PLAN DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE VARON

ESTABLECIMIENTO: HCL:
NOMBRES Y APELLIDOS: Nª DNI:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
NOMBRE DE LA MADRE: I.E:
CELULAR ADOLESCENTE: CODIGO SIS:
CELULAR FAMILIAR: DIRECCION:
P.A: PESO: TALLA: IMC: HB: 1ª CONTROL CITA:

USO DE MAC: CONSEJERIA: GLUCOSA: COLESTEROL: TRIGLICERIDOS: 2ª CONTROL CITA:

V.D: V.D: V.D: V.D: V.D: 3ª CONTROL CITA:

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE MUJER

ESTABLECIMIENTO: HCL:
NOMBRES Y APELLIDOS: Nª DNI:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
NOMBRE DE LA MADRE: I.E:
CELULAR ADOLESCENTE: CODIGO SIS:
CELULAR FAMILIAR: DIRECCION:
P.A: PESO: TALLA: IMC: HB: AD.SUL.FE: 1ª CONTROL CITA:
1ª
USO DE MAC: CONSEJERIA: GLUCOSA: COLESTEROL: TRIGLICERIDOS: 2ª 2ª CONTROL CITA:
3ª
V.D: V.D: V.D: V.D: V.D: 3ª CONTROL CITA:
OBSERVACIONES
RED TRUJILLO: COLOCAR SU RED Y LO QUE SE PUEDE MEJORAR

OBSERVACIONES
RED TRUJILLO: COLOCAR SU RED Y LO QUE SE PUEDE MEJORAR