VM Invasiva y No Invasiva

INSTITUTO DE FORMACIÓN EN SALUD .
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y NO INVASIVA
Dr. Christian Aburto Torres

Médico Pediatra Intensivista
A) VENTILACION MECANICA INVASIVA
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica es una ayuda artificial a la respiración que introduce gas en la vía
aérea del paciente por medio de un sistema mecánico externo1,2. Hasta hace unos años,
la ventilación mecánica era un campo casi exclusivo de los subespecialistas pediátricos
(intensivistas, neonatólogos y anestesistas)3,4. Sin embargo, la ventilación mecánica ya
no se circunscribe a las unidades de cuidados intensivos y al quirófano, sino que
determinadasmodalidades se utilizan en otras áreas del hospital, durante el transporte y
en el domicilio5. Por ello es importante que todos los pediatras hospitalarios y
extrahospitalarios tengan unos conocimientos básicos teóricos y prácticos de la
ventilación mecánica.
Indicaciones y objetivos de la ventilación mecánica:
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La tabla 1 resume las indicaciones de ventilación mecánica en niños. La insuficiencia

respiratoria, acompañada o no de hipoxemia y/o hipercapnia, es la indicación
fundamental7,8. Los principales objetivos de la ventilación mecánica son mantener el
intercambio gaseoso y disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del paciente, para
reducir el consumo de oxígeno de los tejidos. Inicialmente la ventilación mecánica se
utilizó para sustituir completamente la ventilación de los niños que no podrían respirar
por sí mismos y el objetivo era alcanzar a toda costa una ventilación y una oxigenación
normales. Sin embargo, esta actitud en ocasiones producía una atrofia de los músculos
respiratorios y un daño pulmonar relacionados con la ventilación mecánica, por tener que
utilizar parámetros agresivos para conseguir ventilación y oxigenación normales. En los
últimos años, la actitud con la ventilación mecánica ha cambiado. El objetivo fundamental
no es sustituir la respiración, sino ayudar al niño a respirar, más o menos según su estado
clínico y su capacidad. Los parámetros de ventilación mecánica deben ajustarse para
conseguir la oxigenación y la ventilación mínimas suficientes para mejorar el estado del
paciente con la menor agresión posible6,7.
Tipos de ventilación y respiradores:
Ventilación con presión negativa
Este tipo de ventilación crea una presión negativa intratorácica que introduce aire en los
pulmones. Sus ventajas son que actúa de forma más fisiológica, imitando la respiración
normal, y no precisa de acceso invasivo a la vía aérea, por lo que disminuye el riesgo de
infección y de daño pulmonar por la ventilación mecánica. Además, permite el habla y la
alimentación oral. Sin embargo, la ventilación con presión negativa es menos efectiva que
la ventilación con presión positiva e impide el acceso al tórax del paciente, por lo que,
aunque en los últimos años se han desarrollado nuevos modelos, todavía se utiliza poco9.
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Ventilación con presión positiva
La ventilación con presión positiva crea una presión externa que introduce aire en los
pulmones. La ventilación con presión positiva es más efectiva, el tórax del paciente está
siempre accesible y se pueden utilizar muchas modalidades. Sin embargo, es más agresiva
e incómoda para el paciente y aumenta el riesgo de infección respiratoria y de daño de
la vía aérea y los pulmones7,10.
Según el lugar de la vía aérea donde se aplique, se puede clasificar en invasiva —acceso
a la tráquea por un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía— y no invasiva —
en nariz, boca, cara o faringe mediante cánulas, mascarillas o tubos.
Respiradores de presión positiva
Antes los respiradores se clasificaban según la modalidad de ventilación que utilizaban

(volumétricos o presumétricos) o que fueran diseñados para neonatos, ventilación no
invasiva o alta frecuencia. Actualmente se diseñan respiradores que intentan tener todas
las modalidades y se pueden utilizar en todo tipo de pacientes. Aun así, podemos
distinguir 2 tipos fundamentales de respiradores:
Respiradores de flujo continuo (neonatales): Son respiradores que mantienen un flujo

continuo en el circuito durante todo el ciclo respiratorio. Por lo tanto, su principal ventaja
es que el niño puede respirar espontáneamente en cualquier momento y sin necesidad
de abrir ninguna válvula. En general, el respirador cicla hasta alcanzar la presión
programada (limitada por presión) y ésta se mantiene durante el tiempo inspiratorio
programado (ciclado por tiempo), pero en los últimos modelos se han incorporado
también modalidades programadas por volumen11. Sus ventajas fundamentales son su
sencillez de utilización, que en algunos respiradores se dispone de ventilación
convencional y de alta frecuencia y, sobre todo, que ofrecen poca resistencia a la
respiración espontánea del paciente, ya que no hay que abrir ninguna válvula para
conseguir aire. Sin embargo, tienen menos modalidades de ventilación, sólo se pueden
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utilizar en neonatos y lactantes, y sólo en algunos respiradores es posible la ayuda a la

respiración espontánea del paciente.
Respiradores convencionales (de flujo discontinuo):
En estos respiradores, entre cada ciclo del respirador no hay aire en el circuito y, por lo
tanto, durante la fase espiratoria, si el paciente quiere conseguir aire, tiene que abrir la
válvula inspiratoria del respirador10,11. Estos respiradores son más completos, disponen
de mayor número de modalidades, todos permiten la ayuda (soporte) a la ventilación
espontánea del paciente y se pueden utilizar en niños de cualquier edad.
Además, algunos incluyen la posibilidad de ventilación con flujo continuo. Sin embargo,
son más complejos y difíciles de usar y, aunque se ha mejorado mucho la sensibilidad de
las válvulas, ofrecen más resistencia a la respiración espontánea del paciente.
Modalidades de ventilación mecánica
Según el parámetro fundamental que se programe en la ventilación mecánica y la forma

de meter el aire, podemos distinguir 3 grandes modalidades7,10,12-14.
Ventilación programada por volumen: El respirador manda al paciente siempre el mismo

volumen corriente en cada respiración e introduce el aire con una velocidad constante.
Es una ventilación con volumen constante y presión variable. Su inconveniente es la
posibilidad de alcanzar presiones elevadas en la vía aérea, con el consiguiente riesgo de
barotrauma7,10.
Ventilación programada por presión: El respirador cicla hasta alcanzar la presión

programada y ésta se mantiene durante todo el tiempo inspiratorio con una velocidad de
flujo desacelerante. Es una ventilación con presión constante y volumen variable. Su
inconveniente es que el volumen ofrecido varía según el estado de la vía aérea y los
pulmones del paciente, por lo que hay mayor riesgo de volutrauma7,10,14.
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Ventilación mixta o de doble control (programada por volumen y ciclada o regulada por
presión): Como en las modalidades de volumen, el respirador manda al paciente siempre
el mismo volumen corriente en cada respiración, y como en las modalidades de presión,
lo hace introduciendo el aire con un flujo desacelerante. Es una ventilación con volumen
constante y presión variable7,15-17.
La figura 1 compara las curvas de volumen-tiempo, presión-tiempo y flujo-tiempo de los

3 tipos de modalidades de ventilación.
Modalidades de ventilación más utilizadas en pediatría
Aunque hay muchas modalidades de ventilación, las más utilizadas en los niños son la
ventilación controlada, asistida-controlada, mandatoria intermitente (que se puede
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programar por volumen, por presión o con doble control) y en respiración espontánea,
la presión de soporte y el volumen garantizado o de soporte.
Ventilación controlada: El respirador hace todas las respiraciones y no se permite respirar

al niño. Sólo se utiliza en los pacientes en coma o con sedación profunda y relajación
muscular7,18.
Asistida-controlada (A/C): El respirador realiza el número de respiraciones programadas.

Además de éstas, si el niño hace un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir la válvula
desensibilidad, el respirador le da otra respiración. Todas las respiraciones las hace el
respirador. El niño no puede hacer respiraciones espontáneas, pero sí pedir más
respiraciones. Esta modalidad se utiliza para asegurar la ventilación sin necesidad de que
el niño esté profundamente sedado. Algunos respiradores neonatales en A/C sólo
permiten disparar las respiraciones en una fase del tiempo espiratorio (período ventana)
para evitar el riesgo de hiperventilación7,18.
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): El respirador realiza el número

de respiraciones programadas, y entre ellas el niño puede respirar espontáneamente en
los respiradores neonatales, y si con su esfuerzo abre la válvula inspiratoria en los
respiradores convencionales7,19.
Es la modalidad más utilizada para retirar progresivamente la ventilación mecánica (fig.

2).
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Presión de soporte (PS): El respirador no realiza ninguna respiración. El niño inicia todas
las respiraciones y en cada una de ellas el respirador le ayuda con una presión
determinada. El inicio y el fin de la respiración están determinados por el esfuerzo del
paciente. En los respiradores convencionales puede unirse la ventilación en SIMV 7,20,21
(fig. 3). Es la modalidad más utilizada para finalizar la retirada de la asistencia respiratoria.
Programación de la ventilación mecánica
En la ventilación mecánica hay que programar los parámetros ventilatorios y las alarmas.
Antes de conectar el respirador al paciente, es necesario calibrarlo, si el modelo lo
requiere, y comprobar su correcto funcionamiento en un pulmón de prueba7,22.
Modalidad de ventilación
Ésta dependerá del tipo de respirador utilizado, la edad y el peso del paciente y su
enfermedad. Tradicionalmente se utilizaban modalidades de presión en neonatos y
lactantes hasta 5-10 kg de peso y modalidades de volumen en los niños mayores, pero
con los nuevos respiradores es posible utilizar con seguridad modalidades de volumen,
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de presión o de doble control (mixtas) en cualquier tipo de paciente y con cualquier

patología3,4,7,22-24.
Parámetros ventilatorios
Algunos de los parámetros son específicos de la modalidad de ventilación elegida,

mientras que otros son comunes a todas.
Volumen corriente (VC): Es la cantidad de gas que el respirador manda al paciente en cada
respiración. Se programa en las modalidades de volumen y en modalidades de doble
control. Lo habitual es programar un VC de 6-8 ml/kg (excepto en recién nacidos y
pacientes con enfermedad pulmonar hipoxémica, en que se programan volúmenes
menores)25. Hay que tener en cuenta que algunos respiradores compensan
automáticamente el volumen de las tubuladuras (volumen de compresión) y otros no,
por lo que, con el mismo volumen programado, el volumen efectivo puede ser diferente.
Frecuencia respiratoria (FR): La FR (respiraciones por minuto que administra el respirador)

depende de la edad y la patología. Se recomienda una FR inicial de 40-60 rpm en
neonatos, 30-40 rpm en lactantes, 20-30 rpm en niños y 12-15 rpm en adolescentes.
Volumen minuto (VM): Es el volumen de gas que el respirador envía al paciente en cada
minuto de ventilación. Es el producto del VC por la FR. El VM es el parámetro que está
más directamente relacionado con la ventilación y, por lo tanto, con la presión arterial de
dióxido de carbono (PaCO2). En algunos respiradores se programa el VM en vez del VC.
Por tanto, para mejorar la ventilación se puede modificar, dependiendo del estado del
paciente, el VC, la FR o ambas.
Tiempo inspiratorio (Ti): Es el período de entrada del gas en la vía respiratoria

(tubuladuras, tubo endotraqueal, tráquea y bronquios) y en los pulmones. El Ti se
programa tanto en las modalidades de volumen como en las de presión. En la ventilación
por volumen, la inspiración está dividida en 2 fases: en la primera se produce la entrada
del gas (Ti) y en la segunda (tiempo de pausa inspiratoria [Tp]), el aire se distribuye por el
pulmón. En esta fase el flujo se hace 0 (fig. 1).
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La pausa inspiratoria favorece que la ventilación sea más homogénea ya que permite una
redistribución del gas por todos los alveolos, a pesar de que tengan distintas constantes
de tiempo (resistencia y elasticidad). En la ventilación por presión, no se programa tiempo
de pausa (fig. 1).
Relación inspiración/espiración (I/E): Es la fracción de tiempo que se dedica a la inspiración

y la espiración en cada ciclo respiratorio. Habitualmente se utiliza una relación I/E de 1/2
a 1/3. La programación de la relación I/E es muy diferente según el modelo de respirador.
En unos se programa la FR y la relación I/E; en otros, el Ti y el espiratorio en segundos;
en otros, la FR y el porcentaje de Ti y de Tp en porcentaje, y en otros, la FR y el Ti en
segundos7,22.
Flujo inspiratorio (velocidad de flujo), tiempo de rampa y retardo inspiratorio: La velocidad

