GUÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PREESCOLAR.

JARDIN DE NIÑOS “VICENTE SUAREZ”

I. DATOS GENERAL.

1.- NOMBRE DEL NIÑO (A) : _________________________________________________________________

2.- FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________

3. DOMICILIO: _____________________________________________________________________________

4.- INSTITUCIÓN DE LA QUE SE ES DERECHOHABIENTE: IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTROS ( ) CUENTA CON CARNET DE
GRATUIDAD: SI ( ) NO ( )

5. ¿HA RECIBIDO ATENCIÓN EDUCATIVA O ASISTENCIAL DE OTRA INSTITUCIÓN? SI ( ) NO ( )

¿EN CUAL? ___________________ TIEMPO DE PERMANECÍA ________________________________________

II.- ANTECEDENTE DEL NIÑO O LA NIÑA.

6.- LUGAR DE NACIMIENTO: _______________ ESPECIFIQUE POBLACIÓN ____________________________

7.- DESARROLLO DEL EMBARAZO: NORMAL ( ) SEMANAS DE GESTACIÓN ______________________________

CON PROBLEMAS SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR : ___________________________________________________

8.- PARTO: NORMAL ( ) CESARÍA ( ) ¿ SE PRESENTO ALGÚN PROBLEMA AL MOMENTO DEL PARTO? ___________

ESPECIFICARLO :___________________________________________________________________________

9.- LACTANCIA: PECHO ( ) ¿CUÁNTO TIEMPO?_______ BIBERÓN : ______ DESDE QUE EDAD _____

¿HASTA QUÉ EDAD? _________

10.- PRESENTA ALGUNA BARRERA PARA EL APRENDIZAJE ¿EN QUÉ? INTELECTUAL ( ) AUDITIVA ( ) VISUAL ()

MOTORA ( ) DEL HABLA ( ) NEUROLÓGICA ( ) DEL COMPORTAMIENTO ( ) ESPECIFIQUE DE QUE TIPO :

_____________________________________________________________________________ A QUÉ EDAD SE LE
DIAGNOSTICO : __________ EN CASO DE RECIBIR ATENCIÓN ¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO DE APOYA SE LE HA
RECOMENDADO?___________________________________________________________________________

11.- USA PRÓTESIS O APARATOS ORTOPÉDICOS: SI ( ) NO ( )

DE EXTREMIDADES SUPERIORES ( ) DE EXTREMIDADES INFERIORES ( ) AUDITIVOS ( ) VISUALES ( )

REQUIERE DEL USO PERMANENTE DE: LENTES ( ) SILLA DE RUEDAS ( () ANDADERA ( ) MULETAS ( ) OTRO:
________________________________________________________________________________________

12.- HA TENIDO ALGÚN ACCIDENTE O ENFERMEDAD QUE HAYA REQUERIDO REVISIÓN MÉDICA U/O
HOSPITALIZACIÓN: SI ( ) NO ( ) ¿CUÁNTO TIEMPO? ___________________________________ ¿A QUÉ EDAD?
_____________ ¿POR QUÉ SITUACIÓN? __________________________________

13.- ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO: VARICELA ( ) RUBIOLA ( ) ESCARLATINA ( ) HEPATITIS ( ) TIFOIDEA ( )

PAPERAS ( ) OTROS: ______________________________________________

14-.-¿ ES ALÉRGICO O INTOLERANTE? : SI ( ) NO ( ) ¿A QUÉ? _________________________________________

15.- ¿PRESENTA ALGUNA FOBIA O MIEDO? SI ( ) NO ( ) ¿A QUÉ? _____________________________________

16.- ¿DUERME LA MAYORÍA DE VECES? : SOLO ( ) CON SUS PADRES ( ) HERMANO ( ) FAMILIARES ( ) OTROS ( )
____________________

17.- HORAS QUE DUERME PROMEDIO ________ HORARIO : ________ ¿HACE SIESTA DURANTE EL DÍA? SI ( ) NO ( )
¿DE CUANTO TIEMPO? ______________________

18.- ¿CUÁNTAS VECES COME AL DÍA? ___________________ ¿TOMA ALIMENTOS ANTES DE LLEGAR A LA
ESCUELA? SI ( ) NO ( )

19.- ¿CUÁNTOS VECES AL DÍA VE TELEVISIÓN, TABLET O CELULAR? ___________________________________

20.- ¿CUÁLES SON SUS PROGRAMAS FAVORITOS?_________________________________________________

21.- ¿QUÉ ACTIVIDADES REALIZAN REGULARMENTE LOS FINES DE SEMANA? ___________________________

22.- ¿PERSONAS QUE VIVEN CON EL NIÑO O LA NIÑA? _____________________________________________

EDAD DE LOS HERMANOS Y SEXO : ___________________________________________________________

23.- ¿CUÁNTO TIEMPO LE DEDICA COMO PADRE O COMO MADRE PARA ESTAR CON SU HIJO AL DÍA:
_______________

24.- INGRESO FAMILIA MENSUAL (APROXIMADO) ________________________________________________

III.- INFORMACIÓN FAMILIAR

25.- NOMBRE DEL PADRE: ________________________________________________ EDAD ______________

ESCOLARIDAD: ______________________ OCUPACIÓN : _____________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________ TELÉFONO: ________________________________________

26.- NOMBRE DE LA MADRE : ______________________________________________ EDAD _______________

ESCOLARIDAD: ______________________ OCUPACIÓN : ___________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________ TELÉFONO: ________________________________________

27.- NOMBRE DEL TUTOR: ____________________________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A (NOMBRE Y TELÉFONOS):__________________________________________

28.- ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: _____________________________________________________________

29.- EXISTE RESTRICCIÓN LEGAL PARA QUE UNO DE LOS PADRES RECOJA AL INFANTE EN EL PLANTEL:

______________________________________________________________

____________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR