FICHA FAMILIAR

I. DATOS GENERALES FAMILIA:

N° INTEGRANTES
IGSS/DIRESA/GE

DE LA FAMILIA
Micro Red de Salud Niñas y Niños Adolescentes Jovenes Adultos Adultos Mayores TOTAL
RESA

RED: Establec de Salud:

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: Tiempo que demora en legar al EE.SS.: Fecha Responsable de la visita Resultado de la Visita Proxima visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:

Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:

Sector: Residencias anteriores:

Area de Residencia: Disponibilidad para proximas visitas:

Telefono o Celular: Correo electronico:

Direccion de la Vivienda:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS INFORMANTE(S):

IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religion:
EDAD/SEXO
SEGURO DE SALUD
N° DNI / CARNET DE Fecha de (a) Parentesco (b) civil
Estado ( c ) Grado de (d) Condic de
N° NOMBRES APELLIDOS EXTRANJERIA Nacimiento Instrucción la Ocupacion ESSALUD/FFAA/P
M F NP PRIVADO SIN SEGURO
SIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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17
18
(a) PARENTESCO: Padre (P) Madre(M) Hija/O (H) Hija/o Adoptivo(HA) Abuela(A) Tia/o(T) Nieta/o(N) Padrastro(PA) Madrastra(MA) Sobrina/o(S) Prima/o(PR) BisAbuela(BA) Amiga/o(AMG) Hermana/o(HM) Yerno(Y) Nuera(N) (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o(S) Conviviente(CO)
Casada/o(C) Separada/o(SP) Divorciada/o(D) Viuda/o(V) Otros(O) (c) GRADO DE INTRUCCION: Sin Instruccion(SI) Inicial(I) Primaria completa(PC) Primaria Incompleta(PI) Secundaria Completa(SC) Secundaria Incompleta(SI) Superior completa(SUC) Superior Incompleta(SUI
(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable(S) Eventual(V) Sin Ocupacion(SO) Jubilada/o(J) Estudiante(E)
(a) PARENTESCO: Padre (P) Madre(M) Hija/O (H) Hija/o Adoptivo(HA) Abuela(A) Tia/o(T) Nieta/o(N) Padrastro(PA) Madrastra(MA) Sobrina/o(S) Prima/o(PR) BisAbuela(BA) Amiga/o(AMG) Hermana/o(HM) Yerno(Y) Nuera(N) (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o(S) Conviviente(CO)
Casada/o(C) Separada/o(SP) Divorciada/o(D) Viuda/o(V) Otros(O)
(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable(S) Eventual(V) Sin Ocupacion(SO) Jubilada/o(J) Estudiante(E)
CICLO VITAL FAMILIAR
Familia en formacion:
Familia en expansion:
Con nacimiento del 1er hijo/a:
Con hija/o en edad preescolar:
Con hija/o en edad escolar:
Con hija/o adolescente:
Con hija/o en edad adulta:
Familia en dispersion:
Familia en contraccion:
ETAPA NIÑO ( 0 a 11 AÑOS)
RIESGOS
Niña/o nacido prematuro
Recien nacido(< de 28 dias)
Sin identificacion de problemas visuales y
auditivos
Sin identificacion de problemas visuales y
auditivos
Recien nacida/o sin documento nacional de
identidad
Niña/o con vacunas incompletas
Niña/o < de 6 meses sin lactancia materna
exclusiva
Sin evaluacion de la cavidad bual
Sin sesiones de estimulacion temprana
Niña/o sin examenes: parasitos, RPR, Hb, GyF,
TSH
Niña/o < = de 36 meses sin suplemento de
multicronutrientes y hierro
Niña/o sin control de crecimiento y desarrollo
desercion escolar/ bajo rendimiento escolar
Recien nacida/o de parto domiciliario
(c) GRADO DE INTRUCCION: Sin Instruccion(SI) Inicial(I) Primaria completa(PC) Primaria Incompleta(PI) Secundaria Completa(SC) Secundaria Incompleta(SI) Superior completa(SUC) Superior Incompleta(SUI
V. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
ECOMAPA
FECHA(S) DE ELABORACION
FAMILIA
NUCLEAR MONOPARENTAL:
TIPO DE FAMILIA EXTENDIDA RECONSTITUIDA:
AMPLIADA EQUIVALENTE FAMILIAR:
VI. RIESGOS IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 AÑOS) ETAPA JOVEN ( 18 a 29 AÑOS
Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS
Sin evaluacion nutricional Sin evaluacion nutricional
Sin evaluacion de riesgo cardiovascular Joven con vacunas incompletas
Sin evaluacion del desarrollo sicosocial Sin evaluacion del desarrollo
sicosocial
Sin identificacion de factores de
Sin evaluacion de la agudez visual y auditiva riesgo de enfermedades no
transmisibles
Sin identificacion de factores de
Sin evaluacion del desarrollo sexual riesgo de enfermedades
transmisibles
Sin evaluacion de la cavidad bucal Sin evaluacion de la cavidad bucal
Sin evaluacion fisica postural Sin identificacion de problemas
renales
Sin evaluacion de riesgo
Adolescente con vacunas incompletas
cardiovascular
Mujer sexualmente activa sin
Participacion en pandillas/delincuencia papanicolau anual
Mujer/hombre en edad
Problemas de conducta y/o alimentacion reproductiva sin planificacion
familiar
Desercionescolar/bajo rendimiento escolar Participacion en
pandillas/delincuencia
Joven con conducta sexual de
Adolescente con conducta sexual de riesgo riesgo
FAMILIOGRAMA: Estructural y de relaciones familiares
REALIZADO POR
ETAPA ADULTO ( 30 a 59 AÑOS) ETAPA ADULTO MAYOR (+ DE 60 AÑOS)
Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluacion nutricional Sin evaluacion nutricional
Sin evaluacion mental
adulto con vacunas incompletas
Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades no Sin identificacion de factores de riesgo de
transmisibles enfermedades no transmisibles
Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades Sin identificacion de factores de riesgo de
transmisibles enfermedades transmisibles
Mujer sexualmente activa sin papanicolau
anual (Hasta los 65 años)
Sin identificacion de factores de riesgo de enfermedades
ocupacionales
Sin evaluacion funcional
Sin evaluacion de la cavidad bucal Sin evaluacion de la cavidad bucal
Mujer sexualmente activa sin papanicolau anual Deficit y/o auditivo
Adulto mayor con vacunas incompletas
Adulto con conducta sexual de riesgo
Mujer > o = a 45 años/hombre > o = 35 años sin examen de mujer si mamografia bianual (Hasta los 69
colesterol años)
Mujer/hombre en edad reproductiva sin planificacion familiar Mujer/hombre sin examen de colesterol
Mujer/hombre sin prueba de sangre oculta en
heces
Mamografia bianual a partir de los 50 años
Hombre > de 50 sin evaluacion de prostata Hombre sin evaluacion de prostata
Observaciones:

DISCAPACIDAD N° GESTANTE N° FAMILIA

Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actividades diarias tiene
limitaciones permanentes para: Vacunas incompletas Usted y su pareja han recibido informacion Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse
sobre como educar a sus hijos(as)? ante determinadas situaciones
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar para usar brazos o Sin vigilancia nutricional Su hijo(a) le hace preguntas cuando lo Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas necesita? labores de la casa
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluacion de la cavidad bucal En los ultimos 12 meses Usted o algun
Alguna vez a usted o algun miembro de su familia le han
miembro de su familiacomio menos o dejo de
Ver aun usando anteojos Sin administracion de suolemento (Hierro, comer porque no habia suficiente dinero para hecho sentir como quien no encaja por causa de su
acido folico) vestido, lengua, etnicidad o cultura?
la comida?
Oir aun usando audifonos

PUERPERA Usted y su pareja han recibido consejeria de

Hablar o comunicarse aun usando el suplementacion con multimicronutrientes y En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento
lenguaje de señas u otros de las tareas asignadas?
Sangrado vaginal abundante hierro
Relacionarse con los demas por sus Sangrado vaginal con mal olor Su hijo(a) tiene metas, objetivos claros y sabe
pensamientos, sentimientos o como lograrlos?
conductas Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofrios garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
Cual es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro sexuales?
limitacion(es) Dolor y calor en mamas son respetado por la familia?
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS En su familia se promueve la transmision de
En su familia se resuelve los conflictos con participacion de
experiencias y conocimientos en forma clara y
Genetico/congenito/de nacimiento sus miembros?
Riesgo de exposicion solar directa?

