UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESPECIALIZACIÓN EN PROSTODONCIA
DIRECTORES: NORBERTO ADOLFO FASSINA - ALEJANDRO NÉSTOR RODRÍGUEZ

TRABAJO INTEGRADOR FINAL

’FACTORES PRINCIPALES QUE DETERMINAN LA ELECCIÓN DE UNA SOBREDENTADURA A
UNA PRÓTESIS FIJA’.

AUTORA: HARO CABERO CARMEN GABRIELA.

TUTORA: NAUGHTON GUILLERMINA.
AÑO: 2019

1
 Índice general
Resumen………………………………………………………………………………………………………………………………3
Introducción……………………………………………………………………………………………………………………......4
Desarrollo…………………………………………………………………………………………………………………………….6
Anexo (presentación de casos clínicos)……………………………………………………………………………….27
Conclusión………………………………………………………………………………………………………………………….35
Revisión bibliográfica………………………………………………………………………………………………………….36

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 Resumen
El tratamiento protésico con implantes, tiene como propósito fundamental establecer un
anclaje para la confección futura de una prótesis. Con el fin de crear un resultado favorable
y duradero, los implantes dentales deben realizarse con el seguimiento del profesional
encargado de la rehabilitación final, el prostodoncista, ya que es quién debe indicar cuál es
la posición más adecuada para el implante en función del plan de tratamiento definitivo. Es
muy importante conocer el tipo de rehabilitación que se realizará antes de colocar el
implante, determinar el tipo de implante, números de implantes a colocar, inclinación y
posición del mismo, etcétera.
Tanto las sobredentaduras retenidas por barras y esferas, así como los puentes fijos
implantosoportados, son ideales para dar solución a estos problemas, ofreciendo además
confort, funcionalidad y estética.
En concomitancia con lo mencionado, cobran un valor fundamental las sobredentaduras,
aquellas prótesis que reconstruyen la totalidad de una arcada dentaria, tomando anclaje en
los dientes remanentes o en implantes y apoyo en la mucosa. Siendo en pacientes con
escasez de implantes y/o pérdida significativa de volumen óseo en premaxila, una opción de
calidad ante la imposibilidad de realizar una prótesis fija, devolviendo al paciente gran parte
de su función masticatoria, fonética y estética. Sumado a que es un tratamiento
indudablemente menos costoso que una prótesis fija , tanto por los materiales de
confección como por la utilización de inferior número de fijaciones, los cuales suelen
colocarse con procedimientos quirúrgicos menos complejos y/o utilizando implantes
estrechos para minimizar el uso de intervenciones de regeneración ósea, más costosas y
técnicas más complejas.
La biomecánica marca el comportamiento de la sobredentadura cuando está sometida a
función y, por tanto, será un factor que determinará el número de implantes a colocar, el
tipo de anclaje a utilizar y las característica del mismo, así como el propio montaje de
dientes.
Por lo mencionado, se hará hincapié en las ventajas de la utilización de sobredentaduras,
por sobre las prótesis híbridas.

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 Introducción.
Cada día es más solicitado por nuestros pacientes los tratamientos rehabilitadores mediante
implantes, pero lo que realmente nos ocupa es la prótesis que irá sobre ellos. El tipo de
prótesis que elaboraremos deberá ser elegido desde el momento de la planificación, es
decir, la prótesis será quien guíe a la cirugía y no al revés. En implanto prótesis existen dos
tipos de rehabilitaciones: fija y removible.
El tratamiento del edentulismo con implantes, y en concreto, con sobredentaduras, es
desde hace 20 años, un procedimiento altamente predecible y satisfactorio para los
pacientes, por consiguiente, su grado de predectibilidad y sus ventajas frente a las prótesis
completas convencionales han hecho que sea considerado el tratamiento ideal para
rehabilitar una mandíbula o un maxilar edéntulo.
La colocación de los implantes simplifica la rehabilitación sobre todo en aquellos casos
desdentados completos mandibulares muy reabsorbidos, tan difíciles de solucionar por las
técnicas convencionales. Éstas personas no son capaces de seguir una dieta de consistencia
normal, debido a la habitual movilidad de sus prótesis completas removibles. A medida que
siguen perdiendo altura de la cresta alveolar, se incrementan las fuerzas desestabilizadoras
de la musculatura perioral, venciendo la capacidad retentiva de las prótesis, ocasionando
incomodidad y traumatismo sobre el nervio mentoniano. La colocación de implantes en el
sector anterior mandibular es un procedimiento excelente para su reconstrucción,
restaurando la capacidad de este grupo de pacientes para seguir una dieta de consistencia
adecuada, con lo cual se consigue una optimización del aporte nutricional, un mejor estado
físico y un incremento de la confianza en sí mismo. Por otro lado, gracias a la
oseointegración, se resuelven los problemas de estética, retención, soporte y estabilidad de
las prótesis.
Es importante establecer una articulación balanceada y hacer coincidir las posiciones en
relación y oclusión céntrica (sobre todo si es una prótesis total superior que antagoniza con
una sobredentadura inferior soportada por implantes).
Las sobredentaduras implantorretenidas son una alternativa para aquellos casos, en las que
las prótesis completas convencionales presentan problemas de retención y estabilidad para
los pacientes. No están exentas de inconvenientes, pero permiten un mejor reparto de las

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cargas, ofrecen mayor estabilidad que las prótesis completas convencionales, la técnica de
realización es sencilla, la relación costo- efectividad es positiva y el paciente encuentra una
mejor propiocepción y mayor confort. Los sistemas retentivos más frecuentemente
empleados son las barras, las bolas, y los imanes. Pudiendo ser a su vez, ferulizados o no.
El uso de implantes no ferulizados es también un tema de debate. Clásicamente, se optaba
por unir los implantes para mejorar el reparto de fuerzas y dotar a la sobredentadura de
mayor rigidez, sin embargo, en el maxilar inferior se ha podido demostrar que el uso de
anclajes no ferulizados es igual de exitoso.
En la actualidad, la gran mayoría de los tratamientos realizados están en el grupo de los no
ferulizados, basándose en el coste reducido, mayor comodidad de uso y de colocación,
tanto para el paciente como para el odontólogo, así como una mayor facilidad de higiene.
En lo personal, los casos clínicos resueltos a través de las sobredentaduras, han sido en su
mayoría, con la utilización de barras que unen implantes, otorgando al paciente mayor
estabilidad y soporte a la prótesis, valiéndonos de la cantidad de implantes con los que
contábamos. Paralelamente, la falta de disponibilidad ósea en el maxilar y en mandíbula,
hizo necesario el uso de implantes en zonas anteriores con mayor volumen y calidad ósea.

Cuando ideamos un plan de tratamiento, la reducción de la sobrecarga biomecánica es un

factor fundamental a tener en cuenta, razón por la cuál Misch confeccionó una serie de
pasos:

1. Diseño de la prótesis.

2. Factores de fuerza del paciente.

3. Densidad ósea en los espacios edéntulos.

4. Posiciones clave de los implantes.

5. Número de implantes.

6. Tamaño de los implantes.

7. Hueso disponible en los espacios edéntulos.

8. Diseño de los implantes.

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El objetivo de éste trabajo es analizar la biomecánica, cuántos implantes es conveniente
colocar, cuándo sea preferible una sobredentadura frente a una prótesis fija y qué factores
condicionarán esa decisión, qué anclaje utilizaremos, por qué colocaremos una estructura
de refuerzo en la sobredentadura y qué aspectos del montaje de dientes son importantes.

Desarrollo.
La reabsorción ósea en los procesos alveolares en pacientes edéntulos ha sido estudiada
extensamente, y se ha llegado a la conclusión de que es un proceso crónico, progresivo e
irreversible que se produce en todos los pacientes. Se han observado diferencias entre
individuos en la cantidad y la velocidad con que se pierde el hueso alveolar, que se han
atribuido a una diversidad de factores como la edad, el sexo, la anatomía facial, el
metabolismo, la higiene bucal, parafunción, la salud general, el estado nutricional,
enfermedades sistémicas, osteoporosis, medicamentos y la cantidad de tiempo que el
paciente ha permanecido desdentado.

