PROTOCOLO NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

PROTOCOLO NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL. Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.
Definicin Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) es un grupo heterogneo de enfermedades con caractersticas clnicas especficas. El trmino que se aplica a la mola hidatidiforme completa y parcial, la mola invasora, el coriocarcinoma, el tumor del sitio placentario y el tumor trofoblstico epiteliodeo. Epidemiologa Su frecuencia es variable, dependiendo del rea geogrfica. En EEUU es de 0,6 a 1,1 en 1000 embarazos. En Japn, 1 en 500. Duke estudi a 2202 pacientes con la enfermedad y observ una incidencia mayor en las pacientes menores de 15 aos y en las mayores de 40, con una significativa menor incidencia en las de 20 a 29 aos. El riesgo relativo ms alto corresponde a mujeres con 50 o ms aos (RR = 519). El perodo de la gestacin al momento de efectuar el diagnstico de mola hidatidiforme no parece tener influencia sobre las secuelas posteriores. En EEUU y Asia se han reportado embarazos molares repetidos con una incidencia de 0,6 a 2,0 %. El riesgo de un tercer embarazo molar luego de dos consecutivos es de 28%. Cuando aumenta el nmero de embarazos molares aumenta tambin el riesgo de secuelas malignas. La mola hidatidiforme precede al coriocarcinoma en el 50 % de los casos. En un 25 % hubo un aborto espontneo, en un 23% un embarazo normal y en otro 2 % un embarazo ectpico. Clasificacin Clasificacin OMS modificada de las enfermedades del trofoblasto. 1. Enfermedades molares: Mola hidatidiforme: Completa y Parcial Mola invasora. 2. Enfermedades no molares: Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico del sitio placentario. Tumor trofoblstico epiteliodeo. Miscelneas: Sitio placentario exagerado. Ndulo del sitio placentario. Segn origen gentico: Mola parcial (14 % de los casos). Mola completa (86 % de los casos). Segn el potencial metastsico:

 Enfermedad no metastsica: sin signos de patologa fuera del tero. Enfermedad metastsica: cualquier signo de patologa fuera del tero. Segn el pronstico: Clasificacin de Hammond: 1. Enfermedad metastsica de pronstico favorable: Ultimo embarazo hace menos de 4 meses. HCG < 40 000 UI/L o < 100 000 UI en orina de 24 h antes del tratamiento. Sin metstasis en cerebro o hgado. Sin quimioterapia previa significativa. 2. Enfermedad metastsica de pronstico desfavorable: Ultimo embarazo hace ms de 4 meses. HCG > 40 000 UI/L o > 100 000 UI en orina de 24 h antes del tratamiento. Metstasis en cerebro o hgado. Quimioterapia previa no satisfactoria. Neoplasia trofoblstica gestacional tras embarazo a trmino.

Clasificacin de OMS-FIGO modificada, 2000: Puntuacin Factores de Pronostico 0 1 Edad < 40 40 o ms Embarazo Previo Mola Hidat. Aborto Meses desde el ultimo embarazo <4 46 HCG (UI/L) < 103 103 104 Tumor ms grande* (cm) 34 >5 Zona de metstasis Bazo, Rin Nmero de metstasis** 0 14 Quimioterapia previa fallida

2 Trmino 7 12 104 105 Digestiva 48 Una droga

> 12 > 105 Hgado, SNC >8 Mas de 2 drogas

6: bajo riesgo, 7: alto riesgo. (*): Incluido el tero. (**): Para ser contabilizadas, las metstasis pulmonares deben medir > 3 cm.

Etiopatogenia Mola completa: Se produce por la fertilizacin de un huevo vaco por un nico espermatozoide portador de 23 cromosomas. Esta serie haploide de cromosomas se replica originando un cariotipo 46. El cariotipo habitual 46 XX deriva de la duplicacin de la serie paterna de cromosomas; el 46 XY deriva de un espermatozoide con 23 cromosomas XY. En raras ocasiones, un huevo vaco

