FAC

ULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE

LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INTERNADO II

PAE CLÍNICO

DOCENTE:

PATRICIA SALAZAR CHU
ALUMNA:

AQUISE MAMANI, MARY

CICLO:
X

AREQUIPA – PERÚ
2020
 CASO CLÍNICO

Paciente adulta mayor mujer Sofía Castro Pérez de 79 años de raza mestiza,
religión católica, ocupación agricultora, estado civil casada, según procedencia
de Arequipa.
Se encuentra hospital Honorio Delgado Espinoza en el servicio de cirugía
mujeres acompañado de sus hijos(as), paciente y familiares refieren que
trajeron a su mamá al hospital porque la encontraron tendida en el suelo de su
habitación en decúbito ventral inconsciente, refiere que no puede respirar y
tiene mucho moco.
En el examen físico manifiesta sonidos aéreos del tipo estridor y fosas nasales
con secreciones, se toma funciones vitales y medidas antropométricas
presentando lo siguiente:
T: 36.1° C /SatO2: 95% /F.R : 15 x´ /F.C: 86 latidos x´ /P.A: 120/70 mph
Peso: 50 kg /talla: 1.50cm
Paciente adulta mayor queda hospitalizada con sujeción mecánica en reposo
por su enfermedad.
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
INTERNADO II

PAE CLÍNICO
Servicio: cirugía mujeres
Hospital: Honorio Delgado Espinoza
Elaborado por: Mary Aquiste Mamani

I. VALORACIÓN

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre del paciente: Sofía Castro Pérez
 N° de cama: 24 - C
 Tipo de sangre: B RH+
 Edad del paciente: 79 años
 Sexo: femenino
 Grado de instrucción: primaria
 Procedencia: Arequipa
 Idioma: castellano
 Estado civil: casada
 Ocupación: agricultora
 Motivo de ingreso: familia del paciente refiere que la encontraron
tendida en el suelo de su habitación en decúbito ventral inconsciente.
 Fecha de aplicación del PAE: 17 de junio del 2020
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
 2.1 Congénitas: paciente refiere que su madre murió por cáncer a la
mama.
2.2 Eruptivas: ninguna
2.3 Crónicas: ninguna
3.- ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Antecedentes No Patológicos:
Paciente refiere:
Nacido: parto eutócico
Lactancia materna: medio año
Desarrollo psicomotriz: tuvo un desarrollo normal durante su niñez
Inmunizaciones: vacunas incompletas
Hábitos nocivos: paciente refiere consumir te, café, mates y alcohol.

3.2. Antecedentes Patológicos Y Quirúrgicos:

Paciente refiere haber sido diagnosticada de hipertensión arterial, niega
hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, accidentes, traumatismos,
lesiones, transfusiones de sangre.
Niega alergias a medicamentos.

3.3. Antecedentes Laborales:

Paciente refiere trabajar en la chacra como agricultora.
3.4. Enfermedad Actual:
 ACVH (accidente cerebro vascular hemorrágico)
 Insuficiencia respiratoria aguda
4. EXAMEN FISICO:
4.1. Aspecto General:
Piel
 Color: trigueña
 Hidratación: buena
 Textura: delgada
 Turgencia: elasticidad normal
 Integridad: normal
Cabeza
 Forma: normo céfalo
Cabello: negro con canas blancas.
Higiene: adecuada
Frente: despejada
Cejas: negras simétricas
Ojos: pupilas isocoras foto reactivas a la luz, movimientos oculares
conservados.
Nariz: tabique nasal conservado, fosas nasales con secreciones.
Boca: simétrica móvil, regular estado de conservación e higiene.
Cuello: móvil y simétrico, tubo de traqueotomía N° 7.5 a 21 cm de
comisura bucal con máscara de oxígeno para traqueotomía.
Tórax: con ligero tiraje intercostal y apoyo de oxígeno a 3 litros por
minuto, rudo respiratorio de tipo estridor.
Columna vertebral: curvaturas fisiológicas conservadas,
articulaciones con movimientos limitados, extremidades simétricas
fuerza en miembro superior y miembro inferior conservada movilidad.
Neurológico:
Paciente consiente orientado en las 3 esferas de memoria de largo a
corto plazo conservado, no presencia de signo de focalización.
4.2. Signos Vitales:
Día 01/06/20
T: 36.1° C (temperatura normal)
SatO2: 95% (saturación normal)
F.R : 15 x´ (frecuencia respiratoria normal)
F.C: 86 latidos x´ (frecuencia cardiaca normal)
P.A: 120/70 mph (normo tenso)
4.3. Antropometría
Peso: 50 kg talla: 1.50cm
I.M.C= 50/(1.50) ² = 22.2 (normal).
5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:
HEMATOLOGIA
EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES
hemoglobina 12.5 gr/dl 12-18 gr/dl
HEMOGRAMA
abastionados 0.5% (normal) 0.0-5.0%
segmentados 80% (neutro filia) 45-74%
linfocitos 10% (linfógena) 22-50%
leucocitos 8000/el (normal) 4000-11000/el
monocitos 4 %(normal) 1.7-9.3%
Recuento de plaquetas 377000 mm³ (normal) 150-450X1000mm³

