Anexo N*» 1

Formato de historia clínica de la niña y el niño

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

H ° de Historia Clínica Código Afiliación S I S u otro S e g u r o :

Apellidos CUI/DNl

Nombres Sexo: M F. de Nac.

Dirección / Referencia

Madre, Padre o adulto r e s p o n s a b l e del c u i d a d o del niño Edad DNI

Problemas y
Necesidades

Prestaciones de salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
1 Atención d e l recién n a c i d o

Control d eCrecimiento y desarrollo

2
d e l niño.

Hierro
Administración d e
3 Micro nutrientes V i t a m i n a "A"
(suplemento)
Otros

4 Sesión d e estimulación t e m p r a n a

5 Consejería N u t r i c i o n a l

6 Administración d e v a c u n a

Detección, D x y T t o Anemia
7
de: Parasitosis

Atención odontológica

Salud Aplicación d e b a r n i c e s y / o
8 sellantes
Bucal
Tto. Recuperativo
(obturac.y/o exodonc.)

9 Visita Familiar Integral

10 Atención d e patologías p r e v a l e n t e s

11 Sesiones educativas

12 Sesiones demostrativas

13 Otros
I ^ ^ ^ S de Salud . 2

E s t a b l e c i m i e n t o de S a l u d : N " d e H i s t o r i a Clínica
C o d . Afiliación S I S
u otro Seguro

DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M Edad:

i ! F Nac: I Ii
Lugar d e Nacimiento: Domicilio/Referencia CUI/DNl G.S, Rh
11 1
G r a d o d e Instrucción Centro Educativo Teléfono Domicilio

N o m b r e y A p e l l i d o s d e la M a d r e o P a d r e o T u t o r Edad Identificación (DNI) C o d . Afiliación: S I S ( ) O t r o I

G r a d o d e Instrucción Ocupación Estado Civil Religión

N o m b r e y A p e l l i d o s d e la M a d r e o P a d r e o T u t o r Edad Identificación (DNI) C o d . Afiliación: S I S ( ) O t r o i

G r a d o d e Instrucción Ocupación Estado Civil Religión

I. A n t e c e d e n t e s Personales;

1. A n t e c e d e n t e s Perinatales; 1.3 N a c i m i e n t o S.Patológicos

1 . 1 Embara2o N o r m a ! [_ J Complicado [" j G d s d G e s t . tfl n a c e r (sem); T B C

P a l o i o g i ' a ( s ) d u r a n t e i a gestación: P e s o alnacer (gr): S O B A / A s m a

Talla ainacer (cmi EDÜep.ssa

Perímetro cefálico Infecciones

N" d e embarazo Perímetro Torácico Hospitalizaciones

Atención P r e n a t a l : Respiración y l l a n t o a l n a c e r : Transf'jsíones sang.

Lugar d eA P N | Inmicdisto S i N o Cirugia

1.2 Parto: A P G A R 1 m i n 5 m Alergia a m e d i c a m e n t o s

Parto Eütócíco Cornpiicado Reanimación Si N o

Compiicaciones dei parto Patología N e o n a t a ! S i N o Otros antee.

Especifique^ Especifiqu8;_

I!. A n t e c e d e n t e s F a m i l i a r e s

Lugar dei parto Hospita|!7'ación S i Quién S i N o

EEss r I Domcicijio C o n s u l t . Partió. T i e m p o d e hospitalización Tuberculosis

A S M A
2. Alimentación
A t e n d i d o por; VIH-SÍDA.
Prirneros 6 m e s e s ; L.ME Diabetes
Mixta; Epilepsia
Profesional d e Salud Técnico Artificia! Alergia a medicinas
Inicio d e Alimentación V'iolencia familiar
A C S Familiar complementaria Alcoholismo
Drogadicción
Otro (especificar) Sup'sm.ento d s F e Si Hepat.B

< 2 años N o Padre{P),Madr8(M),Hno(H)

II. V i v i e n d a / S a n e a m i e n t o Básico Abuelo/a(A).Otro{0)

A g u a potable S i N o Especif!car,_

Desagüe S i N o Especificar:__

A P O P e n t a v a l e n t e R o t a v i r u s N e u m o c o c o Influenza S P R D P T
B C G H V B A M A
r' 3^ 2" 3 r 2" r T 3" r 2" V R 1 " R 2" R

Inmunizaciones

R N M e n o r d e01 año 1 año 2 a n o s

r 1" 2" 3" 4" 5" 8" 10" 1 1 " 1" T 4 " 6" 1" 2°

C o n t r o l de c r e c i m i e n t o
y desarrollo 4-' r 4 " T 4>' 5 años 6 años 1 años 8 años 9 años

Tamizaje <13 l a 2a 3a 4 a 5a 6a 7a 8 a 9a

Neonatal; T H S y otros

Descarte d e Dosaje d eH b
a n e m i a 0 H t o
E x a m e n
s e n a d o
Descarte d e
parasitosis Test d e
Graharri

APELLIDOS Y N O M B R E S N° H C L
 Ministerio
de Salud

EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN DE LA NIÑA Y EL NIÑO

FECHA:
EDAD: RN 1m 2m 3m 4m 5m 6ni 7m 8m 9m lOm 11m 12m 14m 16m 18m 20m 22m 24m 27m 30m 33m 36m
1 , ¿El n i ñ o e s t á r e c i b i e n d o L a c t a n c i a M a t e r n a ? (Explorar)

2 . ¿La t é c n i c a d e L M e s a d e c u a d a ? ( E x p l o r a r y o b s e r v a r )

3. ¿La f r e c u e n c i a d e L M e s a d e c u a d a ? ( E x p l o r a r y e v a l u a r )

4 . ¿El n i ñ o r e c i b e l e c h e n o m a t e r n a ? (Explorar)

5 . ¿El n i ñ o r e c i b e a g ü i t a s ? ( E x p l o r a r )

6 . ¿El n i ñ o r e c i b e a l g ú n o t r o a l i m e n t o ? ( E x p l o r a r )

7 . ¿La c o n s i s t e n c i a d e l a p r e p a r a c i ó n e s a d e c u a d a según t a e d a d ? (Explorar)

! 1
8 . ¿La c a n t i d a d d e a l i m e n t o e s a d e c u a d a según l a e d a d ? ( E x p l o r a r ) ! |
9 . ¿La f r e c u e n c i a d e l a a l i m e n t a c i ó n e s a d e c u a d a s e g ú n l a e d a d ? (Explorar)

10.¿Consume a l i m e n t o s d e o r i g e n a n i m a l ? (Explorar)

11.¿Consume f r u t a s y v e r d u r a s ? (Explorar)

12.¿Añade a c e i t e , m a n t e q u i l l a o m a r g a r i n a a l a c o m i d a d e l niño?

13.¿EI n i ñ o r e c i b e l o s a l i m e n t o s e n s u p r o p i o plato?

14.¿Añade s a l y o d a d a a lacomida familiar?

1 5 . ¿Su niña o n i ñ o está t o m a n d o s u p l e m e n t o d e h i e r r o ?

16.¿Su niña o n i ñ o h a r e c i b i d o s u p l e m e n t o d e v i t a m i n a " A " ?

17¿Su niña o n i ñ o está r e c i b i e n d o multimicronutrientes?

1 8 . ¿Es e l n i ñ o b e n e f i c i a r i o d e a l g ú n P r o g r a m a d e A p o y o
Social? S i( ) N o( ) Especificar;

CONSULTA
Fecha Hora: Edad:
D e s c a r t e d e s i g n o s d e p e l i g r o : i m a r c a f i o s haü^zqos) DENTIFIGUE FACTORES DE RIESGO
M E N O R D E2 M E S E S : DE 2 M E S E S A 4 AÑOS: P A R A T O D A S L A SE D A D E S :
No quiere mam.sr ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciación v i s i b l e grave Q u i é n c u i d a a ! niño?
Convulsiones Convulsiones Piel vuelve m u y l e n t a m e n t e
Fornansla abombada Letárgico o c o m a i . o s o Traumatismo / Quemaduras P a r t i c i p a e l p a d r e e n e l c u i d a d o d e l niño?
E n r o j e c i m i e n t o d e l o m b l i g o s e e:<tiend3 a l a piel Vomita todo Envenenamiento Si i 1 N o i 1
Fishre otemperatura baja Estridor e nr o p o s o / tiraje subcostal Palidez palmar intensa F i niño r e c i b e m u e s t r a s d e e f e c t o ?
R i g i d e z ríe n u c a
S: ! i N o ! !
Pústulas m u c h a s y e x t e n s a s
N o presenta signos < Especifique
Letárgico o c o m a t o s o

ANAMNESIS
1. M o t i v o d e c o n s u l t a :

Tiempo de enfermedad: F o r m a d e Inicio: Curso:

S i g n o s V i t a l e s ¡T" PA Peso

Examen
físico

2. Condición d e l c r e c i m i e n t o y
1. Diagnóstico Nosológico o Slndrómico 3. Condición d e l D e s a r r o l l o P s i c o m o t o r
estado Nutricional

Crecimiento adecuado R i s s o pars el desarrolto

1.

Crecimiento inadecuado Normal;

2.

