Historia Clínica Odontológica

Es un documento medico legal, confidencial y obligatorio, compuesto por un conjunto de

formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma
sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de
salud y enfermedad durante todo el ciclo.
IMPORTANCIA
 Permite recabar de forma precisa, concisa y ordenada los datos personales y referentes a la salud
bucal y general del paciente.
 Ayuda a estar bien librado desde el punto de vista legal.
 Registra de forma organizada el plan de tratamiento.
 Partes de la historia clínica:
 Datos personales: del paciente, se registra el nombre y apellidos, dirección y
teléfono, sexo, fecha de nacimiento y edad en la primera visita. 
 Motivo de la consulta, el motivo principal por el cual el paciente acude a la
consulta odontológica. Es de especial importancia anotar en la historia clínica el
motivo por el que los pacientes y sus familiares acuden a la consulta.
«Me quiero sacar un diente»
 Historia de la Enfermedad Actual:
A
L Paciente femenino de 42 años de edad, natural y procedente
I de Calabozo, acude a consulta odontológica por presentar
C dolor en la región posteroinferior derecha, con intensidad
I moderada, de tipo pulsátil, que se irradia hacia las regiónes
A geniana y auricular, se atenúa al administrarse diclofenac de
50mg y se agrava durante las noches o al ingerir alimentos
fríos.
 La historia médica  es incluida en la anamnesis. En este apartado se
preguntarán aquellos aspectos médicos generales.  
Se preguntará por: enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades orales,
enfermedades cardíacas, del aparato genitourinario, enfermedades infecto-
contagiosas, alergias, intervenciones quirúrgicas, tratamiento farmacológico,
traumatismos previos y los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y drogas).  En la
historia odontológica se anotan todos los datos relacionados con la cavidad oral:
hábitos dietéticos e higiénicos, dolores orofaciales o de la articulación
temporomandibular, traumatismos dentales y maxilares, tratamientos previos y
patología dental y gingival. 

 En la exploración se recogen todos los datos de interés que son explorados. La

exploración es realizada extraoralmente e intraoralmente. 
 EXPLORACIÓN EXTRAORAL 
Se analizan las posibles asimetrías, la estética facial, posibles signos que
hacen sospechar de alguna patología sistémica, entre otros muchos
factores que son de importancia registrarlos en la historia clínica. 
 EXPLORACIÓN INTRAORAL 
Se revisan todas las partes de la cavidad oral, incluyendo tejidos blandos y los
dientes. Estos se exploran gracias a un explorador, espejo y una sonda
periodontal. En esta exploración se revisan las posibles patologías o anomalías de
las mucosas, la existencia o no de caries, patología periodontal, la higiene del
paciente, entre muchas más características que necesitan ser recogidas en este
documento.
(SENSIBILIDAD)
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 
Son necesarias en la mayoría de los casos para poder determinar
el diagnóstico definitivo. Rutinariamente se realiza como prueba
complementaria una ortopantomografía o radiografía panorámica, la cual
muestra una visión general de la cavidad oral. Además, pueden ser necesarias
realizar otras pruebas complementarias como radiografías más pequeñas
(radiografías periapicales, aletas de mordidas o radiografías oclusales) o
pruebas como una tomografía computarizada o una radiografía lateral de
cráneo, también llamada telerradiografía. 
 Puente Fijo (rojo indicado, azul presente)

Prótesis total (rojo indicado, azul presente)

S Sellante.
Endodoncia
Realizada

Endodoncia
Indicada
S
Ausencia

Exodoncia
indicada

Caries
Restauración
defectuosa
 DOLOR: "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una
lesión tisular real o potencial". La percepción del dolor consta de un sistema
neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que
responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción puede estar
influida por otros factores (p.ej.psicológicos).
Tipos de dolor
La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso,
intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología.
A. Según su duración
A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la
perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a
fracturas patológicas.
A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del
paciente con cáncer.
B. Según su patogenia
B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de
vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y
disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía
braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-
radioterapia y la compresión medular.
B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral que
detallaremos a continuación.
B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de
. Según la localización
C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos
superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado,
punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo
producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no
esteroideo (AINE).
C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este
dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas
al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos.
Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer
pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.
D. Según el curso
D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.
D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor
de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el
movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.
E. Según la intensidad
E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.
E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides
menores.
E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
•Naturaleza (tipo o carácter)
• Opresivo, constrictivo: como si alguien comprimiera
• Cólicos: con exacerbaciones, característico de vísceras huecas.
• Punzante: sensación de puñalada. Dolor pleurítico
• Quemante o urente: sensación de ardor que quema (herpes zoster).
• Gravativo: sensación de pesadez
• Pulsátil: es rítmico, asociado al pulso, algunas cefaleas, abscesos.
• Lancinante, el de la neuralgia
• Terebrante: como si se taladrara.
• Sordo, no muy intenso, continuo (algún período de alguna neoplasia)