Referencia y Contrareferencia CNS, Sep 2021

SISTEMA DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
CAJA NACIONAL DE SALUD
15, 22 y 29 de septiembre
2021
INTRODUCCION
El Nuevo Sistema de Atención Integral de la Caja Nacional

de Salud está basado en un enfoque biopsicosocial para
responder de forma efectiva a las necesidades de la
población asegurada, en sus dimensiones de promoción,
prevención de la salud, vigilancia, control de los factores de
riesgo, atención dirigida a la recuperación, rehabilitación de
la salud y la participación de la comunidad asegurada para
contribuir a mejorar la calidad de vida.
La implementación de este sistema requiere fuerte e

intensos procesos de información, educación, capacitación
y sensibilización al personal y población asegurada,
esperando que el equipo de salud ponga énfasis,
dedicación y su mayor esfuerzo al logro de los objetivos,
propósitos y metas trazadas por este Nuevo Modelo
garantizando a los asegurados, familia y comunidad el
acceso a la atención en forma oportuna, eficaz, equitativa y
de calidad.
INTRODUCCION
CONCEPTO DE SALUD:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948, define la salud como el
estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
La salud implica que todas las necesidades fundamentales afectivas, sanitarias,
nutricionales, sociales y culturales de las personas estén cubiertas.
La salud es un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y
espiritual de la persona, familia, la comunidad y medio ambiente. La
enfermedad es el estado que resulta de la interrupción en el equilibrio y
armonía de estas relaciones.
DETERMINANTES DE LA SALUD:
Que influyen en los niveles de salud y enfermedad denominadas:
Determinantes biológicos (genes, edad, genero, nutrición, inmunidad, vigor),
determinantes sociales (relaciones familiares, situación financiera, trabajo,
comunidad y amigos, libertad personal, valores personales), determinantes
ambientales (aire, agua, tierra, fuego) y determinantes conductuales (hábitos,
costumbres, creencias, actitudes, comportamientos) y es innegable su rol en
el análisis de la realidad sanitaria poblacional.
La Carta de Ottawa, toma en cuenta los requisitos para la salud que son la
paz, educación, comida, vivienda, vestido, ecosistema estable, justicia social y la
equidad.
OBJETIVOS
A) OBJETIVO GENERAL
Fortalecer los conocimientos sobre el subsistema de la Referencia y

Contrarreferencia para mejorar la articulación y operatividad dentro la red
funcional de servicios de salud a nivel Nacional, Distrital de la CNS para brindar
la atención oportuna, integral y de calidad al asegurado y sus beneficiarios
garantizando su acceso a los establecimientos de salud y resolución de la
situación de salud que requieren.
B) OBJETIVOS ESPECÍFICOS
i. Socializar los conceptos y fundamentos teóricos, instrumentos y fases

operativas del Subsistema de Referencia y Contrarreferencia de la CNS
con el equipo técnico de los establecimientos de salud de las
Administraciones Regionales y Distritales.
ii. Conocer el estado del subsistema de referencia y Contrarreferencia en
cada Regional y Distrital, su operatividad y factibilidad actual.
iii. Implementar un plan de monitorización de las actividades de mejora que
se acuerden en el ciclo de sesiones de capacitación.
MARCO LEGAL
• CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO PLURINACIONAL
Reconoce el derecho a la salud para las personas, la garantía por parte del Estado de la inclusión y
acceso a la salud sin exclusión ni discriminación alguna, y se establece la unicidad del Sistema de Salud.
Dentro de los artículos referidos a salud, se puede destacar algunos que establecen derechos y
obligaciones primordiales al momento de elaborar la propuesta del Nuevo Sistema Integral de Salud de
la CNS:
– Toda persona tiene derechos fundamentales a la vida, a la salud y la seguridad (Art. 7).
– Derecho a la vida y a la integridad física, psicológica y sexual, sin violencia (Art. 15)
– La Salud como un Derecho Fundamental para todos (Art.18)
– Obligación del Estado a garantizar y sostener el derecho a la salud (Art.37)
– Priorización de la promoción de la salud y prevención de enfermedades (Art.37)
– Vigilancia de la calidad de atención (Art.39)
– Participación de la población en la toma de decisiones y gestión del sistema (Art.40)
– Acceso a los medicamentos, priorizando los genéricos (Art.41)
– Promoción y práctica de la Medicina Tradicional (Art.42)
– Derecho a la Seguridad Social (Art.45)
– Derecho al trabajo digno, con seguridad industrial, higiene y salud ocupacional, sin discriminación
(Art.46).
– Derechos sexuales y reproductivos (Art.66).
MARCO LEGAL
• CODIGO DE SEGURIDAD SOCIAL (LEY 14 DE DICIEMBRE DE 1956)
– Código de Salud es atribución de poder ejecutivo a través del Ministerio de Salud y
Deportes definir políticas, normar, planificar, controlar y coordinar las actividades.(Art 3)
– Sistema de Medicina Familiar, la consulta ambulatoria y domiciliaria se centrará en los
médicos familiares (Art.18).
– Las atribuciones básicas del médico familiar para la conveniente prevención, protección
de la salud de los conjuntos familiares que le fueran asignados (Art.19).
– Programa de medicina preventiva, encarando los problemas de salud pública nacional,
coordinando con las entidades estatales (Art.22).
– Riesgos profesionales otorgando atención medica integral en salud a todos los
trabajadores de sus empresas afiliadas (Art. 27 al 35 Sección C y D).
• D.S. 1403 DE 9/11/2012

– Plan de Reestructuración de la Caja Nacional de Salud cuyos ejes temáticos son: Gestión
Administrativa Financiera, Gestión Sanitaria, Estructura Organizacional, Política de
Recursos Humanos, El Marco Legal y Participación y Control Social.
• D.S No 29601
– Establece una nueva estructura de Gestión y de Atención en Salud priorizando la
Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad
• OTROS conexos
CONTENIDOS
• NORMA NACIONAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA-MSyD 2013
• NUEVO SISTEMA INTEGRAL DE SALUD –CNS 2014

• SUSBSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA – CNS 2014
SISTEMA INTEGRAL DE SALUD –CNS
MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD EN

LA C.N.S.
El Modelo de Atención Integral de Salud de la C.N.S.