Para enfocarnos en las sobredentaduras, primero conoceremos la clasificación protésica con

implantes de Misch:

 PF -1: Prótesis fija, que reemplaza solamente la corona y se ve como un diente natural.

 PF -2: Prótesis fija, que reemplaza la corona y la parte de la raíz, se observa un

contorneado natural de la corona en el tercio medio oclusal, hipercontorneado en el
gingival.

 PF -3: Prótesis fija, que reemplaza la corona, tejido y hueso perdido, la prótesis utiliza
dientes y encías de acrílico.

La prótesis superior de tipo PF-2 Y PF-3 se extiende con frecuencia o se yuxtapone al tejido,
de forma que no interfiera en el habla. Es más difícil de conseguir la higiene, aunque se
proporciona el acceso junto a cada pilar implantario. La restauración inferior puede
permanecer sobre el tejido, de forma similar a un póntico, lo que facilita la higiene oral en la
arcada inferior, en especial cuando la localización transmucosa del implante se halla a nivel
del suelo de la boca y la profundidad del vestíbulo. Sin embargo, si este espacio es
demasiado grande, el labio inferior puede carecer de apoyo en la región labiomentoniana.

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Los implantes colocados demasiado hacia vestibular o lingual, o en troneras son más fáciles
de restaurar cuando se ha perdido hueso en sentido vertical, y se fabrica una prótesis PF-2 o
PF -3, debido a que incluso unas líneas extremas de los labios no dejan expuestos los pilares
implantarios. Una mayor altura de la corona permite la corrección del aumento de las
posiciones límite. Sin embargo, puesto que las restauraciones PF-2 o PF-3 presentan
mayores alturas coronarias en comparación con los tipos de prótesis fija PF-1, se sitúa un
mayor momento de fuerza sobre las regiones cervicales de los implantes, en especial
durante las fuerzas laterales producidas por movimientos excéntricos de la mandíbula, o
con restauraciones en voladizo. Como resultado de ello, el dentista debería tener en cuenta
más pilares implantarios, o longitudes más cortas de los voladizos en estas restauraciones.

 PR -4: Prótesis removible, sobredentadura soportada completamente por implantes o

dientes. Los retenedores de la sobredentadura conectan habitualmente la prótesis
removible a una barra tisular de bajo perfil, o a una superestructura que feruliza los pilares
implantarios. Los criterios de colocación de implantes para una prótesis PR-4 son distintos a
los de las prótesis fijas. Se necesitan dientes artificiales y un cuerpo de acrílico para la
restauración removible.

 PR -5: Prótesis removible, sobredentadura soportada por tejido blando e implantes. La

sobredentadura inferior de un caso totalmente desdentado puede tener dos implantes
anteriores independientes entre sí, o ferulizados en la región canina para aumentar la
retención, tres implantes ferulizados en las zonas de los premolares y central, con el fin de
proporcionar estabilidad lateral, o cuatro implantes ferulizados con una barra en extensión.
La principal ventaja de una restaujración PF-5 es el costo reducido. La prótesis es similar a
las sobredentaduras tradicionales.

*Las restauraciones removibles presentan dos categorías en función del apoyo implantario.
A diferencia de las prótesis fijas que se clasifican según su aspecto. Los pacientes pueden
retirarse la restauración, pero no la superestructura sostenida por los implantes y que está
retenida por los pilares. Las prótesis PR-4 tienen un apoyo completo de implantes tanto en
el sector anterior como posterior. En la arcada inferior, la barra de la superestructura se
encuentra a menudo en voladizo a partir de los implantes colocados entre los agujeros. La
prótesis superior PR-4 presenta, habitualmente más implantes y una extensión en voladizo

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escasa o nula. La restauración PR-5 tiene, principalmente un apoyo anterior en los
implantes, y de los tejidos blandos en el sector posterior, en ambas arcadas. Con
frecuencia, se requiere de un menor número de implantes y el injerto de hueso no está
demasiado indicado.

Dicho esto, podemos decir que una sobredentadura es una prótesis removible parcial o
completa caracterizada por recubrir mucosa, dientes o implantes preparados para tal
efecto. La sobredentadura sobre implantes es el tratamiento de elección para muchos
pacientes con maxilar desdentado que no pueden recibir una prótesis híbrida sobre
implantes.

Las sobredentaduras sobre implantes dentales se clasifican en tres grandes grupos:

implantoretenidas, implantomucosoportadas e implantosoportadas. Desde el punto de vista
biomecánico las sobredentaduras implantoretenidas se diferencian de las prótesis
completas convencionales en que la retención (conjunto de fuerzas que se opone a la
desinserción vertical de la prótesis) está aumentada por los elementos que soportan los
implantes. Sin embargo, tanto el soporte (mecanismos que se oponen a la intrusión de la
prótesis en los tejidos blandos), como la estabilidad (mecanismos que se oponen a los
movimientos laterales de las prótesis) son responsabilidad de la mucosa. En las
sobredentaduras implantomucosoportadas, la retención la proporciona el sistema de
ataches elegido (bolas, barras, ataches tipo “locator”, etc.) mientras que el soporte y la
estabilidad están compartidos entre la mucosa y los implantes. Las sobredentaduras
implantosoportadas se tratan de prótesis removibles donde el soporte, la retención y la
estabilidad son responsabilidad de los implantes, no teniendo la mucosa ningún tipo de
función en la biomecánica de la prótesis; es decir, sobredentaduras que biomecánicamente
se comportan como prótesis fijas. Una sobredentadura está indicada cuando existe una
relación esquelética desfavorable, es decir, una discrepancia intermaxilar mayor de 15 mm,
una línea de sonrisa alta, la imposibilidad de colocar prótesis fija, una gran pérdida de
soporte vestibular, limitaciones económicas del paciente, dificultad de higiene bucal por
parte del paciente y en pacientes portadores de prótesis completas que hayan perdido
efectividad. Las sobredentaduras maxilares pueden ser consideradas como un tratamiento
favorable en los casos de volumen óseo insuficiente y poca aceptación por déficit en la
retención y estabilidad de la prótesis total. En comparación con las prótesis fijas híbridas, el

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apoyo a los labios, la fonética y el acceso a la higiene se facilitan con la sobredentadura
maxilar implatosoportada. El número y la distribución de los implantes, así como el diseño
protésico de la sobredentadura, afecta la carga de los implantes y el hueso de soporte. Se
llegó a la conclusión de que un número de cuatro implantes era el mínimo para soportar
una sobredentadura maxilar y se recomiendan seis implantes en caso de presentar
compromiso óseo.
Cuando afrontamos el tratamiento de un paciente mediante una sobredentadura sobre
implantes son varios los aspectos protésicos que pueden condicionar el éxito.

Sobredentadura- prótesis fija.

Cuando se plantea el tratamiento en el maxilar superior, hay situaciones en las que aún
habiendo implantes suficientes para realizar una prótesis fija es preferible optar por una
sobredentadura. Normalmente, la decisión de realizar una sobredentadura o una prótesis
fija suele enfocarse en función del número de implantes que tengamos a nuestra
disposición. Cuando hay cuatro o menos implantes, éstos no serán capaces de dar soporte
por sí solos a la prótesis y realizaremos una sobredentadura. Cuando el paciente sea
portador de cinco o más implantes de suficiente longitud (más de 10mm) y bien distribuidos
podemos optar por una prótesis fija totalmente implantosoportada.
Ahora bien, hay situaciones en las que, a pesar de disponer de un número suficiente de
implantes para realizar una prótesis fija, será preferible realizar una sobredentadura.

