Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
PARTE 2.
CAPÍTULO 2 1 .
Como ""médicos en ciernes" en el mundo moderno del SIDA, el
trasplante de órganos y la quimioterapia moderna, ustedvoluntad
tratar a un número sin precedentes de pacientes
inmunocomprometidos. ¡Con su inmunidad mediada por células
reducida, hay un aumento dramático en la incidencia de
prácticamente todas las infecciones fúngicas! Comúnmente verá
hongos que solían ser extremadamente raros.
Los hongos son células eucariotas, que carecen de clorofila, por
lo que no pueden generar energía a través de la fotosíntesis.
Requieren un ambiente aeróbico. Después de discutir los
siguientes términos cruciales, discutiremos las categorías de
hongos patógenos para los humanos.
Levadura :Forma de crecimiento unicelular de los hongos. Estas
células pueden aparecer esféricas a elipsoidales. La levadura se
reproduce por gemación. Cuando los cogollos no se separan, pueden
formar largas cadenas de células de levadura, que se denominan
pseudohifas.La levadura se reproduce a un ritmo más lento que las
bacterias.
Hifas:Túbulos filiformes, ramificados, cilíndricos, compuestos
de células fúngicas unidas de extremo a extremo. Estos crecen al
extenderse en longitud desde las puntas de los túbulos.
Moldes (también llamadomicelio):Colonias multicelulares
compuestas por grupos de hifas ramificadas entrelazadas. Los
mohos crecen por extensión longitudinal y producen esporas.
Esporas:Los cuerpos reproductivos de los moldes. Las esporas rara
vez se ven en los raspados de piel.
Hongos dimórficos:Hongos que pueden crecer como
levadura o moho, según las condiciones ambientales y la
temperatura (generalmente crecen como levadura a la
temperatura corporal).
saprofitos:Hongos que viven y utilizan materia orgánica
(suelo, vegetación podrida) como fuente de energía.
MORFOLOGÍA HÚNGICA
Ciertas características morfológicas sirven como factores de
virulencia así como objetivos para los antibióticos antimicóticos.
Membrana celular:La membrana celular bicapa es la capa más
interna alrededor del citoplasma fúngico. Contiene esteroles (los
esteroles también se encuentran en las membranas celulares de
los humanos, así como en las bacterias
micoplasma).Ergosteroles el esterol esencial en
hongos, mientras que el colesterol es el esterol esencial en los
seres humanos. La mayoría de los agentes antimicóticos
funcionan alterando el ergosterol, ya sea uniéndose a él y, por
lo tanto, perforando agujeros en la pared celular del hongo (
anfotericina Bynistatina),o al interferir con ergosterol syn
tesis (laazolesyequinocandinas).
202
HONGOS
LOS HONGOS
Pared celular :Rodeando la membrana celular se encuentra la pared
celular, compuesta principalmente de carbohidratos con algo de proteína.
Las paredes celulares fúngicas son antígenos potentes para el sistema
inmunitario humano.
Cápsula:Este es un revestimiento de polisacárido que
rodea la pared celular. Esta virulencia antifagocítica
factor es empleado porCryptococcus neoformans.
La cápsula se puede visualizar con eltinta china
mancha.
Higo.21 - 1 .Es útil organizar las enfermedades fúngicas
humanas según la profundidad de la piel que infectan.
INFECCIONES FÚNGICAS SUPERFICIALES
Pitiriasis versicolorytiña negrason
Infecciones fúngicas extremadamente superficiales, cuya
principal manifestación es el cambio de pigmentación de la
piel. ¡Ninguno de estos causa síntomas y solo llamará su
atención porque se nota un cambio en la pigmentación de la
piel! ! ! Ambos reciben su nombre por sus respectivas
manifestaciones cutáneas:
Pitiriasisversicolor (multicolor) Tiña
negro (color negro)
1)Pitiriasis versicolor (también llamadotiña versi
color)es una infección fúngica superficial crónica que conduce
a manchas hipopigmentadas o hiperpigmentadas en la piel.
Con la exposición a la luz solar, la piel alrededor de los
parches se bronceará, pero los parches permanecerán
blancos. Esta infección es causada porMalassezia
caspa.
2)tiña negraes una infección fúngica superficial que causa
manchas indoloras de color marrón oscuro a negro en las
plantas de las manos y los pies. Esta infección es causada por
Exophiala wernecki i.
El diagnóstico de ambas infecciones se basa en el examen
microscópico de raspados de piel, mezclados en un
portaobjetos con hidróxido de potasio (KOH). Esto revelará
hifas y levaduras esféricas, ya que el KOH digiere desechos no
fúngicos.Malasseziapueden parecer espaguetis (hifas) con
albóndigas (levadura esférica).
El tratamiento de ambos consiste en esparcir sobre la piel
champú anticaspa que contiene sulfuro de selenio. Este es un
tratamiento económico y efectivo. También se pueden usar los
mejores antifúngicos imidazoles.
 CAPÍTULO21 . LOS HONGOS

-..
-

.
- .
·�
-- · '-

·:·.
-·---

·
-

-·. -
-- -- -- -- -s�� verlicola
, Cul-•
2 dientes1 fW!1I
•· · ·
1Der11111opllytD&1S. inflexión1viejolllti'l. h8I'
y clavo
Infección de la luz
i .Tinea arpais (cuerpo)
I Tll*I auil (!Únete)
ii. Tinet1 peds (sensación)
I

.1 espaorichosis
2.Ctwomom�

.
Sptelllic:
1 Coccidoico>mycoei1
2. Hola�
3 Bllslomicosis
4 Cryptococcoeis
5 CanciOaales sistémicos

C?,,�
6. Asperc}Kosis

MENINGES

Figura 21 - 1

CUTÁNEOHONGOSINFECCIONES 2)Tinea cruris (prurito inguinal):Los pacientes desarrollan comezón

DE LA PIEL, PELO,YCLAVOS manchas rojas en la ingle y el escroto.

Las dermatofitosis
Las dermatofitosis son una categoría de infecciones fúngicas
cutáneas causadas por más de 30 especies de hongos. Los hongos
dermatofitos viven en la capa córnea muerta de la piel, el cabello y
las uñas (capa cutánea que se ve enFigura 21-1). Estos hongos
secretan una enzima llamada queratinasa, que digiere la
queratina. Dado que la queratina es la principal proteína
estructural de la piel, las uñas y el cabello, la digestión de la
queratina se manifiesta como descamación de la piel, pérdida de
cabello y desmoronamiento de las uñas.
Los dermatofitos comunes incluyenmicrosporum,
tricofiton,yEpidermofitón.
1)tiña corporal (cuerpo): Después de la invasión del
capa córnea de la piel, los hongos se propagan, formando un
anillo con un borde rojo elevado. Este borde rojo elevado en
expansión representa áreas de inflamación activa con un
centro de curación. Esto se llama apropiadamentetiña,ya que
parece un gusano en forma de anillo debajo de la piel.
3)Tinea pedis (pie de atleta):Esta infección com
Generalmente comienza entre los dedos de los pies y provoca
grietas y descamación de la piel. La infección requiere calor y
humedad, por lo que solo ocurre en quienes usan zapatos.
4)tiña de la cabeza (cuero cabelludo): Esta condición ocurre
principalmente en niños. Los organismos infecciosos crecen en el cabello y el
cuero cabelludo, lo que da como resultado lesiones rojas escamosas con
pérdida de cabello. La infección aparece como un anillo en expansión.
5)Tinea unguium (onicomicosis) (uñas) : Las
las uñas están engrosadas, descoloridas y quebradizas.
Para diagnosticar una infección por dermatofitos:
1) Disolver raspaduras de piel en hidróxido de potasio
(KO). El KOH digiere la queratina. El examen
microscópico revelará hifas ramificadas.
2) Examen directo del cabello y la piel conluz de madera (luz
ultravioleta a una longitud de onda de 365 nm). Ciertas
especies deMicrosporumemitirá una fluorescencia verde
brillante.
Los fármacos de primera línea para el tratamiento de las dermatofitosis
son los imidazoles tópicos. La piel debesermantenido seco

203
 CAPÍTULO 21. LOS HONGOS

y expuesta a los efectos secantes del aire (la desnudez tiene sus
ventajas!). Las infecciones de la piel y las uñas por dermatofitos
más complicados se pueden tratar con agentes orales como
terbinafina y los azoles (principalmente fluconazol e
itraconazol).
Candida albicans
El último tipo de infección fúngica cutánea es causada
porCandida albicans .cándidapuede infectar la boca (aftas
orales), la ingle (erupción del pañal) y la vagina (Poder
didavaginitis). También puede causar infecciones sistémicas
oportunistas. Todas estas infecciones se analizarán con más
detalle más adelante en este capítulo (página 208) .
Phialophora y Cladosporium
SUBCUTÁNEOHONGOS
INFECCIONES
Las infecciones fúngicas subcutáneas ingresan al cuerpo después de
un traumatismo en la piel. Por lo general, permanecen localizados en el
tejido subcutáneo o se diseminan a lo largo de los vasos linfáticos
hasta los ganglios locales. Estos hongos son habitantes normales del
suelo y son de baja virulencia.
Sporothrix schenckii
(esporotricosis)
Figura 21-2.Trucos de esporas.Sporothrix schenckiies un dimor
hongos ficos que se encuentran comúnmente en el suelo y en las plantas (rosa
espinas y astillas).esporotricosis,la enfermedad, es un riesgo
laboral para los jardineros. Después de un pinchazo por una
espina contaminada conSporothrix schenckii,una subcutánea
Aparece gradualmente un nódulo neousal. Este nódulo se vuelve
necrótico y se ulcera. La úlcera cura, pero nuevos nódulos
aparecer cerca y a lo largo de los tractos linfáticos hasta el brazo.
El examen microscópico de este hongo revela células de
levadura que se reproducen por gemación. El cultivo a 37 °C
revela levadura, mientras que el cultivo a 25 °C revela hifas
ramificadas (dimorfismo). Tratar con itraconazol, fluconazol o
yoduro de potasio oral. Así que si vas aMACETArosas
podrías comprar algunaspotasio¡yoduro!
(Cromoblastomicosis)
Higo.21 -3.Visualiza unCromado (cromo) voladura de
hongosverrugas de colifloren la piel para ayudar
recuerdas la enfermedadCromoblastomicosis.Es una
infección subcutánea causada por una variedad de
saprofitos del suelo de color cobre (Filóforay
Cladosporium)encontrado en la madera podrida. La infección se
produce después de una herida punzante. Inicialmente, se desarrolla
una pequeña lesión violeta parecida a una verruga. A lo largo de meses
o años, aparecen lesiones verrugosas adicionales de color violeta en las
cercanías. Los racimos de estas lesiones se asemejan a la coliflor. Piel
raspados con KOH revelanesclerótica de color cobre
cuerpos.Tratar con itraconazol y escisión local.

Esporoih r;x
..- -- --

Cifra21 -2

204
 CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS
Figura 21 -3
INFECCIONES FÚNGICAS SISTÉMICAS
Tres hongos que causan enfermedades sistémicas en humanos
sonHistoplasma capsulatum, Blastomyces dermati
tidis,yCoccidioides immitis.Los 3 sondimórfico
hongosCrecen como formas miceliales, con esporas, a 25
°C en agar de Sabouraud. A 37 °C en agar sangre, crecen
en forma de levadura. Estedimorfismojuega un papel en la
infección humana. En su hábitat natural (el suelo) crecen
como micelios y liberan esporas al aire. Estas esporas son
inhaladas por los humanos y, a la "temperatura humana"
de 37 °C, crecen como células de levadura.
H! r
MISSIS SIPPI
Cifra21 -4
205
�
CROMADO
HOMBRE HONGO
Geografía
Figura 21 -4. HistoplasmayBlastomycesson
endémica de las vastas áreas que desembocan en el río
Mississippi. Visualiza un piloto de hongos disparando un cohete
queGOLPES yEXPLOSIONESun agujero en el río Mississippi.
Figura 21 -5.Coccidioideses endémica del suroeste de los
Estados Unidos (Arizona, Nuevo México, sur de California)
y el norte de México. Visualiza al Sr. Hongo mientras
POLLASsu pistola en el viejoSUR OESTE.
El conocimiento de estas áreas geográficas es clínicamente
importante. Por ejemplo ,Coccidioidesse ha convertido en el
� -- - ._.!. - -
 CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS
· -
Cifra2 1 -5
segunda infección oportunista más frecuente enSIDA pacientes
que han residido en Arizona. Así que un enfermoSIDA
paciente con antecedentes de residencia previa en el
Suroeste levantaría sospechas.
Mecanismo de la enfermedad
Los 3 hongos tienen un mecanismo de enfermedad similar. Observe
los paralelos con la tuberculosis.
ComoTuberculosis micobacterianalos 3 hongos son ac
requerida por inhalación. Sin embargo, a diferencia de
Tuberculosis micobacteriana,las infecciones fúngicas se inhalan
en forma de esporas y nunca se transmiten de persona a persona.
Más bien, las esporas se aerosolizan del suelo, la gota de pájaro
pings o vegetación. ComoTuberculosis micobacteriana ,
una vez inhalada, la infección local en el pulmón es seguida por
diseminación al torrente sanguíneo. En la mayoría de las personas
infectadas, los hongos son destruidos en este punto por el sistema
inmunitario mediado por células. Preparaciones antigénicas
llamadococcidioidinayhistoplasminason como el PPD
deTuberculosis micobacteriana :cuando se inyecta
por vía intradérmica en una persona previamente expuesta, producen
una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado que da como
resultado una hinchazón localizada dentro24-48horas .
Los 3 hongos tienen 3 presentaciones clínicas:
1)Asintomático :La mayoría de los casos son asintomáticos.
enfermedades respiratorias tomáticas o leves que no se notifican.
2)Neumonía:Puede desarrollarse una neumonía leve con
fiebre, tos e infiltrados en la radiografía de tórax. Como
206
tuberculosis, los granulomas con calcificaciones pueden seguir a
la resolución de la neumonía.
Un pequeño porcentaje de personas desarrollará una
neumonía grave, y un grupo aún más pequeño progresará a
una neumonía cavitaria crónica, caracterizada por pérdida de
peso, sudores nocturnos y febrícula, muy parecida a una
neumonía tuberculosa crónica.
3)Diseminado:En raras ocasiones, los hongos diseminados por
vía hematógena pueden causar enfermedades diseminadas, como
meningitis, granulomas líticos óseos, granulomas cutáneos que se
descomponen en úlceras y otras lesiones de órganos. Esta forma
diseminada ocurre comúnmente en el huésped
inmunocomprometido.
Los 3 se diagnostican mejor mediante la obtención de una biopsia del
tejido afectado: biopsia broncoscópica de lesiones pulmonares, biopsia de
piel, etc. El tejido se puede examinar con tinción de plata para detectar
levaduras o se puede cultivar en agar de Sabouraud o agar sangre.¡El tejido
es el problema! ! ! !Las pruebas cutáneas no son muy útiles para el
diagnóstico, ya que muchas personas lo han hecho previamente.
expuesto de manera asintomática y tendrá una prueba positiva de
todos modos. Las pruebas serológicas pueden ser útiles (complemento
fijación, aglutinación de látex). También se utiliza una prueba de antígeno de
histoplasma en orina para ayudar con el diagnóstico.
La histoplasmosis pulmonar aguda y la coccidioidomicosis
generalmente no requieren tratamiento, ya que la infección es
leve. Para la enfermedad crónica o diseminada, ¡a menudo se
requiere itraconazol o anfotericina B durante meses! Todoblas
tomyceslas infecciones requieren un tratamiento intensivo con
anfotericina B o itraconazol.
Resumen deHistoplasma, Blastomyces,
yCoccidioides
COMO LA TUBERCULOSIS
Infección primaria inhalada en el
pulmón. Asintomático, leve, grave,
o infecciones pulmonares crónicas.
Granulomas pulmonares, calcificaciones,
y/o cavitaciones.
Puede diseminarse hematógenamente
a sitios lejanos.
prueba de piel comoPPD.
A DIFERENCIA DE LA TUBERCULOSIS
Sin transmisión de persona a persona.
Hongos con esporas, NO bacterias
acidorresistentes.
Figura 2 1-6.para recordar esococcidioides,Blasto·
myces,yHistoplasmatodos se inhalan como esporas y causan
enfermedades en los pulmones, la piel, los huesos y las meninges,
estudiarHongo vaquero.Él tieneesporabalas ,pollas
su arma, entoncesexplosionesygolpespulmón, piel, hueso y
meninges.
Histoplasma capsulatum:
No encapsulado a pesar de su nombre.
 CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS
Cifra2 1 -6
Presente en excrementos de pájaros y murciélagos, por lo que se
producen brotes de neumonía al limpiar gallineros o al hacer
espeleología (exploración de cuevas).
Blastomyces dermatitidis:
Los hongos se aíslan del suelo y de la madera
podrida. La infección fúngica sistémica más rara.
Cuando causa infección, rara vez es asintomática o leve. La
mayoría de los casos se presentan como una enfermedad
diseminada crónica con pérdida de peso, sudores nocturnos,
afectación pulmonar y úlceras cutáneas. ¡Blastomyces es el más
difícil de conseguir y el más difícil de tener!
Elexplosiónconseguir,
noEXPLOSIÓNtener ! ! !
Coccidioides immitis:
Comúnmentecausa una neumonía leve en personas
normales en el suroeste de los EE. UU.
Infección oportunista común en pacientes con SIDA
de esa zona.
Cryptococcus neoformansy
Cryptococcus gattii
(criptococosis)
Hay más de 30 especies decriptococopero solo se sabe que
dos causan enfermedades en humanos,Criptococo neo
formanyCryptococcus gattii.Aunque endémica de
Papua Nueva Guinea y el norte de AustraliaCryptococcus gattiise
informó por primera vez en los Estados Unidos en 1999 en el
noroeste del Pacífico y se considera una enfermedad infecciosa
emergente. Había más de 100C. gattiiinfecciones confirmadas en
los Estados Unidos entre 2004 y 201 1 .
207
Cryptococcus neoformansestá muy extendida y cuanto más
especies comunes que causan infección en humanos.
Cryptococcuses una levadura encapsulada en polisacáridos
(no dimórfica) similar a los 3 hongos anteriores en que se
inhala a los pulmones y la infección suele ser asintomática.
Difiere en que la principal manifestación no es la neumonía
sino la meningoencefalitis.
Este hongo se encuentra en la naturaleza, especialmente en los
excrementos de las palomas. Después de la inhalación y de una infección
pulmonar local, a menudo asintomática, la levadura se propaga a través de
la sangre al cerebro. La mayoría de los casos (3/4) ocurren en personas
inmunodeprimidas. De hecho, casi el 10% de los pacientes con SIDA
desarrollan criptococosis.
En la criptococosis se desarrolla una meningitis subaguda a
crónica con dolor de cabeza, náuseas, confusión, marcha
tambaleante y/o déficit de los nervios craneales. La fiebre y la
meningis mus pueden ser leves. La meningitis criptocócica es fatal
sin tratamiento, porque el edema cerebral progresa a una
eventual compresión del tronco encefálico.
criptococotambién puede causar neumonía, úlceras cutáneas y
lesiones óseas como los demás hongos sistémicos.
La clave del diagnóstico es hacer una punción lumbar y
analizar el líquido cefalorraquídeo. Una mancha de tinta china
muestra células de levadura con un halo circundante, la
cápsula de polisacárido. Esta prueba es positiva la mitad de las
veces. Una prueba más sensible es la prueba del antígeno
criptocócico, que detecta antígenos polisacáridos
criptocócicos. El cultivo confirmará el diagnóstico.
Higo.21 -7.SIDA y criptococosis.
El tratamiento habitual de la meningitis criptocócica en
personas con SIDA es anfotericina B y flucitosina inicialmente
durante 2 semanas seguidas de fluconazol durante al menos
 CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS
�U@
I CRIPTOCOCO
NEOFORMANOS
PALOMA
•
MENINGITIS
Figura 21 -7
8 semanas seguidas de terapia supresiva crónica hasta que los recuentos de
CD4 hayan aumentado por encima de 100. La enfermedad no meníngea en
pacientes inmunocompetentes a menudo puede tratarse con tratamientos
prolongados de fluconazol oral solo.
Candida albicans
(Candidiasis)
Como médico, verá esta levadura en todas partes. Se
entrega comoDULCEa la humanidad: mujeres con vaginitis,
bebés con dermatitis del pañal, pacientes con SIDA y
la lista continua. En elhuésped normal,Candida albicans
Causa 3 infecciones que son cutáneas. En el
paciente inmunocomprometido,puede causar cualquiera de
las 3 infecciones cutáneas, además de causar enfermedad
sistémica invasiva.
En huéspedes normales
1)Candidiasis bucal:Parches de exudado blanco cremoso
con una base rojiza cubren las mucosas de la boca. Estos
son difíciles de raspar con un depresor de lengua. Las
preparaciones de buches y escupitajos de nistatina o
anfotericina B, o simplemente chupar caramelos de
imidazol resolverán esta infección.
2)Vaginitis:¡Hay 20 millones de casos de "candidiasis
vaginal" cada año solo en los EE. UU.! Las mujeres desarrollan
208
I
LCR teñido
CON TINTA INDIA
cándidavaginitis con más frecuencia cuando se toman
antibióticos, anticonceptivos orales o durante la
menstruación y el embarazo. Los síntomas son picor y
secreción vaginal (secreciones espesas y copiosas que
mojan la ropa interior). El examen con espéculo revela
mucosa vaginal inflamada y parches de grumos blancos
que parecen requesón adheridos a la pared vaginal. Los
óvulos vaginales de imidazol son útiles. Alternativamente,
una dosis única de fluconazol oral es muy eficaz.
3)Erupción del pañal:Las áreas cálidas y húmedas debajo de los pañales y,
en los adultos, entre los pliegues de la piel (por ejemplo, debajo de los
senos) pueden enrojecerse y macerarse como consecuencia de
cándidainvasión.
En pacientes inmunocomprometidos
4)Esofagitis:La extensión de la candidiasis al esófago
causa un dolor retroesternal quemante que empeora al
tragar.cándidano infecta el esófago en personas
inmunocompetentes !
5)Diseminado:cándidapuede invadir la sangre
corriente y prácticamente todos los órganos. Cuando se sospecha
candidiasis sistémica, se debe examinar la retina con el
oftalmoscopio. Ocasionalmente, se pueden visualizar múltiples
parches de Candida blancos y esponjosos.Perla Clínica: Desde
cándidaes flora normal, a menudo se cultiva a partir de la orina, el
esputo y las heces. Estos pueden representar
 CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS
� �·)
I
ASPERGILO
� .
)
/
. , �
I
Cifra21 -8
contaminantes Sin embargo, el aislamiento de la sangre
nunca es normal y debe respetarse. ! !
El diagnóstico se realiza con preparación con KOH de raspados de
piel, o con tinciones y cultivos de tejido o sangre biopsiados. Un análisis
de sangre para beta-D-glucano, un componente de las paredes
celulares de los hongos, puede ser útil para diagnosticar infecciones
fúngicas invasivas, incluida la candidiasis sistémica.
La infección sistémica requiere terapia intravenosa con
anfotericina B, fluconazol,o una equinocandina
(caspofungina o micafungina) .
Aspergilo
(Aspergilosis)
Aspergiloespecies, de las cualesAspergillus fumigatuses
el patógeno humano más común, causa tres tipos principales de
enfermedades en los humanos: una reacción alérgica en el
vías respiratorias llamadasBroncopulmonar alérgicoComo
pergilosis (ABPA),una infección en las cavidades pulmonares
preformadas, llamadaaspergiloma,e infección invasiva de
pulmón, llamadoaspergilosis invasiva.
ASPIRACIÓNdeASPERGILO=ASMA
Figura 21 -8.La inhalación de esporas de aspergillus puede causar
una enfermedad llamadaAspergilosis broncopulmonar
alérgica (ABPA).las esporas deAspergilomoho
están flotando en el aire por todas partes. Algunas personas
desarrollan una reacción de tipo asmático a estas esporas. Tienen
una reacción de hipersensibilidad tipo 1 (reacción alérgica
inmediata mediada por IgE) con broncoespasmo, aumento de
anticuerpos IgE y eosinofilia en sangre. También manifiestan una
reacción de tipo 4 (reacción alérgica mediada por células de tipo
retardado) con inflamación mediada por células e infiltrados
pulmonares. Los corticoides sistémicos y el itraconazol oral son un
tratamiento eficaz.
Figura 21 -9.Las personas con cavitaciones pulmonares por tuberculosis o
neoplasias malignas pueden desarrollar un hongo aspergillus
209
ASPfRGI LLUS BOLA
Figura 21 -9
bola en la cavidad, llamadaaspergiloma.Esta pelota puede ser
grande (tan grande como una pelota de golf) y requiere extracción
quirúrgica.
Los huéspedes inmunocomprometidos pueden desarrollar neumonías
invasivas y enfermedad diseminada. Puede producirse esputo sanguinolento
debido a la invasión de la pared de los vasos sanguíneos por
Aspergilohifas
La aspergilosis invasiva generalmente ocurre en huéspedes
inmunocomprometidos, como pacientes neutropénicos después de la
quimioterapia o pacientes que reciben dosis altas de esteroides para el
tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped. Los pacientes
con SIDA en etapa terminal y recuentos de CD4 inferiores a 50 células/
microL a veces también pueden desarrollar esto. La enfermedad se
presenta como una neumonía lentamente progresiva, a menudo
asintomática (o con febrícula), caracterizada por infiltrados nodulares
múltiples en la tomografía computarizada de tórax. Esta enfermedad
tiene una tasa de mortalidad muy alta y se requiere un tratamiento con
los agentes antifúngicos más potentes para salvar la vida de su
paciente. Las opciones de tratamiento incluyen voriconazol,
preparaciones de anfotericina y caspofungina.
Aspergiloy otros hongos producen toxinas que causan
daño al hígado y cáncer de hígado. Estas toxinas se llaman
micotoxinasLa toxina producida porAspergiloes
llamó alaflatoxina.Esto tiene trascendencia mundial ya que
Aspergilocrece de manera ubicua, contaminando maní,
granos y arroz. El hecho de que la mitad de los cánceres al sur
del desierto del Sahara en África sean cánceres de hígado y
que el 40% de los alimentos analizados contengan aflatoxinas
sugiere que se trata de una amenaza real.
mucormicosis
Mucormicosis (cigomicosis)es una enfermedad oportunista
causada por varios mohos del orden Mucorales del phylum
Zygomycota. Los patógenos primarios están incluidos en
los géneros deRhizopus, Rhizomucor,yMucor.Estos

ACTINOMICETO
Figura 21 - 10
NOMBRE RESERVORIO
malassezia furiur
Exophiala werneckii
1 .Microsporumespecies • Dependiendo de la
2 .tricofitonespecies
3 .epidermofiton
floccosum
Sporothrix schenckii • Encontrado en espinas de rosa
Figura 2 1 - 1 1 HONGOS
CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS
los moldes se encuentran por todas partes en el ambiente. Las
personas en riesgo de infección son aquellas que desarrollandosis
de ácido,comodiabéticos,los inmunocomprometidos, los pacientes
quemados y las personas que toman el quelante de hierroamina
deferox.La afectación rinocerebral y pulmonar es más común. Los
mohos invaden agresivamente los senos paranasales, los huesos
del cráneo y los vasos sanguíneos. El tratamiento requiere
desbridamiento quirúrgico agresivo y terapia antifúngica con
anfotericina o posaconazol.
LAS BACTERIAS HONGOSAS:
ACTINOMICETOSYNOCARDIA
Higo.21-10.actinomicetosson bacteriasinterinocomo hongos
Estos son organismos procarióticos y son realmente bacterias.
Se discuten aquí porque con frecuencia crecen en forma de
micelio y son saprofitos del agua y del suelo. Los 2 que causan
enfermedades humanas sonActinomyces
ynocardia,ambos son bacilos grampositivos.
Actinomyces israeli
Hay4 conceptosusted debe saber acerca de este
organismo:
1)Es un anaero filamentoso grampositivo, con cuentas.
organismo bic que crece como flora normal en la boca ysoldado
americanotracto.
MORFOLOGÍA CLÍNICO
• "Espaguetis y Pitiriasis versico/o
albóndigas" • Manchas hipo o hiperpigmentadas en la
piel; la piel circundante se oscurece con la
luz del sol mientras que los parches
permanecen blancos
• Marrón-pigmentado, tiña negra
ramificado, septado • Manchas de color marrón oscuro a negro en
hifas y brotación las plantas de las manos o los pies
células de levadura
Dermatofitosis
especie en particular: 1 . Tinea corporis (cuerpo): "tiña"
1 . Suelo 2. Tinea cruris (ingle): "prurito inguinal"
2 . un imals 3. Tinea pedis (pies): "pie de atleta"
3. Humanos 4. Tinea capitis (cuero cabelludo)
5.Tinea unguium (uña l): "Onicomicosis"
esporotricosis
1 . G radualmente aparece un nódulo subcutáneo en
el lugar del pinchazo de la espina
2 . Este nódulo se vuelve necrótico y se
ulcera.
3. Esta úlcera se cura, pero aparecen nuevos
nódulos cerca a lo largo de las vías
linfáticas.
210
 CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS

2) Provoca abscesos por erosión después de un traumatismo en las diseminación a través de la sangre, lo que resulta en abscesos en
membranas mucosas de la boca o del tracto gastrointestinal. La infección se el cerebro y otros órganos. Los pacientes inmunocomprometidos,
denomina de acuerdo con el área del cuerpo a través de la cual especialmente los que toman esteroides, tienen un riesgo
el absceso se erosiona:actinomicosis cervicofacial, particular denocardiainfección. El tratamiento es contrimeto
actinomicosis abdominal,yactinomicosis torácica. remilgadoysulfametoxazol.
3) Cuando se examina bajo el microscopio, el pus Tratamiento deActinomycesynocardiaes un¡QUEBRAR!
el drenaje del absceso revela gránulos amarillos, llamados Sulfa para
gránulos de azufre.Estos no están compuestos de azufre sino nocardia
de microcolonias deActinomycesy desechos celulares. Los actinomyces dan
4) El tratamiento de esta bacteria grampositiva es Penicilina
con penicilina Gy drenaje quirúrgico.
Higo.21-1 1 .Resumen de los hongos.
Nota :Actinomycesynocardiasonambosfilamento
tors, organismos grampositivos ramificados en forma de cuentas, Referencias:
pero soloActinomycesforma gránulos de azufre ysolo nocardiaes Harris JR, et al. Cryptococcus gattii en los Estados Unidos:
ácido-resistente. Aspectos clínicos de la infección por un patógeno emergente.
Clin Infect Dis 20 1 1 ;53 : 1 188-95.
Nocardia asteroides Ostrosky-Zeichner L, Alexander BD, Kett DH, et al. Multi
Centro de evaluación clínica del ensayo de (1 __, 3) beta-D-glucano como
nocardiaformas débilmente grampositivas,parcialmente ayuda para el diagnóstico de infecciones fúngicas en humanos. Clin
¡Filamentos delgados ramificados con perlas acidorresistentes!No lo es Infect Dis 2005 ;41 : 654-9.
.doctorfungus . organización
considerada flora normal. Infecciones connocardiacon frecuencia se www

diagnostican erróneamente como tuberculosis porque es resistente a

los ácidos y causa el mismo proceso de enfermedad. Como Artículos de revisión recomendados:
Mycobacterium tuberculosis, Nocardiase inhala y PfallerMAMÁ,Diekema DJ. Epidemiología de la candidia invasiva
crece en el pulmón para producir abscesos pulmonares y hermana:un problema persistente de salud pública. Clin Microbiol Rev.
cavitaciones. Puede ocurrir erosión en el espacio pleural, así como 2007 Ene; 20(1): 133-63.

TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO MISCELÁNEAS UBICACIÓN

1 . Champú anticaspa (que Hidróxido de potasio (KOH) preparación: SUPERF IC IAL

contiene sulfuro de revela hifas cortas, curvas y no
selenio) ramificadas con levadura esférica
2 . Imidazol tópico células (parece "espaguetis y
albóndigas")

1 . Champú anticaspa (que • Preparación de KOH: hifas tabicadas, SUPERF IC IAL

contiene sulfuro de ramificadas y pigmentadas de color marrón y
selenio) células de levadura en ciernes
2 . imidazol tópico

1 .imidazol tópico 1 .KOH: hifas ramificadas • Secreta la enzima CUTÁNEO

2 . La griseofulvina oral se usa 2 . Luz de Wood: ciertas especies de queratinasa, que digiere la
para la tiña ungu i um y ti Microsporumbrillará bajo la luz queratina en
nea capitis ultravioleta
3 .Terbinafina oral

1 traconazol
. Dimórfico SUBCUTÁNEO
2 . fluconazol 1 . Cultivo a 25 °C: hifas
3 .Yoduro de potasio oral ramificadas en hileras
2 . Cultura en37°C: crecerán las células de
levadura

211

N / AA MÍ
1.Phialophora verrucosa
2 .C/adosporium carrionii
3.Fonsecaeaespecies
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
criptococo
neoformanos
Cryptococcus gattii
Candida albicans
Figura 2 1 - 1 1 (continuación) (el cuadro continúa en la página 214)
CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS
RESERVORIO MORFOLOGÍA
• Estos de color cobre • Cuerpos escleróticos: cromoblastomicosis
los saprofitos del suelo pueden celdas de color cobre Después de una herida punzante, se desarrolla una
ser encontrado en madera pequeña lesión violeta parecida a una verruga. Con el
podrida tiempo, pueden desarrollarse grupos de estas lesiones
cutáneas (que se asemejan a una coliflor)
1 . Zonas desérticas Dimórfico. coccidioidomicosis
del suroeste 1 .Formas miceliales con 1 .Asintomático (en la mayoría de las personas)
Estados Unidos esporas a 25 °C 2. Neumonía
y norte 2 . La levadura se forma 3. Diseminada: puede afectar los pulmones,
México a 37 °C piel, huesos y men inges
2 .transmisión • Nota: un pequeño porcentaje de personas
respiratoria con esta infección desarrollarán dolor
eritematoso doloroso.
lesiones nodulares llamadas
eritema nodoso
1 .Valle de Mississippi Dimórfico: Histop/asmosis
2 .Presente en excrementos de 1 .Formas miceliales con 1 .Asintomático (en la mayoría de las personas)
pájaros y murciélagos esporas en25ºC 2 .Neumonía: las lesiones se calcifican, lo que se
3. Respiratorio 2 . La levadura se forma puede ver en la radiografía de tórax (puede
transmisión a 37 °C se parece a la tuberculosis)
3. Sin cápsula (a pesar de 3 . Diseminada: puede ocurrir en casi cualquier
su nombre) órgano, especialmente en el pulmón, el bazo
o el hígado.
1 . El valle del río M isissippi se Dimórfico Blastomicosis
extiende hacia el norte 1 . Formas miceliales con 1 . Asintomático (poco común)
a los Grandes Lagos esporas a 25°C 2 . Neumonía: las lesiones rara vez se calcifican
2 . Reside en el suelo o 2 . La levadura se forma a 3. Diseminado (más común): presente con
madera podrida 37°C pérdida de peso, sudores nocturnos,
3. Respiratorio compromiso pulmonar y úlceras en la piel
transmisión 4. Cutánea: úlceras cutáneas
1 .Encontrado en 1 .Polisacárido Criptococosis
excrementos de paloma cápsula 1 . Meningitis subaguda o crónica
2 . transmisión 2 . Solo forma de levadura Un dolor de cabeza
respiratoria (¡no dimorfa!) B . Fiebre
C. Vómitos
D . Cambios neurológicos o del
estado mental
1 . Encontrado en el suelo 2 .Neumonía: generalmente autolimitada
3. Lesiones en la piel: parecen acné
1 .Habitante normal de • Pseudohifas y Candidiasis en un huésped normal
la piel, boca y tracto levadura 1 . candidiasis oral
gastrointestinal 2 . Candidiasis vulvovaginal
2. ¡No se encuentra en la sangre! 3. Cutánea
A. Erupción del pañal
B. Erupción en los pliegues de la piel de las
personas obesas
212

TRATAMIENTO
1 .traconazol
2.Escisión local
1 .Anfotericina B
2. l traconazol
3 .fluconazol
1 .traconazol
2 .Anfotericina B (en
pacientes
inmunocomprometidos)
1 .traconazol
2 .ketoconazol
3. Anfotericina B
1 . Anfotericina B y
flucitosina (es superior
a la anfotericina
B solo)
2 .fluconazol
• La elección del agente
antifúngico depende de
enelárea en la que participé
y su gravedad. Las
opciones posibles incluyen:
1 .Zorzaloral
fluconazol, nistatina
buches y saliva, y
caramelos de clotrimazol
2 .Infecciones cutáneas
ción:actualimidazol
o fluconazol oral.
CAPÍTULO21LOS HONGOS
DIAGNÓSTICO . UBICACIÓN
• Los raspados de piel con preparación de KOH SUBCUTÁNEO
revelan células de color cobre, llamadas cuerpos
escleróticos.
1 .Biopsia de tejido afectado: biopsia Oportunista común SISTEMA CI
pulmonar, biopsia de piel, etc. I nfección en pacientes con IA
A. Tinción de plata o preparación de KOH DS del suroeste de los Estados
B. Cultivo en agar de Sabouraud Unidos
2.Serología
3. Prueba cutánea (pruebas de exposición solamente)
1 .Biopsia de pulmón • Puede sobrevivir i ntrace llu SISTEMA CI
A. Muestra con tinción de plata larly con macrófagos
B . El cultivo en agar de
Sabouraud revelará hifas a
25 °C y levadura a 37 °C.
2 .Serología
3.Prueba cutánea (pruebas de exposición únicamente)
4 . Prueba de antígeno de orina.
1 .Biopsia de tejido afectado: biopsia 1.explosiónLlegar SISTEMA C
pulmonar, biopsia de piel, etc. 2.NoEXPLOSIÓNtener
A. Si lver sta en espécimen
B . Cu ltu re en agar de Sabouraud
2 .Serología
3. Prueba cutánea (pruebas de exposición solamente)
1 .tinta indiatinción de líquido • La mayoría de los casos ocurren SISTEMA CI
cefalorraquídeo (LCR): observar en inmunocomprometidos
levadura encapsulada personas
2.Prueba de antígeno criptocócico del
LCR: detecta antígenos polisacáridos
3 . Cultivo fúngico
1 .Tinción con KOH de la muestra CUTÁNEA o
2 .Mancha de plata del espécimen SISTEMA CI
3. Cultivo de sangre: se debe respetar el (Anfitrión normal,o
crecimiento oportunidad y stic)
4. Análisis de sangre para beta-D-glucano.
213
 CAPÍTULO 21 . LOS HONGOS

NOMBRE RESERVORIO

Cándida a/bicans Candidiasis en un inmunocompro

(continuación) anfitrión perdido
• Candidiasis , vaginal y/o cutánea ,
más :
1 . Esofágico:
A. Dolor torácico retroesternal
B . disfagia
C . Fiebre
2 .Candidiasis diseminada:
adquirido por pacientes hospitalizados muy

enfermos, lo que da como resultado una falla

en el sistema de múltiples órganos

3. Candidiasis
mucocutánea crónica

1 .Aspergillus fumigatus 1 .En todas partes (contaminante • Hifas ramificadas Aspérgilo yo hermana
2 .Aspergilu ls flavus frecuente de laboratorio) septadas 1 .Asperg il broncopulmonar alérgica (
3.Aspergillus niger 2.Aspi ración de mediada por l gE): asma
Aspergilu ls asma = tipo de reacción con dificultad para
respirar y fiebre alta
2.Asperg il loma (bola de hongos l):
asociado con hemoptisis
(tos con sangre)
3 .Pérdida invasiva de aspergi l:neumonía
necrosante. Puede diseminarse a otros
órganos en pacientes
inmunocomprometidos
4 .aflatoxinaión de consumo (producido por
Aspergil/us f/avus)puede causar hígado
dañar unnortedyoiverCuncer

1 .Rhizopus • Mohos saprofitos • Hifas ramificadas mucormicosis

2 .rizomucor anchas, no septadas 1 . Rinocerebral (asociado a la
3.Mucor diabetes): comienza en la mucosa
nasal e invade el seno y la órbita
2.Mucormicosis pulmonar

LAS BACTERIAS SIMILARES A LOS HONGOS

Actinomyces israelii • Parte de la flora normal
de la boca y
tracto gastrointestinal
1 . bacilos grampositivos
2.Aanaeróbicobacterias
3. Crecen como cadenas
ramificadas o filamentos en
forma de cuentas
• Abscesos erosionantes de la boca,
pulmón o tracto gastrointestinal,
clasificados como:
1 .Inomicosis del acto cervicofacial
2 .Actinomicosis torácica
3. Actinomicosis abdominal

Nocardia asteroides 1 Nunca parte de la

. 1 . bacilos grampositivos 1 . Neumonía
flora normal 2 .Parcialmenteácido rápido: 2 .Formación de abscesos en pulmón,
2 .transmisión debido a los ácidos micólicos riñón y sistema nervioso central
respiratoria en la pared celular
3. Aeróbico
4.Crecen como cadenas
ramificadas o filamentos
de cuentas

Figura 2 1 - 1 1 (continuación)
214
 CAPÍTULO 21. LOS HONGOS

TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO MISCELÁNEAS UBICACIÓN

3 .esofágico
candidiasis
(más común
enVIH) :fluconazol o
caspofungi n.
4 .Candidiasis sistémica: por vía
intravenosa
anfotericina B ,
fluconazol , o
caspofung en .
5 .Crónico
mucocutáneo
candidiasis:
ketoconazol o
fluconazol

1 .Aspergia broncopulmonar A. Aspergia broncopulmonar • Las aflatoxinas contaminan los

alérgica: tratar con
cortico
esteroides
2. Asperg il loma: eliminación
mediante cirugía
3.asperg il losis invasiva:
tratar con voriconazol,
anfótero icina B o
posiblemente caspofung
en . (mortalidad muy alta)
alérgica: cacahuetes, los cereales y el arroz
1 .Alto nivel de l ge y lgG
contra asperg mal es
2. Cultivo de esputo
3.Paciente con sibilancias y radiografía
de tórax con infiltrados fugaces
4.Aumento del nivel de eosinófilos
5 .Prueba cutánea: reacción de
hipersensibilidad inmediata
B . Asperg il loma: diagnosticar con radiografía de tórax o

tomografía computarizada

C. Aspergilosis invasiva: examen

y cultivo de esputo

1 .Desbridamiento 1 .Biopsia • Esta enfermedad es rápidamente fatal

quirúrgico agresivo 2. Secreción nasal negra
2 . Anfotericina IV o
posaconazol como
alternativa oral

1 .Penicillin G 1 .Examinar tejido o pus de • "Gránulos de azufre" amarillos:

2. Cirugía sitio de infección y busque "gránulos de microcolonias deratones actino
azufre" y escombros celulares
2. Cultivo anaeróbico

• trimetoprima/ 1 .Tinción de Gram • nocardialas infecciones suelen

sulfametoxazol 2 . Sta in ácido resistente modificado: ocurrir en pacientes
Decolorar con1 %ácido sulfúrico en lugar inmunocomprometidos
de alcohol ácido.
3. Cultura aeróbica

M. Gladwin,wTrattler, yS.Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©MedMaster

215
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS ANTIFÚNGICOS
El número de infecciones fúngicas ha aumentado dramáticamente
con el aumento de pacientes inmunocomprometidos por el SIDA,
los medicamentos quimioterapéuticos y los medicamentos
inmunosupresores para trasplantes de órganos. Por esta razón,
usará con frecuencia un puñado de antibióticos antifúngicos.
disponible.
El ergosterol es una parte vital de las membranas celulares de los
hongos, pero no se encuentra en las membranas celulares de los humanos,
que contienen colesterol. La mayoría de los agentes antifúngicos se unen
más ávidamente al ergosterol que al colesterol, por lo que dañan más
selectivamente las células fúngicas que las células humanas. Al unirse o
inhibir la síntesis de ergosterol, aumentan la permeabilidad de las
membranas celulares, provocando la lisis celular.
Podemos dividir los agentes antifúngicos en 6 grandes
grupos según su mecanismo de acción:
1)Polienos:Este grupo incluyeanfotericinaB
y sus nuevas formulaciones. La anfotericina es el abuelo
de todos los agentes antimicóticos. Forma un complejo
con ergosteroly rompe la membrana plasmática fúngica,
lo que conduce a la fuga del contenido citoplásmico y la muerte de las
células fúngicas. La anfotericina cubre la mayoría de los hongos de
importancia médica. Debe administrarse por vía intravenosa debido a
la mala absorción oral. También se usa por vía intratecal (directamente
en el líquido cefalorraquídeo) y se puede usar como un blad
der wash para la cistitis fúngica (infección de la vejiga) .
2)Antimetabolitos:Solo hay un agente en este
clase, flucitosina.
3)Azoles:Estos agentes inhiben la C 14-desmetilasa dependiente
de 3A del citocromo P450 fúngico que convierte el lanosterol en
ergosterol, lo que conduce al agotamiento del ergosterol en la
membrana celular fúngica. Esta clase contiene
múltiples agentes comoclotrimazol, fluconazol,
itraconazol, voriconazol,yposaconazol.Este
clase de antifúngicos se usa ampliamente debido a su favorable perfil de
efectos secundarios.
4)Inhibidores de la síntesis de glucanos:conocido de otra manera
comoequinocandinas,estos nuevos agentes, que incluyen
caspofungina, micafungina,yanidulafungina,son
por vía intravenosa con pocos efectos secundarios. Inhiben la
síntesis de la pared celular fúngica al inhibir la enzima 1,3 D-
glucano sintasa.
5)Alilarinas:Esta clase consiste principalmente en agentes
antifúngicos tópicos, con la excepciónofterbinafina, que es
tópico y oral. Estos agentes inhiben la biosíntesis de
ergosterol a través de la inhibición de la escualeno oxidasa.
6)Otros:Este grupo general incluyegrisáceo
vin,un nuevo antifúngico que previene la división de las células fúngicas mediante
la interrupción de los husos mitóticos de las células fúngicas.
216
Anfotericina B
El antibiótico antimicótico clásico es la anfotericina B. La mayoría de
las especies de hongos son susceptibles a ella y, aunque tiene muchos
efectos secundarios, sigue siendo una opción de primera línea para
muchas infecciones fúngicas sistémicas graves:
sistémicocándidainfecciones
Meningitis criptocócica: se usa en combinación con
flucitosina.
Neumonía grave y Blastomicosis extrapulmonar,
Histoplasmosis y Coccidioidomicosis.
Aspergilosis invasiva.
Esporotricosis invasiva.
mucormicosis
Efectos adversos
En las salas, esta droga se conoce como anfoterrible.
yAwfultericina debido a sus numerosos efectos
adversos:
1)Toxicidad renal: (¡Pobre señor Riñón! ) Hay una dosis
azotemia dependiente (aumento de BUN y creatinina que refleja daño
renal) en la mayoría de los pacientes que toman este medicamento.
Esto esreversiblesi se suspende el medicamento. la crea
el nivel de tinina debe ser seguido de cerca, y si llega a ser demasiado
alto (creatinina > 3), es posible que deba reducirse la dosis,
terminado o cambiado a regímenes de días alternos.
2)Reacción febril aguda:En algunas personas se produce un
escalofrío (escalofríos) con fiebre después de la infusión intravenosa.
Esto es uncomúnefecto secundario.
3)Anemia.
4)inflammmación de la vena (flebitis) en el sitio IV.
Estos efectos secundarios son importantes porque son muy
comunes. De hecho, cuando se administra anfotericina B en el
hospital, generalmente se administra con aspirina o
acetaminofén para prevenir la reacción febril. Los niveles
diarios de BUN y creatinina se extraen para controlar la
función renal. ¡Puede ver que estos efectos secundarios son
importantes en el manejo clínico diario! Las preparaciones
lipídicas y liposomales más nuevas de anfotericina B causan
menos nefrotoxicidad.
Figura 22-1.Propiedades deanfotericina B,el
"terrorista anfibio" :administración de fármacos por vía
intravenosa; fungicida al unirse al ergosterol en la membrana
celular fúngica, provocando la ruptura de la membrana y la lisis
osmótica de la célula; nefrotoxicidad.
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS PARA HORMIGAS/HONGOS
lUENTREGA DE AMFOTERICINAB
Figura 22- 1
Para acelerar el viaje de la anfotericina a través de los riñones y
disminuir la toxicidad renal, la hidratación con solución salina
normal se usa comúnmente con la anfotericina B tradicional. Esta
hidratación generalmente no se requiere con las preparaciones
más nuevas de anfotericina B. El reemplazo de electrolitos es otro
complemento importante de la terapia con anfotericina porque la
anfotericina provoca aumentos en la excreción urinaria de
potasio, magnesio y bicarbonato.
Están disponibles preparaciones más nuevas de
anfotericina B que agregan diferentes lípidos (¡grasas!) al
desoxicolato de anfotericina B tradicional (anticuado). La
adición del lípido disminuye la nefrotoxicidad del fármaco,
haciéndolo menosAnfoterrible.
Dispersión coloidal de anfotericina B (ABCD:
anfócilo):Ampho B + sulfato de colesterol. Todavía se producen
rigores, pero se reduce la nefrotoxicidad.
Complejo lipídico de anfotericina B (ABLC):anfo
B + dimyris estoilfosfatidilgliceroles y dimyris
toilfosfatidilcolinas. Todavía se producen rigores pero
hay menos nefrotoxicidad.
217
ElAnfibioterroristas
gotaenavena ena
missión de destrucción.
Elloscon cuidadoconectar
exJ>losivos para el componente
ertosterol de la pared celular
deLa casa del Sr. Funaus. y
debajo Sr. Riñón_
Anfotericina B liposomal (Ambisome) :Un hasta
liposoma amelar que contiene una mezcla de 1 molécula
de anfotericina B rodeada por un revestimiento de nueve
moléculas de lípido (lecitina de soja, colesterol y
diestearoilfosfatidilglicerol), como un rompemandíbulas
revestido. Hay poca nefrotoxicidad o escalofríos.
Algunos hospitales hacen su propia mezcla agregando
desoxicolato de anfotericina B a Intralipid (grasa parenteral
para alimentación intravenosa) en una mezcla de 1-2 mg de
anfotericina B por ml de lípido. Se observa menos
nefrotoxicidad, pero una vez más, aún no sabemos lo
suficiente sobre la eficacia antifúngica.
flucitosina
La flucitosina rara vez se usa sola debido al rápido
desarrollo de resistencia. Piense en ello como el compañero
de lucha en equipo de la anfotericina B. La anfotericina B abre
agujeros en las membranas celulares y la flucitosina ingresa e
inhibe la síntesis de ADN/ARN.
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS PARA HORMIGAS/HONGOS
La mayoría de los hongos son resistentes a la flucitosina,
peroCripto cocoycándidason las excepciones. El uso de
flucitosina se limita principalmente al tratamiento de la
meningitis criptocócica, junto con la anfotericina.B .
Efectos adversos
1)depresión de la médula ósea,resultando en leucope
nia y trombocitopenia. Recuerde que la mayoría de los
medicamentos de tipo antimetabolito harán esto
(metotrexato, sulfonamidas, 5-fluorouracilo, etc.).
2)Náuseas, vómitos, diarrea.Esto de nuevo es com
mon con los antimetabolitos, como los fármacos
quimioterapéuticos.
La razón de estos efectos adversos es que los medicamentos dañan el
ADN durante su formación en células que se dividen rápidamente, como la
médula ósea y las células epiteliales gastrointestinales.
el azolFamilia
La familia de los azoles se puede clasificar en 2 grupos de
fármacos: los imidazoles y los triazoles.
imidazoles TRIAZOLES
ketoconazol fluconazol
miconazol itraconazol
clotrimazol Voriconazol
posaconazol
Ravuconazol
Los azoles inhiben el sistema enzimático del citocromo
P-450, que participa en la síntesis de ergosterol. El
agotamiento de ergosterol interrumpe la permeabilidad
de la membrana celular fúngica.
Estos medicamentos son activos contra unamplioespectro de
hongos.
clotrimazolymiconazolson demasiado tóxicos para
uso sistémico y por esta razón, se utilizan principalmente
para infecciones fúngicas tópicas,incluyendo la pitiriasis
versi color, la candidiasis cutánea y las dermatofitosis
(tinea pedis, corporis, etc.). Los trociscos de clotrimazol
(como las latas) se chupan para tratarCándida (aftas), y los
ovulos vaginales de clotrimazol tratancándidavaginitis
ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
voriconazol, posaconazol,yravuconazolson
tolerados por vía oral y tienen muchos usos importantes para
Infecciones fúngicas sistémicas.
ketoconazol
El ketoconazol, uno de los imidazoles, tiene un espectro de
actividad bastante amplio contra muchos hongos, pero ha sido
reemplazado en gran medida por los triazoles más nuevos, más
efectivos y menos tóxicos.
Efectos adversos
1)GI:Náuseas, vómitos y anorexia, todos comunes.
218
2)Hepatotoxicidad:Esto suele verse como un aumento temporal
de las enzimas hepáticas, pero en raras ocasiones puede provocar
necrosis hepática. Siga las enzimas cuando tome este
medicamento.
3)Inhibición de la síntesis de testosterona:Ceto
el conazol inhibe el sistema del citocromo P-450, que es
importante en la síntesis de testosterona. El resultado es
ginecomastia, impotencia, disminución del deseo sexual (libido) y
disminución de la producción de esperma.
4) Supresión suprarrenal.
fluconazol
El fluconazol es uno de los triazoles; es menos tóxico y tiene
una cobertura antimicótica más amplia que el ketoconazol. El
fluconazol es uno de los antifúngicos más utilizados.
¡En sus rotaciones de medicamentos verá que se los recetan con
frecuencia! ! Se utiliza principalmente para la cándida susceptible.
infecciones (principalmenteCandida albicans ) ,tanto para
infecciones superficiales como diseminadas. En pacientes con VIH/
SIDA con recuentos bajos de CD4, el fluconazol se usa para tratar
la candidiasis oral (una infección por cándida) y también se usa
en el tratamiento decriptococomeningitis (principalmente
después de un curso inicial de anfotericina IV) .
El panorama general con fluconazol es que mataCalifornianorte
dida albicansmuy bien :
1) Estudios que la comparan con la anfotericina B en el
tratamiento de sistémicoCandida albicansinfección (en
pacientes no neutropénicos) demostró una eficacia
equivalente.
2 ) Una sola dosis de fluconazol elimina muy eficazmente la
vaginitis por cándida.
ltraconazol
El itraconazol es útil en el tratamiento de cromoblas tomicosis,
histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis y
casos indolentes de aspergilosis. El principal problema de este
fármaco es la mala absorción oral. Tomarlo con bebidas ácidas
como jugo de naranja o refrescos de cola mejora la absorción
(necesita un pH bajo). También se ha desarrollado una nueva
formulación IV para evitar una mala absorción.
Voriconazol
Voriconazoltiene unVoraz¡apetito de hongos! ! ! Voriconazol
es una novedad emocionante en nuestro arsenal antifúngico.
Tiene una amplia actividad contra múltiples hongos, similar al
fluconazol y al itraconazol. Su nicho en este punto es su
actividad superior contra aspergillus invasoras y contra
especies de cándida resistentes a fluconazol (no albicans). ¡Se
encontró que el voriconazol es al menos equivalente a la
anfotericina en comparación con el aspergillus invasivo y no
es tan tóxico! ! ! Voriconazol tiene formulaciones intravenosas
y orales. Los efectos tóxicos del voriconazol incluyen cambios
visuales transitorios en el 30%
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS PARA HORMIGAS/HONGOS

Figura 22-2

de los pacientes y hepatotoxicidad y exantema
ocasionales. Único en su formulación IV es un componente
llamado ciclodextrina que se excreta por vía renal; por lo
tanto, la formulación IV de voriconazol no debe usarse en
pacientes con tasas de depuración de creatinina <50.
Posaconazol y Ravuconazol
Estos son dos nuevos triazoles. Tienen espectros de
actividad similares a los del voriconazol, por lo que pueden
usarse contra el terrible aspergillus, pero con algunos
cambios potenciales:
Posaconazol tiene actividad contra especies de Rhizopus, uno
de los mohos saprofitos que pueden causar devastadores
enfermedad y es muy difícil de tratar. El ravuconazol tiene una
vida media muy larga y puede permitir una dosificación menos
frecuente. El papel final que jugarán estos agentes en la
batalla contra los hongos aún está por decidirse. Ravucona zol
aún no ha sido aprobado para uso clínico a partir de febrero
de 2013.
Inhibidores de la síntesis de glucano
(equinocandinas)
Caspofungina, micafungina y anidulafungina son los tres
agentes aprobados por la FDA en esta clase. Ambos se
administran por vía intravenosa y tienen un rango de
actividad similar.

219
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS PARA HORMIGAS/HONGOS

FULCRO GRASO

DERMATOPHVTE
INFECCIÓN

Cifra22-3

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN FARMOCINÉTICA

Anfotericina B
(un polieno antibiótico)
• Perfora agujeros en el ergostero l: esto aumenta
la permeabilidad de la membrana, lo que resulta
en la muerte celular
1 .NoAbsorción oral: así que daleIV
2 .HaceNOatravesar la barrera hematoencefálica: por lo
que debe administrarse vía intratecal para llegar al
líquido cefalorraquídeo (LCR)
3 .Se excreta por las vías biliares y los riñones (la
eliminación no se ve afectada por la
disfunción renal)

flucitosina • Convertido a 5-fl uorou raci l, que inhibe 1 .Absorción oral

la síntesis de ADN y ARN fúngico 2 .Inu rina excretada
3 .¡Penetra bien en el LCR! ! !

ketoconazol • Bloquea la síntesis de ergosterol al inhibir las 1 .Absorción oral

(un l midazol) enzimas del citocromo P4so. Esto provoca el 2 .Se absorbe mejor a pH bajo, por lo que se absorbe
agotamiento del ergostero l , peor cuando se toma con antiácidos o
resultando en la interrupción de la bloqueadores H2
permeabilidad de la membrana celular 3.Amplio metabolismo hepático

Figura 22-4 FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS

220
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS ANTIFÚNGICOS

Estos antimicóticos son geniales contra todas las especies de griseofulvina

candida y también como opciónpararescate de pacientes con
aspergilosis invasiva que fracasaron con la terapia convencional.
Otros medicamentos antimicóticos
nistatina
Nistatina, como anfotericinaB,se une al ergosterol,
aumentando la permeabilidad de la membrana celular y
provocando la lisis celular.
Piense en "Nasty Nystatin" porque este medicamento es
demasiado tóxico para tomarlo por vía parenteral
(intravenosa). Solo se usa tópicamente en la piel y las
mucosas. Además, dado que no se absorbe en el tracto
gastrointestinal, la nistatina oral se puede usar para tratar
infecciones orales y esofágicas con levaduras u hongos.
Ordenará nistatina en las salas comoNistatina, Swish y
Swallowpara el tratamiento de la candidiasis oral,
esofágica y gástrica. También se administra tópicamente
para la candidiasis vaginal.
Figura 22-2. desagradable nistatinacruceros por el esófago
gus matando hongos en la pared del esófago. ¡Por un
lado y por el otro!
Figura 22-3.Visualizargriseofulvinacomo ungrasientolleno
migasutilizado para levantar las placas de dermatofitos de la piel.
Inhibe el crecimiento de hongos al interrumpir la formación del
huso, evitando asímitosis.Fíjate en el trabajador que quita los
hongos de tu "dedo del pie,"hermana.
La griseofulvina se deposita en las células precursoras de queratina
en la piel, el cabello y las uñas, donde inhibe el crecimiento de hongos
en esas células. Tenga en cuenta que no mata los hongos; simplemente
inhibe su crecimiento (estático en lugar de cidal). Las células
precursoras de queratina infiltradas con fármacos no infectadas
maduran y se desplazan hacia la capa queratinizada. A medida que las
células infectadas más viejas se caen con la renovación celular normal,
esto se traduce en una curación lenta de los hongos en la piel.
Los efectos adversos de la griseofulvina son poco
comunes. Incluyen dolor de cabeza, náuseas, vómitos,
fotosensibilidad y confusión mental, además de supresión
de la médula ósea (leucopenia y neutropenia).
Yoduro de potasio
El yoduro de potasio se usa para tratar la esporotricosis.
Recuerda que te da esporotricosis al pincharte

EFECTOS ADVERSOS USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS

1 . Nefrotóxico (reversible) • Infecciones fúngicas sistémicas graves: 1 . Supervise BUN y cree niveles
2 . Reacción febril aguda 1 .Infecciones sistémicas por Candida diarios para seguir
3 . Anemia 2 . Criptococo masculino en ngitis disfunción renal
4. Flebitis en el sitio IV 3. Excelente para blastomicosis, 2 . Las preparaciones de lípidos y
hi stoplasmosis y liposomales más nuevas son menos
coccidioides nefrotóxico
4 . Asperg invasivo il losis
5 .esporotricosis invasiva
6mucormicosis

1 Supresión de la médula ósea

. 1 . Meningitis criptocócica (en • La razón de estos efectos adversos es que la
A. leucopenia combinación con anfotericina B) flucitosina inhibe su síntesis de ADN, lo que
B . trombocitopenia 2 . Cándida! endocarditis (en ocurre en células que se dividen rápidamente,
2 . Náuseas, vómitos y diarrea combinación con anfotericina B) como las células de la médula ósea y las células
epiteliales gastrointestinales.

1 . Náuseas, vómitos y anorexia • Candidiasis

2 . hepatotóxico mucocutánea crónica
3. Inhibe su sistema CYP4so, lo que da como
resultado una disminución de andrógenos y
Síntesis de testosterona:
A. Ginecomastia
B . yo mpotencia
C. Disminución del deseo sexual
D. Disminución de la producción de espermatozoides

4. Sarpullido/prurito

221
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS ANTIFÚNGICOS

NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN FARMOl(INÉTICA

M iconazol y • Bloquea la síntesis de ergosterol al inhibir las 1.uso tópico

clotrimazol enzimas del citocromo P4so 2. Oral (no se absorbe sistémicamente)
(estos son
imi dazoles)

fluconazol • Bloquea la síntesis de ergosterol al inhibir las 1.Absorción oral

(un triazol) enzimas del citocromo P4so 2 . También se puede administrar IV

traconazol • Bloquea la síntesis de ergosterol al inhibir las 1 .Absorción oral

(un triazol) enzimas del citocromo P4so 2 . Metabolizado y excretado vía hepática
3. Disponible IV

Voriconazol • Bloquea la síntesis de ergosterol al inhibir las 1.Absorción oral

enzimas del citocromo P4so 2 . También se puede administrar IV

posaconazol 1 .Bloquea la síntesis de ergosterol al inhibir 1 .Oral

las enzimas del citocromo P450

Echi nocandinas 1 . I nhibir la síntesis de la pared celular fúngica 1 .intravenoso

(caspofung en , micafung en inhibiendo la 1 , 3 D-glucano sintasa
y anidulafung en)

Terbi nafi ne Bloquea la síntesis de ergosterol al 1 .Oral

inhibir el epóxido de escualeno 2 .Actual

Cifra22-4 (continuado)

222
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS PARA HORMIGAS/HONGOS

EFECTOS ADVERSOS USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS

• Baja toxicidad cuando se usa tópicamente A.Infecciones fúngicas tópicas

1 .tiña versicolor
2 .Candidiasis cutánea
3 . Dermatofitosis
B . Trociscos orales para la candidiasis
bucal (candidiasis oral)
C . Supositorios vaginales para
candida vag en itis

• Menos tóxico que el 1 . Oral, vaginal y

ketoconazol No interfiere con esofágicocándida
síntesis de testosterona 2 . Alternativa a la anfotericina B para
1 .Náuseas el tratamiento de:
2 . Erupción cutanea A. Candidiasis sistémica
3. Dolor de cabeza B . Criptococo masculino en ngitis
C. Coccidioidomicosis pulmonar y
extrapulmonar (pero
fluconazol no se usa para tratar
coccidioides men i ngitis)

• Menos tóxico que el ketoconazol No Una opción terapéutica para las Absorción mejorada al tomar tintas con bebidas ácidas
interfiere con la síntesis de siguientes infecciones fúngicas: (como jugo de naranja o refrescos de cola)
testosterona 1 . Blastomicosis
1 . Náuseas 2.hola stoplasmosis
2 .Erupción cutanea 3. Coccidioidomicosis
3. Dolor de cabeza 4 . esporotricosis
5 . C romomicosis
6Asperg invasivo il losis

1 . Fotofobia Amplia actividad contra múltiples hongos. Su No use la formulación IV en pacientes

2 .Erupción uso principal en este momento es para con función renal disminuida
3 . Aumento de enzimas hepáticas infecciones con: (aclaramiento de creatinina <50)
1 .Asperg nos enfermó

2. Candida resistente al fluconazol

3 . Profilaxis antifúngica en receptores
de trasplante de médula ósea

Pocos efectos secundarios en los ensayos iniciales Amplia actividad antifúngica

incluyendo Rh izipus sp.

1 .Bien tolerado 1 .Un buen fármaco para la candidiasis (incluidas las

2 . La infusión puede causar sofocos especies resistentes al fluconazol)

debido a la liberación de histamina 2.Indicado para el rescate de
infecciones por asperg ill us

1 . Efectos secundarios gastrointestinales raros 1 .Principalmente utilizado para infecciones por

2 . Erupción rara dermatofitos: ha reemplazado en gran medida a
3. Agranulocitosis rara reversible la g riseofulvina en el tratamiento de
onicomicosis (infecciones fúngicas
en las uñas)

223
 CAPÍTULO 22. ANTIBIÓTICOS PARA HORMIGAS/HONGOS

DE ACCIÓN FARMOCINÉTICA

nystat en • Perfora agujeros en el ergostero l: Esto aumenta 1 .No se absorbe del tracto GI. La administración
la permeabilidad de la membrana, lo que resulta oral da como resultado "tópica"
en la muerte celular tratamiento a lo largo del tracto GI
2.Aplicar tópicamente sobre la piel y las infecciones
vaginales
3 .Demasiado tóxico para administrar IV

Griseofu lvin • Inhibe la mitosis de las células al interrumpir la 1 .Absorción oral

formación del huso 2 . Se absorbe mejor con alimentos grasos.
3.Depósitos de queratina en
4 . Excretado en heces sin cambios

Yoduro de potasio

Figura 22-4 (continuación)

tu dedo en el jardín. "Contraes esporotricosis mientras plantas
en macetas". Si la infección se vuelve sistémica, la anfotericina
B o el itraconazol son mejores.
terbinafina
La terbinafina es un agente fungicida oral más nuevo que
bloquea la síntesis de la pared celular fúngica. Bloquea la
síntesis de ergosterol al inhibir la formación de epóxido de
escualeno a partir del escualeno. La terbinafina tiende a
acumularse en las uñas y, por lo tanto, es útil para la tinea
unguium (onicomicosis). También parece útil en el tratamiento
de tinea pedis, tinea capitis y tinea corporis. Dado que no es
metabolizado por el sistema del citocromo p450 (como lo son
los antifúngicos azólicos), existe poco potencial de
interacciones farmacológicas.
Bennett JE. Agentes antifúngicos. En: Mandell GL. Bennett JE,
Dolin R, eds. Principios y Práctica de las Enfermedades Infecciosas.
4ª edición. Nueva York: Churchill Livingstone 1995; 401-410. Gupta
ALASKA,Tomás E. Nuevos agentes antifúngicos. Dennatológico
Clínicas 2003; 21 (3) .
Jackson CA, et al. Tratamiento farmacológico: fármacos azólicos orales como sistémicos
terapia antifúngica. N Engl J Med 1994;330:263-272. Sanford
JP, Gilbert DN, et al. Guía de terapia antimicrobiana
1994. Terapia Antimicrobiana, Inc, Dallas Texas; 1994.
www. doctorfungus.org
Artículos de revisión recomendados:
Chen SC, Playford EG, Sorrell TC. Terapia antifúngica en
infecciones fúngicas vasivas. Curr Opin Phannacol. 2010;10(5):
522-30.
Bennett JE. Equinocandinas para la candidemia en adultos sin
neutropenia N Engl J Med. 2006;355( 1 1 ) : 1 154-9.

Figura 22-4.Resumen de los medicamentos antimicóticos.

Referencia

AndriolaVERMONT.Terapia antifúngica actual y futura: nuevo alquitrán

obtiene para la terapia antifúngica. Revista Internacional de Agentes
Antimicrobianos 2000; 16 : 317-2 1 .

