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198 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207

Cuadro 5
Adhesivos autograbantes.

Ventajas Desventajas

Extremadamente fácil de aplicar, no se graba ni se aclara.
Los adhesivos SE se pueden utilizar con grabado selectivo del esmalte para mejorar la
rendimiento.
Al menos un adhesivo SE de 2 pasos ha estado disponible desde finales de la década de 1990,
por lo tanto, tienen una larga trayectoria.
Los adhesivos SE suaves dan como resultado una resina submicrométrica rica en calcio infiltrada
capa híbrida que permite la unión química y micromecánica simultánea.
Adhesivos SE de dos pasos (por ejemplo, Clearfil SE Bond, Kuraray Noritake)
contienen una resina de unión hidrófoba que previene o retrasa la degradación de
la interfaz resina-dentina.
La inclusión en su composición de monómeros capaces de unirse
químicamente al calcio, como MDP, ha demostrado ser un gran avance
para la durabilidad de las restauraciones adhesivas.
Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) da como resultado una alta fuerza de adhesión a la dentina
in vitro [74] y excelentes resultados clínicos a los 13 años [75]. Clearfil SE Bond sigue
siendo la referencia con la que se comparan todos los demás adhesivos SE. Los adhesivos
SE de un solo paso están disponibles en dosis única para ayudar a cumplir con las
directrices de control de infecciones en algunos países.
La imprimación ácida no es tan ácida como el ácido fosfórico; por lo tanto, los adhesivos SE no graban
el esmalte a la misma profundidad que el ácido fosfórico.
Algunos adhesivos SE de 1 paso necesitan más aplicaciones que las recomendadas por
los respectivos fabricantes [76,77]
Algunos adhesivos SE de 1 paso dan como resultado signos clínicos de pérdida de esmalte al año y una
decoloración marginal inaceptable a los 2 años [78]
La acidez de los adhesivos SE de 1 paso inhibe la polimerización de compuestos curados químicamente. Es
posible que se requiera atención especial a la utilización de materiales de acumulación de composite de
curado doble o autopolimerizable y cementos de cementación autopolimerizables o de curado dual con
adhesivos SE de 1 paso.
En dentina, los adhesivos SE de 1 paso se comportan como membranas permeables después de la
polimerización, lo que permite la permeación de los fluidos a través de la capa adhesiva hacia la superficie
y la posterior degradación de la interfase resina-dentina por hidrólisis. En el esmalte, los adhesivos SE de 1
paso sin HEMA dan como resultado la formación de ampollas de agua o gotitas en la superficie del
adhesivo, lo que puede comprometer la durabilidad de la unión del esmalte.
Los adhesivos de autograbado sin HEMA de un solo paso se someten a una separación de fases en forma
de gotas, mientras que los adhesivos de un paso ricos en HEMA pueden producir gotas en la capa adhesiva
inducidas por ósmosis.
El agua residual (de su composición) puede quedar atrapada si no se evapora
adecuadamente, lo que da como resultado una nanofiltración.
Los fuertes adhesivos SE de 1 paso dan como resultado una fuerza de unión del esmalte comparable a la ER
dhesivas,
nica
arginal

Figura 10. (a) Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo SE de 2 pasos OptiBond SE (Kerr). Los cristales de hidroxiapatita son visibles dentro de toda la
longitud de la capa híbrida de 1 m de espesor (círculo punteado). Int - dentina intertubular; T - túbulo; Ad - adhesivo; Cr - resina compuesta; H - capa híbrida. Ampliación original =
12.000X. (b) Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo SE de 1 paso G-ænial Bond (GC), un adhesivo sin HEMA. Los cristales de hidroxiapatita se mezclan
con los restos de la capa de frotis en la capa híbrida de 0,4 m de espesor. Int - dentina intertubular; T - túbulo; Ad - adhesivo; H - capa híbrida; SP - tapón de mancha. Flechas: áreas vacías
correspondientes a gotas en la transición entre la capa adhesiva y la capa híbrida. Ampliación original = 40.000X.

Además, el agua residual dentro de la interfaz resina-adhesivo reduce el Incluían una imprimación ácida y una resina de unión hidrófoba (Tabla 2). Como

grado de conversión de los monómeros y puede inducir la degradación los adhesivos SE no requieren pasos separados de grabado con ácido y enjuague,

hidrolítica de los polímeros adhesivos, comprometiendo sus propiedades acondicionan y preparan el esmalte y la dentina simultáneamente, confiando en

físicas [68–70]. Una vez que las resinas que envuelven las fibras de colágeno su capacidad para infiltrarse a través de las capas de frotis (Figura 7c) y disolver

se disuelven, las fibras se vuelven susceptibles a una mayor degradación [48 parcialmente la hidroxiapatita para generar una capa híbrida con cristales de

]. Un método simple para eliminar el agua extra de la interfaz del adhesivo hidroxiapatita residuales [1] (Figura 10). Una de las características positivas de los

es extender el tiempo de secado del solvente. La duración de 5 a 10 adhesivos SE es que se consideran más fáciles de usar que los adhesivos ER

segundos generalmente recomendada por los fabricantes puede ser porque su tiempo de aplicación es algo reducido. Una deficiencia crucial es su

inadecuada para obtener una adhesión duradera a la dentina. como se incapacidad para grabar el esmalte de manera adecuada, ya que dan como

discutió en adhesivos universales [55,71]. Se recomienda secar suavemente resultado un patrón de grabado de esmalte poco profundo y poco definido. Sin

al aire durante al menos 15 segundos para adhesivos simplificados con agua embargo, el patrón de grabado del esmalte producido por los adhesivos SE

en su composición. depende de su acidez, tiempo de aplicación y modo de aplicación [72,73]. La

5.2. Adhesivos de autograbado (SE)
Las ventajas y desventajas de los adhesivos SE se resumen en
Cuadro 5. Los primeros adhesivos SE fueron adhesivos de 2 pasos.
escasa capacidad de grabado de los adhesivos de autograbado puede provocar la
desunión en los márgenes, lo que lleva a una decoloración marginal. Una forma
sencilla de mejorar la unión de los adhesivos SE es grabar el esmalte sin grabar la
dentina, lo que se conoce como la técnica de "grabado selectivo del esmalte" (
Figura 11). A

Figura 11. Grabado selectivo del esmalte con ácido fosfórico al 35% en una preparación oclusal
de un molar mandibular.
La revisión sistemática de ensayos clínicos de hasta 3 años mostró que el
grabado selectivo del esmalte resultó en una menor decoloración marginal,
mejor integridad marginal y mayor tasa de retención de restauraciones de
composite unidas con adhesivos SE [14].
El pH de la solución de imprimación adhesiva SE es la base para
clasificarlos como ultra suavepH ≥ 2.5), leve (pH ≈ 2), intermediamente
fuertepH entre 1 y 2) y fuerte (pH <1) [2]. Leve Los adhesivos de
autograbado disuelven parcialmente la dentina a una profundidad
inferior a 1 m, dejando una cantidad significativa de cristalitos de
hidroxiapatita para interactuar con los monómeros funcionales del
adhesivo (Figura 10). El mecanismo de adhesión en este caso es doble:
(A) entrelazamiento micromecánico del adhesivo con la dentina
parcialmente descalcificada para formar una capa híbrida
submicrométrica; (B) Interacción química / iónica de monómeros
funcionales, como fosfato o carboxilato, con calcio en hidroxiapatita.
El patrón de grabado de dentina y esmalte de fuerte Los adhesivos SE se
asemejan a los adhesivos ER (Figura 12). Si bien esta es una característica positiva
para la unión del esmalte, tiene el efecto opuesto sobre la adhesión de la dentina.
Los adhesivos SE fuertes eliminan la hidroxiapatita que es potencialmente
necesaria para la unión química de los monómeros funcionales a la dentina.
Además, los adhesivos SE de 1 paso contienen al menos un 20% de agua [82], que
se requiere para ionizar los respectivos monómeros y permitir que los monómeros
interactúen con el esmalte y la dentina. Los adhesivos SE de 1 paso tan fuertes
desmineralizan la dentina tan profundamente como algunos grabadores de ácido
fosfórico (Figura 12b), es poco probable que se produzca la evaporación completa
del agua del adhesivo dentro de la dentina desmineralizada en un entorno clínico.
en un
no incluye un paso de enjuague, w
precipita de la disolución
Figura 12. (a) Micrografía SEM de esmalte humano acondicionado con el adhesivo SE de 1 paso Prompt L-Pop (3M ESPE). El adhesivo no se fotopolimerizó. Se disolvió en acetona durante
12 h en un rotador. Tenga en cuenta que el patrón de grabado se asemeja al del ácido fosfórico como resultado del bajo pH de este adhesivo (pH≈ 1). Ampliación original = 5,000X. (b)
Micrografíe TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo SE Prompt L-Pop (3M) de 1 paso "fuerte". Int - dentina intertubular; T - túbulo; Ad - adhesivo; H - capa híbrida; R:
adhesivo Sp mezclado con tapón de frotis residual; C - resina compuesta. Ampliación original = 20.000X.
Revisión 56 (2020) 190–207 199
la capa híbrida. Este fue el caso de Prompt L-Pop (pH≈ 1), comercializado
originalmente por ESPE y posteriormente introducido en diferentes versiones por
3 M ESPE. Las deficiencias descritas anteriormente pueden haber dado lugar a
tasas de fracaso clínico de este adhesivo específico del 35% al año [83].
La diferencia entre los adhesivos SE de 1 paso y los adhesivos SE de 2 pasos es
la resina de unión hidrófoba adicional aplicada sobre la imprimación ácida para los
adhesivos SE de 2 pasos (Tabla 2). Un adhesivo SE de 2 pasos es actualmente el
Estándar dorado para la estrategia SE. Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) ha dado
como resultado excelentes tasas de retención clínica de 13 años en NCCL [75], más
concretamente, 86% para SE y 93% para grabado selectivo de esmalte. Este
adhesivo se lanzó por primera vez en Japón a fines de la década de 1990 como
Mega Bond (Kuraray), por lo que tiene una larga trayectoria de más de 20 años.
Tres factores pueden ser responsables del excelente comportamiento
clínico de Clearfil SE Bond: (A) La presencia de la molécula MDP para
desencadenar la unión química al calcio en el esmalte y la dentina [26,27,84].
De hecho, el mismo estudio clínico de 13 años [75] encontró que los
márgenes del esmalte de las restauraciones sin grabado previo del esmalte
tenían algunos problemas menores con la integridad marginal, pero aún se
conservaban, probablemente como resultado de la unión química del MDP;
(B) El ligero potencial de grabado de MDP para proporcionar retención
micromecánica [84]; (C) La presencia de la resina de unión hidrófoba, que
evita la degradación de la interfaz adhesiva, como se discutió anteriormente.
5.3. Simplificación versus efectividad
Los adhesivos ER de 3 pasos y los adhesivos de autograbado de 2 pasos (Tabla
2) han demostrado ser clínicamente eficaces a lo largo del tiempo [49,75,85]. Para
que el procedimiento de unión sea más fácil y rápido, los fabricantes han
fusionado algunos de los tres pasos, es decir, grabado,hidrofílico imprimación y
hidrofóbico resina de unión. Existe una fuerte evidencia clínica de que la tendencia
a la simplificación del procedimiento de adhesión a la dentina da como resultado
una menor efectividad y una durabilidad comprometida. Por ejemplo, los
adhesivos ER de 2 pasos no tienen un imprimador y una resina de unión por
separado. Tienen una solución que es una mezcla de ambos, por lo que combinan
monómeros hidrófilos e hidrófobos en la misma botella. Desafortunadamente, la
falta de una capa de unión hidrofóbica separada en los adhesivos ER de 2 pasos
hace que las interfaces resina-dentina sean más susceptibles ain vitro y
degradación clínica. Como resultado, los resultados clínicos de los adhesivos ER de
2 pasos son peores que los de sus predecesores, los adhesivos ER de 3 pasos [49].
Otro ejemplo es la simplificación de adhesivos SE de 2 pasos a SE de 1 paso. La
omisión
ves hace
inical per-
200

