CONSENTIMIENTO INFORMADO

APLICACIÓN EN BOLSA

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas, antes de ser sometido al
mismo, todo ello en lenguaje compresible para Ud. El consentimiento ha de darlo
después de comprender todo.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es APLICACIÓN EN BOLSA y consiste en colocar una bolsa o

dispositivo alrededor de la lesión, se crea un vacío y se establece un flujo de ozono
médico a una concentración determinada durante un tiempo. Pasado ese tiempo se retira
el gas residual. La concentración se establece según el protocolo de la ACEOOT
numero.........., aunque puede modificarse en función de la respuesta al tratamiento.
El objetivo es mejorar la sintomatología que presenta el paciente.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son, embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados, las contraindicaciones relativas son, hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

-Dolor y quemazón en la zona de la lesión

El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de

importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.

Alternativa al tratamiento:

-Tratamiento farmacológico
-Cirugía, si precisa
Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo, Don / Doña .................................................................................., he leído la hoja de
información que me ha entregado el Dr./Dra. ..............................................................., y
he comprendido las explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a
aplicar y el médico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo, Don / Doña .................................................................en calidad de .........................
del paciente.........................................................., he leído la hoja de información que
me ha entregado el Dr./a................................................, he comprendido las
explicaciones que se me han facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas y preguntas que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda
la información pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en
someterse a este tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
AUTOHEMOTERAPIA MAYOR

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas, antes de ser sometido al
mismo, todo ello en lenguaje compresible para Ud. El consentimiento ha de darlo
después de comprender todo.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es AUTOHEMOTERAPIA MAYOR y consiste en extraer del

paciente hasta 200cc de sangre venosa en un recipiente esterilizado y con
anticoagulantes, se mezcla con una cantidad y concentración de ozono médico y
posteriormente se reinfunde la sangre tratada al paciente, según el protocolo de la
ACEOOT número ......, aunque puede modificarse en función de la respuesta al
tratamiento.
El objetivo es mejorar la sintomatología que presenta el paciente.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son: embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados. Las contraindicaciones relativas son: hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

- Hematoma, dolor e hinchazón en la punción venosa.

- Lipotimia.
- Crisis vaso-vagales, debido a la punción.
- Durante la retransfusión puede aparecer sensación de calor o frescor del cuerpo, que
son transitorias.
El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de
importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.

Alternativa al tratamiento:

- Tratamiento farmacológico.

Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo Don/Doña......................................................................................., he leído la hoja de
información que me ha entregado el Dr./Dra..............................................................., he
comprendido las explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a
aplicar y el médico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo Don/Doña .........................................................., en calidad de...................... del
paciente ................................, he leído la hoja de información que me ha entregado el
Dr./a................................................, he comprendido las explicaciones que se me han
facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en someterse a este
tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
AUTOHEMOTERAPIA MENOR

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es AUTOHEMOTERAPIA MENOR y consiste en extraer del

paciente hasta 5 cc de sangre venosa que son mezclados en una jeringuilla, con una
cantidad y concentración de ozono médico y posteriormente se reinfunde la sangre
tratada al paciente por vía intramuscular, según el protocolo de la ACEOOT número
..........., aunque puede modificarse en función de la respuesta al tratamiento.
El objetivo es mejorar la sintomatología que presenta el paciente.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son: embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados. Las contraindicaciones relativas son: hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

- Hematoma, dolor e hinchazón en la zona de la punción venosa.

- Crisis vaso-vagales con mareo, náuseas, vómitos e hipotensión.
- Dolor en la zona de la inyección intramuscular.

El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de

importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.
Alternativa al tratamiento:

- Tratamiento farmacológico

Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo Don/Doña......................................................................................., he leído la hoja de
información que me ha entregado el Dr./Dra......................................................, he
comprendido las explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a
aplicar y el médico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones
y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo Don/Doña .................................................................. en calidad de ...................... del
paciente................................ he leído la hoja de información que me ha entregado el
Dr./a....................................................., he comprendido las explicaciones que se me han
facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en someterse a este
tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DISCOLISIS

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas, antes de ser sometido al
mismo, todo ello en lenguaje compresible para Ud. El consentimiento ha de darlo
después de comprender todo.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es DISCOLISIS y consiste en aplicar el ozono médico dentro del

disco o discos intervertebrales de forma percutánea según el protocolo de la ACEOOT
número........... , aunque puede modificarse en función de la respuesta al tratamiento.
El objetivo es corregir el desplazamiento que ejerce el disco situado entre dos vértebras
que forman parte de la columna vertebral y la descompresión de las estructuras
nerviosas próximas a él, que causan el cuadro clínico a tratar.
La intervención precisa del Servicio de Anestesia y los estudios preoperatorios que
dicho Servicio estime necesarios.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son: embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados Las contraindicaciones relativas son: hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

- Afectación de las estructuras internas (hueso, envolturas medulares, etc.).