224
 CAPÍTULO22ANTIBIÓTICOS ANTIFÚNGICOS

EFECTOS ADVERSOS USOS TERAPÉUTICOS MISCELÁNEAS

• Altamente tóxico si se administraIV 1 .Candidiasis oral, esofágica o • Ordenar como "nystat in , swish and
gástrica (administración oral) swal low"
2 .Candidiasis vaginal
(aplicar tópicamente)

1 .Dolor de cabeza, náuseas, vómitos, • Dermatofitosis de la piel, • ¡Funciona muy lentamente! ! !

fotosensibilidad y trastornos mentales. cabello y uñas

confusión
2 .Supresión de la médula ósea

• Erupción cutanea • Esporotricosis cutánea "Contraes esporotricosis mientras

plantas en macetas"

M. Gladwin,wtraficante, yS .Mahan, microbiología clínica hecha ridículamente simple ©MedMaster

225
 PARTE 3. VIRUS

CAPÍTULO 23. VIRALREPLICACIÓNYTAXONOMÍA

Higo.23- 1.Imagina esoaEl virus es una nave espacial militar
especialmente diseñada con una capa exterior súper resistente.
los ingenieros se olvidaron de construir un tanque de combustible para
su nave espacial. Por lo tanto, debe ir a la deriva hasta que
encuentre un planeta satisfactorio. Cuando aterriza, se
transfiere la carga militar fuera del barco. Este cargamento está
diseñado para tomar el control de todas las fábricas y luego
instruir a las fábricas para que comiencen a construir copias de la
nave espacial original (sin tanques de combustible). Cuando se
hayan construido las réplicas de las naves, partirán en masa,
dejando el planeta en ruinas.
Los virus tienen estas características únicas:
1)Son sin energía. Flotan alrededor hasta que
entrar en contacto con una célula adecuada.
2)Son formas básicas de vida compuestas por una cubierta
proteica, llamadacápside,que rodea el material genético. Los
virus no tienen orgánulos ni ribosomas. Cierto
los virus están encerrados además por una membrana de bicapa
lipídica externa que rodea la cápside y puede contener
glicoproteínas. Algunos virus también llevan algunas estructuras
proteínas y enzimas dentro de su cápside.
3) El material genético escualquieraADNoARN.
¡Nunca ambos! !El material genético contiene instrucciones
para hacer millones de clones del virus original.
4)La replicación del material genético ocurre cuando el
virusaceptacontrolde la maquinaria sintética de la célula
huésped. Los virus contienen toda la información genética,
pero no las enzimas, necesarias para construir millones de
réplicas del orisoldado americanovirus final.

MORFOLOGÍA VIRAL
Dicen que aprendemos mejor haciendo, así que
estudiemos la estructura viral haciendo un virus, comenzando
desde elnucleico aCiddentro y procediendo a lacápsideysobre.

Ácido nucleico

Higo.23-2.Los virus se clasifican como virus de ADN o de

ARN. Así que tenemos dos opciones para nuestro virus:
ADN o ARN. Por supuesto, nada es tan simple. Las cadenas
de ácido nucleico pueden ser monocatenarias, dobles
trenzado, lineal o en bucle, en segmentos separados o en
un hilo continuo. Las secuencias de ácido nucleico pueden
codificar un mensaje simple o codificar cientos de enzimas
y proteínas estructurales.

ARNvirus
Elijamos ARN para el núcleo de nuestro virus. Hay 2
tipos de virus de ARN: cadena positiva (+) y cadena
negativa (-).
ElPOSITIVO ( + )significa que el ARN es COMO un ARN
mensajero (ARNm) . Cuando un virus de ARN de cadena
positiva (+) ingresa a una célula huésped, los ribosomas
del huésped pueden traducir inmediatamente su ARN en
proteína.
Cuando los virus de ARN de cadena negativa (-) entran en una
Cifra23-1 célula, no pueden comenzar la traducción inmediatamente.

226
 CAPÍTULO23 REPLICA VIRALYTAXONOMÍA

La ARN polimerasa dependiente de ARN, por lo que los virus

negativos (-) deben llevar la suya propia.

Higo.23-3.Traducción de positivo (+) y negativo (-)

virus ARN.
Dos virus especiales de ARN merecen mención aquí:
0
0 1)Retrovirus, de los cualesVIHes miembro, son
0 únicos debido a su capacidad para incorporarse al genoma del
0
huésped.
2)Los reoviridae, incluido el rotavirus, son únicos, ya que
son los únicos virus con un genoma de ARN de doble cadena.

Higo.23-4.¡El ARN de los retrovirus se transcribe de forma

inversa ("retrógrada") en ADN! Para hacer esto, estos virus
llevan una enzima única llamadacontrarrestar
transcriptasa.

Figura 23-2
Primero deben transcribirse en una cadena positiva (+) de
ARN (como el ARNm). Para ello, los virus de ARN de cadena
negativa (-) deben llevar en su cápside una enzima
llamadoARN polimerasa dependiente de ARN,cual
llevará a cabo la transcripción de la hebra negativa (-)
en positiva (+). Las células humanas no tienen
Virus de ADN
Higo.23-5.Adiferencia del ARN, el ADN no puede traducirse
directamente en proteínas. Primero debe transcribirse en
ARNm, con la subsiguiente traducción del ARNm en
proteínas estructurales y enzimas.
La mayoría de los virus de ADN tienenambosuna hebra
negativa (-) y una hebra positiva (+). Aquí está la parte confusa:
la hebra negativa (-) se refiere a la hebra de ADN que se lee,
mientras que la hebra positiva (+) se ignora. Los parvovirus
son la excepción y tienen un genoma de ADN monocatenario.

* ESTRUCTURAL
PROTEÍNAS
POSITIVO (+)ARN -- -- -

TRADUCCIÓN
* ENZVMES

* ESTRUCTURAL
POSITIVO (+) PROTEÍNAS
NEGATIVO (-) ARN
ARN (ARNm)
-- -- --

TRANSCRIPCIÓN TRADUCCIÓN * ENZVMES

con ARN viraldependiente
ARNpolimerasa

Figura 23-3

* ESTRUCTURAL
ARN ADN ARNm PROTEÍNAS
CONTRARRESTAR TRANSCRIPCIÓN TRADUCCIÓN * ENZVMES
TRANSCRIPCIÓN

Figura 23-4

227
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA

* ESTRUCTURAL
PROTEÍNAS
ADN ARNm
TRANSCR I PCIÓN TRADUCCIÓN * ENZVMES

Cifra23-5

+ hilo

Figura 23-6

Higo.23-6.A diferencia de positivo (+) trenzadoARN,que se

traduce directamente en proteínas, la hebra negativa (-) de
ADN se utiliza como molde para la transcripción en ARNm.

cápsides
Ahora que conocemos los diferentes tipos de ácidos nucleicos,
construyamos una estructura para albergar el genoma. Primero
construiremos una cápside. Hay dos tipos de cápsides:
icosaédricas y helicoidales.

Figura 23-8
Cápsides de simetría icosaédrica
Higo.23-7.Llevar1o
más cadenas polipeptídicas y las
organizan en una subunidad proteica globular. Este será el Higo.23-9.Coloca 20 triángulos juntos para formar un
bloque de construcción de nuestra estructura y se llama icosaedro.
acapsómero. ¡Empaque el ADN o el ARN dentro de la cápside
icosaédrica!
Higo.23-8.Organizar los capsómeros en un triángulo
equilátero.
Cápsides de simetría helicoidal

Higo.23-10.En la simetría helicoidal, los capsómeros de

proteínas se unen al ARN (siempre ARN porque solo los virus
de ARN tienen simetría helicoidal) y se enrollan en una cápside
de nucleoproteína helicoidal. La mayoría de estos asumen una
forma esférica a excepción de los rabdovirus (virus de la
rabia), que tienen una cápside en forma de bala.

Sobre
Higo.23- 1 1 .Ahora que hemos creado una cápside
icosaédrica con un ácido nucleico (ARN o ADN) dentro y
Figura 23-7 una nucleocápside helicoidal enrollada (ARN), cubramos el

228
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA

II

Figura 23-9

@
estructura con una membrana de bicapa lipídica. Los virus
adquieren esta membrana brotando a través de la membrana
nuclear o citoplasmática de la célula huésped y arrancando un
trozo de la membrana a medida que salen. Puede haber varias
glicoproteínas incrustadas en sus membranas celulares.
Los virus que no tienen membranas se denominan
desnudoo no envuelto. Los que tienen membranas se
conocen comoenvuelto

Producto terminado

Figura 23-12.La apariencia de los virus completos y sus

tamaños aproximados en comparación con la bacteria.
Cifra23- 1 1
MI.coli,y las bacterias muy pequeñas,Clamidia, Rick
ettsia,yMycoplasma pneumoniae.

CLASIFICACIÓN
Los virus se clasifican según su:

1)Ácido nucleico:
Tipo de ácido nucleico: ADN, ARN
Doble frente a monocatenario
Piezas individuales o segmentadas de ácido
nucleico ARN de cadena positiva (+) o negativa (-)
Complejidad del genoma
2) cápside:
icosaédrico
Cifra23- 10 Helicoidal

229
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRALYTAXONOMÍA

.
VIRUS DE ADN VIRUS ARN

:.::

• O
pARV VÍRIDOAE (22 carreras)
0 CORVIRIDAE
Pi NA (27 nm)
..,.., mi HEPADNAVIRIDAE (42 corridas)
SiCALICIVIRIDAE(30nm)

....... 0 PAPOVAVIRIDAE (SO

nm) @ REOVIRIDAE (60 nm)

®
.. .. .

., -··1
. . ,. .
;
TOGAVIRIDAE (70 nm)

*° ENOVIRIDAE
. ' . ·.:. ,...
- ·, '
(80nm)

¢.CoRONAVIRIDAE ( 1 20

., .
Escherichia coli

: '
.. • .: ; . ,.
@VIRIDAE
HERPES ( YO ASI ,.).�TifOMYXOVIRIDAE
( 100

<@i®1K

(\)
RHABDOVIRIDAE(70 por 1 70 nm)

�·: .
.. .
.··.
·.:

· -: _ . ·
PARAMYXOVIRIDAE(SO nm)
·,

Figura 23- 12

230
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA

3) Sobre: como una caja (VIRUELAENACAJA) .Este virus se replica en el

Desnudo citoplasma.
envuelto
4) Tamaño:
tres de losADNLos virus tienen envolturas:
Herpes Hepadna Viruela
El diámetro de los virus de la cápside helicoidal El número
Tres están desnudos:Una mujer debe estar desnuda para el examen
de capsómeros en las cápsides icosaédricas
de Papanicolaou.

Ahora repasaremos las familias de virus y las PApova Adena PArvo

características que los separan. Higo.23- 13.Los virus de ADN.

Virus ARN
Virus de ADN
Hay ciertas generalidades sobre los virus de ARN, la
Éstos se denominan a veces como losFELIZ CUMPLEAÑOS mayoría de los cuales son lo opuesto a los virus de ADN.
virus: MayoríaARNvirusson monocatenarios (la mitad son de cadena
Herpes positiva [ + ], la mitad negativa [ - ] ), envueltos, muestran simetría
Hepadna de cápside helicoidal y se replican en el citoplasma:
adeno
Papova Toga Ortomixo
parvo Corona Paramixo
Viruela
retro Rabdo
Picoma Bunya
MayoríaADNvirusson de doble cadena, muestran calici Arena
simetría hedral icosa y se replican en el núcleo (donde el Reo filo
ADN habitualmente se replica). flavio
DosADNlos virus rompen estas reglas:
Excepciones:
1)Parvoviridae:Este virus es tan simple que solo
tiene una sola hebra de ADN. Es tan simple como tocar un 1) Los reoviridae son de doble cadena.
UNOHoyo PAR en golf. 2) Tres no tienen envoltura: Picorna, Calici y
2)Poxviridae:Este virus está en el extremo opuesto de Reoviridae.
el espectro y es extremadamente complejo. Aunque 3) Cinco tienen simetría icosaédrica: Reo, Picorna, Toga,
tiene ADN de doble cadena, el ADN es de naturaleza Flavi, Calici (Rhabdo tiene simetría helicoidal pero tiene
compleja y codifica cientos de proteínas. Este virus no forma de bala).
tiene simetría icosaédrica. El ADN está rodeado de 4) Dos se replican en el núcleo: Retro y Orthomyxo.
proteínas estructurales complejas que parecen mucho

ADNVIRUS

ENVUELTO DESNUDO

Doble cadena Doble cadena S ingular - Trenzado

yo cosaédrico Complejo yo cosaédrico yo cosaédrico

(Pox en una caja)

HERPES VIRUELA PAPOVA PARVO

HE P ADNA NÚMERO DE ANUNCIO

Figura 23- 13 VIRUS DE ADN

231
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA

VIRUS ARN

S ingular - Trenzado Doble cadena

P ositivo - Varado N egativo - Varado

(+) (-)

desnudo envuelto envuelto

I desnudo

• PICORNIO • TOGAS BUNYA • REO

* CAL ICI • FLAV I ORTOMIX

COREN UN PARAMIXO

RETRO RABDO (Bala conformado)

ARENA

FI LO

* Icosaédrico · Todos los demás tienen simetría helicoidal.

Figura 23- 14 VIRUS ARN

Higo.23·14.Los virus ARN.
Aquí hay dos mnemotécnicos pegadizos para recordar los virus de
ARN de cadena (+) y (-). (Cortesía de John Marcel, Escuela de
Medicina de la Universidad de Georgetown)
(+) varado: "El Calcificado viejo Emperador Pico lleva
su Corona yTogay está comiendo uvas sabrosas de un
retrocuenco" (Calici, Pico, Corona, Toga, Flavi y
Retroviridae).
( - ) varado: "Perro rabioso del viejo Petefilolucha
contra Paul Bunyon en elArena" (Orthomyxo,
Paramyxo, Rhabdo, Filo, Bunya y Arenaviridae)
REPLICA VIRAL
Los virus no pueden reproducirse por sí solos. Deben invadir una
célula, hacerse cargo de la maquinaria interna de la célula e instruir a
la maquinaria para que construya enzimas y nuevas proteínas
estructurales virales. Luego copian el material genético viral suficientes
veces para que se pueda colocar una copia en cada virus recién
construido. Finalmente, abandonan la célula huésped.
Para que los virus se reproduzcan, deben completar
estos 4 pasos:
1 ) Adsorción y penetración.
2 ) Decapado del virus.
3) Síntesis y ensamblaje de productos virales (así como
inhibición de la propia síntesis de ADN, ARN y proteínas de la
célula huésped).
4) Liberación de viriones de la célula huésped (ya sea por lisis o
gemación).
Adsorción y Penetración
Higo.23-15.La partícula viral se une a la membrana de la célula
huésped. Esta suele ser una interacción específica en la que una
proteína viral codificada en la cápside o una glicoproteína incrustada
en la cubierta del virión se une a un receptor de membrana de la célula
huésped. A diferencia del virión del bacteriófago (ver Capítulo 3 sobre
Genética bacteriana), que inyecta su ADN, estos virus están
completamente internalizados, cápside y ácido nucleico. Esta
internalización se produce por endocitosis o por fusión de la envoltura
del virión con la membrana de la célula huésped.

232
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRALDTAXONOMÍA

decapado
El ácido nucleico se libera de la cápside al núcleo o
citoplasma.

Transcripción, traducción, replicación

Virus ARN
Estos virus generalmente experimentan transcripción,
traducción y replicación en el citoplasma.
Virus de ARN de cadena positivason el equivalente
de ARN mensajero (ARNm) preformado. Tan pronto como
invaden la célula, están listos para la traducción. Estos virus
utilizan inmediatamente las proteínas y enzimas ribosómicas
de la célula huésped para traducir su ARN positivo en
unARN polimerasa dependiente de ARNpara hacer nega
copias de cadena tiva de su ARN para la replicación.
Virus de ARN de cadena negativatener un poco de
un problema. No pueden traducirse en proteína porque son
ENDOCITOSIS una cadena negativa (copia del ARNm), por lo que deben llevar
FUSIÓN
consigo en el virión unARN polimerasa dependiente de ARN
viralpara hacer primero una copia de cadena positiva que
Figura 23- 1 5 luego se puede traducir en proteínas virales.

Figura 23-16.Replicación de virus de ARN de cadena positiva (+).

Los virus de ARN de cadena positiva primero tienen que hacer la
ARN polimerasa dependiente de ARN mediante la traducción de
proteínas de su cadena positiva de ARN (que es como el ARNm).
POSITIVO (+) ST RAN DED ARN

NEG AT IV E. (-) STRANDE DRNA

ADSORCIÓN SOBRE

pE.N ETP. ACIÓN

\)NCO EN INC:i

Figura 23- 16 REPLICACIÓN DE VIRUS DE ARN Figura 23- 17 REPLICACIÓN DE VIRUS DE ARN
CADENA POSITIVO (+) CADENA NEGATIVA ( - )

233
 CAPÍTULO23REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA

'T KAllSLA TI OH de

yo
PMTE 1 N$
PARA LA ANP
DN A
REPLltACIÓN
rqil\cat'°'1IAt\"S
no puedo producto'

DE \ Q+e. �OGENIA
smuctu RA L
EN UN
PR OT E. I NS

culo ccsme ly

'
VÍR\ON

LIBERAR

Figura 23- 18REPLICACIÓN DEL VIRUS DEL ADN

La polimerasa recién sintetizada puede luego producir el ARN de
cadena negativa y de cadena positiva para la replicación de la
progenie de ARN.
Figura 23-17.Replicación de virus de ARN de cadena negativa
(-). El virus se quita la cubierta, libera un virión asociado
ARN polimerasa, y primero debe transcribir la hebra negativa
(-)auna cadena positiva (+) (usando la ARN polimerasa) . La
hebra positiva (+) actúa entonces como el ARNm y se somete
tanto a la transcripción como a la traducción.
Los retrovirus merecen una mención especial aquí. A diferencia
de otros ARN positivos monocatenarios, estos virus no

234
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA
someterse a una traducción inmediata. En cambio, llevan una
polimerasa de ADN dependiente de ARN preformada
(transcriptasa inversa), y se transcriben en ADN que luego se
puede incorporar directamente en el ADN genómico del
huésped. Luego, el ADN se puede transcribir en ARNm para
producir proteínas virales o ARN que formarán el genoma de
los virus en ciernes.
Virus de ADN
La transcripción y la replicación generalmente ocurren en el
núcleo.
Higo.23-18.replicación de virus de ADN. Los virus de ADN
tienden a ser genéticamente más complejos que los virus de
ARN. Por lo tanto, la transcripción viral se divide en
transcripción inmediata temprana, temprana y tardía. Otro
concepto importante es que los virus de ADN actúan de
manera similar a nuestro propio genoma. Los segmentos de
ADN se transcriben en el núcleo en ARNm, se empalman y
procesan, y el ARNm luego se mueve al citoplasma (retículo
endoplásmico) donde ocurre la traducción.
Inmediato Temprano y Temprano:El inicialmente tran
El ARNm escrito aquí codifica enzimas y proteínas necesarias para
la replicación del ADN y para su posterior transcripción.
ción de ARNm tardío.
Tarde:El ARNm generalmente se transcribe después de que ha
comenzado la replicación del ADN viral y se transcribe a partir del ADN
de la progenie. Las proteínas estructurales de la cápside se sintetizan a
partir del genoma de ARNm tardío.
235
Montaje y Liberación
Las proteínas estructurales y el genoma (ARN o ADN) se
ensamblan en el virión helicoidal o icosaédrico intacto.
Luego se libera el virión.
Viriones desnudos:La célula puede lisarse y liberar el
viriones, o los viriones pueden ser liberados por fagocitosis
inversa (exocitosis).
Viriones envueltos:El virión desnudo recién formado adquiere
su nueva "vestimenta" al brotar a través del aparato de Golgi, la
membrana nuclear o la membrana citoplasmática, arrancando un
trozo de bicapa lipídica de la célula huésped a medida que sale.
RESULTADO DE LA CÉLULA HUÉSPED
Muerte:Con la infección viral, la propia función de la célula
huésped se interrumpe cuando la célula es requisada para la
replicación del virión. Esto puede resultar en la muerte celular.
Transformación:La infección puede activar o introducir oncogenes.
Esto da como resultado un crecimiento celular descontrolado y sin
inhibiciones.
Infección latente:El virus puede sobrevivir en un estado durmiente,
sobreviviendo pero sin producir una infección clínicamente manifiesta.
Varios factores pueden resultar en la reactivación viral.
Infección crónica lenta:Algunos virus causarán
enfermedad sólo después de muchos años, a menudo décadas, de infección
indolente.
Figura 23-19.Resumen de la morfología del virus.
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRALYTAXONOMÍA

ÁCIDO NUCLEICO SIMETRÍA PRESENCIA FÍSICOESTADO

AUSENCIA DE ÁCIDO NUCLEICO D
DE

SS NO segmentado

DESNUDO

SS NO segmentado

ICOSAH EDRAL
sistema operativoSEGMENTADO ( 1 1 )

SS NO segmentado

ENVUELTO SS NO segmentado

SS NO segmentado
ARN
SS SEGMENTADO (3)

SS SEGMENTADO (8)

SS NO segmentado
H ÉLICO ENVUELTO

SS NO segmentado

SS NO segmentado

SS SEGMENTADO (2)

Identificación SS DI PLO

COMPLEJO ABRIGO COMPLEJO (2 copias idénticas de ARN de cadena +)

Cifra23- 19 MORFOLOGÍA VIRAL

236
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA

POSITIVO (+)O N FAMILIA VIRUS IC PATÓGENOS ESPECÍFICOS (O

EGATIVO ( - ) ENFERMEDADES PROVOCADAS)
VARADO

+ PICORNA vi ridae virus de la poliomielitis

Virus Coxsackie A y B
virus eco
Virus de la hepatitis A
Virus Rhino
Nuevos enterovirus

+ CALC/ vi ridae virus norwalk

Hepevi ridae Hepatitismivirus

Doble cadena REO vi ridae rota virus

+ TOGA vi ridae Encefalitis transmitida por mosquitos (WEE, EEE, VEE)

Rubivirus ( rubeola)

+ FLAVIviridae Virus de la fiebre amarilla

Virus del dengue
St. Lou es encefalitis
encefalitis japonesa
HepatitisCvirus

+ CORONA vi ridae Enfermedad respiratoria (frío)

-
BUNYA vi ridae Vi rus de la encefalitis de California Vi rus
de la fiebre del Valle del Rift
Virus de la fiebre por
flebótomos Hantavirus

-
ORTHOMYXO vi ridae Vi rus de la influenza (tipos A, B yC)

-
PARAMIXO vi ridae Virus de la parainfluenza Virus
sincitial respiratorio Paperas

Sarampión
Metapneumovirus

-
RABDO vi ridae virus de la rabia

-
FILO vi ridae Virus de Marburg (fiebre hemorrágica aguda)
Virus del Ébola (fiebre hemorrágica aguda)

-
ARENA vi ridae Virus de la coriomenitis linfocítica Virus
de Lassa

+ RETRO vi ridae Virus de la inmunodeficiencia humana

• Nota: el ARN se transcribe inversamente (VIH) tipos I y II
a ADN usando la enzima transcriptasa HTLV tipos I y1 1
inversa

237
 CAPÍTULO 23. REPLICACIÓN VIRAL Y TAXONOMÍA

NUCLEICOÁCIDO SIMETRÍA PRESENCIAO

AUSENCIA (DESNUDO) .
DESOBRE

SSLI CERCA

CIRCULAR DS
DESNUDO

SDLI CERCA
ICOSAEDRO

ADN SDLI CERCA

ENVUELTO

CIRCULAR DS

DS LI CERCA
COMPLEJO SOBRE COMPLEJO

• No ta: El ltavirus (que causa hepatitis) es un virus de ARN incompleto. Necesita la coi nfección convirus de la hepatitis Bcausar enfermedad

Figura 23- 19 (continuación)

238
 CAPÍTULO23REPLICA VIRALYTAXONOMÍA

correosSITIVmi(+)O FAMILIA ESPECÍFICOVIRUS PATÓGENOS

NEGATIVO ( -) (O ENFERMEDADES PROVOCADAS)
VARADO

PARVO vi ridae E ritema infeccioso Crisis de anemia

aplásica transitoria

PAPOVA vi ridae Virus del papiloma humano

BK polyomavi rus
Poliomavirus JC

ADENOvi ridae Enfermedad respiratoria infantil

("resfriado") Queratoconjuntivitis epidémica

HERPESvi ridae Tipos de virus del herpes simple1 y2

Virus de la varicela lazoster
Citomegalovirus
Virus de Epstein Barr
Herpesvirus Humano6 (roséola}

HEPADNAvi ridae * Virus de la hepatitis B (ver nota)

POX vi ridae viruela

vaccinia
Molusco contagioso

m gladwin,wTrattler, yS .Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©MedMaster

239
 CAPÍTULO24 ORTHOMYXOVIRIDAEYPARAMYXOVIRIDAE

en ciertas comunidades durante estos brotes. Casi todo el

ortomixovirus COMÚN
mundo ha experimentado la gripe: fiebre alta, escalofríos
que pueden convertirse en escalofríos, dolores de cabeza, malestar
Virus de la gripe • La G lu ; Neumonía en grupos
de riesgo general (¡sentirse muy mal!) y mialgias (dolores musculares). Las vías
respiratorias superiores virales similares al resfriado común
Los síntomas también se desarrollan, como tos seca, dolor de
garganta y rinorrea (secreción nasal obstruida), pero los dolores
VIRUS PARAMIXO DESFILEDE ENFERMEDADES
musculares dolorosos, la fiebre alta y los dolores de cabeza
realmente lo diferencian del resfrío común y corriente.Pandemia
Parai nfluenza vi rus y 1 .Bronquiolo es, neumonía
influenzasonmuchobrotes más severosque en afectan gran
Respiratorio sincitial viral, crup, en
virus niños parte del mundo y son causados por laemergencia de un
2 . Adultos con resfriado/gripe nuevo virus de influenza A para el cual no tenemos
inmunidad actual.
Metapneumovirus • Infecciones del tracto
La influenza puede causar una neumonía primaria, en
respiratorio superior e inferior.
particular con las infecciones graves observadas en las pandemias
Principalmente en niños
de influenza, o debilitar la inmunidad para promover una
pequeños y adultos mayores.
neumonía bacteriana secundaria tardía u otitis media.
Virus de las paperas • Paperas: parotiditis, típicatodosy conStaphylococcus aureus, Haemophilus
Inflamación testicular influenzaeoSteotococos neumonia .
Debido a su alta infectividad.y propagarse a través de aerosoles
Virus del sarampión (rubéola) • Sarampión: pródromo, respiratorios de partículas pequeñas, las epidemias de influenza
Manchas de Kopl i k, erupción
golpean a una comunidad como un tsunami: dentro de las dos
cutánea, encefalitis
semanas posteriores a la infección de una comunidad
(enfermedad repentina después de un1-2día de incubación) el
Figura 24- 1 primer signo de una epidemia es que los niños empiezan a faltar a
la escuela o son diagnosticados con neumonía y otitis mediaI a .