Los factores determinantes a tener en cuenta son:

 Número de implantes:

En primer lugar, es conveniente decidir cuántos implantes se colocarán ya que influirá en el

diseño de la sobredentadura. El número de implantes vendrá determinado tanto por la
biomecánica de la prótesis, como por la ubicación de la misma, en la mandíbula o en el
maxilar superior.

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En la mandíbula, cuando el objetivo sea una prótesis implantomucosoportada, es suficiente
con colocar dos implantes, idealmente situados en la zona de los caninos. En su momento se
consideraba necesario la colocación de tres implantes por si acaso se perdía alguno, pero la
tasa de éxito en lo que a osteointegración se refiere en la zona mandibular anterior es muy
elevada (96%) por lo que no está justificado poner uno más por si alguno fallase. Además,
un tercer implante nos dificultará en gran medida la colocación de la barra paralela al eje de
rotación mandibular cuando este tipo de anclaje sea el elegido. Por último, no se ha
demostrado que el hecho de pasar de dos a cuatro implantes determine mejoras en la
eficacia masticatoria, ni en la salud periimplantaria ni en las tensiones transmitidas al hueso.
Es más, en cuanto a esto último, lo realmente determinante es el diseño y el ajuste de la
prótesis.
Si se trata de una prótesis implantosoportada serán necesarios al menos cuatro implantes
bien distribuidos. Sólo si han quedado situados muy anteriormente y la extensión
anteroposterior de la barra es poca se comportará biomecánicamente como una prótesis
implantomucosoportada. Si en cambio los situamos más separados, podremos considerar
que el soporte será básicamente implantario.
En el maxilar superior pondremos siempre al menos cuatro implantes ya que la calidad del
hueso es peor que en la mandíbula y, a la vez, la cantidad es menor debido a la presencia
del seno maxilar. Cuando la sobredentadura vaya a ser implantomucosoportada será
suficiente con estos cuatro implantes, mientras que si queremos realizar una prótesis
implantosoportada deberemos poner cinco o mejor seis implantes bien distribuidos.
La clave que marca la biomecánica en ambas arcadas es que, cuando se pretenda una
sobredentadura implantosoportada, será imperativo disponer de implantes tanto en el
sector anterior como en ambos sectores posteriores y, además, que la distancia existente
entre el implante más distal y el más anterior en ambos lados sea igual o mayor que la
longitud del extremo libre respectivo. Siempre que se cumpla este precepto, la prótesis será
implantosoportada. Cuando no se cumpla en uno o ambos lados, se tratará de una
sobredentadura que biomecánicamente se comportará como una prótesis de soporte
mixto. Si la barra lleva cantilevers esa distancia se medirá desde el implante más anterior
hasta el extremo de cada cantilever. Esto es válido incluso en una arcada superior en la que
solamente hay cuatro implantes pero están bastante separados y si los uniéramos con una
barra, ésta recorrería buena parte del arco.

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  Necesidad de soporte labial.

La estética facial se ve afectada cuando no hay el adecuado soporte para el labio. El labio se
apoya básicamente en el reborde alveolar y en los cuellos de los dientes anterosuperiores.

Las situaciones que conllevan una desdentación prolongada del maxilar superior se
acompañan de una reabsorción ósea tanto en sentido craneal como en sentido palatino.
Esto es mas acentuado si el antagonista es una clase I de Kennedy. La colocación de los
implantes en posición palatinizada respecto a la mandíbula, a la vez que inclinados, tendrá
como consecuencia que si queremos dar el adecuado soporte al labio con una prótesis fija,
deberemos crear un voladizo importante para alcanzar el labio. Ésta solución será
biomecánicamente contraproducente a la vez que favorecerá el depósito de restos
alimenticios. Con una sobredentadura será más fácil subsanar ambos problemas. Las clases
III de Angle suponen una situación similar de pérdida de soporte labial y de discrepancia
entre los dientes anteroinferiores y la emergencia de los implantes maxilares.

 Espacio protético (distancia intermaxilar).

Uno de los factores principales que determina el tipo de restauración sobre implantes en un
paciente edéntulo total, es la cantidad de espacio desde el hueso hasta el plano oclusal
(espacio protésico) y el soporte labial. El espacio protésico que se necesita para una
prótesis hibrida es de 11 mm como mínimo y como máximo 15mm, existiendo un soporte
labial dado por las mismas estructuras óseas. Cuando se dispone de menos espacio (10mm)
y existe soporte labial, se sugiere la restauración fija de metal porcelana sobre implantes;
cuando existe más de 15 mm de espacio protésico y ausencia de soporte labial se sugiere
una restauración tipo sobredentadura sobre implantes la cual dará ese soporte labial que no
la dan las estructuras óseas del paciente.

Cuando se realiza una prótesis fija implantosoportada y la distancia intermaxilar es excesiva,

los dientes de las prótesis serán demasiado largos y pueden quedar espacios amplios entre
ellos. Las consecuencias serán problemas de tipo estético, si la sonrisa es gingival, y
problemas de tipo fonético al escaparse el aire entre los dientes. Así, entonces, será difícil
reponer tanto los tejidos blandos como los dientes. Dicho esto se ha establecido que el
límite para una prótesis híbrida se halla en los 15mm de distancia entre los bordes incisales

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de los dientes anteroinferiores y la cresta maxilar, tomando como referencia la dimensión
vertical de oclusión. Si la distancia es mayor, será preferible realizar una sobredentadura.

 Higiene de la prótesis.

Este es un factor que no hay que subestimar. La eficacia masticatoria con ambos tipos de
prótesis fue considerada similar. La razón que esgrimían era que la higiene era mucho más
fácil con la sobredentadura mientras que la higiene de la prótesis fija implantosoportada
exigía mayor pericia, si se quería realizar adecuadamente. Estos resultados demuestran que
una prótesis fija no tiene que ser siempre nuestro objetivo en el tratamiento de un maxilar
sin dientes.

 Coste económico.

El coste económico de una prótesis fija siempre es superior al de una sobredentadura, y este
aumento implica sobre todo a la parte de laboratorio, a la fase clínica y a los propios
componentes de los implantes. La diferencia es mayor aún cuando es
implantomucosoportada ya que el número de implantes es mayor. La parte quirúrgica
puede ver afectado su coste siempre que sea necesario recurrir a técnicas suplementarias
como elevaciones de piso de seno, injertos o cuando se requiera ingreso hospitalario (ej. Si
hay que poner implantes pterigoideos o realizar injertos de cadera.)

Por tanto antes de decidirnos por un tipo u otro de prótesis, será necesario contemplar los
factores citados. Previo a iniciar al tratamiento, ya que de lo contrario podemos no cumplir
las expectativas del paciente que, esperando un tratamiento fijo puede encontrarse con una
estética defectuosa que sólo podrá ser resuelta con una sobredentadura.

Tipo de anclaje-ferulización.

La elección del tipo de anclaje va estrechamente ligada a la determinación de ferulizar o no

los implantes.

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La mayor parte de autores han hallado que los anclajes axiales transmiten las cargas
principalmente a la mucosa, quedando los implantes liberados de buena parte de ellas,
mientras que con las barras aumentan las cargas sobre los pilares.

Teniendo en cuenta los estudios realizados sobre el mantenimiento de las sobredentaduras,

se observa que el aflojamiento de tornillos es más frecuente cuando se utilizan los anclajes
de bola que cuando son de barra. Por último, no se han hallado prácticamente diferencias
en cuanto a la supervivencia de los implantes, índice de sangrado, acúmulo de placa y/o
pérdida de hueso alrededor de los implantes.

Los ataches o anclajes son elementos retentivos que evitan el desalojo de la prótesis de su
posición ideal. Varios métodos han sido propuestos para la conexión de las sobredentaduras
a los implantes subyacentes. Conexiones independientes a cada pilar del implante o
retenedores de barras continuas son los enfoques más comunes. En cualquier caso, la
retención y la estabilidad son dados principalmente por los implantes a través de ataches, y
el soporte es compartido por los implantes y rebordes edéntulos posteriores. Existen
anclajes unitarios y ferulizados (barras). Las limitaciones más comunes en el maxilar superior
son el espacio vertical para los componentes protésicos y la matriz debido al contorno y las
consideraciones fonéticas. En el eje vertical, una distancia mínima de 13 a 14 mm desde la
plataforma del implante hasta el borde incisal de la sobredentadura es necesaria para los
ataches de las barras, permitiendo 4 mm para la barra y 1 mm entre la barra y la encía para
la higiene, así como un espacio para el clip y la caja de acrílico/diente. Para anclajes
solitarios se requiere sólo de 10 a 11 mm de espacio vertical por encima de la plataforma
del implante; por lo tanto, ofrecen una mayor flexibilidad. Toda sobredentadura debería
tener una infraestructura metálica que le proporcione rigidez y así evitar la fractura del
acrílico, una manera económica es colocar una rejilla metálica.

La biomecánica es un criterio fundamental en la elección del sistema de anclaje, pero tanto

las barras como los anclajes axiales admiten situaciones tanto de soporte exclusivamente
implantario, como de soporte mixto. En este sentido, debemos tener presente, aunque se
trate de sobredentaduras sobre implantes, que es el diseño del anclaje el que realmente
determina las repercusiones sobre los pilares y los tejidos de soporte, y que la sobrecarga
aparecerá con mayor probabilidad en aquellos diseños de anclajes en los que haya un

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contacto íntimo entre el macho y la hembra, y no se dote al sistema de resiliencia alguna.
Los factores que nos inclinarán a decidirnos por un anclaje axial o una barra son:

 Mandíbula o maxilar superior: en la mandíbula siempre será más factible utilizar

anclajes axiales, ya que la colocación de los implantes paralelos o casi paralelos es
mucho más probable. Las casas comerciales nos dan cierto margen de tolerancia, ya
que este tipo de anclaje admite habitualmente discrepancias de hasta 20° entre los
implantes, aunque hay una versión locator, que es capaz de admitir discrepancias de
hasta 40°. En el maxilar superior, la emergencia claramente divergente de los
implantes, el hueso de peor calidad, en menor cantidad, y la utilización de implantes
con frecuencia más cortos condicionará la utilización de barras, independientemente
de la biomecánica de la prótesis.
 Forma de la arcada: es idóneo colocar la barra sobre la cresta con el fin de no ocupar
el espacio destinado a la lengua, ni condicionar grosores importantes en la zona
anterior del paladar dificultando la fonética. Es aconsejable colocar la barra paralela
al eje de rotación mandibular, aunque no hay evidencia científica de ello. En las
arcadas cuadradas es posible cumplir ambos requisitos, pero en las arcadas
estrechas es más probable que la barra realice su recorrido por fuera de la cresta por
lo que será preferible utilizar anclajes axiales.
 Espacio interarcada: los anclajes axiales son más bajos y no requieren tanto espacio
como las barras. Cuando nos planteemos utilizar barras debemos contar con 1 mm
que debe quedar entre la barra y la encía, los 2 mm o incluso 3,5 mm de la propia
barra (según se trate de una barra Ackerman o un barra Dolder), los 0,5-1 mm del
espaciador (si es implantomucosoportada), el 1-1,5 mm de la hembra y la resina que
la fija y 1 mm o más según quede por encima sólo la estructura metálica o
coloquemos además dientes artificiales. Por tanto, para poner una barra es
necesario disponer como mínimo de 6 mm aunque fácilmente pueden ser más. Es
fundamental para determinar el espacio disponible realizar un montaje de dientes
en cera y valorar en el articulador si es posible colocar una barra o, por el contrario,
el espacio es suficiente.
 Grado de reabsorción ósea: a pesar de que en su momento se consideraba que
cuando la reabsorción ósea era importante, era preferible utilizar barras ya que

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 aportaban una mayor estabilidad, si los implantes son suficientemente largos (más
de 10 mm) es posible conseguir una buena estabilidad con anclajes axiales.
 Longitud de los implantes: se ha constatado un mayor número de fracasos con
implantes menores de 10 mm, sobre todo en el maxilar superior. Por ello, cuando los
implantes tengan longitudes menores de 10 mm se optará por ferulizar y repartir
cargas mientras que si son más largos podremos hacerlos trabajar
independientemente.
 Localización de los implantes: no es conveniente utilizar tramos de barra
excesivamente largos ya que aumentan las tensiones transmitidas al hueso, a la vez
que es más difícil situar la barra sobre la cresta sin crear voladizos. Por ello, nos
marcaremos la posición de los caninos como referencia de máxima separación entre
implantes (se hallan separados por unos 22-23 mm).
 Tipos de barras:
- Barras Ackerman: es redonda (1,8 mm de diámetro), colable y con caballitos cortos y
simples (unos 5 mm), lo que permite adaptarla al contorno de la cresta tanto en
sentido vestíbulolingual como en sentido oclusogingival.
- Barra Dolder: puede ser ovoide o en U, se presenta en dos alturas distintas (3,5 mm
y 3 mm), en dos longitudes distintas (30 y 50 mm) y es mecanizada. La hembra es un
único y largo caballito, por lo que sólo se utilizará cuando la barra vaya a ser
totalmente recta y quede situada sobre la cresta.
La barra Ackerman y la barra ovoide pueden ser utilizadas tanto en situaciones de
soporte mixto (con espaciador) como en prótesis implantosoportadas (sin
espaciador), mientras que las barras en U sólo pueden utilizarse en casos
implantosoportados, ya que impiden toda resiliencia. Una alternativa a las barras en
U son las barras fresadas.
 Situación: debemos situar la barra sobre la cresta. Para evitar invadir el espacio de la
lengua, engrosar en exceso la prótesis superior interfiriendo en la fonética, dificultar
la colocación de los dientes artificiales y eliminar voladizos de la barra que
sobrecargarían los implantes. Es fundamental facilitar la higiene debajo de la barra,
por ello dejaremos 1-2 mm de espacio por debajo de ella.
 Longitud: los tramos entre pilares deberán ser de al menos unos 10 mm (para que
quepan los caballitos de la barra de Ackerman que miden unos 5 mm) e inferiores a

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 23 mm para no incrementar las tensiones transmitidas al hueso. Si tienen que ser
mayores de 23 mm será mejor optar por una barra fresada ya que tiene un calibre
mayor y es mucho más rígida, o también realizarla en dos tramos independientes.
 Tramos a extensión distal: hay que tener especial cuidado con los tramos a extensión
distal o cantilevers, ya que su presencia se asocia a una mayor sobrecarga del
implante más distal, en particular si no se ajustan correctamente las bases a la
mucosa.
Si se utilizan, no deben sobrepasar los 7 mm, y la suma global de ambos no superará
la longitud de la barra que une ambos implantes. Además los inclinaremos hacia
gingival para evitar que, con la reabsorción progresiva de la cresta, se acabe
apoyando la prótesis en ellos y provoque el aflojamiento de tornillos o incluso la
fractura del propio cantilever. Será preferible no situar los caballitos a nivel de estos,
ya que aumentan las tensiones sobre el implante adyacente.
En conclusión, desde el punto de vista de la biomecánica, cuando se trate de una
prótesis implantomucosoportada no se utilizarán cantilevers siempre y cuando
tengamos espacio entre los implantes para colocar los caballitos; en cambio, cuando
se trate de una prótesis implantosoportada podrán utilizarse con garantías.
Por último un aspecto importante, concierne a los anclajes y es el referente a la
fijación de los mismos a la sobredentadura. Cuando se trata de una prótesis
implantosoportada será preferible la fijación de los mismos en el laboratorio. No se
utilizarán espaciadores ya que se busca el contacto íntimo entre la prótesis y el
anclaje. En cambio, cuando se trate de una sobredentadura implantomucosoportada
es más aconsejable fijar los anclajes directamente en boca ya que es la manera más
segura de garantizar el alivio generado por el espaciador. En estos casos, siempre
colocaremos espaciadores para evitar el contacto directo entre el anclaje y la
prótesis y dotarla así de resiliencia.