Figura 13. (a) Micrografía SEM de una réplica de esmalte humano acondicionado con G-Bond Plus (GC). El adhesivo se disolvió en acetona durante 12 h en un rotador. La réplica de gotitas está
representada en toda la superficie. Ampliación original = 10,000X. (b) Micrografía SEM de la interfaz adhesivo-dentina formada con G-Bond Plus (GC) en modo de autograbado. Esta área en particular
corresponde a la parte superior de la capa híbrida debajo de la capa adhesiva. Los asteriscos representan gotas residuales. Ampliación original = 10,000X. (c) Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-
dentina formada con el G-Bond Plus (GC) en modo de autograbado. H - capa híbrida; Int - dentina intertubular; Flechas: gotas residuales Las líneas punteadas marcan el grosor de la capa híbrida; Óvalos:
cristalitos de hidroxiapatita visibles dentro de la capa híbrida que denotan una descalcificación leve; Asteriscos: capa de frotis residual.

Algunos adhesivos simplificados, incluidos ER de 2 pasos y SE de 1 paso,
se anuncian como fáciles y rápidos de usar. Sin embargo, varios de ellos
necesitan más capas de las recomendadas por el fabricante respectivo [51,
76,77], lo que hace que la aplicación clínica respectiva requiera más tiempo
que sus contrapartes menos simplificadas. Los médicos deben tener mucho
cuidado con el paso de secado al aire con solvente de los adhesivos
simplificados, especialmente los adhesivos sin HEMA o los adhesivos con
muy bajo contenido de HEMA. Estos adhesivos se someten a una fase de
separación [90,91] formando gotitas en la capa adhesiva y la transición entre
la capa adhesiva y la capa híbrida (Figura 13), que requieren un fuerte
proceso de secado al aire para eliminar el agua y facilitar la polimerización
de los monómeros adhesivos. Por otro lado, los adhesivos ricos en HEMA
son propensos a la absorción de agua del sustrato a través de la ósmosis,
formando gotas en la interfaz del adhesivo-compuesto, especialmente
cuando la polimerización por luz de la resina compuesta se retrasa o cuando
se usa una resina compuesta curada químicamente sobre la superficie.
adhesivo [92,93].
5.4. Adhesivos universales
En 2011 se lanzó una nueva familia de adhesivos dentales. Esta nueva
generación de adhesivos dentales de 1 botella se conoce como adhesivos
universales (Tabla 2). Se han vuelto extremadamente populares en Odontología
Restauradora [94]. Los adhesivos universales están indicados para una variedad de
procedimientos clínicos, que incluyen restauraciones directas con composite,
restauraciones indirectas, imprimaciones de zirconia y agente de acoplamiento de
silano para cerámicas de matriz de vidrio, ya que algunos adhesivos universales
también contienen un silano en su composición. Pueden usarse con la estrategia
ER o SE según sea relevante para la situación clínica individual. Las ventajas y
desventajas de los adhesivos universales se resumen enTabla 6.
En el pasado, los dentistas han utilizado adhesivos dentinarios siguiendo
una estrategia de adhesión específica, ER o SE. Sin embargo, los médicos
ahora exigen materiales más versátiles. Como resultado, los fabricantes han
desarrollado adhesivos dentales que son más fáciles de usar al tiempo que
brindan a los dentistas la posibilidad de seleccionar la estrategia de
adhesión. Con la llegada de estos adhesivos universales, los dentistas
pueden utilizar el mismo adhesivo adaptado a una situación clínica
específica seleccionando una de las estrategias de adhesión recomendadas
por los respectivos fabricantes. Además de las estrategias ER y SE, los
adhesivos universales se pueden aplicar como adhesivos SE sobre dentina y
adhesivos ER sobre esmalte, es decir, la técnica de grabado selectivo del
esmalte mencionada anteriormente.
Unos años después de la técnica de grabado total de Fusayama en
1979 (grabado simultáneo de esmalte y dentina con ácido fosfórico),
Kuraray introdujo un nuevo adhesivo dental autopolimerizable en 1984
específicamente indicado para la técnica de grabado total. Este
adhesivo, Clearfil New Bond, incluyó HEMA y, por primera vez, incluyó
la molécula MDP [34,95,96]. El monómero MDP se ha utilizado en la
composición del adhesivo SE de 2 pasos Clearfil SE Bond (Kuraray
Noritake) desde finales de la década de 1990, cuando se lanzó en Japón
como Mega Bond (Kuraray). MDP incluye un extremo polimerizable de
metacrilato, una cadena larga hidrófoba de 10 carbonos y un
componente fosfato hidrófilo corto. Actualmente se utiliza mucho en
adhesivos dentales. En 2006, se informó que los iones de calcio se
lixiviaron de la hidroxiapatita para formar una estructura en capas de
MDP-sal de calcio en la superficie de la hidroxiapatita [97].
La adición de monómeros funcionales ácidos a adhesivos
universales, como MDP, los distingue de los adhesivos SE clásicos de 1
paso. Se ha demostrado que la molécula MDP interactúa con la
hidroxiapatita a través de un mecanismo de adhesión dual: (1) la unión
iónica estable al calcio se forma a través de una estructura de
nanocapas de sales MDP-Ca en la interfaz con la hidroxiapatita [98-100].
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Tabla 6
Ventajas y desventajas de los adhesivos universales.
Ventajas
Extremadamente versátiles, ya que se recomiendan como adhesivos ER y SE en
además del grabado selectivo del esmalte.
Potencial de unión química a hidroxiapatita cuando se usa en modo SE.
Selle los márgenes de la dentina contra la nanofiltración cuando se utilice en modo SE.
Aplicación del adhesivo en modo SE con movimiento de fregado
aumenta la fuerza de unión del esmalte.
No es necesario dejar la dentina húmeda cuando se usa en modo ER.
Indicado para una variedad más amplia de procedimientos restaurativos.
Indicado como imprimaciones de circonio.
Se considera que este tipo de nanocapas hidrófobas mejora la durabilidad a
largo plazo de la unión de la dentina y el esmalte [93]; y (2) mayor potencial
de grabado del esmalte para MDP en comparación con otros monómeros
funcionales ácidos [84].
A pesar de la excelente capacidad de adhesión del MDP como
monómero funcional, se sabe desde hace algún tiempo que los
monómeros adhesivos con pH entre 1,5 y 2,5, como HEMA y MDP, son
susceptibles de degradación hidrolítica [82]. Esta puede ser la razón por
la cual la presencia de HEMA y MDP en la misma solución inhibe la
formación de nanocapas en la interfaz adhesiva de un adhesivo
universal comercial [101]. Además, muchos adhesivos universales que
contienen MPD no parecen dar lugar a nanocapas significativas [102]. El
autor opina que, si bien en los adhesivos universales existe la
posibilidad de que el MDP se adhiera químicamente a la dentina
mediante nanocapas, debe existir una combinación ideal de
componentes adhesivos, pH y concentración de MDP para que este
mecanismo de adhesión sea eficaz y duradero. Aún no está claro si la
presencia de MDP en los adhesivos universales actuales mejora su
comportamiento clínico a largo plazo.
El calcio se agota de la superficie de la dentina cuando la dentina se
graba con ácido fosfórico. Sin calcio, no está claro cómo los adhesivos que
contienen MDP pueden unirse iónicamente a la dentina grabada a través de
nanocapas. La falta de calcio puede ser responsable de la menor resistencia
de la unión y el aumento de la nanofiltración observada cuando se aplicó
Scotchbond Universal Adhesive (3 M) como adhesivo ER en comparación con
la estrategia SE hasta 1 año de almacenamiento de agua [103-105]. Por lo
tanto, es posible que los adhesivos SE que contengan MDP deban aplicarse
solo en dentina sin grabar, mientras que los adhesivos ER son más efectivos
en el esmalte. La única opción es utilizar la técnica de grabado selectivo del
esmalte, en la que solo se graba el esmalte con ácido fosfórico [106]. De
hecho, el grabado del esmalte puede no solo permitir el enclavamiento
micromecánico característico en las microporosidades del esmalte, sino que
también potencia la unión química del MDP alrededor de los cristalitos del
esmalte en el esmalte grabado, lo que da como resultado una mayor fuerza
de unión que otros adhesivos sin MDP [107].
Los adhesivos universales no incluyen la resina de unión hidrófoba como
último paso del procedimiento adhesivo, lo que puede hacer que estos
adhesivos sean más propensos a la degradación interfacial que los
adhesivos SE de 2 pasos como Clearfil SE Bond. Teniendo esto en cuenta, se
ha probado la adición de una resina hidrófoba no solvatada a los adhesivos
universales.in vitro con resultados favorables hasta 6 meses de crianza en
agua [47,108,109]. Sin embargo, esta mejora no parece extrapolarse al
comportamiento clínico. Un ensayo clínico aleatorizado reciente [110] resultó
en tasas de retención más bajas en NCCL cuando
201
Desventajas
Dado que no se recomienda grabar dentina con adhesivos universales, es necesario un paso de
grabado ácido del esmalte por separado, lo que aumenta el tiempo de aplicación clínica.
Los estudios clínicos han informado que la estrategia SE da como resultado una tasa de retención deficiente en
comparación con la ER y el grabado selectivo del esmalte.
La mayoría de los adhesivos universales requieren mezclarse con el activador de curado dual respectivo cuando
se utilizan con materiales compuestos de curado automático o dual, como materiales de reconstrucción y
cementos de resina con aminas terciarias aromáticas en el sistema iniciador.
No sellan bien los márgenes de la dentina cuando la dentina se graba con ácido fosfórico.
De manera similar a los adhesivos SE clásicos de 1 paso, los adhesivos universales pueden comportarse como
membranas permeables después de la polimerización, lo que permite la penetración de fluidos a través de la
capa adhesiva hasta la superficie y la posterior degradación de la interfaz resina-dentina por hidrólisis.
El tiempo de evaporación del solvente es un tema crítico y debe extenderse, ya que el agua en su
composición puede quedar atrapada si no se evapora adecuadamente, lo que resulta en
nanofiltraciones.
La incorporación de un silano en la solución adhesiva no mejora la fuerza de unión a las cerámicas de
matriz de vidrio. Debe usarse una solución de silano separada.
Se debe extender el tiempo de evaporación del solvente para remover el agua residual que se encuentra en la
composición del adhesivo [71].
la resina de unión hidrofóbica se usó con Scotchbond Universal Adhesive (3
M). Este resultado clínico fue inesperado, ya que la adición de una resina de
unión hidrofóbica a los adhesivos SE clásicos de 1 paso mejoró su
comportamiento clínico en un estudio clínico a los dos años [88].
Cuando los adhesivos universales se aplican como adhesivos SE de 1 paso, dan
como resultado una fuerza de unión del esmalte significativamente menor que
cuando se utilizan como adhesivos ER de 2 pasos [111,112]. En caso de que los
dentistas prefieran utilizar estos adhesivos en el modo SE en el esmalte, se ha
demostrado que frotar la solución adhesiva mejora la fuerza de unión del esmalte
para adhesivos universales específicos [113]. Esto puede ser particularmente
relevante para que los odontopediatras acorten el procedimiento clínico en niños.
Sin embargo, grabar el esmalte con ácido fosfórico da como resultado resultados
significativamente mejores de los adhesivos universales incluso cuando las
uniones se ven desafiadas por el envejecimiento artificial [111,114]. Clínicamente,
el uso de grabado con ácido fosfórico en el esmalte también ha mejorado el
rendimiento de los adhesivos universales [sesenta y cinco].
Recientemente se han publicado los datos de 5 años del primer ensayo clínico
de un adhesivo universal en 200 restauraciones en NCCL. Este adhesivo específico,
Scotchbond Universal Adhesive, resultó en una excelente tasa de retención cuando
el adhesivo se utilizó en modo ER, independientemente del grado de humedad de
la dentina (húmeda o seca). Sin embargo, cuando se usa en el modo SE, da como
resultado una tasa de retención estadísticamente más baja y una peor tinción
marginal [115].
Los dentistas deben tener en cuenta que los adhesivos universales son
originalmente adhesivos SE de 1 paso. Por lo tanto, contienen hasta un 20% de
agua para permitir que los respectivos monómeros se ionicen como se describe
anteriormente para los adhesivos SE clásicos. Por lo tanto, el problema de dejar
agua residual dentro de la interfaz adhesivo-dentina también se aplica a los
adhesivos universales, como se observa en los estudios de nanofiltración (Figura
14). Por tanto, el tiempo de evaporación del disolvente es un tema crucial para los
adhesivos universales [55,71] ya que la mayoría de los fabricantes solo
recomiendan 5 seg. Por esta razón, actualmente enseñamos a extender el tiempo
de evaporación a 15 segundos usando un suave secado al aire con una jeringa de
aire dental. Nuestros análisis con FESEM muestran que varios adhesivos
universales no infiltran completamente la dentina grabada cuando se utilizan
según las instrucciones del fabricante. Dejan fibras de colágeno no envueltas por
el adhesivo polimerizado, que se disuelven fácilmente enin vitroexperimentos con
hipoclorito de sodio, un agente desproteinizante, para desafiar las interfaces
dentina-adhesivo (Figura 15).
Con respecto al uso de adhesivos universales como parte del
procedimiento de cementación para restauraciones con matriz de vidrio,
cuatro fabricantes dentales han incorporado silano en su adhesivo universal
[94,106] y no recomiendo la aplicación de una solución de silano separada.
Sin embargo, la eficacia de la solución combinada de adhesivo / silano para
202

Figura 14. (a) Micrografía SEM (modo retrodispersado) de la interfaz adhesivo-dentina formada entre el adhesivo universal Single Bond Universal (3M) y la dentina. Esta muestra fue
parte de un estudio de nanofiltración utilizando nitrato de plata amoniacal como trazador. Nótese la deposición de iones de plata como árboles de agua en la capa adhesiva que denota
agua residual. AD - adhesivo; D - Dentina. Ampliación original = 2500X. (b) Micrografía SEM en modo retrodispersado de la interfaz adhesivo-dentina formada entre el adhesivo universal
Prime & Bond Elect (D e el intenso
La deposición de iones de plata en el híbrido la adhesivos ed
suele necesitar más aplicaciones que los trance del
túbulos, lo que permite la penetración del .

Figura 15. (a) Micrografía SEM de la interfaz adhesivo-dentina formada entre un adhesivo universal aplicado en el modo de grabado y enjuague y la dentina. La dentina se disolvió parcialmente con HCl 6
N durante 30 segundos y se desproteinizó con NaOCl al 5% durante 5 minutos. Tenga en cuenta que la reticulación típica de la presencia de colágeno en la capa híbrida solo se observa en un área de <1
m de profundidad (H). El patrón reticular característico en la capa híbrida está ausente (asteriscos) debajo de esta área. El colágeno se disuelve con el agente desproteinizante NaOCl cuando las fibras de
colágeno no están completamente envueltas por la resina del adhesivo. Este fenómeno se conoce como capa híbrida y capa híbrida fantasma [62,104,174]. C
- resina compuesta; Rt - etiqueta de resina. Ampliación original = 10,000X. (b) Micrografía SEM en adhesivo mod retrodispersado
aplicado en modo de grabado y enjuague y dentina. La dentina se disolvió parcialmente con HCL 6N durante 30 segundos y la
presencia de colágeno en la capa híbrida solo se observó en un área de 1 m de profundidad (H). Debajo de esta área, t
(asteriscos), por la misma razón explicada enFigura 15una. C - resina compuesta; Rt - etiqueta de resina. Magnificati original

cementar restauraciones de cerámica de matriz de vidrio es

cuestionable [116], ya que el silano puede no ser estable en la solución
adhesiva [117,118]. El bajo pH de los adhesivos universales disminuye
la eficacia del silano incorporado [118]. Por esta razón, todavía se
recomienda la aplicación de una solución de silano separada.

5.5. Materiales autoadhesivos (SA)

A. Cementos de ionómero de vidrio (GIC):

Un resumen de las ventajas y desventajas se presenta enTabla 7. Los
GIC se han utilizado como materiales de SA durante más de 50 años. Son
el resultado de una reacción ácido-base entre vidrio de aluminosilicato y
un ácido polialquenoico, comúnmente ácido poliacrílico. Aunque los GIC
se han descrito en la bibliografía como el único material de restauración
capaz de autoadherirse verdaderamente a la estructura del diente,
"tomaron prestada" la propiedad autoadhesiva del cemento de
Figura 16. Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por Fuji II LC (GC)
policarboxilato de zinc, que también tiene propiedades autoadhesivas. con dentina. G - partícula de vidrio; M - matriz; IZ - zona de interacción; D - dentina.
Estos dos materiales comparten el mismo ácido poliacrílico líquido, uno Ampliación original = 40.000X.
de varios ácidos polialquenoicos utilizados en los GIC actuales. De hecho,
el primer GIC comercial tenía el término 'poliacrilato' en su nombre ASPA
o poliacrilato de aluminosilicato (División DeTrey de Amalgamated Dental de hidroxiapatita [120], formando lentamente una capa de intercambio
Company). iónico entre el diente y el cemento [121,122]. Es simultáneamente un
La investigación sobre los GIC ha confirmado que el mecanismo de mecanismo de enlace iónico y una interacción nanomecánica de
enlace involucra grupos carboxílicos del GIC que reemplazan los iones interdifusión de autograbado, también conocida como zona de
fosfato del sustrato y establecen enlaces iónicos con iones calcio. interacción de superficie o capa intermedia de superficie [123] (Figura 16).
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Tabla 7
Materiales autoadhesivos (materiales basados en GIC Tipo II).
Ventajas
Adhesión química estable al calcio en la estructura del diente sin ningún
adhesivo intermedio.
Excelente sellado de los márgenes dentinarios, materiales de restauración ideales para la caries radicular
lesiones.
Liberación de flúor, potencial de recarga.
Sin liberación de monómeros, sin contracción (para GIC clásicos).
Coeficiente de expansión térmica idéntico al de la dentina; se puede utilizar como
Reemplazo de dentina en preparaciones profundas y anchas.
Aumenta la resistencia a la fatiga y reduce los efectos nocivos del composite.
tensión de polimerización (flexión de las cúspides y grietas del esmalte resultantes) cuando se
utiliza debajo de restauraciones de composite posteriores profundas y anchas [119]. Los GIC
restauradores pueden aumentar la liberación de F en pH ácido, cariogénico,
cuando F es más necesario para inhibir las lesiones de caries.
Los GIC restauradores son un gran recurso para los dentistas pediátricos, especialmente los
tipo reforzado.
La razón por la que el presente autor decidió incluir los GIC en esta revisión
es que a menudo se pasan por alto como materiales adhesivos. Sin embargo,
las revisiones sistemáticas han producido suficiente evidencia para que los CIV
de tipo II sean considerados como el mejor material adhesivo / restaurador de
dentina en lesiones cervicales no cariosas [49,85,124]. Los GIC modificados con
resina también se han utilizado como una capa adhesiva separada debajo de
las restauraciones de resina compuesta. Fuji Bond LC es una versión de
revestimiento del GIC modificado con resina restauradora (RMGIC), Fuji II LC
(GC) [89]. Se encontró que la tasa de retención de Fuji Bond LC a los 3 años era
del 94% cuando se usaba junto con Silux Plus (3 M) y del 100% con Estio LC (GC)
[125] en NCCL, que sin duda es un mejor resultado que con muchos adhesivos
dentales a base de resina.
B. Materiales autoadhesivos (SA) a base de resina:
1) Resinas de composite fluidas con autoadhesión (reivindicada) a la
estructura del diente, incluidas Constic (DMG), Fusio Liquid Dentin
(Pentron / Kerr), Vertise Flow (Kerr) y Surefil One (Dentsply). Las
respectivas composiciones están disponibles en línea en los documentos
de Safety Sata Sheets (SDS) de los respectivos fabricantes:
los in vitro y los resultados clínicos de las resinas compuestas
autoadhesivas como restauradores directos y como selladores de fosas y
fisuras no son muy favorables [126-129] y, por tanto, no se recomienda
su uso. Un sellador de fosas y fisuras, Vertise Flow, dio como resultado
una tasa de retención del 62,9% a los 2 años frente al 95,7% de un
composite fluido tradicional aplicado con un adhesivo dental separado [
128]. Como material de restauración en NCCL, Fusio Liquid Dentin resultó
en una tasa de retención de solo 33% a los 6 meses con 27 de 40
restauraciones perdidas [129].
2) Materiales de restauración "bioactivos":
Estos materiales se han vuelto muy populares en los últimos años. El
nombre comercial que destaca es ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE
(Pulpdent) [130]. Según el fabricante en 2013 [131], este material tiene
propiedades como "amigable con la humedad, triple curado, liberación
de flúor y radiopaco, sin bisfenol A, sin bis-GMA, sin derivados de BPA ”.
Además, "Resinas restauradoras iónicas fuertes y duraderas que liberan y
recargan más calcio, fosfato y fluoruro que los ionómeros de vidrio y los
RMGI tradicionales, y tienen las propiedades físicas y la estética de los
composites. Estimulan la formación de apatita mineral que sella la
interfaz material / diente contra la microfiltración, y son los primeros
restauradores dentales con una matriz de resina bioactiva, un
componente de resina que absorbe los impactos y rellenos de vidrio de
ionómero reactivo diseñados para imitar las propiedades físicas y
químicas de los dientes naturales. ”.En 2015 [132], las propiedades
declaradas por el fabricante eran casi idénticas, excepto que 'triple
curado' cambió a 'dual curado' y los materiales 'tienen un mayor
potencial para recargar estos minerales que los ionómeros de vidrio y los
RMGls tradicionales.
203
Desventajas
Los estudios clínicos han demostrado que la superficie se vuelve rugosa rápidamente.
