1. OBJETIVO(S).

1.1 OBJETIVO GENERAL.

Unificar acciones preventivas y de manejo terapéutico de los pacientes con
lesiones por presión, lesiones por humedad o lesiones por adhesivos, o con riesgo
de sufrirlas, identificando y controlando los factores de riesgo, unificando acciones
preventivas y de manejo terapéutico y brindando educación al personal asistencial,
pacientes y cuidadores, con el fin de disminuir comorbilidades y riesgo de
complicaciones y así favorecer las acciones de seguridad, bienestar y calidad en
el proceso de atención.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICO.S

1.2.1 Identificar y valorar el riesgo de sufrir lesiones por presión en cada paciente,
mediante la aplicación de la Escala de Braden (Anexo 1 y 2).

1.2.2 Realizar captación y seguimiento de los pacientes con riesgo de presentar

alteraciones en la integridad de la piel que se encuentren en la institución, para
brindarles educación, acompañamiento y asesoría en el autocuidado y prevención
de lesiones por presión y lesiones por humedad, tanto al paciente y cuidadores,
como al personal asistencial.

1.2.3 Brindar herramientas básicas de cuidados de la piel a los pacientes con riesgo de
sufrir lesiones por presión y a sus familias, que les proporcione medidas
preventivas en el cuidado en casa, por medio de material educativo propio de la
institución.

1.2.4 Identificar y disminuir los factores de riesgo que influyen en la aparición de las
lesiones por presión, estableciendo un plan de cuidados de Enfermería y manejo
en casa para sus cuidadores, que asegure su rápida recuperación.

1.2.5 Proporcionar al personal de enfermería pautas de manejo sobre cuidados de la

piel, teniendo en cuenta en el paciente las necesidades físicas, psíquicas y
sociales.

2. ALCANCE.
Aplica para todos los pacientes hospitalizados en la E.S.E. Hospital General de
Medellín Luz Castro de Gutiérrez que presenten un riesgo de sufrir lesiones por
presión, desde su ingreso a la institución o durante su estancia hospitalaria,
derivado por su enfermedad de base o como consecuencia de la terapéutica
empleada.
3. DEFINICIONES.

3.1 LESIONES POR PRESIÓN (LPP): Es cualquier lesión de la piel y los tejidos
subyacentes, que se localiza generalmente sobre una prominencia ósea, originada
por un proceso isquémico producido por la presión, fricción, cizallamiento o una
combinación de éstas.

3.2 DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA (DAI): Es la lesión localizada en la

piel en zonas sin prominencias óseas (glúteos, pliegues cutáneos, etc.), con bordes
difusos e irregulares, forma de espejo, acompañadas de eritema importante y/o
erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua)
a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (heces, orina).

3.3 PIEL: Es el órgano más extenso del ser humano, constituye el 15% del peso corporal
y cubre cerca de 1.85 metros cuadrados. Sus funciones son: Protección contra las
bacterias y otros peligros ambientales, termorregulación, producción de vitaminas,
excreción, transmisión sensorial y comunicación.

3.4 EPIDERMIS: Llamada también epitelio, comprendida por las 5 primeras capas
microscópicas, compuesta por los queratocitos que son células vivas que se propagan
en la capa más interna (basal), maduran mientras ascienden a la superficie (córnea)
como células muertas y resistentes con gran cantidad de proteínas (queratina). Se
reemplazan cada 28 días.

3.5 DERMIS: Capa de la piel que imparte resistencia y elasticidad a la piel, la unión entre
la dermis y la epidermis es ondulada. Regula la temperatura. Está compuesta por
fibroblastos, macrófagos y mastocitos.

3.6 TEJIDO ADIPOSO: Capa de la piel donde se encuentra la grasa, tiene poca irrigación
sanguínea.

3.7 PREVENCIÓN: La prevención es la máxima prioridad y las lesiones por presión

profundas casi siempre pueden prevenirse con una intensiva atención al paciente. La
prevención de las lesiones frecuentemente implica la participación de asistentes y de
familiares, además de las enfermeras. La cuidadosa inspección diaria de la piel de las
personas encamadas permite detectar el enrojecimiento inicial. Cualquier signo de
enrojecimiento señala la necesidad de una acción inmediata para evitar que se rompa
la piel.
3.8 ZONA DE PRESIÓN: Eritema cutáneo producido por una presión prolongada entre la
interfase del músculo y el hueso, éste cede a los cambios de posición.

3.9 LECHO O ARCO BALCÁNICO: Consiste en una estructura puente que, apoyando
sobre el suelo en correspondencia con los laterales de la cama, presentan travesaños
superiores convenientemente sobre elevados para poder efectuar la necesaria
suspensión corporal. Los arcos balcánicos están estructurados a base de una
pluralidad de barras transversales, horizontales y longitudinales, con múltiples orificios
a través de los que dichas barras se fijan entre sí con la colaboración de tornillos, en
orden a permitir la necesaria variación dimensional del arco, y más concretamente en
orden a adecuar sus dimensiones, y especialmente los puntos de suspensión, a las
exigencias específicas de cada paciente.

