Asus Manual de Enfermeria-5

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
BÁSICOS DE ENFERMERÍA
Documentos Técnico Normativos
Dirección Técnica de Fiscalización y Control de Servicios de Salud
Año 2022
La Paz - Bolivia
Esta publicación es propiedad de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social
de Corto Plazo – ASUSS
Se autoriza su reproducción total o parcial a condición de citar la fuente y propiedad.
Dirección Técnica de Fiscalización y Control de Servicios de Salud
Depósito Legal N°: 4-1-601-2022 P.O.
DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS - DIRECCIÓN TÉCNICA DE FISCALIZACIÓN

Y CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD/ UNIDAD DE CALIDAD Y ACREDITACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA
Impreso por la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo – ASUSS
Impreso en INNOGRAF
Telf.: 2310434 • Cel.: 72581088
Año 2022
La Paz - Bolivia
AUTORES:
Lic. Martha R. Condori Canaviri Lic. Lidia Miriam Mamani Quispe

Lic. Miriam Orosco Guzmán Aux. Enf. Margot Álvarez Cruz
Lic. Elsa Chura Salgueiro COSSMIL- UYUNI
Lic. Viviana Quenallata Romero
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Lic. Andrea Virginia Aquize Ayala
Lic. Wilma Tito Lima
Lic. Silvia María Paucara Monroy Lic. Linda Soledad Linares Gómez
Lic. Amparo Velasco Tapia Lic. Arminda Mamani Mayta
Lic. Martha Miranda Torrez Lic. Yesika Madelyn Flores Choque
Lic. Martha Velasco Mamani Lic. Roxana Vargas Vargas
CAJA NACIONAL DE SALUD- LA PAZ CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD- LA PAZ
Lic. Belinda Erika Álvarez Quispe Lic. Rossmery Atahuachi Aduviri
CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y R.A. Lic. Rosaura Paucara Choque
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO-LA PAZ
Lic. Lucy Santusa Alejo Mamani
Lic. Fabiola Jhaneth Acha Suxo Lic. Erika Escarlett Guzmán Medrano
CAJA DE SALUD PETROLERA LA PAZ
Lic. Maria Karina Carvajal Orellana
Lic. Adela Mayta Vargas Lic. Heydi Torrez Grageda
Lic. Ana María Torrez Torrez Lic. Mabel Lucia Mercado Vilela
COSSMIL LA PAZ Lic. Pamela Laura Jemio Villarroel
Lic. Bertha Castro Chana Lic. Aracely Miriam Sevilla Gutierrez
Lic. Litzy Toledo Pizarro Lic. Amparo Vargas Velasco
Lic. Rosario Saavedra Huaylla SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO-
Lic. Martha Valverde Duran COCHABAMBA
Lic. Carolina Lascano Arratia
Lic. Nelvy Gutiérrez Tenorio
COSSMIL SANTA CRUZ
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO-SANTA
Lic. Jhovana Lourdes Olmedo Paco CRUZ
Lic. Ruth Gutiérrez del Carpio
Lic. Ana Maria Ancalle Valero
Aux. Enf- José Luis Villalta León
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO-ORURO
Lic. Oscar Rolando Cárdenas Camacho
Lic. María Isabel Vela Espinoza Lic. Marcela Ballerstaedt Gonzales
Lic. Rossemary Flores Zarate Lic. Virginia Manuel Choque
COSSMIL SUCRE SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO-SUCRE
Lic. Maribel Condori Pacchi Lic. Carmen Rosa Condo Navarro
COSSMIL ORURO Lic. Loida Flores Barrientos
Lic. Tomarina Mamani Romero
Lic. Maritza Choque Chura
Lic. Lidia Colque Yolata
COSSMIL TRINIDAD
Lic. Celia Mamani Arias
Lic. Mariana Sossa Estivarez Lic. Jimena Ramírez Delgado
COSSMIL RIBERALTA SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO- POTOSI
Lic. Emilene Solano Gálvez DIRECCIÓN TÉCNICA DE FISCALIZACIÓN Y
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO - BENI CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD
Lic. Verónica Machicado Condori UNIDAD DE CALIDAD Y ACREDITACIÓN DE

Lic. Filomena Flores Adrián SERVICIOS DE SALUD DE LA AUTORIDAD DE
Lic. María T. Zapata Jove SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE
CAJA DE SALUD CORDES- LA PAZ CORTO PLAZO
Lic. Raquel Rosales Arteaga Agradecimientos especiales a todos/as los/as pro-

Lic. Carmen Gonzales Pérez fesionales, Instituciones y Entes Gestores de la Se-
Lic. Sonia M. Ponce Escalante guridad Social de Corto Plazo, que hicieron posible
Lic. Claudia M. Flores Ribera la elaboración del presente documento.
Lic. Rosmery Eguez Arteaga
SEGURO INTEGRAL DE SALUD – SINEC
COORDINACIÓN GENERAL
Dr. Pablo Aparicio España - DIRECTOR TÉCNICO DE SALUD
EDICIÓN
UNIDAD DE CALIDAD Y ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD - UCASS
JEFE DE UNIDAD
Dr. Ronald Basile Yaníquez Zuñagua
PROFESIONALES TÉCNICOS
Dra. Mabel Consuelo Huanca Ángelo
Dra. Fabiola Almaraz Escobar
Dra. Katherine Alejandra Argote Díaz
Dr. Carlos Andrés Meave Tarifa
Dra. Tania Vacaflores Hockofler
ENTES GESTORES DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
Caja Bancaria Estatal de Salud – CBES
Sistema Integrado de la Seguridad Social Universitaria Boliviana - SISSUB
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. – CSC
Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP
Corporación del Seguro Social Militar – COSSMIL
Caja Nacional de Salud – CNS
Caja Petrolera de Salud – CPS
Seguro Integral de Salud - SINEC
AUTORIDADES NACIONALES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Jeyson Marcos Auza Pinto
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
AUTORIDAD DE SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD

SOCIAL DE CORTO PLAZO - ASUSS
Dr. José Víctor Patiño Durán
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. Pablo Aparicio España
DIRECTOR TÉCNICO DE FISCALIZACIÓN Y
CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD

DR. JEYSON MARCOS AUZA PINTO
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
DR. JOSÉ VÍCTOR PATIÑO DURÁN
AUTORIDAD DE SUPERVISION DE LA SEGURIDAD
SOCIAL DE CORTO PLAZO
PRESENTACIÓN
El Estado Plurinacional de Bolivia, a través de la Constitución Política, protege el derecho a la

salud, garantizando la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni dis-
criminación alguna y promoviendo políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida de
las bolivianas y los bolivianos. Alineándose a este mandato constitucional, la Autoridad de Super-
visión de la Seguridad Social de Corto Plazo – ASUSS ha conducido la elaboración del “Manual de
Procedimientos Básicos de Enfermería”, en coordinación y con participación de profesionales de
los Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo.
El presente documento contiene los capítulos referentes, a la admisión de pacientes y sus ne-
cesidades básicas, además de un amplio desarrollo de las diversas atenciones que el personal
de Enfermería brinda a la población asegurada, para realizar eficientemente los procedimien-
tos respectivos. Su propósito es contribuir a mejorar la calidad de atención en el área de Enfer-
mería y en general en todos los establecimientos de salud, considerando que la unificación de
criterios basados en la evidencia científica, práctica y experiencia en la atención de pacientes,
configura el presente manual como un referente bibliográfico en el ámbito de la Seguridad
Social de Corto Plazo.
El cumplimiento de los procedimiento que se incluyen el presente manual, fortalecerá la gestión
clínica y administrativa del Servicio de Enfermería y será base para las acciones continuas de
supervisión, monitoreo y evaluación que sustentan la mejora continua y elevan el nivel de satis-
facción de las necesidades de las aseguradas y los asegurados.
La amplia difusión y la apropiación de este instrumento por todos los responsables de la atención
de Enfermería es la garantía de que los objetivos se cumplirán y de esta manera se beneficiará a
la Seguridad Social de Corto Plazo en su conjunto.
Dr. José Víctor Patiño Durán

RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA
CONTENIDO
CAPÍTULO I GENERALIDADES
1. ADMISIÓN DEL USUARIO................................................................................................................... 23
2. VALORACIÓN INICIAL DEL USUARIO.................................................................................................. 25
3. MANEJO DE EXPEDIENTE CLÍNICO..................................................................................................... 27
4. REPORTE DE ENFERMERÍA................................................................................................................. 29
5. ANTROPOMETRÍA.............................................................................................................................. 32
CAPÍTULO II NECESIDAD DE COMODIDAD, REPOSO Y SUEÑO
6. CAMA CERRADA................................................................................................................................ 37
7. CAMA ABIERTA.................................................................................................................................. 40
8. TENDIDO DE CAMA OCUPADA........................................................................................................... 42
9. CAMA DE ANESTESIA......................................................................................................................... 45
10. TRASLADO DEL USUARIO A GABINETES DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ................................ 48
11. TRASLADO DEL USUARIO A QUIRÓFANO ........................................................................................ 51
12. POSICIÓN DECÚBITO DORSAL O SUPINA ........................................................................................ 54
13. POSICIÓN DECÚBITO PRONO O VENTRAL....................................................................................... 57
14. POSICIÓN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO O DERECHO.................................................................. 60
15. POSICIÓN FOWLER.......................................................................................................................... 63
16. POSICIÓN TRENDELEMBURG........................................................................................................... 66
17. POSICIÓN LITOTOMÍA Y GINECOLÓGICA......................................................................................... 69
18. POSICIÓN LITOTOMÍA Y GENUPECTURAL........................................................................................ 72
19. POSICIÓN SIMS................................................................................................................................ 75
CAPÍTULO III NECESIDADES HIGIÉNICAS
20. ASEO MATINAL................................................................................................................................ 79
21. HIGIENE BUCAL................................................................................................................................ 82
22. BAÑO DE ESPONJA........................................................................................................................... 85
23. LAVADO DEL CABELLO EN CAMA..................................................................................................... 88
24. ASEO PERINEAL............................................................................................................................... 91
25. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN........................................................................................ 94
26. CAMBIO DE ROPA DE CAMA............................................................................................................ 97
27. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON USUARIO.................................................................................. 100
28. BAÑO EN DUCHA........................................................................................................................... 103
29. HIGIENE DE OJOS........................................................................................................................... 106
30. BAÑO DEL RECIÉN NACIDO............................................................................................................ 108
CAPÍTULO IV NECESIDADES DE VENTILACIÓN Y CIRCULACIÓN
31. NECESIDAD DE VENTILACIÓN Y CIRCULACIÓN.............................................................................. 113
32. SIGNOS VITALES............................................................................................................................. 114
33. TEMPERATURA CORPORAL............................................................................................................ 116
34 CONTROL DE LA TEMPERATURA ORAL........................................................................................... 118
35. CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR............................................................................................ 121
36. CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL............................................................................................ 124
37. CONTROL DE PULSO ARTERIAL...................................................................................................... 127
38. CONTROL FRECUENCIA RESPIRATORIA.......................................................................................... 129
39. CONTROL DE PRESION ARTERIAL................................................................................................... 132
40. DRENAJE POSTURAL...................................................................................................................... 136
41. TÉCNICAS DE EJERCICIOS RESPIRATORIOS..................................................................................... 139
42. RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA..................................................................................................... 142
43. TOS ASISTIDA................................................................................................................................ 145
44. OXIGENOTERAPIA.......................................................................................................................... 147
45. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENOTERAPIA MEDIANTE PUNTAS NASALES....................................... 150
46. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR MASCARILLA....................................................................... 153
47. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA..................................... 156
48. ASPIRACIÓN ORO-FARÍNGEA Y NASO-FARÍNGEA .......................................................................... 158
49. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMÍA................................................................. 161
50. CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMÍA ................................................................................................. 164
CAPÍTULO V NECESIDADES DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO
51. MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE....................................................................................................... 169
52. MECÁNICA CORPORAL................................................................................................................... 171
53. MOVILIZAR DEL USUARIO AL BORDE DE LA CAMA........................................................................ 173
54. MOVILIZACIÓN DECÚBITO LATERAL.............................................................................................. 177
55. MOVILIZAR AL USUARIO HACIA LA CABECERA DE LA CAMA......................................................... 181
56. FORMA DE SENTAR AL USUARIO EN EL BORDE DE LA CAMA........................................................ 183
57. TRASLADO DEL USUARIO DE LA CAMILLA A LA CAMA.................................................................. 185
58. PASAR AL USUARIO DE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS.............................................................. 188
CAPÍTULO VI NECESIDADES DE NUTRICIÓN
59. ASISTENCIA EN ALIMENTACIÓN ORAL........................................................................................... 195
60. ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL............................................................................. 197
61. ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL PARCIAL O TOTAL............................................... 200
62. COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA..................................................................................... 203
63. ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA............................................................................... 206
64. RETIRO DE LA SONDA NASOGÁSTRICA - NASOYEYUNAL............................................................... 209
65. ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA Y YEYUNOSTOMIA............................................................. 212
CAPÍTULO VII NECESIDADES DE ELIMINACIÓN
66. COLOCACIÓN Y RETIRO DE CHATA................................................................................................. 217
67. COLOCACIÓN Y RETIRO DE PATO Y CHATA..................................................................................... 219
68. MEDICIÓN DE DIURESIS................................................................................................................. 222
69. ENEMA DE LIMPIEZA O EVACUANTE............................................................................................. 226
70. COLOCACIÓN DE SONDA RECTAL................................................................................................... 229
71. PROCTOCLISIS................................................................................................................................ 232
72. CATETERISMO VESICAL.................................................................................................................. 236
73. CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE SONDA VESICAL....................................................................... 241
74. RETIRO DE SONDA VESICAL........................................................................................................... 244
75. CUIDADOS DEL USUARIO OSTOMIZADO....................................................................................... 247
CAPÍTULO VIII PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN
76. LAVADO DE MANOS....................................................................................................................... 253
77. MEDIDAS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN...................................................................................... 256
78. CURACIÓN PLANA DE LA HERIDAS................................................................................................. 259
79. CUIDADOS DE DRENAJE QUIRÚRGICO........................................................................................... 263
80. RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA.................................................................................................... 267
81. PREPARACIÓN DEL CARRO DE CURACIÓN..................................................................................... 270
82. CURACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.......................................................................................... 273
18
CAPÍTULO IX ATENCIÓN PRE Y POST OPERATORIA