puede ser fecundado por dos espermatozoides, uno portador de un cromosoma X y otro de un Y. Mola parcial: La mola parcial consta de placenta y de feto. Suele haber inflamacin vellositaria, pero es focal y de lento desarrollo. El feto suele morir en el primer trimestre, pero se han comunicado lactantes vivos nacidos en el segundo o en el tercer trimestre. Suele presentarse retraso del desarrollo fetal y anomalas cromosmicas. Las molas parciales tienen normalmente un cariotipo triploide. Un huevo normal es fertilizado por dos espermatozoides, pudiendo originarse un cariotipo 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY. La serie haploide extra puede tambin originarse de una deficiencia en la primera o segunda reduccin meitica. Otras neoplasias trofoblsticas: En la placenta humana el trofoblasto que se desarrolla en relacin a las vellosidades corinicas se denomina trofoblasto velloso. A todo el resto se le llama trofoblasto extravelloso. Se reconocen tres tipos de clulas trofoblsticas: Citotrofoblasto. Sinciciotrofoblasto. Trofoblasto intermedio. El trofoblasto velloso se compone, fundamentalmente, de los dos primeros tipos celulares. La funcin del trofoblasto intermedio es formar columnas que anclan a la placenta al sitio de implantacin. El trofoblasto extravelloso est constituido principalmente por trofoblasto intermedio. El citotrofoblasto es la clula troncal, mientras que el sinciciotrofoblasto es la clula diferenciada terminal que produce la mayora de las hormonas placentarias y regula la difusin de oxgeno y nutrientes entre la medre y el feto. El trofoblasto intermedio es una forma intermedia que muestra algunas caractersticas de ambos tipos celulares. Se puede clasificar en tres poblaciones diferentes, de acuerdo a su localizacin: Trofoblasto intermedio velloso. Trofoblasto intermedio del sitio de implantacin. Trofoblasto intermedio corinico. Entre las funciones del trofoblasto intermedio se cuenta el ya mencionado anclaje en el sitio de implantacin, la transformacin de arterias espirales permitiendo el aumento de flujo, la produccin de lactgeno placentario y una pequea cantidad de HCG, entre otras. Del trofoblasto intermedio derivan las NTG menos frecuentes, entre las que figuran el coriocarcinoma, el tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP) y el tumor trofoblstico epiteliodeo (TTE). Tambin se originan en l dos entidades que no corresponden a verdaderas neoplasias y que tienen comportamiento benigno: el ndulo del sitio placentario (NSP) y el sitio placentario exagerado (SPE). El TTSP est compuesto, principalmente por clulas del trofoblasto intermedio del sitio de implantacin. Las pacientes estn en edad reproductiva habitualmente. Se presentan con amenorrea o sangrado genital anormal. Creen estar embarazadas y es frecuente el planteamiento de un aborto retenido. Los niveles de B-HCG son, generalmente, bajos. Generalmente el TTSP es precedido por un embarazo normal o un aborto espontneo. Slo en un 5 a 8% de las pacientes ocurre despus de una mola. Macroscpicamente, su apariencia es variable. Puede medir de unos pocos centmetros hasta deformar todo el fondo uterino. Puede o no estar bien delimitado. Puede ser polipodeo o