comprende un conjunto de acciones que promueven la atención
eficiente, eficaz y oportuna dirigida al asegurado, familia y
comunidad laboral, cuyo desarrollo es un permanente proceso
de integración y adaptación a su medio ambiente.
El Modelo de Atención Integral de Salud es una forma de

organizar las acciones sanitarias, con el objeto de satisfacer los
requerimientos y demandas de la población asegurada.
Un equipo de salud multidisciplinario ubicado básicamente en el

primer nivel de atención se hace cargo del desarrollo del
modelo de atención tomando poblaciones mediante adscripción
fija y aplicando el enfoque familiar, comunitario y laboral.
PRINCIPIOS DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE
SALUD DE LA CAJA NACIONAL DE SALUD
a. INTEGRALIDAD, interrelaciona acciones.
b. EQUIDAD, oportunidad de acceso.
c. ATENCIÓN LONGITUDINAL, acompañamiento de profesionales en salud.
d. CONTINUIDAD, garantiza el ingreso y seguimiento a los asegurados.
e. PARTICIPATIVO, los asegurados participan de la toma de decisiones.
f. DESCONCENTRADO, se transfiere competencias de nacional a regional y

distrital.
g. GARANTÍA DE LA CALIDAD, para satisfacción del asegurado.
h. INTERCULTURALIDAD, toman en cuenta sus propias expectativas desde

sus aspectos sociales y culturales.
MODELO DE GESTION INTEGRAL DE SALUD EN LA CNS
La nueva visión de la gestión implica generar condiciones para el cuidado integral de la salud a nivel
Nacional, Regional y Distrital, con la implementación de herramientas gerenciales que permita la toma
de decisiones de manera oportuna y basada en evidencias.
Los programas, la estructuración de los niveles desde el CIS (Centro Integral de Salud), pasando por los
CAISE, PAISE, HISE y los Hospitales de 3er nivel (HODE, HAIG, HAISAC), la oferta de servicios deben
estar también centrada en la población asegurada niño, adolescente, de la mujer, hombre y adulto mayor.
Siendo las modalidades de atención se centran en actividades dentro de los servicios de salud y fuera
de los servicios de salud.
El subsistema administrativo de las redes integrales de salud de la Caja Nacional de Salud implementan
el subsistema de la referencia y contra referencia considerando los Fundamentos de acuerdo al D:S.
1403 con la denominación del enfoque de REDES FUNCIONALES INTEGRALES DE SALUD
(REFIS), que responda a los tres niveles de atención requeridos.
LA GESTIÓN REGIONAL:
GERENCIA REGIONAL
SUB. GERENCIA
REGIONAL DE
SALUD
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA
Y SISTEMA INFORMACIÓN
UNIDAD REGIONAL DE UNIDAD REGIONAL DE

UNIDAD REGIONAL DE REDES DE UNIDAD REGIONAL DE GESTIÓN DE CALIDAD,
REDES DE HOSPITALES ESTABLECIMIENTOS DE MEDICINA DEL TRABAJO ENSEÑANZA E
1º NIVEL INVESTIGACIÓN
SUPERVISIÓN HIGIENE
SUPERVISION Y SEGURIDAD
SUPERVISION
ODONTOLOGIA INDUSTRIAL AUDITORIA MEDICA
SUPERVISION DE
SUPERVISIÓN SUPERVISIÓN DE
NORMALIZACION Y
TRABAJO SOCIAL MEDICINA LABORAL
ACREDITRACION
SUPERVISIÓN DE SUPERVISIÓN
SUPERVISIÓN
EVALUACIÓN DE SISTEMA DE
ENFERMERÍA
INCAPACIDADES INFORMACIÓN
SUPERVISIÓN
LABORATORIO
SUPERVISIÓN
FARMACIA
SUPERVISIÓN
NUTRICIÓN
REFERENCIA: CAJA NACIONAL DE SALUD

ELABORACION: EQUIPO TÉCNICO GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: JUNIO DE 2013
Dependencia Funcional _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dependencia directa _________________
LA GESTIÓN DISTRITAL:
GERENCIA DISTRITAL
SUB. GERENCIA
DISTRITAL DE
SALUD
SUPERVISIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
SISTEMA INFORMACIÓN
SUPERVISIÓN DISTRITAL
DIRECCIÓN DE REDES DE SUPERVISIÓN DISTRITAL
DE GESTIÓN DE CALIDAD,
DIRECCIÓN DE HOSPITAL ESTABLECIMIENTOS 1º DE MEDICINA DEL
ENSEÑANZA E
NIVEL TRABAJO
INVESTIGACIÓN
RESPONSABLE
ODONTOLOGIA
RESPONSABLE
TRABAJO SOCIAL
RESPONSABLE
ENFERMERÍA
RESPONSABLE
LABORATORIO
RESPONSABLE
FARMACIA
RESPONSABLE
NUTRICION

Estructura MODELO para Hospitales.
DIRECCION HOSPITAL OBRERO
ASESORIA LEGAL
EPIDEMIOLOGÍA,
BIOESTADÍSTICA E
INFORMATICA GESTION DE CALIDAD Y
ENSEÑANZA E
ORGANIGRAMA DE HOSPITAL OBRERO COMITÉ TECNICO
INVESTIGACION
ADMINISTRATIVO
ENFERMERIA
TRABAJO SOCIAL
SUB DIRECCION
MEDICA
DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO CLÍNICO DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO
QUIRÚRGICO
QUIRURGICO DE ALTA HOSPITALARIO Y APOYO DIAGNOSTICO Y ADMINISTRATIVO
HOSPITALARIO Y
COMPLEJIDAD CONSULTA EXTERNA TRATAMIENTO FINANCIERO
CONSULTA EXTERNA
CIRUGIA GENERAL,
COLOPROCTOLOGIA Y MEDICINA INTERNA FARMACIA RR.HH.
VASCULAR PERIFERICA
E
TRANSPLANTE RENAL
T CIRUGIA PLASTICA Y
NEUMOLOGIA LABORATORIO CONTABILIDAD
RECONSTRUCTIVA
CIRUGÍA
N R TRAUMATOLOGIA Y
CARDIOVASCULAR CARDIOLOGIA BANCO DE SANGRE SERVICIOS GENERALES
ORTOPEDIA
A NEUROCIRUGÍA DIAGNOSTICO POR

GASTROENTEROLOGIA VIGENCIA DE DERECHOS
F IMAGENES
B
CIRUGÍA DE TÓRAX ENDOCRINOLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA ALMACENES
E A
ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA REUMATOLOGIA NUTRICION Y DIETETICA MANTENIMIENTO
J
R MEDICINA FISICA Y
OTORRINOLARINGOLOGIA HEMATOLOGIA TRANSPORTE
O REHABILITACION
M OFTALMOLOGIA INFECTOLOGIA PSICOLOGÍA SEGURIDAD Y VIGILANCIA
S
INMUNOLOGIA,
UROLOGIA ALERGOLOGIA Y ARCHIVO
E O DERMATOLOGIA
CIRUGIA MAXILO FACIAL Y UNIDAD DE CUIDADOS

COMPRAS
C ODONTOLOGIA INTENSIVOS Y CORONARIA
R ANESTESIOLOGIA,
NEUROLOGÍA
I QUIROFANO Y
REANIMACION
ONCOLOGÍA CLÍNICA
I A ESTERILIZACION
NEFROLOGIA ELABORACION: EQUIPO TÉCNICO GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
L
EMERGENCIAS FECHA: JUNIO DE 2013
A Dependencia Funcional _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dependencia directa ________________
Estructura MODELO para PAISES:
SUBGERENCIA REGIONAL DE
SERVICIOS DE SALUD
DIRECTOR POLICLINICO
INTEGRAL DE ESPECIALIDADES
SECRETARIA BIOESTADÍSTICA
MEDICINA TRABAJO
INTERNA
ENFERMERIA ODONTOLOGO LABORATORIO IMAGENOLOGIA FARMACIA
SOCIAL
ENDOCRINOLOGIA
LIC.
ENFERMERÍA
NEUMOLOGIA
AUX.
ENFERMERÍA
CARDIOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
DERMATOLOGIA CHOFER PORTERO MANUAL
CIRUGIA GENERAL
NEUROLOGIA

OFTALMOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA Dependencia directa _________________
Estructura MODELO para CIMFA:
SUBGERENCIA REGIONAL DE
SERVICIOS DE SALUD
DIRECTOR
CIMFA
MEDICINA TRABAJO
ENFERMERIA ODONTOLOGO TÉCNICO LAB. TÉCNICO RAD.
FAMILIAR SOCIAL
LIC.
ENFERMERÍA
AUX.
ENFERMERÍA
CHOFER PORTERO MANUAL

Estructura MODELO para CIS:
SUBGERENCIA DISTRITAL DE
SERVICIOS DE SALUD
MEDICINA
FAMILIAR/
GENERAL
ENFERMERIA ODONTOLOGO
AUX.
ENFERMERÍA
MANUAL
CHOFER
PORTERO

REDES INTEGRALES DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE
SALUD
En el marco del Nuevo Sistema Integral de Salud, se establece que para operar el modelo de
Atención Integral y el subsistema de referencia y contrarreferencia se da a través de la estructuración de
Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, con niveles de complejidad y capacidad resolutiva
creciente, garantizando la continuidad de la atención, hasta la resolución de los problemas de salud de la
población asegurada, trascendiendo los límites geográficos distritales y regionales de la CNS, es decir que
“rompe” la tradicional delimitación político administrativa Nacional.
Definición de Red Funcional:
La Red funcional de Servicios, es un conjunto de recursos humanos, físicos y financieros de los

establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, organizados y articulados según criterios
sociales, culturales, técnicos y administrativos bajo el principio de una capacidad resolutiva resuelta,
articulados mediante los subsistemas de referencia y contrarreferencia, información, suministros y control,
que pueden pertenecer a una o varias Regionales y Distritales dependientes de la CNS, con enfoque
intercultural.
REDES INTEGRALES DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD
NIVEL DE ESCALON DE
ESTABLECIMIENTO CATEGORIA
ATENCION COMPLEJIDAD
CONSULTA AMBULATORIA,
CENTRO INTEGRAL DE SALUD
ESCALON I INTERNACION DE TRANSITO EN
(CIS)
AREA RURAL Y PERIURBANA
CONSULTA AMBULATORIA,
CENTRO INTEGRAL DE
PRIMER ESCALON II INTERNACION DE TRANSITO EN
MEDICINA FAMILIAR (CIMFA)
AREA URBANA
POLICLINICO DE ATENCION CONSULTA AMBULATORIA DE
ESCALON III INTEGRAL DE ESPECIALIDADES ESPECIALIDADES, INTERNACION
(PAISE) DE TRANSITO EN AREA URBANA
MEDICINA INTERNA, CIRUGIA
GENERAL, PEDIATRIA,
Red Funcional:
ESCALON IV HOSPITAL OBRERO BASICO GINECOLOGI - OBSTETRICIA,
ANESTESIOLOGIA Y TERAPIA
INTERMEDIA
MEDICINA INTERNA, CIRUGIA
SEGUNDO
GENERAL, PEDIATRIA,
GINECOLOGIA - OBSTETRICIA,
HOSPITAL OBRERO DE
ESCALON V ANESTESIOLOGIA,
ESPECIALIDAD
TRAUMATOLOGIA,
CARDIOLOGIA, NEUMOLOGIA Y
TERAPIA INTERMEDIA
CUATRO ESPECIALIDADES
ESCALON VI HOSPITAL OBRERO GENERAL
BASICAS Y SUBESPECIALIDADES
ATENCION DE HOSPITAL
HOSPITAL OBRERO DE ALTA OBRERO GENERAL Y ATENCION
TERCER ESCALON VII
COMPLEJIDAD ESPECIALIZADA RELACIONADA A
SU AREA DE SALUD
ATENCION ESPECIALIZADA
ESCALON VIII INSTITUTOS ESPECIFICA A UNA AREA DE
SALUD
Requisitos básicos para la Atención Integral de Salud en la red de servicios:
• Contar con un Equipo de Salud constituido por recursos humanos con habilidades y competencias para brindar servicios
integrales de salud.
• Disponer de infraestructura, equipamiento e insumos que deben estar asignados de acuerdo a Norma de Caracterización de
Establecimientos de Salud.
• Organización de los servicios de salud que debe estar adecuados a las necesidades de la población (horarios de atención).
• Subsistema de Referencia y Contrarreferencia estructurado y consolidado.
• Subsistemas de información, suministros y control, estructurados y consolidados.
• Disponer de un modelo de planificación, ejecución, seguimiento y evaluación en salud con participación del Control Social.
• Política de medicamentos, que garanticen el aprovisionamiento de medicamentos e insumos.
• Norma de Atención Integral de Salud.
• Integración en redes de salud a través de la coordinación en el nivel local.

• Población y territorio definido, según norma de la Atención Integral de Salud.
• Modelo de Atención de Salud centrada en la persona, familia y comunidad afiliada, teniendo en cuenta las particularidades
culturales, de género, de salud mental y diversidad de la población
• Sistema de atención de emergencias estructurado y consolidado.
• Disponer de un primer nivel de atención con carácter multidisciplinario, que abarque a toda la población.
• Primer Nivel con capacidad resolutiva para atender y solucionar la mayor parte de las necesidades de salud de la población.
• Oferta de prestación de servicios especializados de acuerdo a las necesidades de la población asegurada.
Población de influencia de las redes de servicios de salud:
La población de asegurada de influencia a una red de salud, se considera desde el punto de vista geográfico, demográfico, epidemiológico y riesgo
socioeconómico (estructura por grupos de edad y distribución por sexo, crecimiento observado en la población asegurada, clasificación del nivel riesgo
socioeconómico de instituciones cotizantes y otros).
Operativización de la red de servicios de salud:
La Red de servicios de salud dispone de un territorio y población asegurada, funciona bajo la conducción de la Gerencia de Servicios de Salud a Nivel
Nacional, a través del Departamento Nacional de Redes de Hospitales y de Primer Nivel. A Nivel Regional por la Subgerencia Regional de Salud y a Nivel
Distrital por el Sub Gerencia Distrital de Salud.
Procedimiento para la organización de la red de salud a nivel nacional, regional o distrital:
Estructuración y ventajas de la red de salud
La organización, articulación de la Red y el fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer y segundo nivel, permitirá racionalizar los recursos,
resolver de manera oportuna el mayor número de necesidades y problemas de salud de la población asegurada y descongestionar los
establecimientos del III nivel de atención.
La estructuración de las redes de salud, responde al Nuevo Sistema Integral de Salud de la CNS, para la gestión y planificación de los servicios de
salud a nivel Nacional, Regional, Distrital deben responder a 3 Macrorregiones, 9 Regionales y 11 Distritales.
Criterios Técnico-administrativo para estructurar la Red Nacional:
En base a estas consideraciones técnico administrativas las redes de salud quedan establecidas de la siguiente manera:
• Red de Referencia Nacional de alta complejidad

• Red de Referencia Regional según niveles de atención
Criterios Técnico-administrativo para estructurar la Red Nacional:
En base a estas consideraciones técnico administrativas las redes de salud quedan establecidas de la
siguiente manera:
• Red de Referencia Nacional de alta complejidad

• Red de Referencia Regional según niveles de atención
RED DE REFERENCIA NACIONAL
RED REGIONAL TERCER MATERNO REFERENCIA ALTA REFERENCIA
Y DISTRITAL NIVEL INFANTIL REGIONAL COMPLEJIDAD NACIONAL
TRASPLANTE LA PAZ ORURO

LA PAZ RENAL CIRUGIA SANTA CRUZ
H.OBRERO
LA PAZ HMI ORURO UROLOGICA COCHABAMBA
Nº 1
POTOSI TRASPOLANTE CHUQUISACA
CORNEA TARIJA PANDO BENI
LA PAZ ORURO
CBBA SANTA CRUZ
H.OBRERO
COCHABAMBA HMI TARIJA ONCOLOGIA COCHABAMBA
Nº 2
CHIQUISACA CHUQUISACA
TARIJA PANDO BENI
CIRUGIA LA PAZ ORURO

SANTA CARDIOVASCULAR SANTA CRUZ
H.OBRERO
SANTA CRUZ HMI CRUZ BENI CIRUGIA TORACICA COCHABAMBA
Nº 3
PANDO TRASPLANTE DE CHUQUISACA
ORGANOS TARIJA PANDO BENI
SUBSISTEMAS ADMINISTRATIVOS DE LAS REDES INTEGRALES DE SALUD EN LA
CNS
SUBSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Fundamentos
En conformidad con el D.S. 1403 que instruye el cambio del enfoque de redes predominantemente
administrativas al enfoque de redes funcionales, de acuerdo al Sistema Integral de Salud de la C.N.S. en sus
diferentes instancias se organizan en Redes de salud para responder en forma adecuada y oportuna a las
necesidades de referencia y contrarreferencia de los establecimientos de salud de los tres niveles de
atención.
Definición
Es el conjunto de mecanismos mediante el cual se articulan y complementan los diferentes establecimientos

del Sistema Integral de salud de la Red funcional de servicios de salud a nivel Nacional, Regional y Distrital
de Salud de la CNS, a fin de brindar atención médico oportuna, continúa integral y de calidad, del asegurado
y su familia garantizando el acceso a los establecimientos para resolver su problema de salud.
MARCO CONCEPTUAL DE LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Referencia Justificada
Es la realizada por el establecimiento de salud que luego de haber agotado su capacidad resolutiva según los procesos y
procedimientos establecidos en la norma, que determina remitir al usuario a un nivel de mayor complejidad. Dependiendo
de la necesidad de un diagnostico y/o tratamiento especializado.
Referencia Adecuada
Es aquella referencia realizada por el establecimiento de salud que luego de haber agotado su capacidad resolutiva
establecida en la norma, evalúa la necesidad y oportunidad de remitir al usuario a un establecimiento de mayor capacidad
resolutiva.
Referencia Oportuna
Es la realizada por el establecimiento de salud que luego de haber agotado su capacidad resolutiva según los procesos y
procedimientos establecidos en la norma, remite al usuario a un nivel mayor complejidad previendo la estabilidad vital y el
tiempo de traslado para la resolución del caso.
Referencia con Carácter de Urgencia
Cuando el caso que se refiere pone en peligro la vida del paciente y requiere atención inmediata y de mayor capacidad
resolutiva, debe considerarse una prioridad de la atención médica y la estabilización previa al traslado es primordial.
Contrarreferencia Adecuada:
Es la remisión del asegurado del establecimiento de mayor capacidad resolutiva al establecimiento de salud que originó la
referencia cumpliendo la normativa establecida para el control, seguimiento de la atención integral.
Interconsulta:
Es la solicitud de atención para la valoración, que el médico tratante realiza a otros profesionales cuyo concurso es
necesario para la atención del asegurado.
Traslado
Son las diferentes acciones realizadas para trasladar a uno o varios pacientes de su domicilio o de un establecimiento de
menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutiva o viceversa.
Establecimiento Receptor
Es el establecimiento de mayor capacidad resolutiva que recibe al asegurado referido de otro establecimiento de menor
capacidad resolutiva.
Establecimiento Referente
Es el establecimiento de menor capacidad resolutiva que refiere asegurados a otro establecimiento de mayor capacidad
resolutiva.
Autorreferencia
Cuando el paciente acude directamente a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva en búsqueda de la solución a
su problema por su propia voluntad.
Referencia Laboral por el RAIS
Es la referencia realizada por el RAIS del ámbito laboral a un establecimiento de salud de acuerdo a la gravedad, utilizando
el instrumento de referencia.
Contrarreferencia Laboral
Es el procedimiento mediante el cual una vez resuelto el problema se deriva al asegurado al RAIS, para control y
seguimiento.
RESULTADO
INSUMO PROCESO
• Atención integral de salud
Normativa del Nivel I • Atención oportuna y
continua
Subsistema de • Satisfacción del Usuario
• Domicilio
Referencia y • RAIS • Mayor resolución de casos
• Red Funcional e integrada
Contrarreferencia • ESI
de Servicios de Salud
• PAISE • Relación permanente y
del Modelo de Nivel II continua entre sus
Atención Integral establecimientos.
de la CNS • HAIS II
Nivel III
EVALUACION por el Comité de Referencia y
HAIS III
Contrarreferencia CNS
NORMATIVA DE LA REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA
• La Referencia y Contrarreferencia es de cumplimiento obligatorio en todos los
establecimientos de la Red de Servicios de la C.N.S.
• Todos los establecimientos de salud de la C.N.S, deben garantizar la atención conforme a su
capacidad resolutiva, sin imponer, ni crear barreras o impedir el acceso a la población
asegurada que requiera atención de salud.
• Todo el equipo de salud Integral debe conocer los servicios que otorga su establecimiento,
así como tener definido el establecimiento de salud de referencia apropiado para el
problema del paciente, respetando la Red de Servicios.
• En el proceso de traslado durante la referencia de personas atendidas en situación de
emergencia, se debe aplicar las disposiciones de la norma técnica respectiva, priorizando
acciones de estabilización del paciente previas al traslado.
• Los procedimientos de Referencia deben efectuarse de manera inmediata y oportuna,
cuando no haya capacidad resolutiva suficiente en el establecimiento de salud.
• Todo paciente referido debe ser aceptado en el establecimiento receptor,
independientemente de errores en el procedimiento de Referencia.
• Todo establecimiento de salud que recibe referencia está obligada a corresponder otro de
Contrarreferencia.
• El equipo de atención integral de salud del establecimiento debe conocer y aplicar los
procedimientos y protocolos de atención según su capacidad resolutiva, agotando todos los
medios para la valoración y tratamiento, antes de realizar la referencia en forma oportuna.
• El médico es el responsable de la referencia del paciente, tiene la obligación de informar
correctamente sobre las causas de la referencia, el procedimiento y gestiones al paciente, su
acompañante y al personal del establecimiento receptor y en el caso de pacientes
pediátricos a los padres o al tutor para contar con su consentimiento.
• Los pacientes detectados en el ambiente laboral por el Responsable de Atención Integral de
Salud (RAIS), son referidos al establecimiento de primer nivel de su área de influencia.
• Los Equipos de Salud Integral (ESI) deben referir a los pacientes detectados en la actividad
domiciliaria al establecimiento de primer nivel y en caso de emergencia deben referir al
establecimiento de mayor capacidad resolutiva que corresponda.
• Toda persona enferma o con problemas de salud que desea ser atendida, debe acudir de
forma OBLIGATORIA al establecimiento de primer nivel (CSI) más cercano a su domicilio o
en caso de estar en riesgo inminente su vida acudirá inmediatamente a establecimientos de
segundo o tercer nivel (emergencia o urgencia).
• Los pacientes que acuden directamente de forma INJUSTIFICADA y sin hoja de referencia a
los establecimientos de segundo o tercer nivel, deben ser retornados al establecimiento de
salud de primer nivel que le corresponda para seguir el procedimiento de la norma de
referencia y contrarreferencia.
• El Director del establecimiento y el profesional del área social, son los responsables de
realizar el seguimiento tanto de los pacientes referidos como de los que son
contrarreferidos.
• Para la contrarreferencia del paciente a su establecimiento de origen, una vez concluido e
tratamiento o procedimientos realizados, se debe cumplir con el procedimiento de
contrarreferencia.
• El paciente será responsable de la evolución de su problema de salud, en caso de no
entregar el formulario de Contrarreferencia a su establecimiento de salud de origen.
• La omisión de cuidados de atención oportuna a los pacientes referidos y contrarreferido
por parte del personal profesional y no profesional de salud SE CONSIDERA UNA FALTA
GRAVE Y COMO TAL DEBE SER SANCIONADA SEGÚN NORMATIVA VIGENTE.
• El ESI de todos los establecimiento de salud, deben llevar el registro de las referencias y
contrarreferencias realizadas y recibidas aplicando los formularios respectivos y utilizando
indicadores presentados en la presente norma para el monitoreo y evaluación de este
subsistema, cuyos resultados servirán como insumos de retroalimentación.
• El RAIS, una vez que detecte algún trabajador asegurado necesite atención inmediata, debe
realizar la respectiva referencia llenando el formulario para esta acción y debe ponerse en
contacto con el establecimiento de referencia correspondiente.
• Los Formularios del presente subsistema son de USO OBLIGATORIO por el personal de
salud de establecimientos de los tres niveles que pertenecen a la Red de Salud de la CNS.
• La Referencia y Contrarreferencia se debe evaluar en base a los indicadores contenidos en
la presente norma.
• El Director de cada establecimiento debe garantizar la provisión suficiente de formularios
del Subsistema.
• Responsables de la Aplicación de Referencia y Contrarreferencia
• La Gerencia Nacional de Servicios de Salud de la C.N.S, es la instancia encargada de regular,
monitorizar, supervisar y evaluar la organización y el funcionamiento del Subsistema de
Referencia y Contrarreferencia.
• Los Subgerentes de Servicios de salud de las Regionales y Distritales de la CNS son
responsables del cumplimiento y aplicación de la presente norma en los establecimientos de
las Redes Regionales y Distritales de Salud, mediante el seguimiento, la supervisión
capacitante y la evaluación.
• Los Directores de los establecimientos de salud de la Red, conjuntamente los Comités de
Referencia y Contrarreferencia (conformada por el Director y los Jefes de Servicios), son
los que tienen la responsabilidad del seguimiento y evaluación del cumplimiento de la
Norma Nacional en el establecimiento de salud.
• El Gerente de Salud y sus similares a nivel Regional y Distrital, son responsables de las
gestiones para dar funcionalidad a los comité de Referencia y contrarreferencia.
RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
• La Gerencia Nacional de Servicios de Salud de la C.N.S, es la instancia encargada de regular,

monitorizar, supervisar y evaluar la organización y el funcionamiento del Subsistema de
Referencia y Contrarreferencia.
• Los Subgerentes de Servicios de salud de las Regionales y Distritales de la CNS son
responsables del cumplimiento y aplicación de la presente norma en los establecimientos de
las Redes Regionales y Distritales de Salud, mediante el seguimiento, la supervisión
capacitante y la evaluación.
• Los Directores de los establecimientos de salud de la Red, conjuntamente los Comités de
Referencia y Contrarreferencia (conformada por el Director y los Jefes de Servicios), son los
que tienen la responsabilidad del seguimiento y evaluación del cumplimiento de la Norma
Nacional en el establecimiento de salud.
• El Gerente de Salud y sus similares a nivel Regional y Distrital, son responsables de las
gestiones para dar funcionalidad a los comité de Referencia y contrarreferencia.
FUNCIONAMIENTO DE LA REFERENCIAY CONTRARREFERNCIA

El funcionamiento de la Referencia y Contrarreferencia debe funcionar bajo los siguientes
procedimientos:
a) Organización de la Red Funcional de Servicios de Salud.
b) Características de la atención de salud.
c) Criterios de referencia y contrarreferencia.
d) Procedimientos específicos de la Referencia y Contrarreferencia.
a) Organización de la red funcional de servicios de salud
La Red funcional de Servicios de salud está organizada con los recursos humanos, físicos y
financieros de los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de la CNS,
organizados y articulados según criterios sociales, culturales, técnicos y administrativos bajo el
principio de una capacidad resolutiva que pueden pertenecer a una o varias Regionales y
Distritales con enfoque intercultural.
b) Características de la atención de salud
El flujo operativo para el acceso al Sistema de la CNS se inicia en:
REFERENCIA DE: REFERENCIA DE:
Nivel I Nivel I REFERENCIA Y REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA CONTRARREFERENCIA
• Domicilio
• RAIS Nivel II Nivel III

• PAISE
• HAIS II • HAIS III
• ESI
c) Criterios de la referencia y contrarreferencia.
1. Toma de decisiones:
La referencia se origina cuando el problema de salud del paciente requiere de evaluación y/o
tratamiento que supera la capacidad resolutiva del establecimiento y del RAIS al que asistió,
puede ser de las siguientes formas:
• Atención médica de urgencia o emergencia, debiendo realizar el traslado de acuerdo a
normativa de uso de ambulancia.
• Interconsultas o trasferencia externa, por requerimiento del médico tratante que envía a
otro profesional cuyo concurso pueda ser necesario para la atención del paciente.
• Cuando el tratamiento que necesita el paciente tiene especialidades que superan el nivel de
atención del establecimiento.
:
1. Toma de decisiones: ASEGURADO CON PROBLEMA DE
SALUD
ATENCIÓN: HISTORIA CLÍNICA EXPEDIENTE CLINICO
EXISTE SUFICIENTES CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO
NO SI
SI
SE PUEDE OBTENER MÁS CRITERIOS CON EXÁMENES AUXILIARES

EXISTEN CONDICIONES
DE DIAGNOSTICO EN EL ESTABLECIMIENTO
ADECUADAS PARA REALIZAR
EL TRATAMIENTO
NO SI
NO
SI
PRE-REFERENCIA REALIZAR EXÁMENES AUXILIARES
SI
PARA ESTABLECER EL
DIAGNOSTICO
REFERENCIA CONTRARREFERENCIA
2. Selección del Establecimiento para la Referencia.
Capacidad Resolutiva: El establecimiento de salud al que el paciente es referido debe tener
la capacidad para resolver el motivo de la referencia de acuerdo a su cartera de servicios, el
médico tratante se podrá guiar en la lista de afecciones por nivel de atención.
Accesibilidad: El establecimiento de salud elegido para la referencia debe ser el más cercano y
accesible a través de vías de comunicación y transporte convencionales.
Oportunidad: El paciente debe ser referido en el momento que lo establezcan las Normas de
Atención Clínica. Previa a la referencia debe haber comunicación (pre-referencia) con el
establecimiento receptor (de mayor capacidad resolutiva).
Control en el traslado: El establecimiento de salud debe garantizar que el asegurado motivo
de referencia sea controlado durante su traslado hasta su recepción por el establecimiento de
destino. En caso de urgencia el paciente debe ser estabilizado y acompañado durante su
traslado por un integrante calificado del equipo de salud y uno de sus familiares.
3. Destino del Paciente Referido.
Una vez identificado el establecimiento de destino, en la hoja de referencia se debe anotar
claramente el establecimiento y/o unidad o servicio del mismo, al que se envía al paciente,
existiendo las siguientes alternativas:
• Servicio de Emergencia o Urgencia: El paciente es referido de acuerdo a la necesidad del
estado de salud del paciente, debiendo ser estabilizado y acompañado durante su traslado por
un integrante calificado del equipo de salud y uno de sus familiares.
• Servicios ambulatorios: El paciente es referido a otro establecimiento, cuando su problema
de salud requiere de exámenes complementarios o procedimientos de mayor tecnología o
tratamiento especializado o interconsulta.
• Otros destinos: Rehabilitación y otras instituciones de salud que se tengan convenios.
d) Procedimientos generales de la referencia y contrarreferencia
Procedimiento de Referencia
• Una vez decidida la Referencia, debe ser registrada con datos completos y letra legible en la
Historia Clínica y el Formulario de Referencia. Este procedimiento debe repetirse en cada
uno de los establecimientos por los que pasa el paciente.
• La Referencia debe estar registrada en el Formulario EM-202 y en el de Consolidación
Mensual y Clasificación de la Referencia.
• El establecimiento de salud que refiere debe realizar la gestión de referencia ante el
establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
• El médico tratante del establecimiento de salud que reciba al paciente, informara en forma
detallada sobre los procesos, procedimientos y evolución del paciente, cuantas veces lo
requiera el paciente, sus familiares o tutores.
• Si la enfermedad o problema de salud que presenta el paciente necesita mayor capacidad
resolutiva, debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor complejidad.
Referencia desde establecimientos de Salud de Primer Nivel.
El médico responsable del establecimiento de salud, o en su ausencia el/la integrante del ESI que
lo reemplaza, después de evaluar al paciente y determinar que necesita ser referido, debe
explicar al paciente, al familiar o acompañante en forma sencilla y clara el motivo de la referencia;
para lo cual, debe llenar el Formulario Nº1 – Referencia y referir al paciente con esta
documentación, así mismo puede realizar la referencia el RAIS a partir del ámbito laboral donde
se requiera una atención de mayor resolución.
El ESI debe conocer el listado de los protocolos de atención vigentes por nivel de atención y/o
los servicios ofertados en los establecimientos de mayor capacidad resolutiva de su Red de
Servicios de Salud (ver anexos lista de red de servicios de salud por regionales).
En situación de Urgencia/Emergencia, marcar REFERENCIA DE URGENCIA, llenar el formulario
de Referencia la información más relevante, firmar y adjuntar el formulario específico para este
traslado.
Referencia desde establecimientos de Salud de Primer Nivel.
Previo al traslado del paciente debe realizarse la comunicación al establecimiento receptor, en
caso que la comunicación no sea posible, se debe anotar en el expediente clínico del paciente y
en el formulario de referencia, sin que esta situación sea causa para demorar la referencia del
paciente.
Se deben llenar:
• Formulario de Referencia
• Registros del Sistema de información CNS
• Formulario consolidado Informe Mensual de Producción de Servicios
La no aceptación de pacientes por cualquier motivo deberá estar descrita en la hoja de

referencia del paciente con firma y sello de quien rechaza la mencionada referencia, también se
registrara en los registros de Sistema informático de la CNS, para que el establecimiento
justifique esta falta de atención.
Referencia desde establecimientos de Salud de Segundo Nivel.
Cuando una de las unidades de un hospital de segundo nivel ha decidido realizar la referencia
de un paciente debe comunicarse previamente con el hospital receptor.
Si la referencia es urgente y existen dificultades para la comunicación efectiva, los detalles
deben ser descritos en el expediente clínico, en el formulario de referencia y enviar al paciente
inmediatamente.
Se deben llenar:
• Formulario consolidado Informe Mensual de Producción Servicios
Procedimientos de Contrarreferencia
• El médico tratante llenara el formulario de Contrarreferencia con letra legible y datos

completos. La orientación y las recomendaciones deben ser claramente explicadas al
paciente y su familia, además de documentarlas en el formulario de contrarreferencia.
• El médico debe enviar los originales al establecimiento de salud de origen, dejando una
copia en el expediente clínico del paciente y otra al Comité de Referencia y
Contrarreferencia.
• El paciente será el encargado de llevar al establecimiento de origen, el formulario
original de Contrarreferencia y entregar al médico tratante.
• El Comité de Referencia y Contrarrefencia evaluará en forma permanente la
contrarreferencia, identificando a los médicos que no cumplan con esta norma y sean
pasibles a sanciones según normas vigentes.
• Una vez resuelto el problema de salud del paciente referido, el establecimiento
receptor lo contra refiere al establecimiento de origen (medico tratante) o RAIS que
refirió, siguiendo el procedimiento respectivo, para ello se utiliza el Formulario Nº 2 –
Contrarreferencia/ Epicrisis, que se entrega al paciente o familiar, explicándoles se
presenten, inexcusablemente, con esta documentación al establecimiento de origen.
Se deben llenar:
• Formulario de Contrarreferencia en tres copias químicas de colores.
La contrarreferencia mejora la capacidad resolutiva en la red de servicios ya que la
comparación del diagnóstico final, la valoración y el tratamiento realizados, así como
resultados, indicaciones y recomendaciones que debe realizar el establecimiento de salud
mejoran el criterio medico del talento humano en establecimientos de origen.
CONTROL DEL SUSBSISTEMA DE REFRENCIAY CONTRARREFRENCIA
Se realiza control a la aplicación de la norma de referencia y contrarreferencia a través del

monitoreo, supervisión y evaluación del sistema.
Monitoreo
Es una actividad de control periódico al cumplimiento de los indicadores establecidos en la
presente norma de funcionamiento, son responsables de esta actividad la Gerencia de Servicios
de Salud, Los Directores de Establecimientos y el Comité de Referencia y Contrarrefrencia
Supervisión
Es una actividad programada de asistencia técnica que se realiza periódicamente por personal
experto en referencia y contrarrefrencia. La supervisión capacítate debe ser realizada
utilizando instrumentos y técnicas (Observación directa, Encuesta al personal, Encuesta a
usuarios) que permitan medir en conocimiento y cumplimiento de la norma y efectuar
retroalimentación inmediata.
SUBSISTEMA DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA
CONTROL DEL SUSBSISTEMA DE REFRENCIAY CONTRARREFRENCIA
Evaluación
Es una actividad de control del logro de los resultados propuestos y cumplimiento de los
indicadores establecidos de forma comparativa en eventos como el CAI, ASIS y otras reuniones
para establecer conclusiones y recomendaciones.
Indicadores
Los indicadores planteados responden a la contribución del logro de objetivos, los mismos
pueden ser ampliados si en el nivel operativo así lo consideran, sin embargo son los mínimos
exigibles para el subsistema de referencia y contrarreferencia.
Comité de Referencia y Contrarreferencia
El Comité de Referencia y Contrarreferencia debe analizar, monitorear y evaluar la aplicación

del Subsistema de referencia y contrarreferencia y su cumplimiento con enfoque de Calidad e
Interculturalidad y es responsable de regular los procedimientos que se desarrollan dentro la
competencia asignada por la Gerencia Nacional de Servicios de salud y entre los diferentes
niveles de atención.
Las recomendaciones del Comité de Referencia y contrarreferencia deben ser tomadas en

cuenta para mejorar el Sistema de Salud en cada uno de los niveles de gestión, en base a
competencias y capacidades u otros problemas estructurales o subcomponentes incluidos en
el subsistema.
Se deben estructurar comités de Referencia y Contrarrefrencia a nivel de Establecimiento,

Regional, Distrital y Nacional.
Sus principales funciones son:
• Elaborar plan de trabajo del Comité de Referencia y Contrarreferencia

• Asegurar y Garantizar el cumplimiento de la normativa del subsistema Referencia y
Contrarreferencia.
• Es la instancia que evalúa la aplicación de los procedimientos en forma periódica
• Se podrá convocar y solicitar información de otras instancias de acuerdo a necesidad
y requerimiento.
• Coordinar con redes de salud intersectoriales y centros de urgencias y emergencias.
• Dar cumplimiento a los objetivos específicos de la presente norma.
• También están encargados de la actualización de los siguientes documentos: lista de
atención de afecciones por nivel de atención para referencias; lista de oferta de servicios
y los horarios en la red.
• Las funciones señaladas son enunciativas y no limitativas
• La lista de atención de afecciones por nivel y por establecimiento de Salud para

referencias elaborada por el Comité de referencia y contrarreferencia, de oferta de
servicios del Establecimiento de Salud elaborada por el Director de cada establecimiento
de Salud, en el se describirán, Nombre del Establecimiento, Regional, Distrital, Nº
telefónico, Nº de frecuencia de radio, email, fax, IP, horarios con los que se atiende, los
servicios con los que cuenta.
• Lista de oferta de servicios de la Red elaborada por el Subgerente Regional de Salud
como presidente del Comité de referencia y contrarreferencia, tomara en cuenta a todos
los establecimientos de salud de la red, en el se describirán, Nombre del Establecimiento,
Regional, Distrital o, Nº telefónico, Nº de frecuencia de radio, email, fax, IP, horarios con
los que se atiende.
Responsable de referencia, contrarreferencia y servicios de emergencia/urgencia.
• El responsable de la unidad de referencia, recae en el Jefe del Servicio de Emergencias del

establecimiento correspondiente, en coordinación con trabajo social orientaran a los pacientes
en procesos de referencia y contrarreferencia.
• Desarrollara acciones que permitan la aplicación de la normativa del subsistema de
referencia y contrarreferencia en su Red Funcional de Servicios de Salud.
• Coordinara la contrarreferencia al establecimiento de origen.
• Supervisara el registro de datos en formularios de contrarreferencia y registros del SIVE
de la CNS.
• Hacer seguimiento a casos de urgencia y emergencia que se presenten en su red
• Coordinar con los Centros de Urgencias y Emergencias Médicas de la Red.
• Otras que le asigne el comité de referencia y contrarreferencia
Registros
• Formulario de Contrarreferencia
LOGÍSTICA DEL SUBSISTEMA DE REFERENCIAY CONTRARREFRENCIA
Comunicación
Según la ubicación de los establecimientos de salud. En las ciudades cuenta con líneas
telefónicas, líneas de fax, Internet, teléfonos celulares y radios, en tanto que en las poblaciones
y comunidades rurales la radiocomunicación, siendo imperativo la dotación de este equipo a
todos los establecimientos de salud rurales.
La comunicación facilitará las interconsultas entre los establecimientos de salud, por lo que
este sistema de comunicación debe estar disponible de manera continua, permanente e
ininterrumpida.
Isócronas
Es la Representación gráfica que incluye mapas, distancias y tiempos de desplazamientos dentro
de la Red Funcional de Servicios de Salud; se distinguen 3 categorías: Entre establecimientos de
salud y Ámbitos laborales, entre establecimientos de salud del mismo nivel, entre
establecimientos de primer nivel y hospitales de referencia
Transporte.
Contar con red de Ambulancias cuyas Unidades tengan el equipamiento según la necesidad de
emergencia y otros medios de transporte disponibles.
Oxígeno
Es un insumo fundamental, tanto para la estabilización del paciente, como para la atención
durante su traslado, los responsables de los establecimientos de salud deben garantizar su
existencia en los establecimientos de salud.
Equipamiento, medicamentos e Insumos

La gestión para la existencia del equipamiento, medicamentos e insumos necesarios, es de
responsabilidad de los directores de establecimientos de salud, asegurando su disponibilidad
inmediata en caso de urgencia y/o emergencias.
Recursos Humanos
El recurso humano de los establecimientos de salud, en sus diferentes niveles de atención,
representar el soporte importante para el funcionamiento del componente de referencia y
contrarreferencia; quienes como parte de sus funciones y responsabilidades coadyuvaran a
fortalecer este componente.
Por otro lado, es importante la dotación de recursos humanos suficientes y con el perfil
adecuado, para asegurar el funcionamiento continuo y permanente de la red de servicios.
Capacitación
La capacitación de todo el personal en los procedimientos y flujos de la referencia y
contrarreferencia es importante para el éxito de su funcionamiento. Por ello, debe ser
elaborada y programada continua y participativamente con los actores institucionales
involucrándose no solo en el desarrollo de la referencia y la contrarreferencia de pacientes,
sino también, en la funcionalidad de la Red de Servicios.
Responsabilidad de la capacitación.
La capacitación del equipo de salud de los establecimientos está a cargo de la Gerencia de salud
a nivel Nacional y los Subgerente Regional y Distrital de Redes de Salud y de los directores de
los hospitales de segundo y tercer nivel de atención, quienes identifican y priorizan los
contenidos del programa de capacitación.
Contenido del programa de capacitación.