83. PREPARACIÓN PREOPERATORIA.................................................................................................... 279
84. PREPARACIÓN DE LA PIEL TRICOTOMÍA........................................................................................ 284
85. RECEPCIÓN DEL USUARIO POST OPERATORIO EN SU UNIDAD...................................................... 287
CAPÍTULO X VENDAJES Y FAJAS
86. VENDAJES ..................................................................................................................................... 293
87. VENDAJE CIRCULAR....................................................................................................................... 297
88. VENDAJE EN ESPIGA...................................................................................................................... 300
89. VENDAJES EN ESPIRAL................................................................................................................... 303
90. VENDAJE EN "B" O EN "8"............................................................................................................. 306
91. VENDAJE TRIANGULAR O CABESTRILLO........................................................................................ 308
CAPÍTULO XI ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
92. NORMAS GENERALES DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS..................... 313
93. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL................................................................ 317
94. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA SUBLINGUAL............................................................ 320
95. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO VÍA ÓTICA......................................................................... 322
96. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO VÍA OFTÁLMICA................................................................ 325
97. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO POR SONDA NASOGÁSTRICA O GASTROSTOMÍA............. 328
98. PROCEDIMIENTO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INHALATORIA....................... 332
99. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO VÍA INTRADÉRMICA......................................................... 335
100. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO VÍA SUBCUTÁNEA........................................................... 338
101. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA INTRAMUSCULAR.................................................. 341
102. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA INTRAVENOSA........................................................ 344
103. PROCEDIMIENTO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL................................................ 347
104. PROCEDIMIENTO TÉCNICA DE INSERCIÓN DE CATÉTERES PERIFÉRICOS..................................... 351
105. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE CATÉTER VENOSO CENTRAL................................................ 356
106. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA VAGINAL......................................................... 360
107. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO VÍA RECTAL..................................................................... 363
CAPÍTULO XII APLICACIÓN DE CALOR Y FRÍO
108. CUIDADOS DEL USUARIO CON HIPERTERMIA............................................................................. 369
109. CUIDADOS DEL USUARIO CON HIPOTERMIA............................................................................... 372
CAPÍTULO XIII TOMA DE MUESTRAS
110. TOMA DE MUESTRAS................................................................................................................... 377
111. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ESPUTO................................................................................... 380
112. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE HECES...................................................................................... 383
113. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN MUJERES................................................................ 386
114. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN VARONES................................................................ 389
115. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN USUARIOS PEDIÁTRICOS........................................ 392
116. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA DE 24 HORAS.............................................................. 395
117. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN USUARIO CON SONDA FOLEY ................................ 398
118. OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA CULTIVO.................................................................. 401
119. RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE SECRECIÓN DE HERIDA............................................................. 404
120. ASISTENCIA EN LA PUNCIÓN LUMBAR........................................................................................ 407
121. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA TORACOCENTESIS............................................................... 411
122. ASISTENCIA EN LA PARACENTESIS............................................................................................... 415
19
CAPÍTULO XIV EGRESO DEL USUARIO DE UN CENTRO HOSPITALARIO

123. ALTA DEL PACIENTE...................................................................................................................... 421
124. ALTA SOLICITADA......................................................................................................................... 424
125. EGRESO POR FUGA...................................................................................................................... 426
126. TRASLADO DEL USUARIO A OTRA UNIDAD ................................................................................. 428
127. TRANSFERENCIA DEL PACIENTE................................................................................................... 430
128. EGRESO DEL MENOR DE EDAD.................................................................................................... 432
CAPÍTULO XV ATENCIÓN POST MORTEM
129. POST-MORTEM............................................................................................................................ 437
CAPÍTULO XVI BIOSEGURIDAD Y GESTIÓN DE RESIDUOS
130. BIOSEGURIDAD............................................................................................................................ 443
131. GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS................................................................................................. 449
CAPÍTULO XVII COMUNICACIÓN
132. VALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL...................................................... 457
133. COMUNICACIÓN ENFERMERA - USUARIO ................................................................................. 461
134. COMUNICACIÓN – INFORMACIÓN AL PACIENTE......................................................................... 464
CAPÍTULO XVIII EMERGENCIAS
135. HEMORRAGIA AGUDA................................................................................................................. 469
136. DESFIBRILACIÓN.......................................................................................................................... 473
137. PREPARACIÓN DEL CARRO DE PARO............................................................................................ 477
138. INSTALACIÓN DE LA CANULA GUEDEL......................................................................................... 481
139. VENTILACIÓN CON BOLSA MASCARILLA (AMBU)........................................................................ 484
140. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN USUARIOS CON CONVULSIONES............................................... 487
141. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN DOLOR PRECORDIAL................................................................ 490
142. REACCIONES ANAFILÁCTICAS AGUDAS........................................................................................ 493
143. CUIDADOS DE ENFERMERÍA en SHOCK....................................................................................... 496
144. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA COLOCACIÓN DE MÁSCARA LARÍNGEA.............................. 500
CAPÍTULO XIX ANEXOS
145. CONTROL DE GLUCEMIA CAPILAR............................................................................................... 505
146. VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA SEGÚN ESCALA DE GLASGOW.................................... 507
147. CONTROL DE INGERIDOS Y ELIMINADOS.................................................................................... 510
148. ESCALA DE BRADEN..................................................................................................................... 513
149. TABLA DE FÓRMULA DE GOTEO.................................................................................................. 516
150. TABLA DE COMPATIBILIDAD DE MEDICAMENTOS....................................................................... 519
151. TABLA DE PRINCIPALES DILUCIONES DE MEDICAMENTOS.......................................................... 522
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................................... 529
20
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
1. ADMISIÓN DEL USUARIO

NIVEL DE RESOLUCIÓN: II – III
I. PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
• Licenciada en Enfermería
• Auxiliar en Enfermería
• Técnico medio en Enfermería
II. DEFINICIÓN
Es la atención que se da al usuario que ingresa a un servicio hospitalario enviado de consulta

externa, urgencias o trasladado de otro servicio o entidad. Es la admisión del usuario quien re-
quiere los servicios del hospital por diferentes situaciones de salud.
III. OBJETIVOS
• Ofrecer al usuario la atención de acuerdo con sus necesidades o problemas mediante recur-
sos adecuados y específicos.
IV. INDICACIONES
A todo usuario que requiera internación
V. CONTRAINDICACIONES
No corresponde
VI. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS
Proteger la individualidad del usuario

Mantener las funciones fisiológicas normales
Proteger al usuario de causas externas de enfermedad
VII. MATERIAL E INSUMOS
• Expediente Clínico
• Libro de registro de la unidad
• Chata –pato
• Palangana
• Ropa pijama o camisón, toalla
• Trípticos informativos sobre la admisión o norma del hospital
• Rotafolio de información
23
VIII. PROCEDIMIENTO- TÉCNICA
• Cumplimiento y vigilancia de las indicaciones médicas

• Acompañamiento y acomodación del usuario y familia en la habitación
• Control de antropometría en el usuario y registrar
• Explicación de los derechos y obligaciones que tiene el usuario internado en el hospital
• Registrar el procedimiento con letra clara y legible, fecha, hora, firma y sello del responsable
que realiza el procedimiento
IX. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Si son necesarios de acuerdo a diagnostico
X. COMPLICACIONES
Mala identificación del usuario
XI. RECOMENDACIONES
• Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez
(empatía)
• El contenido de la información (normativa institucional) debe estar coordinado entre los pro-
fesionales del equipo de salud para evitar contradicciones en el proceso informativo
• En las ocasiones que se requiera se identificara al usuario con una pulsera colocada en la
muñeca (Ej.: neonatos lactantes y niños)
XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Toda admisión de usuario debe contar con consentimiento informado escrito y firmado por usua-
rio y/o acompañante
En usuarios pediátricos, geriátricos, o con capacidades diferentes, será el tutor legal quien firme
el consentimiento informado
24
2. VALORACIÓN INICIAL DEL USUARIO

NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III
Licenciada en Enfermería
II. DEFINICIÓN
La valoración inicial es el punto de partida del proceso de atención de enfermería, se considera

la base fundamental para identificar necesidades propias del usuario tanto fisiológicas como
emocionales.
III. OBJETIVOS
Brindar atención oportuna al usuario de acuerdo a sus necesidades o problemas de manera ho-
lística (integral) con los recursos disponibles adecuados y específicos.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que se encuentre internado
No corresponde
Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería

Es una herramienta que nos permite aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
• Formulario de valoración inicial

• Registro de enfermería
VIII. PROCEDIMIENTO- TÉCNICA
• Lavado de las manos

• Preparado del material y llevar a la unidad del usuario
• Saludo al usuario y presentación correcta dando a conocer su nombre.
• Explicación sobre el objetivo del procedimiento al paciente.
• Dirigirse al usuario con nombre y apellido
25
• Realización de la entrevista preservando la intimidad del usuario, creando un clima de calidez.

• Realización de la valoración inicial de Enfermería de la cabeza a los pies
• Llenado del registro completo antes de las primeras 24 horas.
• Planificación de los cuidados de enfermería y la medicación prescrita.
• Información a nutrición para su dieta correspondiente.
• Anotación en registros de enfermería
• Registrar el procedimiento con letra clara y legible, fecha, hora, firma y sello del responsable
que realiza el procedimiento
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Error de identificación del usuario

• Dificultad en la comunicación por la barrera lingüística (idioma)
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Empleo de conductas no verbales apropiadas.
• Usar lenguaje claro y sencillo con el usuario.
• Evitar interrumpir al usuario cuando esté hablando.
• Mantener actitud serena, sin prisas
No corresponde
26
3. MANEJO DE EXPEDIENTE CLÍNICO

NIVEL DE RESOLUCIÓN: I – II Y III
II. DEFINICIÓN
El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos nece-

sarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados
de enfermería.
III. OBJETIVOS
• Realizar el manejo y ordenamiento adecuado del expediente clínico

• Obtener información oportuna acerca de los procedimientos que se realizan al usuario en el
proceso de atención
IV. INDICACIONES
Todos los usuarios.
No corresponde.
No corresponde.
Expediente clínico.
VIII. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
• Ordenar y foliar el expediente clínico de acuerdo a normativa vigente y nivel de atención

• Registrar con letra clara y legible, fecha, hora, firma y sello del responsable que realiza el pro-
cedimiento
27
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Incumplimiento a la norma del manejo del expediente clínico

