Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Revisión de la ciencia dental japonesa 56 (2020) 190–207

Listas de contenidos disponibles en ScienceDirect

Revisión de la ciencia dental japonesa

revista Página de inicio : www. els ev ier. com / l oc ate / j ds r

Artículo de revisión

Perspectivas actuales sobre la adhesión dental: (1) Adhesión a la dentina - todavía

no existe

Jorge Perdigão
Profesor, Universidad de Minnesota, Departamento de Ciencias Restaurativas, 515 SE Delaware St, 8-450 Moos Tower, Minneapolis, MN 55455, EE. UU.

información del artículo abstracto

Historia del artículo: El objetivo esencial de cualquier restauración adhesiva es lograr una adaptación firme y duradera del material de restauración
Recibido el 5 de junio de 2020 al esmalte y la dentina. El desafío clave para los nuevos adhesivos dentales es ser simultáneamente efectivos en dos sustratos
Aceptado el 24 de agosto de 2020
dentales de naturaleza conflictiva. Es necesario superar algunas barreras para lograr este objetivo. Si bien la unión al esmalte
mediante el enclavamiento micromecánico de las etiquetas de resina dentro de la matriz de microporosidades en el esmalte
grabado con ácido se puede lograr de manera confiable y puede sellar de manera efectiva los márgenes de la restauración
contra fugas, la unión efectiva y duradera a la dentina orgánica y húmeda es la tarea más desconcertante del adhesivo.
odontología.
Gran parte de la investigación y el desarrollo de adhesivos dentales se ha centrado en hacer que el procedimiento
clínico sea más fácil de usar reduciendo el número de botellas y / o pasos. Aunque los médicos ciertamente
prefieren materiales adhesivos menos complicados y más versátiles, existe un compromiso entre la simplificación de
los adhesivos dentales y los resultados clínicos. Asimismo, se lanzan nuevos materiales con pretensiones de ser
novedosos y tener propiedades especiales sin mucha evidencia de apoyo.
Este artículo de revisión analiza la adhesión dental reconociendo el trabajo pionero en el campo, destaca el
sustrato como un gran desafío para obtener restauraciones adhesivas duraderas, además de analizar las tres
estrategias de adhesión y sus deficiencias. También revisa el potencial de la adhesión dental química / iónica, analiza
el tema de la investigación de laboratorio ampliamente publicada que no se traduce en relevancia clínica y deja
algunas reflexiones con respecto a investigaciones recientes que pueden tener implicaciones para el futuro.
materiales adhesivos.
© 2020 El Autor. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Asociación Japonesa de Odontología
Ciencias. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licencias / by-nc-nd / 4.0 /).

1. Introducción Cuando se completan los estudios clínicos, a menudo ya se ha puesto a

La adhesión dental fue responsable de un cambio de paradigma en la
odontología (tabla 1). Los adhesivos dentales se han convertido en uno de los
biomateriales más intrigantes de las ciencias de la salud. Los esfuerzos de
investigación en los últimos 20 años han pasado de adhesivos dentales de
múltiples pasos clínicamente probados a versiones simplificadas que no funcionan
adecuadamente en estudios clínicos y de laboratorio [1,2]. Los objetivos ideales de
eficacia clínica y durabilidad de las restauraciones se han descuidado con
frecuencia en favor de un menor número de botellas y una aplicación más rápida
de adhesivos dentales más nuevos.
Se deben superar varios obstáculos para lograr el objetivo de desarrollar
un adhesivo dental que se adhiera de manera efectiva al esmalte y la
dentina, y logre restauraciones duraderas que sellan los márgenes y brindan
alguna forma de resistencia a las lesiones de caries recurrentes.
El desarrollo continuo y la introducción frecuente de adhesivos dentales hacen
que los materiales existentes queden obsoletos en unos pocos años.
disposición en el mercado una nueva versión del mismo material. De hecho, los
adhesivos dentales pueden lanzarse sin prueba de eficacia clínica, ya que la FDA
generalmente revisa "la notificación previa a la comercialización de la Sección 510
(k) de la intención de comercializar el dispositivo y determina que el dispositivo es
sustancialmente equivalente a los dispositivos predicados comercializados
legalmente" utilizados para las mismas indicaciones [3-5].
Es extremadamente difícil para los dentistas en ejercicio mantenerse
actualizados, ya que muchos adhesivos dentales se lanzan constantemente al
mercado y se actualizan o relanzan en cortos períodos de tiempo. Además, los
dentistas no tienen acceso a la información más reciente basada en evidencia.
Como resultado, los dentistas confían en la información proporcionada por los
representantes de la industria o en la información difundida en cursos de
educación continua y reuniones dentales, a menudo sin pruebas sólidas que
respalden las afirmaciones [6].
El objetivo de este artículo de revisión es resumir la evidencia actual
sobre la adhesión dental, desde el sustrato desafiante hasta las últimas
tendencias, muchas de las cuales no se extrapolan a evidencia sólida
pertinente a la práctica clínica.

Dirección de correo electrónico: perdi001@umn.edu

https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2020.08.004
1882-7616 / © 2020 El Autor. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Asociación Japonesa de Ciencia Dental. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207
tabla 1
Cambios que resultaron de la introducción de adhesivos en Odontología.
Positivo
El uso de adhesivos dentales se ha expandido a diferentes disciplinas dentales.
(Odontología operatoria, Ortodoncia, Odontopediatría, Periodoncia,
Prostodoncia, Endodoncia)
Los adhesivos dentales se utilizan para retener una amplia gama de materiales de restauración:
cerámica de matriz de vidrio, cerámica de óxido, resinas compuestas prepolimerizadas, resinas
compuestas directas, restauraciones a base de metal, postes de fibra, materiales de ferulización de
fibra
Preparaciones dentales más conservadoras (preparaciones específicas para lesiones)
Retención micromecánica confiable del esmalte grabado sin
características de macro-retención
Refuerzo de la estructura residual del diente; el esmalte socavado no necesita
ser eliminado siempre
Mayor resistencia a las lesiones de caries recurrentes cuando se impregna dentina
con adhesivo dental
Mayor resistencia a las lesiones de caries en los sistemas de fisuras selladas de la zona posterior.
dientes
Alta eficacia para tratar la sensibilidad de las raíces.
Algunos adhesivos tienen propiedades antibacterianas, que pueden prevenir la recurrencia
lesiones de caries
Mayor retención de las restauraciones de cerámica de matriz de vidrio; aumento de adhesivos
la resistencia a la rotura de las cerámicas de matriz vítrea
Adhesión química estable a la hidroxiapatita para algunos materiales adhesivos cuando
la dentina no está grabada con ácido fosfórico
2. Hitos en la adhesión dental
En 1952, un manuscrito publicado en el British Dental Journal por Kramer
y McLean describía un en el lugar estudio que se llevó a cabo en 124
preparaciones de 118 dientes programados para ser extraídos por motivos
de ortodoncia [7]. Los autores utilizaron 15 combinaciones de materiales de
restauración. Las secciones de los dientes se tiñeron con hematoxilina /
eosina tras la extracción y se observaron a ciegas bajo el microscopio óptico.
Luego, los autores compararon los datos con los grupos experimentales.
Algunas de las secciones que se muestran "una reacción alterada observada
como una zona estrecha de material que se tiñe profundamente con
hematoxilina que bordea inmediatamente la cavidad. Esta zona tenía un
espesor medio de aproximadamente 3 m y se observó que estaba
compuesta de dentina que tenía una intensa afinidad por la hematoxilina.
Este cambio estuvo presente en los 28 dientes obturados con
Sevritonadhesive. No hubo cambios similares en los 96 dientes rellenos con
otros materiales ".El adhesivo curado químicamente específico utilizado en
este estudio había sido desarrollado en 1949 por Oskar Hagger, un químico
que trabajaba para DeTrey / Amalgamated Dental Company [8]. El adhesivo
contenía un monómero de fosfato, posteriormente identificado por el grupo
de investigación del Dr. Buonocore como dimetacrilato de ácido fosfórico de
glicerol [9], que todavía se utiliza en algunos adhesivos dentales como GPDM
[10]. Sorprendentemente, los hallazgos del manuscrito de 1952 [7] fueron la
primera referencia al concepto actualmente conocido como capa híbrida,
elegantemente ilustradas con una imagen de dentina alterada por el
adhesivo [7]. Además, el uso del monómero de fosfato GPDM como adhesivo
de dentina ahora puede ser parte de la historia como el primer informe de
investigación de un adhesivo de autograbado en la literatura.
En 1955, se publicó un avance importante en la historia de la adhesión
dental en el Journal of Dental Research [11]. Michael Buonocore utilizó ácido
fosfórico al 85% para cambiar las superficies de esmalte y hacerlas más
adecuadas para la adhesión mecánica, utilizando una técnica industrial que
mejoró la adhesión de las pinturas a las superficies metálicas.
Posteriormente, Buonocore expandió su técnica de grabado con ácido a la
odontología clínica para sellar fosas y fisuras, como se informó en 1967 [12].
Los autores utilizaron fosfórico al 50% para grabar hoyos y fisuras, seguido
de la aplicación de un adhesivo de metacrilato relleno de sílice. Esta nueva
técnica, que no era el estándar de atención en 1967, resultó en una
reducción de la incidencia de caries en fosas y fisuras hasta en un 86,3% en 1
año [12].
191
Negativo
Los médicos tienden a confiar únicamente en la adhesión como fuente de retención primaria en
situaciones clínicas sin márgenes de esmalte o sin suficiente estructura residual dentaria, como en las
restauraciones de resina compuesta de reconstrucción de muñones.
Potencial de fuga bacteriana marginal cuando el margen de la superficie del cavo está
en dentina / cemento
Sensibilidad postoperatoria en restauraciones adhesivas posteriores relacionada con el
estrés de contracción de polimerización
Grietas de esmalte en restauraciones adhesivas posteriores relacionadas con el estrés de contracción de
polimerización
La contaminación por humedad del campo operatorio puede ser más perjudicial para las
restauraciones adhesivas que para las no adhesivas
Pequeños monómeros, como HEMA, pueden filtrarse fácilmente en el espacio pulpar y
causar inflamación pulpar
Contactos abiertos frecuentes en restauraciones posteriores de resina compuesta (en comparación con
restauraciones de amalgama)
Los adhesivos pueden causar necrosis pulpar si se aplican en preparaciones cercanas a la
pulpa.Algunos de los monómeros en los adhesivos dentales pueden causar dermatitis de contacto.
Grabado del esmalte con ácido fosfórico (Figura 1) todavía se considera,
sesenta y cinco años después, como el estándar de oro para unir materiales a base
de resina a la estructura del diente. El enclavamiento de etiquetas de resina (
Figura 1) dentro de las porosidades microscópicas que deja el grabado químico del
esmalte puede sellar eficazmente los márgenes de la restauración a largo plazo [
13]. Existe evidencia clínica de que los adhesivos dentales dan como resultado un
comportamiento clínico más confiable cuando el esmalte se graba antes de la
aplicación del adhesivo [14]. No obstante, todavía se están lanzando nuevos
adhesivos sin recomendaciones para grabar el esmalte con ácido fosfórico.
Otro hito en la odontología adhesiva ocurrió en 1960. Rafael Bowen (quien se
retiró del Centro de Investigación de la Fundación ADA en 2018 después de 62
años de servicio continuo) y Mario Rodríguez presentaron un documento [15] en la
reunión de la IADR en Chicago que informó la resistencia a la tracción de varios
materiales, incluido un nuevo material de resina de sílice que contenía “
aproximadamente un 70 por ciento de sílice fundida transparente tratada con
vinilsilano combinado con aproximadamente un 30 por ciento de un aducto de
metacrilato de glicidilo y bisfenol A ”. Cabe destacar aquí la inclusión de un silano
para unir el relleno inorgánico a la nueva resina Bis-GMA. En 1963, se había
finalizado la composición completa del nuevo material [dieciséis]. Basado en la
investigación de Bowen con la molécula Bis-GMA, la primera resina compuesta
comercial (Addent, 3 M) se introdujo en 1964 como un material pasta-pasta curado
químicamente. Curiosamente, desde entonces, la mayoría de los cambios en la
tecnología de resina compuesta se han producido en el tamaño y la distribución
de las partículas de relleno en lugar de en la matriz de resina, que todavía se basa
en Bis-GMA, también conocida como resina de Bowen.
Alan Wilson y Brian Kent, que trabajaban en el Laboratorio del
químico gubernamental en el Reino Unido, inventaron en 1968 uno de
los materiales más innovadores en odontología, para el cual se solicitó
la patente en 1969 [17]. Este material autoadhesivo era ampliamente
conocido como cemento de ionómero de vidrio (GIC), aunque la
terminología correcta es cemento de polialquenoato de vidrio [18]. El
primer informe de sus hallazgos en la literatura apareció en 1971 [19].
La versión comercial se lanzó posteriormente en Europa en 1975 bajo el
nombre comercial ASPA por Amalgamated Dental International, DeTrey
Division.
Takao Fusayama, desafiando la creencia general de que grabar la
dentina causaba daños irreversibles en la pulpa, en 1979 informó que grabar
la dentina y el esmalte con ácido fosfórico al 40% durante 60 segundos
mejoró sustancialmente la adhesión de Clearfil Bond System-F (Kuraray)
192
Figura 1. (a) Micrografía SEM de esmalte humano grabado con ácido fosfórico al 35% durante 15 s. Ampliación original = 5,000X. (b) Micrografía SEM de una réplica de una interfaz de
esmalte grabado con un adhesivo dental. Después de curar el adhesivo, la muestra se dejó en HCl 6N durante 12 h para disolver el esmalte. Los prismas de esmalte en la interfaz no se
disolvieron porque el esmalte grabado se impregnó con adhesivo polimerizado, creando una capa híbrida. H - capa híbrida; Ad - adhesivo; E - esmalte residual. Ampliación original =
5,000X.
[20]. Por primera vez, el concepto de "grabado total" se asoció con una
mejor adhesión a la dentina.
El equipo de investigación de Nobuo Nakabayashi fue responsable de
otro gran avance en 1982, cuando informaron por primera vez de una “zona
resistente a la desmineralización” [21] en dentina después de grabar la
dentina con ácido cítrico al 10%-cloruro férrico al 3% (solución 10: 3) durante
30 segundos y aplicar 4-META (anhídrido de metacriloxietiltrimelitato)
curado con tri-n-butilborano. Este concepto de capa híbrida en dentina
grabada se identificó utilizando el microscopio electrónico de barrido (SEM).
Los mismos autores también destacaron la importancia de los monómeros
con grupos tanto hidrófobos como hidrófilos para promover la adhesión con
sustratos dentales por penetración e infiltración dentinaria como un nuevo
concepto en materiales biocompatibles para uso odontológico [21].
El hito más reciente se asoció con el concepto de adhesión-
descalcificación (concepto AD) para la adhesión a la dentina [22,23]. Este
concepto se describió originalmente para los ácidos carboxílicos. Cuando
estos ácidos se aplican sobre hidroxiapatita, primero forman enlaces iónicos
con el calcio, que pueden depender del pKa de cada ácido. Mientras que
algunos de los ácidos carboxílicos, como el ácido oxálico, permanecen
unidos al calcio en la superficie de la hidroxiapatita, lo que da como
resultado una descalcificación insignificante, otros ácidos carboxílicos dan
como resultado una descalcificación significativa de la hidroxiapatita con una
adhesión química mínima o nula. Este concepto de adhesión-descalcificación
(AD) sigue siendo relevante. Los adhesivos de grabado y enjuague (ER)
siguen la ruta de descalcificación derivada del grabado con ácido fosfórico,
mientras que los adhesivos de autograbado suave (SE) (pH≈ 2), como los que
contienen 10-metacriloiloxidocil dihidrógeno fosfato o 10-MDP (MDP),
tienden a seguir la ruta de adhesión. No obstante, los adhesivos SE suaves
todavía causan una descalcificación mínima, que todavía es necesaria para la
liberación de calcio y la formación posterior de sales MDP-Ca estables y las
respectivas nanocapas, como se analiza más adelante en este artículo.
3. El sustrato
El esmalte y la dentina son los sustratos dentales a los que unimos nuestros
materiales de restauración. El cemento también puede estar afectado cuando el
margen de la superficie cavo se encuentra apicalmente a la unión del cemento-
nombre.
El esmalte es un sustrato seco sin estructuras vitales que contiene 92%
en volumen de fase mineral (hidroxiapatita), lo que hace que el esmalte sea
casi el sustrato ideal para formar una junta adhesiva hermética. La técnica
del grabado ácido [11] sigue siendo el estándar de oro para unir materiales a
base de resina a la estructura del diente. La interacción micromecánica de
los adhesivos con el esmalte es el resultado de la difusión y
entrelazado de monómeros de resina en la matriz de microporosidades
dejadas por la disolución química ácida del esmalte (Figura 1). La unión al
esmalte después de grabar con ácido fosfórico es sin duda la base de la
durabilidad de los procedimientos de restauración adhesivos.
La dentina es una estructura biocompuesta compleja, definida por algunos
autores como un rompecabezas de diferentes tipos de dentina y por otros autores
como un nanocompuesto con forma de hueso construido a partir de partículas
minerales de hidroxiapatita carbonatada, proteínas y agua [24,25]. A diferencia del
esmalte, la dentina es un sustrato húmedo y más orgánico. La adhesión de
dentina ha sido una de las tareas más desafiantes y menos predecibles en la
odontología adhesiva debido a las diferencias dinámicas de composición y la
histología compleja de la dentina. La capacidad de adherir íntimamente los
materiales de restauración a la dentina se ve afectada por muchos factores,
incluidos factores biológicos y clínicos. Estos factores incluyen la edad del paciente,
la ubicación del diente en la boca, la profundidad y permeabilidad de la dentina, el
flujo de líquido pulpar, la presencia de dentina esclerótica y / o cariosa, dentina
radicular versus coronal, tipo de material de restauración y procedimiento,
aislamiento, hábitos parafuncionales, la experiencia del dentista, entre otros [26–
31].
La fase mineral (hidroxiapatita) de la dentina es en promedio de 45% en
volumen, mientras que la matriz orgánica es de 33% en volumen, siendo el
resto agua [32]. El colágeno tipo I es la proteína más abundante en la fase
orgánica. La dentina encierra un laberinto de túbulos en forma de cono
invertido que atraviesan la dentina, orientados radialmente con el diámetro
más grande hacia la pulpa [26]. Garberoglio y Brännström en 1976 [33]
midió el área ocupada por los túbulos y el diámetro tubular en 30 dientes
extraídos. El número de túbulos cerca de la pulpa era de 45.000 por
milímetro cuadrado y su diámetro de 2,5 m. En dentina media, el número de
túbulos fue de 29.500 / mm2 y el diámetro medio fue de 1,2 m. En dentina
superficial, el área ocupada por túbulos fue de 20.000 / mm2 y el diámetro
medio de los túbulos fue de 0,9 m [33]. El contenido de agua aumenta 20
veces desde la dentina superficial a la profunda. El volumen medio de los
túbulos en la dentina coronal es el 10% del volumen total de la dentina,
mientras que cerca de la DEJ es del 4% y aumenta al 28% cerca de la pulpa [
33] (Figura 2).
Los túbulos de dentina están impregnados de líquido bajo una presión
pulpar exterior constante estimada en 25 a 30 mm Hg [34]. Además, hay
líquido presente dentro del área de la dentina intertubular, lo que hace que
la dentina sea un tejido duro intrínsecamente húmedo en toda su estructura
interna. La dentina contiene extensiones del odontoblasto (procesos
odontoblásticos) y fibras de colágeno intra-tubulares en áreas más
profundas (Fig. 3), con menor frecuencia en dentina media y superficial.
Estas características, que a veces pasamos por alto como médicos,
atestiguan el mayor desafío cuando se inserta una restauración adhesiva en
dentina profunda en comparación con las restauraciones colocadas en
dentina más superficial.

Figura 2. (a) Micrografía SEM de aumento
de s fracturado = 10,000X. (b) SEM microg
Fig. 3. (a) Túbulo de
dentina micro SEM. Orig
patrón de bandas. En t
Figura 4. Micrografía SEM del área fracturada de la unión dentina-esmalte (DEJ). Tenga
en cuenta las diferencias morfológicas entre el esmalte y la dentina hidroxiapatita.
Ampliación original = 5,000X. Flechas - DEJ; E - esmalte; Int - dentina intertubular; T -
túbulo de dentina.
Además de las diferencias de composición, existe una sutil diferencia
entre el esmalte y los cristalitos de hidroxiapatita de dentina. Los cristalitos
de esmalte son más grandes y tienen una disposición más regular y
orientada en paralelo, mientras que los cristales de hidroxiapatita de dentina
son más pequeños y están dispuestos en un patrón entrecruzado dentro de
la matriz orgánica (Figura 4), lo que dificulta el establecimiento de un
enclavamiento micromecánico con la dentina. Por el contrario, la química
193
hombres. Original
que se extiende desde el túbulo Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T -
estaño que muestra colágeno intratubular (asterisco) con el característico aumento de
colágeno de 64 nm = 25.000X.
La unión ical a la dentina se ve facilitada por el tamaño más pequeño y
la orientación entrecruzada de los cristalitos de hidroxiapatita [35]. El
diferente tamaño de cristalita facilita la unión química a la dentina en
detrimento de la unión química al esmalte [35].
Los cambios fisiológicos resultantes del envejecimiento de la dentina o en respuesta
a las lesiones cariosas y otros estímulos agresivos aumentan el grado de mineralización
de la dentina, lo que resulta en un aumento del grosor de la dentina y una reducción de
la permeabilidad de la dentina [28,29]. La reducción de la permeabilidad con la edad
puede tener un efecto directo sobre la fuerza de unión de la dentina [36] ya que la
permeabilidad de la dentina afecta el proceso de adhesión.
4. Relevancia de las pruebas in vitro para la adherencia dental
Varias publicaciones revisadas por pares han cubierto muy bien este
tema [37–39]. Aún es importante enfatizar que las pruebas de laboratorio de
adhesivos dentales generalmente emplean terceros molares impactados
extraídos y premolares extraídos por razones de ortodoncia. Este 'tipo de
laboratorio' (o sustrato de dentina no afectado) carece de relevancia clínica,
ya que los médicos colocan restauraciones adhesivas en dientes que han
tenido lesiones cariosas, restauraciones fallidas o lesiones cervicales no
cariosas con dentina esclerótica continuamente expuesta al ambiente oral.
Los sustratos clínicamente relevantes para la adhesión de dentina
incluyendentina afectada, que se encuentra inmediatamente debajo del área
de dentina cariada. La dentina afectada está ligeramente descalcificada,
pero todavía es susceptible de recalcificación, con procesos odontoblásticos,
fibras de colágeno sanas y cristales de apatita unidos a las fibras [40,41].
Deposición continua de mineral dentro de los túbulos debajo
194
Figura 5. Lesión cervical no cariosa (NCCL) con dentina esclerótica.
un proceso de lesión cariosa da como resultado la obliteración tubular y la
formación de esclerosis, y potencialmente reduce la fuerza de la unión [28].
Otro tipo de dentina clínicamente relevante que se puede encontrar en las
lesiones de caries profundas es dentina terciaria reaccionaria, que está formado
por odontoblastos en la pared de la cámara pulpar cerca del área correspondiente
a la lesión cariosa o al trauma oclusal. En caso de exposición pulpar, las células
odontoblastoides o similares a odontoblastos recientemente diferenciadas
reemplazan a los odontoblastos lesionados irreversiblemente en el sitio de
exposición y forman un puente de dentina atubular conocido comodentina
terciaria reparadora [42].
Dentina esclerótica es común en áreas donde la dentina ha estado
expuesta al ambiente oral, como lesiones cervicales no cariosas (NCCL)
(Figura 5). Estas lesiones contienen un sustrato dentinario complejo con
diferentes capas ultraestructurales [43], que incluye una capa
hipermineralizada en la superficie con colágeno desnaturalizado y
bacterias (Figura 6). Los túbulos aparecen borrados por depósitos
cristalinos. Grabar dentina esclerótica en NCCL es difícil de lograr [43,44
], ya que el ácido fosfórico no se graba debajo de la capa superficial
hipermineralizada y no puede disolver los cilindros escleróticos en los
túbulos. Debido a las complejidades del sustrato, las restauraciones de
NCCL tienen una mayor tendencia a fallar que las restauraciones en
otras áreas de la boca [43,45]. La rugosidad del área superficial de la
dentina (y el esmalte) hipermineralizada en los NCCL mejora la tasa de
supervivencia de las restauraciones [46].
5. Adhesivos dentales actuales
Los adhesivos dentales se clasifican actualmente utilizando dos clasificaciones
diferentes.
I Por generación, desde la primera hasta la octava generación.
Es utilizado principalmente por la industria dental para resaltar las
últimas tendencias. Es una nomenclatura confusa, ya que los primeros
adhesivos de dentina que utilizaron un grabador de ácido fosfórico en el
esmalte y la dentina se conocen como la cuarta generación. Esta clasificación
tampoco es muy informativa, especialmente cuando se consideran los
componentes faltantes del adhesivo dental, es decir, grabador, imprimación
y resina adhesiva.
II Por estrategia de adhesión - con o sin grabado de esmalte y
dentina simultáneamente con ácido fosfórico (Tabla 2).
Esta clasificación es más fácil de entender para los odontólogos en
ejercicio que la clasificación por generaciones, ya que los adhesivos se
agrupan según su interacción con la estructura del diente, más
precisamente según la forma en que interactúan con la capa de frotis (
Figura 7a). Además, es informativo en lo que respecta a las diferencias
Revisión 56 (2020) 190–207
pasos usados en el procedimiento adhesivo. Esta nomenclatura se utilizará
en este manuscrito (Tabla 2). Los adhesivos que incluyen un paso de
grabado con ácido fosfórico se conocen comograbar y enjuagarER)
adhesivos. Disuelven y eliminan la capa de frotis y los tapones de frotis (
Figura 7B). Los adhesivos que no utilizan un paso de grabado por separado
se conocen comoel autograbadoSE) adhesivos, ya que no eliminan la capa de
frotis, sino que se incorporan a la interfaz adhesiva (Figura 7C).Autoadhesivo
(SA) (adhesivo dental y material de componente restaurador todo en uno),
pertenecen a otra estrategia de adhesión a la estructura dental, ya sea como
resinas compuestas o materiales a base de GIC. Este último usa un
acondicionador de dentina de ácido polialquenoico (a menudo poliacrílico)
separado que se enjuaga (Figura 7D).
Los componentes básicos de un sistema adhesivo dental son
A) Grabador, actualmente ácido fosfórico en una concentración entre 30% y
40%. La mayoría de los geles de ácido fosfórico están espesados con
micropartículas de sílice, aunque hay algunos que contienen otros
espesantes como la goma xantana. Siempre se incluye un tinte de color
para mejorar la precisión de la aplicación y garantizar que se elimine
todo el gel. A menudo se agrega glicol para mejorar la humectabilidad y
disminuir la viscosidad. El grabador siempre se aclara de la superficie del
diente.
B) Imprimación que es una solución hidrófila de monómeros de resina, solvente
orgánico (alcohol o acetona), agua y estabilizadores. Los grupos hidrófilos
aumentan la humectabilidad de la superficie de la dentina, que es un ambiente
húmedo. La función de las imprimaciones en los adhesivos dentinarios es
comparable a la de las imprimaciones en las pinturas. La imprimación se
adhiere a las superficies y forma una capa aglutinante mejor preparada para
recibir la pintura, en este caso, la resina aglutinante. Las imprimaciones no
suelen enjuagarse ni curarse una vez colocadas sobre la superficie del diente;
solo se secan al aire.
C) La resina de unión es una resina de baja viscosidad sin disolventes
(hidrófoba) que se aplica sobre la imprimación y luego se fotopolimeriza.
Los grupos hidrófobos interactúan y copolimerizan con el material de
restauración y hacen que la unión de la dentina sea más estable y más
duradera al sellar la interfaz adherida contra las nanofiltraciones [47,48].
La resina hidrófoba mejora tanto la velocidad de polimerización de la
imprimación como las propiedades mecánicas del adhesivo y la capa
híbrida [48]. Los sistemas adhesivos que tienen este paso de unión por
separado dan como resultado mejoresin vitro y resultados clínicos [49].
Los adhesivos dentales pueden implicar tres procedimientos o pasos
separados, dos de ellos fusionados en uno o todos fusionados en uno (Tabla
2).
5.1. Adhesivos de grabado y enjuague (ER)
Las ventajas y desventajas de los adhesivos ER se resumen en Tabla 3.
Los primeros adhesivos ER fueron adhesivos de 3 pasos. Incluyen un
grabador ácido que se aplica al esmalte y la dentina simultáneamente para
eliminar la capa de frotis y desmineralizar el sustrato. El ácido fosfórico ha
sido el grabador estándar, pero otros ácidos no se han utilizado con éxito, a
saber, los ácidos maleico, nítrico y oxálico [57–59]. Los adhesivos ER de 3
pasos también incluyen una imprimación y una resina de unión hidrofóbica
que infiltra la dentina desmineralizada (Dd enFigura 7b) para formar una
capa híbrida de colágeno y resina (Figura 8). Con respecto al agente de
grabado de ácido fosfórico, la tendencia actual del mercado es para geles
más nuevos (Figura 9a) ser menos viscoso (más líquido) que los geles de
ácido fosfórico más antiguos (Figura 9b), que probablemente se deba a la
adición de glicol adicional al gel. Aunque este detalle a menudo se pasa por
alto, los geles más nuevos son mucho menos agresivos en el esmalte y la
dentina que sus predecesores [56] (Cuadro 4) sin reducir la fuerza de unión
de la dentina. Sin embargo, es necesario investigar más a fondo su efecto
sobre la durabilidad de la unión del esmalte.
 5

Figura 6. Secuencia de micrografías SEM para ilustrar las características morfológicas del sustrato de unión en un NCCL de un canino mandibular extraído recientemente. (a) Micrografía
SEM que muestra una vista general de la NCCL. La cara incisal está en el lado derecho (esmalte E), con la cara cervical en el lado izquierdo (raíz R). Las flechas blancas apuntan al margen
natural de la superficie del cavo incisal. Las flechas oscuras señalan el margen natural de la superficie del cavo cervical. Ampliación original = 30X. (b) Micrografía SEM del área incluida en
el rectángulo enFigura 6una. La línea de puntos horizontal separa el área sin grabar (mitad superior) del área que se grabó con ácido fosfórico al 35% durante 15 s (mitad inferior).
Ampliación original = 100X. (c) Micrografía SEM del área incluida en el rectángulo deFigura 6b (área grabada). Obsérvense los cilindros escleróticos en los túbulos (círculos) y, en general,
la dentina hipermineralizada. Ampliación original = 1000X. (d) Micrografía SEM de un modelo esclerótico (asterisco) que borra el túbulo (T). Observe cómo la dentina intertubular (Int)
está densamente mineralizada. Ampliación original = 15.000X. (e) Micrografía SEM de bacterias (flechas) 'fosilizadas' en el área mineralizada de dentina intertubular (Int). Ampliación
original = 15.000X. (f) Micrografía SEM de una fractura longitudinal de dentina en un NCCL. Observe cómo el túbulo está borrado con cristales minerales romboédricos, que fueron
elegantemente descritos en 1989 [173]. Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T - túbulo de dentina. Ampliación original = 15.000X.

Desde principios de la década de 1990, el concepto de dentina húmeda o
húmeda para adhesivos ER [60,61] ha sido ampliamente defendido y enseñado en
las escuelas de odontología. El colágeno que queda en el área de la dentina
desmineralizada se colapsa cuando la dentina se seca al aire después de enjuagar
el grabador. Este colapso da como resultado una infiltración incompleta del
adhesivo en la dentina intertubular desmineralizada [62] y resistencias de unión
más bajas [63]. Por esta razón, se ha recomendado mantener el sustrato de
dentina húmedo (brillante) después de enjuagar el gel de grabado basado enin
vitro pruebas. Sin embargo,in vitro las pruebas se llevan a cabo en dentina "tipo
laboratorio" o no afectada, como se discutió anteriormente. Cuando se evaluó el
grado de humedad de la dentina en ensayos clínicos con adhesivos ER iguales o
similares, incluido un estudio reciente con un adhesivo universal, la dentina
húmeda no se asoció con una mejoría.
ter tasa de retención de los adhesivos ER en comparación con la dentina seca [64,sesenta
y cinco].
Dejar la dentina húmeda después del grabado y enjuague puede no ser tan
crucial con los adhesivos simplificados actuales, ya que la agitación del adhesivo
durante la aplicación mejora la infiltración de los monómeros en la dentina
grabada. De hecho, un estudio clínico en lesiones cervicales no cariosas (NCCL)
encontró que la aplicación pasiva del adhesivo resultó en una tasa de retención del
82,5% después de 2 años en comparación con la tasa de retención del 92,5% de las
restauraciones en las que el adhesivo se frotó vigorosamente [66]. Además, se ha
demostrado que dejar la dentina húmeda provoca la degradación de las interfaces
de dentina de resina a los 6 meses [67]. Se aconseja a los dentistas que sequen
suavemente la dentina después de enjuagar el gel sin inducir la desecación.
196

Tabla 2
Clasificación de

C.A -
polya

Figura 7. (a) Micrografía SEM de una muestra de dentina humana fracturada con una capa de frotis y un tapón de frotis creado con una fresa de diamante. Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T - túbulo de dentina; Sp - tapón de frotis; Oc –superficie oclusal; Círculo punteado: otro túbulo tapado con una capa de frotis. Ampliación original = 10,000X. (b) Micrografía SEM de dentina humana grabada con ácido fosfórico líquido

durante 15 segundos. Int - dentina intertubular; P - dentina peritubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Pc: colágeno peritubular expuesto por la disolución de la dentina peritubular; Dd - dentina desmineralizada por el agente de grabado; flechas - otros túbulos. Ampliación original = 10,000X. (c) Micrografía SEM de dentina humana tratada con la imprimación Clearfil SE (Kuraray) del adhesivo SE de 2 pasos Clearfil SE Bond. El

asterisco marca el área de dentina parcialmente descalcificada por la imprimación (pH = 1.8–2.0). Tras la aplicación de la resina de unión hidrófoba respectiva, esta área de 0,5 m de profundidad se convertirá en la capa híbrida. Int - dentina intertubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Sp - tapón de frotis infiltrado con imprimación. Ampliación original = 15.000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con

GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. Un área de 5 m de profundidad se convertirá en la capa híbrida.

Int - dentina intertubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Sp - tapón de frotis infiltrado con imprimación. Ampliación original = 15.000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos

permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. Un área de 5 m de profundidad se convertirá en la capa híbrida. Int - dentina intertubular; T - túbulo de dentina; Oc - superficie oclusal; Sp - tapón de frotis infiltrado con imprimación. Ampliación original = 15.000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con GC

Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada con

GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X. (d) Micrografía SEM de vista oclusal de dentina humana tratada

con GC Cavity Conditioner (ácido poliacrílico al 20% con cloruro de aluminio hexahidratado al 3%) durante 10 segundos y enjuagado con agua durante 15 segundos. Nótese la capa de frotis residual (óvalos) y algunos túbulos permeables (T). La dentina intertubular no tiene características morfológicas de desmineralización (sin fibras de colágeno visibles). Ampliación original = 5,000X.
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207 197

Tabla 3
Adhesivos de grabado y enjuague.