de flujo es la rapidez con la que el gas entra en la vía aérea. En algunos respiradores se
programa el volumen o la presión y el tiempo o porcentaje de Ti, y el respirador ajusta el
flujo automáticamente para conseguir esta programación. En ventilación por volumen, la
velocidad de flujo depende del volumen corriente y del Ti. Si el volumen se mantiene
constante, el flujo es tanto más rápido cuanto menor sea el Ti. Si el Ti se mantiene
constante, el flujo es más rápido cuanto mayor sea el volumen. En otros respiradores, el
flujo inspiratorio se programa tanto en las modalidades de volumen como en las de
presión. El tiempo o pendiente de rampa es el tiempo que se tarda en alcanzar la presión
máxima desde el comienzo de la inspiración. Su significado es igual a la velocidad de flujo
y se programa en segundos. El retardo inspiratorio es el porcentaje del Ti que se tarda en
conseguir el flujo máximo de inspiración. Intenta que el inicio de la inspiración no sea
muy brusco. Se programa en porcentaje de tiempo o en segundos.
Tipo de flujo inspiratorio: Algunos respiradores permiten modificar en las modalidades de

volumen la forma en que se introduce el gas en la vía respiratoria. Existen 4 tipos de flujo.
Según las características de cada paciente y su enfermedad, se puede recomendar

diferentes tipos de flujo, aunque no hay evidencia de que un tipo de flujo produzca un
mejor intercambio de gases que otro.
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— Flujo constante (de onda cuadrada): es el típico de la modalidad de volumen. La

velocidad de flujo se mantiene igual durante todo el Ti (fase de entrada de aire). El flujo
es cero durante la pausa inspiratoria (fig. 4A).
— Flujo decelerado: es el característico de la modalidad de presión y de las modalidades

mixtas o de doble control. El aire entra muy rápido al comienzo de la inspiración, y la
velocidad va disminuyendo según progresa (fig. 4B).
— Flujo acelerado: es muy lento al principio de la inspiración y va aumentando según

progresa (fig. 4C).
— Flujo sinusoidal: se inicia de forma lenta, se acelera hasta alcanzar un máximo que se
mantiene durante un tiempo y luego se enlentece de forma progresiva (fig. 4D).
Fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Es el porcentaje de O2 que manda el respirador;

puede variar desde 0,21 a 1. Puede empezarse según el estado previo del paciente con
una FiO2 de 0,5 a 1 y modificarla hasta dejarla en el valor más bajo posible que consiga
una oxigenación adecuada. En niños fuera del período neonatal inmediato, se debe
intentar mantener una FiO2 < 0,6 siempre que sea posible.
CPAP-PEEP: La CPAP es una presión positiva continua durante la inspiración y la

espiración. Se aplica en modalidades de ventilación espontánea. La PEEP es una presión
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positiva al final de la espiración que impide que ésta retorne a la presión atmosférica. Se
aplica en modalidades controladas o asistidas. Ambas persiguen impedir el colapso de los
alveolos y mejorar la oxigenación. Si no hay enfermedad pulmonar, generalmente se
programa una CPAP o PEEP entre 3 y 5 cmH2O. En caso de hipoxemia de origen
respiratorio, la PEEP se debe ir aumentando de 2 a 3 cmH2O hasta conseguir la máxima
mejoría en la presión arterial de oxígeno (PaO2) que no origine efectos hemodinámicos
secundarios (PEEP óptima).
Sensibilidad del disparador o trigger: Éste es el dispositivo que permite que el respirador
abra su válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente. La sensibilidad puede ser
activada de 2 formas7,10,22.
— Por flujo: el esfuerzo del paciente crea un flujo negativo en las tubuladuras que, al ser
detectado por el respirador, produce la apertura de la válvula inspiratoria del respirador.
Este tipo de sensibilidad requiere menos esfuerzo del paciente. Algunos respiradores
seleccionan automáticamente un nivel fijo de sensibilidad por flujo, mientras que en
otros debe programarse entre 1 y 3 l/min.
— Por presión: el esfuerzo inspiratorio del paciente genera una presión negativa que, al
ser detectada, activa la apertura de la válvula inspiratoria. La sensibilidad por presión se
suele programar entre –1 y –2 cmH2O. Este tipo de sensibilidad requiere que el paciente
realice un esfuerzo algo mayor que con la de flujo, ya que tiene que producir una
disminución de la presión por debajo de la PEEP. La sensibilidad debe ajustarse para que
el paciente consiga abrir la válvula con el menor esfuerzo posible. Sin embargo, hay que
evitar que el nivel de sensibilidad sea demasiado bajo, ya que la aparición de turbulencias
dentro de las tubuladuras podría ser interpretada por el respirador como el inicio de la
inspiración del paciente y generar un ciclo no solicitado (autociclado).
Fin del ciclo inspiratorio (regulación de la sensibilidad espiratoria): Es el porcentaje de

reducción del flujo inspiratorio máximo en el que el respirador termina la inspiración e
inicia la espiración. Este parámetro sólo se programa en la modalidad de PS y no está
disponible en todos los respiradores (en los más antiguos es fijo y no se puede modificar).
Se puede programar entre el 1 y el 70% del flujo máximo inspiratorio, aunque en general
se utilizan valores de un 10- 30%. Sirve para adaptar la ayuda del respirador al esfuerzo
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real del paciente y evitar que, por fugas, se mantenga la inspiración durante un tiempo
excesivo mientras el paciente ya está realizando la espiración.
Alarmas
El objetivo de las alarmas es avisar de las alteraciones que se produzcan en los

parámetros de ventilación, por fallos en el aparato o en la programación, por mal
funcionamiento del respirador, por alteraciones en el estado del paciente o por
problemas de sincronización entre el respirador y el paciente7,22.
Alarmas de presión: Cuando la presión máxima alcanzada llega al punto seleccionado, el

respirador avisa con señales luminosas y acústicas y termina inmediatamente la
inspiración. En todas las modalidades fuera del período neonatal, deben programarse en
35-40 cmH2O. Algunos respiradores también tienen alarma de presión inspiratoria baja,
que se activa cuando la presión desciende por fugas o desconexión.
Alarmas de VM espirado: El respirador avisa con una alarma continua cuando el VM

espirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados. Su objetivo es evitar la
hipoventilación y la hiperventilación. Se programa en todas las modalidades un 20-30%
por encima y por debajo del VM prefijado o esperado.
Otras alarmas: Algunos respiradores tienen otras alarmas de volumen corriente alto y
bajo, FR, apnea, FiO2 y de mal funcionamiento del aparato por pérdida de fluido eléctrico
o caída o aumento de presión de los gases.
La tabla 2 resume la programación habitual inicial en modalidades de volumen, presión y

mixta en niños sin enfermedad pulmonar.
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Monitorización de la ventilación mecánica
Aunque lo más importante es la vigilancia clínica, también es esencial una monitorización

continua del estado de ventilación y oxigenación, generalmente con pulsioximetría y
capnografía26,27, de la función respiratoria y su representación gráfica27-29 y de la
repercusión hemodinámica de la ventilación mecánica7.
Los parámetros fundamentales que se deben controlar en la ventilación mecánica están

reflejados en la tabla 3.
— Presión máxima: es la máxima presión alcanzada en la vía aérea cuando el respirador

introduce aire en el paciente. En modalidades de volumen y mixtas, refleja la resistencia
del tubo endotraqueal y las vías aéreas y la distensibilidad de los pulmones y la caja
torácica. Puede aumentar por secreciones, acodamiento del tubo, tubo en carina o
bronquio, tos, broncospasmo, lucha del paciente contra el respirador y empeoramiento
de la enfermedad bronquial o pulmonar. Hay que tener en cuenta que en las modalidades
de presión estas alteraciones no aumentan la presión máxima, sino que producen una
disminución del volumen corriente.
— Presión meseta (en modalidades de volumen): presión alcanzada al final de la

inspiración.
Depende sobre todo de la distensibilidad pulmonar (equivalente a la presión alveolar).
Es un factor de barotrauma (daño alveolar). Puede aumentar en enfermedad pulmonar,

neumotórax y atelectasia o por desplazamiento del tubo endotraqueal dentro del
bronquio derecho.
Las curvas y bucles disponibles en los respiradores más recientes sirven para visualizar
gráficamente los cambios de volumen, presión o flujo durante el ciclo respiratorio27-29.
Pueden representarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, presión-tiempo y
flujo-tiempo) o de una variable respecto a otra (curvas de flujo-volumen y de volumen-
presión). Permiten detectar cambios en el estado clínico, optimizar la estrategia
ventilatoria, valorar la respuesta al tratamiento y evaluar el curso de la retirada de la
ventilación mecánica.
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Modificación de la asistencia respiratoria
Objetivos de oxigenación y ventilación:
Después de la programación inicial, los parámetros se modifican de acuerdo con la

monitorización clínica, gasométrica y de función respiratoria. Se debe alcanzar los valores
de oxigenación y ventilación más parecidos a la normalidad si no es a costa de aumentar
el riesgo de daño pulmonar (tabla 4)27,30. Nunca se debe intentar alcanzar la
normoventilación y la normooxigenación a costa de parámetros agresivos del respirador,
pero tampoco se debe dejar severamente hipóxico a un paciente por miedo a subir los
parámetros del respirador. En casos de patología pulmonar severa, sería suficiente con
mantener una saturación de oxígeno (SaO2) ≥ 90%, lo que equivale a una PaO2 ≥ 60
mmHg y una hipercapnia progresiva incluso con presión arterial de CO2 (PaCO2) > 100
mmHg si el pH es > 7,15-7,20.
Modificaciones de los parámetros del respirador:
Para mejorar la oxigenación:
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— Aumentar la FiO2 es el método más rápido en la hipoxemia aguda, pero hay que tener
en cuenta que una FiO2 > 0,6 en el niño y > 0,4 en el neonato es tóxica.
— Aumentar la PEEP.
— Aumentar el Ti y/o el Tp.
— Aumentar la presión máxima o el volumen (sobre todo en caso de hipercapnia).
— Aumentar la FR (si se asocia a hipercapnia).
La decisión de cambiar uno u otro parámetro depende de la situación previa. En general,

en una hipoxemia aguda severa, se debe: a) subir inicialmente la FiO2 hasta alcanzar una
saturación de hemoglobina (SatHbO2) > 90%; b) valorar el efecto de los otros parámetros
para intentar disminuir la FiO2 (primero la PEEP, luego alargar el Ti y después, frecuencia,
presión o volumen), y c) si con la ventilación convencional no se consigue una oxigenación
mínima adecuada, hay elevado riesgo de volutrauma-barotrauma o toxicidad por oxígeno
o éstos ya se han producido, se debe
valorar el cambio de modalidad aunque no existan estudios que demuestren la

superioridad de una modalidad sobre otra, el decúbito prono, la administración de NO,
la ventilación de alta frecuencia, la administración de surfactante y la oxigenación
extracorpórea (ECMO).
Para mejorar la ventilación:
— Aumentar el VM aumentando la FR y manteniendo el mismo VC o la presión máxima.
— Aumentar el VM aumentando el VC o la presión máxima y manteniendo la misma FR.
— Aumentar el tiempo espiratorio (en pacientes con broncoespasmo, broncodisplasia,

asma o bronquiolitis en que se produzca atrapamiento aéreo).
Para mejorar la oxigenación la y ventilación:
— Aumentar el VM aumentando la FR.
— Aumentar el VM aumentando la presión máxima o el VC.
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Siempre que se pueda, es mejor aumentarla FR que la presión máxima o el volumen

(menor riesgo de volutrauma y barotrauma) pero, en ocasiones, al aumentar la
frecuencia disminuye la PaCO2 pero no mejora la PaO2.
Retirada de la ventilación mecánica
Es el proceso de cambio de ventilación mecánica a respiración espontánea. Para iniciar la

retirada del respirador, es necesario que el proceso que motivó la ventilación esté en fase
de resolución y haya estabilidad hemodinámica, estímulo respiratorio y una suficiente
fuerza de los músculos respiratorios.
En el proceso de retirada, es muy importante valorar la interacción entre las respiraciones

del niño y las del respirador para evitar la asincronía31-34.
Hay diversos métodos para retirar la ventilación mecánica35-39:
— Pruebas de respiración espontánea con paso directo de una ventilación en A/C o SIMV
a conectar el tubo endotraqueal a un tubo en T con oxígeno. Si el paciente tolera el tubo
en T un período de 30 min-2 h, se puede extubar.
— SIMV: se va disminuyendo la frecuencia de las respiraciones controladas, dejando que

el paciente asuma progresivamente el control de la ventilación hasta llegar a una
frecuencia de SIMV baja antes de la extubación.
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— PS: puede utilizarse en respiración espontánea o combinada con SIMV. Se va

reduciendo la frecuencia de SIMV hasta dejar sólo en PS. A continuación se disminuye la
PS hasta valores de 4-8 cmH2O para compensar la resistencia del tubo endotraqueal y las
tubuladuras, y desde esos valores se extuba.
— Sistemas dirigidos por ordenador: existen sistemas que van disminuyendo la ayuda del
respirador según el esfuerzo y la ventilación que el paciente va realizando
espontáneamente. Todavía hay poca experiencia con estos sistemas en niños39.
En niños, ningún método ha demostrado ser claramente superior a los otros. Por lo tanto,
el método debe adaptarse a cada paciente, respetando siempre que sea posible las
respiraciones espontáneas del niño y valorando la necesidad de soporte. En general, la
velocidad con que se reduzca la asistencia respiratoria debe ser inversamente
proporcional a la duración de la ventilación mecánica.
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22 | 65
B) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
INTRODUCCIÓN
El uso de ventilación no invasiva (VNI) ha reaparecido en las últimas 2 décadas, tras su

desarrollo inicial durante las epidemias de poliomielitis a inicios de los años sesenta en su
forma de presión negativa (pulmones de acero). El resurgir de la VNI llega al paciente
pediátrico en su forma de presión positiva a inicios de los años noventa1,2; desde
entonces la técnica se ha aplicado a amplios grupos de pacientes, especialmente a
pacientes crónicos, pero también se ha ido difundiendo su uso para el paciente agudo en
las unidades de intensivos pediátricos y neonatales3-5. A pesar de esto, los datos
disponibles son escasos y casi no existen estudios aleatorizados en pediatría. A pesar de
esta limitación, se ha demostrado su eficacia, en general alrededor del 75%, y su
seguridad en el paciente agudo, y también la mejoría de la calidad de vida de pacientes
crónicos.
Definición:
La VNI es una técnica de soporte respiratorio que se realiza sin invadir la vía aérea, pues
no precisa un tubo endotraqueal ni una cánula de traqueostomía. Hay 2 formas de
realizarla, mediante presión negativa o mediante presión positiva. Actualmente se ha
generalizado el uso de la presión positiva mediante múltiples tipos de interfases.
Se entiende por interfase el dispositivo que relaciona al respirador con el paciente.

Aunque la mayoría de ellas son mascarillas nasales o buconasales, también existen otros
dispositivos, como las prótesis nasales o el casco, e incluso puede utilizarse un tubo
endotraqueal cortado que se sitúa en la faringe posterior.
En la modalidad de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) el paciente recibe

continuamente presión, pero realiza todas las inspiraciones sin más apoyo ni frecuencia
programada; en las modalidades de presión soporte (PS) y spontaneus/timed (S/T), el
paciente recibe 2 tipos de presiones, una sincronizada con su esfuerzo inspiratorio —
presión positiva durante la inspiración (IPAP) en los respiradores específicos de VNI,
denominada PS en los respiradores convencionales con módulo de VNI— y otra durante
la espiración o presión espiratoria, denominada EPAP o PEEP en los respiradores
23 | 65
convencionales con módulo de VNI. Dado que la VNI se realiza con el paciente en
respiración espontánea, la frecuencia pautada y el tiempo inspiratorio asociado sólo
funcionan en las respiraciones de rescate.
Indicaciones
Criterios de selección para ventilación no invasiva en paciente agudo:
Se ha demostrado su seguridad y su eficacia para evitar la intubación, entre un 75 y un

80%7-9, y parece que al menos se va delimitando claramente el grupo de pacientes en
que no se debe realizar VNI10 (tabla1).
24 | 65
Criterios de selección para ventilación no invasiva domiciliaria:
La insuficiencia respiratoria crónica (IRC) es probablemente la situación pediátrica en que

la aplicación de la VNI está mejor documentada y se han obtenido mejores resultados.
Aunque tampoco hay criterios claramente aceptados para el inicio de la VNI domiciliaria
en niños, hay más información sobre sus usos más frecuentes (tabla 3).
Los objetivos de la VNI en la IRC son aliviar los síntomas de hipoventilación alveolar del
paciente apoyando o complementando el trabajo de los músculos respiratorios para
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mejorar el intercambio gaseoso (disminuye la hipercapnia nocturna y se restituye la

sensibilidad del centro respiratorio al aumento de dióxido de carbono también durante
las horas de vigilia); previniendo atelectasias; manteniendo permeable la vía aérea
superior, y previniendo, o por lo menos retrasando, la aparición de las complicaciones
cardíacas de la IRC.
La mayoría de los clínicos usan principalmente los signos y síntomas clínicos relacionados
con hipoventilación nocturna, la hipercapnia y/o hipoxemia durante el sueño para iniciar
el soporte con VNI. La medida del peak flow (< 160 l/min) como marcador de la
incapacidad de eliminar secreciones en pacientes neuromusculares también es un factor
que se debe tener en cuenta.
El patrón restrictivo en la espirometría forzada brinda información complementaria, pero

la polisomnografía (PSG) es el estudio ideal para confirmar la hipoventilación.
— Criterios clínicos: síntomas nocturnos de sueño inquieto, con pesadillas, ronquidos y

apneas, y síntomas diurnos de cansancio, con hipersomnolencia (se queda dormido en
cualquier lugar) y disnea a menudo no percibida hasta estadios avanzados, y signos
propios de la enfermedad que ha llevado a la IRC (atrofia muscular, alteración del tono y
la fuerza, alteraciones óseas, pérdida de habilidades motrices, etc.)
— Criterios gasométricos: presión arterial de CO2 (PaCO2) > 45 mmHg durante el día o
desaturaciones nocturnas con saturación de oxígeno (SaO2) < 90% durante más de 5 min
consecutivos o durante más del 10% del tiempo de registro.
— Capacidad de proteger su vía aérea de la aspiración.
Por último, también son indicación de VNI en la IRC los ingresos frecuentes por
reagudizaciones respiratorias y los trastornos respiratorios durante el sueño que no son
subsidiarios de tratamiento quirúrgico o que persistan tras éste. Veamos con detalle
algunos ejemplos: La obstrucción de la vía aérea superior es una causa importante de
insuficiencia respiratoria y una indicación frecuente de la VNI. La hipoventilación es el
resultado del colapso de la vía aérea por obesidad importante e hipertrofia
adenoamigdalar, o por una obstrucción fija asociada a síndromes malformativos
craneofaciales como la hipoplasia del tercio medio de la cara, la hipoplasia mandibular y
26 | 65
la retrognatia (síndrome de Pierre-Robin), la macroglosia, el cuello corto y la hipotonía