- Lesión de algún nervio en las maniobras quirúrgicas.
- Persistencia del dolor residual.
- Hematoma.
- Discitis.
- Cefaleas transitorias.
- Crisis vágales.
- Fístula de LCR.
- Reproducción de la hernia discal.
- Complicaciones tromboembólicas y vasculares.
- Cualquiera de estas complicaciones puede requerir el uso de diferentes técnicas
quirúrgicas abiertas y de distinto tratamiento medicamentoso.

El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de

importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.

Alternativa al tratamiento:

- Tratamiento farmacólógico.
- Cirugía abierta.
- Reposo.

Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo Don/Doña ...............................................................,he leído la hoja de información
que me ha entregado el Dr./Dra ........................................................, he comprendido las
explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a aplicar y el médico
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo Don/Doña...................................................................... en calidad de ......................
del paciente................................, he leído la hoja de información que me ha entregado el
Dr./a................................................he comprendido las explicaciones que se me han
facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en someterse a este
tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas, antes de ser sometido al
mismo, todo ello en lenguaje compresible para Ud. El consentimiento ha de darlo
después de comprender todo.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es INFILTRACION INTRAARTICULAR y consiste en inyectar

muy lentamente dentro de la articulación ozono médico en un volumen y concentración
según la patología del paciente, en algunos casos con ayuda de anestesia local y, según
el protocolo de ACEOOT número.............., aunque puede modificarse en función de la
respuesta al tratamiento.
El objetivo es la desaparición o alivio del dolor y la inflamación de la lesión, prevenir o
recuperar la limitación funcional, acelerar la evolución favorable del proceso y
disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más agresivos o efectos secundarios
más importantes.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son: embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados. Las contraindicaciones relativas son: hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

- Dolor, hematoma e hinchazón en la zona de la inyección.

- Como consecuencia del dolor, en pacientes con tensión alta y mal controlada, puede
aparecer aumento discreto de la tensión arterial durante las horas siguientes a la
inyección.
- Cuadro vagal o vegetativo por el dolor con mareo, náusea, vómitos, hipotensión e
incluso lipotimia, que desaparece unos minutos después de la inyección.
El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de
importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.

Alternativa al tratamiento:

- Tratamiento farmacológico.
- Rehabilitación.
- Infiltraciones con corticoides.
- Cirugía.

Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo Don/Doña................................................................., he leído la hoja de información
que me ha entregado el Dr./Dra...................................................., he comprendido las
explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a aplicar y el médico
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo Don/Doña....................................................................., en calidad de ......................
del paciente................................he leído la hoja de información que me ha entregado el
Dr./a................................................, he comprendido las explicaciones que se me han
facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en someterse a este
tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
APLICACIÓN RECTAL

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas, antes de ser sometido al
mismo, todo ello en lenguaje compresible para Ud. El consentimiento ha de darlo
después de comprender todo.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es APLICACIÓN RECTAL y consiste en colocar una sonda rectal

resistente al ozono y a través de la misma se introduce lentamente una cantidad y
concentración de ozono médico, según el protocolo de ACEOOT número.........., aunque
puede modificarse en función de la respuesta al tratamiento.
El objetivo es mejorar las sintomatología del paciente.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son: embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados. Las contraindicaciones relativas son: hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

- Sensación de distensión intestinal por la presión del gas.

- Flatulencias y meteorismo.

El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de

importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.
Alternativa al tratamiento:

- Tratamiento farmacológico.

Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo Don/Doña ................................................................., he leído la hoja de información
que me ha entregado el Dr./Dra ......................................................., he comprendido las
explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a aplicar y el médico
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo Don/Doña................................................................, en calidad de...................... del
paciente................................, he leído la hoja de información que me ha entregado el
Dr./a................................................, he comprendido las explicaciones que se me han
facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en someterse a este
tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFILTRACION PARAVERTEBRAL

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas, antes de ser sometido al
mismo, todo ello en lenguaje compresible para Ud. El consentimiento ha de darlo
después de comprender todo.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es INFILTRACION PARAVERTEBRAL y consiste en inyectar

muy lentamente en los músculos paravertebrales ozono médico, en un volumen y
concentración según la patología del paciente, en algunos casos con ayuda de anestesia
local y según el protocolo de la ACEOOT número............. , aunque puede modificarse
en función de la respuesta al tratamiento.
El objetivo es la desaparición o alivio del dolor y la inflamación de la lesión, prevenir o
recuperar la limitación funcional, acelerar la evolución favorable del proceso y
disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más agresivos o con efectos
secundarios más importantes.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son: embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados. Las contraindicaciones relativas son: hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas, e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

- Dolor, hematoma e hinchazón en la zona de la inyección.

