PROGRAMA DE OD ONTOLO

GÍA

HISTORIA CLÍNICA FICHA CLÍNICA Nº

NOMBRE DEL PACIENTE:

DOMICILIO:

OCUPACIÓN:

TELÉFONO COMERCIAL: RUT:

FECHA NACIMIENTO: FECHA INGRESO: / /

PREVISIÓN: TELÉFONO:

EMAIL: CELULAR:

ALUMNOS TRATANTES: FECHA:: / /

FECHA:: / /

DOCENTES RESPONSABLES:

MOTIVO DE CONSULTA

Última visita odontológica: / / Motivo:

ALERTA MÉDICA ESPECIAL Y COMENTARIOS RELEVANTES SOBRE EL PACIENTE:

HISTORIA MÉDICA:

DIABETES
HIPERTENSIÓN ANTEC. CARDIOVASC. ENF. DE LA HEPATITIS
SANGRE.

DROGAS CÁNCER ENF. AUTOINMUNES EPILEPSIA ALERGIAS

¿Está bajo tratamiento médico? Alergia a: Fármacos:

SI

NO

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES Interconsulta Médica Solicitada Derivado a:

SI

NO

ANTECEDENTES DE TERAPIA ODONTOLÓGICA

PROTÉSICA OPERATORIA PERIODONTAL OTROS:

HÁBITOS ALCOHOL TABAQUISMO Número de cigarrillos diarios: DROGAS OTROS:

SI SI
SI
Tiempo fumando:
NO NO
NO

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

PSICOLÓGICAMENTE INESTABLE
RECEPTIVO (COOPERADOR, COMPRENSIVO, OPTIMISTA, RACIONAL)
EXPECTATIVAS POCO REALISTAS DEL TRATAMIENTO
HISTÉRICO (IRRACIONAL, IMPREDECIBLE, ANSIOSO, VOLUBLE)
ESCÉPTICO (PESIMISTA, EXIGENTE, AGRESIVO,
ACTITUD PASIVA
POCO COLABORADOR)

OBSERVACIONES:
2
EXAMEN CLÍNICO:

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN):

PIEL GANGLIOS LÍNEA MEDIA GLÁND. SALIVALES

NORMAL
PALPABLES NORMAL NORMAL

DOLOROSAS
ANORMAL
NO PALPABLES DESVIADA

MÚSCULOS DEL MÚSCULOS

CUELLO MASTICATORIOS OTROS:

NORMALES NORMALES

DOLOROSOS DOLOROSOS

EXAMEN ATMS:

PALPACIÓN AUSCULTACIÓN DINÁMICA MANDIBULAR

NORMALES APERTURA NORMAL ( 4 A 5 CMS.)

TIPO

DOLOROSOS
Derecha RUIDOS Derecha AUMENTADA
Izquierda Izquierda
DISMINUIDA

OBSERVACIONES DESVIACIÓN APERTURA

CON REDUCCIÓN

SIN REDUCCIÓN

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL:

LABIOS: G PALADAR: MEJILLAS Y LENGUA Y PISO DE BOCA:

VESTÍBULO:

NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

ANORMAL ANORMAL ANORMAL ANORMAL

OBSERVACIONES

CON ANTECEDENTES REUNIDOS, EVALUAR FACTIBILIDAD DE TRATAMIENTO DENTAL:

SI NO

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EXAMEN CLÍNICO DE LA OCLUSIÓN:
1.- ESTADO DE LA DENTICIÓN

DENTADO Completo
PORTADOR Completa Maxilar PORTADOR Unitaria
Parcial DE PRÓTESIS DE PRÓTESIS
Parcial Mandibular Plural
REMOVIBLE FIJA

2.- ANÁLISIS DE PERFIL FACIAL

RECTO RELACIÓN MOLAR RELACIÓN

CONCAVO DE
CANINOS
Neutroclusión Distoclusión Neutroclusión Distoclusión
CONVEXO Mesioclusión Mesioclusión

3.- DIMENSIÓN VERTICAL

DVO NORMAL
ELI mm MÉTODO DE DETERMINACIÓN

ALTERADA

3.- ESTABILIDAD OCLUSAL (TÉTRADA DE OCLUSIÓN) SI NO

5.- SOPORTE OCLUSAL PRESENTE AUSENTE

6.- ÁREA DE CÉNTRICA (DESLIZAMIENTO) RC-MIC en mm SAGITAL LATERAL

7.- LÍNEA MEDIA INTERDENTARIA COINCIDENTE NO COINCIDENTE DESVIADA DER IZQ

EXPLIQUE SI LA DESVIACIÓN ES MAXILAR Y/O MANDIBULAR RESPECTO DE LA LÍNEA MEDIA FACIAL

8.- GUÍA ANTERIOR ANÁLISIS ESTÁTICO: DINÁMICO:

ENTRECRUZAMIENTO (OVERBITE) mm PROTRUSIÓN (PIEZAS)