intramural. Frecuentemente se extiende hasta la serosa y puede perforar el rgano o extenderse hacia anexos o ligamento ancho. Al corte, su superficie es suave y hay pocas reas de necrosis o hemorragia. El diagnstico diferencial del TTSP incluye TTE, NSP, coriocarcinoma, SPE, tumores epiteliodeos de msculo liso y tumores no trofoblsticos, como carcinomas pobremente diferenciados y melanomas. A pesar de la invasin miometrial, la mayora de estos tumores es benigna (slo un 10 a 15% presenta clnicamente un comportamiento maligno) y muchos se resuelven con el legrado. A pesar de esto, el tratamiento de eleccin es la histerectoma ya que la quimioterapia no es til, por lo que muchos de los casos metastticos son mortales. La diseminacin se parece a la del coriocarcinoma. Los niveles de B-HCG estn casi siempre elevados al momento del diagnstico, pero rara vez superan las 2 500 UI/L. A pesar de esto, se utiliza el marcador en el seguimiento. En las pacientes en que los niveles son muy bajos inicialmente, puede ser til medir B-HCG core. Tumor trofoblstico epiteliodeo: Es un tipo inusual de tumor trofoblstico (se han reportado unos 40 casos hasta la fecha). Est constituido por clulas del trofoblasto intermedio corinico. Se distingue del coriocarcinoma y del TTSP por poseer caractersticas de carcinoma. Macroscpicamente se presenta como un ndulo uterino endomiometrial, que suele protruir hacia la cavidad endometrial. Mide hasta 5 cm y puede ser slido o qustico al corte. Las pacientes se encuentran en edad reproductiva. Existe antecedente de parto en un 67%, aborto espontneo en un 16% y mola en otro 16%. El intervalo entre este antecedente y el tumor varia de 1 a 18 aos (media: 6 aos). El sntoma ms frecuente es el sangrado vaginal anormal. Se han descrito metstasis pulmonares e intestinales. Los niveles de B-HCG estn casi siempre elevados al momento del diagnstico, pero rara vez superan las 2 500 UI/L. A pesar de esto, se utiliza el marcador en el seguimiento. En las pacientes en que los niveles son muy bajos inicialmente, puede ser til medir B-HCG core. Las metstasis ocurren en un 25% de los casos, siendo sta una enfermedad mortal en un 10% de las pacientes. El tratamiento de eleccin es la histerectoma, ya que el tumor no responde adecuadamente a los esquemas de quimioterapia utilizados en las otras NTG. El diagnstico diferencial del TTE incluye TTSP, NSP, coriocarcinoma, tumores epiteliodeosde msculo liso y el carcinoma queratinizante. Clnica Los adelantos tcnicos (determinacin de B-HCG y la introduccin de la ecotomografa) han cambiado la forma de presentacin de la NTG, debido a que el diagnstico actualmente es ms precoz. Sntomas y signos: Genitorragia Utero de mayor volumen Hiperemesis Anemia Preeclampsia Hipertiroidismo Quistes tecalutenicos Sntomas derivados de la enfermedad metastsica son:

 Hematemesis. Rectorragia. Tumores genitales. El hipertiroidismo se debe a la produccin de un compuesto similar a la tirotropina por el tejido molar. Adems, cuando existen niveles aumentados de HCG en plasma, esta molcula se une al receptor de TSH, estimulando la funcin tirodea. Se supone que la dificultad respiratoria se debe, al menos en parte, a la embolia de tejido trofoblstico. Diagnstico Imagenolgico. Se utiliza la ecografa transvaginal y la medicin de HCG. La imagen caracterstica de la mola hidatidiforme corresponde a ecos mltiples, en panal de abejas o semejando una pantalla de televisor sin sintonizar. En casos raros, puede coexistir un feto con una mola. Cuando se combina la titulacin de HCG (lmite: 82350 UI/L) con la ultrasonografa, se llega a un 89 % de diagnsticos correctos. El diagnstico definitivo es histolgico. HCG: La gonadotropina corinica humana (HCG) es una hormona glicoproteica producida por el tejido trofoblstico. Se compone de una subunidad alfa (92 aminocidos) y una beta (145 aminocidos), unidas no covalentemente. La subunidad alfa es comn a FSH, LH y TSH, mientras que la beta es nica. Adems de la hormona intacta es posible encontrar en plasma y orina una serie de molculas relacionadas no combinadas o degradadas, con poca o ninguna actividad biolgica. Entre stas se cuenta la HCG cortada (nicked HCG), escindida entre distintos residuos en la subunidad beta; la subunidad beta libre, la subunidad alfa libre y el fragmento beta-core, una subunidad beta degradada de aproximadamente una cuarta parte de la original. La HCG presente en plasma y orina de pacientes con NTG es ms heterognea o degradada que la que se observa en el embarazo. Los medios habituales de deteccin inmunolgica estn diseados primariamente para la gestacin y no necesariamente detectan todas estas molculas, pudiendo ocasionar distorsiones. Biopsia: Es lo que sella el diagnstico. En una paciente con hemorragia uterina anormal, el legrado puede no identificar enfermedad trofoblstica maligna, ya que sta puede estar localizada profundamente en el miometrio. En otros casos, puede slo haber enfermedad metastsica. Estudio: Una vez realizado el diagnstico de neoplasia trofoblstica gestacional, la paciente debe evaluarse. La recomendacin es la siguiente: Anamnesis y examen fsico. Radiografa de trax. Ttulo de HCG previo al tratamiento. Pruebas hematolgicas. Pruebas bioqumicas. TAC cerebral* Ecografa plvica* Ecografa Abdominal* * Slo si las pruebas precedentes indican anomala. Estadificacin:

Clasificacin FIGO: I Ia Ib Ic Enfermedad confinada al tero. Enfermedad confinada al tero sin factores de riesgo. Enfermedad confinada al tero con un factor de riesgo. Enfermedad confinada al tero con dos factores de riesgo.

