SISTEMA NACIONAL DE SANGRE

HOSPITAL
PEDIATRICO
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
BACA ORTIZ NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICDIGO
SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUNEOS
HORA preimpreso
FECHA DE SOLICITUD: 4 9 2016 9 0 N DE SOLICITUD:
dd mm aaaa ejm.17 H 15 hh mm

1. IDENTIFICACIN DEL RECEPTOR (USUARIO)

APELLIDOS Y NOMBRES GUANGA HIPO JUNIOR JAVIER SERVICIO: ONCOHEMATOLOGIA SALA: 5NE CAMA: 7
CDULA DE IDENTIDAD:
DOCUMENTO DE
X PASAPORTE: HCL: FORMULARIO DE EMERGENCIA: N DE IDENTIFICACIN: 650434079
IDENTIFICACIN:

NACIONALIDAD: EC UATORIANAO FECHA DE NACIMIENTO: 3/11/2014 EDAD: 2 AOS SEXO: H: X M PESO (Kg): 13.3

DIAGNSTICO CIE 10: LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA CDIGO CIE 10: C91

MOTIVO DE LA TRANSFUSIN: TROMBOCITOPENIA CDIGO CIE 10: D791

AFILIADO A: CATEGORIZACIN DEL PACIENTE PRIORIDAD DE LA SOLICITUD

SEGURO ISSFA: JUBILADO: CLNICO: X EMERGENCIA (5 min):

SEGURO ISSPOL: NO APORTA: QUIRRGICO: URGENCIA (15 min):

IESS SEGURO SEGURO PRIVADO: NEONATOLGICO: RUTINA (45 min): X

GENERAL:
IESS SEGURO VOLUNTARIO SEGURO INDIRECTO: GINECO-OBSTTRICO: ALISTAR:

IESS SEGURO CAMPESINO: FECHA: HORA:

2. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
TRANSFUSIONES
SI NO
ANTERIORES:
TIEMPO DE LA TRANSFUSIN ANTERIOR:
< DE 2 MESES 3-5 MESES 6-8 MESES 9-12 MESES > 12 MESES

REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES PREVIAS: SI NO

3. DATOS DE LABORATORIO ACTUALES

HEMOGLOBINA: 8.6 HEMATOCRITO: 25.9% PLAQUETAS: 5000 TP: TTP: GRUPO ABO/Rh

OTROS:
4. TIPO Y NMERO DE COMPONENTES SANGUNEOS SOLICITADOS
COMPONETE SANGUNEO NMERO LETRAS COMPONETE SANGUNEO NMERO LETRAS
CONCENTADO DE GLBULOS ROJOS ESTNDAR CGRE CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 2 DOS
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS SIN CAPA CGRSCLp CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR CPA
LEUCOPLAQUETARIA AFRESIS
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL PFC
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS PEDITRICOS CGRP CRIO
CRIOPRECIPITADO
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS PEDITRICOS SIN CGRP PR
CAPA LEUCOPLAQUETARIA SCLp PLASMA REFRIGERADO
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRLP SR
PEDITRICOS SANGRE RECONSTITUIDA
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI OTRO:
5. SOLICITUD DE COMPONENTES SANGUNEOS CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD EN PROCESO
Yo, en calidad de mdico prescriptor del paciente,

quien se encuentra en estado crtico, bajo mi responsabilidad solicito de manera urgente/emergente el (los) componente(s) sanguneo(s) antes descrito(s), acepto que este componente sea
enviado nicamente con la determinacin de grupo ABO/Rh con el fin de mejorar la condicin de salud del paciente antes mencionado.

Adems solicito se completen las puebas de compatibilidad sangunea correspondientes y se me informen los resultados de los mismos una vez se hayan concluido.

6. DATOS DEL MDICO QUE PRESCRIBE EL COMPONENTE SANGUNEO.

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA SELLO

C.I: CDIGO PROFESIONAL:

PARA USO EXCLUSIVO DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
7. RECEPCIN DE LA SOLICITUD.
FECHA: HORA: RESPONSABLE:

ESTE FORMULARIO LLENADO CORRECTAMENTE, PUEDE CONTRIBUIR A SALVAR UNA VIDA

RECUERDE: ES SU RESPONSABILIDAD
MSP-DNEAIS-FORM.08-SICS-06-01-2016