ENFERMEDAD HEMOLITICA

Patología de carácter inmunológico que afecta al feto y al recién nacido como

resultado de una izoinmunizacion materna con destrucción de los hematíes fetales
producido por aloanticuerpos de la madre que atraviesan la placenta.
Dichos anticuerpos reaccionan con un antígeno paterno presente sobre los hematíes
del feto, llevando a la hemolisis de los mismo produciendo distintos grados de anemia 2
intrautero e ictericia neonatal
GRUPOS SANGUINEOS Y FACTOR RH
Los principales tipos de sangre son: A, B, AB, O, el tipo de sangre está dado por una
proteína en la superficie del hematíe que se comporta como antígeno.
Las personas que tienen un tipo de sangre desarrollan anticuerpos contra otros tipos
de sangre en el plasma:

Grupos A B AB O
sanguíneos
Superficie del Ag. A Ag. B Ag. A-B NO TIENE
GR
PLASMA Ac. anti B Ac. anti A NO TIENE Ac. anti A y
anti B.

El sistema Rh es definido por la presencia o ausencia del antígeno D que es el que

determina si un individuo será RH positivo (+) o RH negativo (-).

FACTOR RH RH + RH -
En las membranas Antígeno D No tiene antígeno D
En el plasma No hay Ac Ac anti Ag D

Los sistemas antigénicos que pueden intervenir en EHN son:

SISTEMA ABO: La incompatibilidad ABO es una reacción inmune porque dos tipos de
sangre diferentes e incompatibles se mezclan. La forma más frecuente es cuando la
madre es O y el feto es A o B. esto no da una eritroblastosis, sino una enfermedad más
benigna y poco intensa, donde la hemolisis fetal es escasa y con anemia leve. Esto es
por la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales después de la 6° semana de
gestación, están en la mayoría de los tejidos fetales.
SISTEMA RH: es el más importante desde el punto de vista clínico, antigénico e
inmunológico. El gen D es el mayor poder antigénico, es el que determina la presencia
o ausencia del antígeno D en las membranas y por lo tanto el individuo será RH (+) si lo
tiene o RH (-) si no lo tiene. Ante una paciente embarazada RH (-) y una pareja RH (+)
es importante conocer si el progenitor es antígeno D homocigoto (++) o heterocigoto
(+/-) para determinar el 100%o el 50% de probabilidad de que el feto sea RH (+)

Micaela S.
 2

El problema está si la mujer es RH NEGATIVA ósea no tiene la presencia del antígeno D

y desarrolla anticuerpos anti antígeno D que viene del hijo RH (+).
INMUNOLOGÍA DE LA INTERACCION MATERNO FETAL:
El sistema inmune se encuentra estrechamente relacionado con el desarrollo normal
(también patológico) del embarazo.
El embrión se comporta como si fuera un injerto semialogenico (de la misma especie
pero incompatible), a esto se le llama la paradoja del aloinjerto fetal.
Esta paradoja consiste en que el sistema inmune materno no desarrolla una respuesta
inmune de rechazo ante antígenos paternos (que son extraños para el sistema inmune
materno) expresados en el feto y la placenta, debido a que el embrión no solo expresa
antígenos paternos, sino que también tiene antígenos propio que el sistema inmune
materno lo reconoce y en vez de generar una respuesta de rechazo genera una
respuesta inmune autolimitada, sin la cual el embarazo no evoluciona normalmente.
Es decir el sistema inmune debe modificar su comportamiento habitual solamente en
las inmediaciones de donde se está desarrollando el embarazo (contacto materno-
fetal-trofoblasto- decidua) manteniendo su funcionamiento normal a nivel sistémico.
Cuando existe una incompatibilidad sanguínea materna fetal el sistema inmune
materno puede producir Ac. Anti antígenos eritrocitarios fetales que atraviesan la
placenta con consecuencias potencialmente mortales para el feto: enfermedad
hemolítica del embarazo.

Micaela S.
ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL:
Es cuando la madre desarrolla anticuerpos en respuesta al contacto con el antígeno
presente en el feto. El problema surge cuando los anticuerpos pasan al feto y
destruyen los hematíes fetales. si bien la incompatibilidad ABO es la más frecuente su
relación con muerte fetal o neonatal es menor en comparación a la incompatibilidad
RH.
2
La aloinmunizacion (que es la aparición de anticuerpos en un organismo que ha
recibido antígenos de otro organismo de la misma especie) de la madre puede ocurrir
por el pasaje de una cantidad suficiente de eritrocitos fetales RH (+) que activen la
respuesta materna. Diferentes circunstancias pueden aumentar el pasaje de sangre.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACION:
CAUSA OBSTETRICA:

 Cesárea
 Desprendimiento placentario
 Placenta previa
 Manipulación uterina
 Extracción manual de la placenta
 Embarazo gemelar
 Embarazo ectópico
 Aborto
 Feto muerto
 Biopsia de vellosidades coriónicas
 Amniocentesis
 Traumatismos (contracciones)

FRECUENCIA:

 en el embarazo 1%
 en el parto vaginal 8%
 cesáreas segmentarias 11%
 abortos 5- 20%
 alumbramiento manual 20%

Micaela S.
FISIOPATOLOGIA: ocurre cuando la madre es RH (-) y el feto RH (+)
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno
Entonces
El sistema inmune MATERNO trata a estas células como extrañas y forma anticuerpos
anti RH (D)
2
Como respuesta 1° se formara
IgM (con mayor peso molecular) que no pasa la placenta y por lo tanto el feto no
estará afectado

En un embarazo posterior con feto RH (+) y con madre izoinmunizada

Como respuesta 2° se forma
IgG (de menor peso molecular) que atraviesan la placenta sobre todo a las 16 semanas
(tiempo de mayor paso)
Se produce
Reacción contra antígenos RH (D) y una destrucción de los eritrocitos fetales
Y esto desencadena
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL.

¿Cuál es el otro nombre de la EHN?

ERITROBLASTOSIS FETAL: porque la eritropoyesis estimula la medula ósea a madurar
eritroblastos. Estos son GR inmaduros que no cumplen su función de forma correcta

Micaela S.
 1° embarazo incompatible:

 Madre RH (-) con hijo RH (+).

 Durante el embarazo puede sensibilizarse o no.
 Durante el parto hay pasaje de GR fetales a la madre.

Prevención de la 2
Estimulación de la
sensibilización con producción de
gammaglobulina anticuerpos en la
para madre
Madre RH (-) NO
sensibilizada
MADRE RH (-)
SENSIBILIZADA

PLACENTA

Pasaje de anticuerpos maternos

al feto
Anemia hemolítica
fetal

EXTRAMEDULAR MEDULA OSEA

Micaela S.
DIAGNOSTICO:
1. para saber si la madre esta sensibilizada o no se hace :
Anamnesis:
A. Antecedentes Obstétricos:
 Números de partos/Abortos Previos
 Si sabe su grupo y Factor 2
 Si recibió inmunoprofilaxis previa
 Antecedente de ictericia en otros neonatos
 Morbimortalidad atribuible a E.H.P
 si sabe el grupo y factor de su pareja.

B. Estudios hematológicos:
 Grupo y factor de la madre: si es negativa, averiguar el del padre, si es
positivo tengo que saber si esta sensibilizada o NO.

 Buscar anticuerpos anti D en suero materno mediante: PRUEBA DE

COMBS INDIRECTA, si esta prueba es (+) tengo que cuantificar.

2. diagnosticar el grado de severidad:

 Titulación de anticuerpos por PRUEBA DE COMBS INDIRECTA: cuanto mayor

sean los títulos de anticuerpos, mayor es el grado o riesgo de hemolisis.

TECNICA: se incuba el suero a estudiar con una suspensión salina de glóbulos rojos
ORH +, si se investigan Ac anti RH (fase de unión), luego se procede como en COMBS
directa (fase de aglutinación) se pone en contacto una gota de suspensión salina de
glóbulos previamente lavados y una gota de suero de combs. Es positiva si se produce
aglutinación e indica que los glóbulos rojos están afectados, es decir que los glóbulos
rojos se fijaron anticuerpos presentes en el suero estudiado. Luego se procede a la
titulación; técnica: se realiza diluciones crecientes del suero problema hasta
encontrara el tubo que no hay aglutinación.