• Consecuencias legales por mal manejo del expediente clínico
XI. RECOMENDACIONES
Cumplimiento a la norma de manejo del expediente clínico
Es parte del expediente clínico el consentimiento informado
28
4. REPORTE DE ENFERMERÍA
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II Y III
II. DEFINICIÓN
El reporte de enfermería, es un informe que se realiza de manera escrita en el expediente clínico

durante el turno.
III. OBJETIVOS
Registrar todos los procedimientos y acontecimientos verídicos sucedidos durante la jornada

laboral en el usuario.
IV. INDICACIONES
Todos los acontecimientos sucedidos durante el turno, con el usuario deben ser registrados en la
hoja de reporte de enfermería al finalizar cada procedimiento.
No corresponde
Alcance desde el ingreso del usuario al servicio de hospitalización hasta el egreso del usuario.
Podemos valorar la evolución de la enfermedad del usuario.
Sirve de información al equipo de salud como documento científico legal.
Hoja de reporte de enfermería
29
Registrar con letra clara y legible, fecha, hora, firma y sello del responsable que realiza el proce-
dimiento
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Llenado inadecuado
30
• Usuario incorrecto
• Letra ilegible
• Enmiendas
• Sin firma ni sello
• Fecha y hora inadecuada
• Correlación inadecuada
XI. RECOMENDACIONES
• Mantener desde el primer contacto con el usuario trato humano con calidad y calidez (empa-
tía)
• Cumplir la norma
• Buena ortografía
No corresponde
31
5. ANTROPOMETRIA
II. DEFINICIÓN
La antropometría es una técnica que nos permite obtener las proporciones y las medidas del
cuerpo humano.
III. OBJETIVO
• Cuantificar la variación de las dimensiones físicas y la proporción del cuerpo humano en dife-
rentes edades y con distintos grados de nutrición.
IV. INDICACIONES
• PESO: Es la medida de masa corporal.

• TALLA: crecimiento longitudinal de una persona
• PERIMETRO CEFÁLICO: Perímetro de la cabeza en el mayor diámetro
• PERIMETRO TORÁCICO: medición del contorno del tórax.
• PERIMETRO BRAQUIAL: medición de la circunferencia del brazo
• PERÍMETRO ABDOMINAL: medición de la circunferencia abdominal
No corresponde
Proteger la individualidad del usuario

Es una herramienta de diagnóstico y evaluación
32
• Balanzas (basculas)
• Tallimetro
• Cinta métrica
• El material variara de cuerdo a la edad del usuario
1° Peso: Medida de la masa corporal

2° Talla: Crecimiento longitud de una persona
3° Perímetro Cefálico: Perímetro de la cabeza en mayor diámetro
4° Perímetro Torácico: Medición del contorno del tórax
5° perímetro braquial: Medición de la circunferencia del tórax
No corresponde
33
X. COMPLICACIONES
• Usuario con trastornos neuromusculares

• Obesidad mórbida
• Riesgo de caída
XI. RECOMENDACIONES
• Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez (empatía)
• Verificar antes de cada procedimiento el buen funcionamiento (calibrado) de los equipos
• El consultorio destinado a estudio de antropometría debe ser amplia y con regulación de
temperatura para hacerla confortable al estudio
• El usuario estará descalzo con la menor ropa posible.
• Los instrumentos de medida serán calibrados antes de comenzar la toma de medidas antro-
pométricas.
No corresponde
34
CAPÍTULO II
NECESIDAD DE COMODIDAD,
REPOSO Y SUEÑO
6. CAMA CERRADA
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
• Auxiliares en Enfermería
II. DEFINICIÓN
Es la cama de hospital que se encuentra desocupada, esta se prepara una vez que se ha realizado
la desinfección terminal de la unidad y está dispuesta para recibir un nuevo usuario.
III. OBJETIVOS
• Preparar la cama del usuario en condiciones de higiene y seguridad para su internación co-
rrespondiente.
• Contribuir a la buena apariencia atractiva y pulcra.
• Proporcionar un ambiente limpio y cómodo para que el usuario duerma, descanse y se recupere.
• Ofrecer confort, comodidad al usuario que ingresa
IV. INDICACIONES
No corresponde.
No corresponde
• Las manos sucias pueden diseminar gérmenes patógenos en la ropa limpia luego en el usua-
rio al entrar en contacto con la ropa de cama.
• Las prácticas higiénicas varían según la norma cultural, creencias y valores normales y la ca-
pacidad de conservar hábitos adecuados de limpieza y arreglo personal.
• Juego de sabanas de 3 piezas.
37
• Sabanilla, hule
• Protector de colchón. (opcional)
• Frazadas.
• Cubrecama.
• Almohada.
• Catre
• Colchón
• Mesa de noche
• Lavado de manos, antes y después del procedimiento.

• Prepara el material en orden de uso verificando el correcto doblado de la ropa de cama y
llevar a la unidad del usuario.
• Colocar la cama en posición horizontal.
• Colocar el protector de colchón sujetando las cuatro esquinas. (opcional)
• Colocar la base, de manera que la mitad de esta coincida con la mitad de la cama y el borde
superior sobrepase el nivel del colchón, cuidando que el revés de la sabana quede en contac-
to con el colchón, hacer esquina.
• Colocar el hule y la sabanilla en el centro de la cama (a 40 cm del borde superior del colchón)
introducir el hule y sabanilla debajo del colchón de manera que este quede sin arrugas.
• Colocar la sabana superior al centro de la cama dejando un dobles en la parte superior, ex-
tender hacia el borde inferior del colchón rebasando el mismo, introducir debajo el colchón
haciendo la esquina; realizar el mismo procedimiento al lado contrario.
• Colocar la frazada con el mismo procedimiento de la sábana superior, dejando en la parte de
la cabecera un espacio de 20 cm.
• Colocar la funda en la almohada y ubicarla en la cabecera de la cama.
• Colocar el cubrecama hacia el nivel del borde superior del colchón cubriendo la almohada,
extender hacia abajo, introduciendo el borde inferior bajo el colchón y hacer la esquina. Rea-
lizar el mismo procedimiento al lado contrario.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Equipo y material no estén disponible
XI. RECOMENDACIONES
• La ropa hospitalaria no se debe sacudir para evitar la agitación de polvo y diseminación mi-
crobiana, de esta manera evitar infecciones cruzadas.
38
• No colocar la ropa de cama que se utilizara para el arreglo de unidad en la cama de otro usuario.
• El carro de la ropa no debe ingresar a la habitación del usuario este debe quedar en la puerta.
• Todo procedimiento se debe realizar aplicando la mecánica corporal.
No corresponde
39
7. CAMA ABIERTA
II. DEFINICIÓN
Es el tipo de tendido de cama que se asigna para la admisión de un nuevo usuario.
III. OBJETIVO
Brindar al usuario la cama hospitalaria en condiciones de higiene y seguridad mientras dure su

estadía.
IV. INDICACIONES
No corresponde
No corresponde
• La ropa de cama queda contaminada si se deja que toque el piso.

