Formato general visita domiciliaria

trabajo social
ESTUDIO SOCIO CONOMICO
1. Datos generales del usuario
Nombre ___________________________ sexo: _____ edad: ____________

Fecha de nacimiento; ___________________ lugar y origen_____________

Estado civil: ________________ escolaridad: _________ocupación________

Tipo de discapacidad: _____________________________________________

______________________________________________________________

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA

DIRECCIÓN: ________________

BARRIO: ___________________

CIUDAD: ___________________

CALLES COLINDANTES CON EL DOCMICILIO: _______________________________

___________________________________________________________________

TELEFONO: _______________ MEDIO DE TRANSPÓRTE PARA LLEGAR AL

DOMICILIO__________________________________________________________

3. INGRESO Y EGRESO DE LA FAMILIA

IGRESO: MENSUAL: registrar quien cuanto aporta y suma total
 4. VIVIENDA
TENENCIA DE VIVIENDA

PROPIA ( ) ARENDADA ( ) PRESTADA ( ) INVADIDA ( )

MOBILIARIO

LAVADORA ( ) TELEVISOR ( ) NEVERA ( ) DVD ( ) COMPUTADORA ( )

LAVADORA
MICRO ONDAS ( )
5. SALUD

IPS____________________ ARL_______________MEDICO PRIVADO___________

6. RECREACION Y TIEMPO DE FAMILIA

CINE____________________

DEPORTE_________________

PASEOS CADA CUANTO__________

REUNIONES FAMILIARES_______________

NOMBRE Y FIRMA DEL VISITADOR: ___________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE LA ORDANOZACION: _________________________

NOMBRE Y FIRMA DE JEFE SUPER VISOR: __________________________________