HISTORIA CLÍNICA No de Expediente: AI-318

I.- DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE:_______________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:________________________________________________________

NACIONALIDAD:_____________________ EDAD:________ SEXO: M F

DIRECCION:____________________________________________________________________

TELÉFONO CASA:____________________

TELÉFONO RECADOS: __________________________ PERTENECE A: __________________________

GRADO ESCOLAR:______________ NOMBRE DE LA ESCUELA:_________________________________

CONTACTO CON LA ESCUELA.

NOMBRE:__________________________________________ TELÉFONO: ________________________

CARACTERÍSTICAS FAMILIARES

NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________ EDAD:______________

OCUPACIÓN:_________________________________ ESCOLARIDAD:___________________________

VIVE ACTUALMENTE CON EL MENOR SI _____ NO ______

PORQUE _____________________________________________________________________________

NACIONALIDAD:___________________ TELÉFONO:______________________

ESTADO CIVIL: CASADO VIUDO DIVORCIADO UNION LIBRE

NOMBRE DEL PADRE:________________________________________ EDAD:___________

OCUPACIÓN:_________________________________ ESCOLARIDAD:__________________

VIVE ACTUALMENTE CON EL MENOR SI _____ NO ______

PORQUE _____________________________________________________________________________

NACIONALIDAD:___________________ TELÉFONO:______________________

ESTADO CIVIL: CASADO VIUDO DIVORCIADO UNIÓN LIBRE

HERMANOS: NOMBRE EDAD

_________________________________________ ______________

_________________________________________ ______________

_________________________________________ ______________

________________________________________ ______________

_________________________________________ ______________

MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________________________________

REFERIDO POR: _________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS.

1.- ¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CRÓNICA EN LA FAMILIA?

NO: ________ SI: _________ CUÁL: _________________________________________

QUIÉN LA PADECE O LA PADECIÓ: _____________________________________________

2.- ¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL EN LA FAMILIA?

NO: ________ SI: _________ CUÁL: _________________________________________

QUIÉN LA PADECE O LA PADECIÓ: _____________________________________________

III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.

3.- ¿PADECE EL NIÑO ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?: SI ______ NO ________

CUÁL: _________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO MEDICO: _________________________________________________________

4.- ¿SE LE HA PRACTICADO ALGÚN ESTUDIO MÉDICO?: SI_________ NO ___________

CUÁL: _________________________________________________________________________

5.- ¿HA RECIBIDO O RECIBE ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO? SI_________ NO ______

CUÁL: _________________________________________________________________________

6.- ¿SE LE HA DIAGNOSTICADO AL NIÑO ALGÚN TRASTORNO PSICOLÓGICO O

PSIQUIÁTRICO?: SI ______ NO ________

CUÁL: _________________________________________________________________________

7.- ¿SE LE HA PRACTICADO ALGÚN ESTUDIO PSICOLÓGICO?: SI_______ NO _______

CUÁL: _________________________________________________________________________

8.- ¿HA RECIBIDO O RECIBE ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO? SI_________ NO ______

CUÁL: _________________________________________________________________________
 HISTORIA DE DESARROLLO

IV. CONCEPCIÓN Y EMBARAZO

9.- AL ENCONTRARSE LA MADRE EMBARAZADA LA RELACION DE PAREJA ERA:

ESTABLE ( ) INESTABLE ( ) SATISFACTORIA ( )

EXPLIQUE: -__________________________________________________________________

10.- HABÍA PLANEADO TENER AL NIÑO? SI ( ) NO ( )

POR QUE?___________________________________________________________________

11.- ¿CUAL ERA LA DISPOSICION DE TENER AL NIÑO, TANTO DEL PADRE COMO DE LA MADRE?
____________________________________________________________________________

12.- DE CUAL SEXO PREFERIAN QUE FUERA?

13.- COMO FUE LA SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO?

