HISTORIA CLINICA DANIELA MARTINEZ

INFORME PSICOLOGICO

IDENTIFICACIÓN

DANIELA MARTINEZ
Documento de identidad: 1130625102
Ciudad: CALI
Edad: 23
Fecha de nacimiento: 06 marzo 1998

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 23 años, quien refiere sentirse estresado, agobiado por su carga

laboral y educativa indicando “me siento aislado y no soy capaz de controlar mis
emociones”

HISTORIA DEL PROBLEMA:

Paciente de 23 años, quien ingresa por sus propios medios, donde indica “el
médico me dice que estoy bien, pero yo me siento lenta y tengo dificultad para
recordar” manifiesta que aproximadamente hace 4 meses hay disminución en su
capacidad de concentración debido a un aumento de funciones generando horas
adicionales hasta completar 12 horas laborales y por otro lado un incremento en
actividades educativas. Presenta cambios emocionales y sentimientos de
frustración viéndose afectada en sus relaciones interpersonales y su capacidad
visuoespacial, hasta el punto de querer abandonar sus estudios ante la presencia
de estos signos.

FACTORES DE PREDISPOSICION:

Estrés: Se puede evidenciar que es una persona la cual le gusta tener sus
actividades al día y al no poder realizarlas por no recordar cosas importantes le
genera malgenio e irritabilidad.

Emocional: Es una persona la cual le cuesta expresar sus emociones, en algunas

ocasiones interpone barreras en sus relaciones.
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Ambiental: En la actualidad relaciones familiares disfuncional, desmotivación en

su estudio.

PROCEDIMIENTO

Se realizó psicoterapia, una vez por semana con una duración de tres sesiones
con posibilidad de continuidad. Desde la primera sesión se da conocer
consentimiento informado.

SESION 1

Objetivo: Se indaga y se recolecta datos sobre el motivo de consulta y

antecedentes.
Tiempo: 45 min
Descripción: Se empieza una conversación donde se le brinda confianza y una
escucha activa, paciente que se torna calmado, sin embargo, en ocasiones se
presenta distracción y se enrolla constantemente el cabello. Se indaga sobre los
síntomas representativos; como lo es olvido de actividades, cansancio visual, es
así como se explica posibles causas del problema.
Se realiza un plan de manejo donde se le otorga realizar actividades en momentos
de mayor estrés en su vida diaria y así poder adoptar hábitos, teniendo como
resultado una mejor organización en su desempeño. En la siguiente consulta bajo
la terapia adecuada, se aplicará instrumentos donde nos ayude a recolectar datos
para brindar un buen tratamiento. Sin embargo, es muy importante que el paciente
muestre interés de su parte para así poder llegar a mejorar o solucionar su
problema y cuente con un acompañamiento familiar ya que en ocasiones se puede
presentar incremento de crisis.
Se explica al paciente quien refiere entender.

SESION 2

Objetivo: Se realiza ejercicio de estimulación hemisferios cerebrales para que el

paciente se sienta en confianza y trabaje en el desarrollo cognitivo. Siguiendo con
la aplicación de instrumentos de medición diagnostica.
Tiempo: 1 hora
Descripción: Paciente quien ingresa con una mejor disposición quien refiere que
en la última semana ha implementado nuevos hábitos donde ha construido un
cronograma de actividades para una mayor organización en su desempeño diario,
se realiza una escucha activa con una comunicación asertiva.
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En un segundo momento de la terapia se realizó un pequeño dialogo donde a

Daniela, se le explica un ejercicio de coordinación y concentración para la
estimulación de sus hemisferios, para así poder realizar el instrumento que tiene
como objetivo determinar la conducta a seguir con el mismo. Sin embargo, se le
explica al paciente la margen de error que se puede presentar en dicha prueba.

Se aplicó la prueba de RATHUS la cual es una prueba de asertividad donde se ve

reflejado la habilidad personal que nos permite expresar de forma adecuada
nuestras emociones frente a otra persona, y lo hacemos sin hostilidad ni
agresividad.

SESION 3

Objetivo: Consulta y entrega de informe

Tiempo: 45 min
Descripción: Se establece una comunicación activa donde se indaga si existe
mejoría en las últimas semanas. Se explica resultados obtenidos al paciente,
dejándolo claro en la historia clínica, se recomienda continuidad de sesiones para
una mejoría en la salud mental del paciente.

INTERPRETACIÓN Y DATOS OBTENIDOS

Se realizó la aplicación de una prueba para detectar sus cambios emocionales y
capacidad cognitiva, en un ambiente cómodo donde el paciente mantuvo una
escucha activa de las instrucciones, no se reflejó borrones en el cuadernillo.

En el ejercicio realizado para la estimulación de los hemisferios, se observó como

el paciente apoya su lápiz de color con el afán de no salirse de la línea y realizarlo
perfecto. Al principio siente angustia y tensión, sin embargo, refiere que es un
buen ejercicio para oxigenación y se logra sentir más liviano mentalmente.

En el cuestionario RATHUS arrojo una puntuación de 2 donde se puede observar

que el paciente resuelve algunas situaciones o conflictos, sin embargo, en
diferentes ocasiones se presenta de manera agresiva en sus relaciones con las
personas que la rodean.
En la prueba se puede observar que la paciente presenta un mínimo porcentaje de
miedo ante una situación negativa

Las dos pruebas realizadas al paciente se reflejan que existe una probabilidad
donde los signos y síntomas que presenta estén relacionados a situaciones con un
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alto grado de estrés, frustración y demás factores teniendo como un resultado

negativo en su vida.

CONCLUSIONES

Al analizar estos resultados y compararlo con la información recolectada en las

sesiones y la observación conductual del paciente, se llega a la conclusión de que
el paciente suele resolver dificultades de manera positiva ante sus amigos y
conocidos, pero que por el contrario en cuanto su núcleo familiar la conducta que
suele predominar es la irritabilidad.

Por otro lado, con los datos obtenido desde la anamnesis se puede observar que
Daniela es capaz de concentrarse en una actividad, sin embargo, a lo largo de que
se desarrolla dicha actividad se ve afectada su capacidad cognitiva desde la
memoria de trabajo o explicita, es decir olvida cosas elementales, como los
últimos números telefónico que se le proporciona o no recuerda actividades que se
le dice con afán.

Se cumple con el objetivo inicial que es brindar un espacio terapéutico donde el

paciente se sienta cómodo con una escucha activa. Cada momento de la consulta
y/o entrevista fue estructurada con el fin de identificar, determinar cada conducta
que afecta de manera directa e indirecta al paciente. Se pudo lograr identificar que
existe en Daniela un nivel leve de estrés y ansiedad, siendo una persona muy
sensible, frágil y de pensamientos débiles donde muestra frustración ante
situaciones ansió genas con dificultades en el manejo de esta misma.
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Laura Gonzales
Registro:29906112
Universidad Unicatólica Lumen Gentium.