• La ropa de cama constituye un vehículo de transmisión de microorganismos.
• Las manos sucias pueden diseminar gérmenes patógenos en la ropa limpia, en el usuario al
entrar en contacto con la ropa de cama.
VII. MATERIALES Y EQUIPOS
• Juego de sabanas de 3 piezas

• Sabanilla y Hule.
• Frazadas.
40
• Cubrecama.
• Almohada.
• Bata o pijama.
VIII. PROCEDIMIENTO
• Lavado de mano antes y después del procedimiento.

• Colocar la almohada en la silla, doblar el borde superior del cubrecama hacia el interior de
las frazadas y el borde de la sabana superior sobre el borde del cubrecama. (admisión del
usuario).
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
• Seguir la técnica de la cama cerrada y cumplir con las reglas de asepsia.

• Verificar que las ruedas de la cama estén frenadas.
No corresponde
41
8. TENDIDO DE CAMA OCUPADA

NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III
• Licenciadas en Enfermería.
• Auxiliares de enfermería.
• Técnico medio en Enfermería.
II. DEFINICIÓN
Es aquella que alberga al usuario durante su hospitalización, que por su estado de salud no puede
estar fuera de ella.
III. OBJETIVOS
• Proporcionar comodidad y confort del usuario.

• Evitar complicaciones durante su estadía en el hospital.
• Contribuir a la buena apariencia de la unidad.
• Proporcionar una base de descanso uniforme sin arrugas.
IV. INDICACIONES
No corresponde
No corresponde
• Las sensaciones de malestar físico pueden indicar peligro de lesiones del organismo.
• Pueden ocurrir trastornos de las características normales del sueño causado por cambios en
la forma de vida ordinaria, problemas sociales, emocionales y físicos a consecuencia de irri-
taciones y malestares de poca importancia, además del dolor.
• La fricción de la piel es causada por irregularidades en la superficie (ropa de cama).
• Para evitar la proliferación de gérmenes y las infecciones cruzadas se realiza el cambio de
ropa de cama.
42
VII. MATERIALES Y EQUIPOS
• Juego de sabanas de 3 piezas.

• Sabanilla y Hule.
• Frazadas.
• Cubrecama.
• Almohada.
• Bata o pijama
• Equipo de protección personal.
• Mitón de limpieza.
• Lavado de manos antes y después del procedimiento.

• Preparar y llevar el material a utilizar a la unidad del usuario.
• Colocarse la ropa de protección antes del procedimiento.
• Explicar el procedimiento al usuario y pedir colaboración.
• Aflojar todo el tendido comenzando por el ángulo superior de la cama del lado opuesto de la
mesa de noche, retirar el cubrecama tomando como punto de referencia el centro del borde
superior, deslícelo hasta los pies uniendo con el centro del borde interior
• Doblar la frazada por el centro uniendo ambos bordes, cuelgue el mismo en el espaldar de la
silla.
• Colocar al usuario en posición lateral al lado opuesto de donde se empezará el tendido.
• Aflojar la sabana inferior enrollar hacia el centro de la cama.
• Limpiar el colchón con los mitones, colocar la sabana básica limpia y asegurar con los ángulos
(si corresponde).
• Extender el hule (si utiliza) y la sabanilla en el centro de la cama.
• Colocar la sabana superior limpia sobre la que se va a retirar y sujetar bajo los hombros del
usuario de modo que la mitad de esta coincida con la mitad de la cama y el borde superior
sobrepase el nivel del colchón, cuidando que el revés de la sabana quede en contacto con el
colchón, hacer esquina.
• Colocar al usuario en posición contra lateral y seguir el procedimiento anterior.
• Retirar la sabana inferior, hule y sabanilla en forma envolvente y colocarlo en la funda y/o
bolsa roja si corresponde (ropa contaminada e identificar)
• Colocar al usuario en posición dorsal.
• Colocar la sabana superior al centro del usuario dejando un dobles desde el hombro hacia
los pies, seguir el mismo procedimiento con la frazada y cubrecama, e introducir todo bajo el
colchón haciendo la esquina, realizar el mismo procedimiento al lado contrario.
43
• Colocar la funda a la almohada y dejarlo bajo la cabeza del paciente.

• Registrar el procedimiento en la hoja de Enfermería con fecha, hora, firma y sello.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Verificar que la ropa a ser cambiada este limpia y libre de pliegues.
• Toda ropa contaminada debe ser colocada en bolsa roja y etiquetada.
• Realizar el procedimiento con medidas de bioseguridad.
• No descubrir en ningún momento al usuario manteniendo el primer principio (mantener la
individualidad del usuario).
• Si en la institución las camas cuentan con barandillas, suspenda estas para proteger y soste-
ner al usuario.
• Evitar movimientos inútiles.
No corresponde
44
9. CAMA DE ANESTESIA
• Licenciadas en Enfermería
II. DEFINICIÓN
Es la cama destinada a recibir al usuario después del acto quirúrgico o haber recibido un trata-
miento especial.
III. OBJETIVOS
• Facilitar la movilización del post-operado proporcionando una cama abrigada y cómoda.