En todos los casos es primordial tener perfectamente claro la biomecánica de una prótesis
implantoretenida y mucosoportada, ley de barras, pasividad y cómo funcionan los
elementos de retención.

*Pasividad: es la propiedad que deben cumplir las prótesis y las meso estructuras que se
atornillan sobre los implantes, de manera tal de no transmitir tensiones.

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 Estructura colada de refuerzo.

Hay dos factores que nos aconsejan reforzar las sobredentaduras mediante una estructura
colada:

 La reabsorción progresiva de la cresta ósea debajo de las sobredentaduras

implantomucosoportadas favorece que éstas se apoyen sobre los pilares. Éstos
actuarán a modo de cuña debajo de las prótesis induciendo la aparición de fisuras y
fracturas en el acrílico. Hay que tener presente que es necesario realizar rebasados
de forma periódica.
 Independientemente de la biomecánica de la prótesis, la zona de la sobredentadura
que está ocupada por el sistema de pilares y anclajes presenta un grosor de acrílico
significativamente menor, por lo que será una zona de baja resistencia.

La utilización de una estructura metálica nos permite:

 Reforzar la base de acrílico evitando la fractura de la sobredentadura, sobre

todo en aquellas situaciones en las que el antagonista es la dentición natural.
 Reducir el grosor de la prótesis por lingual o por palatino dejando más
espacio para la lengua.
 Aumentar la supervivencia de la sobredentadura sin incrementar de forma
significativa el coste de la misma.

Por tanto, toda sobredentadura llevará incluida una estructura de Cr-Co cuyo diseño será
similar al de las bases de prótesis parcial removible, en escalera, con una barra lingual y otra
vestibular unidas por barras transversales y con sus topes tisulares. Los topes estarán bien
distribuidos para evitar el desplazamiento de la estructura hacia gingival durante el
empaquetamiento de la resina, y se evitará que crucen elementos de la misma por encima
de los anclajes puesto que allí el espacio es más reducido. Y aún así, a veces serán patentes
las fisuras en el acrílico producidas por la situación descrita, aunque no se llegue a fracturar
la sobredentadura. Esto es más evidente en las prótesis inferiores que en las superiores, ya
que la superficie mucosa de apoyo es menor.

17
Además, en las sobredentaduras mandibulares implantomucosoportadas la prótesis
alcanzará siempre el trígono retromolar que será recubierto sólo por acrílico. La utilización
de los trígonos en el soporte de la sobredentadura reducirá la velocidad con que se
reabsorberá la cresta ósea a la vez que aportará una mayor estabilidad horizontal.

El diseño de la sobredentadura maxilar superior puede cubrir o no el paladar. La eliminación

del recubrimiento palatino tiene un doble efecto en la prótesis: por un lado, se reduce la
superficie de soporte por lo que se transfiere mayor responsabilidad en el mismo a los
propios implantes y, por otro, se pierde la capacidad de sellado periférico y sellado posterior
de la sobredentadura con lo que se transfiere toda la responsabilidad a los implantes en lo
que a retención se refiere.

Si es factible colocar cuatro o más implantes, si son de más de 10 mm y no están en

situación comprometida podremos dejar libre el paladar con lo que mejorará la comodidad
del paciente y se alterará la fonética en menor grado. Si solo podemos poner dos o tres
implantes, cubriremos siempre el paladar y así rebajaremos las exigencias funcionales y
mecánicas sobre los mismos.

Se efectúe o no el recubrimiento palatino siempre se realizará un sellado periférico de la

prótesis para evitar que penetren restos de alimentos por debajo de la sobredentadura.
Para ello se labrará un surco de 1 mm de anchura y 0,5-1 mm de profundidad en el modelo
en todo el perímetro palatino de la sobredentadura. La profundidad del surco variará según
el grosor de la encía, siendo de 1 mm en aquellas zonas en las que la encía es más gruesa,
como ocurre por palatino de los implantes.

El refuerzo que se propone para las sobredentaduras también se hace extensivo al

antagonista cuando éste es una prótesis completa. La sobrecarga que reciben las prótesis
completas antagonistas a nivel de la línea media se demuestra con la elevada incidencia de
fracturas en las mismas. Este hecho viene potenciado por la reabsorción de la cresta a nivel
anterior en lo que es un auténtico síndrome combinado de Kelly, aunque en este caso los
pilares son implantes. Han sido varios los autores que han descrito su aparición en pacientes
portadores de una sobredentadura sobre implantes mandibular y un prótesis completa
superior. Para evitar todo este proceso será conveniente, en primer lugar, reforzar la
prótesis completa antagonista con una malla metálica o un paladar de Cr-Co. Además, con el

18
fin de enlentecer la reabsorción será fundamental un correcto ajuste oclusal dejando los
dientes anteriores en ligera infraoclusión cuando el paciente ocluya en máxima
intercuspidación y consiguiendo una buena oclusión balanceada cuando el paciente realice
movimiento excursivos. En último término, lo idóneo sería poder equiparar el soporte
maxilar con el de la mandíbula convirtiendo la prótesis completa superior en una
sobredentadura sobre implantes. Otra alternativa posible si deben coronarse los dientes
anteroinferioes, es utilizar coronas de metal con recubrimiento de resina con el fin de
igualar la dureza de éstos a la de sus antagonistas, con lo que el desgaste será similar en
ambas arcadas.

Montaje de dientes.

En cuanto al montaje de dientes nos interesa solamente destacar el hecho que, cuando se
realizan sobredentaduras mandibulares implantomucosoportadas, es aconsejable no
montar los segundos molares ya que empeora la estabilidad de la misma. La razón radica en
que, con la reabsorción progresiva que ha ido sufriendo la cresta alveolar, los segundos
molares se suelen situar sobre una porción de reborde alveolar que está inclinada y
asciende hacia la rama ascendente de la mandíbula. Rara vez el reborde alveolar es
aplanado a nivel de los segundos molares inferiores. Desde un punto de vista funcional, este
hecho no significa ningún tipo de problema cuando no hay alimento entre los dientes,
puesto que también contactan los demás dientes con lo que la estabilidad está garantizada.
Ahora bien, cuando el paciente está comiendo y se sitúa alimento entre los segundos
molares, sólo existirá contacto en esa zona. Este contacto genera una fuerza que se
transmite a un plano inclinado y sabemos que en estas situaciones la fuerza se descompone
en otras dos, una dirigida hacia la cresta, que será la responsable de la posterior
reabsorción, y otra dirigida hacia mesial, que es la potencialmente desestabilizadora. Esta
última, produce un desplazamiento en sentido anterior y superior de la sobredentadura,

19
provocando en algunos casos que se clave por lingual de los pilares. Una forma sencilla de
comprobar este problema es colocar un rollo de algodón a nivel de los segundos molares y
hacer que el paciente ocluya. Lógicamente, esta particularidad del montaje vendrá
condicionada por el antagonista, ya que si se trata de un diente natural y no forma parte de
una prótesis será necesario ofrecerle un contacto oclusal para evitar su extrusión. A modo
de alternativa, se ha propuesto montar los segundos molares de manera que el plano
oclusal que definan sea paralelo a la cresta, pero no hay que olvidar que la reabsorción
progresiva de la misma provocará que se pierda gradualmente el paralelismo. Por último,
cuando se trata de sobredentaduras implantosoportadas se pueden montar los segundos
molares inferiores, ya que el soporte implantario impide el desplazamiento de la prótesis.
En el maxilar superior no es necesario plantearnos esta particularidad en el montaje de
dientes puesto que la anatomía de la cresta ósea es más aplanada.

Una vez, que nos hemos planteado no montar los segundos molares inferiores, debemos
analizar hasta que punto nuestra decisión puede afectar a la estética, a la función o a las
articulaciones temporomandibulares (ATM).