El contenido del programa de capacitación se basara en la presente normativa del subsistema,
Normas de atención clínica, perfil epidemiológico de la Red y otros temas que fortalezcan las
capacidades del recurso humano, para mejorar su desempeño coadyuvando a favorecer a una
mejor y oportuna referencia y contrarreferencia.
Personal que debe capacitarse.

ESTABLECIMIENTOS HOSPITALES DE
AMBITO LABORAL DE PRIMER NIVEL DE REFERENCIA
ATENCION
RAIS • Médicos • Médicos
Control Social • Residencia Médica • Residencia Médica
Comisión de Salud • Internado Rotatorio • Internado Rotatorio
• Personal de Enfermería • Personal de enfermería
• Personal administrativo • Personal administrativo
Odontólogos, Laboratorio, fisioterapeutas, Odontólogos, Laboratorio,

otros fisioterapeutas, otros
Metodología
• Teórico práctica respecto a los procedimientos y las normativas del subsistema de
Referencia y contrarreferencia de forma participativa y analítica.
• Pasantías y/o visitas de intercambio entre los establecimientos que conforman el
componente de Referencia y contrarreferencia.
• Supervisión capacitante.
Materiales
• Normativa del subsistema de Referencia y Contrarreferencia.
• Formularios e Instructivos para el llenado de los instrumentos de la Referencia y
Contrarreferencia.
• Equipo audiovisual.
• Mobiliario
Financiamiento
El financiamiento para el funcionamiento del Componente de Referencia y Contrarreferencia
proviene de los recursos económicos de la Caja Nacional de Salud, cuya previsión se debe
considerar en la elaboración de los Respectivos Planes Anuales Operativos de los
Establecimientos, Subgerencias Distritales y Regionales de Redes de salud dependiente de la
Gerencia Nacional de Servicios de Salud.
ENFOQUES

Referencia y Contrareferencia CNS, Sep 2021

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SISTEMA DE

CAJA NACIONAL DE SALUD

El Nuevo Sistema de Atención Integral de la Caja Nacional

La implementación de este sistema requiere fuerte e

Fortalecer los conocimientos sobre el subsistema de la Referencia y

i. Socializar los conceptos y fundamentos teóricos, instrumentos y fases

• D.S. 1403 DE 9/11/2012

• NUEVO SISTEMA INTEGRAL DE SALUD –CNS 2014

MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD EN

El Modelo de Atención Integral de Salud de la C.N.S.

El Modelo de Atención Integral de Salud es una forma de

Un equipo de salud multidisciplinario ubicado básicamente en el

b. EQUIDAD, oportunidad de acceso.

c. ATENCIÓN LONGITUDINAL, acompañamiento de profesionales en salud.

d. CONTINUIDAD, garantiza el ingreso y seguimiento a los asegurados.

e. PARTICIPATIVO, los asegurados participan de la toma de decisiones.

f. DESCONCENTRADO, se transfiere competencias de nacional a regional y

g. GARANTÍA DE LA CALIDAD, para satisfacción del asegurado.

h. INTERCULTURALIDAD, toman en cuenta sus propias expectativas desde

UNIDAD REGIONAL DE UNIDAD REGIONAL DE

REFERENCIA: CAJA NACIONAL DE SALUD

REFERENCIA: CAJA NACIONAL DE SALUD

DIRECCION HOSPITAL OBRERO

A NEUROCIRUGÍA DIAGNOSTICO POR

M OFTALMOLOGIA INFECTOLOGIA PSICOLOGÍA SEGURIDAD Y VIGILANCIA

CIRUGIA MAXILO FACIAL Y UNIDAD DE CUIDADOS

DERMATOLOGIA CHOFER PORTERO MANUAL

REFERENCIA: CAJA NACIONAL DE SALUD

CHOFER PORTERO MANUAL

REFERENCIA: CAJA NACIONAL DE SALUD

REFERENCIA: CAJA NACIONAL DE SALUD

Definición de Red Funcional:

La Red funcional de Servicios, es un conjunto de recursos humanos, físicos y financieros de los

• Subsistema de Referencia y Contrarreferencia estructurado y consolidado.

• Subsistemas de información, suministros y control, estructurados y consolidados.

• Política de medicamentos, que garanticen el aprovisionamiento de medicamentos e insumos.

• Norma de Atención Integral de Salud.

• Integración en redes de salud a través de la coordinación en el nivel local.

Operativización de la red de servicios de salud:

Procedimiento para la organización de la red de salud a nivel nacional, regional o distrital:

Estructuración y ventajas de la red de salud

Criterios Técnico-administrativo para estructurar la Red Nacional:

• Red de Referencia Nacional de alta complejidad

• Red de Referencia Nacional de alta complejidad

TRASPLANTE LA PAZ ORURO

CIRUGIA LA PAZ ORURO

SUBSISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Es el conjunto de mecanismos mediante el cual se articulan y complementan los diferentes establecimientos

Referencia con Carácter de Urgencia

Referencia Laboral por el RAIS

• La Gerencia Nacional de Servicios de Salud de la C.N.S, es la instancia encargada de regular,

FUNCIONAMIENTO DE LA REFERENCIAY CONTRARREFERNCIA

Nivel I Nivel I REFERENCIA Y REFERENCIA Y

• RAIS Nivel II Nivel III

ATENCIÓN: HISTORIA CLÍNICA EXPEDIENTE CLINICO

EXISTE SUFICIENTES CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO

SE PUEDE OBTENER MÁS CRITERIOS CON EXÁMENES AUXILIARES

La no aceptación de pacientes por cualquier motivo deberá estar descrita en la hoja de

• El médico tratante llenara el formulario de Contrarreferencia con letra legible y datos

CONTROL DEL SUSBSISTEMA DE REFRENCIAY CONTRARREFRENCIA

Se realiza control a la aplicación de la norma de referencia y contrarreferencia a través del

Comité de Referencia y Contrarreferencia

El Comité de Referencia y Contrarreferencia debe analizar, monitorear y evaluar la aplicación