• Preparar la cama correctamente para recibir al usuario operado en condiciones de higiene.
IV. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS
• La bolsa de agua caliente o camas térmicas, favorecen la termorregulación y contrarresta la

disminución de temperatura corporal causada por la anestesia.
• Algunos microorganismos son oportunistas causando infección si las condiciones son favora-
bles como la hipotermia.
• El doblado de la ropa de cama en abanico o acordeón facilita el traslado del usuario de la
camilla a la cama.
V. INDICACIONES
No corresponde
VI. CONTRAINDICACIONES
No corresponde.
• Juego de sabanas limpia o estéril (dependiendo de la cirugía Ej. Cirugía cadera o cardiaca).
• Sabanilla y hule.
45
• Frazadas.
• Cubrecama.
• Almohada.
• Bata o Pijama.
• Ropa de protección personal.
• Mitón de limpieza.
• Bolsa de agua caliente.
• Riñonera con bolsa.
• Equipo de signos vitales.
• Soporte de suero. (trípode)
• Aspiradora de secreciones. (si precisa)
• Papel higiénico.
• Oxígeno. (si precisa)
VIII. PROCEDIMIENTO
• Lávese las manos antes y después de cada procedimiento.

• Lleve el equipo a la unidad del usuario.
• Realizar el procedimiento de tendido de cama abierta, sin sujetar la sabana superior, frazadas
y el cubrecama en la parte inferior.
• Coloque hule y sabanilla fijándolos al colchón.
• Doblar en la parte inferior de la cama el cubrecama, frazadas y sabana superior.
• Realizar el acordeón en la parte lateral de la cama al lado opuesto de la entrada del usuario.
• Coloque la almohada sobre el acordeón de la cama.
• Colocar las bolsas de agua caliente entre la sabana superior e inferior.
• Ubicar en la mesa de noche del usuario, la riñonera y el papel higiénico.
• Disponer el equipo de signos vitales sobre la mesa de noche y el soporte de suero al lado de
la cama.
• Dejar lista la unidad para recepción del usuario.
• Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería con fecha hora, firma y sello.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
46
XI. RECOMENDACIONES
• Verificar que la ropa a ser utilizada este limpia y libre de pliegues.

• Toda ropa contaminada debe ser colocada en bolsa roja y etiquetada.
• Realizar el procedimiento con medidas de bioseguridad.
• Verificar que las bolsas de agua caliente estén herméticamente cerradas a fin de evitar que-
maduras de piel y humedad en la ropa de cama. Preferentemente en los pies de la cama.
• Contar y verificar la funcionalidad de los equipos de oxigenoterapia y aspiración por requeri-
miento.
• La disposición del hule y sabanilla dependerá del tipo de cirugía y/o tratamiento.
No corresponde
47
10. TRASLADO DEL USUARIO A GABINETES DE

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
II. DEFINICIÓN
Es el traslado a otro servicio cuando el usuario requiere algún procedimiento diagnostico o tera-
péutico, previa coordinación e indicación médica escrita.
III. OBJETIVOS
• Efectivizar los exámenes complementarios solicitados según prescripción medica

• Optimizar de forma segura el correcto traslado del usuario.
• Disminuir los potenciales de riesgo o eventos adversos a los usuarios durante el traslado al
área de gabinete.
IV. INDICACIONES
• Usuarios con órdenes de exámenes complementarios según patología.

• Usuarios con cirugía programada (exámenes preoperatorios y post operatorio.
Usuarios hemodinámicamente inestables.

Usuarios de alto riesgo (Tromboembolismo pulmonar).
• El cambio a lo desconocido sin previa orientación provocará una alteración psico-emocional

(angustia, preocupación, miedo, etc.) por lo cual será necesario la orientación en cada situa-
ción.
• Las razones para movilizar a un usuario en estado crítico desde una UTI pueden ser múltiples,
pero fundamentalmente las indicaciones principales suelen ser el traslado a quirófano y la
48
realización de pruebas diagnósticas, especialmente la realización de tomografía computari-

zada, angiografías y resonancia magnética.
• Solicitud del examen complementario prescrito.

• Expediente clínico.
• Silla de ruedas o camilla, dependiendo del estado de salud del usuario
• Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
• Equipo de sueroterapia, si precisa.
• Equipo de signos vitales (si corresponde).
• Almohadas según necesidades.
VIII. PROCEDIMIENTO
• Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.

• Explicar, el procedimiento al usuario y familia.
• Preparar al usuario con anticipación de acuerdo al estudio a realizarse, según indicación mé-
dica.
• Coordinar con el servicio o gabinete de exámenes complementarios antes del traslado al
usuario.
• Valorar el estado de salud del usuario para determinar el medio de traslado.
• Trasladar al usuario en condiciones de seguridad, (uso de camilla con barandas en alto)
• Durante el traslado vigilar el estado del usuario, controlar signos vitales estado de conciencia
y estado general (en caso de que el usuario este en estado crítico).
• Llevar al usuario al gabinete con su expediente clínico y solicitud del estudio.
• Entregar el Expediente Clínico a la persona de recepción.
El usuario debe contar con resultados de laboratorios (creatinina) y/o exámenes complementa-
rios anteriores (tomografías contrastadas, angiografía, etc.)
X. COMPLICACIONES
• Todo traslado de usuario está expuesto a posibles complicaciones con imprevistos durante el
mismo, al igual que con lleva una serie de riesgos que deben ser valorados antes de tomar la
decisión de traslado.
• Usuarios que no colaboran con el procedimiento (Rechazan)
• Riesgo vital en área de gabinete (ej. Paro cardiorespiratorio)
49
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Verificar el traslado del usuario y la solicitud correcta.
• Valorar el estado general del usuario antes del traslado.
• Se recomienda evaluar las indicaciones del traslado, así como la monitorización de paráme-
tros respiratorios y hemodinámicas antes, durante y después del procedimiento.
• Coordinar previamente con el gabinete de exámenes complementarios sobre algunas indica-
ciones para el estudio y que los mismos se cumplan.
• Antes de trasladar al usuario a un gabinete, verificar drenajes, sondas y vías permeables.
• Para estudios externos (fuera de la institución) se debe contar con autorización de dirección
de salud o medico de emergencias.
Toda admisión de usuario debe contar con consentimiento informado escrito y firmado por usua-
rio y/o acompañante.
El usuario pediátrico, geriátrico o con capacidades diferentes será el tutor quien firme el consen-
timiento informado.
50
11. TRASLADO DEL USUARIO A QUIRÓFANO

II. DEFINICIÓN
Es el traslado del usuario de un servicio al área quirúrgica para la intervención correspondiente

programada, emergencia y/o tratamiento especial
III. OBJETIVOS
• Trasladar al usuario en condiciones de seguridad al área quirúrgica.
IV. INDICACIONES
• Usuarios con cirugía programada o de emergencia.