AGA
EXAMEN RESULTADOS VALORES INTERPRETACION
NORMALES
PH 7.419 7.350-7.450 normal
PCO2 30.3 mph 35-48 mph Disminuido
probabilidad de
alcalosis
respiratoria
PO2 105 mph 83-108 mph normal
CK+ 3.7mmol/L(normal) 3.5-5 mol/L normal
CNA+ 136 mol/L 135-145 mol/L normal
CCa2+ 1.12 mol/L 1.15-1.29 mol/L normal
CCL- 106mmol/L 98-106 mol/L normal

TEM CEREBRAL:
 Aneurisma de la arteria cerebral media izquierda
 Pues operada con craneotomía frontal derecho y drenaje ventricular.
BALANCE HÍDRICO:
 Ingresos: 2320
 Egresos: 2400
 Balance hídrico: -80 (negativo hay más perdidas que ingresos)
6. DIAGNOSTICO MEDICO:
 ACVH (accidente cerebro vascular hemorrágico)
 Insuficiencia respiratoria aguda

7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO INDICACIONES PRESENT PRESCRI VIAS

ACION PCION DE
ADMINI
STRACI
ÓN
cloruro de sodio Corrección del déficit de Frasco por 15 gotas V.I
9% volumen extracelular 1000cc por minuto
(gastroenteritis,
cetoacidosis diabética,
íleo y ascitis). 
Vancomicina Oral. Infección por Frasco 500 1gr cada V.I
germen sensible: sinusitis mg 12horas
bacteriana aguda y otitis
media bacteriana aguda
(diagnosticadas
adecuadamente);
faringitis, amigdalitis;
exacerbación aguda de
bronquitis crónica
(diagnosticada
adecuadamente);
neumonía adquirida en la
comunidad de leve a
moderadamente grave;
infecciones de piel y
tejidos blandos de
gravedad de leve a
moderada (p.ej. foliculitis,
celulitis, erisipelas);
uretritis y cervicitis no
complicadas producidas
por Chlamydia
trachomatis; chancroide;
eritema migratorio (1ª
fase de la enf. de Lyme),
si los antibióticos de 1ª y
2ª línea (doxiciclina,
amoxicilina y cefuroxima
axetil) están
contraindicados.
- IV, ads.
inmunocompetentes:
neumonía adquirida en la
comunidad
enalapril Hipertensión arterial en Tableta 10 10mg cada V.O
todos sus grados. mg y 20 24 hras
mg
Hipertensión
renovascular.

Insuficiencia cardiaca
sintomática ya que
mejora la supervivencia,
retrasa la progresión de
la insuficiencia cardiaca y
disminuye el número de
 hospitalizaciones.

enoxaparina Profilaxis de Jeringa 40mg cada subcutá

precargad 24 hras neo
tromboembolismo
a 40 mg y
venoso en cirugía 60 mg
general y ortopédica, y
en pacientes
inmovilizados de riesgo.
Prevención secundaria
de tromboembolismo en
caso de antecedentes de
trombosis venosa
profunda y factores de
riesgo transitorios.
Tratamiento de
latrombosis venosa
profunda con o sin
embolismo pulmonar.
Tratamiento de angina
inestable o IAM sin onda
Q, administrada
conjuntamente con ácido
acetilsalicílico.
 

Oxigeno por Tto. De las hipoxias de -------------- 3 L/min traqueot

mascara de etiología diversa que omia
traqueotomia precisan oxigenoterapia
normobárica o
hiperbárica. Alimentación
de los respiradores en
anestesia - reanimación.
Vector de los
medicamentos para
inhalación administrados
mediante nebulizador.
ranitidina - Ulcera duodenal. Tableta 300mg V.O
150mg y cada 24
- Ulcera gástrica. 300 mg hras

- Reflujo gastroesofágico.

- Condiciones
hipersecretorias
patológicas.
 - Prevención de
hemorragia
gastrointestinal producida
por stress.

8. VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIOS
Dominio 3:eliminación e intercambio A la recepción del AGA procedo a la
Clase 4:función respiratoria
Dominio 4: actividad /reposo
Clase 4: actividad/ ejercicio
Dominio 4: actividad /reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares cerebrovascular
/ pulmonares.
Dominio 2: nutrición
Clase 1:ingestión
Dominio 11: seguridad/protección
Clase2: lesión física
DATOS DEL PACIENTE
interpretación, paciente presenta
PCO2=30.3 mph valor por debajo de
lo normal (35-48mmHg) existiendo la
probabilidad de alcalosis respiratoria.
Paciente adulta mayor se mantiene
con sujeción mecánica en reposo por
su enfermedad.
Paciente presenta lesión
que influye
negativamente en la perfusión tisular
cerebral.
Paciente del sector neurocirugía le
realizo balance hídrico siendo los
ingresos 2320 y los egresos 2400,
como resultado -80; como
interpretación los egresos superan
los ingresos y el balance resulta
negativo.
Familiar del paciente refiere no puede
respirar tiene mucho moco; al
examen físico manifiesta sonidos
aéreos del tipo estridor y fosas
nasales con secreciones.

II. DIAGNOSTICO:

DATOS PROBLEMA CAUSA R/C MANIFETACIONES

SIGNIFICATIVO DX NANDA
S AGRUPADOS
Familiar del Limpieza Mucosidad disnea
paciente refiere ineficaz de las excesiva
no puede respirar vías aéreas.
tiene mucho
moco; al examen
físico manifiesta
sonidos aéreos
del tipo estridor y
fosas nasales con
secreciones.

