Resumen de valoración del paciente adulto

Paciente masculino de 73 años de edad que lleva por nombre MAM procedente de Guadalajara
Jalisco ingresa el día 6 de febrero del 2016 al servicio de medicina interna del Hospital Civil fray
Antonio Alcalde por dificultad respiratoria, disnea por esfuerzos y un dolor en el dorso del tórax, con
un diagnóstico inicial insuficiencia respiratoria. Actualmente el paciente cuenta con un diagnóstico de
EPOC+SAOS+NAC
El paciente ya se conocía con EPOC el familiar menciona que tiene aproximadamente 4 años
tratándose la enfermedad y que el viernes 5 servicio de febrero acudió a urgencias donde lo
estabilizan y deciden intubarlo e ingresarlo al servicio. Debido a la incapacidad de hablar por la
intubación los datos obtenidos fueron tomados de la información que la esposa proporciona.
El familiar refiere que el paciente cuenta con conocimientos para mantener su salud pero que no
realizaba ejercicio ni antes de la enfermedad y ahora menos ya que le faltaba el aire con ejercicio, el
paciente acostumbraba a fumar hasta 3 cajetillas y tomar todos los fines de semana, pero eso antes
de ser diagnosticado con EPOC después dejo de fumar y alcoholismo solo ocasional.
Los hábitos alimenticios, menciona la esposa son balanceados ya que ella los prepara y trata de
hacerlos lo más sano, pero a pesar de eso en los últimos meses ha aumentado de peso 5 kg,
probablemente por la falta de ejercicio, en el hospital se mantiene con ayuno.

El estado de la mucosa oral se encuentra comprometida por la sonda orogástrica y la cánula

orofaringea, no cuenta con algunas piezas dentales y la higiene no es la adecuada se nota
acumulación de sarro y secreciones blanquecinas y viscosas, los labios y la piel se observan con
resequedad, así como riesgo de presentar ulceras por presión continua.
El paciente cuenta con dos vías intravenosas una en el dedo anular derecho y la otra en el dorso de la
mano izquierda, cuenta con una sonda Foley para eliminación urinaria.
El paciente presenta oliguria con 100ml en 24 horas el aspecto de la orina es amarillo claro no fétida.
El paciente se encuentra sedado interrumpiéndose su descanso y sueño con procedimientos médicos.
Tiene incapacidad de realizar ejercicio y actividades físicas, así como su auto cuidado.
El paciente se encuentra activo responde a estímulos y presenta reflejos tacto.
Durante la exploración física los signos vitales obtenidos son:
FC. 63 FR.30 Temp. 37.2 TA. 120/90 llenado capilar. 3 seg. Dentro de los parámetros normales y
Pulsos periféricos débiles.
El paciente tiene presencia de legañas en ambos ojos.
Debido a sedación el paciente tiene alterado sus patrones cognitivos y perceptuales, así como sus
patrones de comunicación. Obtuvo un Glasgow de 8 (respuesta ocular 3, motora 4 y verbal 1).
Presento dolor agudo de tipo punzante localizado en tórax posterior Eva de 8.
El familiar refiere que el paciente padece de enfermedades crónicas actualmente hipertensión y
EPOC.
El paciente tiene un IMC de 33.46 correspondiente a obesidad tipo 1.

Valoración cefalocaudal
Cabeza: simétrica sin presencia de heridas, hundimiento, hematomas o abrasiones.
Cuello: sin ingurgitación yugular o presencia de heridas visibles.
Cabello: corto, con presencia de grasa.
Ojos: simétricos, pupilas isocoricas, normorreflecticas con presencia de legañas.
Estado neurológico: bajo sedación
Nariz: sin heridas visibles, con presencia de secreciones
Orejas: simétricas sin perforaciones ni heridas, con presencia de secreciones
Labios: resecos con secreciones y acumulación de saliva, colocación de tubo endotraqueal para
ventilación mecánica y sonda orogastrica.
Piezas dentales: incompleta, con presencia de halitosis y sarro
Lengua: libre de lesiones o ulceraciones con presencia de resequedad
Tórax: se procede a la auscultación, palpación, percusión, inspección con presencia de sibilancia en
campos pulmonares inspiratorias y espiratorias.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible sin dolor a la palpación
superficial o profunda
Genitales: de acuerdo a edad y sexo sin lesiones aparentes, región anal y perianal sin alteración son
colocación de sonda vesical (Foley)
Extremidades superiores: simétricas, normo tónicas flexibles, colocación de catéter para vena en dedo
anular derecho y dorso de la mano izquierda. Llenado capilar de 3 segundos
Extremidades inferiores: simétricas, normo tónicas, flexibles sin presencia de lesiones o heridas ni
edema. Llenado capilar de 3 segundos
Piel y tegumentos: ligera resequedad.
LABORATORIALES
Estudios de gabinete
Exámenes practicados en: es. Nasofaringeo
Positivo en virus de la influenza
Muestra sanguínea
Glucosa sanguínea 132 mg/dl. Normal 60 a 125
Urea 153.20 mg/dl normal 15.00 a 39.00
Creatinina sérica 5.73mg/dl normal 0.5 a 1.20
Plaquetas 318 mil. Normal 142mil
Fibrinogeno 613 mg/dl normal 200.00
INDICACIONES MEDICAS
08/02/16
1. DIETA
SOG a derivación
2. SOLUCIONES
Solución Hartmann 1000ml p\12hrs IV
Midazolam 100mg en 100 cc ss 0.9% en BIC a 20ml\hr
Buprenorfina 300mg en 100cc ss 0.9% BIC a 4.1ml\hr
3. MEDICAMENTOS
Omeprazol 40mg IV c\24hrs
Enoxaparina 80mg SC c\12hrs o heparina 25,000 UI c\12hrs
Nus con conbivent 2cc + 3cc de ABD pp en 15min cada 6hrs
Nus con budesonida 2cc + 3cc de ABD pp en 15min cada 8hrs
Piperacilina\tazbactam 4.5gr. En 100 cc ss 0.9% pp\3hrs IV c\8hrs
Metroprolol 25mg VO c\24 hrs VSOG
Oseltamivir 75mg VSOG c\12hrs
Glucometria capilar cada 8hrs con rescates de insulina de acción rápida subcutánea a pasar por niveles de
glucemia según si glucosa <de 70 pasar medio frasco de concentrado de gl.
141-180mg\dl =2. 261-300mg\dl= 8. >400mg\dl= 14
181-220mg\dl= 4. 301-350mg\dl=10
221-260mg\dl= 6. 351-399mg\dl= 12

4. MEDIDAS GENERALES
CGE
SV c\4hrs
Avisar al médico cualquier eventualidad
Avisar si no hay algún medicamento
Posición semifowler 35% a permanencia
Control estricto de líquidos
Registro de curva térmica y reportar a médico si T =o> 38 C

INDICACIONES MEDICAS
06/02/16
1. DIETA
Polimerica 1000 cc VSOG p/24 hrs.
2. SOLUCIONES
CPVP
Midazolam 100 mg en 100 cc SS 0.9% en BIC a 24 ml/hr.
Buprenorfina 300 mg en 100 cc SS 0.9% BIC a 4.3 ml/hr

3. MEDICAMENTOS
Omeprazol 40mg IV c/24 hrs.
Enoxaparina 80mg SC c/12 hrs o Heparina18,500 UI SC c/12 hrs.
NUS con conbivent 2cc+3cc de ABD pp en 15 min c/4 hrs.
NUS con budesonida 2cc+3cc de ABD pp en 15 min c/8 hrs.
Piperacilina/tazbactam 4.5 gr. En 100 cc SS 0.9% pp 3 hrs IV C/12 hrs.
Metoprolol 25mg VO c/24hrs VSOG
Metilprednisolona 40 mg IV c/24 hrs
Paracetamol 1 g. IV DU+ medios físicos.
Glucometria capilar cada 6 horas con rescate de unidades de insulina de acción rápida subcutánea a pasar por
niveles de glucemia según
Si glucosa < 70 pasar medio frasco de concentrado de gl
141-180 mg/dl= 2 301-350 mg/dl= 10
181-220 mg/dl= 4 351-399 mg/dl= 12
221-260 mg/dl= 6 >400 mg/dl= 16
261-300 mg/dl= 8
4. MEDIDAS GENERALES
Cuidados generales de enfermería
Signos vitales cada 4 horas
Avisar a medico cualquier eventualidad
 Avisar si no hay algún medicamento
Posición semifowler 35° a permanencia
Control estrict de liquidos
Registro de curva térmica y reportar a medico si T= o > 38° C
INDICACIONES MEDICAS
07/02/16
1. DIETA
Polimerica pend.
2. SOLUCIONES
Solución Hartmann 1000 ml pp IV c/12 hrs.
Midazolam 100 mg en 100 cc SS 0.9% en BIC a 20 ml/hr.
Buprenorfina 300 mg en 100 cc SS 0.9% BIC a 4.1 ml/hr

3. MEDICAMENTOS
Omeprazol 40mg IV c/24 hrs.
Enoxaparina 80mg SC c/12 hrs o Heparina18,500 UI SC c/12 hrs.
NUS con conbivent 2cc+3cc de ABD pp en 15 min c/6 hrs.
NUS con budesonida 2cc+3cc de ABD pp en 15 min c/8 hrs.
Piperacilina/tazbactam 2.25 gr. En 100 cc SS 0.9% pp 3 hrs IV C/8 hrs.
Metoprolol 25mg VO c/24hrs VSOG
Metilprednisolona 40 mg IV c/24 hrs
Sol. Salina 0.9% 500 cc p/1 hora
Glucometria capilar cada 8 horas con rescate de unidades de insulina de acción rápida subcutánea a pasar
por niveles de glucemia según
Si glucosa < 70 pasar medio frasco de concentrado de gl
141-180 mg/dl= 2 >400 mg/dl= 16
181-220 mg/dl= 4
221-260 mg/dl= 6
261-300 mg/dl= 8
301-350 mg/dl= 10
351-399 mg/dl= 12
4. MEDIDAS GENERALES
Cuidados generales de enfermería
Signos vitales cada 4 horas
Avisar a medico cualquier eventualidad
Avisar si no hay algún medicamento
Posición semifowler 35° a permanencia
Control estricto de líquidos
Registro de curva térmica y reportar a medico si T= o > 38° C

- conbivent 2cc en 3cc de SS 0.9% 3 continuas p/1hora

- sol. Hartmann 500 cc pp 30 min. 15:00
- sol. Hartmann 500 cc pp 30 min. 18:00
FISIOPATOLÓGIA

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar

común. La EPOC causa dificultad para respirar.
Hay dos formas principales de EPOC:
Bronquitis crónica, la cual implica una tos prolongada con moco
Enfisema, el cual implica un daño a los pulmones con el tiempo
La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones.
Causas
La causa principal de la EPOC es el tabaquismo. Cuanto más fume una persona, mayor
probabilidad tendrá de desarrollar EPOC, aunque algunas personas fuman por años y
nunca padecen esta enfermedad.

En casos raros, los no fumadores que carecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina
pueden presentar enfisema. 
Otros factores de riesgo para la EPOC son:
Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo
Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto de cigarrillo
Uso frecuente de fuego para cocinar sin la ventilación apropiada
Síntomas
Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:
Tos con o sin flema
Fatiga
Muchas infecciones respiratorias
Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve
Dificultad para tomar aire
Sibilancias
Dado que los síntomas de EPOC se presentan lentamente, es posible que algunas
personas no sepan que tienen la enfermedad.
Pruebas y exámenes
El mejor examen para la EPOC es una prueba de la función pulmonar
llamada espirometría, la cual consiste en soplar con tanta fuerza como se pueda dentro
de una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. Los resultados se pueden
analizar inmediatamente.

Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir, sin embargo,
algunas veces los pulmones suenan normales incluso cuando una persona tiene EPOC.
Las imágenes de los pulmones, como radiografías y tomografías computarizadas, pueden
ser útiles. Los pulmones pueden parecer normales incluso cuando una persona tiene
EPOC cuando se usa una radiografía del tórax. Una tomografía computarizada
normalmente muestra señales de EPOC.
A veces, un examen de sangre llamado gasometría arterial se puede llevar a cabo para
medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.
Tratamiento
No hay ninguna cura para la EPOC, pero hay muchas medidas que se pueden tomar para
aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore.
Si fuma, ahora es el momento de dejar el cigarrillo. Esta es la mejor manera de reducir el
daño pulmonar.
Los medicamentos empleados para tratar la EPOC incluyen:
Inhaladores (broncodilatadores) para ayudar a abrir las vías respiratorias.
Esteroides inhalados u orales para reducir la inflamación pulmonar.
Antiinflamatorios para reducir la hinchazón en las vías respiratorias. 
Ciertos antibióticos por tiempo prolongado.
En casos graves o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario recibir:
Esteroides por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa).
Broncodilatadores a través de un nebulizador.
Oxigenoterapia.
Asistencia durante la respiración desde un máquina a través de una máscara, BiPAP o
sonda endotraqueal.
Su proveedor de atención médica puede recetar antibióticos durante las reagudizaciones
de los síntomas, porque las infecciones pueden empeorar la EPOC. 

La oxigenoterapia en el hogar puede ser necesaria si usted tiene un nivel bajo de oxígeno
en la sangre.
La rehabilitación pulmonar no cura la EPOC, pero puede enseñarle a inhalar de una
manera diferente de forma tal que pueda permanecer activo y sentirse mejor.
Posibles complicaciones
Con la EPOC, usted puede tener otros problemas de salud como:
Latidos cardíacos irregulares (arritmias)
Necesidad de un respirador y oxigenoterapia
Insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale (inflamación del corazón e insuficiencia
cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica)
Neumonía
Neumotórax
Pérdida considerable de peso y desnutricion
Adelgazamiento de los huesos (osteoporosis)
Debilidad
Aumento de la ansiedad

Hipertensión arterial

La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las
arterias, a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. Hipertensión es el término
que se utiliza para describir la presión arterial alta.

Las lecturas de la presión arterial generalmente se dan como dos números. El número
superior se denomina presión arterial sistólica. El número inferior se llama presión arterial
diastólica. Por ejemplo, 120 sobre 80 (escrito como 120/80 mmHg).
Uno o ambos números pueden ser demasiado altos. (Nota: Estas cantidades aplican a
personas que no están tomando medicinas para la presión arterial y que no están
enfermas.)
Una presión arterial normal es cuando la presión arterial es menor a 120/80 mmHg la
mayoría de las veces.
Una presión arterial alta (hipertensión) es cuando la presión arterial es de 140/90 mmHg o
mayor la mayoría de las veces.
Si los valores de su presión arterial son de 120/80 o más, pero no alcanzan140/90, esto
se denomina prehipertensión.
Si tiene problemas cardíacos o renales, o si tuvo un accidente cerebrovascular, es posible
que el médico le recomiende que su presión arterial sea incluso más baja que la de las
personas que no padecen estas afecciones.
Causas
Muchos factores pueden afectar la presión arterial, incluso:
La cantidad de agua y de sal que usted tiene en el cuerpo.
El estado de los riñones, el sistema nervioso o los vasos sanguíneos.
Sus niveles hormonales.
Usted es más propenso a que le digan que su presión arterial está demasiado alta a
medida que envejece. Esto se debe a que los vasos sanguíneos se vuelven más rígidos
con la edad. Cuando esto sucede, la presión arterial se eleva. La hipertensión arterial
aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco,
insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o muerte prematura.
Usted tiene un riesgo más alto de sufrir hipertensión arterial si:
Es afroamericano.
Es obeso.
Con frecuencia está estresado o ansioso.
Toma demasiado alcohol (más de 1 trago al día para las mujeres y más de 2 para los
hombres).
Consume demasiada sal.
Tiene un antecedente familiar de hipertensión arterial.
Tiene diabetes.
Fuma.
La mayoría de las veces no se identifica ninguna causa de presión arterial alta. Esto se
denomina hipertensión esencial.
La hipertensión causada por otra afección o por un medicamento que esté tomando se
denomina hipertensión secundaria y puede deberse a:
Enfermedad renal crónica.
Trastornos de las glándulas suprarrenales (como síndrome de Cushing).
Hiperparatiroidismo.
Embarazo o preeclampsia.
Medicinas como las píldoras anticonceptivas, pastillas para adelgazar y algunos
medicamentos para el resfriado y para la migraña.
Estrechamiento de la arteria que irriga sangre al riñón (estenosis de la arteria renal).
Síntomas
En la mayoría de los casos, no se presentan síntomas. En la mayoría de las personas, la
hipertensión arterial se detecta cuando visitan a su proveedor de atención médica o se la
hacen medir en otra parte.
Debido a que no hay ningún síntoma, las personas pueden sufrir cardiopatía y problemas
renales sin saber que tienen hipertensión arterial.
La hipertensión maligna es una forma peligrosa de presión arterial muy alta. Los síntomas
incluyen:
Dolor de cabeza fuerte
Náuseas o vómitos
Confusión
Cambios en la visión
Sangrado nasal
Pruebas y exámenes
Su proveedor de atención médica medirá la presión arterial muchas veces antes de
diagnosticarle hipertensión arterial. Es normal que su presión arterial sea distinta según la
hora del día.
Todos los adultos deben hacerse revisar la presión arterial cada 1 o 2 años si ésta fue
menor de 120/80 mmHg en la lectura más reciente.
Si tiene presión arterial alta, diabetes, cardiopatía, problemas renales o algunas otras
afecciones, hágase revisar la presión arterial con mayor frecuencia. Por lo menos una vez
al año.
Las lecturas de la presión arterial que usted se toma en su casa pueden ser una mejor
medida de su presión arterial actual que las que se toman en el consultorio del proveedor
de atención.
Cerciórese de conseguir un tensiómetro casero de buen ajuste y de buena calidad. Debe
tener el manguito del tamaño apropiado y un lector digital.
Practique con su proveedor de atención para corroborar que esté tomando su presión
arterial correctamente.
Usted debe estar relajado y sentado algunos minutos antes de tomar la lectura.
Lleve el tensiómetro casero a sus citas médicas para que su proveedor de atención pueda
verificar si está funcionando correctamente.
El proveedor de atención llevará a cabo un examen físico para buscar signos de
cardiopatía, daño en los ojos y otros cambios en el cuerpo.
También se pueden hacer exámenes para buscar:
Niveles altos de colesterol.
Cardiopatía, mediante exámenes como ecocardiografía o electrocardiografía.
Nefropatía, mediante exámenes como pruebas metabólicas básicas y análisis de orina o
ecografía de los riñones.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial, de tal manera que tenga un menor
riesgo de complicaciones. Usted y su proveedor de atención deben establecer una meta
de presión arterial.
Si usted tiene prehipertensión, el proveedor de atención le recomendará cambios en el
estilo de vida para bajar la presión arterial a un rango normal. Rara vez se utilizan
medicamentos para la prehipertensión.
Bibliografía
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000468.htm HTA
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000091.htm EPOC
 UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICADA
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO FORMATO II

NOMBRE DEL PACIENTE: MAM FECHA: 06/FEB/2016 NO. CAMA: 33 DIAGNOSTICO MEDICO: EPOC+SAOS+NAC
VALORACION ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS POR ETIQUETA DIAGNOSTICA
DOMINIOS Y CLASES

DATOS OBJETIVOS Dominio 2 nutrición REALES (PES) RIESGO (PE) BIENESTAR

 IMC de 33.46 Clase 1 ingestión (00232) Obesidad (00039) Riesgo de

 IMC de 33.46 R/C sedentarismo aspiración R/C
 Oliguria (100 ml de orina en 24h)
M/P IMC de 33.46 cuerpo extraño
 Resequedad de piel y tegumentos (peso: 119.5 kg Talla:
(SOG, dispositivo
Dominio 3 Eliminación e intercambio
 Pulsos periféricos débiles 1.78 m) para ventilación)
Clase 1 función urinaria presencia de
 Incapacidad de movimiento por
 Oliguria (100 ml de orina en 24 h) (00016) Deterioro de secreciones en nariz
agente farmacéutico (sedación) la eliminación
 Resequedad de piel y tegumentos y sibilancias en
 Glasgow de 8 urinaria R/C campos pulmonares
 Pulsos periféricos débiles multicausalidad M/P
 Placas blancas en boca
oliguria, resequedad (00047) Riesgo de
 Halitosis de piel y tegumentos deterioro de la
Dominio 4 actividad y reposo
 Factores mecánicos o cuerpo Clase 2 actividad y ejercicio y pulsos periféricos integridad cutánea
extraño (SOG, dispositivo para débiles R/C resequedad de
 Incapacidad de movimiento por piel y tegumentos e
ventilación) (00085) Deterioro de incapacidad de
agente farmacéutico (sedación)
 Presencia de sarro la movilidad física
 Glasgow de 8 movimiento por
 Ausencia de piezas dentales R/C agente agente farmacéutico
Dominio 11 seguridad/protección farmacéutico M/P
 Presencia de secreciones en nariz Clase 2 lesión física incapacidad de
(sedación)
 Sibilancias en campos pulmonares  Placas blancas en boca movimiento por (00155) Riesgo de
 Edad avanzada 73 años  Halitosis agente farmacéutico caída R/C edad
(sedación) y Glasgow avanzada 73 años e
 Dolor agudo en tórax al tacto  Factores mecánicos (SOG, de 8 incapacidad de
DATOS SUBJETIVOS dispositivo para ventilación) movimiento por
(00045) Deterioro de
Dominio 11 seguridad/protección la mucosa oral R/C agente farmacéutico
Clase 2 lesión física factores mecánicos (sedación)
(SOG, dispositivo
 Halitosis para ventilación) M/P
 Presencia de sarro placas blancas en
 Ausencia de piezas dentales boca y halitosis.
Dominio 11 seguridad/protección (00048) Deterioro de
Clase 2 lesión física la dentición R/C
 Cuerpo extraño (SOG, dispositivo higiene oral
inadecuada M/P
para ventilación)
halitosis, presencia
 Presencia de secreciones en nariz de sarro, ausencia de
 Sibilancias en campos pulmonares piezas dentales
Dominio 11 seguridad/protección (000132) Dolor
Clase 2 lesión física agudo en tórax R/C
 Resequedad de piel y tegumentos cuerpo extraño
 incapacidad de movimiento agente (dispositivo para
ventilación) M/P
farmacéutico (sedación)
reacción de
movimiento al tacto
Dominio 11 seguridad/protección
Clase 2 lesión física
 edad avanzada 73 años
 incapacidad de movimiento por
agente farmacéutico (sedación)
PROBLEMAS DE COLABORACION
dominio 12 confort
clase 1 confort físico (00232) Obesidad R/C sedentarismo M/P IMC de 33.46 (peso:
 dolor agudo en tórax (informe de 119.5 kg Talla: 1.78 m)
una persona autorizada sobre (00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C
actitudes de dolor) multicausalidad M/P oliguria, resequedad de piel y tegumentos
 cuerpo extraño (dispositivo para y pulsos periféricos débiles
ventilación) (000132) Dolor agudo en tórax R/C cuerpo extraño
(dispositivo para ventilación) M/P reacción de movimiento al
tacto

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

 CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC
Dx. De Enfermeria: Deterioro de la eliminación urinaria R/C multicausalidad M/P oliguria, resequedad de piel y tegumentos y pulsos
periféricos débiles
Código: (00016) Dominio: 3 Eliminación e intercambio Clase: 1 función urinaria
Resultado: mejorar la eliminación urinaria del paciente
Definición: disfunción en la eliminación urinaria

PLANEACION EJECUCION
NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN REGISTRO HORARIO

INTERVENCIÓN:  Realizar un registro preciso de
Manejo de líquidos entradas y salida de líquidos
CÓDIGO:4120  Vigilar el estado de hidratación
CAMPO: 02 (mucosas húmedas, pulsos
fisiológico: complejo adecuados y presión arterial
CLASE: N Control de adecuada.)
la perfusión tisular  Administrar líquidos según
corresponda.
 Administrar los diuréticos
prescritos según corresponda.
El control de líquidos nos permitirá precisar el 15:00- 19:30 hrs
volumen y cantidad de los líquidos que
ingresan y egresan en un periodo de 24 horas
y de esta manera realizar un balance hídrico.
Son signos de deshidratación mucosas secas,
oliguria que podría llegar a un shock
hipovolémico, hipotensión. Por ello es
importante la vigilancia del estado de
hidratación, la administración de líquidos
según corresponda.

INTERVENCIÓN:  Determinar cuáles son los fármacos Un medicamento es una sustancia o 15:00 hrs
Manejo de la necesarios y administrarlos de preparado de origen natural o sintético, que se
medicación acuerdo con la prescripción.
elabora y fabrica en laboratorios
CÓDIGO:2380  Monitorizar la eficiencia de la farmacéuticos y en farmacias, para ser
CAMPO: 02 modalidad de administración de la administrado a
fisiológico: complejo medicación.
CLASE:H control de  Observar los efectos terapéuticos las personas con la finalidad de proteger y
fármacos de la medicación en el paciente. recuperar la salud
 Observar si existen signos y
síntomas de toxicidad de la
medicación.

INTERVENCIÓN:  Observar las características del El cateterismo vesical es la introducción de 16:00- 17:00 hrs
Cuidados del catéter líquido drenado. una sonda a través de la uretra hasta el
urinario  Mantener la permeabilidad del interior de la vejiga con técnica estéril, con
CÓDIGO:1876 sistema de catéter urinario. fines diagnósticos y terapéuticos; es un
CAMPO: 01  Observa si hay distención vesical. procedimiento invasivo y traumático a la
fisiológico: básico  Asegurarse que la bolsa de drenaje estructura de las vías urinarias; el cateterismo
CLASE: B control de este situada por debajo del nivel de vesical conlleva un alto riesgo de infección del
la eliminación la vejiga. tracto urinario, así como complicaciones
mecánicas.

INTERVENCIÓN:  Observar signos y síntomas de Las infecciones están producidas por 15:00- 19:30 hrs
Protección contra infección sistémica y localizada. gérmenes patológicos, ya
las infecciones  Valorar la vulnerabilidad del sean bacterias, virus u hongos microscópicos,
CÓDIGO:6550 paciente a las infecciones. que invaden el organismo y se multiplican en
CAMPO:04  Inspeccionar la piel circundante él, produciendo sustancias tóxicas. Debido a
seguridad buscando eritema, exudado, etc. que nuestro paciente se encuentra en un
CLASE: V control de  Enseñar al familiar a evitar ambiente hospitalario en donde existen
riesgos infecciones con una buena higiene. microorganismos patógenos es necesario la
implementación de medidas para prevención
de infecciones.

NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓN

RESULTADO: Patrón de Gravemente MANTENER A___4_____ El paciente aumento
eliminación urinaria eliminación comprometido ligeramente la
CÓDIGO: 0503 5 AUMENTAR ___ 2____ diuresis con la
DOMINIO: 02 Severamente administración de
fisiológico comprometido furosemida. Se deja
CLASE: F 4 en observación
eliminación Moderadamente
comprometido
3
Levemente
comprometido
2
No comprometido
1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
 CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC
Dx. De Enfermeria: Deterioro de la mucosa oral R/C factores mecánicos (SOG, dispositivo para ventilación) M/P placas blancas en boca
y halitosis.
Código: 00045 Dominio: 11 seguridad/protección Clase: 02 lesión física
Resultado: mejorar el estado de la mucosa oral del paciente
Definición: alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral

PLANEACION EJECUCION
NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA REGISTRO HORARIO
INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN:  Monitorización el estado de la boca del Fomento de la curación de un 17:00-17:30 hrs
Restablecimiento de la paciente. (características de labios, paciente que tiene una lesión
salud bucal lengua, mucosas, dientes) dental o de la mucosa oral. La
CÓDIGO:1730  Obtener la orden del médico para realizar adecuada limpieza bucal
CAMPO: 01 la higiene oral, si procede. ayudará a prevenir posibles
fisiológico/básico  Administración de medicamentos infecciones y mantendrá una
CLASE: F facilitación (analgésicos, anestésicos, mucosa oral integra y la
del auto cuidado antimicrobianos, antiinflamatorios) si en conservación de las piezas
necesario. dentales. 
 Aplicar lubricante para humedecer los
labios y la mucosa oral, según sea
necesario.
INTERVENCIÓN:  Determinar la necesidad de la aspiración Algunas patologías provocan la 17:30-17:45 hrs
Aspiración de las vías oral y/o traqueal. retención de secreciones en la
aéreas  Auscultar los sonidos respiratorios antes vía aérea (faringe, tráquea o
CÓDIGO:3160 y después de la aspiración. bronquios), debido a que los
CAMPO: campo 02  Hiperoxigenar con oxígeno al 100% pacientes no pueden
fisiológico/complejo durante al menos 30 segundos mediante la eliminarlas de forma activa por
CLASE: K control utilización dde ventilador o bolsa de medio de la tos y
respiratorio reanimación. expectoración. En estos casos,
 Utilizar el equipo desechable estéril para es necesario eliminarlas de
cada procedimiento de aspiración traqueal forma artificial mediante
sistemas de succión o
aspiración. La aspiración de
secreciones consiste en la
 eliminación de las mucosidades
respiratorias retenidas, a través
de un equipo aspirador
especialmente diseñado para
este fin. Mediante la eliminación
de las secreciones producidas
se logra mantener la limpieza
bucal.
INTERVENCIÓN:  Mantener el inflado del globo del tubo La vía aérea artificial es un 15:00-19:30 hrs
Manejo de las vías endotraqueal/cánula de traqueotomía dispositivo de plástico o de
aéreas artificiales durante la ventilación. goma que puede que puede ser
CÓDIGO:3180  Comprobar la presión del globo cada 4-8 insertado en el tracto
CAMPO:02 horas durante la aspiración. respiratorio superior o inferior
fisiológico/complejo  Comprobar la presión del globo para facilitar la ventilación o la
CLASE: k control inmediatamente después de administrar eliminación de secreciones.
respiratorio cualquier tipo de anestesia general o de El uso de vías aéreas
manipular el tubo endotraqueal. artificiales se hace necesario
 Realizar aspiración endotraqueal, según cuando las vías aéreas
corresponda. naturales no son capaces de
cumplir satisfactoriamente sus
funciones o cuando existe el
riesgo de que esto ocurra.
INTERVENCIÓN:  Establecer una rutina de cuidados Fomento de la curación de un 17:00- 17:30 hrs
Mantenimiento de la bucales. paciente que tiene una lesión
salud bucal  Aplicar lubricantes para humedecer los dental o de la mucosa oral. La
CÓDIGO:1710 labios y la mucosa oral, si es necesario. adecuada limpieza bucal
CAMPO:01  Observar el color, el brillo y la presencia ayudará a prevenir posibles
fisiológico/básico de restos de alimento en los dientes. infecciones y mantendrá una
CLASE: F facilitación  Observar signos y síntomas de glositis y mucosa oral integra y la
del autocuidado. estomatitis conservación de las piezas
dentales. 
NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓN
RESULTADO:  Lesiones de la Gravemente MANTENER A____3____ La mucosa oral se
integridad tisular: piel mucosa comprometido mantuvo limpia sin
y membranas mucosas  hidratación 5 AUMENTAR ____2___ exceso de
CÓDIGO: 1101 Severamente secreciones tras la
DOMINIO: 02 salud comprometido realización de las
fisiologico 4 intervenciones, tiene
CLASE: L integridad Moderadamente mejor apariencia e
tisular comprometido higiene.
3
Levemente
comprometido
2
No comprometido
1

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC
Dx. De Enfermería: Riesgo de aspiración R/C cuerpo extraño (SOG, dispositivo para ventilación) presencia de secreciones en nariz y
sibilancias en campos pulmonares
Código: (00039) Dominio: 11 seguridad/protección Clase: 02 lesión física
Resultado: reducir los riesgos que presenta el paciente durante su estancia hospitalaria.
Definición: riesgo de que penetre en el árbol bronquial secreciones gastrointestinales, orofaringeas, solidos o líquidos.

PLANEACION
NIC ACTIVIDADES
INTERVENCIÓN:
precauciones para
evitar la aspiración
CÓDIGO:3200
CAMPO: 02 fisiológico:
complejo. 04 seguridad
CLASE: K Control
respiratorio. V control
de riesgos
EJECUCION
FUNDAMENTACIÓN DE LA REGISTRO HORARIO
INTERVENCIÓN
 Colocación erguida a más de 30° La aspiración es la inhalación 17:30-17:45 hrs
 Alimentación por sonda nasogástrica a 90° de un líquido o de un objeto
o lo más erguida posible hacia a los pulmones. Las
 Mantener el balón del tubo endotraqueal cosas que se pueden inhalar y
inflado dirigirse a los pulmones son:
 Mantener el equipo de aspiración
disponible Alimentos.
Cualquier tipo de líquido,
como bebidas o la saliva.
Los contenidos del estómago,
como vómitos o ácido
estomacal.
Cuando estas sustancias
pasan a los pulmones, pueden
causar daños. Puede tener
complicaciones graves:

Infección pulmonar
(neumonía).
Acumulación de pus en los
pulmones (absceso pulmonar).

INTERVENCIÓN:  Determinar la necesidad de la aspiración Algunas patologías provocan la 17:30- 17:45 hrs
aspiración de las vías oral y/o traqueal retención de secreciones en la
aéreas  Auscultar los sonidos respiratorios antes vía aérea (faringe, tráquea o
CÓDIGO:3160 y después de la aspiración bronquios), debido a que los
CAMPO: 02 fisiológico:  Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, pacientes no pueden
complejo durante al menos 30 segundos mediante la eliminarlas de forma activa por
CLASE: K control utilización del ventilador o bolsa de medio de la tos y
respiratorio reanimación manual. expectoración. En estos casos,
  Utilizar equipo desechable estéril para es necesario eliminarlas de
cada procedimiento de aspiración forma artificial mediante
traqueal. sistemas de succión o
aspiración. La aspiración de
secreciones consiste en la
eliminación de las mucosidades
respiratorias retenidas, a través
de un equipo aspirador
especialmente diseñado para
este fin.
INTERVENCIÓN:  Vigilar el estado de oxigenación antes y Se conocen como posiciones 15:00 -19:30 hrs
cambio de posición después de un cambio de posición básicas del paciente encamado, cada 2 horas
CÓDIGO: 0840  Pre medicar al paciente antes de cambiarlo todas aquellas posturas o
CAMPO: 01 fisiológico: de posición según corresponda posiciones que el paciente
básico  Colocar en posición de alineación corporal puede adoptar en la cama,
CLASE: C control de correcta camilla, mesa de exploraciones,
inmovilidad  Colocarlo en una posición que alivie la etc., que son de interés para el
disnea (semi fowler) cuando corresponda manejo del Enfermo por el
personal sanitario y de manera
especial por los profesionales
de Enfermería.
Posición de Fowler
El paciente se halla
semisentado, formando un
ángulo de 45°. Las piernas
están ligeramente flexionadas y
los pies en flexión dorsal.
 Los enfermos con patologías
respiratorias (Enfermedades
Pulmonares Obstructivas
crónicas) tales como el Asma,
Enfisema, Bronquitis crónica,
etc., prefieren esta posición
para estar en la cama, puesto
que facilita la respiración.
INTERVENCIÓN:  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y Es la obtención mediante ondas 15:00- 19:30 hrs
monitorización esfuerzo de las respiraciones de los movimientos
respiratoria  Evaluar el movimiento torácico, respiratorios del paciente. Nos
CÓDIGO: 3350 observando la simetría, utilización de da información de la frecuencia
CAMPO: 02 fisiológico músculos accesorios y retracciones de (respiraciones/minuto) y el
complejo músculos intercostales y ritmo.
CLASE: K control supraclaviculares De esta manera identificaremos
respiratorio  Observar si se producen respiraciones cualquier problema relacionado
ruidosas, como estridor o ronquido con la función respiratoria
 Monitorizar los niveles de saturación de
oxigeno continuamente en pacientes
sedados
NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓN
RESULTADO:  Secreciones Grave MANTENER A___3_____ El paciente mejoro su
respuesta de la respiratorias 5 patrón respiratorio
ventilación mecánica,  Sonidos Severo AUMENTAR ____1____ reduciendo el riesgo
adultos respiratorios 4 de aspiración con la
CÓDIGO: 0411  saturación Moderado eliminación de
DOMINIO: 02 salud 3 secreciones
fisiológica Leve
CLASE: E 2
cardiopulmonar Ninguno
1

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC
Dx. De Enfermería: Deterioro de la movilidad física R/C agente farmacéutico M/P incapacidad de movimiento por agente farmacéutico
(sedación) y Glasgow de 8
Código:(00085) Dominio: 04 actividad y reposo Clase: 02 actividad y ejercicio
Resultado: movilizar de forma continua las extremidades del paciente para evitar upp y atrofias musculares
Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo de una o más extremidades.

PLANEACION EJECUCION
NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN DE LA REGISTRO HORARIO
INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN:  Vigilar el estado de oxigenación del Se conocen como posiciones 15:00 -19:30 hrs cada 2
Cambio de posición paciente antes y después de un cambio de básicas del paciente encamado, horas
CÓDIGO: 0840 posición. todas aquellas posturas o
CAMPO: 01 fisiológico  Premédicar al paciente antes de cambiarlo posiciones que el paciente
básico de posición, según corresponda. puede adoptar en la cama,
CLASE: C control de  Colocar en la posición terapéutica camilla, mesa de exploraciones,
inmovilidad especifica. etc., que son de interés para el
 Girar al paciente inmovilizado al menos manejo del Enfermo por el
cada dos horas, según el programa personal sanitario y de manera
específico, según corresponda especial por los profesionales
de Enfermería.
los cambios frecuentes de
postura en los pacientes
encamados tienen como
finalidad:
Evitar la aparición de isquemia
en los llamados puntos de
presión, debido a la acción de
la gravedad y al propio peso.
Evitar que la ropa que cubre la
cama roce la piel y llegue a
producir lesiones.
Prevenir la aparición de úlceras
por decúbito.
Proporcionar comodidad al
paciente.

INTERVENCIÓN:  Colocar al paciente con una alineación Los cuidados del paciente 15:00- 15:30 hrs
Cuidados del paciente corporal adecuada. encamado son aquellas
encamado  Mantener la ropa de cama limpia, seca y intervenciones que se realizan
CÓDIGO: 0740 sin arrugas. a aquellos pacientes que no
CAMPO: 01fisiológico  Subir las barandillas según corresponda. pueden deambular o tienen su
básico  Cambiar de posición al paciente, según lo movilidad limitada.
CLASE: C control de indique el estado de la piel.
inmovilidad

INTERVENCIÓN: La insuficiencia venosa es una 15:30- 16:00 hrs

Cuidados  Realizar una valoración exhaustiva de la afección en la cual las venas
circulatorios: circulación periférica (comprobar los tienen problemas para retornar
insuficiencia venosa pulsos periféricos, edema, relleno capilar, la sangre de las piernas al
CÓDIGO:4066 color y temperatura). corazón los cuidados
CAMPO: Fisiológico  Aplicar modalidades de terapia circulatorios nos permiten evitar
/complejo compresiva, vendaje. que la enfermedad se
CLASE:N control de la  Realizar cambios posturales del paciente manifieste.
perfusión tisular como mínimo cada dos horas, según sea
conveniente.
 Mantener una hidratación adecuada para
disminuir la viscosidad de la sangre.
INTERVENCIÓN:  Determinar la limitación del movimiento La terapia de ejercicios de 18:00-18:30 hrs
Terapia de ejercicios, articular y su efecto sobre la función. movilidad articular favorecerá la
movilidad articular.  Realizar un programa de ejercicios de circulación y evitará que se
CÓDIGO: 0224 movilidad. disminuya la capacidad de
CAMPO: fisiológico /  determinar la localización y naturaleza de extensión y flexión de las
básico molestias o dolor durante el movimiento. articulaciones
CLASE: A control de  Proteger al paciente de traumatismos
actividad y ejercicio durante el ejercicio.
NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EVALUACIÓN
RESULTADO: Movimiento articular Gravemente MANTENER A___2____ El paciente presenta
consecuencias de la comprometido movimientos involuntarios,
inmovilidad: 5 AUMENTAR ____1____ sin embargo, se le realizan
fisiologicas Severamente fisioterapia para mejorar la
CÓDIGO: 0204 comprometido movilidad de articulaciones
DOMINIO: 01 salud 4 y musculosa si como
funcional Moderadamente mejorar su comodidad
CLASE: C movilidad comprometido
3
Levemente
 comprometido
2
No comprometido
1
 JERARQUIZACIÓN PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas

(00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C multicausalidad M/P oliguria, resequedad de

piel y tegumentos y pulsos periféricos débiles.
(000132) Dolor agudo en tórax R/C cuerpo extraño (dispositivo para ventilación) M/P reacción
de movimiento al tacto.
(00232) Obesidad R/C sedentarismo M/P IMC de 33.46 (peso: 119.5 kg Talla: 1.78 m).

2. Problemas que interfieren con la seguridad y la protección.

(00085) Deterioro de la movilidad física R/C agente farmacéutico M/P incapacidad de

movimiento por agente farmacéutico (sedación) y Glasgow de 8.
(00045) Deterioro de la mucosa oral R/C factores mecánicos (SOG, dispositivo para
ventilación) M/P placas blancas en boca y halitosis.
(00048) Deterioro de la dentición R/C higiene oral inadecuada M/P halitosis, presencia de
sarro, ausencia de piezas dentales.
(00039) Riesgo de aspiración R/C cuerpo extraño (SOG, dispositivo para ventilación) presencia
de secreciones en nariz y sibilancias en campos pulmonares.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C resequedad de piel y tegumentos e
incapacidad de movimiento por agente farmacéutico (sedación).
(00155) Riesgo de caída R/C edad avanzada 73 años e incapacidad de movimiento por agente
farmacéutico (sedación).
 Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Campo Clínico de Enfermería Infantil
Departamento de Enfermería Clínica Integral Aplicada
CLAVE: EA140 SECCION:E06 NRC: 52462

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE PACIENTE CON

EPOC

EQUIPO:

Palomera García Israel

Flores Mercado Ana Noemi

PROF. CARRANZA CORTES JULIA

09 de marzo de 2016
 INDICE
 PORTADA

 FISIOPATOLOGIA

 FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

 INDICACIONES MEDICAS

 LABORATORIALES

 GUIA DE VALORACION

 EXPLORACION FISICA

 RESUMEN DE VALORACION

 RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

 JERARQUIZACION DE DIAGNOSTICOS REALES, DE RIESGOSY PROBLEMAS

INTERDEPENDIENTES

 PLAN DE CUIDADOS

 BIBLIOGRAFIA
 FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE: MAM

SEXO: MASCULINO

EDAD: 73 A

LUGAR DE PROCEDENCIA: GUADALAJARA, JALISCO, MEXICO

ESCOLARIDAD: PRIMARIA TRUNCA (3ERO)

FECHA DE INGRESO: 06 DE FEBRER DE 2016

SERVICIO: MEDICINA INTERNA

SALA: PABLO GUTIERREZ

CAMA: 033
 BIBLIOGRAFIA
 Herman, H. (2013). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. España:
elsevier
 Bulechek, G. Butcher, H. (S.F.) clasificación de intervenciones de enfermería. 5°
edición

 Moorhead S [et al.]. Clasificación de resultados enfermería (NOC) 4ª ed. Madrid.

Elsevier, 2008.