CLASIFICACIÓN Y PRINCIPALES ENFERMEDADES DE LA DEMENCIA

SECUNDARIA

Las demencias secundarias se tratan de un conjunto de procesos que pueden producir

deterioro cognitivo. En el paciente mayor hay que destacar cualquier enfermedad del
sistema nervioso central, como infecciones, tumores, hematomas, subdurales,
hidrocefalia a presión normal; sistémicos o metabólicos, como enfermedades tiroideas,
déficit vitamínico B12, etc.; y polifarmacia. De estas, se mencionará las más
importantes.

Tabla. Clasificación: demencias secundarias

Demencia vascular

El término de demencia vascular (DV) hace referencia a una enfermedad vascular que
causa lesiones cerebrales y alteraciones cognoscitivas múltiples, causada por lesión
vascular cerebral, tanto de tipo isquémico como hemorrágico o hipóxico. La DV está
caracterizada por un cuadro de signos y síntomas neurológicos y neuropsicológicos,
reflejo de la heterogeneidad de las lesiones responsables.

La epidemiología de la DV continúa sin conocerse a fondo, su fisiopatología es variada

y, actualmente, no existe una clasificación etiopatogénica válida. Así, se considera un
síndrome con patogenia multifactorial y patología vascular heterogénea. La DV sería
"una complicación tardía de diversas enfermedades vasculocerebrales, susceptible por
tanto de prevención primaria y secundaria".

Ocupa la segunda causa de demencia después de la enfermedad de Alzheimer,

pudiendo alcanzar el 25% de los casos. En los países orientales como Japón, la
prevalencia es mayor, probablemente como reflejo de una mayor prevalencia de las
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Es posible que la prevalencia de
la DV sea minusvalorada por la baja sensibilidad de los procedimientos diagnósticos
utilizados. Un reciente estudio ha sugerido que la DV es más prevalente que la EA en
los pacientes muy ancianos (85 y más años).

Puede asumirse como factores de riesgo a los mismos que para la enfermedad
cerebrovascular, aunque esta asociación no está demostrada plenamente. Los más
estudiados son los tradicionalmente asociados al ictus. Entre los factores
significativamente asociados demostrado en algunas investigaciones se encuentran
edad avanzada, hipertensión, historia previa de ictus, diabetes, consumo de alcohol,
hematocrito elevado, obesidad, consumo de tabaco, hiperlipemias, cardiopatías,
exposición a pesticidas y sexo masculino. También se ha postulado el nivel de
estrógenos circulantes en las mujeres postmenopáusicas como uno posible. Se ha
sugerido que la hipotensión, las enfermedades que cursan con hipoxemia, los estados
de hipercoagulabilidad, algunos factores inmunológicos y los factores genéticos
pueden desempeñar un papel fundamental en la etiopatogenia del deterioro
cognoscitivo de origen vascular.

Se han propuesto diversos criterios para clasificar las DV: neuropatológicos,

neuropsicológicos, clínicos, topográficos y etiopatogénicos. Habitualmente se utilizan
criterios neuropatológicos basados en la clínica y en datos aportados por la
neuroimagen, que muestra alteraciones resultantes de lesiones cerebrales isquémicas
y hemorrágicas, así como hipóxicas.

Tabla. Clasificación de las demencias vasculares

La descripción clásica del perfil clínico de la DV hace énfasis en el inicio brusco de los
síntomas, en su relación con una isquemia cerebral y en su curso fluctuante. Sin
embargo, no siempre se encuentran estas características. Diferentes formas de DV
muestran variabilidad en cuanto a su inicio (brusco, insidioso) y a su curso (estable, en
remisión, progresivo). Un inicio insidioso no descarta una DV (se considera que un
50% comienzan de forma insidiosa).

Se acepta que, en los estadios iniciales, la pérdida de memoria en comparación con el

Alzheimer, es menor y son más acentuadas las alteraciones del humor. La labilidad
emocional y la sintomatología depresiva suelen ser más frecuentes y hay una mayor
conservación de la personalidad. Cuando la demencia está muy evolucionada puede
ser indistinguible de la enfermedad de Alzheimer y la supervivencia es menor con
respecto a la misma.

No hay un único cuadro específico, dada su heterogeneidad etiopatogénica. Apoyan el

diagnóstico de DV los siguientes signos clínicos:

- Inicio brusco en los 3 meses siguientes tras un ictus y presentando curso

escalonado.
- Historia de caídas frecuentes o de trastornos de la marcha.
- Signos neurológicos focales.
- Cambios de humor, depresión y labilidad emocional.

