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UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Medicina Humana
Departamento Académico de Ciencias Clínicas

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

Asignatura : PROPEDEUTICA SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Semestre : 2019-II
Ciclo Académico : VI
Tutor : Dr. Héctor Portilla
Nombre : Danny Malca Campos
Unidad o Rotación : II unidad Caso: Examen físico del
sistema nervioso

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA DE SALUD

I. REGISTRO DE DATOS BASICOS

A. ANAMNESIS
1. ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente : No grave
b.- Edad aparente :80 años
c.- Signo(s) destacado(s) aparente : sonda Foley

2. FECHA DE ELABORACION: 30/10/2019

3. FILIACIÓN
a.- Nombre y apellidos: V. Z. D.
b.- Edad: 86 años
c.- Sexo: Masculino
d.- Raza: Mestizo
e.- Estado civil: Casado
f.- Ocupación: Obrero
g.- Grado de instrucción: Secundaria incompleta
h.- Lugar y fecha de nacimiento: Jayanca, 23/01/1933
i.- Lugar de procedencia: Lambayeque
j.- Fecha de ingreso: 26/10/2019
k.- Dirección, teléfono: Calle Simón Bolívar. Chiclayo
h.- Informante: Hijo
i.- Confiabilidad de datos: Confiable
k.- Religión: Católica

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: no podía orinar, dolor, mareos
Tiempo de Enfermedad: Dos meses
Forma de inicio: insidiosa
Curso de la enfermedad: progresivo
Síntomas principales: dolor al orinar, cansancio
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Descripción cronológica y evolución:
El día 26 de octubre; paciente maculino llega a emergencia presentando
dificultad para miccionar y dolor en el hipogastrio. Estaba desorientado,
con fiebre. Se le indica dieta blanda, análisis de orina, una ecografía
prostática

Funciones biológica :
Apetito: normal Sed: aumentado Sueño: disminuido
Orina: poliuria Deposiciones: frecuencia variable, blanda Peso: disminuido

5. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
A.1.GENERALES
Hogar: origen de la familia, procedencia y composición del
Hogar: Jayanca, Lambayeque, dos personas (mamá e hijo menor, el resto
de sus 13 hijos viven lejos)

Vivienda: Material noble, tarrajeada, no tienen mascotas

Educación: Secundaria incompleta.

Ocupaciones actuales y anteriores: jubilada actualmente, trabajó de obreo de
construcción y maestro

Condición económica: media

Vestido: De acuerdo a la estación
Alimentación: Rica en proteínas y carbohidratos, pescados y arroz

Sueño: conservado
Recreación y actividades sociales: toca la guitarra en jaranas
Hábitos nocivos: niega, afirma sus tragos los fines de semana
Residencias y viajes previos: procedente de Jayanca, reside actualmente en
Chiclayo.
Descripción de un día en la vida del paciente: Despierta a las 6 am,
realiza su aseo personal, prepara el desayuno, algunos días mira
televisión, se pone hacer lo que hace falta en la casa, mira las
noticias, la tarde duerme una siesta, la noche sale a ver a sus
amistades, duerme a las 12 a.m.

A.2.FISIOLÓGICOS
a.1. Prenatales: sin complicaciones
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a.2. Natales: parto eutócico
a.3. Post-natales: sin complicaciones
a.4. Crecimiento y desarrollo: normal

a.5. Educación: secundaria incompleta

a.6. Hábitos, conducta y reacción emocional: sin alteraciones
a.7. Alimentación: proteínas, carbohidratos, pescado
a.8. Inmunizaciones: no recuerda
a.9. Pubertad y adolescencia: sin complicaciones
a.10.Antecedentes Gineco-obstétricos

a.11.Menopausia o climaterio

A.3.PATOLÓGICOS:
a.1. Enfermedades previas: hipertensión arterial, hbp
a.2. Hospitalizaciones previas: dos veces
a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: niega
a.4. Accidentes y traumatismos: niega
a.5. Intervenciones quirúrgicas: niega
a.6. Medicación habitual: captopril 25mg solo si pasa mayor o igual a 160/90

B. FAMILIARES:
Esposa no padece de ninguna enfermedad, seis años menor que él.
Padre murió de hiperplasia prostática

7. REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS :

Para completar los datos de la enfermedad actual y antecedentes, se hará la revisión
anamnésica ordenada de todos los sistemas y aparatos

Cabeza: sin alteraciones

Ojos: no glaucoma, no presbicia
Oídos: sin complicaciones, salvo el oído izquierdo que no oye bien
Nariz: sin complicaciones
Boca: sin plancha dentaria
Faringe y laringe: sin alteraciones
Cuello: sin alteraciones
Mamas: _________________________________________________________
Aparato respiratorio: no refiere molestias
Aparato cardiovascular: hipertensión
Aparato gastrointestinal: refiere gases
Aparato genito-urinario: dolor al miccionar
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Neuropsiquiátrico: sin alteraciones
Aparato locomotor: dolor en el brazo izquierdo
Piel y anexos: sin alteraciones
Sistema linfático: sin adenopatías

B. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN GENERAL
1. SIGNOS VITALES
PA: 140/70 mmHg FC: 60 FR: 17 Tº: 36.8 °C Sat. O2:94

2. APRECIACION GENERAL:
2.1. Apariencia general: regular estado general
2.2. Estado nutricional, de hidratación, higiene, talla, peso: pícnico, hidratado
2.3. Estado mental: despierto y lúcido
2.4. Orientación temporo espacial: orientado en espacio y tiempo
2.5. Nivel de conciencia: vigilia

3. PIEL Y FANERIOS:
 Piel: Normocrómica, sin ictericia.
 Uñas: Normocrómicas.
 Sistema piloso: alopecia.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: sin edema

5. SISTEMA LINFATICO: no se hallaron adenopatías

B. EXAMEN PO REGIONES
6. CABEZA:
6.1. CRANEO: normocéfalo, algo asimétrico, lisa, no dolorosa
6.2. CARA:
 FRENTE: Sin alteraciones.
 OJOS:
 PÁRPADOS: Sin alteraciones.
 ESCLERÓTICA: Sin alteraciones.
 CONJUNTIVAS: Rosadas, anictéricas.
 PUPILAS: Fotoreactivas, isocóricas.
 NARIZ:
Tabique nasal conservado e intacto.
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 OÍDOS:
CAE permeables, no secreciones, no tofos.
 BOCA:
 LABIOS: Sin alteraciones.
 LENGUA: Sin alteraciones.
 DIENTES: no usa plancha dentaria
 MUCOSA ORAL: Húmedas.

7. CUELLO:
 TIROIDES: No visible, no palpable.
 GANGLIOS: No se palpan adenopatías.
 TRÁQUEA: Central, móvil.

8. TORAX :
8.1. APARATO RESPIRATORIO:
a) Inspección:
tipo respiratorio: abdominal
Frecuencia ventilatoria: 17
Tipo patológico de ventilación: no presenta
b) Palpación:
Vibraciones vocales: perceptibles
c) Percusión:
Sin timpanismos
d) Auscultación:
Murmullo vesicular: perceptible en la región axilar y posterior del tórax.
Ruido laringotreaquel: perceptible a nivel de la laringe
Ruido broncovesicular:
8.3. APARATO CARDIOVASCULAR
a) Pulso arterial: normal (++) 60
Frecuencia: 60
Ritmo: regular
b) Inspección:
Choque de punta: no visible
c) Palpación:

9. ABDOMEN:
a) Inspección:
b) Palpación:
Punto cístico: no signo de Murphy
c) Auscultación: presenta ruidos aéreos
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10. RECTO:
Inspección:
Palpación:
Próstata:

11. GENITO-URINARIO:
Presenta disuria
12. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO:

13. SISTEMA NERVIOSO:

1. Funciones cerebrales
1.1. Funciones cerebrales superiores o cognición
a) Conducta o porte: no descuidado en su aspecto personal, actitud
natural, sin manerismos o gesticulaciones.
b) Estado de conciencia:
Nivel de conciencia: vigil, alerta. Apertura ocular: espontánea. Respuesta
verbal: orientada. Respuesta motriz: obedece órdenes.
Contenido de la conciencia: orientado en tiempo, persona y espacio.
c) Capacidad intelectual:
Memoria: memoria remota: conservada
Memoria reciente: conservada
Capacidad de cálculo: conservado
Razonamiento abstracto: interpreta refranes conocidos
d) Estado afectivo: animoso, no deprimido, con humor
e) Pensamiento: sin ilusiones ni alucinaciones
1.2. Funciones cerebrales específicas:
a) Interpretación cortical sensorial
gnosia visual: conservada ( reconoce cosas comunes con la vista)
gnosia auditiva: conservada (identifica sonidos sencillos)
gnosia táctil: conservada, no presenta asterognosia
b) Integración cortical motora: sin apraxia
c) Lenguaje: sin afasia, sin disartria
2. Nervios craneales:
2.1. Nervio Olfatorio: identifica olores (olor del queso)
2.2. Nervio óptico:
Agudeza visual:
Campos visuales: conservado
Percepción de los colores:
Fondo de ojo:
2.3. Nervio motor ocular común:
Reflejo fotomotor: miosis
Acomodación: sin estrabismo divergente
Sin ptosis palpebral
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2.4. Nervio Patético:
2.5. Nervio trigémino:
Sensibilidad: conservado
Motor: conservado
Reflejo corneal: conservado
Reflejo estornutatorio: al estimular la fosa nasal con un algodón se
produce el estornudo o lagrimeo.
2.6. Nervio motor ocular externo: sin estrabismo convergente
2.7. Nervio Facial:
Función motora: no existe asimetría facial, sin tics, sin contracturas
musculares.
Función sensorial o gustativa:
2.8. Nervio auditivo:
2.9. Nervio glosofaríngeo:
Función sensorial gustativa: se explora junto con el nervio facial
Reflejo nauseoso:
2.10. Nervio Vago:
Simetría del velo del paladar: simétrico
Deglución: normal
2.11. Nervio espinal:
Músculo trapecio: resistencia conservada
Músculo esternocleidomastoideo: resistencia conservada
2.12. Nervio hipogloso: Lengua sin atrofia, de motilidad conservada.
3. Funciones motoras
3.1. Trofismo muscular: sin atrofias musculares
3.2. tono muscular: sin hipertonía ni hipotonía muscular
3.3 Fuerza muscular: grado 5 normal
4. Sensibilidad:
4.1. Sensibilidad superficial:
Sensibilidad dolorosa: existente
Sensibilidad térmica:
Sensibilidad táctil ligera: existente
4.2. Sensibilidad profunda y táctil epicrítica:
Barestesia: siente y localiza exactamente el apretón o dolor
Sensibilidad a la vibración o palestesia:
Sentido de posición a batiestesia: conservado.
Capacidad de discriminación entre dos puntos:
Estereognosia: identifica las cosas con los ojos cerrados