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CASO CLNICO:

INSOMNIO PRIMARIO
SEMANA 2 TAREA INDIVIDUAL 2

TEORA Y TCNICA DE LA ENTREVISTA


FACILITADOR:
MAESTRO ALFREDO DE JESS MARES GASCN.

SEPTIEMBRE DE 2014

JUAN CARLOS ROMN BRCENAS

INTRODUCCIN
La crtica constructiva es una tcnica de comunicacin que persigue la identificacin de problemas y proposicin de soluciones de una forma
positiva para el receptor de la crtica. Todos podemos utilizar esta tcnica, profesionales y no, y lo ms comn es que se aplique al trabajo o
comportamiento de una persona. Un anlisis constructivo pretende construir a travs de la crtica haciendo que el objeto de la crtica pueda
crecer o mejorar algunos aspectos en su relacin con el entorno. El anlisis constructivo comienza con la identificacin de un problema,
consideracin de las posibles causas y la proposicin de posibles soluciones. Se promueve la solucin de problemas y la mejora personal
conduciendo de forma inherente hacia nuevos logros personales o materiales.
Entrevista del Estado Mental
Este tipo se realiza para evaluar la presencia de la conducta anormal. Las reas generales que cubren en estas entrevistas son:
Datos para la historia clnica:
Nombre. Edad. Sexo. Fecha de la entrevista. Terapeuta.
Conducta durante la entrevista y descripcin fsica:
Problema actual. Naturaleza del problema. Eventos antecedentes. Determinantes situacionales actuales. Variantes organsmicas
relevantes
Dimensin del problema:
Consecuencias del problema. Aspectos personales relevantes. Objetivo para la modificacin. Tratamiento recomendado. Pronstico.
Una de las limitaciones de esta entrevista es la falta de confiabilidad dado que, con frecuencia tienen una ejecucin sumamente
desestructurada. Para la solucin de este problema se han diseado las entrevistas estructuradas con preguntas especficas para
evaluar la conducta en diversas reas.

PRIMERA ENTREVISTA

FECHA: SEPTIEMBRE 2014.

1.- DATOS GENERALES


NOMBRE: VANESSA GMEZ DUMONT (NOMBRE FICTICIO, SOLO DE REFERENCIA)
EDAD: 22 AOS
SEXO: FEMENINO
OCUPACIN: ESTUDIANTE DE CIENCIAS POLITICAS

ESCOLARIDAD: ESTUDIANTE DE

LICENCIATURA
DOMICILIO: 1. DE MAYO # 23, COL. ANZURES (FICTICIO, SOLO DE REFERENCIA)

REMITIDO POR: MDICO FAMILIAR.


MOTIVO: A los 18 aos comenz a tener dificultades para conciliar el sueo, mantener su ritmo con normalidad y padecer
despertares nocturnos. Acude a la consulta del mdico de familia acusando sntomas de insomnio y malestar fsico. Este le
receta hipnticos que tom durante 3 meses, sin presentar mejora.
TELEFONO: 55 123456834

(FICTICIO, SOLO DE REFERENCIA).

ANAMNESIS
PSICOGRAMA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

LUIS GMEZ

PADRE

45

MECNICO

EVA DUMONT

MADRE

43

AMA DE
CASA

CARCTER

SENTIMIENTO

RELACIN

SECUNDARIA

CLERICO

FRUSTRACIN
INCOMPRENSIN

BUENA

SECUNDARIA

SANGUNEA

FRUSTRACIN
INCOMPRENSIN

BUENA

OCUPACIN ESCOLARIDAD

MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)
Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?
Se detectan sntomas de malestar fsico, cansancio, apata, irritabilidad, inseguridad, sentimientos de inutilidad, dificultades para
concentrase y para dormir. Este malestar empez cuando estaba cursando bachillerato.
La paciente informa sobre la preocupacin constante ante los estudios. Le provoca gran nerviosismo y a veces siente presin en el
pecho. Afirma que a veces, cree que estas preocupaciones no la dejan dormir, por lo que al da siguiente se siente cansada para
continuar estudiando. Manifiesta un alto nivel de exigencia y superacin en sus estudios y una falta de confianza en s misma, tiene
dos amigas especialmente ntimas con los que tiene confianza para hablar de cosas ms personales.
La convivencia familiar es buena. El problema ms central son las discusiones que mantiene con los padres, debido a que no la
dejan dormir cuando est cansada y esto le provoca cierta frustracin e incomprensin por parte de la familia.

CUADRO CLINICO
Desde cundo empez el problema? (presente virtual).
A los 18 aos comenz a tener dificultades para conciliar el sueo, mantener su ritmo con normalidad y padecer despertares
nocturnos.
Cmo fue la ltima ocasin en que ocurri el problema?
Despertaba en la noche, y ya no poda dormir, entonces tena mis periodos de insomnio y malestares fsicos, taquicardia y dolores
de cabeza, cansancio, apata, irritabilidad, inseguridad, sentimientos de inutilidad, dificultades para concentrase y para dormir.
Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes).
Tengo una preocupacin constante ante mis estudios. Me provoca gran nerviosismo y a veces siento presin en el pecho. A veces,
creo que estas preocupaciones no me dejan dormir, por lo que al da siguiente me siento muy cansada para continuar estudiando.
Quisiera mejorar ms en mis estudios, aunque a veces no me siento capaz de lograrlo, siento que les fallo a mis paps, sino me
esfuerzo ms.
FACTORES DESENCADENANTES:
Qu otros aspectos se vinculan con el problema? (ncleo).
El problema central son las discusiones que mantiene con los padres, debido a que no la dejan dormir cuando est cansada y esto
provoca en la paciente cierta frustracin e incomprensin por parte de la familia.

SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)


Autovaloracin: No soy tan buena para la escuela, no soy atractiva, tengo miedo al fracaso.
Sueos y fantasas ms frecuentes: Terminar la carrera, casarme.
Satisfaccin conyugal o de pareja: Tengo pareja desde hace dos aos, me llevo bien, aunque tengo miedo que me deje.
Satisfaccin laboral o de estudios: Soy estudiante de calidad regular, aunque podra mejorar, si fuera ms inteligente o me esforzar
ms.
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo: En el rea social me desenvuelvo sin problemas. Mi crculo
social es amplio, cuanto con distintos grupos para salir y tengo dos amigas especialmente ntimas con los que tengo confianza para
hablar de cosas ms personales. Mi convivencia familiar es buena.
Actividades gratificantes que realiza: Salidas con la pareja y/o las amigas al cine, parque o caminar, tomar un caf.

SINTOMATOLOGA
Dificultades para conciliar el sueo
Dificultades para mantener el sueo
Despertar temprano adelantado
Malestar fsico: cansancio diurno
Malestar psquico: irritabilidad- apata.
Angustia provocada por la incapacidad de mantener un ritmo de sueo normal.
Pensamientos negativos constantes sobre los estudios.
Alto nivel de exigencia
Baja autoestima y autoconfianza.

DIAGNSTICO:
Segn los criterios del DSM IV, la paciente sufre una disomnia. Se trata de un trastorno del inicio o el mantenimiento del sueo,
que se caracteriza por una alteracin en la cantidad, la calidad y el horario del sueo. En concreto, esta paciente manifiesta
insomnio primario caracterizado por la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la sensacin de no haber tenido un sueo
reparador durante al menos un mes (en este caso la paciente lleva 4 aos con esta sintomatologa).
Esta alteracin le provoca malestar clnicamente significativo y deterioro en el rendimiento de sus estudios, que junto con las
preocupaciones constantes preexistentes sobre su capacidad para afrontar situaciones estresantes (periodo de exmenes),
agravan dicho rendimiento.
DISEO DE LA INTERVENCIN.
(SEGN JUAN CARLOS ROMN BRCENAS)
Fase pedaggica: Toda intervencin ha de comenzar dando a la paciente informacin adecuada y precisa sobre su
problemtica, sobre la visin del tratamiento y el pacto de los objetivos a alcanzar. Haciendo nfasis en la fe que debe tener en
el tratamiento y la continuidad del tratamiento, para conseguir resultados favorables y definitivos.
Tcnicas: Entrenamiento en respiracin profunda y tcnicas de relajacin: para disminuir la respuesta de activacin tpica de
este trastorno. Practica de Yoga o alguna disciplina similar. Intencin paradjica: para eliminar la ansiedad anticipatoria, que
es lo que dificulta el dormir.
Detencin del pensamiento: Para reducir los pensamientos recurrentes que elevan la ansiedad sin que se consiga ninguna
respuesta eficaz en la solucin del problema. Reestructuracin cognitiva: para corregir las falsas creencias acerca del sueo.
Utilizacin de Musicoterapia, para inducir al sueo, Msica clsica y con mensajes subliminales, que induzcan al sueo.
Utilizadas durante 3 semanas durante toda la noche y una de descanso, durante 3 meses.
Autoestima: trabajar expectativas y autocrtica (reconocer y recordar los aspectos positivos y describir con precisin los
defectos, teniendo en cuenta lo que se pueda cambiar y lo que no, trabajar la resignacin

Finalizacin del tratamiento: Prevencin de recadas, mediante la consulta preventiva una por mes despus de concluido el
tratamiento inicial.

CONCLUSIONES
La entrevista clnica tiene como objeto explorar problemtica del Paciente y los recursos con los que cuenta para as identificar los
factores que han generado y mantienen la dinmica del problema, lo cual nos permite crear alternativas de solucin y as generar
estrategias de intervencin.
El Objetivo de la primera entrevista es llegar a Conclusiones y Pronstico.
Basndose en la Teora de la Praxis se desarrolla un modelo de entrevista clnica inicial.
Total de duracin mnima. 54 min.
Total de duracin mxima: 110 min.
Duracin promedio: 1 hora 22 min
Creo de manera personal que un Psiclogo clnico, puede y debe dar su diagnstico desde la primera entrevista, as como la ruta de
tratamiento, costos, tiempo y duracin de la terapia, para generar certeza y confianza en su paciente.

BIBLIOGRAFA
DSM-IV-TR; Asociacin Estadounidense de Psiquiatra, 2000).
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Daphne, M. (2009). Entrevista. Gua prctica para estudiantes y profesionales. Mxico: McGraw Hill.
Cabrera E.A., Rojas G.G., Vargas M.J., Daz G. C. (2006) FORMATO ENTREVISTA INICIAL.
Ruiz, F. (s/f). Gua del trabajo para el alumno. Recursos como elaborar una entrevista. Consultado el 09 de julio de 2012. Disponible
en:http://www.suagm.edu/umet/biblioteca/Reserva_Profesores/linna_irizarry_educ_173/como_elaborar_entrevistas.pdf