Ventajas Desventajas

Los adhesivos ER de tres pasos han estado disponibles desde la década de 1990, por lo que
tener un historial de larga data.
Alta fuerza de unión inmediata de dentina y esmalte en estudios de laboratorio
Excelente unión al esmalte in vitro y restauraciones duraderas en clínicas
estudios. Sin embargo, las tasas de retención de los adhesivos ER de 2 pasos son más bajas que las de los
adhesivos ER de 3 pasos [49].
Estudios clínicos durante 5 años con excelentes resultados para ER específicos de 3 pasos
adhesivos. Optibond FL (Kerr) resultó en una excelente retención a los 13 años en NCCLs
[50]. Optibond FL sigue siendo la referencia con la que se comparan todos los adhesivos
ER.
Dado que estos adhesivos contienen disolventes orgánicos como etanol o acetona,
La contaminación de la dentina con saliva no siempre disminuye la fuerza de unión in
vitro.
A diferencia de los adhesivos ER de 2 pasos, los adhesivos ER de 3 pasos contienen un
resina adhesiva que previene o retrasa la degradación de la interfase resina-
dentina al impermeabilizar la interfase y aumentar el espesor de la película. La
falta de disolvente aumenta el grado de conversión.
Los adhesivos ER pueden provocar un enclavamiento mecánico con la dentina grabada
siempre que la dentina no se estire demasiado, la imprimación / adhesivo para
adhesivos ER de 2 pasos se aplica en un modo de fregado activo y que no hay exceso de
agua dentro de los espacios interfibrilares.
Capacidad para unir compuestos, porcelana, postes de fibra, metales grabados o pulidos con chorro de arena,
o amalgama.
Los adhesivos a base de acetona necesitan más aplicaciones que las recomendadas por los
respectivos fabricantes [51]. El sobregrabado disminuye la fuerza de la unión [52].
Son más sensibles a la técnica que los adhesivos SE, ya que la posibilidad de una
infiltración incompleta del adhesivo en la dentina grabada depende de varios factores
contribuyentes que ocurren simultáneamente en muy poco tiempo. La degradación
hidrolítica de los enlaces ocurre cuando los márgenes se encuentran en la dentina.
El rendimiento clínico e in vitro de los adhesivos ER de 2 pasos se degrada
más rápido que el de los adhesivos ER de 3 pasos.
La fuerza de la unión puede variar con el grado de humedad, dependiendo del
adhesivo específico.
Aunque la evidencia clínica demuestra que los adhesivos ER no causan más
sensibilidad posoperatoria que los adhesivos SE [53,54], algunos médicos afirman
que los adhesivos ER causan
composición posterior
Secado al aire solvente
[55] y debe ser

Cuadro 4
Desmineralización media de la dentina intertubular de los actuales geles de ácido fosfórico [56].

Gel de grabado Dentina intertubular

desmineralización (-m)
Tiempo de grabado = 15 seg.

Ultragrabado 35% 1,155A

(Ultradent)
Scotchbond Universal Etchant 32% (3 M 1.675AB
de cuidado bucal)
Gel acondicionador dental 34% 2.185B
(Dentsply Sirona)
Grabado total 37% 2.820C
(IvoclarVivadent)
Seleccione HV Etch 35% 3.090C
(Bisco)
Grabador Scotchbond 35% 3.205C
3 M de cuidado bucal)

Grabador en gel 37,5% 4.033D

(Kerr)
Grabador líquido 35% 4.636D
(preparado en laboratorio) Figura 8. Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo ER de 3 pasos
OptiBond FL (Kerr). El adhesivo de unión hidrófobo lleno de partículas dio como resultado
Tres discos de dentina por gel de grabado; 4 mediciones en cada medio disco en áreas idénticas,
etiquetas de resina rellenas (Rt). Ad - adhesivo; H - capa híbrida; D - dentina. Ampliación original =
24 mediciones por gel de grabado; mediciones tomadas con software de análisis de imágenes
6.000X.
(ImageJ, NIH). El análisis estadístico incluyó pruebas de Kruskal-Wallis y Mediana en p <0.05

Figura 9. (a) Micrografía SEM de dentina humana grabada con ácido fosfórico al 32% (Scotchbond Universal Etchant, 3M). Ampliación original = 7.000X. (b) Micrografía SEM de dentina
humana grabada con ácido fosfórico al 35% (Scotchbond Etchant, 3M). Ampliación original = 7.000X. Int - dentina intertubular; P: dentina peritubular; T - túbulo de dentina; Oc -
Superficie oclusal; Pc: colágeno peritubular expuesto por la disolución de la dentina peritubular; Dd - dentina desmineralizada por el agente de grabado; Círculos - agente espesante de
sílice; Flechas: anastomosis intertubulares.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

198 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207

Cuadro 5
Adhesivos autograbantes.

Ventajas Desventajas

Extremadamente fácil de aplicar, no se graba ni se aclara.
Los adhesivos SE se pueden utilizar con grabado selectivo del esmalte para mejorar la
rendimiento.
Al menos un adhesivo SE de 2 pasos ha estado disponible desde finales de la década de 1990,
por lo tanto, tienen una larga trayectoria.
Los adhesivos SE suaves dan como resultado una resina submicrométrica rica en calcio infiltrada
capa híbrida que permite la unión química y micromecánica simultánea.
Adhesivos SE de dos pasos (por ejemplo, Clearfil SE Bond, Kuraray Noritake)
contienen una resina de unión hidrófoba que previene o retrasa la degradación de
la interfaz resina-dentina.
La inclusión en su composición de monómeros capaces de unirse
químicamente al calcio, como MDP, ha demostrado ser un gran avance
para la durabilidad de las restauraciones adhesivas.
Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) da como resultado una alta fuerza de adhesión a la dentina
in vitro [74] y excelentes resultados clínicos a los 13 años [75]. Clearfil SE Bond sigue
siendo la referencia con la que se comparan todos los demás adhesivos SE. Los adhesivos
SE de un solo paso están disponibles en dosis única para ayudar a cumplir con las
directrices de control de infecciones en algunos países.
La imprimación ácida no es tan ácida como el ácido fosfórico; por lo tanto, los adhesivos SE no graban
el esmalte a la misma profundidad que el ácido fosfórico.
Algunos adhesivos SE de 1 paso necesitan más aplicaciones que las recomendadas por
los respectivos fabricantes [76,77]
Algunos adhesivos SE de 1 paso dan como resultado signos clínicos de pérdida de esmalte al año y una
decoloración marginal inaceptable a los 2 años [78]
La acidez de los adhesivos SE de 1 paso inhibe la polimerización de compuestos curados químicamente. Es
posible que se requiera atención especial a la utilización de materiales de acumulación de composite de
curado doble o autopolimerizable y cementos de cementación autopolimerizables o de curado dual con
adhesivos SE de 1 paso.
En dentina, los adhesivos SE de 1 paso se comportan como membranas permeables después de la
polimerización, lo que permite la permeación de los fluidos a través de la capa adhesiva hacia la superficie
y la posterior degradación de la interfase resina-dentina por hidrólisis. En el esmalte, los adhesivos SE de 1
paso sin HEMA dan como resultado la formación de ampollas de agua o gotitas en la superficie del
adhesivo, lo que puede comprometer la durabilidad de la unión del esmalte.
Los adhesivos de autograbado sin HEMA de un solo paso se someten a una separación de fases en forma
de gotas, mientras que los adhesivos de un paso ricos en HEMA pueden producir gotas en la capa adhesiva
inducidas por ósmosis.
El agua residual (de su composición) puede quedar atrapada si no se evapora
adecuadamente, lo que da como resultado una nanofiltración.
Los fuertes adhesivos SE de 1 paso dan como resultado una fuerza de unión del esmalte comparable a la ER
dhesivas,
nica
arginal

Figura 10. (a) Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo SE de 2 pasos OptiBond SE (Kerr). Los cristales de hidroxiapatita son visibles dentro de toda la
longitud de la capa híbrida de 1 m de espesor (círculo punteado). Int - dentina intertubular; T - túbulo; Ad - adhesivo; Cr - resina compuesta; H - capa híbrida. Ampliación original =
12.000X. (b) Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo SE de 1 paso G-ænial Bond (GC), un adhesivo sin HEMA. Los cristales de hidroxiapatita se mezclan
con los restos de la capa de frotis en la capa híbrida de 0,4 m de espesor. Int - dentina intertubular; T - túbulo; Ad - adhesivo; H - capa híbrida; SP - tapón de mancha. Flechas: áreas vacías
correspondientes a gotas en la transición entre la capa adhesiva y la capa híbrida. Ampliación original = 40.000X.

Además, el agua residual dentro de la interfaz resina-adhesivo reduce el Incluían una imprimación ácida y una resina de unión hidrófoba (Tabla 2). Como

grado de conversión de los monómeros y puede inducir la degradación los adhesivos SE no requieren pasos separados de grabado con ácido y enjuague,

hidrolítica de los polímeros adhesivos, comprometiendo sus propiedades acondicionan y preparan el esmalte y la dentina simultáneamente, confiando en

físicas [68–70]. Una vez que las resinas que envuelven las fibras de colágeno su capacidad para infiltrarse a través de las capas de frotis (Figura 7c) y disolver

se disuelven, las fibras se vuelven susceptibles a una mayor degradación [48 parcialmente la hidroxiapatita para generar una capa híbrida con cristales de

]. Un método simple para eliminar el agua extra de la interfaz del adhesivo hidroxiapatita residuales [1] (Figura 10). Una de las características positivas de los

es extender el tiempo de secado del solvente. La duración de 5 a 10 adhesivos SE es que se consideran más fáciles de usar que los adhesivos ER

segundos generalmente recomendada por los fabricantes puede ser porque su tiempo de aplicación es algo reducido. Una deficiencia crucial es su

inadecuada para obtener una adhesión duradera a la dentina. como se incapacidad para grabar el esmalte de manera adecuada, ya que dan como

discutió en adhesivos universales [55,71]. Se recomienda secar suavemente resultado un patrón de grabado de esmalte poco profundo y poco definido. Sin

al aire durante al menos 15 segundos para adhesivos simplificados con agua embargo, el patrón de grabado del esmalte producido por los adhesivos SE

en su composición. depende de su acidez, tiempo de aplicación y modo de aplicación [72,73]. La

5.2. Adhesivos de autograbado (SE)
Las ventajas y desventajas de los adhesivos SE se resumen en
Cuadro 5. Los primeros adhesivos SE fueron adhesivos de 2 pasos.
escasa capacidad de grabado de los adhesivos de autograbado puede provocar la
desunión en los márgenes, lo que lleva a una decoloración marginal. Una forma
sencilla de mejorar la unión de los adhesivos SE es grabar el esmalte sin grabar la
dentina, lo que se conoce como la técnica de "grabado selectivo del esmalte" (
Figura 11). A