En la exploración física, se prestará especial atención tanto a los signos neurológicos

(pseudobulbares, trastornos de la marcha, extrapiramidales, enlentecimiento
psicomotor y alteración esfinteriana) como a los cardiovasculares.

La DV solo puede diagnosticarse si hay un síndrome demencial, una evidencia

suficiente de patología vascular cerebral y si esta está relacionada con la demencia,
por lo que nos basamos en la información clínica, la historia y la exploración
neuropsicológica y física, así como en estudios funcionales hemodinámicos y las
pruebas de neuroimagen. Estas últimas son un requisito necesario para el diagnóstico.
La demostración de lesiones vasculocerebrales junto con la clínica incrementan la
fiabilidad del diagnóstico de DV. No hay imágenes patognomónicas de DV ni en la
TAC ni en la RNM.

Trastornos cognitivos asociados a la infección por VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta al sistema nervioso central

(SNC) desde las primeras fases de la enfermedad, por lo que muchos pacientes
infectados presentan síntomas de naturaleza neurológica.
El VIH invade el SNC desde fases muy precoces de la enfermedad, siendo capaz de
producir neurotoxicidad, neurodegeneración y respuesta inflamatoria en forma de
encefalitis. El daño puede ser primario, producido por la propia presencia del virus, o
secundario, como consecuencia de la inmunodepresión responsable de las infecciones
oportunistas y de la aparición de determinadas neoplasias. Las células infectadas por
el virus propagan rápidamente la infección, pudiendo actuar el SNC como santuario
inmunológico debido a la barrera hematoencefálica y al secuestro de los virus por
parte de los macrófagos perivasculares. El daño producido es fundamentalmente
subcortical, aunque existe clara evidencia de que la corteza cerebral también está
afectada.

En el deterioro cognitivo asociado a pacientes infectados por el VIH, se han

establecido siete funciones principalmente afectadas, predominantemente
subcorticales: la velocidad de procesamiento de la información, la atención/memoria
operativa, las funciones ejecutivas, la lentitud en aprendizaje, la memoria verbal, la
fluidez verbal y la destreza/velocidad motora verbal. Los síntomas corticales y los
síntomas motores son menos comunes, y pueden implicar la velocidad psicomotora o
la motricidad fina. Existe una clasificación nosológica entendida como un continuo de
gravedad, dentro de la cual el paciente puede evolucionar hacia delante o hacia atrás,
en la cual el trastorno neurocognitivo asociado a VIH engloba tres estados: el deterioro
neuropsicológico asintomático, el trastorno neurocognitivo leve y la demencia asociada
a VIH.

Tabla. Criterios diagnósticos de HAND

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Es la enfermedad priónica más frecuente. La forma más común es esporádica y se
considera que se debe a un cambio conformacional estocástico de la proteína priónica
celular (PrPc). Un pequeño porcentaje de casos son hereditarios (subtipo genético) o
adquiridos (subtipo iatrogénico y nueva variante).

En la forma esporádica, el debut clínico suele acontecer con mayor frecuencia en la

década de los 70 a 79 años y la supervivencia media es de 6 meses. Los subtipos
genéticos y iatrogénicos suelen manifestarse en personas más jóvenes y presentar
una duración algo superior. Las formas genéticas son enfermedades autosómico-
dominantes debidas a mutaciones en el exón 2 del gen de la PRNP (proteína priónica),
presente en el cromosoma 20. Las formas iatrogénicas se han relacionado con
implantes de córnea, uso de parches de duramadre, cirugía cerebral, empleo de
hormonas hipofisarias de origen humano e inserción de electrodos intracerebrales. La
dificultad en identificar estos factores radica en el largo periodo de incubación de la
enfermedad (años o décadas).

El síndrome clínico clásico en la ECJ esporádica consiste en una demencia subaguda

acompañada de ataxia, mioclonías y alteraciones del tono muscular. En la fase
prodrómica suelen acontecer síntomas inespecíficos como cefaleas, vértigo, apatía,
depresión y alteraciones conductuales. También se han referido trastornos del sueño y
del apetito. Más adelante, se manifiestan síntomas clásicos de la enfermedad. En la
mayoría de los casos, la forma de presentación es como deterioro cognitivo progresivo
en el que destacan fenómenos de inatención y pergraveción, o alteraciones
visoperceptivas-espaciales que evolucionan a ceguera cortical (subtipo de
Heidenhain), o bien, en forma de ataxia cerebelosa progresiva (subtipo de Brownell-
Oppenhein).

En otros casos, de manera menos frecuente, el comienzo viene marcado por un déficit
cortical focal asimétrico (afasia progresiva, hemiparesia progresiva, síndrome de mano
ajena, etc.): un trastorno extrapiramidal. A lo largo de la evolución se suman los
déficits de distinto tipo (piramidales, extrapiramidales, visuales, cerebelosos, cognitivos
y mioclono). En algunos casos se han descrito síntomas psicóticos, problemas del
habla y crisis epilépticas. La demencia se agrava progresivamente hasta llegar
típicamente a una situación de mutismo acinético.

Aunque el diagnóstico de certeza de esta enfermedad es neuropatológico, el

diagnóstico clínico, utilizando una combinación de signos clínicos y de resultados de
pruebas complementarias alcanza un alto grado de sensibilidad y especificidad. El
diagnóstico de enfermedad clínicamente probable se alcanza cuando a los criterios de
enfermedad probable se les une la presencia de complejos periódicos en el EEG,
estudios en líquido cefalorraquídeo o la presencia de hiperseñal típica en secuencias
FLAIR o de difusión en RM, o en presencia de un cuadro neurológico progresivo y
estudio positivo para la isoforma PrPsc por técnica de RT-QuIC (Real-Time QUaking-
Induced Conversion) en LCR u otros tejidos.

Tabla. Criterios diagnósticos para enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (criterios del

Consorcio europeo EuroCJD, actualización del 2017)

Demencia postraumática

Un traumatismo craneoencefálico (TCE) puede producir múltiples déficits neurológicos,

psiquiátricos y cognitivos. Es una causa frecuente de alteraciones cognitivas en el
paciente joven. Puede presentarse en forma de deterioro cognitivo leve-moderado,
lesiones focales e incluso demencia. Las secuelas cognitivas producidas por un TCE
dependen de la gravedad y del mecanismo de acción, pudiendo provocar una
alteración global de las funciones mentales, o un déficit focal o multifocal grave que
impida o dificulte la incorporación del paciente a su entorno social y laboral. Los daños
provocados por traumatismos craneoencefálicos múltiples son capaces de producir un
deterioro cognitivo a largo plazo.
La epidemiología de las complicaciones del TCE es muy variable en función de los
hábitos sociales y culturales en cada entorno, estando los accidentes de tráfico,
seguidos de los accidentes laborales y deportivos entre los más frecuentes. Se calcula
que el 5% de los pacientes con TCE presenta criterios de demencia.

Según los criterios del DSM-IV, la demencia postraumática (DPT) se define como el
resultado de los cambios fisiopatológicos producidos directamente en el cerebro tras
un TCE, en el que la localización y la extensión de la lesión determinarán el grado y
tipo de deterioro cognitivo. La nueva clasificación del DSM-5 introduce el concepto de
“trastorno neurocognitivo”.

Además de las secuelas cognitivas y motoras de los traumatismos craneoencefálicos,

con mucha frecuencia se producen alteraciones conductuales y cambios de
personalidad, con síntomas como apatía y depresión. Es importante la evaluación de
estos síntomas, ya que pueden alterar la calidad de vida de los pacientes y familiares
por periodos de tiempo más o menos prolongados.

La presentación clínica de la DPT es muy variable. Con frecuencia se manifiesta como

una disfunción cognitiva frontotemporal por un desgarro axonal subcortical anterior
difuso que altera el circuito frontotemporal y corticosubcortical. Son más relevantes en
los sujetos que han sufrido un estado de coma prolongado, pero en los casos de
traumatismos leves reiterados, los déficits cognitivos pueden aparecer igualmente o
incluso con mayor intensidad.

Aunque los TCE producen múltiples síntomas heterogéneos y con componentes

cognitivos y conductuales, se pueden sistematizar en dos tipos de patrones clásicos:

- Patrón de alteración cortical: afecta fundamentalmente a las regiones

frontotemporales, por lo que los síntomas predominantes son la pérdida de
memoria, alteración de funciones ejecutivas y cambios de personalidad y
conducta. En función de la región afectada, pueden aparecer síntomas más o
menos predominantes o aislados, como la afasia o la alteración visual.
- Patrón de disfunción de estructuras subcorticales, que cursan con más apatía,
depresión y bradipsiquia.

Las manifestaciones clínicas se encuadran dentro de un patrón de afectación

frontosubcortical. De forma general, los aspectos cognitivos más afectados son:

- Memoria: la afectación de la memoria es el síntoma más común. Se asocia al

daño provocado por los mecanismos de aceleración y desaceleración del
cerebro dentro del cráneo que se producen durante el traumatismo. Se afectan
 los lóbulos frontal y temporal, claves en los procesos de atención, aprendizaje y
memoria. La amnesia anterógrada es el síntoma más característico. La
amnesia postraumática es aquella en la que el paciente es incapaz de realizar
un recuerdo permanente y coherente de los acontecimientos que se suceden al
trauma, por lo que el paciente parece confuso y desorientado.
- Funciones ejecutivas: la capacidad de juicio, la toma de decisiones, las
conductas sociales, habilidades organizativas y la planificación se encuentran
habitualmente afectadas por el daño producido en la región prefrontal. Se
puede presentar también anosognosia o falta de conciencia de la enfermedad,
con distintos grados. Puede asociarse a anosodiaforia o falta de una reacción
emocional adecuada a un déficit adquirido, como una indiferencia al déficit.
- Atención y procesamiento de la información: la habilidad para sintetizar y
utilizar la información de forma secuencial depende de la memoria perceptual y
de los sistemas atencionales. En estos pacientes, se advierte un defecto en la
atención sostenida (capacidad de mantener la concentración en una única
tarea durante un periodo de tiempo). Se objetivan también problemas en la
atención dividida, con una dificultad evidente para atender a dos o más tareas
de forma simultánea.
- Lenguaje: el síntoma más frecuente suele ser la anomia, con un lenguaje con
dificultad para encontrar palabras, circunloquios, repeticiones, dificultad de
ideación y expresión de pensamiento, disminución de la fluidez del lenguaje y
presencia de parafasias semánticas y fonémicas. Es poco frecuente que se
produzca un trastorno formal del lenguaje en forma de afasia, siendo lo más
frecuente una afasia de tipo fluente.
- Funciones visuales: el 50% de los pacientes con TCE grave presentan
alteraciones visuales en forma de alexia, agnosia visual, prosopagnosia,
acromatopsia o síndrome de Balint.

La presencia de déficits focales, como alteraciones visuoconstructivas o

visuoespaciales o la disfunción específica de la memoria dependen del foco de la
lesión. El deterioro cognitivo puede ir acompañado de cambios de la personalidad,
desinhibición, agresividad, agitación psicomotora y síndrome de Klüver Buzy,
producido por la extensión del desgarro axonal y/o la lesión cortical en los lóbulos
frontal y temporal. Los pacientes con daño corticosubcortical pueden presentar
depresión, abulia y apatía. Pueden producirse además alteraciones en las funciones
motoras y/o sensitivas por lesión de vías largas, así como de pares craneales,
diversos centros nerviosos del tronco cerebral, estructuras diencefálicas o áreas
asociativas corticales.

REFERENCIAS

1. Martin M, Agüero L, Sánchez M, Mateos R, Franco M, Castellano M. Consenso

Español sobre Demencias. 2ª edición. España: Sociedad Española de
Psicogeriatría; 2008.
2. Jaen A. Trastornos neurocognitivos en personas con VIH+. Monográfico.
2014;1(3):33-42.
3. Guevara-Silva E, Custodio N, Lira D, Herrera E, Castro S, Núñez L, et al.
Trastorno neurocognitivo asociado al virus de inmunodeficiencia humana.
Human immunodeficiency virus-associated neurocognitive disorders (HAND).
Anales de la Facultad de Medicina. 2014; 75(2):151-7.
4. Geschwind MD. Prion Diseases. Continuum. 2015;21: 1612-38.
5. Thomas JG, Chenoweth CE, Sullivan S. E. Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob
disease via surgical instruments. J. Clin. Neurosci. Off. J. Neurosurg. Soc.
2013; 20: 1207-1212.
6. Barquero MS. Traumatismo cráneoencefálico, alteraciones cognitivas y
demencias. En: Alberca R, López-Pousa. Enfermedad de Alzheimer y otras
demencias. Madrid: IM&C; 2006.
7. Frank A. Demencia postraumática. En: Grupo de estudio de neurología de la
conducta y demencias. Guia de demencias. Barcelona: Masson S.A; 2009.