CENTRO DE APOYO PARA PERSONAS CON ADICCIONES “XIPE TOTEC” A.

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Calle Tukan #20 Colonia Ecologistas

HISTORIA CLINICA MÉDICA

FECHA Y HORA: NO DE EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:
PADECIMIENTO ACTUAL:
¿ESTA SIENDO ATENDIDO POR ALGUN PROBLEMA DE SALUD EN LA ACTUALIDAD? ¿CUAL?

¿ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO POR PRESCRIPCION MEDICA O SE ESTA AUTOMEDICANDO? ¿CUAL?

VALORES DESENCADENANTES:

SOLUCION:

ESTADO ACTUAL: (INCLUIR DATOS DE PATRON DE CONSUMO, ABSTINENCIA):

ANTECEDENTES:
Consumo de Otras
Enfermedades Eventos
Infecto- Sustancias y/o enfermedade Causas de
Heredofamiliares Crónico- Alérgicas traumáticos
contagiosas Con problemas s defunción
degenerativas
De adicción. mentales
PADRES

HERMANOS

CONYUGE

HIJOS

COLATERALES

CONVIVIENTES

Personales no patológicos:

Estrato socioeconómico
Habitación
Higiene
Alimentación
Inmunizaciones
Personales patológicos:

Fiebres eruptivas

Cuadros infecciosos y parasitarios

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HORMONALES

EPILEPSIA

ALERGICOS

QUIRURGICOS

TRAUMATICOS

TRANSFUSIONALES

GINECOOBSTETRICOS

CONSUMO DE SUSTANCIAS
(TABACO, ALCOHOL Y OTRAS
DROGAS)

FEMENINO MENARCA CICLOS FUM IVSA No. De parejas Fecha de ultimo

sexuales evento obstétrico

G:
P:
A:
C:
2.4 ALTO RIESGO

2.5 PSICOBIOGRAFIA
A) EMBARAZO, PARTO Y
DESARROLLO PSICOMOTRIZ

B) NUCLEO FAMILIAR;
PERSONALIDAD DE PADRES Y
HERMANOS. RELACIONES ENTRE
ELLOS
C) ESCOLARIDAD: INICIO, GRADO
MAXIMO, RENDIMIENTO
ESCOLAR, HABITOS

D) VIDA LABORAL: INICIO,

MOTIVOS, PROGRESO,
SEDIMENTACION,
GRATIFICACIONES
E) VIDA SEXUAL: GRADO DE
INFORMACION, EXPERIENCIAS,
HABITOS, MASTURBACION,
PREFERENCIAS
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F) VIDA CONYUGAL O DE
PAREJA: MATRIMONIO,
PERSONALIDAD DEL (LA)
CONYUGE E HIJOS, ARMONIA.
G) VIDA SOCIAL: INTERESES,
RECREATIVOS, ARTISTICOS,
DEPORTIVOS, CULTURALES Y
RELIGIOSOS
H) INSTANCIAS LEGALES:
CONFLICTOS, ANTECEDENTES
PENALES

I) SI TIENE FAMILIARES QUE

CONSUMAN ALCOHOL U OTRAS
DROGAS INDIQUE EL
PARENTESCO, QUE SUSTANCIAS
CONSUMEN
J) EN LOS ULTIMOS 12 MESES,
¿EN CUANTAS OCASIONES
ESTUVO EN EL HOSPITAL POR
PROBLEMAS RELACIONADOS EN
EL CONSUMO DE
ALCOHOL/DROGAS?
K) DESCRIBA LA CONDICION EN
LA QUE LLEGO Y QUE MEDIDAS
SE TOMARON EN EL HOSPITAL

3. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

(CARDIOVASCULAR, RESPIRATORIO, DIGESTIVO, ENDOCRINO, GENITOURINARIO, NEUROLOGICO, PIEL Y ANEXOS, OTROS. (RECABAR INFORMACION
RELACIONADA AL USO DE SUSTANCIAS)

4. EXPLORACION FISICA:
PESO IDEAL: TALLA:
_____________ _____________
PESO REAL: T.A.
_____________ _____________
4.1.- SIGNOS VITALES: F.C.: Tº:
_____________ _____________
F.R.: PULSO:
_____________ _____________

4.1 EXPLORACION FISICO – NEUROLOGICA

CABEZA Y CUELLO

TORAX

ABDOMEN

GENITALES

COLUMNA VERTEBRAL

EXTREMIDADES, PIEL Y FANERAS

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A) PARES CRANEALES

B) SISTEMA MOTOR

C) SENSIBILIDAD

D) REFLEJOS (OT)
NEUROLOGICA
E) SISTEMA VESTIBULO
CEREBROSO
(EQUILIBRIO)
F) MARCHA

G) DOMINANCIA
CEREBRAL
5. EXAMENES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS PREVIOS Y ACTUALES.
ENUMERACION, FECHAS Y RESULTADOS:

6. TERAPEUTICA PREVIA EMPLEADA.

A) TRATAMIENTOS
FISICOS
B) FARMACOLOGICOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN
CADA UNO C) PSICO-TERAPEUTICO

D) ALTERNATIVOS

7. EXAMEN MENTAL.
A) INSPECCION GENERAL,
APARIENCIA, ACTITUD,
CONCIENCIA, CONDUCTA
MOTORA, FORMA DE RELACION:
AUTISMO

LENGUAJE Y PENSAMIENTO:
FLUIDEZ, RETARDO,
ACELERACION, ARTICULACION,
COHERENCIA, TONALIDAD,
CONGRUENCIA, RIQUEZA DE
ASOCIACIONES Y
ABSTRACCIONES, FOBIAS,
OBSESIONES, DELIRIOS
C) FUNCIONES INTELECTUALES:
ORIENTACION, ATENCION,
COMPRENSION, CONCENTRACION,
MEMORIA, ANALISIS, SINTESIS,
CONACION, VOLISION, JUICIO,
CRITICA

D) AFECTIVIDAD: INDIFERENCIA,
TRISTEZA, EUFORIA, LABILIDAD,
ANSIEDAD, APLANAMIENTO,
AMBIVALENCIA, DISOCIACION.
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E) SENSOPERCEPCION: ILUSIONES,
ALUCIONES, ALUCINOSIS,
DESPERSONALIZACION,
MACROPSIAS, MICROPSIAS,
EXTRAÑEZA.

F) IDEACION: DELIRIOS, PROYECTO

FUTURO, SUEÑO CONCIENCIA DE
ENFERMEDAD

OBSERVACIONES:

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
CODIGO DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO CIE-10:

OBSERVACION AL DX Y/O PROBLEMAS

CLINICOS:
A) PARA LA VIDA

B) PARA LA FUNCION
9. TRATAMIENTO SUGERIDO Y JUSTIFICACION
T.I. T.G. T.F. O.F.G.

O.F.I. FTX.

JUSTIFICACION:

PLAN DE MANEJO FISICO (SI SE RECETAN

MEDICAMENTOS DEBERA SEÑALAR DOSIS, VIA Y
PERIOCIDAD.)

SUGERENCIAS EN EL PLAN DE MANEJO

PSICOLOGICO

PROXIMA CITA:

NOMBRE DEL MEDICO QUIEN OTORGO EL

SERVICIO:
CEDULA PROFESIONAL: HORA:
FIRMA: