CONSULTORIO PSICOLÓGICO

VITALIA
HISTORIA CLÍNICA
PSICOLÓGICA
H.C. _________ FECHA: _________

I. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Sexo:
Edad:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Domicilio Actual:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Nacionalidad:
Celular:
Nombres del Padre:
Nombres de la Madre:
Psicólogo / Psicóloga:

II. MOTIVO DE ATENCIÓN

Consulta ( ) - Evaluación Psicológica ( ) - Informe Psicológico ( ) - Otro ( )

Determinación de síntomas principales y secundarios:

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Desarrollo cronológico de los síntomas (para cada uno de los síntomas):
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Tratamientos recibidos con anterioridad, de cualquier tipo:
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Observaciones Generales:

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EXAMEN DE ESTADO MENTAL BREVE

El paciente se encuentra orientado en:

- Atención, indicar que De 100 unidades réstele 3, hasta no poder más. ( )
- Espacio, preguntar ¿Dónde nos encontramos?: ( ) Total
- Tiempo, preguntar ¿Qué día es hoy? ( )
- Persona, preguntar Descríbase a sí mismo: ( )
- Afectividad y Lenguaje, preguntar ¿Qué parte del día es más difícil?: ( )

ANTECEDENTES DE LA PROBLEMÁTICA

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PRUEBA PSICOLOGICA APLICADA

Detallar el nombre del test psicológico aplicado ya sea Psicométrico o Proyectivo:

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ACTIVIDADES ASIGNADAS HASTA LA PROXIMA CITA

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DESCRIPCION Y DETALLE DE LA PROBLEMÁTICA POR PARTE DEL

PACIENTE

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III. PSICOANAMNESIS FAMILIAR

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SI EL PACIENTE ES MAYOR DE EDAD

Calidad de la Interacción con la pareja o matrimonio

¿Conviven, separados, complicado, viudo, estable?

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Hijos: # ( ) Varones ( ) Mujeres ( )

Relación con los hijos: Afectuosa ( ) Agresiva ( ) Apática ( ) Sobreprotectora ( )

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RELACIONES SOCIALES

¿Cómo te va o que tipo de relaciones tienes con: amigos, amigas, pareja, trabajo, negocio?

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RESULTADO PRESUNTIVO

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RECOMENDACIONES PSICOTERAPEUTICAS

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I. PSICOANAMNESIS FAMILIAR
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SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Y ASISTE CON SU
PADRE O MADRE, O QUIEN HAGA DE SU VES

Padres: Padre vive SI ( ) - NO( ) Madre: vive SI ( ) - NO( )

Padres viven juntos SI ( ) - NO( )
Conflicto con el padre SI ( ) NO( ) - Conflicto con la madre SI( ) NO( )
¿desde cuándo se da?, ¿Qué situación lo activa?, ¿Cómo reaccionan?, ¿Cómo acaba?
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Hermanos: # ( ) Varones ( ) Mujeres ( )

Relación con los hermanos: Afectuosa ( ) Agresiva ( ) Apática ( ) Sobreprotectora ( )
¿desde cuándo se da?, ¿Qué situación lo activa?, ¿Cómo reaccionan?
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RELACIONES SOCIALES

¿Cómo te va o qué tipo de relaciones tienes con: amigos, amigas, pareja, trabajo, escuela?

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RESULTADO PRESUNTIVO

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RECOMENDACIONES PSICOTERAPEUTICAS

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