II El tumor se extiende fuera del tero pero se limita a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho). II a Sin factores de riesgo. II b Con un factor de riesgo. II c Con dos factores de riesgo. III El tumor se extiende a los pulmones con o sin afectacin conocida del tracto genital. III a Sin factores de riesgo. III b Con un factor de riesgo. III c Con dos factores de riesgo. IV IV a IV b IV c Diseminacin al resto de las zonas de metstasis. Sin factores de riesgo. Con un factor de riesgo. Con dos factores de riesgo.

Los factores de riesgo que afectan a la clasificacin en fases de la FIGO son los siguientes: 1. HCG > 100 000 UI/L. 2. Duracin de la enfermedad > 6 meses desde el fin del embarazo previo. Debe considerarse y consignarse en el informe: 1. Quimioterapia previa para tumor trofoblstico gestacional conocido. 2. Los tumores en la zona placentaria deben considerarse por separado. 3. No es necesaria la comprobacin histolgica de la enfermedad. Tratamiento Ciruga: La aspiracin y legrado es el mtodo de eleccin para vaciar un embarazo molar. Se puede practicar incluso si la amenorrea es mayor de 20 semanas. Una vez que se ha extrado una cantidad moderada de tejido, se procede a la infusin IV oxitcica. Cuando se completa la aspiracin y ha comenzado la involucin, se realiza un legrado y el tejido obtenido se enva a biopsia por separado. En pacientes con hipertiroidismo se administran betabloqueadores para prevenir una tormenta tirodea. Las mujeres Rh (-) deben recibir inmunoglobulina Rh ya que las clulas de la mola hidatidiforme expresan el factor Rh D. La dificultad respiratoria puede aparecer en un porcentaje bajo de los casos, y se debe no slo a la embolia de tejido trofoblstico sino tambin al compromiso cardiaco derivado de la hipertensin, la sobrecarga de fluidos y la tormenta tirodea. Si la paciente no desea embarazos futuros, puede realizarse una histerectoma como mtodo de expulsin. Si se encuentran quistes tecalutenicos no es necesario sacar los ovarios, ya que stos se volvern a su tamao habitual una vez que los niveles de HCG hayan vuelto a la normalidad.