A la recepción del Deterioro del Desequilibrio en Gasometría arterial

AGA procedo a la intercambio la ventilación- anormal
interpretación, gaseoso perfusión
paciente presenta
PCO2=30.3 mph
valor por debajo
de lo normal (35-
48mmHg)
existiendo la
probabilidad de
alcalosis
respiratoria.
Paciente del Déficit del Perdida activa Balance hídrico
sector volumen de del volumen de negativo
neurocirugía le líquidos líquidos
realizo balance
hídrico siendo los
ingresos 2320 y
los egresos 2400,
como resultado
-80; como
interpretación los
egresos superan
los ingresos y el
balance resulta
negativo.
Paciente adulta Deterioro de la Prescripción de Disminución de las
mayor se inmovilidad restricción de habilidades motoras
mantiene con física movimientos gruesas
sujeción
mecánica en
reposo por su
enfermedad.
Paciente Riesgo de ACVH
presenta lesión perfusión tisular (accidente
cerebrovascular cerebral ineficaz cerebro
que influye vascular
negativamente en hemorrágico)
la perfusión
tisular cerebral.
III.PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO OBEJTIVOS INTERVENCIONES O FUNDAMENTO O BASE CIENTIFICA
ACCIONES DE ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de las Objetivo general:  Aspirar secreciones  Eliminar las secreciones que
vías aéreas R/C Paciente mantendrá  Auscultar al paciente puedan obstruir la vía aérea,
Mucosidad excesiva limpieza eficaz de las antes y después de la para favorecer la ventilación
E/P disnea vías aéreas. aspiración. pulmonar y prevenir las
Objetivos específicos:  Utilizar material estéril y infecciones respiratorias.
desechable. General. Aspiración orofaringea
 Paciente liberara  Evaluar la frecuencia y nasofaríngea: eliminar
mucosa del patrón respiratorio. mediante aspiración,
excesiva. las secreciones de boca, nariz
y faringe.
 Paciente  La auscultación es un
disminuirá procedimiento clínico
dificultad de exploración física que
respiratoria. consiste en escuchar de manera
directa o por medio de
instrumentos como
el estetoscopio (o
fonendoscopio), el
área torácica o del abdomen,
para valorar los sonidos
normales o patológicos
producidos en los órganos
(contracción cardíaca, soplos
cardíacos, peristaltismo
intestinal, sonidos pulmonares,
etc.)
  Utilizar material estéril y
desechable nos sirve para
Mantener un margen de
seguridad en la esterilización
del material. Mantener los
objetos libres de
microorganismos. Evitar
contaminación y propagación
tanto por medio de contacto
como del aire.
 Evaluar la frecuencia del patrón
respiratorio nos sirve para
Determinar el nº de
respiraciones por minuto y la
calidad de los
movimientos respiratorios, a fin
de detectar posibles
alteraciones.
Deterioro del Objetivo general:  Posicionar cabecera a  La colocación terapéutica de la
intercambio gaseoso Paciente mejorara el 30° cabeza (diferentes grados de
R/C Desequilibrio en la intercambio gaseoso.  Vigilar el flujo de litro de elevación de la cabecera de la
ventilación-perfusión Objetivo específico: oxígeno. cama [ECC]) nos ayuda de una
E/P Gasometría arterial  Paciente lograra  Evaluar la frecuencia manera sencilla y barata de
anormal. equilibrar la del patrón respiratorio. prevenir la lesión cerebral
ventilación –  Toma de funciones secundaria en estos pacientes.
perfusión vitales y monitorización  Vigilar el flujo de litro de oxígeno
 Paciente  Controlar la oximetría nos ayuda a tratar la
evidenciara del pulso hipertensión pulmonar y reducir
gasometría  Enseñar ejercicios el trabajo respiratorio y
arterial normal. respiratorios. miocárdico.
  Controlar los signos vitales y la
monitorización son parámetros
clínicos que reflejan el estado
fisiológico del organismo
humano, y esencialmente
 Controlar la oximetría del pulso
es la forma de medir cuánto
oxígeno contiene su sangre.
Gracias a un pequeño
dispositivo llamado oxímetro
de pulso es posible medir los
niveles de oxígeno en su sangre
sin necesidad de pincharlo con
una aguja.
 Enseñar ejercicios respiratorios
sirve de gran ayuda para
Permeabilizar vía aérea, Reducir
el patrón respiratorio, Mejorar
movilidad torácica, Re expandir
el tejido pulmonar, Entrenar
músculos respiratorios y
periféricos.
Déficit del volumen de Objetivo general:  Administrar terapia  terapia endovenosa tiene como
líquidos R/C Perdida Paciente mantendrá endovenosa según objetivo clínico próximo consiste
activa del volumen de adecuado volumen de prescripción medica. en ser inyectada en el torrente
líquidos E/P Balance líquidos.  Realizar balance hídrico circulatorio venoso, ya sea en
hídrico negativo Objetivos específicos: cada 6 horas forma directa o por goteo.
 Paciente  Distribuir la ingesta de  Realizar balance hídrico evalúa
disminuirá la líquidos en 24 horas. el Control de ingresos y egresos
perdida activa de  Vigilar el estado de es el indicador para determinar
 volumen de hidratación. las condiciones hídricas de un
líquidos. paciente es a través del balance
 Paciente tendrá de líquidos, para lo cual se
su balance tendrán que considerar los
hídrico positivo. ingresos y egresos, incluyendo
las pérdidas insensibles.
 Distribuir la ingesta de líquidos
en 24 horas y Vigilar el estado
de hidratación es importante
porque El cuerpo depende del
agua para sobrevivir. Cada
célula, tejido y órgano del
cuerpo necesita agua para
funcionar correctamente. Por
ejemplo, el cuerpo usa agua
para mantener la temperatura,
eliminar desechos y lubricar las
articulaciones.
Deterioro de la Objetivo general:  Brindar ejercicio de  Los ejercicios de extensión de
inmovilidad física R/C Paciente recuperara la extensión de bajo bajo impacto en cama, ayuda a
Prescripción de movilidad física. impacto en cama aumentan tu ritmo cardíaco
restricción de Objetivos específicos:  Vigilar la respuesta del gradualmente y ejercen menos
movimientos E/P  Paciente paciente a los ejercicios. presión sobre tus articulaciones
Disminución de las mantendrá la  Cambiar vendas de en comparación con los
habilidades motoras restricción de sujeción mecánica. ejercicios de alto impacto.
gruesas movimientos  Brindar apoyo en el  Las vendas de sujeción deben
 Paciente autocuidado. estar separados de la piel por
realizara dos centímetros par evitar
motilidad gruesa. lesiones en la piel, deben ser
cambiados cada que sea
 necesario para evitar
propagación de
microorganismos hacia otras
zonas del cuerpo.
 Brindar apoyo en el autocuidado
previene enfermedades, te
inmuniza, protege tu salud, tanto
física como psicológicamente.
Riesgo de perfusión Objetivo general:  Vigilar nivel de  Vigilar nivel de conciencia,
tisular cerebral ineficaz Paciente evitara la conciencia, escala de escala de Glasgow permite
R/C ACVH (accidente perfusión tisular Glasgow. medir el nivel de conciencia de
cerebro vascular cerebral, durante su  Comprobar el estado una persona. Una exploración
hemorrágico). estadía hospitalaria. respiratorio (pulso, neurológica de un paciente con
Objetivos específicos: asimetría, profundidad, traumatismo craneoencefálico
 Paciente forma, frecuencia y debe ser simple, objetiva y
mejorara su esfuerzo). rápida.
estado de  Vigilar las  Controlar los signos vitales y la
enfermedad características del habla. monitorización son parámetros
ACVH (accidente clínicos que reflejan el estado
cerebro vascular fisiológico del organismo
hemorrágico). humano, y esencialmente.
 Vigilar las características del
habla nos ayuda a determinar si
existe un funcionamiento
cerebral.
IV.INFORMACION DE EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN:
FECHA ACCIONES/INTERVENCIONES EFECTOS RESULTADOS
REALIZADAS ALCANZADOS
junio del 2020  Aspirar secreciones Se realizó limpieza eficaz de las vías
 Auscultar al paciente antes y aéreas.
después de la aspiración.
 Utilizar material estéril y
desechable.
Evaluar la frecuencia del patrón
respiratorio.
Junio del 2020  Posicionar cabecera a 30° Paciente mejoro su intercambio
 Vigilar el flujo de litro de oxígeno. gaseoso.
 Evaluar la frecuencia del patrón
respiratorio.
 Toma de funciones vitales y
monitorización
 Controlar la oximetría del pulso
 Enseñar ejercicios respiratorios.
Junio del 2020  Administrar terapia endovenosa Paciente obtuvo un adecuado volumen
según prescripción médica. de líquidos.
 Realizar balance hídrico cada 6
horas
 Distribuir la ingesta de líquidos en
24 horas.
  Vigilar el estado de hidratación.

Junio del 2020  Brindar ejercicio de extensión de Paciente recupero poco a poco su
bajo impacto en cama movilidad física.
 Vigilar la respuesta del paciente a
los ejercicios.
 Cambiar vendas de sujeción
mecánica.
 Brindar apoyo en el autocuidado.

Junio del 2020  Vigilar nivel de conciencia, escala Se realizó escala de Glasgow 14
de Glasgow. teniendo un valor normal según su
 Comprobar el estado respiratorio estado de conciencia.
(pulso, asimetría, profundidad,
forma, frecuencia y esfuerzo).
 Vigilar las características del
habla.
V. REGISTRO DE ENFERMERIA
17/06/20 09:00 am

S familia del paciente refiere que la encontraron tendida en el suelo de su habitación en decúbito ventral inconsciente.

O Paciente presenta lesión cerebrovascular que influye negativamente en la perfusión tisular cerebral.
A Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C ACVH (accidente cerebro vascular hemorrágico).
P
 Objetivo general:
 Paciente evitara la perfusión tisular cerebral, durante su estadía hospitalaria.
 Objetivos específicos:
 Paciente mejorara su estado de enfermedad ACVH (accidente cerebro vascular hemorrágico).

I
 o Vigilar nivel de conciencia, escala de Glasgow.
o Comprobar el estado respiratorio (pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo).
o Vigilar las características del habla.

E Se realizó escala de Glasgow 14 teniendo un valor normal según su estado de conciencia.

-------------------

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