Riesgo Nutricional P/E TVE PÍT Déficit d e l d e s a r r o l b según P B

Diagnóstico 3.
Ganancia inadecuada
4, F a c t o r e s c o n d i c i o n a n t e s d e l a s a l u d , nutrición y d e s a r r o l l o . d e p e s o 0 talla "Trastorno d s l Desarrollf):

Desnutrición 0bs3rv5Cicnes:
1.

Sobrepeso
2.

Obesidad
3.

A c u e r d o s y
c o m p r o m i s o s
Tratamiento n e g o c i a d o s c o nl a
m a d r e y / o cuidador
del niño

Referencia (lugar y m o t i v o )
Exámenes
Auxiliares

Próxima c i t a : A t e n d i d o p o r :

i Colegio j
Observación: Firma y Sello ¡profesional !
i DNI il

APELLIDOS Y N O M B R E : N°DE H I S T O R I A C L I N I C A
 CONSULTA
Fecha Hora: Edad:
D e s c a r t e d e s i g n o s d e p e l i g r o ( m a r c a r l o s halla2aüs IDENTIFIQUE FACTORES DE RISSGO
MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 ANOS : PARA TODAS L A S EDADES :
N o q u i e r e n-mrnar ni succiona N o p u e d e beber o torriar e l p e c h o Em^icisción v i s i b l e grave Guión c u i d a a l niño?
Convulsiones Convulsiones Piel v u s i v e m u y lentamente
Fontanela abombada Letárgico o c o m a t o s o Traumatismo / Quemaduras P a r t i c i p a e i p a d r e e n s ! c u i d a d o d s l niño^
E n r o j e c i m i e n t o dei o m b l i g o s ee x t i e n d e a la ciet Vomita todo Envenenamiento Si I I N o j I
Fiebf o ot e m p e r e t u r a baja E s t r i d f X e n r e p o s o / ti»aje s u b c o s t a l P ñ i i d e 2 palrr»ar i n t e n s o E l niño r e c i b e m u e s t r a s d e a f e c t o ?
Rigidez d e nuca
Piístulas m u c h a s y e x t e n s a s No presenta signos | | Especifique
Letárgico o c o m a t o s o

ANAMNESIS

1, M o t i v o d e c o n s u l t a :

Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Curso:

Signos Vitales j r~
1^^

Examen

físico

2. C o n d i c i ó n d e l c r e c i m i e n t o y e s t a d o
1. D i a g n ó s t i c o N o s o l ó g i c o o S i n d r ó m i c o 3, C o n d i c i ó n d e l D e s a r r o l l o P s i c o m o t o r
Nutricional

Crecimiento adecuado Kitíso p a r a e l d e s a r r o l l o

Crecimiento inadecuado Desarrollo normal

Diagnóstico Riesgo Nutriaonai P/E T/E PfJ Déficit d e i d e s a r r o l l o según P B

Ganancia inadecuada
4. F a c t o r e s c o n d i c i o n a n t e s d e l a s a h i d , n u t r i d ó n y d e s a r r o l l o . d e p e s o o talla Trastorno dsl Desarrollo:

D e s n u t r e ion Observaciones :
Sobrepeso

Obesidad

Acuerdos y
compromisos
n e g o c i a d o s c o n ta
madre y / o cuidador
del niño

Referencia (lugar y motivo)

Examenes
Auxiliares

P r ó x i m a cita: l Atendido por:

Colegio
Observación: Firma y Sello profesional
DNI

ANAMNESIS

1. M o t i v o d e c o n s u í t a :

Tiempo de enfermedad: F o r m a d e Inicio: Curso:

Signos Vitales j r Peso Talla

Examen

físico

2. C o n d i c i ó n d e l c r e c i m i e n t o y e s t a d o
1. D i a g n ó s t i c o N o s o l ó g i c o o S i n d r ó m i c o 3. C o n d i c i ó n d e l D e s a r r o l l o P s i c o m o t o r
Nutricional

Crecimiente adecuado R i e s o para el d e ' j a r r o l l o

Creciminto inadecuado

Diagnóstico Riesgo Nutricional P/E T/E P/T Déficit d B l d e s a r r o l l o según P B

Ganancia inadecuada
d e p e s o o talla Ti-aslcrno d e ! D e s a r r o l l o :
4. F a c t o r e s c o n d i c i o n a n t a s d e l a s a l u d , n u t r i c i ó n y d e s a r r o l l o .

Desnutrción

Sobrepeso

Obesidad

Acuerdos y
compromisos
Tratamiento negociados c o n ia
madre y/o cuidador
dsl niño

Referencia (lugar y m o t i v o )
Examenes
Auxiliares

P r ó x i m a cita:
I Atendido por:
Colegio
Firma y Sello profesional
DNI

APELLIDOS Y NOMBRE: N" D E H I S T O R I A C L Í N I C A