TUVO VOMITOS?________ SANGRADO?__________ NERVIOSISMO?_________

AUMENTO DE PESO EXAGERADO?____________

14.- QUE PROBLEMAS TUVO DURANTE EL EMBARAZO Y EN QUE MES?

15.- CUANTO TIEMPO DURÓ EL EMBARAZO? ___________________________________________

V. NACIMIENTO

16.- COMO FUE EL PARTO?

ESPONTANEO ( ) INDUCIDO ( ) CESAREA ( )

17.- SE UTILIZO ANESTESIA?_________ QUE TIPO DE ANESTESIA?_________________

18.- CUANTAS HORAS DURO EL TRABAJO DE PARTO?____________________________

19.- HUBO COMPLICACIONES?_______ CUALES?_________________________________________

20.- CUANTO PESO AL NACER?______________ CUANTO MIDIO?__________________

21.- NACIÓ NORMAL?___________

22. HUBO ALGUNA COMPLICACIÓN: SI _______ NO _____________

CUALES: ___________________________________

23.- TUVO ALGÚN PROBLEMA AL NACER PARA RESPIRAR?_______________________________

24.-EN QUE HOSPITAL NACIO?_________________________________________________________

25.- SE LE REALIZO ALGUNA EVALUACIÓN AL MOMENTO DE NACER?

SI _________ CUAL? _________________________________________________________________

NO ________ POR QUÉ? ______________________________________________________________

26.- CUAL FUE LA REACCION DE LA MADRE AL VER AL BEBE?___________________________

27.- CUAL FUE LA REACCION DE EL PADRE AL VER AL BEBE?____________________________

28.- QUE PARTICIPACIÓN TUVO EL PADRE DURANTE EL EMBARAZO Y PARTO?

_____________________________________________________________________________

VI ALIMENTACIÓN

29.- SE ALIMENTO AL BEBE CON PECHO O CON BIBERON?_______________________________

POR QUE?___________________________________________________________________________

30.- SUCCIONO SIN PROBLEMA?_______________________________________________________

31.- CUANDO SE LE QUITO EL PECHO DEFINITIVAMENTE?_______________________________

32.- CUANDO SE LE QUITO EL BIBER0N DEFINITIVAMENTE?_____________________________

33.- CUAL FUE SU REACCION?_________________________________________________________

34.- CUANDO SE LE EMPEZARON A DAR OTROS TIPOS DE ALIMENTOS?___________________

35.- HUBO CÓLICOS?__________ ALERGIAS A LOS ALIMENTOS?__________________________

36.- OTRAS COMPLICACIONES?________________________________________________________

37.-COMO ERA Y HA SIDO EL APETITO DEL MENOR?____________________________________

38.- FUE NECESARIO FORZAR LA ALIMENTACION?_____________________________________

VII DESARROLLO MOTOR

39.- A QUE EDAD LOGRO SOSTENER LA CEBEZA?__________________

40.- A QUE EDAD SE SENTO CON AYUDA?___________ Y SIN AYUDA?______________

41.- A QUE EDAD GATEO?___________________

42.- A QUE EDAD LOGRO PONERSE DE PIE?________

43.- Y SIN AYUDA?________________

44.- COMO SON SUS MOVIMIENTOS EN GENERAL?

LENTOS ( ) TORPES ( ) RAPIDOS ( )

EXPLIQUE____________________________________________________________________

45.- COMO HAN SIDO A TRAVES DE SU DESARROLLO?____________________________

46.-CUALES SON SUS ACTIVIDADES FISICAS PREFERIDAS?_______________________

47.- A QUE EDAD APRENDIO A ANDAR EN TRICICLO?_____________________________

48.- A QUE EDAD APRENDIO A ANDAR EN BICLICLETA?__________________________

VIII LENGUAJE

49.- A QUE EDAD TRATO DE DARSE A ENTENDER?______ COMO?_________________________

47.- A QUE EDAD DIJO SU PRIMERA PALABRA?_________________________________________

48.- A QUE EDAD DIJO FRASES O LOGRO UNIR MAS DE DOS PALABRAS?___________

49.- PRONUNCIA BIEN TODAS LAS PALABRAS?______________

50.- TARTAMUDEA?_________ A QUE EDAD PRESENTO ESTE PROBLEMA?___________

IX PERSONAL SOCIAL

51.- LE GUSTABA AL MENOR ABRAZAR A SU MADRE DESDE LOS PRIMEROS MESES?