Figura 11. Grabado selectivo del esmalte con ácido fosfórico al 35% en una preparación oclusal
de un molar mandibular.
La revisión sistemática de ensayos clínicos de hasta 3 años mostró que el
grabado selectivo del esmalte resultó en una menor decoloración marginal,
mejor integridad marginal y mayor tasa de retención de restauraciones de
composite unidas con adhesivos SE [14].
El pH de la solución de imprimación adhesiva SE es la base para
clasificarlos como ultra suavepH ≥ 2.5), leve (pH ≈ 2), intermediamente
fuertepH entre 1 y 2) y fuerte (pH <1) [2]. Leve Los adhesivos de
autograbado disuelven parcialmente la dentina a una profundidad
inferior a 1 m, dejando una cantidad significativa de cristalitos de
hidroxiapatita para interactuar con los monómeros funcionales del
adhesivo (Figura 10). El mecanismo de adhesión en este caso es doble:
(A) entrelazamiento micromecánico del adhesivo con la dentina
parcialmente descalcificada para formar una capa híbrida
submicrométrica; (B) Interacción química / iónica de monómeros
funcionales, como fosfato o carboxilato, con calcio en hidroxiapatita.
El patrón de grabado de dentina y esmalte de fuerte Los adhesivos SE se
asemejan a los adhesivos ER (Figura 12). Si bien esta es una característica positiva
para la unión del esmalte, tiene el efecto opuesto sobre la adhesión de la dentina.
Los adhesivos SE fuertes eliminan la hidroxiapatita que es potencialmente
necesaria para la unión química de los monómeros funcionales a la dentina.
Además, los adhesivos SE de 1 paso contienen al menos un 20% de agua [82], que
se requiere para ionizar los respectivos monómeros y permitir que los monómeros
interactúen con el esmalte y la dentina. Los adhesivos SE de 1 paso tan fuertes
desmineralizan la dentina tan profundamente como algunos grabadores de ácido
fosfórico (Figura 12b), es poco probable que se produzca la evaporación completa
del agua del adhesivo dentro de la dentina desmineralizada en un entorno clínico.
en un
no incluye un paso de enjuague, w
precipita de la disolución
Figura 12. (a) Micrografía SEM de esmalte humano acondicionado con el adhesivo SE de 1 paso Prompt L-Pop (3M ESPE). El adhesivo no se fotopolimerizó. Se disolvió en acetona durante
12 h en un rotador. Tenga en cuenta que el patrón de grabado se asemeja al del ácido fosfórico como resultado del bajo pH de este adhesivo (pH≈ 1). Ampliación original = 5,000X. (b)
Micrografíe TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por el adhesivo SE Prompt L-Pop (3M) de 1 paso "fuerte". Int - dentina intertubular; T - túbulo; Ad - adhesivo; H - capa híbrida; R:
adhesivo Sp mezclado con tapón de frotis residual; C - resina compuesta. Ampliación original = 20.000X.
Revisión 56 (2020) 190–207 199
la capa híbrida. Este fue el caso de Prompt L-Pop (pH≈ 1), comercializado
originalmente por ESPE y posteriormente introducido en diferentes versiones por
3 M ESPE. Las deficiencias descritas anteriormente pueden haber dado lugar a
tasas de fracaso clínico de este adhesivo específico del 35% al año [83].
La diferencia entre los adhesivos SE de 1 paso y los adhesivos SE de 2 pasos es
la resina de unión hidrófoba adicional aplicada sobre la imprimación ácida para los
adhesivos SE de 2 pasos (Tabla 2). Un adhesivo SE de 2 pasos es actualmente el
Estándar dorado para la estrategia SE. Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) ha dado
como resultado excelentes tasas de retención clínica de 13 años en NCCL [75], más
concretamente, 86% para SE y 93% para grabado selectivo de esmalte. Este
adhesivo se lanzó por primera vez en Japón a fines de la década de 1990 como
Mega Bond (Kuraray), por lo que tiene una larga trayectoria de más de 20 años.
Tres factores pueden ser responsables del excelente comportamiento
clínico de Clearfil SE Bond: (A) La presencia de la molécula MDP para
desencadenar la unión química al calcio en el esmalte y la dentina [26,27,84].
De hecho, el mismo estudio clínico de 13 años [75] encontró que los
márgenes del esmalte de las restauraciones sin grabado previo del esmalte
tenían algunos problemas menores con la integridad marginal, pero aún se
conservaban, probablemente como resultado de la unión química del MDP;
(B) El ligero potencial de grabado de MDP para proporcionar retención
micromecánica [84]; (C) La presencia de la resina de unión hidrófoba, que
evita la degradación de la interfaz adhesiva, como se discutió anteriormente.
5.3. Simplificación versus efectividad
Los adhesivos ER de 3 pasos y los adhesivos de autograbado de 2 pasos (Tabla
2) han demostrado ser clínicamente eficaces a lo largo del tiempo [49,75,85]. Para
que el procedimiento de unión sea más fácil y rápido, los fabricantes han
fusionado algunos de los tres pasos, es decir, grabado,hidrofílico imprimación y
hidrofóbico resina de unión. Existe una fuerte evidencia clínica de que la tendencia
a la simplificación del procedimiento de adhesión a la dentina da como resultado
una menor efectividad y una durabilidad comprometida. Por ejemplo, los
adhesivos ER de 2 pasos no tienen un imprimador y una resina de unión por
separado. Tienen una solución que es una mezcla de ambos, por lo que combinan
monómeros hidrófilos e hidrófobos en la misma botella. Desafortunadamente, la
falta de una capa de unión hidrofóbica separada en los adhesivos ER de 2 pasos
hace que las interfaces resina-dentina sean más susceptibles ain vitro y
degradación clínica. Como resultado, los resultados clínicos de los adhesivos ER de
2 pasos son peores que los de sus predecesores, los adhesivos ER de 3 pasos [49].
Otro ejemplo es la simplificación de adhesivos SE de 2 pasos a SE de 1 paso. La
omisión
ves hace
inical per-
200

Figura 13. (a) Micrografía SEM de una réplica de esmalte humano acondicionado con G-Bond Plus (GC). El adhesivo se disolvió en acetona durante 12 h en un rotador. La réplica de gotitas está
representada en toda la superficie. Ampliación original = 10,000X. (b) Micrografía SEM de la interfaz adhesivo-dentina formada con G-Bond Plus (GC) en modo de autograbado. Esta área en particular
corresponde a la parte superior de la capa híbrida debajo de la capa adhesiva. Los asteriscos representan gotas residuales. Ampliación original = 10,000X. (c) Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-
dentina formada con el G-Bond Plus (GC) en modo de autograbado. H - capa híbrida; Int - dentina intertubular; Flechas: gotas residuales Las líneas punteadas marcan el grosor de la capa híbrida; Óvalos:
cristalitos de hidroxiapatita visibles dentro de la capa híbrida que denotan una descalcificación leve; Asteriscos: capa de frotis residual.

Algunos adhesivos simplificados, incluidos ER de 2 pasos y SE de 1 paso,
se anuncian como fáciles y rápidos de usar. Sin embargo, varios de ellos
necesitan más capas de las recomendadas por el fabricante respectivo [51,
76,77], lo que hace que la aplicación clínica respectiva requiera más tiempo
que sus contrapartes menos simplificadas. Los médicos deben tener mucho
cuidado con el paso de secado al aire con solvente de los adhesivos
simplificados, especialmente los adhesivos sin HEMA o los adhesivos con
muy bajo contenido de HEMA. Estos adhesivos se someten a una fase de
separación [90,91] formando gotitas en la capa adhesiva y la transición entre
la capa adhesiva y la capa híbrida (Figura 13), que requieren un fuerte
proceso de secado al aire para eliminar el agua y facilitar la polimerización
de los monómeros adhesivos. Por otro lado, los adhesivos ricos en HEMA
son propensos a la absorción de agua del sustrato a través de la ósmosis,
formando gotas en la interfaz del adhesivo-compuesto, especialmente
cuando la polimerización por luz de la resina compuesta se retrasa o cuando
se usa una resina compuesta curada químicamente sobre la superficie.
adhesivo [92,93].
5.4. Adhesivos universales
En 2011 se lanzó una nueva familia de adhesivos dentales. Esta nueva
generación de adhesivos dentales de 1 botella se conoce como adhesivos
universales (Tabla 2). Se han vuelto extremadamente populares en Odontología
Restauradora [94]. Los adhesivos universales están indicados para una variedad de
procedimientos clínicos, que incluyen restauraciones directas con composite,
restauraciones indirectas, imprimaciones de zirconia y agente de acoplamiento de
silano para cerámicas de matriz de vidrio, ya que algunos adhesivos universales
también contienen un silano en su composición. Pueden usarse con la estrategia
ER o SE según sea relevante para la situación clínica individual. Las ventajas y
desventajas de los adhesivos universales se resumen enTabla 6.
En el pasado, los dentistas han utilizado adhesivos dentinarios siguiendo
una estrategia de adhesión específica, ER o SE. Sin embargo, los médicos
ahora exigen materiales más versátiles. Como resultado, los fabricantes han
desarrollado adhesivos dentales que son más fáciles de usar al tiempo que
brindan a los dentistas la posibilidad de seleccionar la estrategia de
adhesión. Con la llegada de estos adhesivos universales, los dentistas
pueden utilizar el mismo adhesivo adaptado a una situación clínica
específica seleccionando una de las estrategias de adhesión recomendadas
por los respectivos fabricantes. Además de las estrategias ER y SE, los
adhesivos universales se pueden aplicar como adhesivos SE sobre dentina y
adhesivos ER sobre esmalte, es decir, la técnica de grabado selectivo del
esmalte mencionada anteriormente.
Unos años después de la técnica de grabado total de Fusayama en
1979 (grabado simultáneo de esmalte y dentina con ácido fosfórico),
Kuraray introdujo un nuevo adhesivo dental autopolimerizable en 1984
específicamente indicado para la técnica de grabado total. Este
adhesivo, Clearfil New Bond, incluyó HEMA y, por primera vez, incluyó
la molécula MDP [34,95,96]. El monómero MDP se ha utilizado en la
composición del adhesivo SE de 2 pasos Clearfil SE Bond (Kuraray
Noritake) desde finales de la década de 1990, cuando se lanzó en Japón
como Mega Bond (Kuraray). MDP incluye un extremo polimerizable de
metacrilato, una cadena larga hidrófoba de 10 carbonos y un
componente fosfato hidrófilo corto. Actualmente se utiliza mucho en
adhesivos dentales. En 2006, se informó que los iones de calcio se
lixiviaron de la hidroxiapatita para formar una estructura en capas de
MDP-sal de calcio en la superficie de la hidroxiapatita [97].
La adición de monómeros funcionales ácidos a adhesivos
universales, como MDP, los distingue de los adhesivos SE clásicos de 1
paso. Se ha demostrado que la molécula MDP interactúa con la
hidroxiapatita a través de un mecanismo de adhesión dual: (1) la unión
iónica estable al calcio se forma a través de una estructura de
nanocapas de sales MDP-Ca en la interfaz con la hidroxiapatita [98-100].
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207
Tabla 6
Ventajas y desventajas de los adhesivos universales.
Ventajas
Extremadamente versátiles, ya que se recomiendan como adhesivos ER y SE en
además del grabado selectivo del esmalte.
Potencial de unión química a hidroxiapatita cuando se usa en modo SE.
Selle los márgenes de la dentina contra la nanofiltración cuando se utilice en modo SE.
Aplicación del adhesivo en modo SE con movimiento de fregado
aumenta la fuerza de unión del esmalte.
No es necesario dejar la dentina húmeda cuando se usa en modo ER.
Indicado para una variedad más amplia de procedimientos restaurativos.
Indicado como imprimaciones de circonio.
Se considera que este tipo de nanocapas hidrófobas mejora la durabilidad a
largo plazo de la unión de la dentina y el esmalte [93]; y (2) mayor potencial
de grabado del esmalte para MDP en comparación con otros monómeros
funcionales ácidos [84].
A pesar de la excelente capacidad de adhesión del MDP como
monómero funcional, se sabe desde hace algún tiempo que los
monómeros adhesivos con pH entre 1,5 y 2,5, como HEMA y MDP, son
susceptibles de degradación hidrolítica [82]. Esta puede ser la razón por
la cual la presencia de HEMA y MDP en la misma solución inhibe la
formación de nanocapas en la interfaz adhesiva de un adhesivo
universal comercial [101]. Además, muchos adhesivos universales que
contienen MPD no parecen dar lugar a nanocapas significativas [102]. El
autor opina que, si bien en los adhesivos universales existe la
posibilidad de que el MDP se adhiera químicamente a la dentina
mediante nanocapas, debe existir una combinación ideal de
componentes adhesivos, pH y concentración de MDP para que este
mecanismo de adhesión sea eficaz y duradero. Aún no está claro si la
presencia de MDP en los adhesivos universales actuales mejora su
comportamiento clínico a largo plazo.
El calcio se agota de la superficie de la dentina cuando la dentina se
graba con ácido fosfórico. Sin calcio, no está claro cómo los adhesivos que
contienen MDP pueden unirse iónicamente a la dentina grabada a través de
nanocapas. La falta de calcio puede ser responsable de la menor resistencia
de la unión y el aumento de la nanofiltración observada cuando se aplicó
Scotchbond Universal Adhesive (3 M) como adhesivo ER en comparación con
la estrategia SE hasta 1 año de almacenamiento de agua [103-105]. Por lo
tanto, es posible que los adhesivos SE que contengan MDP deban aplicarse
solo en dentina sin grabar, mientras que los adhesivos ER son más efectivos
en el esmalte. La única opción es utilizar la técnica de grabado selectivo del
esmalte, en la que solo se graba el esmalte con ácido fosfórico [106]. De
hecho, el grabado del esmalte puede no solo permitir el enclavamiento
micromecánico característico en las microporosidades del esmalte, sino que
también potencia la unión química del MDP alrededor de los cristalitos del
esmalte en el esmalte grabado, lo que da como resultado una mayor fuerza
de unión que otros adhesivos sin MDP [107].
Los adhesivos universales no incluyen la resina de unión hidrófoba como
último paso del procedimiento adhesivo, lo que puede hacer que estos
adhesivos sean más propensos a la degradación interfacial que los
adhesivos SE de 2 pasos como Clearfil SE Bond. Teniendo esto en cuenta, se
ha probado la adición de una resina hidrófoba no solvatada a los adhesivos
universales.in vitro con resultados favorables hasta 6 meses de crianza en
agua [47,108,109]. Sin embargo, esta mejora no parece extrapolarse al
comportamiento clínico. Un ensayo clínico aleatorizado reciente [110] resultó
en tasas de retención más bajas en NCCL cuando
201
Desventajas
Dado que no se recomienda grabar dentina con adhesivos universales, es necesario un paso de
grabado ácido del esmalte por separado, lo que aumenta el tiempo de aplicación clínica.
Los estudios clínicos han informado que la estrategia SE da como resultado una tasa de retención deficiente en
comparación con la ER y el grabado selectivo del esmalte.
La mayoría de los adhesivos universales requieren mezclarse con el activador de curado dual respectivo cuando
se utilizan con materiales compuestos de curado automático o dual, como materiales de reconstrucción y
cementos de resina con aminas terciarias aromáticas en el sistema iniciador.
No sellan bien los márgenes de la dentina cuando la dentina se graba con ácido fosfórico.
De manera similar a los adhesivos SE clásicos de 1 paso, los adhesivos universales pueden comportarse como
membranas permeables después de la polimerización, lo que permite la penetración de fluidos a través de la
capa adhesiva hasta la superficie y la posterior degradación de la interfaz resina-dentina por hidrólisis.
El tiempo de evaporación del solvente es un tema crítico y debe extenderse, ya que el agua en su
composición puede quedar atrapada si no se evapora adecuadamente, lo que resulta en
nanofiltraciones.
La incorporación de un silano en la solución adhesiva no mejora la fuerza de unión a las cerámicas de
matriz de vidrio. Debe usarse una solución de silano separada.
Se debe extender el tiempo de evaporación del solvente para remover el agua residual que se encuentra en la
composición del adhesivo [71].
la resina de unión hidrofóbica se usó con Scotchbond Universal Adhesive (3
M). Este resultado clínico fue inesperado, ya que la adición de una resina de
unión hidrofóbica a los adhesivos SE clásicos de 1 paso mejoró su
comportamiento clínico en un estudio clínico a los dos años [88].
Cuando los adhesivos universales se aplican como adhesivos SE de 1 paso, dan
como resultado una fuerza de unión del esmalte significativamente menor que
cuando se utilizan como adhesivos ER de 2 pasos [111,112]. En caso de que los
dentistas prefieran utilizar estos adhesivos en el modo SE en el esmalte, se ha
demostrado que frotar la solución adhesiva mejora la fuerza de unión del esmalte
para adhesivos universales específicos [113]. Esto puede ser particularmente
relevante para que los odontopediatras acorten el procedimiento clínico en niños.
Sin embargo, grabar el esmalte con ácido fosfórico da como resultado resultados
significativamente mejores de los adhesivos universales incluso cuando las
uniones se ven desafiadas por el envejecimiento artificial [111,114]. Clínicamente,
el uso de grabado con ácido fosfórico en el esmalte también ha mejorado el
rendimiento de los adhesivos universales [sesenta y cinco].
Recientemente se han publicado los datos de 5 años del primer ensayo clínico
de un adhesivo universal en 200 restauraciones en NCCL. Este adhesivo específico,
Scotchbond Universal Adhesive, resultó en una excelente tasa de retención cuando
el adhesivo se utilizó en modo ER, independientemente del grado de humedad de
la dentina (húmeda o seca). Sin embargo, cuando se usa en el modo SE, da como
resultado una tasa de retención estadísticamente más baja y una peor tinción
marginal [115].
Los dentistas deben tener en cuenta que los adhesivos universales son
originalmente adhesivos SE de 1 paso. Por lo tanto, contienen hasta un 20% de
agua para permitir que los respectivos monómeros se ionicen como se describe
anteriormente para los adhesivos SE clásicos. Por lo tanto, el problema de dejar
agua residual dentro de la interfaz adhesivo-dentina también se aplica a los
adhesivos universales, como se observa en los estudios de nanofiltración (Figura
14). Por tanto, el tiempo de evaporación del disolvente es un tema crucial para los
adhesivos universales [55,71] ya que la mayoría de los fabricantes solo
recomiendan 5 seg. Por esta razón, actualmente enseñamos a extender el tiempo
de evaporación a 15 segundos usando un suave secado al aire con una jeringa de
aire dental. Nuestros análisis con FESEM muestran que varios adhesivos
universales no infiltran completamente la dentina grabada cuando se utilizan
según las instrucciones del fabricante. Dejan fibras de colágeno no envueltas por
el adhesivo polimerizado, que se disuelven fácilmente enin vitroexperimentos con
hipoclorito de sodio, un agente desproteinizante, para desafiar las interfaces
dentina-adhesivo (Figura 15).
Con respecto al uso de adhesivos universales como parte del
procedimiento de cementación para restauraciones con matriz de vidrio,
cuatro fabricantes dentales han incorporado silano en su adhesivo universal
[94,106] y no recomiendo la aplicación de una solución de silano separada.
Sin embargo, la eficacia de la solución combinada de adhesivo / silano para
202

Figura 14. (a) Micrografía SEM (modo retrodispersado) de la interfaz adhesivo-dentina formada entre el adhesivo universal Single Bond Universal (3M) y la dentina. Esta muestra fue
parte de un estudio de nanofiltración utilizando nitrato de plata amoniacal como trazador. Nótese la deposición de iones de plata como árboles de agua en la capa adhesiva que denota
agua residual. AD - adhesivo; D - Dentina. Ampliación original = 2500X. (b) Micrografía SEM en modo retrodispersado de la interfaz adhesivo-dentina formada entre el adhesivo universal
Prime & Bond Elect (D e el intenso
La deposición de iones de plata en el híbrido la adhesivos ed
suele necesitar más aplicaciones que los trance del
túbulos, lo que permite la penetración del .

Figura 15. (a) Micrografía SEM de la interfaz adhesivo-dentina formada entre un adhesivo universal aplicado en el modo de grabado y enjuague y la dentina. La dentina se disolvió parcialmente con HCl 6
N durante 30 segundos y se desproteinizó con NaOCl al 5% durante 5 minutos. Tenga en cuenta que la reticulación típica de la presencia de colágeno en la capa híbrida solo se observa en un área de <1
m de profundidad (H). El patrón reticular característico en la capa híbrida está ausente (asteriscos) debajo de esta área. El colágeno se disuelve con el agente desproteinizante NaOCl cuando las fibras de
colágeno no están completamente envueltas por la resina del adhesivo. Este fenómeno se conoce como capa híbrida y capa híbrida fantasma [62,104,174]. C
- resina compuesta; Rt - etiqueta de resina. Ampliación original = 10,000X. (b) Micrografía SEM en adhesivo mod retrodispersado
aplicado en modo de grabado y enjuague y dentina. La dentina se disolvió parcialmente con HCL 6N durante 30 segundos y la
presencia de colágeno en la capa híbrida solo se observó en un área de 1 m de profundidad (H). Debajo de esta área, t
(asteriscos), por la misma razón explicada enFigura 15una. C - resina compuesta; Rt - etiqueta de resina. Magnificati original

cementar restauraciones de cerámica de matriz de vidrio es

cuestionable [116], ya que el silano puede no ser estable en la solución
adhesiva [117,118]. El bajo pH de los adhesivos universales disminuye
la eficacia del silano incorporado [118]. Por esta razón, todavía se
recomienda la aplicación de una solución de silano separada.

5.5. Materiales autoadhesivos (SA)

A. Cementos de ionómero de vidrio (GIC):

Un resumen de las ventajas y desventajas se presenta enTabla 7. Los
GIC se han utilizado como materiales de SA durante más de 50 años. Son
el resultado de una reacción ácido-base entre vidrio de aluminosilicato y
un ácido polialquenoico, comúnmente ácido poliacrílico. Aunque los GIC
se han descrito en la bibliografía como el único material de restauración
capaz de autoadherirse verdaderamente a la estructura del diente,
"tomaron prestada" la propiedad autoadhesiva del cemento de
Figura 16. Micrografía TEM de la interfaz adhesivo-dentina formada por Fuji II LC (GC)
policarboxilato de zinc, que también tiene propiedades autoadhesivas. con dentina. G - partícula de vidrio; M - matriz; IZ - zona de interacción; D - dentina.
Estos dos materiales comparten el mismo ácido poliacrílico líquido, uno Ampliación original = 40.000X.
de varios ácidos polialquenoicos utilizados en los GIC actuales. De hecho,
el primer GIC comercial tenía el término 'poliacrilato' en su nombre ASPA
o poliacrilato de aluminosilicato (División DeTrey de Amalgamated Dental de hidroxiapatita [120], formando lentamente una capa de intercambio
Company). iónico entre el diente y el cemento [121,122]. Es simultáneamente un
La investigación sobre los GIC ha confirmado que el mecanismo de mecanismo de enlace iónico y una interacción nanomecánica de
enlace involucra grupos carboxílicos del GIC que reemplazan los iones interdifusión de autograbado, también conocida como zona de
fosfato del sustrato y establecen enlaces iónicos con iones calcio. interacción de superficie o capa intermedia de superficie [123] (Figura 16).
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207
Tabla 7
Materiales autoadhesivos (materiales basados en GIC Tipo II).
Ventajas
Adhesión química estable al calcio en la estructura del diente sin ningún
adhesivo intermedio.
Excelente sellado de los márgenes dentinarios, materiales de restauración ideales para la caries radicular
lesiones.
Liberación de flúor, potencial de recarga.
Sin liberación de monómeros, sin contracción (para GIC clásicos).
Coeficiente de expansión térmica idéntico al de la dentina; se puede utilizar como
Reemplazo de dentina en preparaciones profundas y anchas.
Aumenta la resistencia a la fatiga y reduce los efectos nocivos del composite.
tensión de polimerización (flexión de las cúspides y grietas del esmalte resultantes) cuando se
utiliza debajo de restauraciones de composite posteriores profundas y anchas [119]. Los GIC
restauradores pueden aumentar la liberación de F en pH ácido, cariogénico,
cuando F es más necesario para inhibir las lesiones de caries.
Los GIC restauradores son un gran recurso para los dentistas pediátricos, especialmente los
tipo reforzado.
La razón por la que el presente autor decidió incluir los GIC en esta revisión
es que a menudo se pasan por alto como materiales adhesivos. Sin embargo,
las revisiones sistemáticas han producido suficiente evidencia para que los CIV
de tipo II sean considerados como el mejor material adhesivo / restaurador de
dentina en lesiones cervicales no cariosas [49,85,124]. Los GIC modificados con
resina también se han utilizado como una capa adhesiva separada debajo de
las restauraciones de resina compuesta. Fuji Bond LC es una versión de
revestimiento del GIC modificado con resina restauradora (RMGIC), Fuji II LC
(GC) [89]. Se encontró que la tasa de retención de Fuji Bond LC a los 3 años era
del 94% cuando se usaba junto con Silux Plus (3 M) y del 100% con Estio LC (GC)
[125] en NCCL, que sin duda es un mejor resultado que con muchos adhesivos
dentales a base de resina.
B. Materiales autoadhesivos (SA) a base de resina:
1) Resinas de composite fluidas con autoadhesión (reivindicada) a la
estructura del diente, incluidas Constic (DMG), Fusio Liquid Dentin
(Pentron / Kerr), Vertise Flow (Kerr) y Surefil One (Dentsply). Las
respectivas composiciones están disponibles en línea en los documentos
de Safety Sata Sheets (SDS) de los respectivos fabricantes:
los in vitro y los resultados clínicos de las resinas compuestas
autoadhesivas como restauradores directos y como selladores de fosas y
fisuras no son muy favorables [126-129] y, por tanto, no se recomienda
su uso. Un sellador de fosas y fisuras, Vertise Flow, dio como resultado
una tasa de retención del 62,9% a los 2 años frente al 95,7% de un
composite fluido tradicional aplicado con un adhesivo dental separado [
128]. Como material de restauración en NCCL, Fusio Liquid Dentin resultó
en una tasa de retención de solo 33% a los 6 meses con 27 de 40
restauraciones perdidas [129].
2) Materiales de restauración "bioactivos":
Estos materiales se han vuelto muy populares en los últimos años. El
nombre comercial que destaca es ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE
(Pulpdent) [130]. Según el fabricante en 2013 [131], este material tiene
propiedades como "amigable con la humedad, triple curado, liberación
de flúor y radiopaco, sin bisfenol A, sin bis-GMA, sin derivados de BPA ”.
Además, "Resinas restauradoras iónicas fuertes y duraderas que liberan y
recargan más calcio, fosfato y fluoruro que los ionómeros de vidrio y los
RMGI tradicionales, y tienen las propiedades físicas y la estética de los
composites. Estimulan la formación de apatita mineral que sella la
interfaz material / diente contra la microfiltración, y son los primeros
restauradores dentales con una matriz de resina bioactiva, un
componente de resina que absorbe los impactos y rellenos de vidrio de
ionómero reactivo diseñados para imitar las propiedades físicas y
químicas de los dientes naturales. ”.En 2015 [132], las propiedades
declaradas por el fabricante eran casi idénticas, excepto que 'triple
curado' cambió a 'dual curado' y los materiales 'tienen un mayor
potencial para recargar estos minerales que los ionómeros de vidrio y los
RMGls tradicionales.
203
Desventajas
Los estudios clínicos han demostrado que la superficie se vuelve rugosa rápidamente.
Los RMGIC contienen pequeños monómeros, como HEMA, por lo que existe la posibilidad de que
se liberen monómeros sin curar.
Degradación de la superficie con humedad antes del fraguado completo, especialmente para los GIC clásicos.
La liberación de flúor inicial relevante solo dura unas pocas semanas. La expansión de
agua de los RMGIC puede ser un problema, especialmente en entornos cerrados
como el conducto radicular.
No es tan estético ni mecánicamente fuerte como las resinas compuestas.
Más porosas que las resinas compuestas, susceptibles a las manchas superficiales.
Más difícil de usar clínicamente que las resinas compuestas.
Un cambio importante de 2013 a 2015 fue en las instrucciones de uso.
Mientras que en las instrucciones de 2013 [131], un agente adhesivo solo se
recomendó en restauraciones no retentivas como lesiones de clase V, las
instrucciones de 2015 [132] declarado específicamente'aplique un agente
adhesivo de su elección'. Este cambio en realidad puede ser un cambio muy
relevante y puede conducir a mejores resultados clínicos. Cuando este
material de restauración se insertó en preparaciones de clase I y clase II sin
un adhesivo separado, la tasa de falla al año fue del 24,1% [133]. Los autores
declararon que el estudio tuvo que interrumpirse debido a la alta tasa de
fracaso.
En cuanto a la composición [134], este material de restauración
contiene una mezcla de diuretano y otros metacrilatos con ácido
poliacrílico modificado (44,6%), sílice amorfa (6,7%) y fluoruro de sodio
(0,75%) de acuerdo con la información relevante de la SDS. Sin
embargo, la información de SDS solo incluye componentes que son
peligrosos. La terminología utilizada para caracterizar estos materiales,
es decir, 'bioactivo' y 'biomineralización', ha sido cuestionada
recientemente en un artículo en el que los autores sugirieron limitar
estos términos solo a materiales dentales científicamente probados
que liberan cantidades sustanciales de iones para biomineralización
específica en el entorno clínico [135]. En un artículo de revisión
publicado en 2015 en Pediatric Dentistry [136], los autores cuestionaron
si estos materiales son compuestos a base de resina con propiedades
RMGI o un RMGI que tiene resistencias físicas de compuestos a base de
resina. De hecho, la FDA aprobó un material similar como RMGIC [137].
El mismo problema, es decir, si un material es un verdadero GIC o una resina
compuesta, no es nuevo. El análisis comparativo de las propiedades físicas
relevantes, la ausencia de una reacción ácido-base y una capa de gel de sílice
alrededor de las partículas de vidrio características de los verdaderos materiales
GIC (Figura 17), así como el hecho de que algunos de estos materiales
supuestamente basados en GIC no se oscurecen, han sido reportados por varios
autores. Aún no está claro si la nomenclatura utilizada para algunos materiales
comercializados como GIC y RMGIC es precisa [18,138-142].
5.6. Inhibidores de metaloproteinasas de la matriz de dentina
Las fibrillas de colágeno de dentina contienen formas inactivas de enzimas
proteolíticas llamadas metaloproteinasas de matriz (MMP) [48]. Estas enzimas, que
se encuentran en los odontoblastos y la dentina humana mineralizada o
desmineralizada, pueden desempeñar un papel en la degradación de los enlaces
resina-dentina.in vitro [143,144] y en el lugar [145,146].
Los MMP de dentina son activados por SE o por adhesivos ER durante los
procedimientos adhesivos in vitro [48,145]. Las MMP pueden degradar el colágeno
dentro de capas híbridas deficientemente infiltradas con resina, lo que reduce la
longevidad de las restauraciones adhesivas.in vitro [147].
Se ha recomendado el uso de inhibidores de MMP exógenos, como la
clorhexidina, para ayudar a mejorar la longevidad de las restauraciones
adhesivas [48]. A pesar de la publicación de más de 200in vitro y
204
Figura 17. TEMmicrografía de Fuji II LC (GC) después del fraguado. G - partícula de vidrio; M - matriz;
Asterisco: gel de sílice alrededor de las partículas de vidrio. Ampliación original = 100.000X.
en el lugar estudios realizados en los últimos 15 años que demuestran los
beneficios de la aplicación de posibles inhibidores de MMP como complemento de
la unión de la dentina, solo se han publicado unos pocos estudios clínicos con un
seguimiento de más de 2 años [148,149]. Estos estudios clínicos no han informado
ningún beneficio del uso de clorhexidina como inhibidor de MMP, lo que
contradice los hallazgos de la mayoríain vitro y en el lugar estudios. De hecho, un
metaanálisis concluyó que no hay evidencia suficiente para recomendar o refutar
el efecto inhibidor de la degradación de los inhibidores de MMP utilizados para el
pretratamiento de la cavidad antes de insertar restauraciones adhesivas [150]. La
conclusión del autor de esta revisión es que la relevancia del uso de inhibidores de
MMP con adhesivos dentinarios es meramente académica, ya que no se ha
encontrado validación clínica después de todos estos años. De hecho, es
básicamente un paso adicional agregado al procedimiento clínico sin un beneficio
clínico claro.
5.7. ¿Qué les depara el futuro a los adhesivos dentales?
Ha habido varias nuevas moléculas y técnicas diferentes en los
últimos 10 a 15 años destinadas a mejorar la adhesión a la dentina,
pero la mayoría eran factibles únicamente en el laboratorio y no se
aplicaban a la odontología clínica. Otros, como los nuevos análogos de
MDP (diferente tamaño de cadena de carbono, manteniendo los grupos
metacrilato y fosfato), se probaron hace 6-7 años sin más desarrollos
conocidos.
Los adhesivos con propiedades antibacterianas por incorporación de un
agente antibacteriano se describieron por primera vez hace más de 25 años,
pero pueden surgir problemas debido a la lixiviación del agente inhibidor al
ambiente oral y a la pulpa, además de la degradación de las propiedades
físicas de la resina compuesta. o el adhesivo. La síntesis del metacrilato de
amonio cuaternario antibacteriano MDPB (bromuro de 12
metacriloiloxidodecilpiridinio) dio como resultado la primera resina
compuesta antibacteriana exitosa [151] e imprimación de dentina [152]. Este
monómero antibacteriano combina un compuesto de amonio cuaternario,
bromuro de dodecilpiridinio, con un grupo metacriloilo. MDPB se une
covalentemente a la matriz de resina y se inmoviliza para proporcionar una
inhibición de contacto a largo plazo contra las bacterias orales. Posee una
potente actividad antibacteriana contra varias bacterias, incluidasS. mutans,
y es capaz de eliminar las bacterias del interior de los túbulos dentinarios de
las preparaciones dentales. Además, la resina curada no sufre una
disminución de sus propiedades mecánicas, conservando sus efectos
inhibidores contra el crecimiento bacteriano. MDPB está incorporado en un
adhesivo dental comercial, Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake),
anteriormente Clearfil Protect Bond. De hecho, este adhesivo SE de 2 pasos
es básicamente Clearfil SE Bond con MDPB y fluoruro agregado a su
composición.
Revisión 56 (2020) 190–207
Se han probado otros adhesivos experimentales recientes con
propiedades antibacterianas, incluidos los adhesivos con otro
monómero de amonio cuaternario, el metacrilato de
dimetilaminododecilo (DMADDM), que se ha utilizado recientemente en
varios proyectos de investigación con resultados alentadores [153,154].
La clorhexidina se ha utilizado como agente antibacteriano en
periodoncia durante más de 30 años [48]. Más recientemente se ha añadido
a los grabadores de ácido fosfórico, imprimaciones experimentales y, al
menos, a un adhesivo dental comercial [48]. Hay algunas soluciones de
fregado que contienen clorhexidina que se deben aplicar antes del adhesivo
dentinario. Sin embargo, no está claro si existe una ventaja clínica al usar
clorhexidina durante el procedimiento adhesivo.
Las nanopartículas de plata también se han utilizado en varios estudios
con resultados prometedores en cuanto a toxicidad y conservación de los
enlaces [155,156]. También se han utilizado adhesivos de dentina y
cementos de resina que contienen nanotubos cargados con diferentes
principios activos.in vitro en los últimos 10 años con resultados muy
alentadores [157–160].
Otra vía de investigación incluye péptidos antimicrobianos incorporados
en adhesivos dentales [161-163]. Un péptido derivado de una proteína salival
[164] con propiedades anfipáticas y antimicrobianas tiene el potencial de
lograr hidrofobicidad y propiedades antibiofilm debajo de las restauraciones
adhesivas [161,165]. La capacidad de formar recubrimientos hidrófobos en
la dentina con propiedades antibacterianas intrínsecas cambiaría para
siempre la forma en que actualmente luchamos con los desafíos clínicos
relacionados con la adhesión de la dentina.
6. Conclusiones
1) La dentina en NCCL sigue siendo el sustrato coronal más desafiante e
impredecible para la adhesión.
2) Los resultados in vitro no pueden extrapolarse directamente a la práctica
clínica.
3) Dejar la dentina húmeda después de enjuagar el grabador puede dejar
demasiada agua dentro de la superficie de la dentina. Frotar la imprimación o
la imprimación / adhesivo es más importante que dejar la dentina húmeda.
4) La facilidad de uso de los adhesivos simplificados, incluida la facilidad de
uso y la rápida aplicación, a menudo se destaca en los esfuerzos de
marketing dirigidos a los médicos. A pesar de este marketing agresivo,
los adhesivos de autograbado de 1 paso ultra simplificados, que
combinan acondicionador de esmalte de dentina, imprimación y resina
adhesiva de unión en un solo frasco sin necesidad de mezclar, han dado
como resultado una fuerza de unión de dentina baja [166,167], unión
deficiente al esmalte intacto (incluida la fuga de esmalte) [168,169],
incompatibilidad con resinas autopolimerizables [170], aumento de la
nanofiltración [86], comportamiento como membranas
semipermeables sobre esmalte y dentina [44–46,87,92,171], separación
de fases monómero-disolvente [90,91], menor vida útil [172], resultados
clínicos deficientes en lesiones cervicales no cariosas y restauraciones
posteriores de composite [49,78], entre otras deficiencias.
5) La adhesión y el sellado ideales del esmalte solo son posibles con
adhesivos que se basan en el grabado del esmalte con ácido fosfórico [
14,169].
6) Los adhesivos simplificados, que no tienen un paso de resina de unión
hidrófoba, dejan agua libre residual en la interfaz. Es probable que la
durabilidad de las restauraciones se vea comprometida. Se recomienda
un tiempo adicional de secado del solvente con una suave corriente de
aire [55].
7) El comportamiento clínico de los adhesivos universales también
depende del grabado del esmalte con ácido fosfórico. Por lo tanto,
se recomienda el grabado selectivo del esmalte sin grabar la
dentina. Esto permitiría la posible unión química entre el
monómero funcional y la dentina hidroxiapatita.
 J. Perdigão / Japanese Dental Science Review 56 (2020) 190–207
8) Los adhesivos universales también pueden necesitar más tiempo de secado con
solvente para asegurar la eliminación del agua residual en la interfaz [66].
9) Para la adhesión a cerámicas de matriz de vidrio, el silano
incorporado en la composición de los adhesivos universales es
ineficaz [116,117].
10) No hay evidencia clínica que recomiende el uso de materiales de
restauración autoadhesivos a base de resina. Por otro lado, los
materiales de restauración a base de polialquenoato están fuertemente
respaldados por evidencia clínica [49,85,124].
11) No está claro qué materiales bioactivos y materiales que promueven la
biomineralización son [135]. La mayor parte de la evidencia disponible
para los médicos es anecdótica sin un fuerte apoyo de investigación
clínica revisada por pares.
12) No hay evidencia clínica que respalde el uso de inhibidores de MMP
durante el procedimiento adhesivo [148–150].
Declaración de intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses económicos en
competencia o relaciones personales conocidas que puedan haber
influido en el trabajo informado en este documento.
Referencias
[1] Perdigão J. Nuevos desarrollos en adherencia dental. Dent Clin North Am 2007; 51
(2): 333–57.
[2] Van Meerbeek B, yhara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt K. Adhesivos
de autograbado de vanguardia. Dent Mater 2011; 27 (1): 17-28.
[3] https://www.accessdata.fda.gov/cdrh docs / pdf10 / K100347.pdf, 2 de abril accedido
de 2020.
[4] https://www.accessdata.fda.gov/cdrh docs / pdf15 / K151619.pdf, 2 de abril accedido
de 2020.
[5] https://www.accessdata.fda.gov/cdrh docs / pdf19 / K192961.pdf, 2 de abril accedido
de 2020.
[6] Perdigão J. ¡Catorce años después! J Adhes Dent 2016; 18 (4): 279–80.
[7] Kramer IRH, McLean JW. Alteraciones en las reacciones de tinción de la dentina
como resultado de un componente de una nueva resina autopolimerizable. Br
Dent J 1952; 93: 150–3.
[8] Söderholm KJ. Adhesivos dentales. . .. cómo empezó todo y luego evolucionó. J
Adhes Dent 2007; 9 (Suppl 2): 227–30.
[9] Brudevold F, Buonocore M, Wileman W. Un informe sobre una composición de resina capaz
de adherirse a las superficies de dentina humana. J Dent Res 1956; 35 (6): 846–51.
[10] Sezinando A, Perdigão J, Regalheiro R. Fortalezas de unión de dentina de cuatro estrategias de
adhesión después de la fatiga térmica y almacenamiento de agua de 6 meses. J Esthet Restor Dent
2012; 24 (5): 345–55.
[11] Buonocore MG. Un método simple para aumentar la adhesión de materiales de relleno
acrílicos a las superficies de esmalte. J Dent Res 1955; 34 (6): 849–53.
[12] Cueto EI, Buonocore MG. Sellado de fosas y fisuras con resina adhesiva: su uso en
la prevención de caries. Asociación J Am Dent 1967; 75 (1): 121–8.
[13] Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, et al.
Conferencia conmemorativa de Buonocore. Adhesión al esmalte y dentina: estado
actual y retos futuros. Oper Dent 2003; 28 (3): 215–35.
[14] Szesz A, Parreiras S, Reis A, Loguercio A. Grabado selectivo del esmalte en lesiones
cervicales para adhesivos de autograbado: revisión sistemática y metanálisis. J Dent 2016;
53: 1–11.
[15] Bowen RL, Rodríguez MS. Resistencia a la tracción, método de prueba y valores de
algunos materiales dentales. J Dent Res 1960; 39 (4): 768–9. Resumen M52, 38ª
Reunión General de la IADR, Chicago, IL, EE. UU.
[dieciséis] Bowen RL. Propiedades de un polímero reforzado con sílice para restauraciones dentales. J Am
Dent Assoc 1963; 66: 57–64.
[17] Wilson AD. Cemento de ionómero de vidrio: orígenes, desarrollo y futuro. Clin
Mater 1991; 7 (4): 275–82.
[18] McLean JW, Nicholson JW, Wilson AD. Nomenclatura propuesta para cementos
dentales de ionómero de vidrio y materiales relacionados. Quintessence Int 1994;
25 (9): 587–9.
[19] Wilson AD, Kent BE. El cemento de ionómero de vidrio, un nuevo material de obturación
dental translúcido. J Appl Chem Biotechnol 1971; 21: 313.
[20] Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M. Adhesión sin presión de una nueva
resina de restauración adhesiva. J Dent Res 1979; 58 (4): 1364–70.
[21] Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. La promoción de la adhesión mediante la
infiltración de monómeros en los sustratos dentales. J Biomed Mater Res 1982; 16
(3): 265–73.
[22] Yoshida Y, Van Meerbeek B, Nakayama Y, Yoshioka M, Snauwaert J, Abe Y, et al.
Adhesión y descalcificación de hidroxiapatita por ácidos carboxílicos. J Dent Res
2001; 80 (6): 1565–9.
[23] Yoshioka M, Yoshida Y, Inoue S, Lambrechts P, Vanherle G, Nomura Y, et al.
Mecanismos de adhesión / descalcificación de interacciones ácidas con tejidos
duros humanos. J Biomed Mater Res 2002; 59 (1): 56–62.
205
[24] Goldberg M, Kulkarni AB, Young M, Boskey A. Dentina: estructura, composición y
mineralización. Front Biosci 2011; 3: 711–35.
[25] Chau M, De France KJ, Kopera B, Machado VR, Rosenfeldt S, Reyes L, et al.
Hidrogeles compuestos con morfologías anisotrópicas sintonizables y
propiedades mecánicas. Chem Mater 2016; 28 (10): 3406-15.
[26] Carvalho RM, Tjäderhane L, Manso AP, Carrilho MR, Carvalho CAR. Dentina como
sustrato adhesivo. Temas de Endod 2012; 21: 62–88.
[27] Pashley DH, Horner JA, Brewer PD. Interacciones de acondicionadores en la superficie
dentinaria. Oper Dent 1992; (Supl. 5): 137–50.
[28] Perdigão J. Vinculación de dentina-variables relacionadas con la situación clínica y el
tratamiento del sustrato. Dent Mater 2010; 26 (2): e24–37.
[29] Marshall Jr GW, Marshall SJ, Kinney JH, Balooch M. El sustrato de dentina: estructura
y propiedades relacionadas con la unión. J Dent 1997; 25 (6): 441–58.
[30] Perdigão J, Sezinando A, Monteiro PC. Efecto de la edad del sustrato y la composición
adhesiva sobre la unión de la dentina. Oper Dent 2013; 38 (3): 267–74.
[31] Laske M, Opdam Nueva Jersey, Bronkhorst EM, Braspenning JC, Huysmans MC. Longevidad de las
restauraciones directas en las prácticas dentales holandesas. Estudio descriptivo de una red de
investigación basada en la práctica. J Dent 2016; 46: 12–7.
[32] Tjäderhane L, Carrilho MR, Breschi L, Tay FR, Pashley DH. Estructura y composición básica
de la dentina: descripción general. Temas de Endod 2012; 20: 3–29.
[33] Garberoglio R, Brännström M. Investigación con microscopio electrónico de barrido de los
túbulos dentinarios humanos. Arch Oral Biol 1976; 21 (6): 355–62.
[34] Swift Jr EJ, Perdigão J, Heymann HO. Adhesión al esmalte y la dentina: breve historia
y estado de la técnica, 1995. Quintessence Int 1995; 26 (2): 95-110.
[35] Yoshihara K, Yoshida Y, Hayakawa S, Nagaoka N, Irie M, Ogawa T, et al. Nanocapa
de monómero de éster de ácido fosfórico sobre esmalte y dentina. Acta Biomater
2011; 7 (8): 3187–95.
[36] Burrow MF, Takakura H, Nakajima M, Inai N, Tagami J, Takatsu T. La influencia de la
edad y la profundidad de la dentina en la adhesión. Dent Mater 1994; 10 (4): 241–
6.
[37] De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al.
Una revisión crítica de la durabilidad de la adhesión al tejido dental: métodos y
resultados. J Dent Res 2005; 84 (2): 118–32.
[38] Heintze SD, Thunpithayakul C, Armstrong SR, Rousson V.Correlación entre los datos de la
fuerza de adherencia microtensil y el resultado clínico de las restauraciones de Clase V.
Dent Mater 2011; 27 (2): 114–25.
[39] Heintze SD. Relevancia clínica de las pruebas de fuerza de adherencia, microfiltración y
adaptación marginal. Dent Mater 2013; 29 (1): 59–84.
[40] Fusayama T, Terachima S. Diferenciación de dos capas de dentina cariada por
tinción. J Dent Res 1972; 51 (3): 866.
[41] Kuboki Y, Ohgushi K, Fusayama T. Bioquímica del colágeno de las dos capas de
dentina cariada. J Dent Res 1977; 56 (10): 1233–7.
[42] Murray PE, Hafez AA, Windsor LJ, Smith AJ, Cox CF. Comparación de las respuestas pulpares
después de la restauración de cavidades expuestas y no expuestas. J Dent 2002; 30 (5-6):
213–22.
[43] Tay FR, Pashley DH. Adhesión de resina a dentina esclerótica cervical: una revisión. J Dent
2004; 32 (3): 173–96.
[44] Marshall Jr GW, Chang YJ, Saeki K, Gansky SA, Marshall SJ. Grabado con ácido cítrico
de lesiones de dentina esclerótica cervical: un estudio AFM. J Biomed Mater Res
2000; 49 (3): 338–44.
[45] van Dijken JW, Sunnegårdh-Gronberg K, Lindberg A. Retención clínica a largo plazo de los
sistemas adhesivos de grabado y enjuague y autograbado en lesiones cervicales no
cariosas. Una evaluación de 13 años. Dent Mater 2007; 23 (9): 1101–7.
[46] Heintze SD, Ruffieux C, Rousson V. Rendimiento clínico de las restauraciones
cervicales: un metaanálisis. Dent Mater 2010; 26 (10): 993–1000.
[47] Sezinando A, Luque-Martinez I, Mun˜oz MA, Reis A, Loguercio AD, Perdiga˜o J.
Influencia de un recubrimiento de resina hidrofóbica en la unión dentinaria
inmediata y a los 6 meses de tres adhesivos universales. Dent Mater 2015; 31 (10):
e236–46.
[48] Perdigão J, Reis A, Loguercio AD. Adhesión de dentina y MMP: una revisión
completa. J Esthet Restor Dent 2013; 25 (4): 219–41.
[49] Peumans M, De Munck J, Mine A, Van Meerbeek B. Eficacia clínica de los adhesivos
contemporáneos para la restauración de lesiones cervicales no cariosas. Una
revisión sistemática. Dent Mater 2014; 30 (10): 1089–103.
[50] Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Lambrechts P, Van Meerbeek
B. Una evaluación clínica de 13 años de dos adhesivos de grabado y enjuague de
tres pasos en lesiones de clase V no cariosas. Clin Oral Investig 2012; 16 (1): 129–
37.
[51] Platt JA, Almeida J, González-Cabezas C, Rhodes B, Moore BK. El efecto de la aplicación de doble
adhesivo sobre la resistencia de la unión al cizallamiento a la dentina de los compómeros
utilizando tres sistemas adhesivos de una botella. Oper Dent 2001; 26 (3): 313–7.
[52] Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Sano H, Tay FR, Oguchi H, et al. Efectos de sobregrabado
sobre la resistencia de la unión a la micro-tracción y los patrones de falla para dos
sistemas de unión de dentina. J Dent 2002; 30 (2-3): 99-105.
[53] Perdiga˜o J, Swift Jr EJ. Valoración crítica: sensibilidad postoperatoria con restauraciones
directas de composite. J EsthetRestor Dent 2013; 25 (4): 284–8.
[54] Reis A, DouradoLoguercio A, Schroeder M, Luque-Martinez I, Masterson D, Cople
Maia L. ¿Influye la estrategia adhesiva en la sensibilidad posoperatoria en
pacientes adultos con restauraciones de resina compuesta posterior? Una revisión
sistemática y un metanálisis. Dent Mater 2015; 31 (9): 1052–67.
[55] Awad MM, Alrahlah A, Matinlinna JP, Hamama HH. Efecto del tiempo de secado al aire del
adhesivo sobre la fuerza de unión a la dentina: una revisión sistemática y un metaanálisis.
Adhesivo Int J Adhesivo 2019; 90: 154–62.
[56] Perdigão J. Dentin profundidad de grabado de los actuales geles de ácido fosfórico. J Dent Res 2016;
95 (Especificación A). Resumen 1338.