- Como consecuencia del dolor, en pacientes con tensión alta y mal controlada, puede
aparecer aumento discreto de la tensión arterial durante las horas siguientes a la
inyección.
- Cuadro vagal o vegetativo por el dolor con mareo, náuseas, vómitos, hipotensión e
incluso lipotimia, que desaparece unos minutos después de la inyección.
- Cefaleas transitorias.

El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de

importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.

Alternativa al tratamiento:
- Tratamiento farmacológico.
- Rehabilitación .
- Infiltraciones con corticoides.
- Cirugía.

Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo, Don/Doña ................................................................, he leído la hoja de información
que me ha entregado el Dr./Dra ........................................................, he comprendido las
explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a aplicar y el médico
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo, Don/Doña ..................................................................., en calidad de ......................
del paciente ................................, he leído la hoja de información que me ha entregado
el Dr./Dra ................................................, he comprendido las explicaciones que se me
han facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en someterse a este
tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFILTRACIÓN SUBCUTÁNEA

Paciente:

- Nombre y Apellidos:
- D.N.I.: Domicilio:
- Población: Provincia:

La Ley General de Sanidad establece la necesidad de un consentimiento informado para

cualquier intervención. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de
lesión que sufre, tratamiento propuesto y posibles alternativas, antes de ser sometido al
mismo, todo ello en lenguaje compresible para Ud. El consentimiento ha de darlo
después de comprender todo.

Descripción de la técnica:

La ozonoterapia consiste en la aplicación del ozono médico en cualquier parte del

cuerpo. El ozono médico se produce con un generador aprobado por la C.E. usando
oxígeno medicinal. Todo el material utilizado es desechable y elaborado según la
directiva ministerial.

La técnica a aplicar es INFILTRACION SUBCUTÁNEA y consiste en inyectar en una

zona subcutánea muy lentamente ozono médico en un volumen y concentración que
varía según la patología a tratar y según el protocolo de la ACEOOT número ...........,
aunque puede modificarse en función de la respuesta al tratamiento.
El objetivo es mejorar la sintomatología que presenta el paciente.
No es posible garantizar ni prever la certeza del resultado positivo de la terapia,
dependerá de la enfermedad que actualmente le afecta.
Las contraindicaciones absolutas son: embarazo, favismo, alteraciones del estado de
coagulación no controlados. Las contraindicaciones relativas son: hipertensión no
controlada, cardiopatías no filiadas e hipertiroidismo no controlado.

No sustituye ni interfiere terapia, farmacología ni quirúrgica indicadas por un médico.

Descripción de los riesgos típicos:

- Dolor, hematoma e hinchazón en la zona de la punción.

- Cuadro vagal o vegetativo por el dolor, con mareos, náuseas, vómitos, hipotensión e
incluso lipotimia, que desaparece en unos minutos después de la inyección.

El ozono médico, correctamente aplicado, no origina efectos secundarios de

importancia. No obstante la técnica de administración tiene unas complicaciones
potenciales, independientemente del producto utilizado.
Alternativa al tratamiento:

- Tratamiento farmacológico.
- Cirugía, si precisa.

Declaración de consentimiento

Paciente:
Yo, Don/Doña ............................................................, he leído la hoja de información
que me ha entregado el Dr./Dra. ....................................................., he comprendido las
explicaciones que se me han facilitado referentes al tratamiento a aplicar y el médico
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas y preguntas que le he planteado.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. paciente

Representante legal:
Yo, Don/Doña ..................................................................., en calidad de ......................
del paciente................................, he leído la hoja de información que me ha entregado el
Dr./Dra. ................................................, he comprendido las explicaciones que se me
han facilitado referente al tratamiento a aplicar y el médico que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
que le he planteado. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información
pertinente adaptada a su nivel de entendimiento y esta de acuerdo en someterse a este
tratamiento.
Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que
comprendo la indicación, los riesgos de este tratamiento y las alternativas y en tales
condiciones CONSIENTO que se realice al paciente el tratamiento con ozonoterapia.

En a de de

Firma y D.N.I. médico Firma y D.N.I. representante legal