Los RMGIC contienen pequeños monómeros, como HEMA, por lo que existe la posibilidad de que
se liberen monómeros sin curar.
Degradación de la superficie con humedad antes del fraguado completo, especialmente para los GIC clásicos.
La liberación de flúor inicial relevante solo dura unas pocas semanas. La expansión de
agua de los RMGIC puede ser un problema, especialmente en entornos cerrados
como el conducto radicular.
No es tan estético ni mecánicamente fuerte como las resinas compuestas.
Más porosas que las resinas compuestas, susceptibles a las manchas superficiales.
Más difícil de usar clínicamente que las resinas compuestas.
Un cambio importante de 2013 a 2015 fue en las instrucciones de uso.
Mientras que en las instrucciones de 2013 [131], un agente adhesivo solo se
recomendó en restauraciones no retentivas como lesiones de clase V, las
instrucciones de 2015 [132] declarado específicamente'aplique un agente
adhesivo de su elección'. Este cambio en realidad puede ser un cambio muy
relevante y puede conducir a mejores resultados clínicos. Cuando este
material de restauración se insertó en preparaciones de clase I y clase II sin
un adhesivo separado, la tasa de falla al año fue del 24,1% [133]. Los autores
declararon que el estudio tuvo que interrumpirse debido a la alta tasa de
fracaso.
En cuanto a la composición [134], este material de restauración
contiene una mezcla de diuretano y otros metacrilatos con ácido
poliacrílico modificado (44,6%), sílice amorfa (6,7%) y fluoruro de sodio
(0,75%) de acuerdo con la información relevante de la SDS. Sin
embargo, la información de SDS solo incluye componentes que son
peligrosos. La terminología utilizada para caracterizar estos materiales,
es decir, 'bioactivo' y 'biomineralización', ha sido cuestionada
recientemente en un artículo en el que los autores sugirieron limitar
estos términos solo a materiales dentales científicamente probados
que liberan cantidades sustanciales de iones para biomineralización
específica en el entorno clínico [135]. En un artículo de revisión
publicado en 2015 en Pediatric Dentistry [136], los autores cuestionaron
si estos materiales son compuestos a base de resina con propiedades
RMGI o un RMGI que tiene resistencias físicas de compuestos a base de
resina. De hecho, la FDA aprobó un material similar como RMGIC [137].
El mismo problema, es decir, si un material es un verdadero GIC o una resina
compuesta, no es nuevo. El análisis comparativo de las propiedades físicas
relevantes, la ausencia de una reacción ácido-base y una capa de gel de sílice
alrededor de las partículas de vidrio características de los verdaderos materiales
GIC (Figura 17), así como el hecho de que algunos de estos materiales
supuestamente basados en GIC no se oscurecen, han sido reportados por varios
autores. Aún no está claro si la nomenclatura utilizada para algunos materiales
comercializados como GIC y RMGIC es precisa [18,138-142].
5.6. Inhibidores de metaloproteinasas de la matriz de dentina
Las fibrillas de colágeno de dentina contienen formas inactivas de enzimas
proteolíticas llamadas metaloproteinasas de matriz (MMP) [48]. Estas enzimas, que
se encuentran en los odontoblastos y la dentina humana mineralizada o
desmineralizada, pueden desempeñar un papel en la degradación de los enlaces
resina-dentina.in vitro [143,144] y en el lugar [145,146].
Los MMP de dentina son activados por SE o por adhesivos ER durante los
procedimientos adhesivos in vitro [48,145]. Las MMP pueden degradar el colágeno
dentro de capas híbridas deficientemente infiltradas con resina, lo que reduce la
longevidad de las restauraciones adhesivas.in vitro [147].
Se ha recomendado el uso de inhibidores de MMP exógenos, como la
clorhexidina, para ayudar a mejorar la longevidad de las restauraciones
adhesivas [48]. A pesar de la publicación de más de 200in vitro y
204
Figura 17. TEMmicrografía de Fuji II LC (GC) después del fraguado. G - partícula de vidrio; M - matriz;
Asterisco: gel de sílice alrededor de las partículas de vidrio. Ampliación original = 100.000X.
en el lugar estudios realizados en los últimos 15 años que demuestran los
beneficios de la aplicación de posibles inhibidores de MMP como complemento de
la unión de la dentina, solo se han publicado unos pocos estudios clínicos con un
seguimiento de más de 2 años [148,149]. Estos estudios clínicos no han informado
ningún beneficio del uso de clorhexidina como inhibidor de MMP, lo que
contradice los hallazgos de la mayoríain vitro y en el lugar estudios. De hecho, un
metaanálisis concluyó que no hay evidencia suficiente para recomendar o refutar
el efecto inhibidor de la degradación de los inhibidores de MMP utilizados para el
pretratamiento de la cavidad antes de insertar restauraciones adhesivas [150]. La
conclusión del autor de esta revisión es que la relevancia del uso de inhibidores de
MMP con adhesivos dentinarios es meramente académica, ya que no se ha
encontrado validación clínica después de todos estos años. De hecho, es
básicamente un paso adicional agregado al procedimiento clínico sin un beneficio
clínico claro.
5.7. ¿Qué les depara el futuro a los adhesivos dentales?
Ha habido varias nuevas moléculas y técnicas diferentes en los
últimos 10 a 15 años destinadas a mejorar la adhesión a la dentina,
pero la mayoría eran factibles únicamente en el laboratorio y no se
aplicaban a la odontología clínica. Otros, como los nuevos análogos de
MDP (diferente tamaño de cadena de carbono, manteniendo los grupos
metacrilato y fosfato), se probaron hace 6-7 años sin más desarrollos
conocidos.
Los adhesivos con propiedades antibacterianas por incorporación de un
agente antibacteriano se describieron por primera vez hace más de 25 años,
pero pueden surgir problemas debido a la lixiviación del agente inhibidor al
ambiente oral y a la pulpa, además de la degradación de las propiedades
físicas de la resina compuesta. o el adhesivo. La síntesis del metacrilato de
amonio cuaternario antibacteriano MDPB (bromuro de 12
metacriloiloxidodecilpiridinio) dio como resultado la primera resina