Desde el punto de vista de la estética, sabemos que cuando un paciente sonríe los
principales dientes que son visibles son los dientes superiores y, de ellos, en un 7 % se ven
solamente los seis dientes anteriores, en un 48,6% de primer premolar a primer premolar,
en un 40,6% los de segundo premolar a segundo premolar y, finalmente, en un 3,7% de
primer molar a primer molar. Por ello, la ausencia de los segundos molares mandibulares no
planteará en ningún caso problemas de tipo estético.

Desde el punto de vista de la función, se han realizado múltiples estudios en los que se ha
valorado la repercusión tanto en la habilidad como en la capacidad masticatoria en arcadas
acortadas (con ausencias de segundos molares o incluso de ambos molares). De forma
global, han llegado a la conclusión que la capacidad y habilidad masticatorias no se ven
afectadas por el hecho de eliminar los segundos molares, incluso, aunque se eliminen tanto
los primeros como los segundos molares. De hecho, es sabido que el 90% de la eficacia
masticatoria es generada en la zona en la zona de la mitad mesial del primer molar y los dos
premolares. Pero, además, resulta que la fuerza que reciben los segundos molares es un
10% superior a la recibida por los primeros molares. Si tenemos presente que uno de los
objetivos de las bases en prótesis implantomucosoportada es minimizar la carga que recibe

20
la cresta ósea con el fin de reducir la velocidad de reabsorción de la misma, podemos
comprender que, en este sentido, es favorable no montar los segundos molares.

Desde el punto de vista de la repercusión sobre las ATMs, también se ha valorado este
aspecto y no se ha hallado relación entre la ausencia de molares y la aparición de patología
articular o el empeoramiento de una patología articular preexistente. De hecho, la
restauración de los dientes posteriores no conlleva un descenso en la prevalencia de
trastornos temporomandibulares, y los cambios estructurales a nivel articular serían más
bien de tipo adaptativo y no de tipo patológico. Además, hay que tener presente que la
mayoría de los estudios valoran los efectos sobre las ATMs de la pérdida de todos los
molares, algo que aquí no se plantea ya que solamente se valora la pérdida de un molares
por hemiarcada.

Por tanto, valorando las repercusiones de tipo estético, funcional y articular podemos
concluir que es factible realizar montajes eliminando los segundos molares mandibulares sin
que ello resulte un prejucio para el paciente en ninguno de los tres ámbitos mencionados,
siempre y cuando el antagonista nos lo permita.

La estética y función en implantología, es fundamental para la correcta ejecución de muchas

fases de la rehabilitación como planificación prequirúrgica, fases quirúrgicas y prostéticas.
En la fase prequirúrgica, las condiciones anatómicas preexistentes y las evaluaciones
protésicas influyen en la elección de las técnicas regenerativas. La planificación
prequirúrgica correcta es la fase más importante para obtener un resultado estético. Solo
una corrección anatómica exitosa del tejido duro y blando es capaz de asegurar un logro
terapéutico satisfactorio que involucra muchos pasos operativos y una observación rigurosa
del tiempo de recuperación.

Prótesis híbrida: (PH): es aquella prótesis que se mantiene fija en la boca con la ayuda de
implantes dentales. Su estructura será metálica y está recubierta con resina acrílica y se va
encontrar atornillada, lo cual ha logrado dar soluciones protésicas a los pacientes
desdentados totales, consiguiendo resultados tanto funcionales como estéticos. La
clasificaremos de la siguiente manera:

Prótesis híbrida en el maxilar inferior, tres categorías:

21
A. Prótesis híbrida de baja complejidad: es una prótesis total removible hecha de resina
polimérica, no tendrá flancos, se fija a los implantes por medio de emergentes estándar, que
se retienen dentro de la resina acrílica. Se usa emergentes cilíndricos en oclusal o palatino
de las piezas dentarias de la prótesis, pues si estuvieran por incisal o vestibular los
emergentes el resultado estético estaría comprometido. Esta prótesis, es frágil y suele
romperse, con más probabilidad de fracaso cuando los implantes están instalados solo en el
sector anterior entre los agujeros mentonianos, porque es de resina acrílica. Para darle un
poco más de resistencia a esta prótesis, se tendrá que hacer más gruesa en la zona lingual,
pero esto resultara incómodo para el paciente. Indicada para carga inmediata, por su bajo
costo y porque posibilita fijarla con mayor rigidez y rapidez a los emergentes en la posición
exacta, con pasividad y precisión en el postquirúrgico inmediato.

B. Prótesis híbrida de mediana complejidad: es aquella que es construida con una

estructura colada, con aleación cobalto y cromo. Ya que posee estructura metálica, no es
tan frágil y ya no habrá tanto espesor por lingual. En un corte transversal el diseño se ve
como una “j” (jota), cuya porción vertical se acercara por lingual a los emergentes,
liberándose y dándole confort a la lengua. Dentro de las principales ventajas podemos
mencionar que es muy pasiva, ya que los emergentes se fijan en la boca con resina de
autocurado, lo que permite muy buen ajuste de los mismos con los implantes.

C. Prótesis híbrida de alta complejidad: está conformada por una mesoestructura y una
supraestructura.

1. MESOESTRUCTURA: es una porción de la prótesis que se encontrara conectada

con los implantes, presenta emergentes a medida a partir de matrices calcinables
dando más versatilidad al diseño y permitiendo individualizar la emergencia
transmucosa y el encastre con la bandeja la cuál es la porción baja de la
supraestructura. Estos emergentes partirán de la plataforma del implante, se van a
expandir un poco y continuarán en lo que sería su trayecto subprotético y
supragingival, para ensancharse y formar un arco con la base de la híbrida y con el
emergente vecino. La porción superior del emergente, se construye con una
plataforma que se continúa en un cilindro.
Sus principales ventajas son: la resistencia, el volumen reducido (ofreciendo mayor
espacio para la lengua), presenta por gingival y lingual un material (cromo-cobalto

22
pulido) mascitofilactico lo cual favorece la higiene y la salud bucal, es muy pasiva, ya
que los emergentes se fijan en la boca con resina de autocurado, lo que permite muy
buen ajuste de los mismos con los implantes.
La bandeja que es parte baja de la supraestructura se apoyará en las plataformas de
los emergentes hechos a medida. Las porciones cilíndricas de los emergentes deben
ser paralelas entre sí para recibir la bandeja, y serán la porción cementable que unirá
la mesoestructura a la parte baja de la supraestructura. Se podrá corregir el
disparalelismo de los implantes ofreciendo una superficie para cementar firme y
pasivamente la mesoestructura con la supraestructura.
2. SUPRAESTRUCTURA: compuesta por dos partes, una baja y otra alta: La porción
baja es la bandeja con forma de casco de barco plano. Es colada en cobalto - cromo
conformando la estructura resistente de la prótesis hibrida. La bandeja se atornillara
a un solo implante de tal forma que se podrá probar y ajustar el resto de los
emergentes con los orificios y rieleras de la bandeja para ser cementados en la
última sesión. La parte inferior y externa de la bandeja va tener entre los orificios de
conexión con los emergentes, depresiones cóncavas que se continúan con el cuerpo
de los mismos, formando arcos redondeados lisos, que van a facilitar la limpieza y no
se va acumular placa. La porción alta está conformada por una parte externa y otra
interna: la porción interna es una estructura colada en metal semi-precioso, que va
retener las piezas dentarias y la resina gingival y ofrecer roscas hembras en las que,
mediante tornillos horizontales linguales o vestibulares, se fija la parte alta a la parte
baja. Mientras que en la porción externa encontraremos las piezas dentarias,
generalmente son dientes de stock, y los tejidos gingivales reconstruidos en resina
polimérica o en resina compuesta. Cuando se instala en boca luego de cementar la
mesoestructura a la bandeja, se deben retirar los excesos de cemento y pulir la
interfase entre los metales. Luego se debe colocar una resina resiliente de las
utilizadas para rebase de prótesis removible sobre la parte interna de la bandeja e
inmediatamente aplicar la parte alta sobre la baja, colocar y ajustar los microtornillos
que la fijan, para finalmente retirar los excesos.

23
Prótesis híbrida en el maxilar superior: caracterizada por la ausencia de flancos y soportada
por una mesoestructura que la conecta con los implantes, esta conexión debe ser firme,
fijada con tornillos y en algunos casos cementada. Su flanco palatino no debe incomodar a la
lengua en lo que respecta a los fonemas linguopalatales como “N” Y “L”. Su flanco vestibular
debe ofrecer un volumen gingival que de soporte a los tejidos blandos cuando el reborde
está retrasado, logrando un soporte labial y debe evitar que el paciente al hablar salpique
saliva. Ambos flancos (el vestibular y el palatino), rodean a la porción gingival que es crítica
en el aspecto de la higiene y la fonética y deben tener forma convexa para poder eliminar la
placa bacteriana. Dentro de las ventajas de una prótesis híbrida de alta complejidad,
podemos destacar que, resuelven la dirección de los implantes, la mesoestructura al ser un
diseño ideal porque es a medida e individual, ayudará en la salud de la mucosa. Por el tipo
de material y diseño de la bandeja es muy resistente. Es fácil de desarmar ya que solo se
deben retirar dos o tres tornillos los cuales fijan la porción alta de la supraestructura a la
porción baja.

La podemos clasificar en las siguientes categorías:

A. Prótesis híbridas de mediana y baja complejidad: usadas de manera provisoria o para

carga inmediata; porque su dirección angulada de los implantes a la que obliga el maxilar
superior, provoca una emergencia de las chimeneas desfavorable.

B. Prótesis híbrida de alta complejidad: utilizada como prótesis definitiva, la cual por su
complejidad y costos tiene un aspecto de uso social restringido.

Diseño de la mesoestructura en la prótesis superior: Se construye con barras generalmente

sectorizadas, por su gran disparalelismo que ofrecen los implantes superiores. La base de la
parte externa es convexa y ofrece cavidades que deben calzar con precisión alrededor de las
barras. Las barras presentan roscas hembras en las que delicados tornillos que atraviesan la
híbrida, toman fijación. Este doble sistema de barras supraestructura calzada genera una
interfase más (la hembra de la base de la híbrida que encaja en la barra que es el macho, la
interfase va ser rellenada con algún cemento para que no dañe los tejidos ni la salud bucal, y
se tendrá que retirar bien el exceso de cemento para que no se convierta en un factor
irritativo.

24
Como ventajas encontramos, la reducción del impacto de las fuerzas oclusales, pues el
acrílico actúa como intermediario entre los dientes y la estructura metálica, excelente
estética, buena propiocepción, fácil de higienizarla, menos mantenimiento protésico. Como
se trata de una prótesis fija removible, el clínico puede retirarla en cualquier momento y
realizar reparaciones, cambiar acrílico y dientes en un costo muy bajo.

El número de implantes necesarios y su localización deriva del tipo de prótesis y del estudio
radiográfico que determinara la disponibilidad ósea.

Según Branemark, en un hueso de calidad media:

 Implantes de más de 15 mm: 4

 Implantes de 10 a 15 mm: 5

 Implantes de 7 a 10 mm: 6

Si la calidad ósea es pobre, como suele ser en el caso del maxilar superior, se recomienda
aumentar el número de fijaciones de implantes. Para la prótesis hibridas recomendaríamos
entre 5 y 6 implantes por arcada. En restauraciones de tres o más implantes con una cresta
ósea ancha, es recomendable evitar la colocación en línea recta y tratar de conseguir un
cierto desplazamiento vestíbulo – lingual del implante central para obtener el efecto de
“TRIPOIDISMO”. Con ello determinaremos un mejor reparto de las cargas en las zonas
posteriores, reduciendo considerablemente las fuerzas tangenciales y por tanto la carga que
cada implante recibe.

Desde el punto de vista de la posición de los implantes, es clave para que se pueda
determinar el número máximo de posibles implantes que se usaran en una prótesis fija, la
distancia será de 1,5 mm o más desde cada diente natural y un espacio de 3 mm entre cada
implante, y después se suma el diámetro del implante. Esto se consigue dividiendo la
longitud del espacio por 7 mm para determinar el número máximo de implantes, cuando los
implantes tienen 4 mm de diámetro. Por lo tanto, en un espacio de 21 a 27 mm se pueden
colocar tres implantes, y en un espacio de 28 a 34 mm pueden ir cuatro implantes. Las
posiciones claves son aquellos emplazamientos para implantes que tienen más importancia
que los otros a la hora de reducir las fuerzas biomecánicas. Una vez elegida la prótesis

25
definitiva, se pueden establecer las posiciones clave para los implantes de dicha prótesis. No
hay ninguna limitación a la hora de determinar las posiciones clave de los implantes. Se
debe tener en cuenta que como mínimo de tejido óseo alrededor del implante debe haber
1,5 mm, lo cual ayudará a no comprometer la vascularización periimplantaria. El hombro del
implante debe situarse a 2-4 mm de la encía marginal, para que la restauración sea
estéticamente aceptable.

En un plan de tratamiento ideal hay que eliminar las extensiones en los pacientes
parcialmente edéntulos y en los maxilares superiores totalmente edéntulos. La biomecánica
de una sola arcada es más favorable, la región mandibular anterior que tiene una densidad
ósea adecuada, las fuerzas que soportan estos implantes anteriores siguen su eje
longitudinal en oclusión céntrica. Sin embargo, cuando no se incluyen pilares terminales en
el plan de tratamiento y se desea utilizar una extensión, los demás factores de fuerza deben
ser moderados o reducidos, y hay que incrementar los factores de superficie (numero,
tamaño y diseño de los implantes) para compensar el incremento de las fuerzas. La distancia
antero posterior entre los implantes más distales y anteriores en una arcada inferior
completa también influyen. Para calcular la distancia A-P se traza primero una línea desde la
cara distal de los implantes más posteriores en cada lado de la arcada. A continuación se
trazará una segunda línea (paralela a la primera) por el punto medio del implante anterior.
La distancia entre estas dos líneas recibe el nombre de envergadura A-P.

Número de implantes en una prótesis fija de arcada inferior:

-El número de implantes necesarios para reponer todos los dientes inferiores será entre
cinco y nueve, con un mínimo de cuatro implantes entre los agujeros mentonianos.

-Siempre que sea posible hay que colocar por lo menos, un implante en la posición de un
primer molar.

-Cuando se usan siete o más implantes en un maxilar inferior edéntulo con implantes
molares bilaterales, se pueden fabricar dos restauraciones independientes sin extensión
posterior para permitir la flexión y la torsión mandibulares.

-Normalmente en un maxilar inferior edéntulo no se repone el 2do molar.

26
Número de implantes en una prótesis fija de arcada superior:

-Las prótesis fijas para maxilares superiores edéntulos no debe tener extensiones.

-Las primeras siete posiciones ideales suelen ser los primeros molares bilaterales, segundos
premolares bilaterales, los caninos bilaterales y un implante entre las posiciones caninas.

-En el maxilar superior se necesitan más implantes para compensar la menor densidad ósea
y las características biomecánicas menos favorables de la premaxila. El número de implantes
puede oscilar entre 7 y 10, con un mínimo de tres implantes entre ambos caninos.

Anexo

Presentación de casos clínicos

Paciente n° 1: rehabilitación con sobredentaduras sobre implantes superior e inferior.

