HISTORIA CLÍNICA DE PEDIATRÍA

FECHA: HORA DE ATENCIÓN: HISTORIA CLÍNICA N°:

NOMBRES: APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: GÉNERO: NOMBRE DEL REPRESENTANTE:
EDAD: ( MESES) N° DE CÉDULA TELÉFONO: DIRECCIÓN
NACIONALIDAD: ÚLTIMO CONTROL VISUAL: USO DE LENTES SI NO ÚLTIMO CAMBIO DE LENTES:
MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES TIEMPO DE GESTACIÓN TIPO DE NATURAL CESÁREA USO DE SI NO
(SEMANAS) PARTO INCUBADORA
COMPLICACIONES DE LA MADRE EN EL EMBARAZO:
ANTECEDENTES OCULARES:
ANTECEDENTES GENERALES: TRATAMIENTOS ACTUALES:
ALERGIAS:
ANTECEDENTES FAMILIARES OCULARES:
GENERALES:
LENSOMETRÍA OD AV CC VL OD AV CC VP OD
OI OI OI
TIPO DE LENTES MATERIAL FILTRO DIST. PUPILAR

AGUDEZA VISUAL
AV /VL/ SC DISTANCIA PH Optotipo AV /VP/ SC DISTANCIA PH OPTOTIPO
OD OD
OI OI
AO AO
EXAMEN EXTERNO / BIOMICROSCOPIA
OD OI

ORBITA / CEJAS
PARPADOS / PESTAÑAS
SISTEMA LAGRIMAL
CONJUNTIVA
ESCLERA
CORNEA
CÁMARA ANTERIOR
IRIS / PUPILA
CRISTALINO
REFLEJO DE BRUCKNER: REFLEJO OPTOCINÉTICO:
REFLEJOS PUPILARES: ACOMODATIVO: FOTOMOTOR: CONSENSUAL:
REFLEJOS ADICIONALES:

OFTALMOSCOPIA
OD OI

PAPILA / DISCO
EXCAVACIÓN / VASOS
ARTERIA / VENA
FIJACIÓN
COLOR
MÁCULA/ FÓVEA
BORDES / TAPETE
EXAMEN MOTOR
COVER TEST VL DISTANCIA VP DISTANCIA

PPC OBJETO REAL: LUZ: LUZ+ FR:

OD OI TÉCNICA: AV VP DE TRABAJO
A.A
FLEX. ACC FAB: AV VP DE TRABAJO

FLIPPER DE
TRABAJO
ARP DISTANCIA AV VP DE TRABAJO
APN DISTANCIA AV VP DE TRABAJO
KAPPA HIRSCHBERG:
RFP VL VP
RFN VL VP
TEST ADICIONALES:

QUERATOMETRÍA MIRAS:
OD
OI
RETINOSCOPIA ESTÁTICA AV
OD
OI
RETINOSCOPIA DINÁMICA AV
OD
OI
SUBJETIVO AV
OD
OI
AFINACIÓN TÉCNICA: AV
OD
OI
BALANCE BINOCULAR TÉCNICA: AV
OD
OI
PRUEBA AMBULATORIA AV
OD
OI
OBSERVACIONES:

RX FINAL AV / VL ADD AV / VP DP
OD
OI
OBSERVACIONES:
DIAGNOSTICO
REFRACTIVO OD
OI
ACOMODATIVO
MOTOR
PATOLÓGICO
TRATAMIENTO
REFRACTIVO
ACOMODATIVO
MOTOR
PATOLÓGICO
REMISIÓN:
CONTROL:
EXAMINADOR: