CENTRO DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL CAPS

Echaurren #140, Santiago. Teléfono 222531108

DOC. 6 FICHA CLÍNICA

Nº Ficha
Fecha Primera Entrevista ____/____/____
Alumno en Práctica _____________________________________________
Supervisor Terreno _______________________________________________
Supervisor Académico ____________________________________________

IDENTIFICACION
Nombre : ___________________________________________________________
F. Nacimiento : _____________________________________ Edad : ___________
Rut : _____________________________________ Género __________
Estado Civil : ___________________________________________________________
Dirección : ____________________________________ Comuna : _____________
Teléfonos : Celular ______________ Casa ______________ Recado _____________
Mail : _____________________________________Acompañado No___ Si ___

PARENTESCO NOMBRE RUT TELÉFONO

En caso de Emergencia comunicarse con __________________________________

Teléfono ____________

ESCOLARIDAD Curso y/o Carrera ________ Establecimiento _____________________

Contacto _______________________________ Cargo ___________ Teléfono ________

OCUPACION ACTUAL ____________________________________________________

Actualmente, ¿Se atiende algún familiar en el CAPS? SÍ ___ NO ___

Nombre ______________________________________________________________
Terapeuta ____________________________________________________________

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MOTIVO DE CONSULTA (Cita textual del motivo de consulta referido por el paciente y/o
acompañante; señalar si la consulta es espontánea, sugerida –por quién- o derivada de
Motivo de algún profesional y/o institución - cuál)
Consulta.

Estado de Ánimo
Ansiedad
Prob. de Conducta
Prob. Escolares
Prob. Familiares
Prob. de Pareja
Prob. Alimentarios
Consumo
VIF
Abuso Sexual
Ideación Suicida
Prob. Alimentario
Otros

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HISTORIA DEL PROBLEMA (Desde cuándo se presenta el problema, cuál ha sido su

evolución hasta ahora, intentos de solución previos).

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DESCRIPCIÓN DE SINTOMATOLOGÍA O ÁREAS DE CONFLICTO (Afectivo,

Conductual, Social, Cognitivo, Fisiológico)
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ANTECEDENTES RELEVANTES

a) FAMILIARES (especificar los referidos a la familia de origen y a la familia actual)

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GENOGRAMA

b) DEL DESARROLLO Y HÁBITOS (consignar edad de adquisición de la marcha,

lenguaje, control de esfínter, sueño, alimentación, otros)

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c) HISTORIA SOCIAL (sistemas de crianza, ejercicios parentales, redes de apoyo,

integración social, etc.)

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d) HISTORIA ESCOLAR Y/O LABORAL (Repitencia de cursos, frecuencia y motivos de

cambio de colegio o trabajos, cesantía, etc.)

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e) MORBIDOS PERSONALES (Enfermedades, accidentes, intervenciones quirúrgicas,

impacto emocional y social asociado etc.)

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f) MORBIDOS FAMILIARES (Desajustes o consultas psicológicas y/o psiquiátricas)

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EVALUACIÓN DE RIESGO

SITUACIÓN SI NO DESCRIBA (Temporalidad, gravedad, intensidad, frecuencia)

Suicidalidad
(Ideación/
planificación/
intento)

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Consumo de
sustancias

Violencia

Abuso Sexual

Vulnerabilidad
Social
(hacinamiento,
NSE, etc)

EXPECTATIVAS (del paciente y/ acompañante) Qué esperaría al final de la intervención.

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ANTECEDENTES RELEVANTES DEL EXAMEN MENTAL (Semiología Psiquiátrica)
DEFICIENTE
ADECUADO

REGULAR

CRITERIO
DESCRIBA

APARIENCIA
(aspecto)

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ACTITUD
(conducta) Y
COMUNICACIÓN
NIVEL DE
CONCIENCIA
(lucidez, confusión)
ORIENTACIÓN
(tiempo y espacio)

ATENCIÓN Y
CONCENTRACIÓN

MEMORIA
(anterógrada o
retrógrada)
LENGUAJE
(fluidez, tono
comprensión,
expresión)
AFECTIVIDAD
(plano,
incongruente, lábil,
eufórico)
PSICOMOTORA
(agitación,
temblores)
PENSAMIENTO
(curso y contenido)
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
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DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO – FENOMENOLÓGICO (DSM-5)

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HIPÓTESIS COMPRENSIVA (EXPLICATIVA) (Consigne su hipótesis a partir del enfoque
teórico que usted escoja o que haya sido indicado por su docente)
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DERIVACIÓN__________________________________SI _______ NO _______

Motivo de la Derivación ___________________________________________

Seguimiento
Resultados de la derivación (si fue; cómo le fue; qué le dijeron…):
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INTERCONSULTA______________________________SI _______ NO _______

Motivo de la Interconsulta _________________________________________________

Seguimiento
Resultados de la interconsulta (si fue; cómo le fue; qué le dijeron…):
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