SINBA-SIS-EPOC-ASMA-P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA Y/O ASMA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO
CURP EXPEDIENTE SI NO

NOMBRE (S) PRIMER APELLIDO TABAQUISMO ÍNDICE TABÁQUICO

SEGUNDO APELLIDO SEXO: MUJER HOMBRE BIOMASA (HUMO DE LEÑA) ÍNDICE DE BIOMASA

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO EXPOSICIÓN LABORAL

SPSS: AFILIACIÓN SPSS LENGUA INDÍGENA SI NO ANTECEDENTE FAMILIAR DE ATOPIA

DOMICILIO PRIMARIO ANTECEDENTE FAMILIAR DE ASMA

DESENCADENANTES: ALÉRGICOS Y NO ALÉRGICOS

TELEFONO: FIJO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO:

PESO TALLA IMC

DATOS BASALES DEL(OS) DIAGNÓSTICO(S)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ASMA

FECHA DE DIAGNÓSTICO: __/___/______ SÍNTOMAS: DISNEA TOS CON EXPECTORACIÓN SIBILANCIAS FECHA DE DIAGNÓSTICO: __/___/______

DETECCIÓN REALIZADA POR: BÚSQUEDA FACTORES DE RIESGO Y SÍNTOMAS SÍNTOMAS: DISNEA OPRESIÓN TORÁCICA: SIBILANCIAS TOS

TIPO: LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE EXTREMADAMENTE GRAVE DETECCIÓN REALIZADA POR: BÚSQUEDA FACTORES DE RIESGO Y SÍNTOMAS

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO PREVIO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVIO TIPO: BIEN CONTROLADO MODERADAMENTE CONTROLADO POCO CONTROLADO

DATOS BASALES DE ESPIROMETRÍA: DATOS BASALES DE ESPIROMETRÍA:

VEF1/CVF >=80 <80 - >=50 <50 - >=30 <30 VEF1/CVF >=80 <80 - >=50 <50 - >=30 <30

RESPUESTA POST-BRONCODILATADOR: RESPUESTA POST-BRONCODILATADOR:

VEF1 >=12% y >=200ML <12% VEF1 >=12% y >=200ML <12%

TRATAMIENTO
PREDNISONA FECHA DE INICIO ____/____/_________ OXÍGENO FECHA DE INICIO ____/____/_________

FÁRMACOS UTILIZADOS: IPRATROPIO SALBUTAMOL SALBUTAMOL + IPRATROPIO TIOTROPIO SALMETEROL + FLUTICASONA BECLOMETASONA
OTRO (Especifique):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

SIS-2017