HISTORIA CLÍNICA DE OPTOMETRÍA

FECHA: HORA: HISTORIA CLÍNICA N°

APELLIDOS: NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: GÉNERO:
OCUPACIÓN: EMAIL:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
PROCEDENCIA: ÚLTIMO CONTROL VISUAL:
USA LENTES? SI NO ÚLTIMO CAMBIO DE LENTES:
MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES PERSONALES:
GENERALES:
OCULARES:
CLÍNICOS:
QUIRÚRGICOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
OCULARES:
GENERALES:
LENSOMETRÍA: AV VL . ADD. AV VP.
OD.
OI.
TIPO DE LENTE: MATERIAL. FILTRO DIST.PUPILAR

USUARIO DE LC. SI NO LLEGA CON LENTES DE CONTACTO SI NO

AGUDEZA VISUAL
AV VL SC PH AV VP SC DISTANCIA OPTOTIPO
OD.
OI.
AO.
EXAMEN EXTERNO / BIOMICROSCOPÍA
OD. OI.

ORBITA / CEJAS
PÁRPADOS / PESTAÑAS
SISTEMA LAGRIMAL
CONJUNTIVA / ESCLERA
CÓRNEA / CÁMARA ANTERIOR
IRIS / PUPILA
CRISTALINO
REFLEJOS PUPILARES ACOMODATIVO FOTOMOTOR CONSENSUAL
OFTALMOSCOPÍA.
OD. OI.

PAPILA / DISCO
 EXCAVACIÓN / VASOS
ARTERIA / VENA
FIJACIÓN
COLOR
BORDES / TAPETE
EXAMEN MOTOR.
COVER TEST VL DISTANCIA VP DISTANCIA
OD OI P.P.C. OR. LUZ. L+FR
A.A. TÉCNICA:
FLEX. ACC CICLOS: DISTANCIA:
ARP. R.F.P.
ARN. R.F.N.
KAPPA HIRSCHBERG
DUCCIONES VERSIONES
TEST ADICIONALES:

QUERATOMETRÍA MIRAS
OD.
OI.
RETINOSCOPÍA ESTÁTICA:
OD.
OI.
RETINOSCOPÍA DINÁMICA.
OD.
OI.

SUBJETIVO AV AV TÉCNICA AFINACIÓN AV AV TÉCNICA

OD.
OI.
BALANCE BINOCULAR AV AV TÉCNICA PRUEBA AMBULATORIA
OD.
OI.
OBSERVACIONES:

RX. FINAL. AVVL. ADD. AVVP. DNP. ALT.

OD.

OI.

OBSERVACIONES:
DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO / DISPOSICIÓN / CONDUCTA

NOMBRE DEL EXAMINADOR: