FARMACOLOGIA DE LA

DIABETES

Dr. Francisco Xavier Hernández Manrique MS.c

 Es una enfermedad
metabólica que se
caracteriza por
hiperglicemia asociada
a defectos en la
secreción de insulina,
acción de la insulina o
ambos.
• La Diabetes Mellitus es una enfermedad
metabólica crónica, encuadrada dentro de las
enfermedades crónicas no transmisibles que
son las responsables de la pérdida de la mayor
cantidad de años potenciales de vida.

• Es una de las patologías que genera mayor

discapacidad y mortalidad ocupando gran
parte de los recursos sanitarios de todos los
países.
 RESEÑA HISTORICA DE LA DM

Paracelso Claude Bernard Oskar Minkoski Josef Von Mering

(1813_1878) realizo (1858-1931)
(1491-1541) escribió
Al pancreatectomizo a un
(1849-1908)
que la orina d delos descubrimientos en la
diabéticos contenía observación del azúcar animal para demostrar que Participo en la
el pancreas era necesario
una sustancia anormal que aparece en la orina para la vida y comprobar investigación junto
como residuo de color de los diabéticos todos los efectos que con Oskar
blanco, creyendo que había estado provocaba su ausencia Minkoski.
era sal y atribuyendo almacenada en el como la diabetes severa,
hígado en forma de poliuria, polifagia y
la diabetes a una polidipsia además de
deposición de esta glucógeno.
hioerglicemia y glucosuria
sobre los riñones.
Diabetes Mellitus: una amenaza mundial (1995 - 2025)
 Frederick Banting (1923) Frederick Sanger
Había mostrado mucho
John J.R. MacLeod
En 1954 y sus
interés en el estudio por la 1923 colaboradores de la
diabetes de Shafer y otros Universidad de Cambridge
quienes habían observado Premio nobel de la estaba interesado por la
que la diabetes ocasionada medicina junto con estructura de sus proteínas
por la carencia de una
proteína origina en los
Bating por lo cual el eligiendo a la insulina por
protesto. ser unas de las pocas que se
Islotes de Langerhans y que podía conseguir pura
le habían denominada utilizo el método
Insulina. tradicional rompiéndola en
fragmentos para luego estos
ser unidos como piezas de
rompecabezas identificando
así los aminoacidos de esta.
 Por otra parte en 1869 el joven medico berlinés, Paul
Langerhans, mientras trabajaba en su tesis doctoral, había
observado unos racimos de celulas pancreáticas bien
diferenciadas de las demás y que podían ser separadas de
los tejidos de los alrededores. Langerhans, que entonces
tenia 22 años, se limito a describir estas celulas sin
importarle cual era su función.
Hasta que en 1893 un medico belga Edouard Laguesse que
estos racimos de celulas que se los conocían como Islotes
de Langerhans constituían la parte exocrina del pancreas,
sus ideas fueron continuadas por Jean de Meyer quien
denomino “insulina” a la sustancia procedente de los
Islotes que en latín Islote = ínsula que debía poseer una
actividad hipoglicemiante pero todavía era hipotética.
 Clasificación de la DM
• 15-20% de los casos . Aparece en la infancia y en la
DM insulinodependiente o adolescencia (edad máxima de 11 a 13 años).
• Los islotes de Langerhans no producen insulina por un
Tipo I fenómeno autoinmune o por procesos virales.

DM no insulinodependiente o • Es la diabetes del adulto donde existe una resistencia a la insulina mas una secreción
Tipo II inadecuada de esta hormona por los Islotes de Langerhans.

Forma de comienzo con síntomas leves como en el adulto. Ante estímulos el páncreas
DM no insulinodependiente
endocrino responde pero de forma lenta y disminuida, para ser considerada como tal
en jóvenes (MODY) debe aparecer antes de los 25 años y ser controlada sin insulina.

A consecuencias de pancreatopatias, tumores pancreáticos y

Diabetes Secundaria
endocrinopatías( cushing, acromegalia, hipertiroidismo) diabetes iatrogénicas
administración indiscriminada de corticoides.
• Aparece en el 2 y 3er trimestre y tiene una forma clínica propia. Se desencadena
en la madre con predisposición genética. Produce aumento de las complicaciones
Diabetes Gestacional perinatales y mortalidad fetal.
DIAGNOSTICO DE LA DM
Se la puede diagnosticar por tres métodos distintos, cada uno de
ellos debe confirmarse en los días subsiguientes por cualquiera de
los tres métodos:
 Glicemia basal en el plasma venoso igual o superior a 126mg/dl
 Glicemia al azar en el plasma venoso igual o superior a
200mg/dl en presencia de síndrome diabético(poliuria, polifagia,
polidipsia y perdida inexplicable de peso).
 Glicemia en plasma venoso igual o superior de 200mg/dl a las 2
horas tras Sobrecarga Oral de 75 gramos de glucosa.
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM

• Eliminar manifestaciones / síntomas de la enfermedad

• Evitar complicaciones agudas
• Mejorar la calidad de vida
• Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares y
neuropatías
• mejoría del control de glucemia y PA

• Reducir eventos cardiovasculares

• Mejoría del control de glucemia, PA y perfil lipídico

• Reducir la mortalidad
Diabetes Mellitus: criterios de control

Complicaciones
37% microvasculares
(nefropatía, ceguera)*

Amputación o
43% afección severa de
HbA1c
vasos periféricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas con
DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035
12% Ictus**

Diapositiva cedida por Dra. Codina Stratton IM et al. BMJ 2010; 321: 405–412.
ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE LA DM

Depende de:

• Motivación del médico

• Motivación del paciente
• Educación del paciente y familiares
• Acceso a la automonitorización,
insulina, antidiabéticos orales, etc.
 METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2

GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas 110 126

- 2 horas post-prandial 140 160
GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el límite superior del método
COLESTEROL (mg/dl)

- Total < 200

- HDL > 45
- LDL < 100
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
- Sistólica < 135
- Diastólica < 80
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25
 Diabetes tipo 2: Disfunciones subyacentes

Insulinoresistencia  Función de Célula Beta

DIABETES TIPO 2

Otros defectos
 lipólisis
Liberación de Ácidos Grasos No Esterificados
 Producción hepática de glucosa
 Fisiopatología de DM2
Defectos
Receptor + postreceptor

Glucosa

Hígado
Incremento en
producción de glucosa
Tejidos Periféricos
Páncreas (Músculo y Adiposo)
Alteración en secreción Insulino-
de insulina resistencia
 Patología de DM2
Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad  FFA

 Insulinoresistencia  Función de Cél. Beta

 Glicemia

Adecuada
Respuesta a la insulina

Euglucemia Diabetes Mellitus tipo 2

 DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG

Estadio III DM2

Estadio II Glucosa plasmática

Microangiopatía
Tolerancia Macroangiopatía
post-alimentos

disminuida a la Producción de
glucosa glucosa
Transporte de
glucosa
Deficiencia secreción de insulina
Estadio I Aterogénesis
Tolerancia Lipogénesis
Obesidad TG
normal a la Hiperinsulinemia
glucosa HDL
Relación Resistencia a la
cintura/cadera insulina Hipertensión
arterial
Genes de la Diabetes
 DM2: Progresión y defectos subyacentes

Insulina: Insulina: Enfermedad

Sensibilidad Secreción Macrovascular

30% 50% Diabetes 50%

tipo 2
50% 70%-100% 40%
IOG
70% 150% 10%
Alteración en
Metabolismo de
la Glucosa
100% 100%
Metabolismo Normal de la
Glucosa
 LECCIONES DEL UKPDS

Control intensivo de la glicemia disminuyó en un 35%

las complicaciones microvasculares para cada
reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción
importante en el riesgo de complicaciones
macrovasculares.

El control más rígido de la presión arterial fue eficaz en

reducir la incidencia de accidentes cardiovasculares
Tratamiento farmacológico de la Diabetes

INSULINA

METFORMINA

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS

INCRETINAS

SGLT2
Progresión de Insulinoresistencia
Tiempo

Insulinoresistencia
Producción
Insulina
Glicemia

No- Pre-
DM2
diabetes diabetes
 Mecanismos de Insulinoresistencia
Insulinoresistencia interfiere con la
señalización de la insulina
Insulina
Pancreas

Hígado Grasa

Aumenta salida de Glucosa Incrementa salida …y captación de Glucosa en

del hígado de FFA grasa y disminuye en músculo
 La glucosa estimula la secreción de insulina

Ca2+
Gluco
sa
Canal de Ca2+
voltaje-
dependiente

↑ATP/ADP

Liberación
Transportador de Gránulos de insulina
Glucosa de insulina

Célula β Pancreática
 Medidas Preventivas
D E
J
I
E
E R
T C
I
A C
I
O
OBJETIVOS DE CONTROL

GLUCEMIA BUENO REGULAR MALO

(mg/ dL)

Ayunas <110 <140 >140

Postprandial <140 <180 >180
HbA1c <6.5 <7.5% >7.5%

Según American Association of Clinical Endocrinologists

OBJETIVOS DE CONTROL
 UNITED KINGDOM PROSPECTIVE
DIABETES STUDY (UKPDS, 1998)
HA DEMOSTRADO INEQUIVOCAMENTE QUE
MANTENER LA GLICEMIA LOS MÁS CERCA
POSIBLE DEL VALOR NORMAL, TANTO EN LA
DMI COMO EN LA DMII, DISMINUYE LA
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
MICROVASCULARES (¿MACROVASCULARES?).
 CUALIDADES DEL AGENTE ANTIDIABETICO
IDEAL

• TENER UN POTENTE EFECTO SOBRE HBA1C

• RESTABLECER LA SECRECION INSULINICA

• FRENAR DETERIORO DE LA CELULA BETA

• DISMINUIR LA RESISTENCIA A LA INSULINA

• FAVORECER LA PERDIDA DE PESO

• TENER EFECTOS SOBRE (FRCV) FACTOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• SER ECONOMICOS
• TENER SEGURO
FARMACOS DE MAYOR INVESTIGACION
 INSULINA
Es un polipéptido pancreático de peso molecular de 5800 daltons, compuesto de dos
cadenas de aminoácidos (A y B) que en total tienen 51 aminoacidos.
Su biosíntesis se realiza en las celulas beta de los Islotes de Langerhans del pancreas y su
síntesis se da a nivel de los ribosomas del RE rugoso de las celulas beta como proinsulina
de 109 aminoacidos.
Sus acciones son complejas al igual que su mecanismo de acción, el desarrollo de algunos
efectos se realizan en pocos minutos( oxidación de la glucosa), mientras que la
incorporación de la timidina al DNA, estimulo para la síntesis proteica precisa de varias
horas.
Su acción se clasifica en dos grandes grupos:
Acciones de crecimiento( estimulo de la síntesis del DNA)
Acciones metabólicas.
El milagro de la Insulina

Descubierta por Banting,

Best y Mc Leod en 1921

Usada por primera vez en un

perro con resultado exitoso

Reciben el premio Nobel de

Medicina Banting y Mc Leod.
Lo comparten con Best.
 Insulinas disponibles

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas
Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h
Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h
Análogos

Rápida
Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h
Intermedias
NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h
NPL 1-2 h 6h 14-20h
(Lispro protamina)
Mezclas
Aspart + Aspart 15 min 16-20h
protamina
Lispro + NPL 15 min 14-20h
Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h
Lentas/prolongadas
Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h
Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h
 ACCIONES FISIOFARMACOLOGICAS
 Metabolismo Hidrocarbonado
Incremento del transporte de glucosa a la célula muscular y tejido adiposo
Inducción de transportadores específicos de glucosa
Inhibición de la producción hepática de glucosa
Incremento de la síntesis de glucógeno
Inducción de las enzimas para la glucogenogenesis: glucokinasa,
piruvatokinasa, fosfofructuokinasa.
Estimulo de oxidación y consumo de glucosa.

 Metabolismo Proteico
Incremento de transporte de aminoacidos al medio intracelular
Aumento de la síntesis proteica. Efecto anabólico.
Inhibición de la conversión de aminoacidos a glucosa( gluconeogenesis)

 Metabolismo Lipidico
Inhibición de la lipolisis por inhibición de las lipasas
Inhibe la formación de cuerpos cetonicos
Curvas de acción de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular Insulina retardada

NPH

Glargina, Detemir
Disminuye la hiperlipemia.
Incrementa trascripción de lipoprotein-lipasa en los endotelios capilares (hidroliza VLDL y
quilomicrones y disminuye hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia).
 Metabolismo Electrolítico
Estimulo de ingreso de K+ a las celulas
Inhibición de la salida de Ca++ intracelular
Inducción de aumento intracelular de Mg+ y fosfatos inorgánicos

Resistencia a la Insulina

Se define así a la situación en que un paciente precisa de 200 U.I. o mas de insulina para controlar su
metabolismo. Se ha estimado que un adulto normal produce de 30-40 U.I. de insulina diariamente para
cubrir sus necesidades.
Primarias: Alteraciones de la insulina en su producción, en los receptores o en efectos post- receptor
intracelulares.
Secundarias: Enfermedades graves, infecciones severas, endocrinopatías entre otras.
 Farmacocinética
Luego de su administración, circula en sangre unida a betaglobulinas.
Se metaboliza en el hígado y se elimina por los riñones.

Vías de Administración
Solo se administra por vía parenteral, ya que tratándose de un polipéptido se
degrada en el aparato digestivo.
La insulina zinc-cristalina es la única que se administra por vía IV.
Los preparados de insulina intermedia o prolongada únicamente se administra
por vía SC, NUNCA intravenosa.

Su vida media es de 10 minutos aproximadamente, pero sus efectos duran 4

horas; en general, ya que las moléculas se fijan a las celulas efectoras que
tienen receptores específicos.
 Normatización de la Insulina

¿En que consisten las unidades internacionales?

La estandarización se la realiza por titulación biológica en

animales de laboratorio principalmente en conejo y ratón.

La U.I. consiste en la cantidad de insulina standard internacional

de referencia capaz de reducir la glicemia de un conejo de 2Kg de
peso a un nivel capaz de producirle convulsiones (glicemia
45mg/100ml) en 5 horas.
INDICACIONES PARA USO DE INSULINA
EN LA DM2
• Hiperglucemia severa
• Gran pérdida de peso
• Descompensación cetótica y no-cetótica
• Hiperglicemia a pesar del tratamiento oral combinado.
• Situaciones intercurrentes con hiperglicemia
• Embarazo
• Corticoterapia
PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
HUMANAS Y ANIMALES
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS HUMANAS
Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima
Ultra-Rápida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6
Rápida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8

NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14

Lenta (L) 2-4 6-12 12-18 16-20

Ultralenta (U) 6-10 10-16 18-20 20-24
Glargina 4 No tiene 24 24
PERFIL DE ACCIÓN (horas)
INSULINAS ANIMALES
Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima

Rápida (R) 0,5-2,0 3-4 4-6 6-10

NPH (N) 4-6 8-14 16-20 20-24

Lenta (L) 4-6 8-14 16-20 20-24

Ultralenta (U) 8-14 Mínimo 24-36 24-36

Análogos de insulina
 Farmacocinética de la Insulina
Humana
- MAS RÁPIDA ABSORCIÓN POR VIA S.C
- MENOR TIEMPO EN ALCANZAR
CONCENTRACIÓN MÁXIMA.
- MEJOR CONTROL DE LA GLUCEMIA
POSTPRANDIAL
- MENOR DURACIÓN DE ACCIÓN.
- MAYOR INCIDENCIA DE HIPOGLUCEMIA.
EL IDEAL DE LA ACCIÓN INSULÍNICA BASAL

Que se asemeje lo más posible al modelo basal de

secreción de insulina endógena.
• No posea efecto pico.
• Efecto continuo por 24 h.
• Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.
• Dosis única de administración.
• Modelo de absorción previsible.
ANÁLOGOS DE INSULINA

GLARGINA
Larga acción : glicemia
basal
Perfil de acción con
menos picos
Acción total >24 h
 LiSPRO, ASPART GLULISINA
ACCION ULTRA RAPIDA
Corta acción: glucemia postprandial
Inicio 5-15min vs 30min regular
Pico 60-90min vs 2-4 h regular
Acción total 4 h vs 6-8 h regular
Análogos de accion rápida

Insulina Lispro e Insulina Aspart

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante más precoz  mejor control glucemia postprandial

- Menor duración de acción  menor incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

 RAM DE INSULINA
• La principal reacción adversa de las Insulinas
es la HIPOGLICEMIA , que se caracterizan por :
sudoración, temblores ,palidez,
taquicardia,,debilidad, hambre, visión
borrosa,disartria,,confusión, coma,
convulsiones.
• La alergia es muy rara en la Insulina
Humana,la lipodistrofia se la disminuye
rotando el sitio de administracion
 FACTORES DE RESISTENCIA A LA
INSULINA
• El numero y afinidad de receptores a
Insulina ,se puede dar por : Obesidad,
Hipercolesterolemia , Diabeticos tipo 1,
enfermedades como Acromegalia, Cushing
,anticuerpos contra receptores de Insulina,
Acantosis Nigricans ,fármacos como:
diureticos, corticoides, el ejercicio IECA, ARA2
mejora la afinidad de Insulina a receptores
Análogos de acción prolongada: Lantus

Sistemas OPTISET y SoloSTAR

- SoloStar, aporta 2 novedades:

1.- La cantidad de insulina de cada pluma es de 80 unidades,

pudiéndose ajustar las dosis de 1 en 1 unidad

2.- El émbolo de presión es más suave y no hay que hacer tanta

presión.

PERO…. No permite “dejar marcada” la dosis diaria como sucede con

el modelo Optiset.

Lantus SoloSTAR
Lantus Optiset
Insulina inhalada: Exubera

• Insulina humana recombinante en polvo para inhalación

– 1 y 3 mg ≈ 3 y 8 UI
– Insulina de acción rápida para uso prandial
– DM-1 y DM-2

• Contraindicaciones
– Menores 18 años
– Enfermedades respiratorias crónicas
– Tabaquismo activo

• Eficacia, riesgo de hipoglucemia y ganacia

de peso similar a análogos de insulina de
acción rápida
 INSULINA INHALADA
 En estudio
 Comprobada eficacia por vía intrapulmonar
 1-2 inhalaciones por dosis antes de los alimentos
 Mejor efecto metabólico con un reforzador de la
absorción
 80% DM tipo1 y 92% DM tipo 2 continúan
 Incretinas
Exenatide
 Estimula la secreción de insulina
 Normaliza la fase rápida de secreción
 Normaliza la hipersecreción de glucagon
 Reduce la producción pp de glucosa

hepática
• Favorece un vaciamiento gástrico más lento
• Mejoría de la glucemia pp
• Reducción de la hipoglucemia ?
• Modesta pérdida de peso
• Se inyecta 2 veces al día
• Náusea
Insulina inhalada: Exubera
 SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS
INCRETINAS
ORALES
Mejora la secreción de INHIBIDORES de alfa GLUCOSILASA
insulina dependiente Retardan la absorción
de glucosa Sitagliptina de los carbohidratos
Exenatide
Acarbosa
INSULINOSENSIBILIZADORES
INSULINOSECRETAGOGOS
Reducen la excesiva
Estimulan la secreción de
producción de glucosa
insulina
hepática
GLP 1 Sulfonilureas

Repaglinida
Glitazonas Reduce Nateglinida
Hiperglucemia
Metformina

Glitazonas Metformina

Reducen la resistencia
periférica a la insulina
DeFronzo RA. Ann Intern Med 2010; 131:283-303
HIPOGLICEMIANTES
ORALES
ANTIDIABETICOS ORALES

A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

• Sulfonilureas
• Meglitinidas

B.- FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA

• Biguanidas
• Glitazonas

C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA

• Inhibidores alfa-glucosidasa
HIPOGLICEMIANTES ORALES

1942: Doctor frances

Marcel Jambon y col.
demostraron que
sulfonamidas provocaban
hipoglicemia en pacientes que
padecían fiebre tifoidea.
 OBJETIVOS DEL CONTROL DE LA
GLICEMIA
 Aliviarlos síntomas
 Prevenir las complicaciones
microvasculares: retinopatía, nefropatía,
neuropatía
 Prevenir las complicaciones
macrovasculares: cardiopatía, enfermedad
cerebrovascular y vascular periférica.
SULFONILUREAS:
 INSULINOSECRETORES

SULFONILUREAS:

- Primera Generación: clorpropamida.

- Segunda Generación : glibenclamida, glipizida y

gliclazida.

- Tercera Generación: glimepirida.

 SULFONILUREAS

 Las sulfonilureas son arilsulfonilureas

sustituidas difieren en el sustituyente en la
posición para el ciclo bencénico y en un
residuo nitrogenado de la fracción urea.
 SULFONILUREAS
FARMACOCINETICA

 Se absorben en el tracto gastrointestinal

 En el plasma el 90 -99 se une a proteínas
(especialmente albúmina)
 Distribución es de 0.2 L/kg
 Se metabolizan en el hígado y se eliminan por orina
 Son más efectivas al administrarse 30´ antes de las
comidas
 CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE
SULFONILUREAS

FARMACO METABOLISMO METABOLITOS VIA DE VIDA

ELIMINACION MEDIA(H)

CLORPROPAMIDA HEPATICO ACTIVOS RENAL 80-90% 36 h

GLIBENCLAMIDA HEPATICO ACTIVOS RENAL 50%- 10 h

BILIAR 50%

GLICLAZIDA HEPATICO INACTIVO RENAL 70% 6-12 h

BILIAR 30% 20 h

GLIPIZIDA HEPATICO INACTIVO RENAL 20% 3 –4 h

BILIAR 80%

GLIMEPIRIDA HEPATICO INACTIVO RENAL 60% 9h

BILIAR 40%
 SULFONILUREAS
MECANISMO DE ACCIÓN

Estimula la liberación de insulina por las células beta del

páncreas
Aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina
(en animales de experimentación)
Su blanco es el receptor SUR1 específicamente un componente
del canal de potasio ATP-sensible
despolariza la membrana Abre los canales de calcio y favorece
la exocitosis de los gránulos de insulina.
 Cierre
Hígado
canal K+ Apertura Gluconeogénesis
canal Ca++

Su Glucosa
Ca ++

Glucogenólisis
K+ PHG
Receptor
Su Despolarización
Glucemia
(Ca++)
Insulina
Captación muscular
glucosa
Secreción insulina Glucosa
GLUT-4
Célula b Insulina

Músculo Glucosa
MECANISMO DE ACCIÓN Glucógeno Glucolisis
DE SULFONILUREAS Ciclo Krebs
RECEPTORES DE LAS SULFONILUREAS

 Páncreas

 Se han encontrado en la hipófisis

 En tejido muscular

 En corazón
 LAS GENERACIONES DE SULFONILUREAS
PRINCIPIO NOMBRE
GENERACIÓN
ACTIVO COMERCIAL
Clorpropamida Diabinese®
Acetohexamida Dymelor ®

PRIMERA GENERACIÓN
Tolazamida Tolinase ®
Tolbutamida Rastinon ®
Glibenclamida
Daonil ®
(Gliburida)
SEGUNDA GENERACIÓN Minodiab ®,
Glipizida
Glucotrol ®
Gliclazida Diamicron ®
ÚLTIMA
Glimepirida Amaryl ®
GENERACIÓN*
DROGA DOSIS DOSIS DURACION ACTIV. EXCREC.
DIARIA X DIA HORAS METB. RENAL%
mg.

Tolbutamida 500-3000 2-3 6-10 + 100

Clorpropamida 100-500 1 24-72 + 100

Glibenclamida 2.5-20 1-2 16-24 + 50

Gliclazida 80-320 1-2 10-20 _ 60-70

Glipizida 2.5-40 1-2 12-16 _ 85

Glimepirida 1-6 1 24 + 60
 SULFONILUREAS

INDICACIONES TERAPEUTICAS

DIABETES TIPO 2:

- Delgado o normo peso.

- Obeso que no responde a dieta, ejercicios y a los

antihiperglicemiantes.

- Obeso con pérdida de peso post compensado que no responde a

antihiperglicemiantes.
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE
SULFONILUREAS

POTENCIAN SU ACCION
DISMINUYEN SU
ACCION

- Alcohol
- Antiinflamatorios
-Corticoides
- Salicilatos y derivados
- Furosemida y tiazidas
- Fibratos - Fenilhidantoína
- Inhibidores de MAO - Acido nicotínico
- Cumarínicos - Inmunosupresores
- Estrógenos
 CONTRAINDICACIONES A LAS
SULFONILUREAS

 Embarazo

 Alergia o Hipersensibilidad al fármaco

 Insuficiencia Hepática

 Insuficiencia Renal

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-
522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,2010, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician
63:1747-56,2001
 USOS DE LAS SULFONILUREAS
• Diabetes Mellitus 2 que no se controla con
dieta y ejercicio
• Debe iniciarse con dosis bajas e incrementarse
por necesidad cada 1 a 2 semanas
• No utilizar en cirugias , Coma diabético,
infecciones severas
• Pueden usarse combinadas con Biguanidas
,ej:Metformina mas Gliblenclamida
 MEGLITINIDAS

Definición Nuevos insulinotrópicos, no SU

Repaglinida: Derivado del Ácido Benzoico

Clasificación Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina

 Similar a las SU a traves de los canales de K+

 Absorción Rápida: 15 min post administración
Mecanismo de  Pico de Acción: 0.5-2.0 h
Acción  Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h
 Restaura primera fase de secreción de Insulina

Metabolismo Vía sistema de oxidasas de función mixta

Vía de Eliminación 80 % renal( nateglinide ) 10% renal y 90% biliar (repaglinide)

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,2007, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001
MEGLITINIDAS

Repaglinida y Nateglinida

- Comienzo de acción rápido (30 min)

- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas) 
facilita el horario de las ingestas.

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATIGLINIDA 30-60 360
(1)
1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a
las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado

DROGA DOSIS DOSIS DOSIS
INICIAL USUAL MAXIMA

Repaglinida 0.5- 1 mg 1- 4 mg 16 mg (no mas

de 4 mg antes de
cada comida)

Nateglinida 120 mg 120- 240 720 mg

mg

SU BREVE DURACION PERMITE FLEXIBILIZAR SU DOSIFICACION EN

RELACION A LAS COMIDAS “ UNA COMIDA – UNA PILDORA “
 EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS
SULFONILUREAS Y GLINIDAS

• Hipoglucemia , Bronquitis ,Sinusitis

• Aumento de peso

• Reacciones alérgicas cutáneas

• Raras
Raras Manifestaciones Gastrointestinales

• Trastornos hematológicos
Muy
Muy raras
raras
• Efecto de tipo antabuse e hiponatremia (clorpropamida)

Riddle MC. Diabetes Care ; 13: 676-86

BIGUANIDAS
 RESEÑA HISTORICA DE
METFORMINA
• Descubierta por Dr Eusebio Garcia en la
década de 1940 en el archipiélago de las
FILIPINAS ,para tratar la malaria ,pero como
efecto secundario producia disminución de
glicemia
• El Reino Unido la aprueba como antidiabetico
en 1957 y EE-UU en 1994, pierde su patente
en 2002 y adelante es utilizado com generico
 BIGUANIDAS METFORMINA

MECANISMO DE ACCIÓN

 No modifican secreción ni niveles de insulina

 Inhiben la producción basal hepática de glucosa por un
mecanismo desconocido
◦ Gluconeogénesis aumentada en diabetes tipo 2
 Mejoran sensibilidad periférica a insulina
 Disminuyen la velocidad de absorción de glucosa en intestino
 Disminuye concentración y oxidación de ácidos grasos libres
 MECANISMO DE ACCION
METFORMINA
• Reduce 1/3 Gluconeogénesis y la Glucogenolisis
hepática.
• Aumenta la actividad IP3 (Quinasa Receptor
Insulina)e incrementa sensibilidad a Insulina
aumentando utilización de Glucosa por tejidos
periféricos.
• Reduce niveles de Hormonas Luteinizantes, así
como su liberación aguda inducida por agonistas de
la Hormona liberadora de Gonadotropina, mejora la
ovulación y en la fertilidad; disminución de abortos
y diabéticos gestacional.
 MECANISMO DE ACCION
METFORMINA
• Reduce Triglicéridos, VLDL y LDL y en ocasiones
aumenta la HDL.
EFECTOS SOBRE EL HIGADO
• Activa la proteína cinasa dependiente de AMP o
AMPK
• Esta enzima es importante en la señalización de la
vía de la insulina, manejo energético del cuerpo
entero, metabolismo de glucosa y grasas.
 MECANISMO DE ACCION
METFORMINA
EFECTOS SOBRE EL HIGADO
• La activación de la AMPK importante por efecto
inhibitorio para disminuir producción de glucosa
hepática.
• A partir de 2008, se demuestra que activación
de AMPK aumenta expresión de factor de
transcripción (SHP) inhibe expresión de genes
gluconeugenicos PEPCK y GLC-6-Pase.
 Biguanidas

Mecanismo de acción  producción glucosa hepática

 captación glucosa periférica
Sitio de acción Hígado y músculo

Disminución de HbA1c 1.5 – 2.0%

Niveles de insulina en plasma 

Principales eventos adversos Trastornos GI

Acidosis láctica (Raro)
Efectos sobre el peso corporal 
 Biguanidas

METFORMINA

MUSCULO HIGADO

AUMENTO DE DISMINUCION
CAPTACION DE PRODUCCION DE
GLUCOSA GLUCOSA
 METFORMINA
CINETICA

-Efecto antihiperglicemiante no hipoglicemiante

-Absorción oral
-Vida media plasmática 2-6 horas
-Duración de acción hasta por cuatro semanas
-Se distribuye en eritrocitos
-NO es metabolizada
-Eliminación por secreción tubular activa.
 METFORMINA RAM
Sola no produce hipoglicemia pero si en
combinación con otros hipoglicemiantes
Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia
Acidosis láctica
Criterios de exclusión
Insuficiencia renal y cardiaca, pulmonar o
hepática
Historia de acidosis láctica
Abuso de alcohol.
 METFORMINA: ACIDOSIS LÁCTICA

CONSIDERACIONES EN SU PRESCRIPCIÓN

 Factores de riesgo para el desarrollo de Acidosis

Láctica han sido reconocidos
 Metformina no debería ser prescrita a pacientes con :
◦ Disfunción renal  Creatinina(hombres > 1.5 y
mujeres > 1.4) Antes de Junio 2016
◦ Disfunción hepática
◦ Historia de abuso de alcohol
◦ Acidosis metabólica crónica y aguda
 NUEVA ADVERTENCIA DEL FDA
PARA METFORMINA
• A partir de JUNIO del 2016, el FDA exige a los
médicos que prescriben Metformina que
antes de iniciar el tratamiento en un DM2,
deben pedir TASA de FILTRACION
GLOMERULAR, parámetro mas completo que
la creatinina,si esta en cantidades por debajo
de 30 ml /MINUTO/1,73m2, no se debe
administrar este fármaco por el peligro de
desarrollar ACIDOSIS LACTICA
 NUEVA ADVERTENCIA DEL FDA
PARA METFORMINA
• No es recomendable la administracion de
METFORMINA cuando el paciente presenta
un nivel de tasa de FILTRACION GLOMERULAR
de 30 a 45 ml/minuto/1,73m2
• Descontinuar el TTO si TFG cae por debajo de
45ml/minutos/1,73m2
• No administrar en pacientes con TFG 45 a
60ml/minutos/1,73m2, medios de contrastes
yodados (reevaluar 48 horas después), Ins.
Hepatica ,Cardiaca ,Alcoholismo
 NUEVOS USOS METFORMINA
El FDA en 2016 aprobó el Estudio TAME para
comprobar la acción antienvejecimiento de la
Metformina en 3000 pacientes
Metformina estimula la enzima AMPK que
simula los efectos de RESTRICCCION CALORICA
uno de las principales razones para alargar la
vida, como antidiabético SUPRIME
PRODUCCION DE GLUCOSA EN EL HIGADO y
AUMENTA SENSIBILIDAD RECEPTORES INSULINA
 DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
INDUCIDA POR METFORMINA
REF: DIABETES RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE 97 (2012) 359-367

• Se presenta hasta en un 30% de los pacientes

luego de diez años de consumir la droga y se
asocia también a la disminución de acido fólico.
TRATAMIENTO
• 1 mg de cobalamina por vía parenteral y luego 5
mg de ácido fólico oral diario
INHIBIDORES DE LA ΑLFA-GLUCOSIDASA
ACARBOSA MIGLITOL
 Mecanismo de Acción:
◦ Inhibición competiva de Alfa amilasa
pancreática, alfa glucosidasa,
glucoamilasa, dextrinasa, maltasa y
sacarasa en intestino superior
◦ Disminución postprandial de la absorción de
carbohidratos
 ACARBOSA
◦ Estructura semejante a oligosacáridos, se
une reversiblemente a la enzima
◦ Es degradada por bacterias en ileon distal
◦ Retarda la absorción de glucosa derivada
de carbohidratos complejos
 MIGLITOL
 INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA:
EFECTO EN LA GLUCEMIA POST-PRANDIAL
Absorción normal de carbohidratos

Sin acarbosa
Acarbosa bloquea la absorción proximal
Con acarbosa
Duodeno Yeyuno Ileón
140 Alimentación
Placebo
* Acarbosa
plasmática
Glucemia

(mg/dl)

120
*
100

80
–30 0 60 120 180 240
* P <.05 Tiempo (min)
INHIBIDORES DE LA Α-GLUCOSIDASA
ACARBOSA
◦ Biodisponibilidad menor al 2%
◦ Metabolismo bacteriano intestinal
◦ Administración inmediatamente preprandial
◦ “con el primer bocado”
◦ Disminuye hiperglicemia postprandial y HbA1c en
ayunas
◦ No produce hipoglicemia
◦ Son adyuvantes más que monoterapia
◦ Dolor abdominal, diarrea, flatulencia
◦ Contraindicaciones:
 Cirrosis, enfermedad inflamatoria intestinal
y síndrome de mala absorción
Malestar GI: diarrea, Hepatoxicidad dosis-dependiente
flatulencia, otros… pero reversible

EFECTOS ADVERSOS INHIBIDORES DE LA

α-GLUCOSIDASA
 TIAZOLIDINEDIONAS
ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA
 TIAZOLIDINEDIONA (TZD) :
Nueva clase de agente antidiabético. Mejoran la
resistencia a la insulina y corrigen anormalidades del
metabolismo lipídico; mejoran el enlace al receptor
nuclear.
 Aparentemente: se unen a PPARγ (peroxisome
proliferator activated receptor) que actúan como
factores de transcripción y que cambian la expresión de
genes dependientes de insulina en el hígado: requiere
presencia de insulina.
 GLITAZONAS
Mecanismo de Acción:

TNF  INSULINA
TI AGL
Glut-4 RECEPTOR

TI PROTEINA
PPAR RXR
RNAm
 GLITAZONAS
Adipocitos

Músculo

Captación
TZD de glucosa AGL en plasma

Hígado
?
Producción hepática
de glucosa

Secreción de insulina ?
Páncreas
 EXPRESION


PPARs:
 1
2


 GLITAZONAS
• Mejoran la respuesta de los tejidos blanco a la
Insulina por unión a receptores PPAR
(receptores nucleares peroxisome proliferator
activated receptor gamma) y los RXR(retinoid
receptor) de adipocitos y células
musculares,que promueven la transcripción
de ciertos genes insulino sensibles,que juegan
papel importante en el control de glucosa y
de lipidos
 PPAR: LOCALIZACIÓN

 Alfa: corazón, hígado, riñón,

intestino, grasa parda.
Estímulos: glucocorticoides,
stress, insulina, AINES.
 Beta: Cerebro, riñón, células de
Sertoli, e intestino delgado.
 Gamma 1:Bazo, intestino, grasa
blanca.
 Gamma 2: Tejido graso.
 TIAZOLIDINEDIONAS

 Influyen sobre múltiples pasos en el

metabolismo de lípidos y glucosa
especialmente en el tejido adiposo
 Aumentan la sensibilidad a insulina
en tejidos periféricos y disminuye la
resistencia
 Aumentan el efecto de la insulina
en tejido muscular, hepático y
adiposo.
 USOS TERAPEUTICOS

 Se usa para tratar diabetes tipo II

 Para ayudar en pacientes con diabetes tipo II a usar la
insulina
 Tabletas : 4-8 mg.
 Dosis una, dos veces al día.
 Ayuda a mejorar la sensibilidad a la insulina.
 Terapia: Mono terapia o combinada con metformina.
 Efectos adversos: anemia y edema.
 Precauciones : Se activa sólo en presencia de insulina ,
no debe usarse en pacientes tipo I.
 Puede reanudar la ovulación en mujeres
anovulatorias premenopáusicas.
 PIOGLITAZONA

Rápida absorción oral, efecto máximo en 6-

12 semanas
99% de unión a proteínas
Metabolismo y eliminación hepático
Para casos que no responden a otros agentes
orales.
 POSOLOGÍA:

MEDICAMENTO: DOSIS/DIA: DOSIS/MAX:

PIOGLITAZONA: 15 - 45 mg 45 mg.
 RAM:Tiazolidinedionas
Reinicio de ovulación en mujeres
postmenopáusicas
Perdida del efecto anticonceptivo de
etilnilestradiol/noretidrona
Potencial riesgo de hepatotoxicidad
 Troglitazona retirada del mercado
Aumento de peso, edema y retención de
líquido,edemas,falla cardiaca con Pioglitazona
Aumento de peso
GLITAZONAS: RAM PIOGLITAZONAS
• Se ha reportado : anemia, cefalea,diarrea,
infecciones respiratorias,dorsalgias.
• Aumento de riesgo de fracturas, no
vertebrales en mujeres
• Se ha asociado a Ca Vesical,Neumonia.
Alteracion de la agudeza visual
• Puede restaurar la ovulación en
premenopáusicas Su efecto puede durar 4
meses
TERAPIA
TERAPIA COMBINADA
COMBINADA

Mejoras Reportadas en el Control Glicémico

Régimen HbA GB

Sulfonilúrea + metformina ~1.7% ~65 mg/ dL

Sulfonilúrea + glitazonas ~0.7-1.8% ~50-60 mg/dL

Sulfonilúrea + acarbosa ~1.3% ~40 mg/ dL

Nateglinida + metformina ~1.4% ~40 mg/dL

Insulina abierto abierto

 GLITAZONAS RETIRADAS DEL
MERCADO
• TROGLITAZONA RETIRADA DEL MERCADO POR
HEPATOTOXICIDAD GRAVE

• ROSIGLITAZONA RETIRADA POR FALLA

CARDIACA, IAM, ACV Y MUERTE
• SOLO SE COMERCIALIZA LA PIOGLITAZONA,
SOLA O ASOCIADA
 TIAZOLIDINEDIONAS

• Denominados también glitazonas o agonistas

PPARγ, estos hipoglicemiantes son ligandos
selectivos de una de las isoformas de PPAR
(receptor activado por proliferadores
peroxisomales), receptores que regulan el
metabolismo de carbohidratos y lípidos
 TIAZOLIDINEDIONAS

• El primer principio activo de este grupo

farmacológico fue la ciglitazona sintetizado en

1982, investigaciones demostraron que

disminuía la resistencia a insulina en animales

de experimentación con diabetes, obesidad o

 TIAZOLIDINEDIONAS
Mecanismo de acción

 Los PPARγ mas las Tiazolidinedionas van actuar

como ligandos.

 Los PPARγ se expresan en la mayoría de tejidos,

pero hay una alta densidad de estos receptores
en tejido adiposo, músculo, hígado, cerebro, en
este ultimo aumentan a medida que las
neuronas se van diferenciando y especializando
 TIAZOLIDINEDIONAS
Mecanismo de acción

Las tiazolidinedionas se unen al PPARγ, esta interacción

produce la activación de este receptor como factor de
transcripción luego se dimeriza con el receptor del ácido
9-cis retinoico, además también se unen a él
coactivadores, todo este complejo reconoce secuencias
de ADN denominadas PPRE o elementos de respuesta a
PPAR y de esta manera activa la transcripción de diversos
genes
TIAZOLIDINEDIONAS
Mecanismo de acción
 TIAZOLIDINEDIONAS
Mecanismo de acción

Las tiazolidinedionas producen:

1. Aumentan la captación de insulina entejado adiposo y

músculo esquelético

2. Disminuyen la cantidad de glucosa que libera el hígado.

3. Mejora la función de las células beta

 TIAZOLIDINEDIONAS
Efectos Secundarios

• Recientemente se ha descrito es que las TZD al

unirse con los PPARγ, estimulan la transcripción
del CD36 el cual se encarga del transporte de
LDL oxidado, interiorizándolo adentro del
macrófago, este mecanismo contribuye a la
formación de células espumosas que participan
en la ateroesclerosis.
 TIAZOLIDINEDIONAS

Posteriormente se desarrollaron tres principios activos:

 TROGLITAZONA (RETIRADA DEL MERCADO 2000)

 ROSIGLITAZONA (RETIRADA DEL MERCADO 2010) ,

 PIOGLITAZONA (ALERTA POR PRESENCIA DE TUMORES DE

VEJIGA EN ANCIANOS )
 PIOGLITAZONA
Farmacocinética

• es metabolizado extensivamente por

hidroxilación y conjugación hepáticas.
• Las concentraciones séricas permanecen
elevadas 24 horas después de una dosis diaria
única y sus metabolitos alrededor de 7 días
• Excreción por vía renal 15% a 30%
• Se excreta en la bilis sin cambios o
como metabolitos y es eliminada a
través de las heces.
 PIOGLITAZONA
Vía De Administración

• Oral.

• inicial: 15 ó 30 mg 1 vez/día,

• puede aumentarse hasta 45 mg 1 vez/día.

 PIOGLITAZONA
Contraindicaciones

Hipersensibilidad
Insuficiencia cardiaca (NYHA, grado I a IV),
 Insuficiencia Hepatica,
 cetoacidosis diabética,
cáncer de vejiga o antecedentes del mismo,
Hematuria macroscópica no filiada.
Insuficiencia renal
Embarazo
lactancia
 PIOGLITAZONA
Reacciones Adversas

• Anomalías de visión,

• infecciones tracto respiratorio superior,

• aumento de peso,

• hipoestesia.
 PIOGLITAZONA
Reacciones Adversas

• Combinada con metformina

• anemia,
• anomalías de visión,
• aumento de peso,
• artralgia,
• cefalea,
• hematuria,
• disfunción eréctil.
 PIOGLITAZONA
Reacciones Adversas

 Combinación con sulfonilurea:

 flatulencia,
 aumento de peso,
 mareo.

 Con metformina y sulfonilurea:

 hipoglucemia,
 aumento de peso,
 aumento CPK,
 artralgia.
 PIOGLITAZONA
Reacciones Adversas

 Con insulina:
 edema,
 hipoglucemia,
 aumento de peso,
 bronquitis,
 artralgia,
 dolor de espalda,
 disnea,
 Insuficiencia cardiaca
Limitaciones de los actuales tratamientos

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Efectos adversos GI Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Hipoglucemia Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Insuficiencia renal Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)
Insuficiencia hepática Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Insuficiencia cardiaca Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

 TRATAMIENTOS DE DM
TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS
 INCRETINAS
 Hormonas peptídicas secretadas por células
enteroendocrinas del tractus GI.
 Modulan la secreción de los islotes pancreáticos
como parte de un “eje enteroinsular”
 Otros efectos sobre la homeostasis de nutrientes
 Las dos principales incretinas con efectos sobre el
metabolismo de la glucosa:

1. GLP-1: Glucagón-like peptide-1 PEPTIDO

SIMILAR AL GLUCAGON
2. GIP: Glucose-dependent insulinotropic
polypeptic POLIPEPTIDO INSULINOTROPICO
DEPENDIENTE DE GLUCOSA
 INCRETINAS
INTRODUCCION

Fueron identificadas en la década de los años 30

Su función potencia en el tratamiento de la DM 2 se valoro por

completo hasta los años 60

Pertenecen a la familia de péptidos Glucagón

Se producen en el tracto gastrointestinal y se liberan cuando los

nutriente ingresan al intestino.

Tras su liberación , las incretinas estimulan la secreción de

insulina.
 INCRETINAS
 Las 2 hormonas incretinas importantes son :

1.- (GIP) POLIPEPTIDO INHIBIDOR GASTRICO o POLIPETIDO INSULINOTROPICO GLUCOSA

DEPENDIENTE

2.- (GPL-1) PEPTIDO -1 similar al glucagón

 Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa

 Se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de
la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por
infusión intravenosa
 Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina”

 El efecto incretina representa 60% de la liberación total de insulina luego de una

comida
 AMILINA

 polipeptido amiloide del islote constituido por 37 aminoacidos.

 es co-secretado junto con la insulina desde las células B de los

islotes

 sus niveles plasmáticos aumentan en respuesta al estímulo

nutricional

 su secreción también es estimulada por glucagon, GLP-1 y

agonistas colinergicos.

 es inhibida por somatostatina e insulina.

 (GIP)
POLIPEPTIDO INHIBIDOR GASTRICO

 es un péptido de 42 aminoácidos.

 producido en las células K enteroendocrinas del

duodeno.

 es inactivado por la Dipeptidil Peptidasa IV quien es una

enzima natural que degrada a las hormonas incretinicas
GLP-1 y GIP

 el GIP es secretado despues de la ingestión de

nutrientes, funciona con efecto incretina y mejora la
secrecion de insulina dependiente de glucosa.
 (péptido similar al glucagon GLP-1 )

 peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por las células L

enteroendocrinas en el ileon distal y colon.

 Se secreta despues de que comienza la ingesta, vida media corta (minutos).

 es inactivado por Dipeptidil Peptidasa IV quien es una enzima natural que

degrada a las hormonas incretinicas GLP-1 y GIP

 GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente estimulando la secrecion

de insulina e inhibiendo la secrecion de glucagon y el vaciamiento gastrico.

 Tambien activa regiones en el SNC importantes para la saciedad.

 Promueve la expansión de la masa de celula B por estimulación de su

proliferación e inhibición de su apoptosis.
 INCRETINAS

Fuente: Br J Diabetes Vasc Dis, 2007

 INCRETINAS: Actividad que se superponen en la
homeostasis de la glucosa

GLP-1
GIP
péptido 1 similar al glucagón
polipéptido inhibidor gástrico

Células beta Células beta

Mejora la secreción
Preservación y
de insulina
dependiente de expansión de la masa
glucosa a
b-celular
a

Nauck MA,
 Efectos del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1):
Actividad en el metabolismo de la glucosa

GLP-1
SE SEGREGA ANTE LA DISMINUYE EL
INGESTA DE EXCESIVO
ALIMENTOS Promueve la saciedad y TRABAJO DE
reduce el apetito CÉLULA B

AUMENTA LA Células alfa

RESPUESTA DE ↓ Secreción prandial de
LA CÉLULA B glucagón

Hígado
Células beta Por ↓ Glucagón se
Potencian la secreción de reduce la producción
insulina dependiente de hepática de glucosa
glucosa
Estómago
Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico

Nauck MA
 Efectos del polipéptido inhibidor gástrico (GIP):
Actividad en el metabolismo de glucosa, lípidos y Ca

GIP que se segrega ante

la ingesta de alimentos
Factor óseo anabólico

Tejido Adiposo
Tejido adiposo Captación de glucosa
Estimula la dependiente de
lipoproteina lipasa
insulina

Nauck MA
 Fisiología de las incretinas

Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV

Degradación
rápida (minutos)
Fármacos incretin miméticos

A) Análogos GLP-1 resistentes a dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV)

– Exenatida
– Liraglutida

Degradación
rápida (minutos)
Fármacos incretin miméticos

B) Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP- IV)

– Sitagliptina
– Vildagliptina
– Saxagliptina
 El efecto Incretina demuestra la
respuesta a la glucosa Oral vs IV
Glucosa Oral
Glucosa IV

11 2.0
*
Glucemia Venosa (mmol/L)

Péptido C (nmol/L)
1.5 * *
* Efecto Incretina
*
5.5 *
1.0
0
*
0.5

0.0
0 1 02 60 120 180 01 02 60 120 180
Tiempo (min) Tiempo (min)

Media ± EE; N = 6; *P .05; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa.

 LAS DOS INCRETINAS PRINCIPALES
SON GLP-1 Y GIP
 Se han identificado dos incretinas principales:
◦ Péptido 1 tipo glucagón (GLP-1)
 Sintetizada y liberada desde las células L del íleon
 Múltiples sitios de acción: células  y  pancreáticas, tracto
gastrointestinal, SNC, pulmones, y corazón
 Las acciones son mediadas por receptores

◦ Polipéptido insulinotrópico glucodependiente (GIP)

 Sintetizada y liberada desde las células K del yeyuno
 Sitio de acción: predominantemente las células  pancreáticas;
también actúa sobre los adipocitos
 Las acciones son mediadas por receptores

 El GLP-1 es responsable de la mayor parte del efecto incretina.

LOS NIVELES POSPRANDIALES DE GLP-1 SE VEN
REDUCIDOS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
Tolerancia Normal a la Glucosa
Tolerancia Alterada a la Glucosa
Diabetes Tipo 2

Comida
20
* * *
*
*
15 *
GLP-1 (pmol/L)

10

0 60 120 180 240

Tiempo (min)
 Efectos del GLP-1 en humanos: Descripción del Rol <Glucorregulador
de las Incretinas

GLP - 1 segregado ante

la ingesta de alimentos
Estimula la
saciedad y reduce
el apetito
Células alfa:
↓ Secreción
posprandial de
glucagón
Hígado:
reducción de
Células beta: la producción
Mejora la secreción de
hepática
insulina dependiente Estómago:
de glucosa Ayuda a regular
el vaciado
gástrico
¿Cuál sería la estrategia con las
Incretinas en la diabetes?

 Análogos del GLP-1 *

 Exenadina (sintético) *
 Inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV
(DPP-IV)

* Agentes incretin-miméticos
 Efectos de la infusión de GPL-1 durante
6 semanas en Diabetes Mellitus tipo 2

 Redujo la glicemia en ayunas a 77 mg/dL y

la glicemia plasmática hasta 8 horas a
100 mg/dL
 Disminuyó los niveles de HbA1c en un
1,3%
 Disminuyó el peso corporal en 2-3 Kg
como promedio
 Incrementó la sensibilidad a la insulina
en un 77%
 La utilización de la Exenadina sola o en
combinación con Metformin o Sulfonilureas
ha demostrado:
 Reducción dosis dependiente de la glucosa en
ayunas
 Reducción dosis dependiente de la HbA1c
 Reducción dosis dependiente del peso corporal
 Reducción dosis dependiente de la hiperglicemia
postprandial
 Mejoría de la función de las células beta
 Aprobada por la FDA como Byetta en inyección
2v/d
Estrategias desarrollando incretin-miméticos
de Acción prolongada

 Exenadina de liberación lenta y

acción prolongada.
 Agentes GLP-1 unidos a la albúmina.
 Agentes GLP-1 unidos a otras

macromoléculas.
 LOS ISLGTR INH DE
COTRANSPORTADORES SODIO
-GLUCOSA
• DM2 ,es primera causa de ceguera
,amputación no traumatica,falla renal,muerte
por problemas cardiovasculares.
• Estos fármacos precisamente disminuyen en el
DM2, con solo eliminar por via renal la glucosa
en exceso. Son :Canaglifozina
(2013),Dapaglifozina (2014),Empaglifozina
(2014)
 INHIBIDORES DE
COTRANSPORTADORES
• Elimina el exceso de glicemia en ayunas y en
todo el dia a niveles de 80mg /Dl,sin entrar a
hipoglicemia.
• Baja la presión arterial
• Baja del peso corporal
• Baja la hemoglobina glicosilada
• Modesta elevación de los HDL
• Si se puede usar en Insuficiencia renal
Cuadro Comparativo
 INHIBIDORES DE
COTRANSPORTADORES
• Oral , una vez al dia Vida media 12 horas
• Monoterapia o en asociación con MF o
Insulina, solo en DM2
• No hay seguridad para usar en Insuficiencia
Hepatica.
• Deplecion de volumen escasa por diuresis
,baja de peso , se produce luego de glucosuria,
• No usar en TFG MENOR A 45ml/Min
 INHIBIDORES DE
COTRANSPORTADORES
• Puede aumentar incidencia de fracturas en
I.Renal, por poca absorción de Ca y Fosforo.
• Mayor RAM ,son las infecciones urinaria y
micoticas
• CAD es poco frecuente ,riesgo beneficio es
favorable
• Evidencias Revistas de Endocrinologia 2016
 GLUCAGON
Hormona de 29
aminoacidos producida
por la celulas alfa de los
Islotes de Langerhans del
pancreas que estimula la
conversión de glucógeno
en glucosa en el hígado,
en el metabolismo
cetonico y en otros
procesos bioquímicos y
fisiológicos tiendo
efectos opuestos al de la
Insulina.
 Acción Terapéutica
Hiperglicemiante
Composición: cada frasco-ampolla contiene Glucagon cristalino-origen ADN recombinante en
forma de clorhidrato de 1mg
Contraindicaciones:
Durante el periodo post operatorio inmediato y temprano luego de la ileocolostomia
Hipersensibilidad a la Hidrocortisona
Infecciones micoticas sistémicas
Precauciones
En pacientes que reciben dosis sustitutivas, durante periodos de stress se deben aumentar las
dosis y utilizar corticoides de acción rápida.
En pacientes con insuficiencia suprarrenal por deprivacion de corticoides, la misma que puede
durar por tiempo prolongado.
Puede enmascarar signos de infección y disminuir la respuesta a las mismas.
Se debe instruir al paciente para que evite la exposición a infecciones virales y a consultar
rápidamente en el caso de haber estado expuesto a las mismas.
Luego del uso prolongado (2 semanas) se deben disminuir las dosis de forma paulatina para
evitar una insuficiencia renal por deprivacion.
 Interacciones
Antiácidos: el uso de antiácidos que contienen aluminio, calcio, magnesio, Magaldrato o
bicarbonato de sodio disminuye la absorción oral de Hidrocortisona.
Aspirina: la coadministración de ambos antiinflamatorios produce aumento del riesgo de
sangrado y ulceración gastrointestinal por efectos aditivos sobre la mucosa gástrica.
Antibióticos: como la claritromicina disminuyen la velocidad de eliminación de los
corticoesteroides con mayor riesgo de efectos adversos.
Hipolipemiantes: como la colestiramina puede disminuir las concentraciones de la
hidrocortisona por alterar la absorción de la misma, separa la toma de estas drogas por lo
menos 4 horas.
Diuréticos: puede aumentar el riesgo de hipocalemia por efectos aditivos del metabolismo del
mismo.
Fluroquinolonas: se observa un aumento del riesgo de ruptura tendinosa siendo estar estar
descontinuadas en pacientes con dolor, inflamación o ruptura tendinosa.
Hipoglicemiantes: como la glibenclamida se debe aumentar las concentraciones debido a que
los corticoides aumentar las concentraciones de glucosa.
Insulina: durante el tratamiento concomitante puede requerirse cambios en el esquema
terapéutico en pacientes bajo tratamiento con corticoides.
Verapamilo: puede disminuir la velocidad de eliminación de los corticoides. Se sugiere
evaluar la aparición de los efectos adversos.
Cetoacidosis diabética:
Conceptos

Coma Cetoacidosis
hiperosmolar diabética
Conceptos

DM TIPO 1 DM TIPO 2

CETOACIDOSIS COMA
DIABÉTICA HIPEROSMOLAR
(CAD)

HIPER
ACIDOSIS
-GLUCEMIA
CAD

CETOSIS
Objetivos del tratamiento

Mejorar hidratación y perfusión tisular FLUIDOS

INSULINA
Detener la cetogénesis

INSULINA
Descender la glucemia
POTASIO
Corregir los trastornos electrolíticos BICARBONATO ???

ANTIBIOTICOS
Actuar sobre factores desencadenantes
OTRAS MEDIDAS
 Algoritmo tratamiento

Fluidoterapia Insulina Potasio Bicarbonato

Valoración estado hidratación Bolus inicial  K+ <3.3 mEq/L Tras 1h de hidratación

0.1 UI/kg no dar insulina y
administrar 20-40 pH < 7.0 pH  7.0
Shock Hipotensión Shock mEq K+/L de
hipovolémico moderada cardiogénico suero hasta
potasemia > 3.3
Infusión IV mEq/L
0.1 UI /kg /h
 K+ > 5 mEq/L NaHCO3- NO
NaCl 0.9% Monitorización
no dar potasio NaHCO3-
1L/h hemodinámica 44.6 mmol
(revalorar cada 2
en 200 ml
h)
agua
Valoración Na corregido Determinación  K+ 3.3- 5
horaria de glucemia mEq/L
Si no disminuye  50 administrar 10-20
Na+ Na+ Na+ mg/dL en la primera mEq K+ /L de
elevado norma bajo hora doblar dosis suero
l Repetir
insulina admin.
NaHCO3-
cada 2h
NaCl 0.45% NaCl 0.9%
hasta
(4-14 mL/kg/h) (4-14 mL/kg/h)
pH > 7.0

Cuando glucemia < 250 mg/dL: cambiar a Tras resolución

Glucosalino (5%glucosa+0.45%NaCl) (150- CAD, control Revalorar cada 4 h
glucemia/ 4h e
250 mL/h) y reducir insulina a 0.05 UI/kg/h
iniciar insulina SC
hasta resolución cetoacidosis u osmolaridad
sérica <320 mmol/kg y mentalmente alerta
Hiperglucemia secundaria a un
tratamiento farmacológico
Hiperglucemia secundaria a fármacos

 Diuréticos tiazidas (clorotiazida, hidroclorotiazida, indapamida,

clortalidona) > diuréticos del asa (torasemia, furosemida).

Se debe a la depleción de K+ que conllevan.

 Glucocorticoides

 Antirretrovirales (amprenavir, Indinavir,Lopinavir + ritonavir, Saquinavir,

Nelfinavir, Abacavir
 Megestrol

 Ciclosporina

 Tacrolimus

 Micofenolato de mofetilo

 Antipsicoticos
 Efectos adversos: Diabetes mellitus

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM

t=0 1 año

Glucemia basal

Glucemia cada 3-4 meses

Pacientes alto riesgo: control cada
6 meses.
Pacientes con glucemia normal el
1er año: control cada 12 meses.
Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001,
286(16):1945-8.
 Causas de Cetoacidosis Diabética
• Mayormente ocurre en DM-1

• Asociado a:
- Dosis inapropiada de insulina.
- Infección / Isquemia cardíaca.
- Sepsis.
- Sangrado Gasto-intestinal.
- Trauma / Cirugía.
- Alcohol.
- Embarazo.

• 25% debutan como nuevos diabéticos.

 Causas de Cetoacidosis Diabética
• Identificar posible CAD.

• Suplementar insulina:
- ± Bolos: 0.1 U/kg de isulina regular IV
- Mantenimiento: 0.1 U/kg/hr insulina regular IV
- Cambiar solución iv a D5W 0.45% normal salina
cuando la glucosa este en ≤ 300 mg/dL.
 Tratamiento
• Corregir electrolitos:
- Potasio:
• Asegurar que tiene buena función renal.
• Anadir 20-40 mEq KCl a cda L de fluido.

- Fósforo:
• Sólo si menor de 1 mEq/L.

- Magnesio:
• Corregir con 1-2 g MgSO4 iv.
 MANEJO DEL ESTADO
HIPEROSMOLAR

Terapia con insulina:

• Se administra un bolo inicial de insulina de 0.15 U/Kg en bolo

intravenoso

• Se continua con infusión de 0.1 U/Kg /hora hasta que los niveles de

glucosa en sangre llegue entre 250 a 300 mg/dl

• Si los niveles de glucosa no disminuyen entre 50 a 70 mg/dl/hora se

puede incrementar la dosis de insulina al doble

 MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR

Terapia con insulina:

• Una vez que los niveles de glucosa lleguen a 300 mg/dl se debe agregar

dextrosa a las soluciones parenterales y ajustar dosis de insulina

• Cuando mejore el estado neurológico del paciente y se pueda iniciar la vía

oral se ajusta la administración de insulina en pulsos por vía subcutánea

POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
Polineuropatía diabética: fisiopatología

DEFINICIÓN OMS:
“ Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras
nerviosas periféricas”

PREVALENCIA
 50% pacientes diabéticos la padecen dentro de los primeros 10 años de
evolución de la enfermedad
 11% pacientes con neuropatía diabética sufren dolor neuropático
periférico diabético
Polineuropatía diabética: fisiopatología

DM tipo 1  más frecuente a partir del 5º año de evolución de enfermedad.

DM tipo 2  puede aparecer en cualquier momento (incluso al poco

tiempo de debut de DM)

Presentación más frecuente:

polineuropatía simétrica distal

Polineuropatía diabética: fisiopatología

Categorías de la neuropatía periférica diabética

Categoría Características
- Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…)
Sensorial - Sensación de hormigueo, quemazón
- Aumento umbral dolor (dolor punzante…)
Motora - Pérdida de fuerza
- Dificultad control/coordinación de movimientos
- Alteración frecuencia cardiaca
- Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos
Autonómica - Incontinencia urinaria
- Alteración libido
- Mareo
Opciones farmacoterapéuticas

• Tricíclicos • Lamotrigina
• Inhibidor selectivo de la • Gabapentina • Valproico
recaptación de serotonina
(ISRS) • Pregabalina • Oxcarbazepina
• Inhibidores de la • Carbamazepina • Topiramato
recaptacion de serotonina
y noradrenalina (RNS)

ANTIEPILÉPTICOS

ANTIDEPRESIVOS
OPIODES
• Capsaicina
• Lidocaina
• Nitroglicerina • Oxicodona
Líneas • Tramadol
investigación
• Codeina
AGENTES TÓPICOS …
Antidepresivos

DULOXETINA

 1er fármaco aprobado por FDA con indicación de dolor por

polineuropatia diabética.

 Estudio en 1.139 pacientes)

a) eficacia significativa para dosis  60 mg /día

b) 60 mg /12 h  60 mg /24h

b) duración: 12 semanas  eficacia a largo plazo ???

c) efectos 2arios más frecuentes: somnolencia (20%), estreñimiento ( 14%)

d) parece ser segura en > 65 años y en pacientes con HTA, DLP

Goldstein et al.Duloxetine versus placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109–18.
Raskin et al. A doubleblind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral
neuropathic pain. Pain Med 2005; 6:348–56.
Wernicke et al.Duloxetine at doses of 60 mg QD and60 mg BID is effective treatment of diabetic neuropathic pain. Presented at American
Academy of Neurology, April 24, 2004–May 1, 2004, San Francisco,CA.
Antidepresivos

DULOXETINA

 Falta estudios comparativos con standar de tratamiento (tricíclicos)

 Actualmente ensayo en Fase IV con 3 brazos de tratamiento:

duloxetina // duloxetina + gabapentina // pregabalina

Antiepilépticos estudiados en dolor neuropático

Primera generación Segunda generación

Carbamazepina Gabapentina Pregabalina
- Neuropatía diabética - Neuropatía diabética - Neuropatía diabética
- Neuralgia postherpética - Neuralgia postherpética - Neuralgia
- Neuralgia del trigémino - Dolor lumbar postherpética

Clonazepam - Miembro fantasma

- Miembro fantasma Lamotrigina

Fenitoina - Neuropatía diabética Zonisamida
- Dolor neuropático
- Neuropatía diabética - Neuralgia trigémino
- Neuralgia trigémino Tiagabina
Valproico - Dolor neuropático

- Neuralgia trigémino Topiramato

- Neuropatía diabética
Antiepilépticos

- Estructuralmente relacionadas
- Mismo mecanismo de acción

Indicaciones aprobadas
EMEA FDA
Gabapentina - Dolor neuropático - Neuralgia postherpética
Pregabalina - Dolor neuropático - Neuropatía diabética
periférico y central periférica
- Neuralgia postherpética
Antiepilépticos

PREGABALINA

 Primero recibió aprobación EMA.

a) minima dosis eficaz 300 mg (75 mg y 150 mg no mostraron diferencias
con placebo)

 Inicio acción: rápido ( 1- 3 días)

Lesser H et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: A randomized controlled trial. Neurology 200963:2104–10.
Richter RW, et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: A randomized, placebo-controlled trial. J Pain
2009;6:253–60.
Rosenstock J et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: A double-blind, placebocontrolled trial. Pain
2009;110:628–38.
Opiodes

Han demostrado eficacia: Oxicodona retardada y Tramadol

OXICODONA
 2 EECC vs placebo:
- Duración 4 y 6 semanas
- Dosis efectiva > 20 mg / día

TRAMADOL
 1 EECC vs placebo:
- Duración 6 semanas
- Dosis media 200 mg / día
 Hay otros estudios pero NO son específicos para dolor neuropático
diabético
 Riesgo convulsiones !
Otras opciones...

AINES
 Evitar debido al riesgo de sangrado digestivo y daño renal (la
población diana son diabéticos !!!)

MEXILETINA
 4 EECC vs placebo NO muestran diferencias estadísticamente
significativas
 Actualmente no disponible en España

LEVODOPA
 Evidencia insuficiente
Tratamiento odontológico de los
pacientes diabéticos.
Dr Francisco Xavier Hernández
Manrique MSc
 Definición
• La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad
metabólica crónica, caracterizada por
hiperglicemia, resultante por defectos en la
secreción de insulina, en la acción de la
insulina o ambas.
• Esta enfermedad está caracterizada por una
deficiencia absoluta o relativa de la secreción
de insulina, por las células beta pancreáticas
(DM insulino-dependiente o tipoUniversidad
1), o unaCentral de Venezuela
Facultad de Odontología,
sub-respuesta de los tejidos a la insulina
Acta Odontológica Venezolana,
venez v.41 n.1 Caracas ene. 2003
Clasificación: La National Diabetes
Data Group clasifica las diabetes
en:
• I. DIABETES PRIMARIAS A.
• Tipo I: Diabetes insulino dependiente (DMID)
• Predominante en niños y jóvenes.
• Se inicia bruscamente.
• Propensión a la Cetoacidosis (elevación de
cuerpos cetónicos en sangre y orina)
• Autoanticuerpos y destrucción de las células
β del Páncreas B. Universidad Autónoma MetropolitanaXochimilco,
Distrito Federal, México
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (3):
237-545
 Clasificación: La National Diabetes
Data Group clasifica las diabetes
en:
• Tipo II: Diabetes no Insulinodependiente (DMNID):
1. En no obesos
2. En obesos
3. Diabetes juvenil en inicio de la madurez
• Afecta a pacientes de mayor edad, generalmente a
partir de los 40 años (diabetes del adulto o senil)
• Son factores desencadenantes la
sobrealimentación y la vida sedentaria (es una
enfermedad del bienestar).
• Tiene un Inicio gradual, lento
 Clasificación: La National Diabetes
Data Group clasifica las diabetes
en:
• II. DIABETES SECUNDARIAS
A. Enfermedad pancreática
B. Enfermedad Endocrina (Síndrome de Cushing,
acromegalia, feocromocitoma)
C. Inducida por Fármacos (diuréticos, fenotiacinas,
catecolaminas, isoniacidas)
D. Gestacional
E. Síndromes genéticos
F. Otros (destaca el alcohol entre los agentes
destructores del tejido hepático)
 Clasificación: La National Diabetes
Data Group clasifica las diabetes
en:
• III. DETERIORO DE LA INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA

• Valores de glucosa intermedios entre los

normales y los patológicos.
• Hallazgo casual y no de manifestaciones
clínicas.
 Diabetes Tipo 1
• La Diabetes Tipo 1 se caracteriza por AUSENCIA de
Insulina El 95% de estos pacientes ,presentan
marcadores específicos de antígenos que identifican su
sensibilidad genética al trastorno
• Diversos poliformismos de multiples genes se relacionan
con el riesgo de desarrollar DM tipo 1 ,incluyen ,HLA
DQalpha,beta y proinsulina gen PTPNN22 ,CTLA 4 Los
genes del complejo mayor de la histocompatibilidad
CMH influyen riesgo de DM1 Se estima que el 41% se
debe al CMH12 Ref,Gonzalez Sarmiento Diabetes 2008
 Diabetes tipo 1
• En estos pacientes aparecen infiltraciones
linfocíticas en los islotes ,luego se destruyen
los islotes,tanto en numero como en
tamaño,lo que disminuye la producción de
insulina y causa intolerancia a la glucosa,no
entra al musculo ,al tejido adiposo y no hay
oposición a la gluconeogénesis . La
produccc¿ion excesiva de glucagón por células
alfa del páncreas estimula la gluconenolisis y
gluconeogénesis da como resultado
 Diabetes tipo 1
• Conforme se instala la glicemia , el riñon
disminuye capacidad de absorción y se pierde
glucosa y agua en la orina GLUCOSURIA y
perdida de liquido osmótico ocasiona
HIPOVOLEMIA Al no haber insulina en
organismo faltan nutrientes en los tejidos.
• El tejido nervioso del cerebro responde a esta
emergencia estimulando el
apetito,ocasionando
,POLIURIA,POLIFAGIA,POLIDIPSIA
 Diabetes tipo 1
• La insuficiencia prolongada de insulina y otros factores
como, aumento de catecolaminas, cortisol, glucagón y
LH,estrés físico ,ausencia de insulina producen,
descomposición de la grasa en el organismo
,posteriormente los acidos grasos ,que se descomponen
en el hígado formando los CETOACIDOS ,aparece luego
acidosis metabolica,disminuye el bicarbonato ,hay
alteración de electrolitros como potasio, sodio,magnesio
,fósforo y se produce la CETOACIDOSIS DIABETICA Ref,
Diabetes Mellitus H Nancy Holmes 2007
 Diabetes. Resistencia a la Insulina
• La sociedad española de Diabetes,menciona que puede
existir durante años antes de iniciarse la DM 2 , informan
que podría deberse a una alteración en el receptor de
la Insulina,siendo a nivel del postreceptor la mas
frecuente,podría ser en la cascada de la fosforilacion
• La RI es la disminución de la capacidad de la insulina
endógena y exógena para ejercer sus acciones
biológicos en tejidos diana , a concentraciones que son
eficaces en personas NO diabéticos REF, Diabetes
Mellitus Gonzalez Sarmiento 2008
 Diabetes tipo 2
• En la DM2 el páncreas si fabrica suficiente
insulina ,pero las células del organismo son
resistentes porque no las reconocen .El
paciente recibe glucosa de las nut ricion asi
como de los procesos hepáticos como
gluconeogénesis y glucogenolisis, ocasionando
HIPERGLICEMIA.
• La presencia de insulina endógena suprime la
lipolisis que da lugar a la la presencia de
cuerpos cetonicos de la DM1
• Ref , Diabetes Mellitus H Nancy Holmes 2007
Diabetes tipo2 Coma Hiperosmolar
• Un episodio frecuente en los DM 2 es el
Sindrome Hiperglicemico Hiperosmolar no
cetoacidotico,caracterizada por hiperglicemia
de 600mg sobre dl,con una osmolaridad
mayor a 320mmol sobre L, esto genera una
deshidratacion severa ,se da por insulina
insuficiente.
• En el Tto se debe priorizar la deshidratación y
luego la insulina exógena para la correcion del
cuadro clínico
 Diabetes . Hipoglicemia
• Se la determina cuando el paciente tiene concentraciones
de 50 a 60 mg sobre decilitro,la sintomatología se asocia a
los ocasionados por estimulación del SNA y son:
temblores,apetito,palidez,nauseas,taquicardia ,
palpitaciones y escalofrio; sino es atendida se puede
llegar a convulsiones. También se puede producir
Hipoglicemia farmacológico
• TTO ,15 a 20 gramos de hidratos de carbono por via oral,
se evalua respuesta ,DW 50%30 a 40 ml o 1 mg glucagón
IM Ref ,Diabetes H Nancy Holmes 2007
 Diagnóstico
• 1.- Hemática:
Hiperglucemia:
• Superior a 140 mg/dl
• Prueba de tolerancia a la Glucosa: Concentraciones de
200 mg/dl o superiores dos horas después de la toma de
75 grs. de glucosa por vía oral. (esta prueba da falsos
positivos)

2.- Urinaria:
Glucosuria
• Los valores deben ser considerados con cautela.
 Diagnóstico
3.- Pruebas con tiras de papel.
• Punción digital, y contacto directo de la sangre con
la tira (se puede realizar fácilmente en las consultas)
• Sirve para un diagnóstico de sospecha y para
evaluar el estado ante un tratamiento odontológico.

4.-Hemoglobina A 1c
• A mayor Glucemia, mayor concentración de A 1c
en Hb.
 Diagnóstico
• 5.-Semiología
• Hiperglucemia leve: poliuria, polidipsia y polifagia
• Cetoacidosis: pH plasmático bajo con hiperglucemia y acetona y
glucosa en orina. Se puede valorar por la cantidad de bicarbonato en
sangre, que en el coma diabético llega a no detectarse en sangre.
• Tipo I: Inicio súbito, pérdida de peso, valores de Insulina muy bajos
o no detectables y aumento de concentración de glucagon.
• Tipo II: Edad avanzada, obesos, inicio gradual, valores de insulina
normales, y manifestaciones adicionales (alteraciones vasculares,
ceguera progresiva, aterosclerosis coronariopatías, claudicación
intermitente, gangrena de pies, nefropatía e insuficienca renal,
neuropatía diabética periférica –entumecimiento, dolor y disestesias-
y vegetativa –disfagia, enlentecimiento del vaciado de estómago,
estreñimiento, etc-)
 Diagnóstico diferencial entre coma
diabético y coma hipoglucémico

• 1. Coma diabético (Causado por infección,

deshidratación, esteroides exógenos, trastornos
emocionales, no administración de la dosis
adecuada de insulina) • Instauración lenta y
progresiva
Diagnóstico diferencial entre coma diabético
y coma hipoglucémico

• 2. Coma hipoglucémico (Causada por dosis altas de

insulina, disminución de la ingesta de alimentos,
aumento del ejercicio físico) • Instauración rápida •
Glucosa muy baja (< 40 mg/dl), sin acetona ni
glucosa en orina • Cursa con ansiedad, sudoración,
hambre, diplopia, convulsiones, palpitaciones
 Factores de riesgo

• Edad avanzada
• Antecedentes familiares
• Sobre peso
• Elevada presión arterial
• Inactividad física.
 Signos y sintomas
• • Síntomas cardinales: ‰
Polidipsia ‰
Poliuria ‰
Polifagia ‰
Pérdida de peso ‰
Debilidad general
 Signos y sintomas
• Hallazgos clínicos sistémicos: ‰
• Obesidad en pacientes de más de 40 años con
antecedentes familiares de DM ‰
• Irritabilidad ‰
• Infecciones cutáneas ‰
• Visión borrosa ‰
• Parestesias
 • Antecedentes: ‰
• Mujeres que hayan dado a luz a prematuros o
a niños de peso elevado tenido abortos
múltiples espontáneos.
• Prevención y tratamiento de las
complicaciones bucales.
• Proporcionar tratamiento odontológico
adecuado.

Rev Cubana Estomatol v.43 n.2 Ciudad

de La Habana abr.-jun. 2006 Pagina 1
Entre sus complicaciones tardías destacan las
siguientes:
• Vasculares: Microangiopatía diabética, que
aumenta el riesgo de angina de pecho, infarto
de miocardio, isquemia cerebral, claudicación
intermitente y gangrena.
• Oftalmológicas: Retinopatía, con ceguera
proguesiva
• Renales: nefropatía e insuficiencia renal.
• Neurológicas: Polineuropatía periférica
• Otras: Infecciones recurrentes y cicatrización
Reporte del cuidado oral
retardada. Revista de cuidado odontológico
 Complicaciones tardías
• Gran parte de estas complicaciones dificultan
la atención odontológica del paciente
diabético, aparte de predisponer a
determinados padecimientos bucodentales
(que pueden ser unos de los primeros indicios
diagnósticos), a experimentar complicaciones
terapéuticas y a ensombrecer el pronóstico de
los tratamientos odontológicos. De ahí el
interés de revisar el papel del dentista en la
atención no solo dental, sino integral, del
paciente diabético. Reporte del cuidado oral
Revista de cuidado odontológico
Volumen 15, Número 1, 2005 pagina 2
 Historia médica:
• Es importante para el clínico realizar una
buena historia clínica y evaluar el control
glicémico en la primera cita. Se debería
preguntar al paciente acerca de sus recientes
niveles de glucosa y la frecuencia de los
episodios de hipoglicemia. Medicaciones
antidiabéticas, dosis y tiempo de
administración deberían ser determinadas.