En las NTG no molares el tratamiento quirrgico de eleccin es la histerectoma dado el riesgo de metstasis y la pobre respuesta a quimioterapia. Quimioterapia profilctica: Kim y colaboradores estudiaron prospectivamente a 71 pacientes con molas completas en dos grupos: 39 que recibieron dosis nica de metotrexato y cido folnico y 32 sin tratamiento. De las pacientes tratadas, 10 % desarroll enfermedad trofoblstica persistente, frente al 31% de las no tratadas. En el primer grupo, el diagnstico fue ms tardo y se requiri mayor nmero de ciclos de quimioterapia para alcanzar la remisin completa. Todas las pacientes lograron curacin con quimioterapia, por lo que los autores no recomiendan el uso rutinario de quimioprofilaxis. Otras comunicaciones reportan hasta un 72% de reduccin (de 50 a 14%) en la aparicin de metstasis en 60 pacientes portadoras de NTG de alto riesgo usando un ciclo de quimioterapia profilctica con Actinomicina-D, una semana post vaciamiento. En este trabajo (Limpongsanurak, J. Reprod .Med., 2001) no se utiliz el criterio de riesgo de OMS-FIGO del ao 2000. La toxicidad reportada fue estomatitis (10%), vmitos (10%), lceras orales (3%) y alopecia (13%), todas grado 1 salvo en dos casos de alopecia. El autor concluye que la quimioterapia profilctica debe considerarse en pacientes muy seleccionadas, con dificultad en el seguimiento. Neoplasia trofoblstica persistente no metastsica: Se puede realizar quimioterapia basada en una droga. Los esquemas habituales son: Metotrexato 50 mg IM semanal. Metotrexato 0,5 mg/k IM los das 1a 5. Repetir cada 7 das si es posible. Metotrexato 1 mg/k IM los das 1, 3, 5 y 7. Acido folnico 0,1 mg/k IM los das 2, 4, 6 y 8. Repetir cada 7 das si es posible. ActinomicinaD, 1012 ug/k IV al da durante 5 das. Repetir cada 7 das si es posible El Etopsido ha demostrado una eficacia de 91% usado como primera lnea, pero no se prefiere porque tiene riesgo de desarrollar segundos primarios leucemia mieloide crnica, mama y colon (RR de 16,6; 5,8 y 4,6 respectivamente). El 90% de las pacientes con enfermedad no metastsica logra remisin completa de la enfermedad usando metotrexato y cido folnico. Ms del 80 % alcanza este resultado con un slo ciclo. Todas las pacientes con resistencia al metotrexato alcanzan la remisin con otros agentes. Debido a esto ltimo y a la menor toxicidad del metotrexato, se considera a ste como la primera opcin de tratamiento. Se ha utilizado el 5-fluorouracilo como monofrmaco en dosis altas (25 a 30 mg/k) en goteo IV lento durante 8 h, logrndose remisin en un 98 % de molas invasoras cuando se trata de terapia inicial y un 93 % en caso de resistencia al metotrexato, con mnima toxicidad. El GOG ha evaluado la terapia en pulsos semanales con metotrexato y bisemanales con Actinomicina-D, con buenos resultados. El control de la quimioterapia con agente nico debe seguir el siguiente esquema: 1. La quimioterapia se repite a intervalos de 7 a 10 das en funcin de la toxicidad. 2. Se inicia contracepcin oral si no est contraindicada. 3. Se contina el rgimen quimioterpico hasta que el ttulo de HCG es normal. 4. Se cambia el rgimen quimioterpico si: El ttulo sube 10 veces o ms. El ttulo se estabiliza. Hay signos de nuevas metstasis. 5. La quimioterapia no se repite a menos que: Leucocitos > 3 000 / mm3.

 Polimorfonucleares > 1 500 / mm3. Plaquetas > 100 000 / mm3. BUN, SGOT, SGPT se encuentran dentro de lmites normales. 6. Otros problemas de toxicidad que obligan a suspender la quimioterapia: Ulceracin oral o gastrointestinal grave. Curso febril, usualmente presente slo con leucopenia. 7. La remisin se define como tres ttulos semanales de HCG normales consecutivos. Remisin y seguimiento en la neoplasia trofoblstica gestacional: Tres ttulos semanales normales consecutivos de HCG. Determinacin de ttulos de HCG cada dos semanas durante tres meses. Despus mensualmente hasta completar 12 meses. Examen plvico frecuente. Anticoncepcin durante un ao. Se pueden producir ulceraciones en la mucosa oral asociadas al uso de metotrexato como agente nico, las que pueden ser tan severas que impidan el uso de la va oral. Este tipo de toxicidad no se ha observado con el uso de la asociacin de metotrexato y cido folnico. Si una paciente ha permanecido en remisin durante un ao y desea tener nuevos embarazos no existen motivos en contra. No parece haber mayor incidencia de anomalas congnitas. La fertilidad no depende de la dosis de quimioterapia aunque el nmero de frmacos administrados (tres o ms) parece reducir el ndice de embarazos. En general, para la sociedad occidental al menos, la terapia de eleccin para la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica es el metotrexato o la Actinomicina-D. Puede esperarse una supervivencia del 100% aunque puede ser necesaria la quimioterapia de segunda lnea hasta en una tercera parte de las pacientes. En pacientes que no desean conservar su fertilidad se ha sugerido que una histerectoma primaria durante la primera serie de quimioterapia puede acortar el perodo de tratamiento. Hammond (AJOG 1980) trat as a 17 pacientes, las que tuvieron remisin en un perodo ms corto y con menos ciclos de quimioterapia que el grupo de quimioterapia sola. Las pacientes a las que se practica histerectoma primaria o secundaria deben someterse exactamente al mismo tipo de tratamiento que las que son tratadas primariamente con quimioterapia. Neoplasia trofoblstica metastsica de bajo riesgo: El tratamiento puede ser el mismo de la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica. Muchos consideran que el metotrexato es el frmaco de eleccin. Se utilizan 25 mg IM diarios por cinco das, repitiendo la pauta luego de 7 das sin frmaco, si la toxicidad lo permite. Una vez logrados ttulos negativos, se administra rutinariamente un ciclo adicional. Si se produce resistencia al metotrexato, que puede manifestarse por elevacin o persistencia de los ttulos o desarrollo de nuevas metstasis, o si no se logran ttulos negativos al trmino del quinto ciclo, las pacientes se cambian a Actinomicina-D. Si se desarrolla resistencia a ambos frmacos, se debe someter a las pacientes a un esquema de agentes mltiples: Etopsido, Metotrexato, Actinomicina-D, seguido de Ciclofosfamida, Vincristina (EMA-CO). Metotrexato, Actinomicina-D, Clorambucil (MAC). Hidroxiurea, Actinomicina-D, Vincristina, Metotrexato, Ciclofosfamida, Doxorrubicina y cido folnico (rgimen de Bagshawe modificado o CHAMOMA). Si se trata una paciente con neoplasia trofoblstica gestacional de pronstico favorable con metotrexato slo o combinado con cido folnico o Actinomicina-D, tiene un 50% de