3.10 TERMORREGULACIÓN: Acciones fisiológicas llevadas a cabo por un organismo

para equilibrar la temperatura corporal. Si los mecanismos de termorregulación fallan,
sus consecuencias se relacionan con la calidad de la piel para resistir la presión,
cizalla o fricción.

3.11 SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP): Superficie

o dispositivo especializado, cuya configuración física y/o estructural permite la
redistribución de la presión, así como otras funciones terapéuticas añadidas para el
manejo de las cargas tisulares, de la fricción, cizalla y/o microclima, y que abarca el
cuerpo de un individuo o una parte del mismo, según las diferentes posturas
funcionales posibles.

4. NORMATIVIDAD RELACIONADA

4.1. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente

en la República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Junio 11 de
2008.

4.2. Guía Técnica Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención
en Salud, Dirección General de Calidad de los Servicios, Unidad Sectorial de
Normalización, Ministerio de la Protección Social, marzo 2010.

5. GENERALIDADES

5.1 ESTADÍOS DE LAS LESIONES POR PRESIÓN

5.1.1 ESTADÍO I: Eritema no blanqueable.

Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área, localizada

generalmente sobre una prominencia ósea. La piel oscura pigmentada puede no
tener palidez visible; su color puede diferir de la piel de los alrededores. El área
puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los
tejidos adyacentes. La Categoría I puede ser difícil de detectar en personas con
tonos de piel oscura. Puede indicar la existencia de riesgo (signo de alerta de
riesgo).

5.1.2 ESTADÍO II: Lesión de espesor parcial.

Pérdida parcial del espesor de la dermis, se presenta como una lesión abierta poco
profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos. También puede
presentarse como una flictena intacta llena de suero o rota. Se presenta como una
lesión superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas. Se debe realizar
diagnóstico diferencial con laceraciones, lesiones de adhesivos, dermatitis
asociada a la incontinencia, maceración o excoriación.
5.1.3 ESTADÍO III: Pérdida total del grosor de la piel.

Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los
huesos, tendones o músculos no están expuestos. Los esfacelos pueden estar
presentes, pero no ocultar la profundidad de la pérdida del tejido. Puede incluir
cavitaciones y tunelizaciones.
5.1.4 ESTADÍO IV: Pérdida total del espesor de los tejidos.

Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los
esfacelos o tejido necrótico (húmedo o seco) pueden estar presentes en varias
partes del lecho de la herida. Incluye cavitaciones y tunelizaciones.

5.1.5 NO ESTADIABLE: Profundidad desconocida

Pérdida del espesor total de los tejidos, donde la base de la lesión está
completamente cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o
marrones) y/o escaras (canela, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta
que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la base de
la herida, la verdadera profundidad y, por tanto, el estadío, no se puede determinar.
Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los
talones, sirve como “una cobertura natural (biológica) del cuerpo” y no debe ser
eliminada.
5.1.6 SOSPECHA DE LESIÓN TEJIDOS PROFUNDOS: Profundidad desconocida

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de

sangre, debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la
cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando,
más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. Este tipo de
lesión puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La
evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscuro. La
evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso
con un tratamiento óptimo.
5.2 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FORMACIÓN DE UNA LPP

5.2.1 PRESIÓN: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de
la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre una estructura ósea y una
superficie externa (sillón, cama, dispositivos médicos, etc.), provocando isquemia
y necrosis en la zona afectada.

5.2.2 FRICCIÓN: Es una fuerza tangencial provocada por el roce de dos superficies
paralelas (el paciente y una superficie externa como sábanas, férulas, dispositivos
médicos, etc., que se mueven en sentido opuesto a los tejidos del paciente), lo que
transforma la energía mecánica en energía calorífica, y que produce el daño tisular.

5.2.3 CIZALLAMIENTO: Combina efectos de presión y fricción. Son fuerzas paralelas

que se producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra.
 CÓDIGO: MI-AIS-IAS041
INSTRUCTIVO ASISTENCIAL ATENCIÓN INTEGRAL
LESIONES POR PRESIÓN VERSIÓN: 03
EN SALUD
– PREVENCIÓN Y MANEJO -
PÁGINA: 9 DE 31

5.2.4 MICROCLIMA: Se refiere a las condiciones de humedad del paciente, la

temperatura de la piel y la superficie de contacto. El aumento de la temperatura
incrementa la actividad metabólica, ésta facilita el inicio de la sudoración y, a su
vez, aumenta el nivel de humedad. Posteriormente, la humedad debilita la piel,
aumenta el riesgo de maceración, erosión, fricción, aumenta el nivel de adhesión
a la superficie de contacto, aumenta el pH de la piel y facilita la abrasión,
descamación y ulceración.

5.2.5 OTROS FACTORES DE RIESGO:

 Edad temprana o avanzada.

 Lesiones por presión previas.
 Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
 Trastorno en el Transporte de Oxígeno: Trastornos vasculares periféricos,
estasis venosa, trastornos cardiopulmonares, medicamentos vasoactivos,
valores hematológicos.
 Hipertermia.
 Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición,
malnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
  Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma.
 Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis, plejias.
 Deficiencias Sensoriales: Neuropatías, pérdida de la sensación dolorosa.
 Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria y/o
intestinal.
 Inmovilidad impuesta como resultado de determinadas alternativas
terapéuticas como: Dispositivos/aparatos, tracciones, sondaje vesical,
nasogástrico, intubación traqueal.
 Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce.
 La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del
complementario.
 La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información
específica.
 La sobrecarga de trabajo del profesional.

5.2.6 ESCALA DE BRADEN: Instrumento que permite valorar el riesgo de aparición de

las LPP, la escala valora 6 aspectos diferentes, cada uno de los cuales consta de
4 parámetros que se puntúan de cero (0) a tres (3), la puntuación menor a 0
corresponde a un riesgo bajo de presentar una LPP, de 1 a 6 corresponde a un
riesgo medio y de 7 a 18 corresponde a riesgo alto (Ver Anexos 1 y 2).

6. CONTENIDO.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE PRESENTAR UNA LPP

6.1 VALORACIÓN INICIAL:

Al ingreso del paciente a la institución, el personal Médico debe realizar un examen
físico exhaustivo de la piel del paciente en busca de la presencia o no de zonas de
presión y/o LPP, dejarlo consignado en la historia clínica, generar interconsulta al
programa Tu Piel Mi Piel, y reportar el evento adverso de la lesión
extrahospitalaria.

Al ingresar el paciente al servicio de Urgencias u hospitalización, el personal de

Enfermería debe realizar el examen físico exhaustivo de la piel, dejarlo consignado
en la historia clínica y reportar el evento adverso de la lesión, si éste no ha sido
efectuado. Además, mediante la aplicación de la Escala de Braden (ver Anexos 1
y 2), realizará la valoración del riesgo de presentar una LPP, esta valoración
además del momento del ingreso también se realizará, en cada cambio de turno
en los servicios de hospitalización, y cada 6 horas en las Unidades de Cuidado
Intensivo, y debe revalorarse cuando hayan cambios significativos en el estado del
 paciente, que varíe la calificación del riesgo evaluado al inicio del turno (por
ejemplo: deterioro neurológico). Nunca ignore un enrojecimiento.

Clasifique a los pacientes según el riesgo indicado para determinar el plan de

cuidados preventivos que precisa cada uno de ellos. Al paciente que presente Alto
Riesgo según la Escala de Braden, se le debe colocar una calcomanía amarilla
con la leyenda “Alto Riesgo de LPP” (Ver Anexo 5), en el letrero de identificación
del paciente al pie de la cama y en la manilla de identificación del paciente de color
blanco.

6.2 LOCALIZACIÓN:
Habitualmente ocurren en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o
máximo relieve óseo. Las áreas de más riesgo serían la región sacra, los talones,
las tuberosidades isquiáticas y los trocánteres. Las siguientes imágenes están
señaladas en las zonas que se pueden ulcerar, según la posición del paciente.

Occipital, omóplatos, codos,

región sacra, coxis y talones.

Pabellones auriculares,
hombros, regiones costales,
crestas ilíacas, trocánteres,
rodillas y maléolos.
 Pabellones auriculares, nariz,
mejillas, hombros, mamas,
nudillos, genitales masculinos,
rodillas y dedos de los pies

Omóplatos, región sacra,

isquion, trocánter, talones.
Cambios de posición cada 30
minutos

Otras zonas donde se pueden presentar lesiones por presión son:

 Los pabellones auriculares en pacientes con oxígeno complementario.

 Las fosas nasales en pacientes con sondas nasogástricas.
 Los labios en pacientes con tubos orotraqueales.
 Las muñecas en pacientes en los cuales sea necesario colocar
inmovilizadores.
 Genitales externos en pacientes con sondas vesicales permanentes.
 Sitio de contacto con ortesis.

6.3 MEDIDAS DE PREVENCIÓN:

La aparición de una zona eritematosa en las áreas de contacto con protuberancias
óseas y en sitios de contacto permanente con sondas de drenaje, alimentación o
cualquier tipo de dispositivo médico, deben considerarse como un signo de alarma,
donde la piel está en el límite máximo antes de que aparezca sufrimiento del tejido,
es allí donde podemos intervenir de manera oportuna aliviando la presión, evitando
que se formen las LPP.

Debe desarrollarse e implementar un plan de cuidados de Enfermería

individualizado para el manejo del paciente, según los riesgos y necesidades
identificadas.

 Examine el estado de la piel del paciente al ingreso al servicio, diariamente

mientras realiza la higiene y con cada cambio de posición, teniendo en cuenta
especialmente:

 Prominencias óseas: Sacro, talones, tobillos, trocánteres, caderas,

codos y puntos de apoyo según la condición del paciente.
 Zonas expuestas a humedad por incontinencia, transpiración, estomas,
secreciones, drenajes.
 Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,
temperatura, induración, dolor, edema

 Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Se debe realizar
la higiene diaria, así como aseo parcial cuantas veces sea necesario, tener
especial cuidado en pliegues cutáneos.

 Utilice jabones o sustancias limpiadoras de ph neutro.

 Lave la piel con agua tibia, realice un secado meticuloso sin fricción.

 No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes.

 Aplique cremas humectantes, procurando su completa absorción, realizando

masajes circulares, evite los masajes bruscos y la fricción. En las Unidades de
Cuidado Crítico Adultos, Pediátrica y Neonatal y Unidades de Cuidados
Especiales, aplique ácidos grasos hiperoxigenados en las prominencias óseas
en riesgo, en pacientes que tengan indicación de mínima manipulación por
inestabilidad hemodinámica, condición clínica crítica o caquexia.

 Mantenga las sábanas de cama limpias, secas y sin arrugas.

 No masajee o frote vigorosamente la piel que está en riesgo de lesiones por

presión, pues es doloroso y causa destrucción de los tejidos frágiles o puede
provocar reacciones inflamatorias.
  Dedique una atención especial en las zonas donde existieron lesiones de
presión con anterioridad, ya que esta zona tiene mayor probabilidad de
presentar un elevado riesgo de aparición de nuevas lesiones (recurrencia) y
evite apoyar al paciente sobre estas áreas.

 Inspecciones la piel debajo y alrededor de los dispositivos clínicos, por lo

menos dos veces al día para identificar signos de lesiones a la presión del tejido
circundante. Aumente la frecuencia de valoración en pacientes vulnerables a
cambios en el balance de líquidos y/o que presenten signos de edema
localizado o generalizado.

 En pacientes con prominencias óseas marcadas, zonas de presión o lesiones

por presión estadío I, coloque película transparente sobre el área para
protegerla de erosiones, valore frecuentemente los cambios en la coloración
del área y realice el cambio del adhesivo sólo cuando se desprendan los
bordes. Debemos tener en cuenta que estos productos no se deben utilizar en
zonas de infección en la piel ni cuando hay pérdida de la continuidad de la piel
(lesiones por presión estadío II o más, laceraciones, abrasiones, etc.

6.3.1 MANEJO DE LA HUMEDAD Y MICROCLIMA:

Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad
sobre la piel del paciente: Incontinencia, sudoración profusa, drenajes, exudado
de heridas y dispositivos médicos.

Si el paciente presenta incontinencia se debe tener en cuenta:

 Usar pañales absorbentes, y cambiarlos inmediatamente estén húmedos.

 Considerar en última instancia el uso de sonda vesical.

 Proteja la piel de la exposición a la humedad excesiva con un producto barrera,

con el fin de reducir el riesgo de daño por presión. Éste no se debe retirar cada
vez que se movilice o realice limpieza al paciente, ya que la fricción puede
causar lesiones en la piel. Aplique una capa delgada del producto y, en cada
cambio del pañal, realice limpieza suave con toques y agua con jabón, seque
y aplique nuevamente barrera protectora en las áreas que requiera.

 Utilizar sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o

permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc.
  Valorar el exceso de sudoración, sobre todo en pacientes febriles, cambiando
ropa y sábanas cuando sea necesario.

 En las zonas de la piel expuestas a humedad excesiva y continua, aplicar

cremas y pastas a base de óxido de zinc o productos que sirven como barrera
y protegen contra exudados.

 No aplique dispositivos de calentamiento (bolsas de agua caliente,

almohadillas térmicas, calentadores de cama integrados) directamente sobre
la superficie de la piel o sobre lesiones preexistentes.

6.3.2 MANEJO DE LA PRESIÓN:

Para minimizar el efecto de la presión como causa de la UPP, habrán de
considerarse las siguientes actividades: La movilización, los cambios posturales,
la utilización de superficies corporales de apoyo, la protección local ante la presión
y el uso indicado del arco o lecho balcánico.

MOVILIZACIÓN:
Un objetivo primordial para la mayoría de los pacientes, es el mantenimiento del
nivel de actividad y de ambulación, así como una importante gama de posibles
movimientos que podemos realizar como las actividades pasivas de fisioterapia.

 Es importante aprovechar al máximo las posibilidades del paciente de

moverse por sí mismo. Si puede realizarlo autónomamente, enséñele a
movilizarse cada quince minutos.

 Mantenga el lineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio en

el momento de movilizar al paciente, teniendo en cuenta las indicaciones
del Documento Estándar de Seguridad Movilización de Pacientes (AP-
GHU-S0006D03).

 Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.

 En pacientes colaboradores, fomentar y facilitar la movilidad y la actividad

física o ejercicios pasivos en la medida de sus posibilidades.
 En pacientes no colaboradores, con demencia, entre otros, realizar una
movilización pasiva de las articulaciones aprovechando los cambios
posturales, al menos 3-4 veces al día y no sobrepasando el punto de
aparición del dolor.
 CAMBIOS POSTURALES:
Realice cambios posturales cada 2 horas o antes a los pacientes encamados,
siguiendo una rotación programada (ver Anexo 4, Reloj para los Cambios de
Posición) e individualizada, según el riesgo y las características del paciente, la
frecuencia debe estar determinada por los resultados de inspeccionar la piel y por
las necesidades individuales, más que una programación general y estandarizada.
La frecuencia durante la noche también estará orientada por estos factores, pero
se aconseja que el intervalo no sea superior a 4 horas. Los registros de los
cambios posturales deben quedar consignados en la historia clínica del paciente.

En la realización de los cambios posturales, tenga presente los siguientes puntos:

 Evite apoyar al paciente sobre lesiones preexistentes.

 Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, usando cojines
almohadas u otras superficies blandas.

 Rote diariamente los sitios de fijación de los dispositivos como sondas o tubos
orotraqueales, de acuerdo al Instructivo Asistencial Fijación de Dispositivos
Médicos (MI-AIS-IAS094).

 Tenga especial cuidado en áreas de mayor riesgo, como son: Área occipital,
talones, codos, entre otros. Para los talones, en particular, utilice un cojín o cobija
debajo de las pantorrillas en toda su longitud para elevar los talones.

 Evite colocar al paciente directamente sobre dispositivos médicos, tales como

sondas, drenes u otros objetos extraños.

 Utilice cojines, cobijas o cuñas de espuma para eliminar la presión sobre los
talones, levantándolos por encima del lecho.

 Evite el arrastrarse del paciente al movilizarlo. Realice las movilizaciones

reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción, para ello utilice sábanas
entremetidas.

 En decúbito lateral, no sobrepase el ángulo de elevación de la cabecera de los

30º, para evitar apoyar directamente sobre el trocánter.

 No utilice flotadores ni dispositivos tipo anillo por el alto riesgo de generar edema
y/o lesión en corona circular, tampoco se deben utilizar guantes llenos de agua o
harina, ya que no permiten realizar una redistribución adecuada del peso corporal.
 Para facilitar los cambios posturales, la movilización y hacer los cambios de ropa
de cama con mayor facilidad, se recomienda mantener sábana de movimiento,
perfectamente estirada. Si el paciente presenta obesidad, realice el cambio de
posición utilizando grúa mecánica para movilizarlo de la cama a la silla, luego de
esto retire el arnés.

 Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del

paciente ya sea acostado o sentado, utilice puentes de apoyo para proteger las
prominencias óseas.

 En las Unidades de Cuidado Crítico Adultos, Pediátrica y Neonatal y Unidades de

Cuidados Especiales utilice colchones de aire alternante como superficie especial
para el manejo de la presión, en pacientes que tengan indicación de mínima
manipulación por inestabilidad hemodinámica, condición clínica crítica, posición
decúbito prono o caquexia, nunca coloque la superficie especial en contacto
directo con la piel del paciente, siempre debe protegerse con una sábana. Luego
de retirar el dispositivo, se debe realizar la limpieza y desinfección de acuerdo al
Instructivo Limpieza y Desinfección de Instrumental y Equipos (MI-AIS-IAS018), y
guardar en un espacio limpio y seco.

 Para los pacientes en posición prono, se debe realizar protección de la cara y el

cuerpo con superficies de material viscoelástico o colchón de aire alternante,
redistribuyendo el peso corporal y se debe rotar la cabeza cada 2 horas, siempre
y cuando sus condiciones lo permitan. En cada rotación se debe valorar otras
áreas del cuerpo (cara, pecho, rodillas, dedos, pene, cresta ilíaca, sínfisis del
pubis).

 Cuando el paciente se encuentre en silla, proporcione una adecuada inclinación

del asiento para evitar que se deslice hacia adelante y coloque un reposapiés y
reposabrazos para mantener la postura correcta y la redistribución de la presión,
coloque una cobija bajo los muslos para evitar la cizalla y fricción. Adicionalmente,
reacomode al paciente cada 30 minutos.
 El que un paciente se encuentre en estadío terminal de su enfermedad no justifica
el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las lesiones por
presión. En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar
cambios posturales en el paciente.

6.3.3 NUTRICIÓN
Debe asegurarse una adecuada ingesta dietética para prevenir la malnutrición de
acuerdo con los deseos individuales de la persona y su condición de salud. Esto
favorece la cicatrización de las lesiones por presión y la aparición de éstas, al igual
que complicaciones locales, como infección.

Existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de LPP, ya que una
ingesta calórica reducida, la deshidratación y una reducción de albúmina sérica,
pueden disminuir la tolerancia de la piel y el tejido subyacente a la presión, fricción
y fuerzas de cizalla, lo que aumenta el riesgo de escisión de piel y reduce la
cicatrización de la herida. De igual firma, la pérdida de grasas y tejido muscular
disminuye la protección que ejercen sobre las prominencias óseas. Por ello, es
preciso proporcionar soporte nutricional a las personas en las que se identifique
alguna deficiencia.

 Cribado Nutricional:
Proceso utilizado para identificar las personas que necesiten una valoración
integral de la nutrición, debido de las características que los ponen en riesgo.
Éste se debe realizar desde el ingreso a los pacientes con alto riesgo de sufrir
 LPP según la escala de Braden, con un instrumento de detección nutricional
válido y fiable, usado por el profesional de Nutrición y Dietética.

 Valoración Nutricional:
o Valorar el peso del paciente para identificar cualquier pérdida
significativa (>5% en 30 días o >10% en 180 días).
o Valorar la capacidad del paciente para comer de forma independiente.
o Valorar la adecuación de la ingesta total de nutrientes.

 Planificación de Cuidados:
o Individualizado según las necesidades nutricionales del paciente, vía de
alimentación y objetivos.
o Según la Guía Mundial de Prevención y Tratamiento de las Úlceras por
Presión, se recomienda proporcionar 30 a 35 kilocalorías/kg de peso
corporal, a pacientes adultos con riesgo de LPP, con LPP preexistentes
y con riesgo de desnutrición.

 Si los requerimientos no son logrados por la ingesta del paciente, se

recomienda ofrecer suplementos protéicos entre las comidas (1,25 a 1,5
gramos de proteína/kg de peso corporal al día si existe riesgo de LPP o con
lesiones preexistentes).

6.3.4 SOPORTE EMOCIONAL

La presencia de una lesión cutánea puede provocar un cambio importante en las
actividades de la vida diaria debido a problemas físicos, emocionales o sociales
que se pueden traducir en un déficit en la demanda de autocuidados y la habilidad
de proveer esos autocuidados. En el caso de las lesiones por presión, éstas
pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en
variables como la autonomía, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habrá de
tenerse presente esta importante dimensión al tiempo de planificar sus cuidados.

6.4 EDUCACION:
 Valorar la capacidad del paciente para participar en su programa de
prevención.

 Indagar la información que tenga el paciente sobre lesiones por presión y su

prevención, como rutina de cuidados.

 Informar a todos los niveles: Pacientes, familia, cuidadores, la importancia de

la movilización y las técnicas para su desarrollo, incentivando a que se
involucren en el autocuidado de forma activa.
  Entregar y explicar el plan de cuidados caseros instaurado por la institución,
verificando su comprensión, aclarando las dudas que se generen e
incentivando a que lo consulten cada vez que lo requieran.

7. BIBLIOGRAFÍA.

7.1 Pancorbo-Hidalgo, PL; García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Blasco

García, C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras
por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP No. 11. Grupo Nacional para
el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño.
2009.

7.2 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel
and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y Tratamiento de las Úlceras
por Presión: Guía de consulta rápida. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media:
Perth, Australia; 2014. Versión española.

7.3 García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Pancorbo-Hidalgo, PL; Verdú

Soriano, J; López-Casanova, P; Rodríguez-Palma, M. Clasificación-
categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie de
Documentos Técnicos GNEAUPP No. II. Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.

7.4 Martínez Moreira, Estella. Prevención, tratamiento y derivación en UPP y

vasculares. 2009, Coruña.

7.5 Drumon, Helga. Qué es hoy la calidad total. Bilbao. Ediciones Deusto SA. 1995.

7.6 Braden, BJ, Bergstrom, N. Predictive validity of de Braden Scale for pressure sore
risk in a nursing home population. Res. Nurse Health. 1994 Dec; 17 (6): 459-470.

7.7 Paquetes Instruccionales: Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del
Paciente en la Atención en Salud”. Prevenir las Lesiones por Presión. Ministerio
de Protección Social, República de Colombia, diciembre 31 de 2009.

7.8 García Fernández, FP; Soldevilla-Agreda, JJ, y otros. Prevención de las Lesiones
por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP No. 1. Grupo Nacional para
el Estudio y Asesoramiento en Lesiones por Presión y Heridas Crónicas. Logroño.
2014.
7.9 Verdú J, Perdomo E. Nutrición y Heridas Crónicas. Serie Documentos Técnicos
GNEAUPP No. 12. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras
por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2011.

8. ANEXOS.
Documentos externos o de referencia
No aplica.

Documentos asociados al instructivo

- Formato MI-AIS-IAS041F01 Lista de Chequeo para evaluar adherencia
pacientes con riesgo de LPP
- Anexo 1 (Incluido en el contenido del Instructivo): Escala de Braden e
Instrucciones para la interpretación de las variables de la escala de Braden.
- Anexo 2: (Incluido en el contenido del Instructivo): Instrucciones para la
interpretación de las variables de la escala de Braden
- Anexo 3: (Incluido en el contenido del Instructivo): Clasificación de las lesiones
por presión
- Anexo 4: (Incluido en el contenido del Instructivo): Reloj para los cambios de
posición
- Anexo 5: (Incluido en el contenido del Instructivo): Calcomanía para
identificación de pacientes con Alto Riesgo de LPP
 ANEXO 1

ESCALA DE BRADEN

Roce y Peligro
Valor Percepción de Lesiones
Incontinencia Actividad Movilidad Nutrición
Sensorial Cutáneas
0 Alerta No o SV Normal Completa Buena Presente

Camina con
1 Desorientado Ocasional
ayuda
Limitación ligera Regular Disminuida

Se sienta con Limitación Presente en

2 Estuporoso Urinaria o fecal
ayuda importante
Mala
extremidades

Postrado en NP o
3 Comatoso Urinaria y fecal
cama
Inmóvil
Caquéctico
Ausente

INTERPRETACIÓN DEL VALOR ESCALA DE BRADEN

0 RIESGO BAJO
‹ DE 6 RIESGO MEDIO
› DE 7 RIESGO ALTO
 ANEXO 2
INSTRUCCIONES PARA LA INTERPRETACION DE LAS VARIABLES
DE LA ESCALA DE BRADEN

ALERTA Responde a órdenes verbales.