SI: _________ NO _______ POR QUÉ: ____________________________________________

52.- A OTRAS PERSONAS?________________________________________________________

53.- COMO RESPONDÍA CUANDO SUS PADRES SE ACERCABAN O SE ABRAZABAN?

_____________________________________________________________________________________

54.- A QUE EDAD SONRIO POR PRIMERA VEZ?__________________

55.- COMO FUE REACCIONANDO A DIFERENTES EDADES CUANDO SE LE NEGABA O NO SE LE DABA

GUSTO EN ALGO?

X. DISCIPLINA Y NORMAS

56.- ¿QUIEN ESTABLECE Y HACE CUMPLIR LAS NORMAS EN CASA?

_____________________________________________________________________________________

57.- ¿CÓMO SE HACEN CUMPLIR ESTAS?

_____________________________________________________________________________________

58.- ¿CÓMO REACCIONA EL MENOR ANTE ESTA CONDICIÓN?

_____________________________________________________________________________________

56.- PRESENTA BERRINCHES?________ CON QUE FRECUENCIA?___________________

ACTUALMENTE LOS PRESENTA?__________________

57.- SE GOLPEA LA CABEZA CONTRA LA PARED O CONTRA EL PISO?______________

LO HACE ACTUALMENTE?____________________

58.- QUE HACÍAN O HACEN LOS PADRES CUANDO EL NIÑO TIENE BERRINCHES?

59.- COMO DESCRIBE EL CARÁCTER DEL MENOR EN LA ACTUALIDAD?

TEMPERAMENTAL ( ) ESTABLE ( ) BERRINCHUDO ( )

DE MAL HUMOR ( ) AFECTUOSO ( ) RESERVADO ( ) ALEGRE ( )

VIII JUEGO

56.- QUE JUGUETES PREFERIDOS HA TENIDO EN LAS DIFERENTES ETAPAS?

57.- QUE JUGUETES LE LLAMAN LA ATENCION EN LA ACTUALIDAD?_____________________

58.- A QUE JUEGA?___________________________________________________________________

59.- QUE COSAS O ACTIVIDADES LE GUSTAN?__________________________________________

60.- LE GUSTAN LOS ANIMALES?______ CUALES PREFIERE?______________________________

IX SUEÑO

61,. FUE O HA SIDO INQUIETO PARA DORMIR?__________________________________________

62.- A QUE EDAD DURMIO POR PRIMERA VEZ SIN INTERRUPCION DURANTE TODA LA NOCHE?
_________________

63.- ES SONAMBULO O LO HA SIDO?______ A QUE EDADES?_______________________

64.- HABLA DURANTE EL SUEÑO?_________________

65.- SE DESPIERTA GRITANDO?___________________

66.- DICE TENER PESADILLAS?___________________

67.- CUANTAS HORAS EN PROMEDIO DORMIA O DUERME AL DIA?________________________

68.- CON QUIEN HA DORMIDO DURANTE LAS DIFERENTES EDADES?______________________

69.-HA TENIDO O TIENE MIEDO DE DORMIR SOLO?______________________________________

70.- TIENE MIEDO DE IR A UN LUGAR DE LA CASA SOLO?________________________________

X ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES

71.- CUANDO EMPEZO A EDUCARLO PARA QUE FUERA A ORINAR AL BAÑO?______________

72.- CUÁNDO EMPEZO A EDUCARLO PARA QUE FUERA A OBRAR?________________________

73.- DE QUE FORMA LO EDUCO?_______________________________________________________

74.- COMO REACCIONO EL NIÑO A ESTA EDUCACION?___________________________________

75.- CUANDO LOGRO ESTA EDUCACION?_______________________________________________

76.- UNA VEZ QUE APRENDIO VOLVIO A HACERSE EN LA CAMA O EN SU ROPA?___________

A QUE EDAD?________________________________________________________________________

77.- SE ORINA EN LA CAMA?____________ CON QUE FRECUENCIA?________________________

CUANDO LO HIZO POR ULTIMA VEZ?___________________________________________________

XI DESARROLLO SEXUAL

78. A QUE EDAD SE DIO CUENTA DE LA DIEFRENCIA DE LOS DOS SEXOS?________________

79.- COMO Y CUANDO MOSTRO CURIOSIDAD POR EL ORIGEN DE LOS NIÑOS?_____________

80.- COMO RESPONDIERON LOS PADRES A ESTA CURIOSIDAD?___________________________

81.- A QUE EDAD LOS PADRES NOTARON QUE EL MENOR TUVIERA TENDENCIA A TOCARSE
LOS ORGANOS GENITALES?___________________________________________________________
82.- COMO MANEJARON LOS PADRES ESTA TENDENCIA?_________________________________

83.- CON CUAL MIEMBRO DE LA FAMILIA SE NOTO QUE EL MENOR TENDIA A COPIAR LA MANERA DE
SER?____________________________________________________________________

84.- QUE PREPARACION SE LE HA DADO AL MENOR ACERCA DE LOS SEXUAL?

85.- SE LE PREPARO PARA LA MENSTRUCION, EN CASO DE SER NIÑA?____________________

86.- SE LE PREPARO PARA LAS PRIMERAS EYACULACIONES (NIÑO)?______________________

87.- QUE ACTITUDES HA PRESENTADO EL MENOR HACIA SU SEXO Y CRECIMIENTO?

88.- A QUE EDAD TUVO SU PRIMERA MENSTRUACION?__________________________________

89.- QUE EMOCION TUVO?____________________________________________________________

90.- HA SIDO REGULAR SU PERIODO MENSTRUAL?______________________________________

91.- CON QUE FRECUENCIA?___________________________________________________________

92.- TIENE MOLESTIAS ANTES Y DURANTE LA MENSTRUACION?__________________________

93.- REALIZA LAS MISMAS ACTIVIDADES QUE CUANDO NO ESTA MENSTRUANDO?

SI_________ NO__________

POR QUE?___________________________________________________________________________

HOMBRES

94.- SABE A QUE EDAD SE INICIARON LAS EYACULACIONES NOCTURNAS?________________

95.- QUE EMOCION TUVO?____________________________________________________________

96.- HA PLATICADO RESPECTO AL SEXO CON SUS PADRES?______________________________

HOMBRE Y MUJERES

97.- SE MASTURBA O SE TOCA LOS GENITALES? SI__________ NO_________

POR QUE?___________________________________________________________________________

98.- CON QUE FRECUENCIA?___________________________________________________________

99.- CON QUE FANTASIAS ACOMPAÑAN LA MENSTRUACION?____________________________

100.- A QUE EDAD INICIO LA MENSTRUACION?_________________________________________

101.- HA TENIDO RELACIONES SEXUALES?_____________________________________________

POR QUE?___________________________________________________________________________

CON QUIEN?_________________________________________________________________________

102.- HA TENIDO DIFICULTADES EN SUS RELACIONES SEXUALES? SI________ NO_________

103.- CON QUE FRECUENCIA TIENE RELACIONES SEXUALES?____________________________

104.- USA ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO?__________________________________________

 MUJER

105.- HA ESTADO EMBARAZA ALGUNA VEZ? SI___________ NO___________

106.- HA TENIDO ABORTOS? SI____________ NO______________

POR QUE?___________________________________________________________________________

107.- SE LE HA SUSPENDIDO LA REGLA ALGUNA VEZ SIN ESTAR EMBARAZADA?

HOMBRES

108.- HA EMBARAZADO EN ALGUNA OCACION A UNA MUJER?____________________________

109.- QUE EMOCION TUVO AL RESPECTO?______________________________________________

110.- HA TENIDO ALGUNA VEZ PROBLEMAS POR SU CONDUCTA SEXUAL?_________________

CUAL?______________________________________________________________________________

XII HISTORIA ESCOLAR

KINDER

111.- ACUDIO AL KINDER? SI_____________ NO______________

112.- A QUE EDAD INGRESO?_______________________________

113.- ESCUELA OFICIAL? SI______________ NO______________

ESCUELA PARTICULAR? SI______________ NO______________

114.-COMO REACCIONO AL PRIMER DIA DE CLASES?____________________________________

115.- HABIA QUEJAS DE LA EDUCADORA? SI_______________ NO________________________

CUALES?____________________________________________________________________________

116.- TIENE AMIGUITOS? SI______________ NO______________

CUANTOS?________________________________________________

117.- COMO SE EXPRESA DE SU MAESTRA?_____________________________________________

118.-ACUDIO CON GUSTO AL KINDER? SI__________________ NO_______________________

POR QUE?___________________________________________________________________________
119.- CUANTOS AÑOS DE KINDER CURSO?______________________________________________

120.- TUVO ALGUNA DIFICULTAD CON LOS MAESTROS? SI_____________ NO_____________

CUAL?______________________________________________________________________________

121.- TUVO ALGUNA DIFICULTAD CON SUS COMPAÑEROS? SI___________ NO____________

CUAL?______________________________________________________________________________

122.-CUAL FUE SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR EN EL KINDER?________________________

123.- COMO REACCIONARON LOS PADRES ANTE LOS EXITOS O FRACASOS QUE EL MENOR TUVO EN EL
KINDER?________________________________________________________________

124.-COMO DESCRIBIRIA A SU HIJO(A) A ESTA EDAD?

PRIMARIA

125.- A QUE EDAD INGRESO A LA PRIMARIA?___________________________________________

EN CUAL?___________________________________________________________________________

OFICIAL? SI_________ NO_____________ PARTICULAR? SI_________ NO__________

126.- CUAL FUE SU REACCION?________________________________________________________

127.- REPITIO ALGUN AÑO SI_______ NO______ CUAL?_________________________________

POR QUE?___________________________________________________________________________

128.- QUE AÑO DE PRIMARIA LE AGRADO MAS?_________________________________________

129.- QUE MATERIA(S) LE GUSTABA MAS?______________________________________________

130.- HUBO QUEJAS DE ALGUN PROFESOR? SI_______________ NO______________

131.- DE QUE GRADO?________________________________________________________________

132.- CUAL ERA LA QUEJA?___________________________________________________________

133.- CUAL FUE SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR EN LA PRIMARIA?_____________________

134.- TUVO ALGUNA DIFICULTAD CON LOS MAESTROS Y/O COMPAÑEROS EN LA PRIMARIA?
__________________________________________________________________________

135.- COMO DESCRIBIRIA A SU HIJO A ESTA EDAD?

136.- COMO REACCIONARON LOS PADRES ANTE LOS EXITOS Y FRACASOS QUE SU HIJO TUVO EN LA
PRIMARIA?