(síndrome de Down). En el síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño (SAHS), la
VNI puede ofrecer una alternativa terapéutica útil en los casos en que el tratamiento
quirúrgico de la hipertrofia adenoamigdalar está contraindicada o ha sido insuficiente
(SAHS residual). En las enfermedades neuromusculares, como las polineuropatías
periféricas, es posible preservar durante cierto tiempo una ventilación alveolar suficiente
sin traqueostomía. En este grupo de enfermedades se encuentran las diferentes formas
de atrofia espinal, en especial del tipo II. En la distrofia muscular de Duchenne, los
pacientes pueden experimentar una fase de hipoventilación nocturna inadvertida, con
hipoxemia e hipercapnia, antes de que se pongan de manifiesto las alteraciones
respiratorias durante el día. A diferencia de los afectados por SAHS, habitualmente estos
pacientes precisan una ventilación con 2 niveles de presión desde el comienzo, puesto
que el mecanismo de obstrucción de la vía aérea alta contribuye sólo parcialmente a la
clínica.
De todas maneras, debemos recordar que no se ha demostrado eficacia del uso

preventivo de la VNI en pacientes neuromusculares12.
La VNI se ha utilizado también en otras enfermedades pulmonares restrictivas

complicadas con hipoventilación, como la enfermedad pulmonar relacionada con la
parálisis cerebral y el mielomeningocele y los defectos graves de la caja torácica13. Estos
pacientes frecuentemente presentan una superposición de diferentes mecanismos
fisiopatológicos: obstrucción de la vía aérea superior, disminución de la distensibilidad
pulmonar por la fibrosis del parénquima y anormalidad de la pared torácica. En la fibrosis
quística avanzada coexisten, además de un patrón obstructivo, pérdida de parénquima
pulmonar funcional y disfunción mecánica del diafragma por la sobredistensión pulmonar
y la desnutrición. Los pacientes pueden beneficiarse de una VNI como tratamiento de la
hipoxemia nocturna, como alivio de la fatiga muscular que produce la disnea en las fases
avanzadas y en el estadio previo al trasplante pulmonar. A pesar de todo, en una reciente
revisión Cochrane se señala que son necesarios estudios controlados para establecer una
guía de indicaciones específicas14.
27 | 65
Contraindicaciones:
Toda técnica, por novedosa y avanzada quesea, siempre tiene unas limitaciones en su
uso y unas contraindicaciones; seguidamente se detallan las principales
contraindicaciones descritas para la VNI.
Necesidad de protección vía aérea
En las situaciones en que la indicación de la ventilación sea la protección de la vía aérea

(coma, hemorragia digestiva activa, etc.), la VNI está absolutamente contraindicada pues,
al igual que ocurre con la mascarilla laríngea, no la garantiza. La única excepción es la
encefalopatía hipercápnica, puesto que en esos pacientes un corto período de prueba de
2-3 h de VNI puede revertir su situación neurológica.
Insuficiencia respiratoria grave
Los datos observados en pacientes adultos, en los que se objetiva una mayor mortalidad
en el grupo de pacientes intubados tardíamente tras una prueba en VNI, aconsejan
contraindicarla excepto para pacientes en que la intubación no es una opción válida por
la enfermedad de base.
Obstrucción fija de la vía aérea
En estas situaciones se contraindica la VNI, pues el problema difícilmente se solucionará

a corto plazo de modo que suponga un beneficio.
Secreciones abundantes y espesas
El acceso restringido para limpiar la vía aérea, especialmente con interfase buconasal o
en pacientes con capacidad para toser limitada, constituye un factor de alto riesgo de
fracaso de la técnica.
Vómitos
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Al igual que las secreciones abundantes, la presencia de vómitos hace altamente

improbable mantener la interfase bien colocada para aplicar de forma continua la VNI.
Inestabilidad hemodinámica: shock
Ante un paciente de esta gravedad, se impone el concepto de reducción del consumo

energético mediante la eliminación del trabajo respiratorio, por lo que no se debe usar la
VNI.
Malformaciones y traumatismos o quemaduras craneofaciales
La presencia de lesiones en la zona de apoyo de la interfase imposibilita su aplicación;

además, la propia presión positiva en caso de fracturas etmoidales se ha relacionado con
herniación orbitaria.
Neumotórax no drenado
La presión positiva en cualquiera de sus formas de aplicación tiene un impacto negativo

para el pulmón con neumotórax. Sin embargo, la experiencia en adultos no contraindica
el uso de la VNI en el neumotórax drenado.
Cirugía gastrointestinal reciente
Se ha descrito la dehiscencia de la sutura del esófago en pacientes sometidos a VNI

durante el postoperatorio. En la actualidad, ya existen publicaciones donde se demuestra
la efectividad de la VNI a presiones bajas sin la aparición de complicaciones.
La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society acepta el uso de la VNI, aun
cuando haya alguna contraindicación, siempre que esté prevista la intubación o se trate
de una indicación paliativa15.
29 | 65
Condiciones y ámbitos de la ventilación no invasiva
Criterios de inicio en urgencias:
En la actualidad, en muy pocos servicios de urgencias pediátricos se dan las condiciones

idóneas para tratar con VNI al paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda.
Por lo tanto, la VNI se utiliza en urgencias como una herramienta más para estabilizar al
paciente hasta su traslado a una unidad de cuidados intensivos pediátrico (UCIP) o a
planta, donde se cumplan las condiciones adecuadas para realizar de forma segura el
seguimiento del paciente con VNI.
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Criterios de ventilación no invasiva en la unidad de cuidados intermedios o en planta de

hospitalización:
El inicio de la VNI en el paciente pediátrico agudo pocas veces se puede realizar en la

planta de hospitalización. Existen experiencias puntuales en pacientes oncológicos y
neuromusculares con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada en algunos
centros, pero es necesario disponer permanentemente de personal entrenado que
pueda solventar cualquier problema que surja. La opción ideal para atender a estos
pacientes sería disponer de una unidad de cuidados intermedios con un número
suficiente de personal de enfermería entrenado. Por lógica, son pacientes con criterios
clínicos de ingreso, pero que no cumplen ninguno de los criterios que implica ingreso en
UCIP.
Criterios de inicio de la ventilación no invasiva en la unidad de cuidados intensivos

pediátricos
Los factores descritos para recomendar el inicio de la VNI en la UCIP son la acidosis
respiratoria, la falta de mejoría durante las primeras
2 h de uso de VNI en planta y la etiología de la insuficiencia respiratoria (neumonía, asma).
— Insuficiencia respiratoria aguda que requiere una fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
> 0,4.
— Apneas.
— pH < 7,3 inicial o tras 2 h de VNI efectiva en la planta.
— Escasa experiencia en la plantilla médica y/o de enfermería de planta.
— Paciente y/o familia no colaboradores.
31 | 65
Metodología en el paciente agudo:
En primer lugar, describiremos la aproximación terapéutica basándonos en la

