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CCLÍNICA PAGRACTICA

Haga que los adhesivos para dentina se conviertan

¿Demasiado hidrofílico?

• Franklin R. Tay,BDSc (Hons), FADM, PhD•

• David H. Pashley,DDS, FADM, Doctorado•

Abstracto
Esta revisión analiza las tendencias actuales en el desarrollo de adhesivos para dentina y la posibilidad de que algunas clases de
adhesivos actualmente disponibles sean demasiado hidrófilos. Los fabricantes han reformulado los adhesivos para dentina para
hacerlos más compatibles con la adhesión a dentina intrínsecamente húmeda y grabada con ácido mediante la adición de metacrilato de
2-hidroxietilo y otros monómeros de resina hidrófila. Estos adhesivos de 3 pasos funcionan bien, pero su uso requiere más tiempo y son
más sensibles a la técnica que los adhesivos más nuevos y simplificados. Cuando los imprimadores se mezclan con adhesivos en
adhesivos de un solo paso de 2 pasos e imprimadores autograbantes, los adhesivos son más permeables al agua y, por lo tanto, absorben
más agua con el tiempo que las generaciones anteriores de adhesivos. Los adhesivos de autograbado de un solo paso más recientes son
aún más hidrófilos y, por lo tanto, más permeables al agua derivada de la dentina adherida subyacente. Esta permeabilidad puede
conducir a una amplia variedad de problemas aparentemente no relacionados, incluida la incompatibilidad de los composites de
polimerización química o dual con adhesivos simplificados y la degradación acelerada de las uniones resina-dentina.

Palabras clave MeSH:unión dental; agentes/química de unión a dentina; permeabilidad

© J Can Dent Asociación 2003; 69(11):726–31

Este artículo ha sido revisado por pares.

mi
Las primeras generaciones de adhesivos dentinarios eran
relativamente hidrófobos y se requerían sustratos dentales
secos para la unión. Los adhesivos se colocaron sobre capas
de barro pero no pudieron penetrar a través de ellas. Las fuerzas de
unión resultantes fueron muy bajas. Cuando los fabricantes
reformularon los adhesivos añadiendo metacrilato de 2-hidroxietilo
(HEMA), los adhesivos pudieron humedecer la dentina y tolerar más
humedad. Esta tolerancia a la humedad se volvió muy importante
Los fabricantes se esfuerzan por simplificar los adhesivos en respuesta a
la demanda de los médicos de adhesivos con una aplicación más rápida y
una mayor facilidad de uso. En este artículo, se discutirán algunas de
estas cuestiones, junto con la tendencia actual de simplificar la adhesión
a la dentina tanto en las técnicas de grabado total como en las de
autograbado.
Sensibilidad de la técnica asociada a los

con la introducción del “concepto de grabado total” (grabado adhesivos de grabado total
simultáneo de esmalte y dentina).1Con la llegada de los adhesivos Cuando se introdujo por primera vez la técnica de grabado total, los

de autograbado contemporáneos, se incorporaron mayores adhesivos dentinarios disponibles en ese momento requerían que la superficie

concentraciones de monómeros de resina ácida (iónica) a los de la dentina se secara después del grabado ácido. Ahora se sabe que el

adhesivos para permitirles grabar a través de la capa de barro y secado al aire de la dentina grabada con ácido provoca el colapso de la matriz

desmineralizar la dentina intacta subyacente.2–4Aunque la de fibrillas de colágeno e interfiere con la infiltración de resina.5

incorporación de monómeros de resina hidrófilos y ácidos ha
mejorado sustancialmente la unión inicial de los adhesivos de
autograbado y grabado total contemporáneos a sustratos dentales
intrínsecamente húmedos, pocos fabricantes han reconocido los
problemas potenciales asociados con estos adhesivos cada vez más
hidrófilos. Estos problemas potenciales pueden realizarse como
Por lo tanto, la fuerza de las uniones resina-dentina fue sólo la
mitad que la de las uniones resina-esmalte. El descubrimiento de
que el agua o los primers agua-HEMA podían duplicar la fuerza de
las uniones resina-dentina llevó a Kanca a introducir la técnica de
“unión húmeda”.6Sin embargo, esta nueva técnica generó dudas
sobre "qué tan húmeda está la dentina húmeda".7,8que nunca han
sido completamente resueltos. La cantidad óptima de superficie.

726 Diciembre de 2003, vol. 69, núm. 11 Revista de la Asociación Dental Canadiense

La humedad necesaria para la unión húmeda varía entre los
sistemas adhesivos de grabado total comercializados, que son a
base de acetona, etanol o agua.9,10Además, es imposible lograr
simultáneamente una humedad uniforme en las paredes axial,
pulpar y gingival debido a las diferencias en la conductancia
hidráulica entre la dentina superficial y profunda.11-13y la presencia
de dentina afectada por caries o esclerótica en la que los túbulos
dentinarios están total o parcialmente obliterados por cristales de
whitlockita.14-16Por lo tanto, no es raro tener regiones demasiado
húmedas y superficies demasiado secas en la misma preparación, lo
que provoca una unión de resina no uniforme.
Los adhesivos de grabado total son más sensibles a la técnica porque
la hibridación y el sellado óptimos de los túbulos dentinarios con la
técnica de unión húmeda pueden diferir con cada sistema de unión.17
Aunque la mayoría de las restauraciones adheridas se conservan porque
hay suficiente área de superficie bien adherida, una manifestación clínica
común de adhesión inconsistente dentro de una restauración es la queja
del paciente de sensibilidad postoperatoria.18-20Si es necesario elegir
entre secar o humedecer demasiado la dentina profunda grabada total,
se prefiere lo primero, ya que la dentina profunda vital está
intrínsecamente húmeda después de la eliminación de la capa de
barrillo.Figura 1).21Debido a que el solvente adhesivo volátil se evapora
rápidamente, la trasudación continua del líquido dentinario a través de
los túbulos dentinarios abiertos antes de la polimerización del adhesivo
puede resultar en el atrapamiento de ampollas llenas de agua a lo largo
de la interfaz adhesiva.Figura 2).22A medida que el paciente mastica,
estas ampollas pueden crear un efecto de bombeo que provoca un
movimiento rápido de líquido a través de los túbulos, lo que a su vez
puede activar las fibras nerviosas A-delta en el complejo pulpar-
dentinario.23,24
La sensibilidad posoperatoria se puede reducir mediante 1 de 4
métodos. El primero de ellos es el uso de desensibilizantes acuosos de
dentina que contienen HEMA, ya que HEMA es miscible con agua y
puede formar un hidrogel blando después de la polimerización.25Sin
embargo, cuando se utilizan imprimadores que contienen HEMA como
desensibilizantes sin adhesivos, no se polimerizan. Su acción
desensibilizante puede ser el resultado de la precipitación de proteínas
plasmáticas dentro del líquido dentinario.26El segundo método implica el
uso de un cemento de ionómero de vidrio modificado con resina como
reemplazo de la dentina en la técnica del sándwich.27Una nueva técnica,
el uso de desensibilizantes de oxalato después del grabado ácido de la
dentina,28evita que se formen en la superficie cristales de oxalato de
calcio, que reducirían la fuerza de unión. En cambio, los cristales de
oxalato se forman sólo dentro de los túbulos debajo de la superficie (Fig.
3). Finalmente, se pueden utilizar adhesivos de autograbado que no
eliminan los tapones dentinarios, reduciendo así la conductancia
hidráulica a través de los túbulos dentinarios.29–31
Sensibilidad de la técnica asociada a los
adhesivos de autograbado
Otro enfoque para disminuir la sensibilidad técnica del pegado
húmedo es volver al pegado seco para engrasar las capas,
Revista de la Asociación Dental Canadiense
¿Se han vuelto demasiado hidrófilos los adhesivos para dentina?
pero usando monómeros mucho más ácidos disueltos en agua:
imprimadores HEMA. Los materiales utilizados con este método se
conocen como adhesivos de imprimación autograbantes. Estos
adhesivos que contienen agua son lo suficientemente ácidos como para
grabar e imprimar a través de capas gruesas de barro y penetrar en la
dentina intacta subyacente.32Aquellos con un pH entre 1,9 y 2,4
incorporan la capa de barrillo a la capa híbrida si los cebadores no se
agitan durante el grabado.33Si las imprimaciones se agitan, la capa de
barro se puede disolver y dispersar en la capa híbrida y el adhesivo
superpuesto (Figura 4).34Todos los primers autograbantes están
cubiertos con un adhesivo más hidrofóbico que sella la dentina
hidratada subyacente. Por lo tanto, todas las imprimaciones
autograbantes implican sistemas adhesivos de 2 pasos.35
Aunque todos los adhesivos de autograbado se adhieren
razonablemente bien al esmalte esmerilado, existe un consenso
general de que las versiones más suaves de estos adhesivos no se
graban bien en esmalte aprismático sin esmerilar.figura 5), donde
no hay formación de marcas de resina y poca desmineralización del
subsuelo para la retención micromecánica.36–38A nivel clínico esto
puede resultar en tinción de los márgenes del esmalte, lo cual se
reporta ocasionalmente.39Por lo tanto, la creación de márgenes de
superficie cavo biselados es útil para mejorar la unión de adhesivos
de autograbado suaves a restauraciones con márgenes colocados
en esmalte, porque este proceso elimina el esmalte aprismático que
es resistente al grabado con ácido.
Para simplificar aún más los sistemas de imprimación de
autograbado, los fabricantes han introducido recientemente
adhesivos de autograbado de un solo paso, que graban, impriman y
unen las superficies de los dientes simultáneamente. Algunos de
estos adhesivos todo en uno se han hecho más ácidos e hidrófilos
que las imprimaciones autograbantes de dos pasos.2,35Una
desventaja de los sistemas de resinas hidrófilas es que atraen agua.
40Es difícil evaporar el agua de estos adhesivos todo en uno e,
incluso si la evaporación tiene éxito, el agua se difundirá
rápidamente desde la dentina adherida a la resina adhesiva. Esta
sorción de agua plastifica los polímeros y reduce sus propiedades
mecánicas.41Aunque se añaden dimetacrilatos hidrófobos a los
adhesivos todo en uno para producir redes de polímeros
entrecruzados más fuertes, los monómeros hidrófilos tienden a
agruparse antes de la polimerización para crear dominios hidrófilos.
42,43y canales microscópicos llenos de agua llamados "árboles de
agua".44,45Estos árboles de agua permiten el movimiento del agua
desde la dentina subyacente, a través de las capas híbrida y
adhesiva hasta las interfaces adhesivo-compuesto.46
Incompatibilidad de adhesivos simplificados con
compuestos curados químicamente
Es bien sabido que los compuestos curados químicamente que
utilizan amina terciaria como componente del catalizador no se adhieren
bien con adhesivos que contienen monómeros de resina ácida. Esto se
debe a que los monómeros ácidos de los adhesivos desactivan las
aminas más básicas que se utilizan como catalizadores para la
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Tay, Pashley
Figura 1:La micrografía electrónica de barrido de una réplica de dentina vital
grabada con ácido muestra la trasudación del líquido dentinario hacia la
superficie. Adaptado de Itthagarun y Tay.21
Figura 3:Las micrografías electrónicas de barrido y de transmisión muestran el
resultado de la aplicación de una solución desensibilizante de oxalato de potasio a la
dentina grabada con ácido. Se han formado cristales de oxalato de calcio en lo
profundo de los túbulos dentinarios, lo que reduce la permeabilidad de la dentina.
Adaptado de Pashley y otros.28
Autopolimerización de los composites.47,48Clínicamente, esto puede provocar la
pérdida de adherencia de las reconstrucciones de muñones con composites
autopolimerizables o de polimerización dual durante la toma de impresión.49–53
Sin embargo, esta interacción química adversa es sólo parcialmente
responsable de la incompatibilidad entre los adhesivos simplificados y los
composites curados químicamente. El otro factor responsable de
comprometer la unión de los composites curados químicamente con los
adhesivos fotocurables es la reciente observación de que los adhesivos
de un solo paso se comportan como membranas permeables después de
la polimerización.54,55Esta aparente incompatibilidad se relaciona con el
hecho de que tanto los adhesivos de grabado total de un solo frasco
como los adhesivos de autograbado de un solo paso se utilizan sin una
capa adicional de resina adhesiva.46,56En estos adhesivos, la capa inhibida
por oxígeno contiene monómeros ácidos que entran en contacto directo
con el compuesto curado químicamente, donde pueden valorar la amina
básica.
728 Diciembre de 2003, vol. 69, núm. 11
Figura 2:El líquido dentinario atrapado por resinas inmiscibles en agua forma
ampollas de agua a lo largo de la interfaz resina-dentina. Adaptado de Pashley
y otros.22
Figura 4:Las micrografías electrónicas de transmisión muestran el efecto de la
imprimación estática y dinámica cuando se aplica un adhesivo autograbante
suave a la dentina con capas gruesas de barrillo. Con el cebado estático, estaba
presente una gruesa capa de barro hibridado (Hs) y la capa híbrida subyacente
(H) era mínima. Con la imprimación dinámica, la capa de barro se dispersó
completamente y se creó una capa híbrida (H) de 1 mm de espesor en la
dentina intacta.
aceleradores y desactivarlos57y también atrae
osmóticamente agua de la dentina subyacente.58
El primer problema, el de la incompatibilidad ácido-base, se
informó en 1986.47pero se ha rectificado en gran medida para
muchos adhesivos de una sola botella mediante la introducción de
versiones de curado dual, que incluyen una botella adicional de
coiniciador químico que contiene bencenosulfinato de sodio.47,48,58
Sin embargo, el segundo problema, el del aumento de la permeabilidad
del adhesivo, se ha reconocido sólo recientemente y ocurre sólo cuando
se utiliza dentina como sustrato de unión. Como se ilustra con OptiBond
Solo Plus (Kerr Corp., Orange, California; Figura 6), el uso de un
coiniciador químico mejora sólo hasta cierto punto la resistencia a la
tracción en composites autopolimerizables o de endurecimiento dual.56
Este problema no ocurre cuando se utilizan adhesivos ácidos que
contienen sistemas catalíticos ternarios.
Revista de la Asociación Dental Canadiense

Figura 5:Las micrografías electrónicas de barrido y transmisión muestran el
efecto de un adhesivo autograbante suave sobre el esmalte intacto y sin
cortar. La imprimación autograbante se enjuagó para demostrar el efecto de
grabado. Adaptado de Pashley y Tay.36
Figura 7:Demostración de formación de ampollas osmóticas cuando se aplicó adhesivo
de autograbado de un solo paso para cortar el esmalte y se sumergió en agua. Las
ampollas osmóticas, que se formaron después de 10 a 30 minutos, eventualmente
estallan, dando como resultado la deslaminación de la capa adhesiva. Esta
delaminación no se produce si los adhesivos se cubren con una capa de resina más
hidrófoba.
acoplarse al esmalte o a los composites procesados, ya que estos
sustratos de unión son mucho menos permeables que la dentina.59
Evidencia in vitro de permeabilidad del adhesivo
Para comprender cuán hidrófilos son los adhesivos simplificados,
cualquier médico puede realizar el siguiente experimento. Cree una
superficie dental plana que contenga tanto esmalte como dentina.
Aplique uno de los adhesivos todo en uno. Después de curar el adhesivo,
retire la capa pegajosa de inhibición de oxígeno con una bola de algodón
húmeda y sumerja el diente adherido en agua. Al recuperarlo después
de 10 minutos, aparecerán ampollas de agua en el esmalte adherido (
figura 7). Estas ampollas se forman mediante un proceso comúnmente
conocido en la industria de recubrimientos de resina como "ampollas
osmóticas".60,61
Revista de la Asociación Dental Canadiense
¿Se han vuelto demasiado hidrófilos los adhesivos para dentina?
Figura 6:La incompatibilidad de los adhesivos de una sola botella con los
compuestos curados químicamente resulta de una combinación de efectos
químicos (es decir, reacción ácido-base adversa) y del agua (es decir, aumento
de la permeabilidad del adhesivo); Estos efectos conducen a bajas fuerzas de
adhesión de los adhesivos que contienen un activador de curado dual sobre
dentina hidratada. Adaptado de Tay y otros.55
Figura 8:Los árboles de agua (también llamados canales de agua) son evidentes
en las micrografías electrónicas de transmisión de las capas adhesivas de
algunos adhesivos autograbantes de un solo paso después de la
polimerización. Estos canales de agua se identificaron cuando las muestras
unidas se sumergieron en nitrato de plata. Adaptado de Tay y otros.43
Probablemente haya iones de calcio y fósforo disueltos dentro del
adhesivo ácido como resultado del grabado del esmalte altamente
mineralizado. Estos iones atraen osmóticamente agua, que se difunde
desde el exterior a través de la capa adhesiva hidrófila para crear
ampollas de agua. La existencia de canales llenos de agua (árboles de
agua) dentro de estos adhesivos,60,61Recientemente se ha demostrado
que los adhesivos se vuelven permeables. Estos árboles acuáticos se
observaron fácilmente después de que las interfaces resina-dentina se
sumergieran en nitrato de plata convencional o amoniacal.Figura 8). Los
composites curados químicamente se polimerizan más lentamente que
los composites fotopolimerizables, lo que permite suficiente tiempo para
que el agua se difunda desde la dentina hidratada a través del adhesivo
todo en uno para formar ampollas de agua a lo largo del adhesivo-
composite.
Diciembre de 2003, vol. 69, núm. 11 729
Tay, Pashley
Figura 9:Micrografías electrónicas de barrido y transmisión de ampollas de
agua que se formaron a lo largo de la interfaz del composite autocurado con
adhesivos de un solo paso; estas ampollas dieron como resultado uniones muy
débiles y fallas prematuras del adhesivo. Adaptado de Tay y otros.54
Figura 11:Micrografías electrónicas de barrido de réplicas de resina epoxi de
preparaciones de coronas vitales que se sellaron in vivo con adhesivos de grabado
total de una sola botella antes de tomar la impresión, como medio para reducir la
sensibilidad de la dentina. La transudación del líquido dentinario se produjo a través
de las capas adhesivas polimerizadas.
interfaz. Este fenómeno, demostrado con un adhesivo todo en
uno (One-Up Bond F, Tokuyama Corp., Tokio, Japón) (Figura 9),
se ha observado con todos los adhesivos autograbantes de un
solo paso. También se ha sugerido que el gradiente osmótico
responsable de la inducción de este tipo de transporte de agua
se deriva de los iones disueltos dentro de la capa de inhibición
de oxígeno de estos adhesivos polimerizados.Figura 10).58
Evidencia in vivo de permeabilidad del adhesivo
El aumento de la permeabilidad al agua de los adhesivos
simplificados contemporáneos (tanto los adhesivos de grabado total
de un solo frasco como los adhesivos de autograbado de un solo
paso) es fácilmente evidente cuando se utilizan para sellar
preparaciones de coronas de dentina profunda vital in vivo antes de
730 Diciembre de 2003, vol. 69, núm. 11
Figura 10:El mecanismo propuesto de formación de ampollas osmóticas en
adhesivos de dentina, con el gradiente osmótico derivado de las capas de
adhesivos inhibidas por oxígeno que contienen una alta concentración de
monómeros iónicos y minerales disueltos. Las gotas de agua quedan atrapadas
por el compuesto hidrofóbico, lo que da como resultado una apariencia de
panal cuando el compuesto se polimeriza posteriormente.
Figura 12:Micrografías electrónicas de barrido de transudación de líquido dentinario
similar a lo largo de las superficies de preparaciones de coronas vitales que se sellaron
in vivo con adhesivos autograbantes de un solo paso. Los adhesivos simplificados no
proporcionaron un sello hermético para la dentina profunda vital.
Se toman impresiones para restauraciones indirectas. En las
investigaciones realizadas por los autores, estos adhesivos se aplicaron a
preparaciones de coronas vitales, se eliminó la capa inhibida por oxígeno
y se obtuvieron impresiones de estas preparaciones de coronas
"selladas" con un material de impresión de polivinilsiloxano de baja
viscosidad. Las impresiones se vertieron en resinas epoxi para producir
réplicas de las preparaciones de la corona para su examen con
microscopía electrónica de barrido. Los resultados obtenidos con
algunos de los adhesivos de una sola botella se muestran enFigura 11, y
los obtenidos con adhesivos autograbantes de un solo paso se muestran
enFigura 12. Los adhesivos simplificados no proporcionaron un sello
hermético para la dentina profunda vital (a menos que se cubrieran
inmediatamente con composites de resina fotopolimerizables), como lo
demuestra la transudación del líquido dentinario a través de los
adhesivos polimerizados para formar
Revista de la Asociación Dental Canadiense

gotas de líquido a lo largo de la superficie del adhesivo (Figuras 11y 12).
Desde una perspectiva clínica, la difusión del líquido dentinario a través
del adhesivo ocurre relativamente lentamente, por lo que es poco
probable que produzca una sensibilidad postoperatoria grave. Aunque el
agua y los iones pequeños como el fluoruro ciertamente pueden
moverse a través de la dentina sellada con adhesivo, uno se pregunta si
las moléculas grandes, como la glucosa, los productos bacterianos o las
enzimas hidrolíticas, pueden penetrar desde el exterior, a través del
adhesivo y la dentina, hasta la pulpa. Además, la acumulación de gotas
de agua sobre la superficie de un adhesivo polimerizado puede dar
como resultado un modo de polimerización de los compuestos de resina
que se denomina en química de polímeros polimerización en emulsión.
En tales situaciones, el compuesto hidrófobo forma una emulsión en
presencia de agua (es decir, una emulsión de tipo aceite en agua), lo que
da como resultado la aparición de numerosas perlas de resina a lo largo
de la interfaz en lugar de una película continua de compuesto
polimerizado. Debido a que los cementos de resina tienen viscosidades
más bajas que los composites de resina, también son propensos a
formar perlas de resina cuando se aplican a la dentina vital unida con
adhesivos de autograbado de un solo paso (p. ej., ED Primer en Panavia
F, Kuraray Medical Inc., Tokio, Japón). .62Esto puede provocar un
desacoplamiento parcial de las restauraciones indirectas adheridas y
provocar una baja resistencia de la adhesión.63
Conclusiones
Los autores de una revisión reciente.64sugirieron que el
progreso tecnológico en la adhesión entre los materiales
restauradores poliméricos y la dentina se ha optimizado hasta el
punto de que no se deben anticipar mejoras importantes en la
próxima década. Sin embargo, los autores de la revisión actual no
coinciden con esta evaluación. La simplificación de los pasos de
unión no ha mejorado la calidad ni la durabilidad de las uniones
resina-dentina. Aunque el aumento de la permeabilidad de los
adhesivos ácidos al agua es probablemente responsable de su
mejor liberación de fluoruro, la sorción de agua por los monómeros
de resina hidrófilos e iónicos tanto dentro de la capa híbrida como
de la capa adhesiva puede contribuir a la degradación de la
resistencia de la unión resina-dentina con el tiempo.65–69Este
fenómeno se ve agravado por una mayor concentración de
componentes de resina hidrofílica en los adhesivos de autograbado
contemporáneos, ya que la hidrofilicidad y la estabilidad hidrolítica
de los monómeros de resina son generalmente antagónicas.70Una
solución a este problema es cubrir estos adhesivos hidrófilos con un
adhesivo hidrófobo (por ejemplo, adhesivo multiuso Scotchbond,
3M-ESPE, St. Paul, Minnesota) o una capa delgada de compuesto
fluido.63
La mayoría de los adhesivos todo en uno son imprimaciones
autograbantes simples y fáciles de usar que deben cubrirse con un
adhesivo o compuesto hidrofóbico. Esto permite la comodidad de la
unión en seco, el embalaje simplificado y los procedimientos de
unión simplificados sin sacrificar la fuerza o la calidad de la unión.
Es cierto que ha habido grandes avances en el conocimiento sobre
la adhesión a la dentina durante la última década. Más
Revista de la Asociación Dental Canadiense
¿Se han vuelto demasiado hidrófilos los adhesivos para dentina?
Durante la próxima década se deberían dedicar esfuerzos a mejorar
la calidad de los bonos para aumentar su longevidad.C
Agradecimientos:Este trabajo fue financiado, en parte, por la
subvención DE 014911 del Instituto Nacional de Investigaciones Dentales
y Craneofaciales.
doctor tayEs profesor asistente honorario de odontología y ortodoncia
pediátrica en la Facultad de Odontología de la Universidad de Hong Kong,
China.
doctor pashleyEs profesor regente en el departamento de biología oral
y patología maxilofacial del Medical College of Georgia, Augusta,
Georgia.
Correspondencia a:Dr. Franklin Tay, Facultad de Odontología,
Universidad de Hong Kong, Hospital Dental Prince Philip, 34
Hospital Road, RAE de Hong Kong, China. Correo electrónico:
kfctay@netvigator.com.
Los autores no tienen intereses financieros declarados en ninguna empresa
que fabrique los tipos de productos mencionados en este artículo.
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