UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO

Asignatura:

Practica Psi I.

Asignación:

Practica Final.

Presentado por:

Presentado a:

de abril del 20, Santiago de los Caballeros,

República Dominicana.
 Introducción.

Este trabajo contiene el proceso realizado al paciente José de 45 años de edad, en busca

de un diagnóstico, un informe psicológico del mismo y llevar a cabo el plan

psicoterapéutico. Por medio de este informe se pretende aportar la ayuda necesaria para

lograr satisfactoriamente la mejoría del paciente.

Informe psicológico

I. Datos generales:

Apellidos y Nombres: José Carlos

Edad: 45 años

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 17/02/1977

Lugar de Nacimiento: Santiago de los caballeros

Lugar de domicilio: Reparto universitario, Santiago

Ocupación: Abogado

Informante: Paciente

Lugar de Evaluación: Consultorio clínico

Fecha de Evaluación: 22/04/2022

II. Motivo de consulta:

Paciente aquejado de tristeza, soledad, irritabilidad, angustia y alta sensibilidad; también

sentimientos de fracaso como persona.

III. Técnicas psicológicas utilizadas:

Terapia cognitiva conductual y terapia conductual, aplicación de cuestionario de

Adaptación para Adultos (CAP-ADU), de Hugo M. Bell.

IV. Breve historia personal y familiar:

El paciente tiene 45 años, antes de presentar los síntomas por el cual asiste a consulta no
tenía ningún evento remarcable, al iniciar las consultas presenta Tristeza, soledad,
irritabilidad, angustia y alta sensibilidad; también sentimientos de fracaso como
persona, padre y como ser humano, además de desánimo y cansancio por vivir, pelear
por ello y hacerlo mal. Tiene tres hijos, no está con la madre d ellos niños pero presenta
buena relación con la misma, los niños no sufren de ninguna condición u enfermedad la
cual pueda crear preocupación o algún síntoma de los cuales el paciente expresa siente.

V. Observaciones generales de la conducta:

El paciente se nota desganado, al acudir a las consultas siempre se está ensimismado, le

cuesta expresar lo que siente, Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
Sentimientos de desesperanza o abandono. Pensamientos repetitivos. Pérdida de placer
en actividades que suelen hacerlo feliz.
VI. Análisis e interpretación de los resultados:

De los resultados del CAP-ADU, se muestra que el paciente evaluado presenta una mala
adaptación a su medio familiar y también a inestabilidad emocional.

VII. Diagnóstico psicológico:

Trastorno depresivo mayor

VIII. Recomendaciones:

Se recomienda al paciente tratar de retomar de manera paulatina a realizar las

actividades de disfrute o establecer nuevas, además se considera importante que el
paciente visite un psiquiatra para poder complementar la psicoterapia. Recomendamos
al paciente hace un acercamiento con su expareja para sincerarse, y este puede hacérsele
saber su sentimiento ante no haberse esforzado lo suficiente en la relación, para que
pueda seguir adelante.

IX. Firma de los evaluadores:

Proceso Psicoterapéutico

Se puede decir que el origen de la depresión del paciente es debido a una pérdida
significativa, en este caso específicamente la separación de su esposa e hijos, y también
la separación de su nueva enamorada Como el paciente tiene una disminución de
reforzantes positivos, ya que ha dejado de realizar las actividades que le gustaban y le
producían placer, haciendo que su estado de ánimo empeore cada vez más. Además, hay
una gran manifestación de pensamientos negativos, en específico, de fracaso como ser
humano padre y persona.

En este tipo de casos, es bueno iniciar usando terapia cognitiva para tratar las emociones
y pensamientos negativos que provocan su dolor emocional. También se implementaría
la terapia cognitivo-conductual para cambiar las conductas desadaptativas que presenta
el paciente.

Plan Psicoterapéutico.

Sección 1:

Lo principal será realizar la entrevista inicial, hacer el historial clínico, tener claro el
motivo de la consulta y de esto partir con el plan. El paciente dice que su motivo de
consulta es que se siente angustiado, en soledad, irritable, con mucho desánimo y que ha
perdido el gusto por realizar actividades que anteriormente disfrutaba. En esta primera
sección lo primordial es recopilar esta información, es decir escuchar al paciente, y
dependiendo de la situación o del estado del paciente practicar algún tipo terapia de
respiración, esto con el fin de que al culminar la primera terapia el paciente se sienta un
poco menos cargado.

Sección 2:

En esta sección me centraría más en buscar el origen especifico de sus síntomas, ya que,
menciona que por un lado su malestar proviene por la separación de su familia y por
otro la reciente ruptura con su ex novia. Se aplicaría el cuestionario de Adaptación para
Adultos (CAP-ADU), de Hugh M. Bell. Al finalizar esta segunda sección dejaría una
pequeña tarea al paciente, que consistirá en realizar una lista con aquellas actividades
que desee volver a retomar como sus hobbies.

Sección 3:

El siguiente paso sería hacer que el paciente reconozca y admita sus emociones y
sentimientos y que a partir de eso pueda ser consciente de ellos y crear una
responsabilidad afectiva y confianza, esto medio de terapia cognitiva. Se revisará la lista
que el paciente trajo con sus actividades y se le recomendara realizar una de las
actividades de la lista, la que mayor deseo tenga de hacer y que al realizarla escriba
nueva vez las emociones que le causo al hacerla.

Sección 4:
De los resultados del CAP-ADU, se muestra que el paciente evaluado presenta una mala
adaptación a su medio familiar y también a inestabilidad emocional, esto ya se veía
venir. Sera necesario enfocarse en su reciente ruptura amorosa y como esto afecto su
salud mental, y también su desempeño en el trabajo. Si el estado depresivo o de
decaimiento del paciente se vuelve más desesperante para él se puede considerar el uso
de antidepresivos.

Sección 5:

Ya esta sección se debe de ir clarificando los puntos, es decir ya se debe de ir trabajando

en aquellos problemas que están afectado paciente. Se le debe de dar prioridad a estos.
Con las tareas de que el paciente realice entre cada sección se busca que a el realizar sus
actividades favoritas y que disfruta se sienta mejor y la angustia y el desánimo secén,
leyendo en voz alta aquellos sentimientos que se presentaron al momento de hacerlo.

Sección 6:

Durante esta sexta sección el objetivo será que el paciente se responsabilice de estas
emociones y pueda controlarlas, la situación con la madre de su hijo y su culpabilidad
del fracaso de su matrimonio es un punto importante. También se podrían analizar las
opciones que el paciente en este punto cree viables para mejorar su vida.

Sección 7:

Cuando se llega a esta cantidad de secciones ya la paciente debe de ir obteniendo

resultados positivos, debe de verse un avance regular desde que la paciente llego hasta
el momento. Con las tareas asignas se buscará una mejora en aquellos síntomas que le
impedían realizar sus actividades cotidianas y también ayudara con los episodios de
angustias.
 Conclusión

Luego de evaluado al paciente el trastorno que presenta es un trastorno depresivo mayor

al haber examinar y cotejar con el DSM-V. El sujeto presenta una resistencia a entablar

alguna relación y esforzarse, por su desinterés y por los sentimientos que le arropan en

el momento, presenta un desgaste en sus habilidades sociales.