SECUNDARIA

137.- A QUE EDAD INGRESO A LA SECUNDARIA?_________________________________

EN CUAL?____________________________________________________________________

OFICIAL? SI__________ NO______________ PARTICULAR? SI__________ NO__________

138.- REPROBO ALGUN AÑO? SI ______________ NO _________________

CUAL?______________________________________________________________________________

139.- REPROBO ALGUNA(S) MATERIA(S)? SI______________ NO_________________________

CUAL(S)?____________________________________________________________________________

140.- COMO ERA SU CONDUCTA?_______________________________________________________

141.- TUVO PROBLEMAS CON ALGUN PROFESOR? SI______________ NO__________________

QUE PROBLEMA?_____________________________________________________________________
142.- CUALES SON LAS MATERIAS QUE MAS LE GUSTABAN EN ESTA EDAD?

POR QUE?___________________________________________________________________________

143.- TIENE ALGUNA DIFICULTAD PARA APRENDER ALGUNA MATERIA?

SI________ NO_____________ CUAL?________________________________________

144.- HA SIDO EXPULSADO EN ALGUNA OCASION?______________________________________

POR QUE?___________________________________________________________________________

145.- CUANTAS HORAS PROMEDIO DEDICA EN CASA PARA ESTUDIAR?____________________

146.- LE GUSTA ESTUDIAR?___________________________________________________________

147.- COM0 DESCRIBIRIA A SU HIJO EN ESTA EDAD?____________________________________

148.- COMO REACCIONARON LOS PADRES ANTE LOS EXITOS Y FRACASOS QUE SU HIJO TUVO EN LA
SECUNDARIA?

EDUCACION ESPECIAL

149.- A QUE EDAD INGRESO POR PRIMERA VEZ A UNA ESCUELA DE EDUCACION ESPECIAL?

POR QUE RAZON?____________________________________________________________________

150.- A QUE ESCUELA INGRESO POR PRIMERA VEZ?_____________________________________

151.- CUANTO TIEMPO PERMANECIO EN ESA ESCUELA?_________________________________

152.- SI HA TENIDO VARIAS ESCUELAS MENCIONE CUALES?_____________________________

153.- CUANTO TIEMPO PERMENECIO EN CADA UNA DE ELLAS?___________________________

154.- POR QUE RAZON CAMBIO DE ESCUELA?___________________________________________

155.- CUALES HAN SIDO LOS COMENTARIOS DE LOS MAESTROS?_________________________

156.- COM0 REACCIONARON LOS PADRES AL NOTIFICARLES QUE SU HIJO NECESITABA DE UNA
EDUCACION ESPECIAL?__________________________________________________________

157.- CUAL FUE LA REACCION DE LA FAMILIA?_________________________________________

158.- QUIEN SE LO DIJO?______________________________________________________________

159.- COMO DESCRIBIRIA A SU HIJO?__________________________________________________

160.- SABE QUE TIPO DE ATENCION LE DABAN A SU HIJO EN CADA UNA DE LAS ESCUELAS?
___________________________________________________________________

161.- QUE RESULTADOS TIENE DE LA ATENCION QUE HA RECIBIDO SU HIJO?

162.- EXISTE LA POSIBILIDAD DE SER FACILITADOS?___________________________________

OTROS

163.- HA ESTADO EN ALGUNA OTRA ESCUELA?_________________________________________

CUAL?______________________________________________________________________________

164.-QUE ESTUDIABA?________________________________________________________________

165.- POR QUE INGRESO ALLI?_________________________________________________________

166.- CUALES ERAN SUS ACTIVIDADES?________________________________________________

167.- COMO ERAN SUS RELACIONES CON LOS MAESTROS?_______________________________

168.- TENIA AMIGOS?_________________________________________________________________

169.- COMO ERAN SUS RELACIONES CON ELLOS?_______________________________________

170.- CUAL FUE SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR?_____________________________________

171.- CUAL FUE LA REACCION DE LOS PADRES ANTE EL EXITO Y FRACASO DE SU HIJO EN ESTA EDAD?

XII HISTORIA DE SALUD

172.- QUE ENFERMEDADES Y EN QUE EDADES LAS PADECIO?____________________________

173.- QUE TRATAMIENTO SE DIO A ESTA EDAD?________________________________________

174.- HUBO FIEBRES ALTAS?___________ A QUE EDAD?__________________________________

175.- HUBO DELIRIOS?____________________ A QUE EDAD?_______________________________

176.- HUBO CONVULSIONES?______________ A QUE EDAD?_______________________________

177.- HUBO ALGUNA COMPLICACION?_______ CUAL?____________________________________

178.- HA SIDO OPERADO ALGUNA VEZ?_______ DE QUE?_________________________________

A QUE EDAD?___________

179.- HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ?_____________

DE QUE?________________________________ A QUE EDAD?_______________________________

180.-HA SUFRIDO ACCIDENTES?_______________________________________________________

181.- PERDIO EL CONOCIMIENTO ALGUA VEZ?_____________

CUAL FUE EL MOTIVO?_______________________________________________________________

182.- DE QUE DURACION FUERON SUS PERDIDAS DE CONOCIMIENTO?____________________

183.- ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS?___________________

CUALES?____________________________________________________________________________
CON QUE DOSIS?_____________________________________________________________________

QUIEN SE LOS PRESCRIBIO?___________________________________________________________

DESDE CUANDO?_______________________________________

184.- HA HABIDO ALGUN CAMBIO EN LA CONDUCTA DE SU HIJO DESDE QUE EMPEZO A TOMAR
MEDICAMENTOS?

185.- CUAL HA SIDO LA REACCION DE LOS PADRES ANTE LAS ENFERMEDADES, ACCIDENTES U
OPERACIONES QUE HA TENIDO EL MENOR?
_____________________________________________________________________________________

186.- COMO HA SIDO EL DESARROLLO DEL NIÑO POSTERIOR A SUS OPERACIONES?

187.- CUAL A LOS ACCIDENTES?________________________________________________

188.- CUAL HACIA LAS EMFERMEDADES?_______________________________________

XIV RELACION FAMILIAR

189.- EN LAS DIFERENTES EDADES QUIEN HA SIDO RESPONSABLE DE LA CONDUCTA DEL MENOR?

190.- QUIEN HA IMPUESTO LAS ORDENES?______________________________________________

191.- LO CASTIGA?_______________

192.- COMO REACCIONA CUANDO SE LE CASTIGA?______________________________________

193.- QUIEN SE RELACIONA CON EL MENOR EN FORMA MAS CERCANA?__________________

194.- COMO SE RELACIONA EL MENOR CON LOS PADRES?_______________________________

195.- COMO SE RELACIONA EL MENOR CON LOS ABUELOS?______________________________

196.- COMO SE RELACIONA CON SUS HERMANOS(AS)?___________________________________

197.- HA TENIDO NANA EL MENOR? ______COMO FUE O ES SU RELACION?________________

198.- EN QUE ACTIVIDADES ESCOLARES PARTICIPA?

199.- EN QUE ACTIVIDADES SOCIALES PARTICIPA?______________________________

200.- EN QUE ACTIVIDADES RELIGIOSAS?_______________________________________

201.- QUE CASOS IMPORTANTES HAN OCURRIDO DURANTE LA VIDA DEL MENOR?

202.- ESTAN O HAN ESTADO SEPARADOS LOS PADRES?__________________________________

203.- COMO REACCIONO EL MENOR ANTE ESTOS EVENTOS?_____________________________

204.- HA HABIDO DEFUNCIONES EN LA FAMILIA?_______________________________________

DE QUIEN?________________________
205.- QUIENES VIVEN EN LA CASA DONDE HABITA EL MENOR?

NOMBRE PARENTESCO EDAD

O RELACION SOCIAL
___________________ ____________________ _______

___________________ ____________________ _______

___________________ ____________________ _______

___________________ ____________________ _______

___________________ ____________________ _______

___________________ ____________________ _______

___________________ ____________________ _______