diamon LK, Blackfan KD. Erythroblastosis
fetalis and its association with universal edema of the
fetus. Icterus gravis neonatorum and anemia of the
new born. J Pediatrics 1932; 1: 269.
11. Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R.
Sonography. In obstetrics and Gynecology. Capítulo
25; 2001. P. 683 – 707
12. Freda VJ. The RH problem in obstetrics and a new
concept of its management using ammniocentesis and
spectrofotometric scanning of amniotic fluid. Am J
Obstet Gynecol 1965; 93: 321.
13. Landsterine K. An aggllutinable factor in human
blood recognized by immune sera for rhesus bolld.
Proc Soc Exp Bol Med 1940; 43: 223.
14. Mari G. For the collaborative group for doppler
assessment of the blood velocity in anemic fetus. Non
innasive multinational alternative to cordocentesis
for detection of fetal anemia. A prospective trial.
Proceedings Society of Maternal Fetal Medicine. Am
J Obstet Gynecol 2000; 182: 821.
15. Moise Jr KJ. Management of Rhesus
alloinminizacion in pregnancy. Obstet gynecol
2002;100:600-11
16. Scott F, Chan FY. Assessment of the clinical
usefulness of the Queenan chart versus the Liley chart
in predicting severity of Rhesus isoinmunizacion.
Prenat Diagn 1998;18:1143-8
17. Texeira JMA, Duncan K. Middle cerebral artery
peak systolic velocity in the prediction of fetal
anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 205-8
18. Von Stein GA, Munsick RA, Stiver K. Feto
maternal hemorrhage in threatened abortion. Obstet
Gynecol 1992;79:383-6.
19. Echeverry C. Texto de Ginecologia y Obstetricia.
Fecolsog 2ª. Edición 2010. Capítulo 58 Pags. 381 –
388.
20. Van den VeyverIB, Moise KJ.Fetal RhD typing
by polymerase chain reaction in preganancies
complicated by Rhesus alloimmunization.Obstet
Gyneacol 2006. 88 – 1061 – 7.
Direccion del Autor
Dr. Gustavo Vazquez Zapata
email: gustavoadolfo58@gmail.com
Cali. Colombia
Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014