 Espectrofotometría del líquido amniótico: GRAFICO DE LILEY

Lo hago cuando la mama tiene presente una cantidad de anticuerpo >1/64 diluciones,
si es menor solo hago control con combs y eco
Se hace amniocentesis y se valora la bilirrubina de origen fetal, producto de la
hemolisis y presente en el líquido amniótico, produce una coloración amarillenta del
mismo pudiendo ser detectada y cuantificada. Una vez realizada la amniocentesis, el
líquido amniótico, es centrifugada y filtrada para poder ser leído en el
ESPECTOFOTOMETRO. A través de este método podemos diagnosticar el grado de
compromiso fetal que puede ser:

 leve: zona A
Micaela S.
  moderado: zona B
 severo: zona C
La severidad está determinada por la cantidad de anticuerpos producidos por la
madre, su avidez por el Antígeno RH y la capacidad del feto para remplazar los
eritrocitos
LEVE O ANEMICA: durante el embarazo no presenta signos ecográficos de afección y 2
corresponde a la zona baja de liley o zona A
MODERADAD O ICTEROANEMICA: puede presentar algún signo ecográfico de
afección, corresponde a la zona media de liley o zona B
SEVERA: tiene manifestaciones clínicas de HIDROPS FETALIS y corresponde a la zona
alta de liley o zona C

CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE RH NEGATIVA.

PACIENTE RH NEGATIVA NO SENSIBILIZADA: se le hace prueba de combs indirecta a las
20 y 28 semanas, esta última antes de la profilaxis parenteral.

PACIENTE RH SENSIBILIZADA:
Sin antecedentes obstétricos o títulos de COMMBS INDIRECTA <1/16: no necesita tto y
se la seguirá con determinaciones de los títulos cada 15 días.
Si los títulos son mayores o tiene antecedentes obstétricos: con títulos:
1/32 : control ecográfico (18-28-32 SEM), Doppler mensual y monitoreo fetal a partir
de las 36 semanas hasta el termino, parto a TERMINO no más de 40 SEM .
1/64- 1/128: control ecográfico (18-22-26 SEM)se realizara amniocentesis con eco a
las 28 SEM para realizar espectrofotometría del líquido amniótico según la zona de
Liley correspondiente.
>1/256: control ecográfico (18-22 S EM)se realizara amniocentesis con eco a las 24-25
SEM para realizar espectrofotometría del líquido amniótico según la zona de Liley
correspondiente.

Micaela S.
 2

Micaela S.
PACIENTE RH NEGATIVA SENSIBILIZADA CON ANTECEDENTE DE EHP:
Es importante conocer antes a la paciente porque el evento ocurrirá a la misma edad
gestacional aun antes, sobre todo si la pareja es RH positiva homocigota ya que el feto
es en un 100% RH positivo.

Micaela S.
 2

CONTROL CADA:

 Combs indirecta en la madre (1° control)

 cardiotocografia : semanalmente desde la semana 32 dado que la
Amniocentesis no se repite a intervalos menores a 7 días, la mejor
manera de conocer el estado fetal. La aparición de un patrón sinusoidal,
patognomónico de anemia fetal severa o daño miocárdico es de suma
importancia para decidir la terminación de la gestación o indicar tto
transfusional acorde para la edad gestacional.
 Ecografía: vemos los signos directos e indirectos que se realizaran cada
15 días en pacientes sometidas a tratamientos con plasmaféresis o IGUI.
Es útil para :
 confirmar la EG
 realizar la amniocentesis bajo control ecográfico
 seguimiento de la evolución
 para realizar el tratamiento.
¿Qué veo en la
eco?
Imágenes placentarias: aumento del grosor placentario
Imágenes fetales: doble halo cefálico, hepatomegalia, ascitis, derrame
pericárdico, hidrops fetalis.