probabilidades de lograr remisin de la enfermedad. La mitad de las pacientes requerir cambiar a otro rgimen de frmacos, y un 14% del total deber recibir una combinacin de drogas. El nmero de ciclos promedio vara de 3,5 a 4,5. El 30% se someter a algn procedimiento quirrgico (histerectoma, toracotoma, anexectoma...). La puntuacin pronstica de la OMS no permite predecir qu pacientes debern recibir quimioterapia de agente nico o de asociacin. Se puede esperar remisin en todas las pacientes. Neoplasia trofoblstica metastsica de alto riesgo: En este caso se recomienda la quimioterapia con varios agentes. Las pacientes requieren hospitalizacin por tiempo prolongado en centros especializados ya que sufren problemas txicos con compromiso vital derivados del tratamiento y, en algunos casos, requieren cuidados especiales tales como nutricin parenteral y otras medidas de apoyo vital durante perodos de resistencia mnima. Se pueden utilizar los esquemas MAC, CHAMOMA y EMA-CO. Este ltimo se detalla a continuacin: Ciclo 1 (EMA) Da 1: Etopsido + Actinomicina-D + Metotrexato. Da 2: Etopsido + Actinomicina-D + cido folnico. Ciclo 2 (CO) Da 8: Vincristina + Ciclofosfamida. Este esquema se repite luego de 7 das de finalizado el segundo ciclo. El intervalo no debe ampliarse si no existe una razn justificada. Si los ttulos de HCG se mantienen constantes o suben luego de dos series de quimioterapia, sta debe cambiarse. Las metstasis cerebrales y hepticas se tratan simultneamente con radioterapia (2000 a 3000 cGy en 10 das) a la totalidad del cerebro e hgado. La metstasis heptica tiene peor pronstico que la cerebral porque se asocia con metstasis generalizadas. El 38% de las pacientes con metstasis heptica logra remisin, comparado con el 58% de las que tienen metstasis cerebral. De estas ltimas, tienen mejor pronstico aqullas en que la metstasis cerebral se encontraba presente al inicio del tratamiento comparadas con las que la presentaron durante el mismo. En estas enfermas la puntuacin pronstica de la OMS tampoco predice cules tendrn un desenlace adverso, pero las que tienen un puntaje de 7 o inferior lograrn remisin de la enfermedad. El ndice de remisin para las pacientes con neoplasia trofoblstica gestacional de pronstico adverso es de un 66%. Las pacientes tratadas con quimioterapia y radioterapia concomitante tienen el mejor pronstico: 87% de remisin. Si se requiere ciruga primaria o secundaria, el pronstico empeora. Hammond trat a 63 pacientes, de las cuales 16 murieron a causa de la enfermedad y 5 debido a la toxicidad. Con EMA-CO se han reportado ndices de supervivencia a largo plazo de 84%. Las causas de fracaso del tratamiento son: Enfermedad en fase avanzada al momento del diagnstico. Tratamiento inicial inadecuado. Fracaso de los protocolos actuales de quimioterapia. Las pacientes con diagnstico primario de mola invasora tienen un ndice de remisin de 100% en comparacin con un 59% para el diagnstico de coriocarcinoma. Cuanto ms alto es el nmero de factores de mal pronstico, peor es el ndice de remisin. La recidiva de la neoplasia trofoblstica gestacional es:

