Instituto

Nacional de
Salud

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO DE TB FARMACORRESISTENTE

Yo, _______________________________, identificado(a) con CC No. __________, residente en

___________________________________________.

Declaro voluntariamente mi aceptación para recibir el tratamiento para tuberculosis

_______________________ y haber sido informado(a) por el Dr. _______________________________ de las
posibilidades de curación o fracaso de este tratamiento.

Declaro también, haber sido informado de las reacciones adversas que pudieran presentarse con el esquema
de tratamiento que a continuación se señala: (Marcar con X y subrayar donde corresponde)

KANAMICINA ( ) CLICLOSERINA ( )
CAPREOMICINA ( ) P.A.S. ( )
PIRAZINAMIDA ( ) ETIONAMIDA ( )
MOXIFLOXACINA ( ) ETAMBUTOL ( )
LEVOFLOXACINA ( )
OTROS ( )
Especificar: _____________

Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias ni abandono), totalmente
supervisado por el personal designado para tal fin, con estricto cumplimiento de las normas de la estrategia
nacional del programa Control de Tuberculosis. También me comprometo a facilitar el examen de mis
contactos. En señal de conformidad, firmo el presente consentimiento informado.

FIRMA DEL PACIENTE: ________________________________

NOMBRE______________________________________________

CC.___________________________________________________ HUELLA DIGITAL

ÍNDICE DERECHO
FIRMA DE TESTIGO: ________________________________

NOMBRE______________________________________________

CC.___________________________________________________

DOMICILIO_____________________________________________

FIRMA DE QUIEN REALIZA EL CONSENTIMIENTO:

NOMBRE______________________________________________

TP.___________________________Cargo:______________________IPS:________________________

En caso de menores de edad, el padre o tutor será quien firme el consentimiento informado. Este documento se anexará a
la Historia Clínica del paciente.

FECHA: _____________________________