Rev Cubana Estomatol v.44 n.2 Ciudad

de La Habana abr.-jun. 2007
 Horario de Consulta:

• En general, las citas en la mañana son recomendables,

ya que los niveles endógenos de cortisol son
generalmente mas altos en este horario (el cortisol
incrementa los niveles de azúcar en sangre).
• En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente
debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y
la frecuencia de su aplicación (es necesario leer las
especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso
de duda, solicitar un informe al médico tratante)

Protocolos Clínicos Aceptados por el

Ilustre Consejo General de Colegios de
Odontólogos y Estomatólogos de España
 Horario de Consulta:

• Ya que existen picos de alta actividad insulínica, durante los cuales es

preferible no efectuar ningún tratamiento odontológico, es decir las citas
deberían ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad
insulínica, ya que ese es el período de máximo riesgo de desarrollar un
episodio de hipoglicemia.
• La insulina mas frecuentemente utilizada es la de acción intermedia, que
se hace activa aproximadamente a las 2 horas después de la inyección, y
alcanza el pico de actividad máxima entre 8 a 12 horas y se administra en
una única dosis por la mañana, por lo tanto, en estos pacientes es
aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el
nivel de glucosa en sangre es baja, y la actividad de la insulina alta, y el
riesgo de presentarse reacciones hipoglicémicas es más alto.
 Dieta:
• Es importante para el Odontólogo asegurarse de que el
paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su
medicación usual.
• Si el paciente no se desayunó antes de su cita odontológica,
pero si se aplicó su dosis normal de insulina, el riesgo de un
episodio hipoglicémico está incrementado.
• Para ciertos procedimientos (por ejemplo sedación
consciente), el Odontólogo puede requerir que el paciente
altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos
casos, la dosis de la medicación puede necesitar ser
modificada en consulta con el médico tratante del paciente.
Rev Cubana Estomatol v.44 n.2 Ciudad
de La Habana abr.-jun. 2007
 Durante el tratamiento:
• La complicación más común de la terapia de DM que
puede ocurrir en el consultorio odontológico es un
episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o
de las drogas antidiabéticas exceden las necesidades
fisiológicas, el paciente puede experimentar una
severa declinación en sus niveles de azúcar en sangre.
• El máximo riesgo de desarrollar hipoglicemia
generalmente ocurre durante los picos de actividad
insulínica. UNIVERSIDAD CENTRAL DE
VENEZUELA - FACULTAD DE
ODONTOLOGÍA
Fundación Acta Odontológica Venezolana -
RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365
VOLUMEN 41Nº 1 / 2003
 Durante el tratamiento:
• Si el clínico sospecha que el paciente está experimentando
un episodio hipoglicémico, primero debe confirmar éste,
bien sea con "Diascan" u otro equipo para monitoreo rápido
de la concentración de glucosa antes de suministrarla. En
caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería
terminar el tratamiento odontológico e inmediatamente
administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de
carbohidratos por vía oral, de acción rápida, cada 15
minutos hasta llegar a los niveles normales de azúcar en
sangre. UNIVERSIDAD CENTRAL DE
VENEZUELA - FACULTAD DE
ODONTOLOGÍA
Fundación Acta Odontológica Venezolana -
RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365
VOLUMEN 41Nº 1 / 2003
Durante el tratamiento:
• Después de tomar los 15 gramos de estos alimentos o
azúcares de acción rápida, esperar 15 minutos y se debe
examinar de nuevo los niveles de azúcar en sangre, si los
niveles de azúcar en sangre todavía están bajos, se debe
administrar otra porción de uno de los alimentos.
• Esperar otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo
los niveles de azúcar en sangre, si los niveles de azúcar en
sangre todavía están bajos, trata una tercera vez, si los niveles
de glucosa siguen bajos entonces el Odontólogo debería
buscar asistencia médica; y administrar intravenosamente 25-
30 ml de un 50% de solución de dextrosa o 1 mg de glucagon.
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VENEZUELA - FACULTAD DE
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Durante el tratamiento:
• El glucagon también puede ser inyectado subcutáneamente o
intramuscularmente.
• Por lo tanto el Odontólogo debería administrar una fuente de
carbohidrato para un paciente a quien se le ha realizado un
diagnóstico presuntivo de hipoglicemia.
• Aún si el paciente está experimentando un episodio de
hipoglicemia, la poca cantidad de azúcar adicional es improbable
que cause daño significativo. El clínico debería medir los niveles
de glucosa inmediatamente después del tratamiento.
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Durante el tratamiento:
• La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM
tipo 2 (estado hiperosmolar no cetótico),usualmente tiene un inicio
prolongado.
• Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más
bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una
consulta odontológica. La cetoacidosis puede desarrollarse con
náuseas, vómitos, dolor abdominal y olor a acetona.
• Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere
intervención médica y administración de insulina. Sin embargo,
basados solamente en los síntomas, puede ser dificultoso
diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia.
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 Después del tratamiento:
• Los Odontólogos deberían tomar en consideración las siguientes
consideraciones post-operatorias:
• Pacientes con DM pobremente controlados están bajo un gran riesgo
de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación
de las heridas.
• Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la
resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez
puede alejar e influir en la capacidad de curación del organismo.
• Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibióticos para
las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes
se les están realizando procedimientos quirúrgicos extensos.
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 Después del tratamiento:
• Por regla general los diabéticos tipo 1, y tipo 2 con
su enfermedad bien controlada y sin padecer
problemas médicos concurrentes, pueden recibir
todos los tratamientos odontológicos que necesiten
sin que haya que modificar los protocolos de
atención. Si el paciente no está controlado, no debe
realizarse el tratamiento odontológico.
• Debe tratarse el dolor con analgésicos y pulpotomía
si está indicada. 
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 Después del tratamiento:

• Los salicilatos incrementan la secreción de insulina y pueden

potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una
hipoglicemia.
• Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina
generalmente deberían ser evitados para pacientes con DM.
Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los
hipoglicemientes orales por las proteínas plasmáticas,
necesitan una indicación muy precisa.
• El analgésico a indicar en un paciente diabético es:
Paracetamol, o Paracetamol + codeína.
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 Después del tratamiento:
• El control del dolor en el paciente diabético es muy importante, ya que se ha
comprobado que en todas las personas el estrés agudo aumenta la liberación
de adrenalina y de glucocorticoides y la disminución de la secreción de
insulina.
• Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sanguínea y de
ácidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya que la adrenalina
tiene efecto contrario a la insulina.
• La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio
glucémico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deberá aumentar
la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalización de la glicemia, y
una vez logrado esto, podrá realizarse el tratamiento odontológico.

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 Después del tratamiento:
• Dado que en estos pacientes el riesgo de infección está
considerablemente aumentado y que además la cicatrización
de la mucosa bucal está retardada, es aconsejable la profilaxis
antibiótica en los tratamientos que comprometan algún riesgo
quirúrgico.
• A los pacientes diabéticos se les debe colocar anestésicos
locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse
tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre
otros. En esos casos podría colocarse un anestésico local con
vasoconstrictor a bajas concentraciones.
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 Interacciones medicamentosas:
• Una variedad de medicaciones prescritas
concomitantemente, pueden alterar el control de la glucosa a
través de interferencias de la insulina o del metabolismo de
los carbohidratos.
• La acción hipoglicémica de las sulfonilureas puede ser
potenciada por drogas que tienen alta unión a las proteínas
plasmáticas, como los salicilatos, dicumarol, bloqueantes beta
adrenérgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.),
sulfonamidas y los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
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 Interacciones medicamentosas:
• Por su parte, fármacos como Epinefrina,
corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales,
fenitoína, productos tiroideos, y drogas que bloquean los
canales de calcio, tienen efectos hiperglicemiantes.
• Pacientes que vayan a someterse a procedimientos
quirúrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina
o del régimen de las drogas antidiabéticos orales, y para
ello el Odontólogo debería consultar con el médico
tratante del paciente.
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 MEDICACIONES ANTIDIABÉTICAS
 NOMBRES GENÉRICOS
CLASE DE DROGA DE LAS DROGAS  MECANISMO DE ACCIÓN

  Clorpropamida  Estimula la secreción de insulina.

Sulfonilureas  Glipizide  
  Glyburide   
  Glimepiride  

Meglitinides  Repaglinide  Estimula la secreción deinsulina.

 Disminuye laglucogenólisis y producción

Biguanides  Metformin de glucosa hepática.

Inhibidores de la Alfa-  Acarbose   Disminuye la absorción gástro-intestinal

Glucosidasa Miglitol  decarbohidratos.

 Rosiglitazone  Aumenta la sensibilidad de los tejidos a la

Thiazolidinadiones Pioglitazone  insulina.
RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO
ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICO
• Historial:
En la anamnesis de la historia clínica, recoger
la existencia de antecedentes de ‰
• Diabetes tipo I. ‰
• Diabetes tipo II. ‰
• Coma diabético. ‰
• Coma hipoglucémico.
 Deber del dentista con los pacientes ya
diagnosticados de diabetes sacarina o mellitus
• ‰ Mantener una Historia clínica con información completa
sobre: ‰
-Tratamiento farmacológico: dosis, tipo y administración de
Insulina. ‰
-Frecuencia de complicaciones agudas (coma). ‰
-Complicaciones crónicas sistémicas (Ojos, Riñón, Sistema
Nervioso). ‰
• Si el control metabólico es deficiente y se necesita anestesia
general o se proyecta una intervención importante, el
paciente debe ser Hospitalizado.
Protocolos Clínicos Aceptados por el Ilustre
Consejo General de Colegios de Odontólogos y
Estomatólogos de España
Atenciones especiales con el paciente diabético:
• Recomendarle que durante el periodo de tratamiento
odontológico siga su régimen de vida habitual. ‰
Preferiblemente, atenderle en citas breves y por la mañana ‰
• En diabéticos frágiles, hacer pruebas de orina para acetona y
glucosa el día del tratamiento ‰
• Tener a su disposición bebidas con glucosa ‰
• Durante el tratamiento de los diabéticos de tipo I, estar atentos a
su mayor probabilidad de desequilibrio de la glucosa. ‰
• Después del tratamiento darles las pautas necesarias para que
siga con su dieta y tratamiento.
Protocolos Clínicos Aceptados por el Ilustre
Consejo General de Colegios de Odontólogos y
Estomatólogos de España
 Actuaciones odontológico de carácter
profiláctico:
• Promover una higiene dental muy esmerada
‰
• Realizar un seguimiento odontológico
periódico ‰
• Tratar las caries incipientes ‰
• Controlar estrechamente la Enfermedad
periodontal.. ‰
• Legrar los alveolos ‰
Protocolos Clínicos Aceptados por el Ilustre
• Minimizar trauma yatrogénico de
Consejo General demucosa y
Colegios de Odontólogos
Estomatólogos de España
y

musculo
 Precauciones específicas:
• Utilizar anestésicos locales sin adrenalina. ‰
• Profilaxis antibiótica. ‰
• Realizar suturas post-extracción, para
favorecer hemostasia. ‰
• En tratamientos de urgencia, evitar
procedimientos complicados. ‰
• Antes de anestesia general solicitar informe a
su médico
Protocolos Clínicos Aceptados por el Ilustre
Consejo General de Colegios de Odontólogos y
Estomatólogos de España
 Complicaciones orales frecuentes
• Acúmulo de placa bacteriana ‰
• Periodontitis y -Abscesos periodontales ‰
• Hiperplasia gingiva: Granuloma Piogénico ‰
• Xerostomía: ‰
Mayor susceptibilidad a la caries ‰
Síndrome de boca ardiente. ‰
• Parotiditis crónica, bilateral y asintomática. ‰
• Odontalgia atípica, por microangiopatía intrapulpar. ‰
• Alveolitis seca postextracción ‰
• Cicatrización retardada post-extracción o cirugía. ‰
• Ulceras orales persistentes ‰
• Candidiasis ‰
• Queilitis angular. ‰
• Estomatitis protética ‰ Halitosis, con olor tipico a acetona. ‰
• Glositis Romboidal media. ‰
• Liquen plano ‰
• Reacciones Liquenoides (Sindrome de Grinspan)
 PREPARACIONES DE INSULINA

 DURACIÓN
TIPO DE PREPARACIÓN  INICIO DE LA  ACTIVIDAD  PICO DE ACTIVIDAD EFECTIVA

Acción rápida  < 15 minutos  45-90 min.  3-4 horas

Acción corta  30 minutos  2-5 horas  5-8 horas

Acción intermedia  1-3 horas  6-12 horas  12-24 horas

Larga acción  4-6 horas  8-20 horas  24-48 horas