RESALTE (OVERJET) mm DESOCLUSIÓN POSTERIOR

9.- GUÍA LATERAL (FUNCIONES O ESQUEMAS ) DER IZQ

10.-BRUXOFACETAS

11.- CONTACTOS PREMATUROS

12.- INTERFERENCIAS (VERIFICAR EXISTENCIA DE INTERFERENCIA DE HIPERBALANCE)

4
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ANEXOS
FECHA: FECHA:

FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS / / / /
RESPALDO DIGITAL FOTOGRÁFICO / / / /
PERIODONTOGRAMA CON SONDA FLÓRIDA / / / /
RESPALDO DIGITAL SONDEO ELECTRÓNICO / / / /

CULTIVOS:

MODELOS DE ESTUDIO ARTICULADOS:

Preliminares o de Diagnóstico
HALLAZGOS DEDUCIDOS DEL ANÁLISIS DE
MODELOS

EXAMENES RADIOGRÁFICOS:
Retroalveolar total Retroalveolar
Bite wing Oclusal Panorámica
Telerradiografía Otros

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:

NOMBRE Y FIRMA RADIÓLOGO FECHA

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6
INDICES PERIODONTALES

Índice Gingival de Löe (1963)

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

ÍNDICE GINGIVAL:
CÓDIGOS ÍNDICE GINGIVAL:

0 - ENCÍA SANA.
1 - CAMBIO LEVE DE COLORACIÓN Y TEXTURA.
2 - CAMBIO MODERADO DE COLORACIÓN Y TEXTURA, EDEMA MODERADO, SANGRAMIENTO AL SONDAJE.
3 - ENCÍA ROJO VINOSO, EDEMA SEVERO, SANGRAMIENTO ESPONTÁNEO.

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 Índice de Higiene Bucal de Lindhe, modificado

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

ÍNDICE DE HIGIENE: %
CÓDIGOS DE ÍNDICE DE HIGIENE:

+ SI HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.

+ SI NO HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.

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EXAMEN CLÍNICO DE LA ENCÍA

DESCRIBA LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCÍA EN RELACIÓN A LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:

COLOR

FORMA

TAMAÑO

POSICIÓN

CONSISTENCIA

SUPERFICIE

REGISTRE CON UN TICKET (√) SI ENCUENTRA UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTES ALTERACIONES MUCOGINGIVALES:

DEFICIENCIA DE REBORDE ALVEOLAR (HORIZONTAL O VERTICAL)..

AUSENCIA DE ENCÍA ADHERIDA / MUCOSA QUERATINIZADA.

AGRANDAMIENTO DE TEJIDO BLANDO / GINGIVAL.

POSICIÓN ABERRANTE DE MÚSCULOS Y/O FRENILLOS.

RECESIONES GINGIVALES

PROFUNDIDAD DEL FONDO VESTIBULAR DISMINUIDA.

SI HA ENCONTRADO ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES MUCOGINGIVALES, DESCRÍBALAS EN EL SIGUIENTE CUADRO:

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NIC -
SS
PS
-PL MG

PS NIC -
-PL SS

MG

PS MG
MG
-PL

NIC -
SS

PS -PL
MG

NIC -
SS

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LOS REGISTROS EN EL PERIODONTOGRAMA SE HARÁN DE LA SIGUIENTE MANERA:

MG Margen gingival, marcar el valor con negro.

PS Profundidad al sondaje, marcar el valor con negro.

NIC Nivel de inserción clínica, marcar el valor con negro.

Presencia de biofilm o cálculos, marcar con un punto color azul, sobre el número de la profundidad al sondaje en el
PL área correspondiente.

Sangramiento a sondaje, marcar con un punto color rojo, sobre el número del nivel de inserción clínica
SS en el área correspondiente

• Colorear en negro los dientes ausentes.

• Colorear en rojo los dientes con indicación de exodoncia.

• Los compromisos de furcaciones se rotularán en cada área de furcación, con color rojo, de la siguiente manera:
• Clase I: Λ
• Clase II: Δ
• Clase III: ▲

• La supuración se rotulará con un punto color verde, sobre el número del nivel de inserción clínica en
el área correspondiente.

• Los diastemas se rotularán con dos líneas paralelas color azul, entre los dientes compormetidos: //

• Las migraciones dentarias se rotularán con una letra color azul, sobre el diente comprometido: ∑

• La presencia de obturaciones con márgenes sobrecontorneados o caries de relevancia periodontal se rotularán

con una letra color verde, sobre la superficie dentaria comprometida: Ω

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DIAGNÓSTICO CLINICO INTEGRAL:

SITUACIONES CLÍNICAS relevantes para el plan de tratamiento integral:

PRONÓSTICO y fundamento:

PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL

A) Fase Sistémica:

B) Fase Etiológica:

C) Fase Correctiva:

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D) Fase Rehabilitadora:

E) Fase Mantenimiento/ Terapia Periodontal de Soporte (TPS) :

Revisado y autorizado por el docente tutor:

/ /
Nombre Docente Fecha
Firma

CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO:

DISCIPLINA DESCRIPCIÓN FECHA FIRMA

Revisado y autorizado por el docente instructor

/ /
Nombre Docente Fecha Firma
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 EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

FECHA DISCIPLINA ACCIÓN CLÍNICA FIRMA DOCENTE

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