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FECHA 1 CONSULTA
HISTORIA
CLÍNICA N°
APELLIDOS NOMBRE RUC / DNI

EDAD NACIMIENTO RESON. TRIGRAMA EST. CIVIL PROFESIÓN

FECHA
LUGAR RESON.
HORA :
DIRECCIÓN TELÉFONOS

ANT. FAM.
Padre:

Madre:

ANT. MED.:

ANT. QUIR..:

ENF. ACT.:

MEDICACIÓN:

A.C.
A.R.
A.D.
A.G.U.
A.L.
S.N.
S.E.

SENTIDOS:
TIPOLOGÍA ACTITUD CORPORAL
TEZ

IRIS

*CUERPO
COLOR:

TAMAÑO:
R
FORMA:

ESTADO-MOVIMIENTO:

TEXTURA:

*SABURRA
VB H
CANTIDAD:

P
COLOR:

C TEXTURA-CONSISTENCIA:

MC
PULSO
TR R R V

E B H VB

IG P C ID
CORREPONDE
A LA ESTACIÓN
SI NO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO