FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

VI CICLO

FILIACION

PREGUNTAR SIEMPRE:

Nombre: Nicolas

Edad: 16

Sexo: masculino

Ocupación: estudiante de colegio

Domicilio: San Borja

FECHA DE CONSULTA: 6 DE SEPTIEMBRE DEL 2020

ANAMNESIS ACTUAL:

TOCAN LA PUERTA
DOCTOR: PASE POR FAVOR, Buenos días soy la Dra. Isabel Rojas, médico general. Siéntese
por favor. ¿Cuál es tu nombre y tu edad?

PACIENTE: Hola doctor, mi nombre es Nicolas, tengo 16 años

DOCTOR: ¿Y a que te dedicas?

PACIENTE: Soy estudiante doctor

DOCTOR: ¿Y cuál es el motivo de tu consulta?

PACIENTE: Si doctor este, yo tengo tos durante el día y a veces siento que me falta el aire

DOCTOR: ¿Mmm desde hace cuánto tienes estos síntomas?

PACIENTE: Desde hace una semana

DOCTOR: ¿Y COMO SE PRESENTARON LOS SINTOMAS? ¿O COMO APARECIERON?

PACIENTE: Todo empezó un domingo doctor, por la madrugada me despertó una intensa tos
y durante ese día la tos persistía, pero no tanto como en la madrugada y durante toda esa
semana seguía teniendo tos y cuando salía a jugar futbol con mis amigos, sentía que me
faltaba aire.

DOCTOR: ¿Ok está bien, y has notado algún otro síntoma inusual?

PACIENTE: Mmm ahora que lo recuerdo, siento un poco de opresión en mi pecho

DOCTOR: ¿Con respecto a tu tos, es con flema o sin flema?

PACIENTE: Sin flema doctor, solo toso y toso

DOCTOR: ¿Mmm y has tenido fiebre o sensación de calentura?

PACIENTE: No doctor, solo he sentido lo que le he mencionado

ANTECEDENTES PERSONALES

PREGUNTAR SIEMPRE:

DOCTOR: ¿Nicolas, usted sufre de alguna enfermedad en particular?

PACIENTE: No doctor

DOCTOR: ¿tus padres son fumadores?

PACIENTE: Si doctor, ambos fuman mucho todos los días

DOCTOR: ¿ES ALERGICO A ALGUNA SUSTANCIA O MEDICAMENTOS?

PACIENTE: Si doctor, soy alérgico a la penicilina

DOCTOR: ¿ALGUNA VEZ HA TENIDO UNA CIRUGIA?

PACIENTE: NO DOCTOR

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

DOCTOR: ¿CON CUANTOS PERSONAS VIVE USTED?

PACIENTE: Vivo en una casa de 3 pisos, con mis padres, mis hermanos y mi perro

DOCTOR: ¿Tus padres sufren de alguna enfermedad en particular?

PACIENTE: No doctor, pero mi abuelo materno sufrió de asma, el ya esta muerto.

DOCTOR: ¿Hay flores o un jardín en tu casa?

PACIENTE: Si doctor, hay un jardín de flores en mi terraza

PASAMOS AL EXAMEN FISICO

FUNCIONES BIOLOGICAS

DOCTOR: ¿Nicolas tienes mucho sueño?

PACIENTE: No doctor, duermo entre 6- 8 hrs

DOCTOR: ¿y tú apetito? ¿tiene ganas de comer o no?

PACIENTE: Estoy bien de apetito, incluso tengo hambre ahora

DOCTOR: ¿Y COMO ESTAN SUS DEPOSICIONES

PACIENTE: ESTAN BIEN DOCTOR, COMO SIEMPRE

DOCTOR: ¿Nicolas, Y CUANTAS VECES AL DIA TOMAS AGUA?

PACIENTE: Usualmente diría que unas 4 a 5 veces al día

DOCTOR: ¿Y CUANTAS VECES VAS A ORINAR AL BAÑO?

PACIENTE: 2 A 3 VECES AL DIA DOCTOR

DOCTOR: Algún cambio en la coloración de tu orina y/o aspecto?

PACIENTE: Bueno doctor, esta como color amarillento como la gaseosa inka kola
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Funciones Vitales
• Frecuencia Cardiaca: 100 lpm
• Presión Arterial: 100 / 70
• TEMP. ORAL: 37. 3
• Frecuencia Respiratoria: 24
• SATO2: 96%

ANTROPOMETRIA

- TALLA: 1. 74 m
- PESO: 72
- IMC: 20.6

EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL

• RESPIRATORIO
INSPECCION: TIRAJE INTERCOSTAL, USO DE MUSCULATURA ACCESORIA,
RESPIRACION TORACOABDOMINAL
PALPACION: EXPANSABILIDAD TORACICA AUMENTADA
PERCUSION: SONIDO CLARO PULMONAR PERCUTIBLE EN AMBOS CAMPOS
AUSCULTACION: MURMULLO VESICULAR NORMAL, SIN RONCUS NI
SIBILANCIAS

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

• SINDROME RESPIRATORIO
• DISNEA
• DOLOR TORACICO
• TOS

EXAMENES AUXILIARES

ESPIROMETRIA: VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO DISMINUIDO

RESULTADO: ESPIROMETRIA PATRON OBSTRUCTIVO