No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de
expresar o sentir dolor o malestar.
El paciente es capaz de mantener una conversación y dar
respuestas acertadas a las preguntas simples que se le
formulan.

DESORIENTADO Reacciona ante órdenes verbales, pero no siempre puede

comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de
posición, o presenta alguna dificultad sensorial que limita su
capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las
extremidades.
El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la
fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra). Es capaz de responder preguntas simples.

PERCEPCIÓN ESTUPOROSO Reacciona sólo ante estímulos dolorosos.

SENSORIAL No puede comunicar su malestar, excepto mediante quejidos o
agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad
Capacidad para de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.
reaccionar ante
una molestia  Estupor El paciente parece estar dormido, al estímulo despierta, pero no
relacionada con superficial llega a la lucidez, y actúa como si estuviera desorientado,
la presión. respondiendo escasamente preguntas simples, al dejarlo
tranquilo, el paciente vuelve a dormirse.

 Estupor Es necesario aplicarle estímulos dolorosos para lograr que abra

profundo los ojos o mueva las extremidades.

COMATOSO Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el

paciente no reacciona a estímulos dolorosos.
Pueden presentarse reacciones no voluntarias que obedecen
más a reflejos.

NO o SONDA La piel está generalmente seca.

VESICAL (SV) La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados
para los cambios de rutina.
El paciente no tiene ningún tipo de incontinencia, y/ o
permanece con sonda vesical.
 OCASIONAL La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio
suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al
EXPOSICIÓN día.
A LA El paciente presenta durante el día mínimo un episodio de
HUMEDAD incontinencia urinaria.

Nivel de URINARIA O La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda.

exposición de la FECAL La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez al turno.
piel a la Pérdida involuntaria de orina o materia fecal, el paciente tiene
humedad. una necesidad imperiosa y repentina de orinar o defecar, pero
es incapaz de retener la orina o la materia fecal.

URINARIA Y La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad

FECAL por sudoración, orina, heces, etc.
Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.
El paciente es incapaz de retener la orina y la materia fecal.

Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día, y

dentro de la habitación al menos dos horas al día.
NORMAL El paciente se moviliza en su cama y deambula sin necesidad
de ayuda.

Deambula ocasionalmente, durante el día, pero para distancias

muy cortas.
CAMINA CON Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla
AYUDA de ruedas.
ACTIVIDAD
Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada.
Nivel de No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para
actividad física. SE SIENTA CON pasar a una silla o a una silla de ruedas.
AYUDA El paciente realiza movimientos en su cama, pero requiere
ayuda para sentarse.

Paciente constantemente encamado.

POSTRADO EN El paciente no realiza ningún tipo de movimiento en cama y de
CAMA hacerlo obedece a movimientos reflejos.

Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin

ayuda.
MOVILIDAD COMPLETA El paciente se desplaza voluntariamente en cama adoptando
posiciones sin ayuda.
Capacidad para
cambiar y Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del
controlar la cuerpo o de las extremidades por sí solo/a.
posición del LIMITACIÓN El paciente realiza desplazamientos en cama, adopta
cuerpo. LIGERA posiciones con dificultad, pero no requiere asistencia para
lograrlo.

Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del

cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer
LIMITACIÓN cambios frecuentes o significativos por sí solo.
IMPORTANTE El paciente realiza movimientos, pero requiere ayuda para
adoptar y mantener las posiciones.

Sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la posición del

INMÓVIL cuerpo o de alguna extremidad.
El paciente no realiza ningún tipo de movimiento.

Ingiere la mayor parte de cada comida.

Nunca rechaza una comida.
Habitualmente come un total de 4 o más porciones de carne y/o
BUENA productos lácteos.
Ocasionalmente come entre horas.
No requiere suplementos dietéticos.
El paciente ingiere 3 comidas completas en el día.

Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas.

Come un total de 4 porciones al día de proteínas (carne o
NUTRICION productos lácteos).
REGULAR, NPT, Ocasionalmente puede rechazar una comida, pero toma un
Patrón usual de NET suplemento dietético.
ingesta de Recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral,
alimentos. cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.
El paciente ingiere 2 comidas completas en el día.
Raramente come una comida completa y generalmente come
sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen.
La ingesta proteica incluye sólo 3 porciones de carne o
productos lácteos por día.
Ocasionalmente toma un suplemento dietético.
MALA Recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por
sonda nasogástrica.
El paciente ingiere 1 comida completa o todas las del día pero
incompletas.
 Nunca ingiere una comida completa.
Raramente toma más de un tercio de cualquier alimento que se
le ofrezca.
Diariamente come 2 porciones o menos con aporte proteico
CAQUÉCTICO (carne o productos lácteos).
Bebe pocos líquidos.
No toma suplementos dietéticos líquidos.
Está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de 5 días.

El paciente localiza sin dificultad el estímulo táctil, térmico o

PRESENTE doloroso y tiene una respuesta adecuada de defensa frente al
estímulo.

El paciente localiza el estímulo táctil, térmico o doloroso con una

PRESENTE EN respuesta adecuada de defensa solamente en sus
ROCE Y EXTREMIDADES extremidades.
PELIGRO DE
LESIONES El paciente localiza el estímulo táctil, térmico o doloroso, pero
tiene una respuesta tardía o disminuida frente al estímulo
DISMINUIDA (sensación dolorosa disminuida frente a un estímulo que
normalmente es doloroso).

El paciente no localiza ni responde a estímulos táctiles, térmicos

AUSENTE y / o dolorosos.
 ANEXO 3
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES POR PRESIÓN

ESTADIO SIGNOS
Epidermis intacta y eritema que
- desaparece al aliviar la presión
ESTADIO I
Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área, localizada
generalmente sobre una prominencia ósea. La piel oscura pigmentada
puede no tener palidez visible. En pieles oscuras puede presentar tonos
rojos, azules o morados. Puede presentar cambios en la temperatura,
edema, induración, dolor, escozor.

ESTADIO II
Pérdida parcial del espesor de la dermis, se presenta como una lesión abierta poco
profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos. También puede
presentarse como una flictena intacta llena de suero o rota. Se presenta como una
lesión superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas.

ESTADIO III
Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los
huesos, tendones o músculos no están expuestos. Los esfacelos pueden
estar presentes, pero no ocultar la profundidad de la pérdida del tejido.
Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.

ESTADIO IV
Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo.
Los esfacelos o tejido necrótico (húmedo o seco) pueden estar presentes en
varias partes del lecho de la herida. Incluye cavitaciones y tunelizaciones.

NO ESTADIABLE: Profundidad desconocida

Pérdida del espesor total de los tejidos, la base de la lesión está
completamente cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o
marrones) y/o tejido necrótico (canela, marrón o negro) en el lecho de la
herida. Hasta que se hayan retirado suficiente tejido muerto para exponer la
base de la herida, la verdadera profundidad y, por tanto, el estadío, no se
puede determinar.

Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los
talones, sirve como “una cobertura natural (biológica) del cuerpo” y no debe
ser eliminada.
ESTADIO SIGNOS
SOSPECHA DE LESIÓN TEJIDOS PROFUNDOS: Profundidad desconocida
Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena
de sangre, debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión
y/o la cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme
o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes.
Este tipo de lesión puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel
oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la
herida oscuro. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas
adicionales de tejido, incluso con un tratamiento óptimo.
 ANEXO 4
RELOJ PARA LOS CAMBIOS DE POSICIÓN

Estrategia utilizada para el cambio de posición de los pacientes en cama, con el fin de
evitar las lesiones por presión y así tener al paciente en una posición distinta cada dos
horas.

Consiste en observar la hora en un reloj de 24 horas y tener en cuenta la posición del

paciente según lo que indica el dibujo.
 ANEXO 5
CALCOMANÍA PARA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON ALTO RIESGO DE
LESIONES POR PRESIÓN
9. MODIFICACIONES.

VERSION FECHA RAZÓN DE LA ACTUALIZACION

01 01/Nov/2006 No aplica.
02 15/01/2015 Se retoma el instructivo que venía con
consecutivo 47 “CURACIÓN DE HERIDAS Y
SITIOS DE INSERCIÓN DE CATÉTERES” y que
se había fusionado con el consecutivo 15,
denominándose esta nueva versión como
“ULCERAS POR PRESIÓN – PREVENCIÓN Y
MANEJO” con consecutivo 041. Se realizó
actualización de acuerdo al programa Tu Piel Mi
Piel, donde se separa el cuidado preventivo y se
incorporan nuevas estrategias de manejo de
UPP, estas hacían parte del Instructivo de
Manejo de Heridas Abiertas y Prevención del
UPP.
03 15/05/2020 Se ajustan los objetivos, excluyendo la
educación a pacientes con ostomías, se
actualizan y crean definiciones, normatividad,
clasificación de LPP, causas, prevención,
manejo, uso de las SEMP (Superficies
Especiales para el Manejo de la Presión) y de los
ácidos grasos hiperoxigenados, valoración
nutricional, educación de pacientes y cuidadores,
se cambia la estrategia de reloj para los cambios
de posición, se establece identificación visual de
pacientes con alto riesgo de LPP.

10. APROBACIÓN.

ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CLAUDIA VÁSQUEZ POSADA OLGA LUCIA ROYERT HERAZO MARIO VALLEJO DE LA PAVA
CARGO: Enfermera Programa Tu CARGO: Coordinadora de Enfermería CARGO: Subgerente de Procesos
Piel Mi Piel Asistenciales

VIGENTE A PARTIR DE: 02/06/2020