Curso de Neuropsicología

Anamnesis

HISTORIA JÓVENES Y

ADULTOS

1. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Karla Mahia Velásquez Vera Edad: 16 Género: F

Fecha de nacimiento: 01 de abril de 2005 Lugar de nacimiento: Curiti Santander

Escolaridad: Noveno grado Ocupación: Estudiante

Procedente: Curiti Santander Teléfonos: 3026757143

Dirección: Calle 9 # 10-05 Barrio las brisas

Acompañante: Mama Íngrid Vera

Fecha: 15 de noviembre 2021

Remitido por: Claudia Aparicio Psicóloga Social

Texto de la interconsulta- exámenes para clínicos

Karla Mahia es una chica de 16 años. Asiste a la institución educativa Eduardo Camacho Gamba Vive
con su madre (32años) y su padre de (38 años). Sus padres se separaron cuando ella tenía 12 años y visita
a su padre cada 15 días. El nivel sociocultural familiar es medio-alto
Motivo de consulta y situación actual:
Quejas subjetivas del paciente o su familia La madre informa que desde hace unos meses Karla Mahia
está teniendo un comportamiento muy diferente tanto en casa como en el colegio. Siempre está a la
defensiva, discuten a menudo, reprocha cualquier comportamiento de su madre y la desafía en multitud
de ocasiones.
2. ANTECEDENTES

Ocupación actual, actividades que realiza De acuerdo al reporte de su madre informa

cotidianamente que el comportamiento de Karla Mahia,
Personales tanto en el colegio como en casa, ha
empeorado considerablemente. Tal es el
cambio que desde el colegio han animado a
la madre a buscar una solución.
Enfermedad que se reporta: En casa las peleas son continuas: discusiones
síntomas, afectación personal, síntomas y desobediencia por parte de su hija, así
llamativos para la familia, incidentes como una mala relación con el marido de la
críticos relacionados con la enfermedad, madre. Desde el colegio informan que ésta,
tiempo de aparición de la enfermedad. siempre ha sido buena estudiante y nunca ha
Comportamiento y estado emocional del tenido llamadas de atención hasta este año,
paciente actual y antes de la enfermedad. en el cual se han venido repitiendo continuos
castigos y viéndose una disminución
considerable del rendimiento escolar.
Desarrollo cognitivo: atención: El paciente evidencia que cuando debía
Orientación, en persona, tiempo y espacio, obedecer una orden y no quería hacerlo
Lenguaje: comprensión de instrucciones, mostraba una actitud desafiante. En su
fluidez en el lenguaje expresivo, intención lenguaje evidencia que bueno siempre
comunicativa, vocabulario; memoria: acababa consiguiendo lo que quería, ya que
Proceso de codificación, recuerdo de esta era la única solución que encontraba la
eventos recientes y remotos, Funciones madre para no seguir discutiendo y puesto
ejecutivas: seguimiento de instrucciones, que si no Karla lo acababa consiguiendo
logro efectivo de objetivos o metas, igualmente a espaldas de la madre. Las
concentración y seguimiento de la conductas problema se presentaban en dos
conversación. Gnosias: reconocimiento de niveles. A nivel físico, a través de
objetos, estado de los sentidos. Praxias: sintomatología propia de la ansiedad
vestirse, estado de marcha, control motor, (nerviosismo, dolor de estómago etc.) y a
motricidad. Autonomía para realizar nivel cognitivo a través de pensamientos
actividades de la vida diaria: recurrentes y persistentes que hacían que la
independencia para el manejo del dinero, conducta problema se mantuviera.
salir, llamar por teléfono, control de
esfínteres, equilibrio.
Desarrollo socio afectivo (relaciones Karla Mahia manifiesta que tiene buenos
interpersonales) amigos en el colegio, pero debido a su
comportamiento ha venido empeorando por
causa de sus peleas continuas.
Estado físico actual: enfermedades No se menciona ninguna
importantes

Hábitos: sueño, comida, problemas de Karla Mahia Mantiene un horario de sueño

conducta organizado regulariza la hora de acostarse y
levantarse. Sé alimenta muy bien y
saludablemente. Se comprobó unas
conductas problema (discusiones, gritos y
actitud desafiante y desobediencia).
Respuestas emocionales frente a Karla se mostró como una chica alegre,
situaciones diversas tranquila, inteligente y un poco insegura.
ANTECEDENTES MEDICOS: Mediante prescripción médica toma:

Traumáticos: caídas, golpes, No se menciona ninguna

Patológicos: Otras enfermedades;

Farmacológicos: Medicamentos que
consume y dosis

Alérgicos, Cirugías quirúrgicos, tóxicos

Exámenes para clínicos: Pruebas Se comprobó que las conductas problema
Aplicadas, valoraciones médicas o (discusiones, gritos y actitud desafiante y
exámenes realizados por otros desobediencia) se presentaba con una
profesionales: Resonancia frecuencia media de 1 o 2 veces al día
magnética, Tomografía computarizada – distribuidas en cualquier momento con una
duración total de 10 minutos. Estos
comportamientos aumentaban a lo largo de
los fines de semana.
 Diagnostico medico: emitido por psiquiatra u otro psicólogo dado por el DSM-V oCIE-
10.

Familiares: Sus padres se separaron cuando ella tenía 12 años desde ese entonces ella vive con su
madre y su padrastro en casa las peleas son continuas: discusiones y desobediencia por
parte de su hija, así como una mala relación con el marido de la madre.
En relación al periodo de embarazo, parto y desarrollo de María, no existieron
problemas ni operaciones graves, tan solo una intervención quirúrgica con 8 años en la
que le extirparon las amígdalas. En cuanto a enfermedades, no presenta ninguna
actualmente ni ha padecido ninguna grave con anterioridad. Su madre considera que
lleva una buena dieta equilibrada y tiene un apetito alto. En alguna ocasión ha tenido
épocas de no querer comer y querer bajar de peso, por lo que actualmente todos en casa
siguen una dieta equilibrada para controlar lo que comen y evitar el aumento de peso en
exceso.
Reconoció que le gustaría cambiar su comportamiento que, en ocasiones, no era bueno y
esto le llevaba a continuas discusiones con su madre.

3. QUEJAS SUBJETIVAS

De familiares y adultos en los diversos contextos en donde se encuentra el individuo

Las discusiones en casa continúan. Según la madre, tiene una actitud pasiva en casa y es
maleducada: no saluda ni se despide de los miembros de la familia, no recoge la habitación ni hace las
tares correspondientes y que la comunicación con ella es prácticamente inexistente.
4. OBSERVACIÓN CLÍNICA

Porte La presentación personal de María es muy buena su vestimenta es

adecuada a la edad de la joven. Su forma de expresarse es muy bien,
ella resalta que le gustaría cambiar su comportamiento ya que en
muchas ocasiones no la llevaba a nada bueno.

Conductas durante la entrevista La joven Colabora Mucho en la entrevista tiene a participar y a

responder adecuadamente a la entrevista clínica con el objetivo de
obtener más datos sobre su vida

Cooperación y motivación Desde el primer saludo mostro muy buena disposición, participando
activamente en cada una de las preguntas, mostrando también
incomodidad en algunos interrogantes, pero no impidiéndole dar
respuesta a ellas.
5. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

Hipótesis diagnóstica Una vez presentado el análisis funcional del caso, se plantearon las
hipótesis del origen y mantenimiento del problema. Las situaciones
que generaban el problema se limitaban a cuando la chica debía
obedecer una orden y no quería hacerlo y mostraba una actitud
desafiante y que el nivel de ansiedad de la madre fuera elevado Entre
las variables que mantenían el problema se encontraba el refuerzo que
obtenía Karla al conseguir lo que quería tras la discusión (si la madre
se lo negaba lo acababa haciendo a escondidas en algunos casos).
Además, la madre afirmaba no saber cómo resolver dichas
situaciones, lo que suponía un problema puesto que gritaba
directamente a su hija y actuaba como modelo para María que
acababa haciendo lo mismo que su madre sin terminar se explicarle
bien lo que quería y sin tener una solución para el problema.

Conducta a seguir Se considera necesario disminuir las conductas disruptivas en casa

discusión y desafíos con su madre. • Eliminar o disminuir la
frecuencia de las conductas disruptivas e instaurar conductas
adecuadas. • Abordar diferentes situaciones y problemas a través del
manejo de contingencias. • Trabajar técnicas de resolución de
problemas, técnicas de modificación de conducta (refuerzo positivo y
negativo) y la administración y uso de economía de fichas.