Enfermedad cronica
Accidente laboral
Accidente de transito
Vilolencia familiar o politica
Accidente comun en el o fuera del
hogar
OBSERVACIONES:
INGRESO FAMILIAR
Riesgos en el trabajo En su familia Se hace dificil mostrar cariño los Algun miembro de su familia ha sido victima de violencia
unos a los otros (Fisica, sicologica, de genero)?
Riesgo de consumo de tabaco
En su familia se promueve la union entre sus Algun miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Tos y flema mas de 14 dias miembros
Riesgo de sedentarismo
Ante situaciones dificiles su familia busca En su familia el padre o la madre hablan libremente de la
ayuda en otras personas o instituciones? sexualidad con los hijos?
Alergia a medicamentos
VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL DEL PISO Marcar X MATERIALES DE LAS PAREDES Marcar X MATERIAL DEL TECHO Marcar X ELIMINACION DE EXCRETAS Marcar X DISPOSICION DE BASURA Marcar X SERVICIOS EN EL DOMICILIO Marcar X

Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector? Telefono

S/. Mensual Frecuencia
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
Losetas Cemento, ladrillo Noble Red publica A campo abierto Cable
Agua de Marcar Cemento ladrillos Quincha (Caña con barro) piedra Al rio
consumo con barro Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
X Tierra Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo septico En un pozo Agua, desague
Tratamiento Marcar Marcar Caña o esteras con barro
COMBUSTIBLE PARA Otros Otros Otros
COCINAR CONSERVACION DE ALIMENTOS
Agua sin Tto X X VIVIENDA CON SI Decribir: VIII. RIESGO DEL ENTORNO Marcar X
INFRAESTRUCTURA EN RIESGO
Marcar Leña Atemperatura ambiente NO Lluvias, inundaciones
Abastec. Agua
X Carbon Refrigeradora SI Decribir: Basura junto a la vivienda
Presencia de vectores
Red publica dentro Bosta En recipiente sin tapa NO Inservibles junto a la vivienda
de la vivienda
Gas Electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapñores de productos quimicos de fabricas industrias o
mineria
Red publica fuera N° DE PERSON X Marcar DISPONIBILIDAD DE TRNSPORTE Marcar Marcar
de la vivienda VACUNAS
HABITACION X PROPIO X X
TIPO DE ANIMAL Riesgo de derrumbes, huaycos
 Pozo cisterna Automovil Mascota, perro, gato SI NO Pandillaje delincuencia
De 1 a 3 miembros
Rio acequia Motocicleta De importancia economica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadiccion
SI NO
cerdos,vaca, aves de corral
Otros Sin alumbrado publico
De 4 miembros a mas
Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas
Familia cuenta con mochila de emergencia: SI NO Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacion, manipulacion y consumo de alimentos? SI NO
Vectores, mosquitos, zancudos, roedores, etc
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI NO Su cocina cuenta con sistema de eliminacion del humo de cocina o vetilacion? SI NO

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

EJE DE INTERVENCION: I. SALUD INDIVIDUAL (Comprende los paquetes de atencion integral por etapa de vida)
RIESGO/PROBLA IDENTIFICADO VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS RESPONSABLE DE LA EJECUCION OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA FECHA FECHA FECHA FECHA

EJE DE INTERVENCION: II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (Comprende las funciones basicas: cuidado, afecto,expresion de sexualidad,estatus social y las funciones según sus relaciones internas, comunicación, cohesion,permeabilidad,rol, adaptabilidad y armonia)

EJE DE INTERVENCION: III. CONDICIONES MATERIALES DE LA VIDA Y ENTORNOS (Comprende las caracteristicas de la vivienda, eliminacion de excretas, tenencia de animales,aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)