Micaela S.
 SIGNOS DIRECTOS SIGNOS INDIRECTOS
HEPATOESPLENOMEGALIA AUEMNTO DEL GROSOR
PLACENTARIO
CARDIOMEGALIA POLIHIDRAMNIOS
ASCITIS ENGROSAMIENTO DEL CORDON
UMBILICAL
DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO ALTERACION DE LA FLUJOMETRIA 2
DOPPLER
EDEMA DE PIEL
HIDROPS FETALIS

3. ECOGRAFIA DOPPLER: Es un método confiable y no invasivo que permite

determinar el grado de anemia fetal. Cuando la anemia fetal severa hay un
incremento del flujo sanguíneo al cerebro que se refleja en un índice de
pulsatilidad en la arteria cerebral media, a su vez la velocidad del pico sistólico
de la arteria es el mejor predictor de anemia por el incremento del flujo
cerebral y la disminución de la viscosidad sanguínea.

CONDUCTA:

DURANTE EL PARTO: DETERMINACION DEL GRUPO Y FACTOR RH Y COMBS A todas las

gestantes que ingrese a parto y no tenga hecha la determinación durante el embarazo,
igualmente dichas determinaciones se harán a toda gestante que se interrumpe el
embarazo en el 1° y 2° trimestre, independientemente la causa de la interrupción.
DESPUES DEL PARTO: se extrae sangre del cordón a todo recién nacido
(independientemente del grupo de la madre) para estudio del grupo y factor y COMBS
DIRECTA.

TRATAMIENTO: se comienza con AC 1/16 o con antecedentes de hidrops o feto

muerto
1. actúan a nivel del anticuerpo materno.
 Plasmaferesis: es el recambio plasmático materno periódico para
extraer anticuerpos anti RH a alto volumen de 1000 a 1500 cc en cada
sesión cada 48 hs.
 GAMMA GLOBULINA POLIVALENTE: DOSIS: 400 mg /kg/día durante 5
días en serie, repetir a los 15-21 días. En feto no hidrópico se hace antes
de las 28 semanas.

Micaela S.
 2. ACTUA A NIVEL DE LA ANEMIA FETAL:
Transfusión fetal intrauterina con GR 0 RH NEGATIVOS: Esta puede ser:

 Intraperitoneal: consiste en inyectar en la cavidad peritoneal fetal

GR que serán reabsorbidos intactos por los linfáticos
subdiafragmaticos y a través del conducto linfático derecho llegar a 2

la circulación general. NO se debe hacer antes de las 24 semanas.

 Intravascular: (Cordocentesis) es la mejor los hematíes son
introducidos directamente en el cordón umbilical. Tiene respuesta
más rápida al tratamiento en feto hidrópico o placenta anterior
aplicar antes de las 18 semanas.
¿Cuándo lo indico?
Embarazo en zona C – con inmadurez pulmonar fetal.
Embarazo en zona B2 menos de 30 semanas.
¿A QUIEN SE LE HACE PROFILAXIS?
Indicación de profilaxis de la izoinmunizacion: consiste en administrar
GAMAGLOBULINA HIPERINMUNE 300 mg (IM) en gestantes RH NEGATIVA NO
ISOINMUNIZADA.

A QUIEN LE DOY GAMMAGLOGULINA?

 Indicación post parta toda paciente RH NEGATIVA no izoinmunizada (PCI
NEGATIVA) dentro de las 72 hs del post parto con un RN RH POSITIVO CON
(PCD NEGATIVA). DOSIS: 300 mg
 INDICACION PRENATAL: En toda paciente RH NEGATIVA no izoinmunizada (PCI
NEGATIVA) con pareja RH POSITIVA se administrará a las 28 SEM y luego la
dosis postparto.
 En pacientes con antecedentes de: Abortos, mola, E.E, realización de métodos
invasivos (amniocentesis o punción de las vellosidades coriónicas). DOSIS:300
mg
 Hemorragias transplacentarias durante el embarazo DOSIS: 300 mg por cada
30 mg de sangre fetal en circulación materna (valorar el riesgo beneficio de
continuar la gestación).

Micaela S.