Se trata de una paciente femenina de 58 años que acudió a la clínica de la Especialidad de

Prostodoncia, Facultad de Odontología, UBA, para «arreglarse la boca». Al interrogatorio,
manifestó no tener ninguna patología sistémica y ser portadora de prótesis dentales
convencionales. En el examen clínico extraoral se observó simetría facial. Intraoralmente se
observó: edentulismo total maxilar y mandibular. Radiográfica y tomográficamente
contamos con un hueso de calidad media. De acuerdo con las condiciones clínicas presentes
en la paciente, se le propusieron diversas opciones de tratamiento, de las cuales aceptó un

27
procedimiento dividido en dos fases. La fase I consistió en la colocación de ocho implantes,
cuatro en el maxilar inferior y cuatro en el superior, paralelamente se confeccionaron ambas
prótesis totales provisorias (con alivios en las zonas de los implantes).

La fase II del tratamiento consistió en la confección de ambas sobredentaduras

dentomucosoportadas, retenidas por implantes en las zonas de las piezas dentarias 3.5, 3.3,
4.5, 4.3 (en el maxilar inferior), y 1.4, 1.2, 2.2 y 2.3 (en el maxilar superior), ferulizadas
mediante barras Ackerman.

28
Se procedió al registro de relaciones cráneo-mandibulares y al transporte de los modelos a
un articulador semiajustable con ayuda del arco facial.

Adaptación del articulado dentario, al espacio protético superior (con las barras superiores)

29
Paciente n°2: rehabilitación con sobredentadura superior sobre implantes - Colocación de
implantes unitarios inferiores.

Paciente masculino de 63 años, fumador, portador de prótesis superior defectuosa. Acude a

la consulta por desajuste e ´inconformidad’ por tal motivo.

Fue valorado por la clínica de la especialidad de prostodoncia, en dónde se le solicitó

evaluación médica y diagnóstico general, ya que el paciente hace 19 años padeció cáncer, y
30
debemos tener las consideraciones necesarias, teniendo en cuenta que su terapéutica
incluyó tratamiento con quimio y radioterapia. Paralelamente se realizó un análisis protético
y quirúrgico, donde se evaluó la calidad ósea maxilar y mandibular, a través de radiografía
panorámica y tomografía.

Se decide la colocación de cuatro implantes en la región mandibular, dos a nivel de las

piezas dentarias 3.6 y 4.6 (coronas cementadas), y otro dos reemplazando las piezas 3.5 y
4.4 (corona atornillada). Ante el estrecho espacio para las coronas de los premolares, se le
aconsejó al paciente combinar el tratamiento con ortodoncia, lo que nos permitiría crear el
lugar necesario para las piezas faltantes, con la sencilla colocación de resortes y arcos de Ni
Ti. El paciente accedió, pero no fue constante en los cuidados necesarios, por lo que
finalmente desistió de continuar con el tratamiento ortodóncico. Quedando un implante
imposible de rehabilitar ante tan diminuto espacio (4.4).

Con respecto al maxilar superior, en un principio el objetivo fue realizar una prótesis híbrida,
ya que el paciente quería una prótesis fija. Se comenzó por la etapa quirúrgica en donde se
colocaron seis implantes superiores, de los cuales fracasaron tres. Se recolocaron,
fracasando nuevamente dos. Finalmente con un total de cuatro implantes, se confeccionó
una sobredentadura dentomucosoportada.

Se realizaron los pasos convencionales para la confección de la misma comenzando por la

toma de impresión primaria y definitiva (modelos de trabajo), confección de la cubeta
rodete, para establecer en clínica la relación intermaxilar y obtener la DVO apropiada y la
selección de dientes para el respectivo articulado dentario.

Una vez obtenido nuestro espacio protético, se comenzó con la confección de las barras
coladas, que adaptaríamos posteriormente en boca.

31
32
Paciente n° 3: rehabilitación mediante
sobredentadura mandibular sobre dos ball attach.

Se trata de una paciente femenina de 55 años que acudió a la especialidad de

prostodoncia de la UBA, para <<arreglarse la boca>>. Al interrogatorio, manifestó no
tener ninguna patología sistémica ni tomar ningún medicamento. A través de la
anamnesis y el examen intraoral, constatamos que la paciente era desdentada total
inferior, no era portadora de prótesis hace varios años, y en el maxilar superior
presentaba una periodontitis crónica con deficiente higiene bucal, habiendo sido
rehabilitada previamente con implantes en dos oportunidades, los cuales no se
oseointegraron. En la actualidad se encuentra con tratamiento de terapia básica en la
clínica de periodoncia de la facultad.

En el examen clínico extraoral se observó asimetría facial y dislocación del cóndilo

mandibular derecho con reducción en apertura máxima.

Se le propuso a la paciente la realización de una sobredentadura inferior sobre dos ball

attach. En primera instancia se comenzó con la fase quirúrgica, que consistió en la
colocación de los implantes (en la zona de la pieza dentaria 3.3 y 4.2). Transcurridos los tres
meses se encontraban óseointegrados y aptos para ser cargados. A la paciente se le
retiraron los cicatrizales y se colocaron las esferas de bola correspondientes a cada
implante, sobre éstas las cápsulas de teflón.

Una vez establecido el espacio protético se confeccionó la prótesis completa inferior, con los
mismos pasos clínicos que para una prótesis completa convencional. Finalizada la misma, se
ahuecó en la zona correspondiente a los implantes, se preparó acrílico autopolimerizable, 
se colocó en las zonas ahuecadas y se llevó a la  boca  cubriendo las cápsulas que estaban
colocadas sobre las esferas de  bolas, la paciente se mantuvo en posición de oclusión
céntrica hasta que polimerizó el acrílico. Se retiró la prótesis quedando en ella las cápsulas,
y en el hueso los implantes con las esferas de bola. Se pulió y se instaló la prótesis
implantomucosoportada a la paciente.

33
34
 Conclusión.

Cuando se afronta el tratamiento de un paciente mediante una sobredentadura o una

prótesis híbrida sobre implantes, es fundamental tener presentes todos los principios que se
siguen cuando se realizan prótesis completas. De hecho, no se puede hacer una buena
rehabilitación, si no se sabe hacer bien una prótesis completa, y no debemos pretender que
los implantes subsanen o enmascaren los defectos de nuestra técnica. Junto con ésta
premisa, será conveniente:

 Tener presente la biomecánica (implantosoportada o implantomucosoportada) ya

que condicionará buena parte del diseño de la prótesis (número de implantes,
características y tipo de anclaje, fijación del anclaje y montaje de dientes). Si
pretendemos rehabilitar mediante una prótesis híbrida, la posición de los implantes
es clave.
 Elegir el anclaje más sencillo.
 En las sobredentaduras, fijar los anclajes directamente en boca cuando la prótesis
sea implantomucosoportada.
 Evitar, en lo posible, los tramos a extensión distal en las barras de sobredentaduras
implantomucosoportadas.
 Con respecto a las prótesis híbridas, debemos tener en cuenta la forma de la arcada
a rehabilitar; ya que si no incluimos pilares terminales en el plan de tratamiento y
queremos utilizar una extensión en la prótesis, los demás factores de fuerza deben
ser moderados y reducidos para poder compensar el incremento de fuerza.
 Es primordial saber la cantidad de hueso con la que dispone el paciente en el
reborde edéntulo, para saber cómo será nuestra rehabilitación y que técnica
quirúrgica utilizaremos.

35
  No montar los segundos molares inferiores en las sobredentaduras mandibulares
implantomucosoportadas, siempre que el antagonista lo permita.

El buen funcionamiento de las prótesis implatorretenidas y mucosoportadas dependerán,

esencialmente, de la distribución de los implantes, la elección de los elementos de
retención, y la técnica desarrollada para confeccionar las estructuras en consideración de su
biomecánica.

Revisión bibliográfica

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implantoasistida- hibrida. Rev.fac. de Odonto. 2012.
- Farina J., Altman L.V, Ardengui S. Prótesis completa implanto-asistida II. 2016. 48-65.
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implantes. RCOE 2006;11 (3): 329-343.
- Misch C. Prótesis dental sobre implantes. España, Elsevier. 2da edición. 2015. Pag 5-
56/ 81-89.

36