Entoncesla infección afecta a los adultos, provocando la falta de

Estas 2 familias virales tienen estructuras similares y la
capacidad de adsorberse a los receptores de glicoproteínas,
particularmente en el tracto respiratorio superior. Los
orthomyxoviridae son todos los virus de la influenza, que causan
la "gripe ORDINARIA". Los paramixoviridae también se replican en
el tracto respiratorio superior y pueden producir una enfermedad
similar a la influenza, pero también producen un DESFILE de
enfermedades claramente diferentes. Los paramixoviridae
incluyen virus parainfluenza, paperas, sarampión,
metapneumovirus y virus respiratorio sincitial.
trabajo seguidoporingresos hospitalarios posteriores por
neumonía secundaria. A esto le sigue la muerte, que suele ocurrir
en ancianos, inmunodeprimidos y en personas con enfermedad
pulmonar crónica (enfisema o fibrosis pulmonar) . Mientras que la
muerte es rara en niños y adultos previamente sanos durante
gripe epidémica, entre 20 y 40 000 personas todavía mueren cada
año en los Estados Unidos por complicaciones (es decir,
pulmonares) de la infección por influenza. La historia es mucho
peor durante influenza pandémicaque se discutirá con más detalle
al final de esta sección.

Figura 24- 1.Los orthomyxoviridae y paramyxoviridae.

Estructura y patogenia del virión

ORTHOMYXOVIRIDAE Comprender la estructura de este virus será

¡Aproximadamente el 20% de la población mundial se
infecta con el virus de la influenza cada año! En los Estados
Unidos la infección ocurre comogripe epidémica (un brote en
una ciudad, estado o país entero) cada invierno, generalmente
entre finales de diciembre y principios de marzo, y hasta el
10-40% de las personas pueden infectarse
importante para usted como médico.
La capacidad de producir epidemias y la susceptibilidad a la inmunidad
de anticuerpos, la vacunación y los medicamentos antivirales.
llamadoinhibidores de la neuraminidasa,todo depende de la
ultraestructura viral. Verá al final de esta sección que los
paramixoviridae tienen una estructura similar con algunos
pequeños cambios (¡lo que lo hace tan fácil de aprender!).

240
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE
JA N/A
NUCLEOPROTENO
(NOTARIO PÚBLICO)
ARN SEGMENTADO
Cifra24-2
Figura 24-2.Los orthomyxoviridae son viriones esféricos. En el
centro del virión se encuentran 8 segmentos de ARN de cadena
negativa (-) unidos con una proteína (proteína de la nucleocápside
NOTARIO PÚBLICO)en una cápside de simetría helicoidal. Alrededor de
la nucleocápside se encuentra una membrana externa salpicada de
largas puntas de glicoproteína. Hay 2 tipos distintos de glicopro
tein: uno conActividad de hemaglutinina (HA)y uno con
Actividad de neuraminidasa (NA).Anclando el
Las bases de cada uno de estos picos en el interior de la bicapa
lipídica viral son proteínas de membrana (proteínas M).
Hemaglutinina (HA)
1
Figura 24-3.La hemaglutinina (HA) puede unirse a los receptores de ácido
siálico del huésped. Los receptores de ácido siálico están presentes en
REO DLOOO C.�ll!o
Figura 24-3
la superficie de los eritrocitos, por lo que los virus con
glicoproteínas HA provocan aglutinación del hemo cuando se
mezclan con glóbulos rojos.
Los receptores de ácido siálico de la célula huésped también existen en las
membranas celulares del tracto respiratorio superior y el HA se une a estos.
receptores activa la fusión de la membrana de la célula huésped
con la membrana del virión, lo que resulta en el vertido de la
virayogenoma enelanfitrióncelúla .Así que jaesnecesitado para
¡adsorción!Los anticuerpos contra HA bloquearán esto
vinculante y prevenir la infección.
Neuraminidasa (NA)
El ácido neuramínico es un componente importante de la mucina,
¡la sustancia que recubre la mucosa! células epiteliales y formando
parte integral de la barrera de defensa de las vías respiratorias
superiores del huésped. Como su nombre lo indica, la neuraminidasa
(N / A)escinde el ácido neuramínico y altera la barrera de mucina,
exponiendo los sitios de unión del ácido siálico que se encuentran debajo.
La neuraminidasa también es fundamental para la liberación
del virión recién formado de la célula huésped infectada. A medida
-
que se ensamblan nuevos virus, brotan de la membrana del
huésped y, una vez completada la yema, la hemaglutinina del
virión se une a un receptor que contiene ácido siálico de la célula
huésped. Luego, la neuraminidasa escinde este receptor de ácido
siálico para permitir que el virus formado escape e infecte una
nueva célula.
Figura 24-4.ViralN / Ay HA actúan como compañeros de lucha en
equipo, luchando contra las defensas del anfitrión. NA rompe la
barrera de mucina celular, mientras que HA se fusiona con los residuos
de ácido siálico de la célula, lo que permite la adsorción y penetración
viral.
Una vez más, los anticuerpos y los fármacos, llamados
inhibidores de la neuraminidasa, dirigidos contra la
neuraminidasa son protectores.
Serología y epidemiología de la influenza
Hay 3 tipos de virus de la influenza: A, B y C. Estos
tipos tienen muchas cepas separadas por diferencias
antigénicas en HA yN / A.TipoAinfecta a humanos, otros
mamíferos (cerdos, etc.) y aves. TipoBy C sólo se han
aislado de seres humanos.
Al observar la enfermedad influenza, surgen 2
preguntas sobre la epidemiología:
P:Si los anticuerpos contra NA y HA son protectores, ¿por
qué obtenemos continuamenteepidemiasde la molesta gripe,
con fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, dolor de cabeza, y
otras miserias?
A:antigénicoDeriva:Durante la replicación viral pueden ocurrir
mutaciones en la HA o NA, lo que lleva a cambios en la naturaleza
antigénica de estas glicoproteínas. Esto se denominaantigénicoderiva
porque los cambios son pequeños, solo una pequeña deriva del velero
en el agua. Las nuevas cepas resultantes son atacadas solo
parcialmente por nuestro sistema inmunológico, lo que resulta en una
enfermedad más leve en adultos que han adquirido previamente
241
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE
Llftl BILATU
Cifra24-4
anticuerpos Los cambios mutacionales importantes generalmente dan como
resultado marcos de lectura de codones alterados y un virus no viable.
P:Todos pensamos que esta es una enfermedad autolimitada
molesta pero leve. Puede causar neumonía y enfermedades más
graves en los ancianos, pero generalmente se resuelve sin
complicaciones en 3 a 7 días. Entonces, ¿por qué ha habido
devastadorespandemiasde la gripe a lo largo de la historia, como
en 1918? De 1918 a 1919, una pandemia de influenza se extendió
por todo el mundo y mató a 549 000 personas en los Estados
Unidos, 12,5 millones de personas solo en la India y más de 20
millones de personas (21 millones informados) en todo el mundo.
A:Cambio antigénico:Ahora realmente estamos cambiando de
marcha. Estamos tomando el bote mencionado anteriormente y lo
transportamos por aire a una montaña en el Himalaya. Con el cambio
antigénico hay un cambio completo de HA, NA o ambos. Esto sólo
puede ocurrir con la influenza tipo A porque el mecanismo implica el
intercambio de segmentos de ARN entre cepas animales y humanas.
Cuando 2 tipos de influenza coinfectan la misma célula, se replican y
empaquetan en la cápside, los segmentos de ARN pueden
empaquetarse incorrectamente en otro virus. Este virus ahora posee
una nueva glicoproteína HA o NA que nunca ha estado expuesta a un
sistema inmunitario humano.
242
M PROifJW
en cualquier parte del planeta. Entonces, toda la población humana
sería susceptible, lo que llevaría a pandemias devastadoras.
Los nuevos antígenos HA y NA reciben subíndices
numéricos para diferenciarlos. La pandemia de 1889 fue
causada por un virus con hemaglutinina H2, la pandemia de
1900 fue causada por un nuevo virus con hemaglutinina H3;
en 1918, un virus de la gripe porcina transfirió su HA a un
virus humano, por lo que se denominó hemaglutinina porcina
(HSW). Esta pandemia también se denominó gripe española y
resultó en 21 millones de muertes registradas en todo el
mundo, con 549,000 muertes en los Estados Unidos. En total,
se estima que se han descrito 31 pandemias desde 1580; las
pandemias registradas desde 1989 y su composición HA y NA
se muestran en la página 243. Es la aparición de un nuevo
virus al que la mayoría de la población tiene poca o ninguna
inmunidad lo que conduce a una pandemia. A menudo, estos
nuevos virus surgen a través de la combinación de virus
aviares y humanos. Ejemplos de influenza aviar que han
saltado la barrera de las especies de aves a humanos son el
virus H5Nl que surgió en 1997 y el virus H7N9 en 2013 . Más
sobre la "gripe aviar" más adelante. . .
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE

Cifra24-5

Más recientemente, en2009,tuvimos una nueva pandemia provocada porHlNl , enfermedad a medida que el virus se propaga al tracto respiratorio
otra vez de origen de la gripe porcina. El descubrimiento de este cambio antigénico inferior, lo que resultain neumonía. La infección viral también reduce
más reciente provocó una gran preocupación y un vacío masivo. las defensas del huésped contra muchasbacteriasFondo secundario
campañas de vacunación, pero al final no vimos tasas de mortalidad neumonías arteriales porStaphylococcus aureus, Estreptococo
más altas que en las temporadas tradicionales de gripe. El virus HlNl es coccus pneumoniae,y otros son comunes y el médico debe
ahora un virus de la gripe estacional humana que también circu seguir de cerca a los pacientes (especialmente a los ancianos)
lates en cerdos. Todavía causa infección humana, pero ahora gran hasta la resolución completa de su enfermedad. ¡Nuevas
parte de la población mundial tiene algún grado de inmunidad. Al fiebres o falta de mejoría significan peligro! !
menos para la generación actual, las infecciones adicionales con
HlNl se deberán en gran parte a "deriva antigénica"
Figura 24-6.Estudia la figura del niño conLa corona (elRey-
español para rey) y los relámpagos alrededor de sucabezay
en lugar de debido al original "cambio antigénico"que condujo
hígado.Los niños que reciben aspirina cuando tienen
a la pandemia de 2009. HlNl se ha incorporado a las vacunas
influenza o varicela pueden - desarrollar una enfermedad
contra la gripe estacional más recientes (201 1-20 12) .
hepática y cerebral grave llamadaSíndrome de Reye.Todavía
no se sabe por qué ocurre esto.Dar
Pandemias globales:
acetaminofén para la fiebre en los niños, ¡nada de aspirinas! ! ! !
Las pruebas de diagnóstico para la influenza se dividen en 4
1889: H2N2
categorías amplias:
190 1 : H3N8
1 y 18: HlNl: "Gripe española -altamente patogénico
"
1 . Aislamiento del virus: El cultivo del virus permite
cepa-con alta mortalidad (estimado 21 millones análisis genético y antigénico
de muertes en todo el mundo) 2. Detección de proteínas virales: nuevas pruebas de una hora
1947: HlNl* ayudan a guiar la elección de agentes antivirales
1957: H2N2* "Gripe asiática" - enfermedad pero baja
mortalidad
1968: H3N2* "Gripe de Hong Kong" - enfermedad pero baja
mortalidad
1977: HlNl*
1997: H5Nl (pandemia de influenza aviar; gran
riesgo de pandemia humana)
2009: HlNl*

* Tenga en cuenta también que algunas cepas causaron una segunda pandemia a
medida que una nueva población no expuesta crece hasta la edad adulta.

Figura 24-5.Deriva y cambio antigénico: para que ocurran

epidemias y pandemias de influenza en personas que no sean \
niños (que aún no tienen anticuerpos), los antígenos en NA y

.
HA deben de alguna maneracambiar,a través de la deriva
antigénica y el cambio antigénico
#�·
. '
11
Complicaciones de la influenza
Incluso la gripe anual normal puede causar complicaciones.
Los ancianos e inmunocomprometidos sufren más graves Figura 24-6

243
 CAPÍTULO24 ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE
3 . La detección de ácido nucleico viral (ARN) en material
clínico está disponible mediante transcripción inversa seguida
de PCR (método muy sensible)
4. Diagnóstico serológico: aumento de 4 veces en la especificidad
niveles de anticuerpos durante 2 semanas
Tratamiento y Control
Los virus de la influenza se cultivan en cantidades masivas
en embriones de pollo, que luego se inactivan, purifican y
usan como vacunas. Los científicos eligen cuidadosamente 3
cepas que circulan en la población o que se espera que causen
un brote en la próxima temporada. Estas vacunas tienen un
éxito variable según la precisión de las "conjeturas". Las
vacunas deben administrarse a los ancianos, los pacientes
inmunocomprometidos y los trabajadores de la salud.
Una vacuna viva atenuada contra la influenza que se puede
administrar como un aerosol nasal ha sido aprobada para su uso en
personas previamente sanas de edades5-49años . Esto se llama vacuna
trivalente contra la influenza adaptada al frío (CAIV-T).
Haycuatro drogasdisponibles para el tratamiento y la profilaxis
de las infecciones por el virus de la influenza:
Eladamantanos (amantadinayrimantadina)
sonM2canal iónicoinhibidores; la inhibición de la proteína
M2 de la influenza A bloquea la acidificación del interior
del virión necesaria para la eliminación viral normal dentro
de la célula. Estos agentes sólo son efectivos contra
influenzaA (véase el capítulo 30,Higo.30-1yHigo30-6). Si bien estos
medicamentos pueden administrarse profilácticamente a pre
ventilar la gripe y también acortar la duración de la infección
activa, causan algunosSNCefectos secundarios como ansiedad o
confusión. Lo más problemático es que estos medicamentos están
asociados con la rápida aparición de aislados de influenza A
resistentes a los medicamentos que son genéticamente estables y
infeccioso. De hecho,la mayoría de las cepas circulantes
recientes del virus de la influenza A, incluida la H5N1 y las más
cepa HlNl reciente son resistentes a los adamantanos.
Elinhibidores de la neuraminidasa (zanamiviry
oseltamivir)interfieren con la liberación de la progenie del virus de
la célula huésped infectada y, a diferencia de los adamantanos,
que solo funcionan con la influenza A, son efectivos contra todas
las cepas de influenza. Debido a que la liberación de nuevos virus
de la progenie requiere neuraminidasa para escindir el receptor
de ácido siálico de la célula huésped, la inhibición de esta enzima
evita la liberación y solo es posible una ronda de infección, lo que
limita la gravedad de la infección. Estos fármacos son en realidad
imitadores del sustrato del receptor de ácido siálico para el sitio
catalítico activo de la neuraminidasa. El zanamivir se administra en
forma de polvo seco en forma de halo y el oseltamivir se usa por
vía oral. Si estos medicamentos se administran a adultos o niños
con infección por influenza dentro de las 36 a 48 horas posteriores
al inicio de los síntomas, disminuyen la enfermedad en 1 o 2 días y
reducen la gravedad de la infección (y también parecen prevenir la
neumonía bacteriana secundaria y la otitis media) . Cuanto antes
se administren en el curso de la enfermedad, más
244
efectivos que son. Estos medicamentos también tienen una
eficacia del 70 al 90% en la prevención de infecciones cuando se
administran de forma profiláctica después de la exposición a un
contacto cercano infectado o para la profilaxis estacional. Los
efectos secundarios de estos medicamentos son raros, al igual
que el desarrollo de resistencia a los medicamentos, aunque se ha
desarrollado resistencia al oseltamivir en aislados virales de niños.
Un inhibidor de neuroaminidasa más nuevo, peramivir, está
disponible solo en forma intravenosa y recibió la autorización de
uso de emergencia de la FDA en 2009 para su uso en personas con
HlNlinfección que no pudieron tolerar o que no respondieron al
oseltamivir o al zanamivir.
¿La próxima pandemia? ¿Gripe aviar- H5Nl,
H7N9 o algo más?
En 1997, un virus de influenza aviar A denominado H5N1 cruzó la
barrera de las especies de aves y humanos en Asia y, en última
instancia, causó cientos de muertes humanas y se consideró que
representaba una gran amenaza pandémica. Los casos aumentaron
dramáticamente en 2003, aumentando los temores de una nueva
pandemia. La pandemia aún no se ha producido. En cambio, ha habido
una transmisión esporádica desde 2003 que ha llevado a más de
600casos humanos confirmados en15países (principalmente en
Asia y África) con más de50%tasa de mortalidad. La transmisión de
persona a persona se ha mantenido limitada. Hasta la fecha, la
mayoría de los casos humanos han ocurrido en
trabajadores avícolas, contactos domésticos cercanos y trabajadores
de la salud en contacto cercano con una persona infectada,
lo que sugiere que la transmisión de persona a persona aún es
limitada y requiere una gran exposición. Un historial típico de
exposición incluye desplumar y preparar pollos o patos enfermos,
manipular gallos de pelea o jugar con patos asintomáticos. Si bien
no ha habido evidencia hasta la fecha de transmisión de persona a
persona a través de partículas pequeñas
aerosoles respiratorios, en cada caso existe la oportunidad de
una mutación que hace que el virus sea más virulento
y capaz de transmisión de persona a persona en forma de aerosol,
un evento necesario para una verdadera pandemia de influenza
similar a la infame pandemia de 1918.
Manifestaciones clínicas de H5Nl
Después de un período de incubación de 2 a 4 días después de
la exposición (hasta 8 días), la mayoría de los pacientes desarrollan
fiebre alta y síntomas similares a los de la gripe (dolor de cabeza,
mialgias, dolores musculares, diarrea, dolor abdominal, vómitos,
dolor de garganta, rinorrea) con síntomas de las vías respiratorias
inferiores, como tos, dificultad para respirar y producción de
esputo. A diferencia de la gripe epidémica corriente, casi todos los
pacientes que están infectados con la gripe H5N1 desarrollan una
neumonía clínica con filtrados parcheados difusos en la
radiografía de tórax que progresan a la consolidación con
broncogramas aéreos en más de una zona pulmonar. En el
momento de la hospitalización, suele ser una neumonitis viral
primaria sin infección bacteriana secundaria.
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE
Esto progresa rápidamente al Síndrome de Dificultad Respiratoria
Aguda (SDRA o edema pulmonar no cardiogénico, que se define
por niveles bajos de oxígeno en la sangre, se infiltra en múltiples
partes del pulmón y no hay evidencia de insuficiencia cardíaca).
ura). El 50% de las personas infectadas muere y casi el 90% de los
menores de 15 años mueren. Si bien la mayoría de las infecciones
tienden a ser más leves en niños y bebés, lamentablemente este no es
el caso de la influenza H5Nl.
Diagnóstico deH5Nl
El cultivo viral o la reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa (RT-PCR) del ARN viral de los lavados faríngeos o
nasales se utilizan para identificar el virus. El virus también se puede
detectar en las heces. Prueba de inmunofluorescencia para antígeno
con anticuerpo dirigido contra H5 o un cuádruple
el aumento de los títulos de anticuerpos específicos de H5 también se puede utilizar para
documentar la infección.
Tratamientode H5Nl
El pilar de la terapia es la ventilación mecánica en un esfuerzo por
mantener vivo al paciente hasta que el sistema inmunitario y los
inhibidores de la neuraminidasa, como el oseltamivir, puedan
funcionar. Por lo general, se administran antibióticos estándar de
amplio espectro para prevenir la neumonía bacteriana secundaria. Si
bien no está claro si el oseltamivir es efectivo después de que se
desarrolla la neumonía viral, la mayoría de los pacientes han sido
tratados con este medicamento. Existe alguna evidencia de que el
tratamiento temprano en el curso de la enfermedad es efectivo. Una
lista detallada de las drogas actuales y la resistencia:
qOseltamivir-Este fármaco se utiliza para la prevención y el
tratamiento primarios y se administra por vía oral en dosis de 75
mg dos veces al día durante cinco días (una vez al día durante 7 a
10 días para profilaxis) en adultos y dosis ajustadas al peso para
niños. En casos severos, la dosis generalmente se duplica y se
administra hasta por 10 días. Desafortunadamente, se ha
desarrollado una resistencia de alto nivel secundaria a una
mutación viral con sustitución de un solo aminoácido en la
neuraminidasa Nl (histidina 274 a tirosina). Hasta el 16% de los
niños con influenza A regular desarrollan esta variante y esta
mutación ahora se ha identificado en niños infectados con H5Nl.
2)Zanamivires un inhibidor de la neuraminidasa inhalado que
todavía funciona en las cepas de H5Nl resistentes al oseltamivir.
Investigación clínica adicional de este agente y de un nuevo
inhibidor de la neuraminidasa,peramivir,están en curso.
3)amantadinayrimantadina Desafortunadamente, -
la gripe A (H5Nl) es altamente resistente a estos fármacos por
lo que no tienen utilidad clínica frente a la gripe aviar.
H7N9
Mientras se publica esta edición estamos en medio de un
nuevo susto. El 1 de abril de 2013, la Organización Mundial de
la Salud informó de 3 infecciones humanas con el nuevo virus
de la influenza A (H7N9) en China. Este nuevo virus,
245
similar al H5Nl, es de origen aviar.Comode este escrito el 24 de abril de
2013 ha habido 108 casos confirmados por laboratorio y 22 muertes.
Hasta el momento las características son muy similares a las descritas
anteriormente para el H5Nl. Hay actualmente
no hay vacunas comercialmente disponibles para H5N1 o
H7N9.
PARAMYXOVIRIDAE
La estructura de los paramixoviridae es muy similar a la
de los orthomyxoviridae. Las diferencias son que:
1)El ARN de cadena negativa (-) está en una sola
cadena, no segmentada.
2) HA y NA son parte del mismo pico de
glicoproteína, no de 2 picos diferentes.
3) Poseen unfusión (F)proteína (no presente en los
orthomyxoviridae) que hace que el huésped infectado
células para fusionarse encélulas gigantes multinucleadas
(células sincitiales similares a las causadas por la infección por
herpesviridae y retroviridae).
Hay 5 paramixoviridae que causan enfermedades en
humanos: virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial,
metapneumovirus, virus de las paperas y virus del sarampión.
Antes de leer acerca de cada uno, examinemos el
cuadro grande :
1)Piensa en los pulmones:Todos se adsorben y se replican en el
tracto respiratorio superior. El virus sincitial respiratorio, el
metapneumovirus y el virus de la parainfluenza causan infecciones
de las vías respiratorias inferiores (neumonía) en niños e
infecciones de las vías respiratorias superiores (resfriados fuertes)
en adultos.
2)Piensen niños:La mayoría de las infecciones ocurren en niños.
3)Pensarviremia:La infección viral resulta en la diseminación de
viriones en la sangre a sitios distantes. Las paperas y el sarampión
se reproducen en el tracto respiratorio superior y se diseminan
por vía hematógena a órganos distantes. Las paperas pueden
producir infección local de parótida y testículos (parotitis y
orquitis), y el sarampión puede producir una enfermedad febril
sistémica grave. La infección cerebral (encefalitis) puede ocurrir
tanto con paperas como con sarampión.
Virus de la parainfluenza
El virus de la parainfluenza causa infecciones de las vías
respiratorias superiores en adultos que van desde síntomas de
resfriado como rinitis, faringitis y congestión nasal hasta bronquitis y
enfermedades similares a la gripe. Los niños, los ancianos y las
personas inmunocomprometidas también sufren infecciones del tracto
respiratorio inferior (neumonía).
Crupes una infección por parainfluenza de la laringe y otras
estructuras respiratorias superiores (laringotraqueobronquitis)
que ocurre en niños. La inflamación de estas estructuras produce
un estrechamiento de las vías respiratorias. Estridor (un silbido
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE

sonido) y una tos como un ladrido (como una foca) ocurren cuando el aire se
mueve a través de las vías respiratorias superiores estrechadas.
Virus Respiratorio Sincitial (RSV)
RSV se llama así porque causa infecciones respiratorias y
contiene una proteína F que causa la formación de células
gigantes multinucleadas (células sincitiales). Este virus
se diferencia del resto de sus parientes por carecer de las
glicoproteínas HA y NA.
RSV es la causa número uno de neumonía en niños pequeños,
especialmente en bebés menores de 6meses de edad.
El virus es altamente contagioso con brotes que ocurren en
invierno y primavera. El tratamiento de la infección por RSV es
menos deLidio conestudios de ribavirina que muestran contra
resultados conflictivos. Por lo tanto, los esfuerzos se han centrado
en la prevención. La infección por VRS se puede prevenir en un
alto porcentaje de casos conpalivizumab,cual esalun
anticuerpo oclonal contra RSV que se produce mediante un método de
ADN recombinante. Un producto derivado de la sangre,
inmunoglobulina RSV sérica (RSVIG),previamente
se usó solo o en combinación con ribavirina en pacientes
gravemente enfermos, pero ya no está disponible.
Las personas previamente infectadas no son completamente inmunes,
pero las infecciones subsiguientes generalmente se limitan a la
respiratorio superiortrazat.
desarrollar orquitis. Los testículos se agrandan y estiran la
cápsula, resultandoeninortetsentidopagainorte.Infertility es una
complicación rara. También pueden presentarse meningitis y
encefalitis, siendo la primera más frecuente y menos grave.
Sólo hay un tipo antigénico y un attenu vivo La vacuna
viral es una parte de la vacuna trivalente contra el sarampión,
las paperas y la rubéola (MMR).
Virus del sarampión
Debido a la efectividad de la vacuna MMR, solo se
informaron 2 16 casos en los EE. UU.entre200 1 y2003.
Sin embargo, la enfermedad continúa teniendo un
impacto mundial con aproximadamente1millones de
muertes al año.
Higo.24-8. Las manifestaciones clínicas del sarampión (también
llamadorubéola).
Exposición
El virus del sarampión es altamente contagioso y se propaga a
través de secreciones nasofaríngeas por vía aérea o por
contacto directo. El virus se multiplica en las mucosas
respiratorias y en las membranas conjuntivales. La incubación
dura 2 semanas antes del desarrollo de la erupción.

Metapneumovirus
El metapneumovirus se aisló por primera vez en 2001 y
posteriormente se ha determinado que es la segunda etiología
más común de infección de las vías respiratorias inferiores en
jóvenes chiyodren. Niñoscontagiado coneste virus tiende a ser
un poco mayores que los infectados con RSV,1años contra <6
meses. La mayoría de las enfermedades ocurren en el invierno y
principios de la primavera con enfermedades que van desde
bronquiolitis (-50 %), crup (-20 %), hasta neumonía (< 10 %) en tA 1tOT:tT:tS
niños. La enfermedad también se ha encontrado cada vez más en
adultos mayores que pueden simplemente desarrollar síntomas
de resfriado o alternativamente pueden desarrollar una enfermedad
más grave de las vías respiratorias inferiores. El diagnóstico se realiza
más comúnmente a partir de estudios de PCR con transcriptasa inversa
realizados ensecreciones y frotis nasofaríngeos. El tratamiento es
de apoyo.

Virus de las paperas

Virus de las paperasreplicaen alta resolucionPireal academia de bellas

artestoryy en los ganglios linfáticos regionales y se disemina a través de la
sangre a órganos distantes. La infección puede ocurrir en muchos órganos,
pero el más frecuentemente afectado es la glándula parótida. 01tCH:tT :tS

Figura 24-7.Acerca de3semanas después de la exposición inicialal virus de

las paperas la glándula parótidase hinchayse convierte doloroso Los
testículos también se infectan con frecuencia. Alrededor del 25% de los
hombres infectados que han llegado a la pubertad pueden Figura 24-7

246
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE

Pródromo Erupción

Figura 24-9.Pródromo de sarampión. Antes de la aparición
de thmierupción, el paciente sufredeenfermedad prodrómica
con conjuntivitis, hinchazón de los párpados, fotofobia, fiebre
alta hasta 105° F, tos seca, rinitis y malestar general (se
siente feo).
Higo.24- 1 1 .A medida que la erupción del sarampión se propaga hacia
Manchas de Koplik
Figura 24-10.Manchas de Koplik. Uno o dos días antes de la
erupción, el paciente desarrolla pequeñas lesiones de base roja con
centros blancos azules en la boca. Piense en un policía lamiendo un
rojo-blanco-azulchupete.
El sarpullido del sarampión es rojo, plano o ligeramente
irregular. (metroacuholapagaPUlar) .Se extiende desdela
frenteen la cara, el cuello y el torso, y golpea los pies por el
tercer día.
abajo, la erupción inicial en la cabeza y los hombros se fusiona. La
erupción desaparece en la misma secuencia en que se desarrolló.
Visualice una lata de pintura roja contra el sarampión siendo
vertida sobre la cabeza de un paciente. La pintura es más espesa
sobre la cabeza y los hombros y gotea por completo en 6 días
.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TIEMPO : DÍAS

I I I I I I I I I I I
' 2. 4- Florida) gramo 10 1 2. 14 tu o 18 zo

1 0DÍA

3-4DÍA

1 -2DÍA

6DÍAS BA&H

Figura 24-8

SARAMPIÓN PROPR0 '"1E

Figura 24-9

247
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE ANDPARAMYXOVIRIDAE

Cifra24- 10

Cifra24- 1 1

248
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE
Complicaciones
Al igual que las paperas, el virus del sarampión se disemina
a muchos sistemas de órganos y puede dañar esos sitios,
causando neumonía, daño ocular, compromiso cardíaco
(miocarditis) y la complicación más temida, la encefalitis.
La encefalitis es rara, pero10%ofpatients que desarrollan esto
morirán.
La infección con sarampión durante el embarazo no causa
defectos de nacimiento, pero se ha asociado con espontáneo
aborto taneo y parto prematuro. De hecho, el sarampión
en mujeres embarazadas provoca la muerte fetal en 20%
de los casos.
Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)es un
lentoformade la encefalitis causada por el virus del sarampión. Muchos años
después de una infección de sarampión, el niño o adolescente puede tener
problemas del sistema nervioso central que progresan lentamente.
enfermedad, con deterioro mental y falta de coordinación.
ElMMRLa vacuna, que contiene virus vivo atenuado
del sarampión, es preventiva.
Higo.24- 12.Resumen de los orthomyxoviridae y
paramyxoviridae.
249
Artículos de revisión recomendados:
Jefferson T, Demicheli V, et al. Antivirales para la influenza en
adultos sanos: sistemáticorevisar. Lanceta. 2006;367(9507):
303-13.
liq,et al. PAGrelimetroiInforme nario: Epidemiología de las aves
Brote de influenza A (H7N9) en China. N Eng J Med 2013;
1-ll.
Moscona A. Tratamiento farmacológico: inhibidores de la neuraminidasa para
influenza. N Eng J Med 2005 ;353 : 1363-73.
El Comité de Redacción de la Consulta de la OMS sobre
aspectosde Pandemia (HlNl)2009Influenza, Bautista E,
Chotpitayasunondh T, et al. Aspectos clínicos de la pandemia2009
infección por el virus de la influenza A (HlNl). N Engl J Med.2010;
362(18):1708-19.
El Comité de Redacción de la Organización Mundial de la Salud
Consulta sobre Influenza Humana A/H5. Conceptos actuales:
Infección por Influenza Aviar (H5Nl) en humanos. N Eng J Med
2005 ;353: 1374-85
Williams JV, et al. Metapneumovirus humano y baja resolución
Enfermedad del tracto respiratorio en lactantes y niños por lo
demás sanos. N Ing J Med2004;350:443-50.
El Comité de Redacción de la Organización Mundial de la Salud
Consulta sobre los Aspectos Clínicos de la Influenza Pandémica
(HlNl) 2009. N Eng J Med 2010;362 : 1 708-19 .
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE

NOMBRE MORFOLOGÍA FACTORES VIRULENTOS

VIRUS ORTOMIXO

influenza 1 .ARN monocatenario negativo (-) se une a los

1 .Hemaglutinina nin (HA) glicoproteína:
tipo A: humano 2 . Segmentado (7-8) glóbulos rojos. También se une a las células del
y raza animal 3 . Sobre que contiene lípidos tracto respiratorio superior. Luego, la HA se
tipo B: humano 4. Simetría helicoidal divide en dos partes (HA 1 y HA2) por las
solo tensión 5 . ¡Se replica en el núcleo! (Los retrovirus proteasas de la célula huésped, lo que permite
tipo C: humano son el único otro tipo de virus de ARN que que la HA active la fusión.
solo tensión se replican en el núcleo) Luego, el ARN viral se vierte en estas
células.
2.Neuramin idasa (NA) g licoproteína:
descompone el ácido neuramínico, un
componente importante de la mucina

influenza parai 1 . Negativo ( ) ARN monocatenario

- 1 . Glicoproteínas con actividad
2 . no segmentado combinada de HA y NA
3.Sobre que contiene lípidos 2 .Proteína F (Fusion prote in ): resultados
4. Simetría helicoidal en células gigantes mu lt i nucleadas (llamadas
5 .Se replica en el citoplasma células sincitiales led)

Virus sincitial • Lo mismo que arriba 1 .proteína F

respiratorio 2 .NOGlicoproteínas HA ni NA

metaneumovirus • Lo mismo que arriba • El receptor de la integrina alfa-V-beta

permite la infección de las células
epiteliales del tracto respiratorio.

Paperas • Lo mismo que arriba 1 .Glicoproteínas con actividad

combinada de HA y NA
2.proteína F

Figura 24- 12 ORTHOMYXOVIRIDAEYPARAMYXOVIRIDAE

250
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE

CLÍNICO TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN MISCELÁNEAS

• ElGripe :Fiebre, secreción nasal, 1 . Vacuna: contraindicada en 1 .Deriva antigénica.pequeño

tos, mialgias, artralgias, etc.
• Complicaciones
1 . Neumonías bacterianas secundarias
en el anciano
2 .Síndrome de Reyeen niños que
usa aspi ri n ; contraer enfermedades del hígado y
del cerebro
3 .Aumento de la mortalidad en los ancianos y en
aquellos con enfermedades subyacentes.
enfermedades pulmonares y cardíacas.
alergias al huevo. (vacuna
cultivada en huevos)
2.Amantadi ne & Rimanti di ne : previenen
el desprendimiento vi ral de
influenza A
3 .Zanamivi r (inhalado) &
Oseltamivi r (oral) son
inhibidores de la neurami n
idasa. Puede acortar el curso
de la influenza A y B.
mutaciones, lo que resulta en
cambios menores en la antigenicidad
de HA o NA. Esto resulta enepidemias
de la gripe común
2.Cambio antigénico(solo ocurre
con influenza tipo A): reafirmación.
Cambios importantes de la
HA o NA (incluida la adquisición de
HA o NA animal). Esto resulta en
una devastadora influenza
pandemias
3 .Los virus de la influenza aviar como el
H5N1 y el H7N9 representan un gran
riesgo de pandemia humana.

1 . Infección del tracto respiratorio • Apoyo

superior en adultos: bronquitis,
faringitis, rinitis
2 . Neumonía viral en niños,
ancianos e inmuno-
comprometida
3 . Crup:Los niños desarrollan tos
perruna debido a una infección e
hinchazón (estrechamiento)
de la laringe
4 . Bronquiolitis en niños

1 . La causa más común de 1 . Pal ivizumab: un anticuerpo

neumonía en bebés monoclonal contra el RSV que es
menores de6meses de edad producido por un ADN recombinante.
2.La otitis media aguda ocurre Se administra por vía intramuscular.
hasta en33%de niños con Indicado para la profilaxis en bebés
enfermedad RSV prematuros (menos de 32semanas) o
bebés menores de2años con
enfermedad pulmonar crónica grave

2. Ri bavi r en

• Infecciones del tracto respiratorio • Apoyo • Diagnosticar con RT-PCR de

superior e inferior en niños pequeños muestras respiratorias.
y adultos mayores.

Paperas • Prevención: vacuna MMR: • Un solo tipo antigénico.

1 . Inflamación de la glándula parótida (dolorosa) 1 . Sarampión Por lo tanto, la vacuna es
2 .Inflamación testicular 2. Paperas (vida atenuada) protectora.
(muy dolorosa) 3. Rubel la
3 .Hombres en itis
4 . Encefalitis

251
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE

NOMBRE MORFOLOGÍA VIRULENCIAFACTORES

VIRUS ORTOMIXO

Sarampión (rubéola) • Lo mismo que arriba 1 . HA, pero no NA

2.proteína F

Figura 24- 12 (continuación)

252
 CAPÍTULO 24. ORTHOMYXOVIRIDAE Y PARAMYXOVIRIDAE

CLÍNICO TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN MISCELÁNEAS

Sarampión Prevención :MMRvacuna: • Biopsia de exantema o manchas de Kop li k

1 .Pródromo:fiebre alta, tos seca y 1 .Sarampión (vida atenuada) revela células gigantes multinucleadas
conjuntivitis 2.Paperas
2 .Kop li k'smanchas: pequeñas lesiones 3 .rubel la
centradas en blanco azulado con base
roja en la boca
3 .Erupción :de la cabeza, luego al cuello &
torso, luego a los pies. A medida que la
erupción se propaga, se fusiona
4 .Complicaciones:
A. Neumonía, lesiones oculares,
miocarditis y encefalitis
B .20%riesgo de muerte fetal si lo
adquiere una mujer embarazada al
principio de su embarazo
C.Esclerosante subaguda
Panencefalitis:forma lenta de
encefalitis que ocurre muchos
años después de una
infección de sarampión.

m gladwin,wTrattler, yS .Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©MedMaster

253
 CAPÍTULO 25.
La hepatitis viral es una infección de los hepatocitos del hígado
por virus. Hay 5 virus conocidos que infectan principalmente el
hígado.
Los 5 virus ARN son:
1 ) Virus de la hepatitis A (VHA).
2)virus de la hepatitis C (VHC), que anteriormente se
llamado NON-A NON-B hasta que fue aislado.
3)Virus de la hepatitis D (VHD).
4) Virus de la hepatitis E (VHE).
5) Virus de la hepatitis G.
Alláes1ADNvirusllamado:
1 ) Virus de la hepatitis B (VHB)
Tanto la hepatitis A como la E se transmiten por vía fecal-
oral, mientras que el resto se transmite por vía fecal-oral.
contacto de sangre a sangre (parenteral). Así como A y E están
en ambos extremos de ABCDE, también se transmiten por
elementos de ambos extremos del tracto GI. A = anal,mi =es
térico,BCD = Sangre.
Ahora discutiremos la enfermedad clínica de la hepatitis y luego
cubriremos cada virus con más detalle.
HEPATITIS VIRAL
La hepatitis viral puede ser una enfermedad repentina con un
curso de leve a grave seguido de una resolución completa. Se
llamahepatitis viral aguday puede ser causado por todos estos
virus. La hepatitis también puede tener un curso prolongado de
enfermedad activa o una infección asintomática silenciosa.
denominadohepatitis viral crónica.la parenteral
El VHB, el VHC y el VHD transmitidos (de sangre a sangre) pueden
causar hepatitis crónica.
1)Hepatitis viral agudatiene una incubación variable
período, dependiendo del tipo de virus. El crecimiento del virus primero
da como resultado síntomas sistémicos muy parecidos a los de la gripe,
con fatiga, febrícula, dolores musculares/articulares, tos, secreción
nasal y faringitis. Una o dos semanas más tarde, el paciente puede
desarrollar ictericia a medida que aumenta el nivel de bilirrubina, que
normalmente es eliminada por el hígado.Como
el virus crece en los hepatocitos, estas células hepáticas se
necrosan (mueren) . Los hepatocitos producen enzimas que se
liberan durante la muerte celular. Estas son las enzimas de
función hepática aspartato aminotransferasa (AST), alanina
aminotransferasa (ALT), gamma-glutamil transpepti-
HEPATITIS VIRIDAE
dase (GGT) y fosfatasa alcalina. Los niveles sanguíneos elevados
de estas enzimas hepáticas ayudan a establecer el diagnóstico de
hepatitis.
Entonces, alrededor de 2 semanas después de la enfermedad, el paciente a
menudo tiene ictericia, tiene un agrandamiento del hígado doloroso y niveles altos
de enzimas hepáticas en la sangre.
Los detalles de cómo determinar qué virus está
causando la hepatitis se discutirán con cada virus.
2)Hepatitis viral crónicaes mas dificil de diagnosticar
nariz porque el paciente a menudo es asintomático con sólo un
hígado agrandado y sensible y niveles de enzimas de la función
hepática levemente elevados.
El patrón de elevación de las enzimas hepáticas
Diferentes enfermedades dan como resultado diferentes patrones
de elevación de las enzimas de la función hepática. Por ejemplo, la
hepatitis viral generalmente hace que las transaminasas ALT y
La AST se eleva a niveles muy altos, mientras que la GGT, la fosfatasa
alcalina y la bilirrubina solo se elevan levemente. A medida que la
enfermedad avanza, los niveles de bilirrubina aumentan. A
el cálculo biliar en el conducto biliar hace que ocurra lo contrario:
la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y la GGT aumentan más que la
ALT y la AST. La razón de esto es la siguiente.
Figura 25-1.Los hepatocitos producen AST y ALT. Las células
que recubren los canalículos biliares producen fosfatasa
alcalina y GGT. Los canalículos biliares transportan bilirrubina.
Figura 25-2.Con la hepatitis viral hay necrosis celular a medida que
el virus se apodera de la maquinaria celular. Los hepatocitos se
rompen, lo que resulta en la liberación de AST y ALT. Algunas
células pericanaliculares también serán destruidas. Entonces
veremos AST y ALT muy altos con una pequeña elevación de
fosfatasa alcalina y GGT. A medida que la infección empeora, el
hígado se hincha y los canalículos se estrechan, lo que da como
resultado una acumulación de bilirrubina en la sangre. Entonces,
con la hepatitis viral, la ALT y la AST son muy altas, y la bilirrubina,
la fosfatasa alcalina y la GGT aumentan más adelante en el curso.
Figura 25-3.Una piedra que bloquea el conducto biliar daría lugar a:
1) Incapacidad para excretar la bilirrubina, lo que resulta en una alta
niveles sanguíneos de bilirrubina.
2) El respaldo da como resultado un aumento de la síntesis de
fosfatasa alcalina y GGT por parte de las células canaliculares. Imagine
la copia de seguridad de la presión haciendo estallar las células, lo que
da como resultado la liberación de fosfatasa alcalina y GGT (no es el
verdadero mecanismo, pero es una buena herramienta de memoria).
254
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE

PJrRA
H EPA·nc
f3J L.. EDUCACIÓN

\
Factura .

01 L. \ . AST
�\ \..\ .
EN

AST==S &OT
A LI= S GPT

yo
Cifra25- 1

Entonces, con un proceso obstructivo (cálculo en el Epidemiología

conducto biliar), AST y ALT solo estarían mínimamente
elevados; la fosfatasa alcalina, la GGT y la bilirrubina estarían
muy elevadas.
Virus de la hepatitis A (JAV)
HAV tiene una cápside icosaédrica desnuda con un
ácido nucleico de ARN monocatenario positivo (+).
Pertenece a la familia Picornaviridae y, como ocurre con la
mayoría de esta familia, se transmite por vía fecal-oral
(RAV = Anus).
JATe lavaste las manos??? Cada año se informan alrededor de
2000 casos de infección por hepatitis A en los EE. UU. , y hay
muchas más infecciones que son asintomáticas o no reportadas.
De hecho, el 40% de los estadounidenses que viven en centros
urbanos tienen evidencia serológica de infección previa, pero solo
el 5% recuerda la infección. En general, la incidencia de nuevas
infecciones ha disminuido en los EE. UU. con el advenimiento de la
vacunación generalizada. Los brotes a menudo ocurren como
consecuencia del contacto fecal-mano-boca. Ejemplos de esto
incluyen un manipulador de alimentos infectado

255
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE

(.LATfnorteC.llf\Ncq
1.

.) .
BILI.
Al-T
·
.

��r- "'--- .
../
�
,., ,. ..,. .. .

AST

LE1'RL 'FCAMBIAR.)

UN ST

Un LT

AST

ALK OS tu gr

Cifra25-2

contaminar alimentos después de un lavado de manos deficiente,
personas que ingieran agua potable contaminada focalmente o
contacto cercano de persona a persona en instituciones como
guarderías. Hay un período de incubación de 15 a 40 días (alrededor de
1 mes) antes de que el paciente desarrolle hepatitis aguda como se
describió anteriormente.
Los niños pequeños son los que se infectan con más
frecuencia y tienen un curso más leve que los adultos, a
menudo sin desarrollar ictericia o incluso síntomas. En el otro
extremo del espectro, un pequeño porcentaje (1-4%),
generalmente adultos, desarrollará hepatitis fulminante
(grave). Sin embargo, la muerte por VHA es muy rara (1%).
Serología
Las pruebas serológicas pueden ayudar a establecer el
diagnóstico. La cápside del VHA es antigénica, lo que da como
resultado la producción del huésped de IgM anti-VHA y, más
tarde, de IgG anti-VHA. Un paciente con infección activa
tendrá IgM anti-VHA detectable en el suero. Anti-HAV IgG
indica una infección antigua y ninguna enfermedad activa.
Este anticuerpo tiene una duración indefinida y es protector,
lo que significa que protegerá contra futuras infecciones por
el VHA.
Figura 25-4.Infección por hepatitis A: una cronología de los
síntomas clínicos y el desarrollo de anticuerpos.
Figura 25-5.Serología de hepatitis A.
Tratamiento
La vacuna contra la hepatitis A inactivada se recomienda para
adultos con alto riesgo de infección por VHA, como los viajeros.
Empezando en2005,HepatitisAla vacuna se incorporó al calendario
de vacunación pediátrico de rutina recomendado. Si una persona
ha estado expuesta, la inmunoglobulina combinada en suero
prevendrá o disminuirá la gravedad de la infección, si se
administra temprano durante la incubación. La inmunoglobulina
sérica agrupada se obtiene mediante fraccionamiento con etanol
del plasma de cientos de donantes.

256
 CAPÍTULO25HEPATITIS VIRIDAE

Cifra25-3

.. SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES "PARA LA GRIPE"

tt PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

� ICTERICIA (t BILIRRUBINA)

- - - - lgGANTI-HENO
-- -
- --
-- --

lgM ANTl-HAV

0 1 2 3 4 5 6

TIEMPO=MESES

Cifra25-4

257
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE
lgM ANTl·HAV
Infección aguda
Infección antigua ("inmune al VHA")
I ncubaciónosin infección
Cifra25-5 SEROLOGÍA DE LA HEPATITIS A
Dado que la IgG anti-VHA está presente en aproximadamente el
40% de la población, habrá un anticuerpo en la inmunoglobulina
sérica combinada que inactivará el virus. Una vez que se establece
la infección, el tratamiento es solo de apoyo.
HepatitisBVirus (VHB)
Tendrás una relación íntima con HBV a lo largo de tu
carrera. ¿Por qué es esto? en un infectado
paciente, este virus vive en todos los fluidos corporales humanos (semen,
orina, saliva, sangre, leche materna. . . ) . Como médico, usted
voluntadentrar en contactoconpacientesOMSalbergar este virus.
Dado que se considera que los trabajadores de hospitales son un
grupo de riesgo, recibirá la inmunización contra el VHB.
Entonces tocará este virus con frecuencia y en realidad
albergan anticuerpos contra ella.
VHB grande y malo
=
El VHB es muy diferente deJAV. Es unGrande (42 NM)
con una cápside icosaédrica envuelta y ADN circular de
doble cadena.
Higo.25-6.El virus intacto se llamaDanortemipartido cle (
Grande como un gran danés) y parece una esfera
bajo microscopía electrónica. Observe que la partícula de
Dane tiene una envoltura y una cápside icosaédrica salpicada
de picos de proteínas. En su núcleo hay un ADN de doble
cadena con una enzima ADN polimerasa asociada.
Al observar sangre infectada con microscopía electrónica,
notará las esferas de partículas de Dane, descritas
anteriormente, así como estructuras filamentosas más largas.
Estas estructuras filamentosas (observadas con el microscopio
electrónico) están compuestas por la cubierta y algunas
proteínas de la cápside que se han disociado del virión intacto.
Esta parte del virus se llamaantígeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg)y es de importancia crítica porque los
anticuerpos contra este componente (anti-HBsAg)son
protectores. Tener anti-HBsAg significa que el paciente está
inmunecontra el VHB.
La eliminación de HBsAg deja el núcleo viral, que es
llamadoantígeno central de la hepatitis B (HBcAg)y es
también antigénico. Sin embargo, los anticuerpos contra el
núcleo (anti-HBcAg)no son protectores (no resultan en
inmunidad) .
258
LGG ANTl·HAV
+ -
-
+
- -
Durante la infección activa y el crecimiento viral, se
libera un componente soluble del núcleo. Se llamaHBeAg.
Este antígeno es un producto de escisión del polipéptido
estructural del núcleo viral. El HBeAg se encuentra disuelto en el
suero, y es unmarcador de enfermedad activa y un
estado altamente infeccioso.madres embarazadas con
El HBeAg en su sangre casi siempre transmitirá el VHB a su
descendencia (90 % de tasa de transmisión), mientras que las
madres que no tienen HBeAg rara vez infectarán al recién
nacido (10 % de tasa de transmisión).
Epidemiología
El VHB está presente en los fluidos corporales humanos y se
transmite por contacto de sangre a sangre. Esta transmisión no
oral se llamaparenteraltransmisión. La transmisión de un paciente
infectado puede ocurrir al compartir agujas,
exposiciones médicas accidentales (pinchazos con agujas, rocío de
sangre, tocar sangre con las manos sin protección), contacto
sexual, transfusiones de sangre, transmisión perinatal, etc. Este
virus es extremadamente contagioso.
Patogénesis
Otra razón por la que el VHB es un tipo malo es que, a
diferencia de la hepatitis A, que solo puede causar hepatitis aguda,
el VHB puede causar hepatitis aguda y crónica. Los siguientes son
estados de enfermedad causados porGRAN MAL
VHB:
1)Hepatitis aguda.
2)Hepatitis fulminante:Hepatitis aguda severa con
destrucción rápida del hígado.
3)Hepatitis crónica:
a)Portador asintomático:El paciente portador
nunca desarrolla anticuerpos contra HBsAg
(anti-HBsAg) y alberga el virus sin daño
hepático. Se estima que hay 200 millones de
portadores del VHB en el mundo.
b)Hepatitis crónica persistente:El paciente
tiene una hepatitis "latente" de bajo grado.
C)Hepatitis crónica activa:El paciente tiene un
estado de hepatitis aguda que continúa sin la
recuperación normal (dura más de 6-12 meses).
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE

EN /\POLIMESA

SOBRE
:t C.OS�H EDR�L
C. /\ ID de PS

PRO TE INS

Dt\ N E. Pt\RT \ CLE

4-i_M t-\
� BV \

HB
Nuevo Méjico

•
.
••••
...

HB ei\9

DV i\ ING AC.T \ VE..

'!NFE.CT\ON

Cifra25-6

4)Coinfección con el virus de la hepatitis delta Complicaciones

(HDV): Consulte la sección HDV.
La lesión hepática parece ocurrir a partir de un ataque del
sistema inmunitario mediado por células contra el VHB. Los
antígenos virales en la superficie de los hepatocitos infectados son
objetivos para las células T citotóxicas. Los complejos inmunitarios
de anticuerpos y HBsAg pueden depositarse en los tejidos y
activar el sistema inmunitario, lo que provoca artritis, así como
daños en la piel y los riñones. Los pacientes que tienen estados
inmunosuprimidos, como desnutrición, SIDA y enfermedades
crónicas, tienen más probabilidades de ser portadores
asintomáticos porque su sistema inmunológico no ataca.
Carcinoma hepatocelular primarioes una complicacion
ción del VHB. Con la infección crónica, el ADN del VHB se
incorpora al ADN del hepatocito y desencadena el crecimiento
maligno. Hay un aumento de 200X en el riesgo de desarrollar
carcinoma hepatocelular primario en portadores de HBV en
comparación con los no portadores.
La infección por el VHB puede provocar cicatrices
permanentes en el hígado y pérdida de hepatocitos. Se llama
cirrosis.

259
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE

Serología Tratamiento
Las pruebas serológicas ayudan a establecer la infección por VHB. La prevención y el control de la hepatitis B implica:
Los muchos antígenos y anticuerpos son más simples de lo que
1 ) Pruebas serológicas en sangre de donante para eliminar el VHB
parecen, como sigue:
sangre contaminada del grupo de donantes.
1)AgHBs:La presencia de HBsAg siempre significa 2) Inmunización activa: La vacuna es una recombi
hay virus VIVO e infección, ya sea aguda, crónica o portadora. vacuna contra la hormiga El gen que codifica paraAgHBsse clona
Cuando se desarrolla anti-HBsAg, HBsAg desaparece. en levadura y se usa para producir cantidades masivas de HBsAg,
peras y el paciente queda protegido e inmune. que se usa como vacuna. No hay riesgo de desarrollar
enfermedad por la vacuna porque contiene solo la envoltura
a)AgHBs DISEE. UU.Smi (crónico o agudo)
=
superficial y proteínas (HBsAg sin ADN ni cápside). La vacuna
b)Anti-HBsAg =INMUNE,¡CURA, ENFERMEDAD NO
=

contra el VHB ahora se administra a todos los bebés al nacer, a los

ACTIVA! ! !
2, 4 y 15 meses; también se administra en 3 inyecciones a
2)AgHBc:Los anticuerpos contra el HBcAg no protegen, adolescentes y adultos de alto riesgo (trabajadores de la salud,
pero podemos usarlos para saber cuánto tiempo lleva la consumidores de drogas por vía intravenosa, etc . ) .
infección. Con enfermedad aguda veremos IgM anti-HBcAg. 3) Agentes antivirales para el tratamiento de la infección crónica
Con una infección crónica o en proceso de resolución, se activa o persistente por VHB:
desarrollará lgG anti-HBcAg.
a) Los interferones (ya sea interferón alfa o interferón alfa
a)IgM anti-HBcAg NUEVA INFECCIÓN
=
pegilado) suprimen los niveles de ADN del VHB y conducen a
b)IgG anti-HBcAg = INFECCIÓN ANTIGUA la seroconversión de HBeAg en alrededor del 35 % de los

3)AgHBe:La presencia de HBeAg connota una alta pacientes con infección crónica por hepatitis B. Las
infectividad y enfermedad activa. La presencia de anti-HBeAg ventajas de los interferones son que se administran
por un período finito de tiempo (tan corto como 4 meses) y hay
sugiere una infectividad más baja.
poca evidencia de resistencia a los medicamentos. Los
a)HBeAg = ALTA INFECTIVIDAD, ¡el virus se está inconvenientes incluyen el costo, una eficacia inferior a la ideal y
volviendo loco! efectos secundarios frecuentes.
b )unti-HBeAg =INFECCIÓN BAJA b) Análogos de nucleósidos Oamivudina, adefovir, entecavir,
y telbivudina) o un análogo de nucleótido (tenofovir) son
Higo.25-7.Evolución temporal de la infección aguda por VHB, con
una alternativa de uso frecuente en los Estados Unidos.
resolución e inmunidad completas.
estados Tienen las ventajas de la administración oral, pocos
Figura 25-8.Evolución temporal de la infección crónica por efectos secundarios y una potente inhibición de la
VHB, sin desarrollo de anticuerpos protectores anti-HBsAg. replicación viral. La seroconversión de HBeAg es similar a

SIMPTOMS "GRIPE COMO"

ttLIVmiRPRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO

c:=JICTERICIA

--------------------
--
--
--
-- IgG ANTl-HBcAg
.. . -
.. .. .. ..
.. ..
,
,
, /-lgM ANTl-HBcAg
,'
,

0 1

TIEMPO=MESES

Cifra25-7

260
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE
TIEMPO=MESES
Cifra25-8
los interferones (-30-35%). Los inconvenientes incluyen el
desarrollo de resistencia a los medicamentos (particularmente
con lamivudina), la necesidad de un tratamiento a largo plazo o
indefinido y el costo.
c) La terapia actual de la hepatitis B generalmente implica una
combinación de los agentes enumerados anteriormente (un
análogo de nucleósido/nucleótido combinado con interferón
pegilado o una combinación de análogos de nucleósidos).
El principal problema con todas las terapias disponibles para la
hepatitis B es que no logran erradicar por completo el VHB. Como
resultado, la recaída de la hepatitis es siempre una posibilidad
incluso frente a una terapia aparentemente exitosa.
Figura 25-9.Serología del estudiante de medicina vacunado
con vacuna recombinante VHB.
Figura 25-10.Serología de hepatitis B.
Virus de la hepatitis delta (VHD)
Este virus ARN se transmite por vía parenteral ypoder
solo replicar con la ayuda de HBV.el virus delta
La nucleocápside helicoidal en realidad usa la envoltura
del VHB, HBsAg. HDV roba la ropa de HBV y solo puede
causar infección con la capa de HBsAg.
ANTl-HBsAg
0 2 3 4
TIEMPO = MESES
Cifra25-9
261
HB•Ag
Figura 25- 1 1 .Observe que la envoltura y las proteínas del
VHB rodean la nucleocápside helicoidal del VHD. Al lado hay
una figura conceptual de la letra D en un granB.
VHB + VHD =Gran tipo malo
Sin Big Bad HBV, HDV es solo unfalsoy no es infeccioso. La
hepatitis D es defectuosa y requiere la hepatitis B como
compañero (nemotecnia gracias a Katherine Putz). La
infección ocurre de 2 maneras:
1)Coinfección:HBV y HDV ambos son trans
se administran juntos por vía parenteral (consumo de drogas
intravenosas, transfusiones de sangre, contacto sexual, etc.) y
provocan una hepatitis aguda similar a la provocada por el VHB. Los
anticuerpos contra HBsAg serán protectores contra ambos, poniendo
fin a la infección.
2)Superinfección:HDV infecta a una persona que tiene
infección crónica por VHB (como los 200 millones de portadores de
VHB en todo el mundo). Esto da como resultado una hepatitis
aguda en un paciente que ya tiene una infección crónica por el
VHB. Esta infección por HDV suele ser grave, con una mayor
incidencia de hepatitis fulminante, cirrosis y una mayor mortalidad
(5-15%). El paciente con HBV crónico no puede producir Anti-
HBsAg y, por lo tanto, permanece infectado de forma crónica tanto
con HBV como con HDV.
5 6 7
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE

H BsAg Hormiga l·HBsAg HBeAG Antl·HBeAg Hormiga l ·HBcAg

VHB agudo + -
+ -
l gM

VHB crónico Alta infectividad + -

+ -
lgG

CrónicoVHBBaja i nfectividad + - - + lgG

Recuperación - + - + lgG

inmunizado -
+ - - -

Figura 25- 10 SEROLOGÍA DE LA HEPATITIS B

La serología actualmente no es muy útilparacon fines Transmisión

diagnósticos porque los anticuerpos IgM e IgG anti-HDV están en
el suero solo durante un breve período. Como no hay tratamiento,
el control de la infección por VHB es actualmente la única forma de
protegerse contra el VHD.
Virus de la hepatitis C (VHC)
La hepatitis C es una enfermedad emergente que se hizo
pública a mediados de la década de 1990. Originalmente
denominada "hepatitis no A, no B", la hepatitis C es la principal
causa de hepatitis crónica en los Estados Unidos.1 . 5%de los
estadounidenses son seropositivos para el VHC. A diferencia
de la hepatitis B, donde solo alrededor del 10 % de las
personas expuestas al virus desarrollan una infección crónica,
con el VHC hasta el 85 % de las personas con exposición e
infección aguda desarrollan una hepatitis crónica. La hepatitis
C crónica es la indicación principal para el trasplante de hígado
en los Estados Unidos en la actualidad.
El VHC es un virus de ARN icosaédrico con envoltura de la
familia de los flavivirus. Tiene una estructura genómica simple con
solo 3 estructurales y5genes no estructurales. Hay varios
genotipos(1, 2,y 3 , pero genotipo1es el más común en los
Estados Unidos). Estos genotipos varían según el aislamiento
geográfico y responden de forma variable a los anti
terapia viral. El VHC se transmite por vía parenteral, siendo el
principal medio de infección el uso de drogas inyectables.
Manifestaciones
El período de incubación de la hepatitis C es de 6 a 12
semanas. La infección aguda suele ser asintomática, aunque
un pequeño porcentaje de pacientes presentará los síntomas
clásicos de la hepatitis aguda (fiebre, náuseas, dolores
musculares, fatiga, dolor en el cuadrante superior derecho y
únice). Hasta el 85% de los pacientes desarrollarán hepatitis
crónica. De estos, alrededor del 20% desarrollará cirrosis.

Diagnóstico
La infección por el VHC se diagnostica mediante la prueba de anticuerpos
VIRUS DELTA contra el VHC que son detectables dentro de las 6 a 8 semanas posteriores a
NUCLEOCÁPSIDA la exposición y siguen siendo positivos a partir de entonces. Una prueba
positiva generalmente se confirma mediante inmunotransferencia
recombinante (RIBA) o midiendo el ARN viral del VHC.

Tratamiento
-
- Dado que solo una minoría (-20 %) de los pacientes con infección
crónica por hepatitis C desarrollan cirrosis, el truco consiste en
determinar quién se beneficiará más del tratamiento. Aunque cualquier
persona con infección puede ser considerada para el tratamiento, la
terapia es ampliamente aceptada como apropiada para aquellos de al
menos 18 años de edad, que tienen ARN del VHC detectable en el
suero, resultados de biopsia hepática que muestran hepatitis crónica y
HBs Ag fibrosis significativa, en el contexto de compensación. enfermedad del
higado. Hasta hace pocointerferón yribavirinafueron los únicos dos
Figura 25- 1 1 medicamentos autorizados por la FDA

262
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE
disponibles para el tratamiento de la hepatitis C crónica. El
interferón alfa pegilado más ribavirina condujo a tasas de
respuesta de30-45%para genotipo1y70-80%para genotipos2o
3.Estas tasas de respuesta parecen menos que ideales para un curso
de tratamiento con muchos efectos secundarios que toma hasta 48
semanas para completar. Peor aún, la mayoría de las personas en
los EE. UU. están infectadas con el genotipo1 .Afortunadamente,
dos nuevos agentes antivirales que se dirigen al genotipo1,Telapre
viryboceprevir,fueron aprobados en 20 1 1 . Estos
Los agentes están cambiando rápidamente la cara de la terapia de
la hepatitis C.telapreviryboceprevirson inhibidores de la proteasa en
(similares a los que se usan en la terapia del VIH) que
inhibe la proteasa NS3 de la hepatitis C. Respuestas al tratamiento
en personas con genotipo de hepatitis C1La infección con estos
nuevos agentes en combinación con interferón pegilado y
ribavirina ha tenido un 60-80% de éxito. Estees
una mejora notable de lo esperado30-45%con pe
interferón gilado y ribavirina solos. Este es solo el comienzo.
Varios agentes orales más nuevos están en etapa avanzada
ensayos que son efectivos contra múltiples genotipos y
pueden tomarse sin interferón.
Virus de la hepatitis E (VHE)
La hepatitis HEV a menudo se conoce comohepatitis
no Aporque comparte similitudes con HAV. HEV
también se transfiere por vía fecal-oral,
frecuentemente con el consumo de agua contaminada
con heces durante las inundaciones del monzón. Elmi
representaEntérico (fecal-oral). Es endémica de Asia,
India, África y América Central.
263
HepatitisGRAMOVirus
HepatitisGRAMOes un virus ARN en elFlav ivirus
familia. Es transmisible por transfusión y parenteral.
rutas No se ha demostrado de manera concluyente que cause enfermedad
hepática.
Higo.25-12.Resumendevirus de la hepatitis
Referencias
BhentC.AharyaD,tioCL.Reseña de ÉlpagatetaesBthmireal academia de bellas artespagmiUtahics.
Clin Infect Dis 2010;5 1 : 1201-7.
CulataAB,Kanwal F. Boceprevir y Telaprevir en el manejo
ment de pacientes infectados por el virus de la hepatitis C. Clin Infect Dis
2012 ;54:96-104.
Doo EC, Ghana MG. Virología de la hepatitis B para médicos. clin
enfermedad del hígado 2010; 14(3):397-408.
Pezuñas JH. HepatitisB pagingresostabdominalesyoe y ahoratreatable
-
New Engl J Med 2006;354 : 1074-76.
Hoofnagle JH, Seeff LB. Peginterferón y ribavirina para
hepatitis crónica C. N Engl J Med. 2006 ;355(23) :2444-5 1 .
Lau GKK, Piratvisuth T, LuoKX,Marcelino P, Thongsawat S,
Cooksley G, et al. Peginterferón alfa-2a, lamivudina y la
combinación para la hepatitis B crónica positiva para
HBeAg. New Engl J Med 2005 ;352:2682-95.
Mira AS. El laberinto de tratamientos para la hepatitis B. Nuevo Inglés J
Med 2005; 2743-46.
Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seef LB. Diagnóstico, hombre
gestión y tratamiento de la hepatitis C. Hepatología 2004; 39 : 1
147.
Zhao S, Tang L, et al. Comparación de la eficacia de lamivudina
y telbivudina en el tratamiento de la hepatitis B crónica: una
revisión sistemática. Virol J. 2010;7 : 2 1 1 .
 CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE

NOMBRE MORFOLOGÍA TRANSMISIÓN CLÍNICO

Hepatitis A • Picorna vi ridae fecal-oral • Hepatitis vírica aguda:fiebre,

1 .Positivo (+) monocatenarioARN ictericia y dolor
2 .Sin sobre (desnudo) Hígado agrandado
3 .Cápside icosaédrica A. 1 % desarrolla hepatitis fu lmi nante
B . Nunca se vuelve crónico

Hepatitis B • Hepadna vi ridae 1 .Transfusión de sangre 1 .Hepatitis viral aguda

1 . ADN circular de doble cadena 2 .pinchazos de aguja 2 .Hepatitis fulminante:hepatitis
2 .Sobre 3. sexuales aguda severa con rápida
3. I cápside cosaédrica 4. A través de la placenta destrucción del hígado
4 .partícula danesa (virus intacto) 3. Hepatitis crónica (1 0%)
I ncluye: A. Portador asintomático
A. Sobre B. Hepatitis persistente crónica
B. Proteínas asociadas a la cápside C . Hepatitis crónica activa
C. Cápside 4. Coinfección o sobreinfección con el
D. Núcleo (ADN + enzimas virus de la Hepatitis Delta (HDV)
proteicas) Complicaciones:
5. Hepatitis Bsuperficieantígeno (HBsAg) 1 .Carcinoma hepatocelular primario
A. Sobre 2. Cirrosis
B . Proteínas asociadas a la cápside
6Antígeno central de la hepatitis B (HBcAg)
A. ADN de doble cadena
B .enzima ADN polimerasa
C . cápside
.
La disociación de las partículas
de Dane deja HBsAg
y HBcAg
7. Antígeno de la hepatitis B (HBeAg):
componente soluble del
core , que es un marcador de
enfermedad activa.

Hepatitis C 1 . Probablemente un Flavivirus 1 .Transfusión de sangre Hepatitis viral aguda

2.Solo trenzadoARN 2.pinchazos de aguja • Hasta el 85% desarrollan hepatitis crónica
3 .Cápside icosaédrica envuelta 3 .Sexual • 20% desarrollará cirrosis
4 .A través de la placenta • Mayor riesgo de desarrollar
carcinoma hepatocelular primario.

Hepatitis D 1 . Virus de ARN incompleto solo 1 .Transfusión de sangre 1 .Coi nfect ion:El VHB y el VHD se
infeccioso con la ayuda del virus 2.pinchazos de aguja adquieren al mismo tiempo y
de la hepatitis B 3 . Sexual provocan una hepatitis aguda. Los
2 .Nucleocápside helicoidal que 4. A través de la placenta anticuerpos anti-VHB ayudan a curar
requiere la hepatitis B la infección
sobre (HBsAg) para ser 2 . Superi nfección :HOV infecta a un
infeccioso paciente con hepatitis B crónica
que no puede fabricar anticuerpos
Anti-HBsAg.
Complicaciones:
A. Hepatitis fulminante
B . cirrosis

Hepatitis E 1 .En la familia de Hepevi ridae • fecal-oral • hepatitis (como la hepatitis A)

2.monocatenarioARN
3. Sin sobre (desnudo)

hepatitis g .
Flavivirus 1 .Transfusión No se ha demostrado de manera
2.pinchazos de aguja concluyente que cause enfermedad hepática.

Cifra25- 12 HEPATITIS VIRIDAE

264

TRATAMIENTO
1 .Glóbulo de suero inmune
agrupado en
2 . Cuidados de apoyo
3. Nueva vacuna contra el VHA
1 .Prevención: la vacuna recombinante contra
la hepatitis B ahora se administra a todos
los bebés y adolescentes en los EE. UU. S .
al nacer ,
1 -2meses y 6-1 8meses. También
se da a los adolescentes.
y personas de alto riesgo
2 .Analizar la sangre para eliminar la
sangre contaminada con el VHB del
grupo de donantes
3. Opciones de tratamiento: interferones
(alfa e interferón alfa pegilado);
análogos de nucleósidos
( lam ivud i ne, adefovir, entecavi r ,
y telbivud i ne); análogo de nucleótido
(tenofovir); o combinaciones de las
anteriores
1 . interferón pegilado/ri bavi r in para
todos los genotipos
2.i nterferón pegilado/ri bav i rin/
proteasa i nh ib itor (te laprevi r o
boceprevi r) - para genotipo1
• El control de la infección por VHB es
actualmente la única forma de
protegerse contra el VHO
CAPITULO 25. HEPATITIS VIRIDAE
SEROLOGÍA MISCELÁNEAS
1 .Anti-VHA lgM =enfermedad activa
2.Anti-HAV lgG=Viejo; Sin enfermedad
activa. Protector contra infecciones
repetidas
• AgHBs =Enfermedad (aguda o crónica) 1 .Solola hepatitis B transporta una enzima
• Anti-HBsAg =Inmunidad: brinda protección ADN polimerasa dentro del vi rión
contra la repetición de la infección 2. La lesión del hígado ocurre a partir de una célula
Ataque del sistema inmunitario mediado
• IgM anti-HBcAg=Nueva
infección porVHB
• IgG anti-HBcAg=Infección antigua
• AgHBe =Alta i nfectividad
• Anti-HBeAg =Baja infectividad
• Cribado: anticuerpos anti-VHC 1 . El VHC es la principal causa de
trasplante de hígado
2 .Genotipo1más común en
Estados Unidos
• La serología no es muy útil, ya que los
títulos detectables de lgM y lgG anti-HOV
están presentes solo fugazmente.
• Responsable de las epidemias de
hepatitis en Asia. Muy raro en los
Estados Unidos
• ¡Algunos estudios han demostrado que la
coinfección con HGV en realidad podría retrasar la
progresión de la enfermedad por VIH!
m gladwin,wtraficante, yS .Mahan ,Microbiología clínica hecha ridículamente simple©MedMaster
265
 CAPÍTULO 26. RETROVIRIDAE, VIH,YSIDA
@[Kl®W
�[ 1@M
Figura 26- 1
Los retroviridae son un gran grupo deARNvirus que
infectan a animales y humanos.
Higo.26- 1 .Hay3grandeconceptosexclusivo de los
retroviridae:RETRO, CRECER,yEXPLOTAR.
1)retro:MayoríaARNvirus (negativo o positivo)
varado), ingresa a la célula huésped y actúa comoARNmo se
transcriben enARNm.Los retroviridae son diferentes. Llevan
consigo una enzima única llamadala transcriptasa inversa.
Esta enzima es dependiente de ARN
ADN polimerasa que convierte el ARN viral en ADN. Este ADN viral
tiene extremos "pegajosos" únicos que le permiten integrarse en
el propio DN del huésped.A, al igual que los transposones.
2)Crecer:Los retrovirus pueden causar cáncer en las células que
infectan. Genes llamadosoncogenesen humanos y animales puede
causar la transformación maligna de células normales en células
cancerosas. Algunos retrovirus portan oncogenes en su genoma.
Los oncogenes inactivos en animales y humanos se llaman
protooncogenes.Estas son bombas de relojería genéticas que
esperan ser activadas, lo que puede ocurrir por mutación del ADN
inducida por carcinógenos o por infección por retrovirus.
3)Explotar:Algunos retroviridae son citotóxicos para
ciertas células y las inflan. El más notable es el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) que destruye los
linfocitos T auxiliares que infecta. Esto finalmente resulta
en una inmunodeficiencia devastadora.
En este capítulo discutiremos: 1) oncogenes; 2) los retroviridae
humanos, utilizando el VIH como modelo para la estructura y la
genética de los retroviridae; y 3) infección por VIH y
266
4) el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) causado
por el VIH.
ONCOGENES
¿Qué es el cáncer?
Las células normales tienen un estricto control de crecimiento.
Dividen un número exacto de veces con el tiempo exacto, dependiendo
en qué parte del cuerpo se encuentran. Cuando las células
normales se cultivan en una placa de medios nutritivos,
forman una sola capa y dejan de dividirse cuando se tocan
entre sí. Se llamainhibición de contacto.Maligno
las células pierden la inhibición por contacto y se acumulan in
vitro. Se vuelven inmortales, dividiéndose continuamente mientras
hay suministro de nutrientes. En el cuerpo, este crecimiento
descontrolado causa daño físico por expansión local, roba
nutrientes de otras células, produce niveles anormalmente
altos de hormonas u otros productos celulares y puede
infiltrarse en áreas donde crecen otras células (como la
médula ósea).
¿Cómo los oncogenes causan cáncer?
La célula normal tiene proteínas receptoras en la membrana celular
que regulan el crecimiento celular. factores de crecimiento (mitógenos)
se unen a estos receptores para regular el crecimiento.
Ejemplos de estos receptores son el receptor de insulina, el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el
Receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF). La
estimulación mitogénica de estos receptores provoca la fosforilación
intracelular de la tirosina. La fosfotirosina actúa entonces como
mensajero del crecimiento intracelular.
Higo.26-2.El oncogén del virus del sarcoma de Rous (origen),
codifica una proteína transmembrana que también fosforila
lates tirosina,pero a diez veces la tasa normal! ! !
Elerb-BEl oncogén que causa cáncer en los pollos codifica
una proteína similar al receptor EGF. ¡Otros oncogenes
codifican proteínas que son similares a los receptores de
insulina y PDGF!
Aún otros oncogenes codifican proteínas que actúan a nivel
nuclear para promover la expresión descontrolada de genes de
crecimiento.
Retroviridae y Oncogenes
Debido a que la mayoría de los retroviridae aislados hasta
la fecha causan leucemia o sarcoma en sus vertebrados
 CAPÍTULO 26. RETROVIRIDAE, VIH Y SIDA
FOSFOTIROSINA
CELDA NORMAL
Figura 26-2
anfitriones, a veces se les llamavirus del sarcoma de
leucemia.Algunos retrovirus causan cáncer directamente
(agudo) al integrar un oncogén intacto en el ADN del
huésped. Otros causan cáncer indirectamente (no agudo)
al activar un protooncogén huésped.
Virus transformantes agudos
Figura 26-3.Algunos retroviridae, los virus de transformación
aguda, llevan oncogenes intactos dentro de su genoma viral,
que cuando se integran en el ADN del huésped provocan una
transformación maligna. Esta integración es facilitada por los
extremos "pegajosos" y una enzima llamadaintegrasa.
Los virus de transformación aguda se descubrieron en
1911 cuando Peyton Rous inyectó material filtrado libre de
células de un tumor de pollo a otro pollo. Posteriormente,
el pollo desarrolló un tumor. Ahora se sabe que el agente
causal es un retrovirus llamadovirus del sarcoma de Rous
que posee dentro de su ADN un oncogén intacto llamado
src.Cuando el virus del sarcoma de Rous infecta una célula,
realiza la transcripción inversa de su ARN en ADN. El ADN
se integra en el genoma del huésped por integrasa. Una
vez integrada laorigense expresa el gen, causando una
transformación maligna.
¿De dónde vienen los oncogenes virales?
Los estudios han demostrado que el ADN del huésped normal tiene
secuencias que son homólogas a los oncogenes virales pero aún están
inactivas (protooncogenes). Es muy probable que estos genes estén
involucrados en la regulación del crecimiento celular. De alguna
manera, durante la infección e integración virales normales, se produce
un error en el empalme y un virus "captura" un protooncogén. Este
267
0 42.
. 0 ,-
00
••
� a
0 oFOSFOTIROSINA
• CÉLULA TRANSFORMADA
0 • 0
0
0
el protooncogén finalmente se activa en el virus, por lo
que el virus ahora porta un oncogén.
La secuencia del gen del oncogén es tan larga que la mayoría
de los virus de transformación aguda han perdido su propio ARN
crítico para la replicación viral. Estos virus se llaman
virus transformantes agudos defectuososy requieren un
coinfectar el virus para causar cáncer.
El virus del sarcoma de Rous es el único virus transformante
agudo conocido que no es defectuoso. Tiene el genoma de
ARN completo necesario para la replicación y también lleva un
accesorioorigenoncogen
Virus transformadores no agudos
Figura 26-4.Otros retroviridae, los virus de transformación no
aguda, activan los protooncogenes de la célula huésped al integrar
el ADN viral en un área reguladora clave. Estos virus no
transportan oncogenes y, por lo tanto, tienen espacio para el
genoma completo necesario para la replicación viral.
RETROVIRUS HUMANOS
A mediados de la década de 1970, se habían descubierto
retrovirus en muchas especies de vertebrados, incluidos los
simios. La hipótesis de que los humanos también pueden estar
infectados con retrovirus condujo a una búsqueda que finalmente
resultó en el aislamiento de un retrovirus de las líneas celulares y
la sangre de pacientes con leucemia de células T adultas. Este
virus se llama virus de la leucemia de células T humanas (HTLV-1).
El HTLV-1 ahora se ha relacionado con una enfermedad
paralítica que ocurre en los trópicos (islas del Caribe) llamada
Paraparesia espástica tropical.inducida por HTLV-1
 CAPÍTULO 26. RETROVIRIDAE, HN Y SIDA
VIRUS TRANSFORMADOR AGUDO
ottc<>GET&E
Figura 26-3
la leucemia también se ha descrito en el Caribe y Japón.
Se aisló un segundo retrovirus humano a partir de células T de pacientes
con una variante de células T de leucemia de células pilosas. Esto se llama
HTLV-11, pero este virus no tiene un papel conocido en la producción de
enfermedades.
A principios de 1980 se notó por primera vez una nueva epidemia que
ahora llamamos alInmunodeficiencia Adquirida Syn
drome (SIDA) .Varios factores sugirieron que esta enfermedad
fue causada por un retrovirus:
1) El agente infeccioso estaba presente en filtrado
productos sanguíneos, como el factor VIII concentrado
administrado a pacientes con hemofilia. Esto sugería una
etiología viral, ya que sería necesario algo pequeño para
pasar los filtros.
2) Hubo un inicio tardío entre la exposición (sexual o
productos sanguíneos) y el desarrollo de la enfermedad.
Este inicio tardío se había observado en otras
enfermedades retrovirales conocidas.
3) La inmunodeficiencia ocurre con otros retrovirus
animales, como el virus de la leucemia felina. Incluso el HTLV-I
puede causar inmunosupresión.
4 ) Los pacientes con SIDA tienen destrucción de los linfocitos T
auxiliares. Los retrovirus humanos conocidos HTLV-I y II eran
ambos trópicos de células T.
268
CÉLULA HUÉSPED
• EXTREMOS PEGAJOSOS'
\�
.. rP'�
ANFITRIÓN
Los investigadores estimularon el crecimiento del cultivo de
células T (células T de pacientes infectados con sida) con
interleucina-2 y pudieron encontrar ARN y ADN, lo que sugiere
una etiología retroviral. El virus, que posteriormente fue iden
tificado, fue llamado elvirus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) .
Un segundo retrovirus, llamado VIH-2, causa una enfermedad
similar al SIDA en África occidental. Es un virus relacionado de forma
lejana con una homología de secuencia del 40 % con el VIH-1.
Un virus que causa una enfermedad similar al SIDA en primates, el
virus de la inmunodeficiencia simia (SIV), comparte una homología de
secuencia cercana con el VIH-2.
ESTRUCTURA DEL VIH
La estructura del virión y del genoma es similar para todos
estos retrovirus. Nos centraremos en el VIH, la causa de la
epidemia actual más temida del mundo. El VIH está en el centro de
una intensa investigación destinada a detener su devastadora
enfermedad, el SIDA.
Higo.26-5.Bajo el microscopio electrónico, el VIH aparece
como un virión envuelto esférico con una nucleocápside
cilíndrica central.
Para examinar esta estructura completamente, comenzaremos desde
adentro y trabajaremos hacia afuera:
 CAPÍTULO 26. RETROVIRIDAE, HN Y SIDA
VIRUS TRANSFORMADOR NO AGUDO
Figura 26-4
1) En el núcleo del virión se encuentran 2 piezas idénticas de ARN SS (una
dímero). Asociados a estos se encuentranProteínas de la
nucleocápside (NC)unido al ARN y los 3 retrovi esenciales
enzimas ral ,proteasa, transcriptasa inversay integrasa
2) Rodeando al dímero de ARN se encuentra la cubierta de la
cápside que tiene simetría icosaédrica. Las proteínas que
constituyen esta capa se llamanproteínas de la cápside (CA) .La
principal proteína de la cápside esp24;esto se puede medir en el
suero para detectar la infección temprana por VIH.
3) El resto del virus tiene la misma estructura descrita
para el virus de la influenza (ver Capítulo 24) . Las
proteínas debajo de la envoltura se llamanproteínas de la
matriz.Estas proteínas sirven para sostener los picos de
glicoproteína que atraviesan la membrana de bicapa
lipídica (envoltura).
Las glicoproteínas de superficie se denominangp
seguido de un número:gp120,ygp41 .
269
Genoma del VIH
figramo.26-6.El genoma del VIH (simplificado). Todos los
retrovirus poseen, en su genoma de ARN, dos terminaciones
repetición terminal larga (1TR) secuencias, así como el
mordaza gene,políticogen, yenvgen
1)LTR (secuencias repetidas terminales largas)
flanquean todo el genoma viral y cumplen 2 funciones
importantes.
a)Extremos pegajosos :Estas son las secuencias,
reconocidas por la integrasa, que están involucradas en
la inserción en el ADN huésped. Los transposones,
elementos genéticos móviles, tienen piezas de ADN
flanqueantes similares.
b)Función promotora/potenciadora:Una vez incorporado
clasificadas en el ADN del huésped, las proteínas se unen a los
LTR que pueden modificar la transcripción del ADN viral.
 CAPÍTULO 26. RETROVIRIDAE, HN,Y SIDA

ESTRUCTURA DEL VIH VIH VISTO BAJO ELECTRÓN

pág. 24PROTEÍNA DE LA CAPSIDE MICROSCOPIO

PROTEASA

DÍMERO DE ARN -
•

-- --
Cifra26-5
(Figura adaptada de Fauci-I n: Harrison's, 1 994; y Haselt i ne, 1 991)

ARN

TRANSCRIPCIÓN INVERSA
& I NTEGRACIÓN
yo VI F HACER ENCAJE RDO

I
TRADUCCIÓN

SOBREPROTE IN NS
NÚCLEO VIRAL POL PROTE IN NS
(GLICOSILADO)
}
�
PROTEÍNAS - gp1 20
- CA-pag24 gp1 60
-MA PRO Tr;;;;yo R mi �R Plaza bursátil norteamericana
- gp41

- norteC TRANSCRIPCIÓNASmi

Cifra26-6

270
 CAPÍTULO 26. RETROVIRIDAE, HN,Y SIDA
2)mordaza (antígeno de grupo)Las secuencias codifican las
proteínas dentro de la envoltura: Nucleocápside (NC), cápside (CA),
llamada p24, y matriz (MAMÁ)proteinas De este modo,mordaza
codifica las principales proteínas estructurales del virión que son
antigénico
3)políticocodifica la proteasa vital, la integrasa y
enzimas transcriptasa inversa. La única forma en que los retro
viridae mantienen su actualPOLposición en la carrera para causar
enfermedades humanas es con estas enzimas únicas. La proteasa
es una enzima vital del VIH que escindemordazaypolítico
proteínas a partir de sus moléculas precursoras más grandes
(modificación postraduccional).
Los viriones de VIH deficientes en proteasa no pueden formar sus
núcleo viral y no son infecciosos. Se han desarrollado nuevos
medicamentos que bloquean la acción de la enzima del VIH, la
proteasa. Terapia con estosproteasaLos inhibidores reducen los
niveles de VIH y aumentan los recuentos de linfocitos T CD4.
Beneficios similares ocurren con medicamentos que inhiben la
enzima transcriptasa inversa.
4)envcodifica las proteínas ENVelope que, una vez
glicosiladas, forman los picos de glicoproteínagp120 ygp
4 1 . Gp 120 forma la cabeza ygp41 el tallo. Juntos se
llamangp160 y se unen a los receptores CD4 en las
células T.
Las proteínas reguladoras y accesorias están codificadas por los
genes:tat, rev, nef, vif, vpr,yvpu. Tat, rev y nefse denominan
proteínas tempranas, debido a sus actividades en las primeras
etapas del ciclo de vida del VIH, mientras quevif, vpr y vpuse
denominan proteínas tardías, relacionadas con sus actividades en
las últimas etapas de la replicación del VIH.
1)hacer encajecodifica la proteína viral TrAnsacTivator.
Esta proteína se une al genoma viral y activa la transcripción
(por lo tanto, se transactiva). Este es un potente promotor de
la actividad viral.
2)Rdoes otro promotor que acelera la actividad viral
idad Lo logra mediante un mecanismo único:
El virus del VIH tiene múltiples marcos de lectura, produciendo
diferentes ARNm, dependiendo de dónde ocurra el corte y
empalme. Se puede empalmar en muchas piezas, produciendo las
proteínas reguladoras comotat, rev, nef, vif, vpr,y
vpu.Alternativamente, se puede empalmar solo unas pocas veces
para producir la mayormordaza,política,yenvproductos que
forman el virión. ElRdola proteína se une a laenvgen para
disminuir el empalme. Entonces acelera la lectura demordaza, pol,
yenvpara producir viriones!
3)nefes crucial para la virulencia del VIH y la evasión del sistema
inmunitario del huésped. Regula a la baja la expresión tanto de CD4 como de
MHC de clase I en la célula CD4 infectada, ayudándola así a escapar de la
destrucción mediada por las células T citotóxicas del huésped. (Tenga en
cuenta que el complejo principal de histocompatibilidad I se usa para el
reconocimiento y la unión de las células T CD8 que luego pueden matar las
células infectadas).
4) se requiere vifis para que se produzca ADN de doble cadena
a partir del genoma de ARN del VIH. Vif también ha sido
271
encontrado para bloquear los efectos deAPOBEC3enzima.
APOBECes una emocionante familia de enzimas que
pueden descomponer el ADN viral recién sintetizado.
APOBEC parece representar una defensa antiviral innata!
5)vprsignifica "Proteína viral R".vprjuega un papel importante
en la regulación de la importación nuclear de VIH-1, y
se requiere para la replicación del virus en células que no se dividen,
como los macrófagos.
6)vpues capaz de regular a la baja la expresión de CD4 y MHC I en
las superficies celulares y facilita la regeneración del virión del VIH
arrendamiento de células infectadas.
Heterogeneidad del genoma
Una de las razones por las que tenemos tantos problemas
para desarrollar una vacuna contra el VIH es que posee la
capacidad de cambiar su genoma en un área crítica. Dentro de
enúgen, particularmente el área que codifica elgp120 glicoproteína, se
encuentran regiones hipervariables, donde las mutaciones puntuales
ocurrir. De hecho, aquí también ocurren duplicaciones y
eliminaciones, y ocurren en múltiplos de 3 para preservar el marco
de lectura del codón. Incluso el gen que codifica la transcriptasa
inversa sufre frecuentes mutaciones. De hecho, tiene una de las
tasas de error más altas (tasas de mutación) descritas, lo que
genera cepas de VIH resistentes a la zidovudina y otros
medicamentos inhibidores de la transcriptasa inversa. Esta
heterogeneidad protege al virus del sistema inmunitario humano
y de los anticuerpos inducidos por la vacuna.
Como resultado de la variación viral por mutación, las altas
tasas de renovación del virus del VIH han llevado a la selección
de variantes o subgrupos virales entre las poblaciones. El VIH
se puede subdividir en subgrupos principales (M), clasificados
como AK. El Grupo M es responsable del 99% del VIH/SIDA en
el mundo. Los subtipos M se analizan en función de las
variaciones en elMORDAZAy proteínas ENV. Los subtipos
predominantes de VIH-1 varían según la región geográfica con
el subtipoBpredominante en América del Norte y Europa y una
mezcla de subtipos en África y Asia. La variación entre
subtipos, que puede ser de hasta un 30% entre subtipos, es
otro obstáculo para crear una vacuna universal contra el
VIH-1.
INFECCIÓN POR VIH
Epidemiología y Transmisión
Comoahora todo el mundo sabe que estamos en medio de una
pandemia mundial de infección por el VIH. La Organización
Mundial de la Salud estima que a finales de 2010 había 34 millones
de personas en todo el mundo que vivían con el VIH/SIDA. Se
estima que más de 40 millones de personas han muerto a causa
del SIDA desde 198 1 . Se estima que hubo 2,7 millones de nuevas
infecciones y 1 . 8 millones de muertes por VIH solo en 2010. El
noventa por ciento de las personas infectadas hoy viven en el