compuesta antibacteriana exitosa [151] e imprimación de dentina [152]. Este
monómero antibacteriano combina un compuesto de amonio cuaternario,
bromuro de dodecilpiridinio, con un grupo metacriloilo. MDPB se une
covalentemente a la matriz de resina y se inmoviliza para proporcionar una
inhibición de contacto a largo plazo contra las bacterias orales. Posee una
potente actividad antibacteriana contra varias bacterias, incluidasS. mutans,
y es capaz de eliminar las bacterias del interior de los túbulos dentinarios de
las preparaciones dentales. Además, la resina curada no sufre una
disminución de sus propiedades mecánicas, conservando sus efectos
inhibidores contra el crecimiento bacteriano. MDPB está incorporado en un
adhesivo dental comercial, Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake),
anteriormente Clearfil Protect Bond. De hecho, este adhesivo SE de 2 pasos
es básicamente Clearfil SE Bond con MDPB y fluoruro agregado a su
composición.
Revisión 56 (2020) 190–207
Se han probado otros adhesivos experimentales recientes con
propiedades antibacterianas, incluidos los adhesivos con otro
monómero de amonio cuaternario, el metacrilato de
dimetilaminododecilo (DMADDM), que se ha utilizado recientemente en
varios proyectos de investigación con resultados alentadores [153,154].
La clorhexidina se ha utilizado como agente antibacteriano en
periodoncia durante más de 30 años [48]. Más recientemente se ha añadido
a los grabadores de ácido fosfórico, imprimaciones experimentales y, al
menos, a un adhesivo dental comercial [48]. Hay algunas soluciones de
fregado que contienen clorhexidina que se deben aplicar antes del adhesivo
dentinario. Sin embargo, no está claro si existe una ventaja clínica al usar
clorhexidina durante el procedimiento adhesivo.
Las nanopartículas de plata también se han utilizado en varios estudios
con resultados prometedores en cuanto a toxicidad y conservación de los
enlaces [155,156]. También se han utilizado adhesivos de dentina y
cementos de resina que contienen nanotubos cargados con diferentes
principios activos.in vitro en los últimos 10 años con resultados muy
alentadores [157–160].
Otra vía de investigación incluye péptidos antimicrobianos incorporados
en adhesivos dentales [161-163]. Un péptido derivado de una proteína salival
[164] con propiedades anfipáticas y antimicrobianas tiene el potencial de
lograr hidrofobicidad y propiedades antibiofilm debajo de las restauraciones
adhesivas [161,165]. La capacidad de formar recubrimientos hidrófobos en
la dentina con propiedades antibacterianas intrínsecas cambiaría para
siempre la forma en que actualmente luchamos con los desafíos clínicos
relacionados con la adhesión de la dentina.
6. Conclusiones
1) La dentina en NCCL sigue siendo el sustrato coronal más desafiante e
impredecible para la adhesión.
2) Los resultados in vitro no pueden extrapolarse directamente a la práctica
clínica.
3) Dejar la dentina húmeda después de enjuagar el grabador puede dejar
demasiada agua dentro de la superficie de la dentina. Frotar la imprimación o
la imprimación / adhesivo es más importante que dejar la dentina húmeda.
4) La facilidad de uso de los adhesivos simplificados, incluida la facilidad de
uso y la rápida aplicación, a menudo se destaca en los esfuerzos de
marketing dirigidos a los médicos. A pesar de este marketing agresivo,
los adhesivos de autograbado de 1 paso ultra simplificados, que
combinan acondicionador de esmalte de dentina, imprimación y resina
adhesiva de unión en un solo frasco sin necesidad de mezclar, han dado
como resultado una fuerza de unión de dentina baja [166,167], unión
deficiente al esmalte intacto (incluida la fuga de esmalte) [168,169],
incompatibilidad con resinas autopolimerizables [170], aumento de la
nanofiltración [86], comportamiento como membranas
semipermeables sobre esmalte y dentina [44–46,87,92,171], separación
de fases monómero-disolvente [90,91], menor vida útil [172], resultados
clínicos deficientes en lesiones cervicales no cariosas y restauraciones
posteriores de composite [49,78], entre otras deficiencias.
5) La adhesión y el sellado ideales del esmalte solo son posibles con
adhesivos que se basan en el grabado del esmalte con ácido fosfórico [
14,169].
6) Los adhesivos simplificados, que no tienen un paso de resina de unión
hidrófoba, dejan agua libre residual en la interfaz. Es probable que la
durabilidad de las restauraciones se vea comprometida. Se recomienda
un tiempo adicional de secado del solvente con una suave corriente de
aire [55].
7) El comportamiento clínico de los adhesivos universales también
depende del grabado del esmalte con ácido fosfórico. Por lo tanto,
se recomienda el grabado selectivo del esmalte sin grabar la
dentina. Esto permitiría la posible unión química entre el
monómero funcional y la dentina hidroxiapatita.
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207
8) Los adhesivos universales también pueden necesitar más tiempo de secado con
solvente para asegurar la eliminación del agua residual en la interfaz [66].
9) Para la adhesión a cerámicas de matriz de vidrio, el silano
incorporado en la composición de los adhesivos universales es
ineficaz [116,117].
10) No hay evidencia clínica que recomiende el uso de materiales de
restauración autoadhesivos a base de resina. Por otro lado, los
materiales de restauración a base de polialquenoato están fuertemente
respaldados por evidencia clínica [49,85,124].
11) No está claro qué materiales bioactivos y materiales que promueven la
biomineralización son [135]. La mayor parte de la evidencia disponible
para los médicos es anecdótica sin un fuerte apoyo de investigación
clínica revisada por pares.
12) No hay evidencia clínica que respalde el uso de inhibidores de MMP
durante el procedimiento adhesivo [148–150].
Declaración de intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses económicos en
competencia o relaciones personales conocidas que puedan haber
influido en el trabajo informado en este documento.
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