Enfermedad Sin metstasis Metastsica de pronstico favorable Metastsica de pronstico desfavorable

Recidiva (%) 2,1 5,4 21,0

Seguimiento Estadios I, II y III: Despus que se ha producido la expulsin, todas las pacientes deben ser seguidas con mediciones seriadas de HCG plasmtica y tacto vaginal, semanalmente, hasta que se logran tres valores normales. Esto implica una remisin espontnea, lo que ocurre en el 80% de los casos de mola completa. La medicin de HCG debe, entonces, realizarse mensualmente durante, al menos, un ao. Es imprescindible, entonces, que durante ese lapso la paciente utilice algn mtodo anticonceptivo seguro para evitar un embarazo. El tiempo necesario para la eliminacin de la HCG en las pacientes depende del nivel inicial, de la cantidad de tejido trofoblstico viable que quede despus de la expulsin, de la excrecin, de la vida media srica y de la sensibilidad del anlisis empleado. Este compuesto se elimina por va renal a un ritmo bastante constante. Su vida media es de 24 h despus de su inyeccin y de 37 h despus de un parto normal a trmino. Slo el 65 % de las pacientes con remisin espontnea normalizan sus niveles de HCG en el trmino de 60 das. El resto lo hace en los 110 das siguientes. Es mejor considerar la curva individual que las desviaciones de una curva normal de regresin de HCG para indicar la quimioterapia. De esta manera se estara evitando tratar de ms a un 8 17 % de pacientes. Si el seguimiento, que incluye radiografa de trax, es normal al cabo de un ao, se considera que hubo remisin espontnea de la enfermedad, y puede interrumpirse la anticoncepcin. La probabilidad de un embarazo molar posterior es de un 1 % en esos casos, ya sea que se haya tratado de una mola parcial o completa. La quimioprofilaxis, aunque se utiliza rara vez, parece no tener efectos adversos en embarazos posteriores.

Estadio IV: En estas pacientes se realiza el seguimiento con mediciones mensuales de B-HCG hasta lograr 24 meses de valores negativos, ya que el riesgo de recidiva en ellas es mayor.

Mola Hidatidiforme
Definicin: Embarazo intrauterino, excepcionalmente extrauterino, en el cual la vellosidad normal es reemplazada por mltiples estructuras qusticas que representan dilataciones segmentarias de ella con grados variables de proliferacin del CT y ST. Constituye el 80- 85% de los Tumores del Trofoblasto. Histolgicamente se caracteriza por proliferacin del trofoblasto, tumefaccin y ausencia de vasos sanguneos de las vellosidades. Epidemiologa: Universalmente se presenta en 1/1500 embarazos, siendo mayor su incidencia en el sudeste asitico. Clasificacin: Se clasifica en completa e incompleta (parcial). Factores de riesgo: Los factores de riesgo ms importantes se nombran a continuacin: abortos espontneos a repeticin, dficit de vitamina A y grasas animales, antecedentes de enfermedad trofoblstica y edades extremas. Factores de riesgo RR Zona geogrfica Edad > 35 aos* 2 Edad > 40 aos. * 7 Dieta pobre en grasas animales. Dieta pobre en vitamina A Antecedente de una enfermedad trofoblstica. 10 160 3 (MC) Antecedente de un aborto espontneo. 2 (MP) Antecedente de dos abortos espontneos. 32 (MC) (*): Vlido para mola completa. El riesgo de mola parcial no aumenta con la edad materna. (MC): mola completa. (MP): mola parcial. Factores sin riesgo: Paridad. Irradiacin. Historial anticonceptivo. Tabaquismo de la pareja. Grupo sanguneo. Etiopatogenia: Es desconocida. Existen hiptesis que dicen que se producira una falla en el desarrollo de la circulacin fetal, con el consecuente edema hidrpico de las vellosidades coriales; o bien habra una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario. Estas teoras no explicaran el desarrollo del coriocarcinoma.

En la mola completa se produce la fertilizacin de un vulo, cuyos cromosomas estn inactivados o ausentes, por un nico espermatozoide haploide, con su serie normal de cromosomas que se replica originando un cariotipo 46 XX (85% de los casos) o 46 XY debido en este caso a una fecundacin disprmica. En la mola incompleta se produce la fertilizacin de un vulo normal por 2 espermatozoides, originando por lo tanto un cariotipo triploide (69 XXX, 69 XXY o 69 XYY). La serie haploide extra puede originarse tambin de una alteracin en la primera o segunda divisin meitica. Clnica: El 95% de los pacientes presenta metrorragia en la primera mitad del embarazo. Generalmente existe amenorrea asociada a metrorragia. En ocasiones las pacientes presentan eliminacin de vesculas (signo patognomnico). Tambin puede aparecer un cuadro de hiperemesis gravdica, preeclampsia de aparicin precoz (< 20 semanas), dificultad respiratoria e hipertiroidismo. Por supuesto, existe ausencia de LCF. Exmenes: Presentan generalmente sub unidad B-HCG > 100.000 UI (sobre todo las molas completas). La ecografa es el examen de eleccin para confirmar el diagnstico (no distingue entre mola parcial y completa) visualizndose imgenes en "copos de nieve" que corresponden a la proliferacin del trofoblasto. El estudio histopatolgico nos da en casi la totalidad de los casos el diagnstico de certeza. Diagnstico: Se realiza con la clnica ms los exmenes de laboratorio e imageneolgicos siendo los ms importantes los niveles de B-HCG y la ecografa. Apoyo Diagnstico: - Hemograma. - Pruebas de Coagulacin. - Hemoclasificacin. -HCG srica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola). - Ecografa: trofoblasto con vesculas (imagen nevada o panal de abejas), ausencia de latido cardiaco fetal. Quistes tecalutenicos ovricos. -Eco dopper en caso de recurrencia o sospecha de invasin miometrial.. - Radiografa trax: d escartar extensin pulmonar. Tratamiento: MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR. CRITERIOS DIAGNSTICOS BAJO RIESGO ALTO RIESGO.
B-HCG srica UI/ml Volumen uterino < 100.000 UI/ml que amenorrea a 6 cms. Quistes ovricos < 40 aos Factores asociados >40 aos. ETG Previa. Toxemia. Coagulopata. Grupo Sanguneo B o AB Respetando deseo Reproductivo. TRATAMIENTO. Evacuacin Uterina. > 100.000 UI/ml que amenorrea a 6 cms.

Evacuacin Uterina.

 Anticonceptivos orales (6
meses mnimo)

Metrotexate Profilactico.
(en casos de Mola Completa) Anticonceptivos orales (12 meses mnimo) Histerectoma abdominal total. Metrotexate Profilactico (en casos de Mola Completa)

Paridad Satisfecha.

Histerectoma abdominal
total

PRTEPARACIN PARA EVACUACIN UTERINA: - Preparar en lo posible como procedimiento electivo, y as bridar todas las garantas de seguridad al paciente. - En teros menores a 12 semanas legrado instrumentado. - En teros mayores a 12 semanas, preferiblemente legrado aspirativo inicial y luego instrumentado. - Administracin previa e intraoperatoria de uterotnicos, favoreciendo la retractilidad uterina y disminucin del sangrado. - Continuar con oxitcicos en las siguientes 12 horas. - Hb post evacuacin. - Gammaglobulina anti-D en pacientes Rh negativo en las primeras 72 horas post evacuacin. - HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras. - Ecografa: para valorar la vacuidad uterina. - Instruccin en Planificacin familiar con anticonceptivos orales.