clasificación más actual de insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Insuficiencia respiratoria tipo 1 (fig. 1)
La insuficiencia respiratoria tipo 1 se caracteriza por alteraciones de la

ventilación/perfusión sin hipoventilación alveolar. En los niños, suele presentarse en
pacientes con neumonía, edema agudo de pulmón, traumatismo torácico y síndrome de
dificultad respiratoria neonatal o síndrome de dificultad respiratoria aguda (PARDS).
Indicación
La mejoría fisiológica lenta con VNI limita el uso de esta técnica en la IRA tipo 1; a pesar
de todo, y en especial en el niño mayor de 1 año, se puede utilizar con seguridad. Algunos
autores han demostrado como factor predictivo negativo su uso en pacientes con
PaO2/FiO2 < 150. Con base en estos datos, el criterio de inicio de la VNI no debe
establecerse como en la ventilación mecánica convencional (VMC) mediante la
gasometría arterial (pO2 < 60 mmHg con FiO2 = 0,5). La VNI no es un sustituto de la
ventilación convencional, sino un tratamiento intermedio para reducir las posibilidades
de llegar a necesitarla, así que se deberá utilizar nuevos criterios, diferentes y más
precoces que los utilizados para la VMC. Así pues, en muchas ocasiones la valoración
clínica —si es posible, objetivada mediante una escala de dificultad respiratoria— será
nuestro único punto de apoyo (debido a la dificultad o el riesgo de empeoramiento
secundario a la punción arterial). El índice saturación de hemoglobina/FiO2 (SaO2/FiO2)
21 podría ser una alternativa interesante para ayudarnos a clasificar a los pacientes (una
PaO2/FiO2 de 200 equivale a una SaO2/FiO2 de 235).El inicio precoz de medidas que
optimicen la oxigenación es especialmente importante en enfermedades de las que
sepamos que por la simple administración de oxígeno no se compensa la insuficiencia
respiratoria.
Selección de interfase
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Debe ser la interfase buconasal que se adapte mejor a la cara del paciente o en pacientes
adolescentes el modelo facial completo. En estudios controlados y basándonos en
experiencias puntuales, la interfase tipo casco con un respirador convencional o
específico para dicha interfase puede ser una última opción válida en el paciente
pediátrico. La interfase nasal puede probarse en lactantes o en pacientes mayores de 10
años colaboradores y cuando las fugas en la interfase buconasal sean demasiado elevadas
y el paciente no esté cómodo.
INTERFASE NASAL
INTERFASE NASOBUCAL
INTERFASE FACIAL
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CPAP NASAL
Selección de respirador
La elección ideal es un respirador de VNI con mezclador de oxígeno o, en su defecto,

respiradores convencionales con módulo de software para VNI.
Selección de modalidad
En estos pacientes, a priori podría ser suficiente el uso de una CPAP para conseguir el
reclutamiento alveolar, como se observa en el síndrome de dificultad respiratoria
neonatal; pero dado que la mayoría de los pacientes ingresan en la UCIP con criterios de
intubación, suelen necesitar modalidad S/T o PS para apoyar a la musculatura inspiratoria
y reducir más rápidamente el trabajo respiratorio.
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Insuficiencia respiratoria tipo 2 (fig. 2)
La insuficiencia respiratoria tipo 2 se caracteriza por la hipoventilación alveolar; suele

ocurrir en cuadros con afección del impulso respiratorio, obstrucción de la vía aérea,
debilidad neuromuscular, anomalías de la pared torácica y obesidad mórbida. En tal caso,
el simple suplemento de oxígeno no es un tratamiento adecuado, y es imprescindible
actuar contra los factores que causan la hipoventilación alveolar.
La mascarilla nasal se tolera bien, pero requiere un proceso de adaptación, dado que el
paciente tiene que mantener la boca cerrada para evitar las fugas en el circuito. Este
proceso de adaptación acostumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre sólo unos
minutos y varios días. Si el paciente está hipoxémico, es menor de 6 años o es poco
colaborador, será mejor iniciar la VNI con una interfase buconasal.
Como opción preferida, se utilizan respiradores de presión específicos de VNI por sus
mejores sincronización y compensación de fugas. En lactantes menores de 3 meses, se
consigue mejor sincronización inspiratoria con algunos modelos de respiradores de
ventilación mecánica con módulo de VNI.
En la mayoría de estos pacientes, la etiología de la hipoventilación (fallo de bomba)

implica que se administren 2 niveles de presión (S/T respirador de VNI, PS o PC en
respiradores convencionales). En caso de obstrucción de la vía aérea, se trata de
mantener abierta la vía aérea y corregir la hipoventilación. También se ha demostrado en
lactantes con bronquiolitis que el uso de CPAP puede ser suficiente para disminuir el
trabajo respiratorio y mejorar la hipercapnia 22.
36 | 65
Retirada de la ventilación no invasiva
En la mayor parte de los trabajos se recomienda mantenerla el máximo posible durante

las primeras 24 h del tratamiento y empezar a valorar períodos de descanso (para
comidas, fisioterapia, administración de fármacos, baño, etc.) en función de criterios
clínicos.
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Criterios de fracaso de la ventilación no invasiva
Los criterios deben ser definidos previamente al inicio de la VNI. Debemos conocer
claramente los límites de eficacia de la VNI en nuestra unidad en función del material y la
experiencia del personal sanitario. Los factores que se deben tener en cuenta durante las
primeras 4-6 horas se exponen en la tabla 4.
La decisión de intubación deberá tomarse de forma individualizada con cada paciente.
Monitorización
La monitorización clínica es el punto clave para valorar la eficacia de la técnica. Debe ser
continua especialmente durante las primeras 4-6 horas. Se debe vigilar estrechamente el
trabajo respiratorio y la polipnea, que deben disminuir cuando la técnica es eficaz; la
frecuencia debe mejorar aproximadamente en 1-2 h, especialmente en los pacientes
hipoxémicos (frecuencias < 10 rpm se correlacionan con fracaso de la técnica).
En la práctica, para valorar la oxigenación en estos pacientes se utiliza la monitorización

continua no invasiva por pulsioximetría, dado que es fiable y no invasiva.
La monitorización transcutánea de CO2 nos permite evaluar la ventilación. Los valores

medidos de CO2 transcutánea son más elevados que la PaCO2, aunque tienen excelente
correlación cuando la hemodinámica está bien y, cuando menos, nos marcan la tendencia
del paciente con los cambios de los parámetros.
Actualmente, la mayoría de los ventiladores proporcionan datos del volumen corriente

recibido por el paciente y las fugas y muestran información visual de la sincronización.
Todos estos datos permiten afinar los parámetros en las situaciones de mayor
complejidad.
38 | 65
Metodología en el paciente crónico
En general, por su mayor comodidad, su menor espacio muerto y su seguridad, se

prefieren las interfases nasales; en niños con lesiones cutáneas en el puente nasal, se
pueden utilizar interfases tipo Adams.
Los respiradores domiciliarios suelen ser barométricos, pero cada vez se dispone más de
modalidades mixtas que permiten garantizar un volumen corriente variando la IPAP hasta
un límite máximo preestablecido.
Se realizará en función de la afección. Las apneas obstructivas se suelen manejar bien con
una CPAP. Las demás enfermedades suelen precisar una modalidad S/T. Sólo
ocasionalmente en pacientes con afección restrictiva grave es necesario utilizar
modalidades mixtas o volumétricas para garantizar la entrega de un volumen corriente
adecuado.
En el paciente domiciliario, es fundamental contar con el convencimiento y la

colaboración de la familia, pues que el niño acepte la técnica depende en gran medida
de la percepción que adquiera a través de su familia. En función de la edad del niño, se
utilizan diferentes recursos para conseguir su colaboración en las fases iniciales (mirar
dibujos animados, jugar con videoconsolas o esperar a que se duerma para colocar la
interfase a los más pequeños, entre otras).
Complicaciones
Las complicaciones de la técnica, en general, son leves y se relacionan con la interfase

(úlceras por presión, conjuntivitis secundaria a fugas). Los protocolos de cuidados de
enfermería permiten reducir mucho su frecuencia en unidades experimentadas.
39 | 65
Aunque raramente, también se puede observar neumotórax y distensión gástrica. La

complicación más grave es el retraso de la intubación del paciente, especialmente cuando
se ha indicado inadecuadamente la VNI.
Entre las complicaciones descritas en VNI domiciliaria, destaca la hipoplasia malar con
mala oclusión secundaria.
40 | 65
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CASOS ESCENARIOS
CASO ESCENARIO 1. ATELECTASIA HTD – CPAP NASAL VM
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CASO ESCENARIO 2. QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR - CNAF
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INSTITUTO DE FORMACIÓN EN SALUD .

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y NO INVASIVA

Dr. Christian Aburto Torres

A) VENTILACION MECANICA INVASIVA

Indicaciones y objetivos de la ventilación mecánica:

La tabla 1 resume las indicaciones de ventilación mecánica en niños. La insuficiencia

Tipos de ventilación y respiradores:

Ventilación con presión negativa

Ventilación con presión positiva

Respiradores de presión positiva

Antes los respiradores se clasificaban según la modalidad de ventilación que utilizaban

Respiradores de flujo continuo (neonatales): Son respiradores que mantienen un flujo

utilizar en neonatos y lactantes, y sólo en algunos respiradores es posible la ayuda a la

Respiradores convencionales (de flujo discontinuo):

Modalidades de ventilación mecánica

Según el parámetro fundamental que se programe en la ventilación mecánica y la forma

Ventilación programada por volumen: El respirador manda al paciente siempre el mismo

Ventilación programada por presión: El respirador cicla hasta alcanzar la presión

La figura 1 compara las curvas de volumen-tiempo, presión-tiempo y flujo-tiempo de los

Modalidades de ventilación más utilizadas en pediatría

Ventilación controlada: El respirador hace todas las respiraciones y no se permite respirar

Asistida-controlada (A/C): El respirador realiza el número de respiraciones programadas.

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): El respirador realiza el número

Es la modalidad más utilizada para retirar progresivamente la ventilación mecánica (fig.

Programación de la ventilación mecánica

de presión o de doble control (mixtas) en cualquier tipo de paciente y con cualquier

Algunos de los parámetros son específicos de la modalidad de ventilación elegida,

Frecuencia respiratoria (FR): La FR (respiraciones por minuto que administra el respirador)

Tiempo inspiratorio (Ti): Es el período de entrada del gas en la vía respiratoria

Relación inspiración/espiración (I/E): Es la fracción de tiempo que se dedica a la inspiración

Flujo inspiratorio (velocidad de flujo), tiempo de rampa y retardo inspiratorio: La velocidad

Tipo de flujo inspiratorio: Algunos respiradores permiten modificar en las modalidades de

Según las características de cada paciente y su enfermedad, se puede recomendar

— Flujo constante (de onda cuadrada): es el típico de la modalidad de volumen. La

— Flujo decelerado: es el característico de la modalidad de presión y de las modalidades

— Flujo acelerado: es muy lento al principio de la inspiración y va aumentando según

Fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Es el porcentaje de O2 que manda el respirador;

CPAP-PEEP: La CPAP es una presión positiva continua durante la inspiración y la

Fin del ciclo inspiratorio (regulación de la sensibilidad espiratoria): Es el porcentaje de

El objetivo de las alarmas es avisar de las alteraciones que se produzcan en los

Alarmas de presión: Cuando la presión máxima alcanzada llega al punto seleccionado, el

Alarmas de VM espirado: El respirador avisa con una alarma continua cuando el VM

La tabla 2 resume la programación habitual inicial en modalidades de volumen, presión y

Monitorización de la ventilación mecánica

Aunque lo más importante es la vigilancia clínica, también es esencial una monitorización

Los parámetros fundamentales que se deben controlar en la ventilación mecánica están

— Presión máxima: es la máxima presión alcanzada en la vía aérea cuando el respirador

— Presión meseta (en modalidades de volumen): presión alcanzada al final de la

Depende sobre todo de la distensibilidad pulmonar (equivalente a la presión alveolar).

Es un factor de barotrauma (daño alveolar). Puede aumentar en enfermedad pulmonar,

Modificación de la asistencia respiratoria

Objetivos de oxigenación y ventilación:

Después de la programación inicial, los parámetros se modifican de acuerdo con la

Modificaciones de los parámetros del respirador:

Para mejorar la oxigenación:

— Aumentar el Ti y/o el Tp.

— Aumentar la presión máxima o el volumen (sobre todo en caso de hipercapnia).

— Aumentar la FR (si se asocia a hipercapnia).

La decisión de cambiar uno u otro parámetro depende de la situación previa. En general,

valorar el cambio de modalidad aunque no existan estudios que demuestren la

Para mejorar la ventilación:

— Aumentar el VM aumentando la FR y manteniendo el mismo VC o la presión máxima.

— Aumentar el VM aumentando el VC o la presión máxima y manteniendo la misma FR.