• Usuario con programación para tratamiento especial.
• Usuario no preparado de acuerdo a indicación médica (pre operatoria).

• Horas de ayuno insuficiente (Según tipo de cirugía).
El cambio a lo desconocido sin previa orientación provocará una alteración psico-emocional

(angustia, preocupación, miedo etc.) por lo cual será necesaria la orientación en cada situa-
ción.
• Camilla
• Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
• Equipo de sueroterapia, si precisa
51
• Expediente clínico
• Hoja de consentimiento informado debidamente llenado y firmado.
• Exámenes complementarios actualizados.
• Valoración cardiológica (si corresponde).
• Hemoderivados si requiere.
VIII. PROCEDIMIENTO

• Determinar el personal que participara en el traslado
• Verificar que el ascensor esté disponible y funcionando.
• Verificar si el usuario está en ayuno preoperatorio, recomendación del anestesiólogo.
• Verificar preparación pre operatoria
• Verificar que la historia clínica este completa.
• Explicar al usuario y familiares que se trasladara al área de quirófano.
• Llamar a sala de operaciones e informar del traslado del usuario.
• Con ayuda del camillero se traslada al usuario al área quirúrgica.
• Trasladar al usuario en condiciones de seguridad.
• La enfermera acompañante entrega al personal correspondiente de quirófano, historia clíni-
ca y resalta los diagnósticos del usuario.
• El personal de quirófano que recepciona al usuario, verificara con la historia clínica, los con-
sentimientos firmados y exámenes complementarios.
• Verificara la zona operatoria.
• Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería con fecha, hora, firma y sello.
• Verificar que cuente con todos los exámenes complementarios necesarios solicitados por el
médico tratante
X. COMPLICACIONES
• Evaluar la condición del usuario antes de realizar movimientos involuntarios para el traslado
y así evitar una serie de complicaciones.
• Alteración de los signos vitales.
• Caídas si no se solicita la ayuda respectiva.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
52
• Controlar que el usuario cumpla con el ayuno correspondiente de acuerdo a prescripción

médica
• Verificar con anterioridad el estado de la camilla que se encuentre en buen estado de funcio-
nalidad.
• Estricto cumplimiento del llenado y firmado del consentimiento Informado.
• Consentimiento informado NO firmado por el usuario ó familiar ocasionara que se difiera el
procedimiento.
• Toda admisión de usuario debe contar con consentimiento informado escrito y firmado por
usuario y/o acompañante.
• El usuario pediátrico, geriátrico o con capacidades diferentes será el tutor quien firme el con-
sentimiento informado.
53
12. POSICIÓN DECÚBITO DORSAL O SUPINA

II. DEFINICIÓN
Tronco recto, cintura alineada, caderas y rodillas en extensión, tobillos a 90 grados y apoyados,
hombros a 90 grados en abducción, codos a 90 grados de flexión con extensión completa, an-
tebrazos en pronación, muñecas y manos en posición funcional. Es la posición corporal con la
cabeza alineada, almohada plana bajo el cuello.
III. OBJETIVOS
• Proporcionar máxima comodidad, descanso y relajación muscular para así facilitar la explora-
ción y aplicación de determinados tratamientos.
• Mantener la posición anatómica
• Evitar contracturas y zonas de presión.
• Mantener y estimular la circulación periférica.
• Prevenir complicaciones osteomusculares.
IV. INDICACIONES
• Posición usada frecuentemente para descanso corporal, realizar ejercicios de las extremida-
des superiores e inferiores.
• Indicación de una cirugía que requiera esta posición.
• En usuario con dificultad respiratoria.

• Usuarios en shock hipovolémico
• Usuarios con epistaxis
• Usuarios inconscientes, con hiperémesis gravídica, hemorragia digestiva alta, vómitos persis-
tentes, epistaxis (riesgo bronco aspiración)
• Recién nacidos
54
• Siempre debe observarse la respuesta de la persona a la postura en que es colocada, modi-

ficándola lo que sea preciso, bien sea regulando los planos de la cama o con la ayuda suple-
mentaria de almohadas, sabanillas etc.
• La postura es la relación entre las diversas partes del cuerpo cuando la persona está de pie,
sentado, acostado o caminando; una buena postura exige que el peso del cuerpo este equi-
librado con respecto a la columna vertebral y al centro de gravedad que es el punto en torno
al cual se equilibran entre sí con precisión todas las partes del cuerpo.
• La inmovilidad duradera puede causar rigidez e ilimitaciones del grado de movilidad en una
articulación.
• Guantes descartables.
• Almohadas.
• Cama ortopédica (articulada).
• Sabanilla o salea.
• Bolsas de alpiste de diferente tamaño.
• Vaselina liquida
• Cremas humectantes
• Colchón anti escaras (si precisa)
VIII. PROCEDIMIENTO
• Lavarse las manos.

• Preparar el material y llevar a la unidad del usuario.
• Saludar, explicar el procedimiento al usuario y solicitar su colaboración.
• Mover al usuario hacia la cabecera de la cama, si es necesario. Solicite al usuario que flexione
sus rodillas apoyando los talones en la cama; sostenga con un brazo y parte del hombro del
usuario y con la otra mano la cabeza.
• Solicitar al usuario que se impulse con sus pies, a la cuenta de tres y al movimiento de balan-
ceo deslícelo hacia arriba. En caso de que el usuario no colabore el procedimiento se realiza
en ayuda de otro personal de enfermería y/o camillero.
• Comprobar la alineación del cuerpo; almohada bajo el cuello, tronco recto, cintura, caderas
y rodillas en extensión, tobillo a 90° y apoyados. Hombros a 90° de abducción alternando las
rotaciones, codos alternando 90° de flexión con extensión completa, antebrazo alternando
pronación con supinación, muñeca y mano en posición funcional.
• Colocar rodetes en zonas de presión (en caso de usuarios geriátricos, limitación de la movili-
dad o alteración de la conciencia)
• Cubrir al usuario con la ropa de cama y realizar un pliegue en forma de abanico a nivel de los
pies para evitar el pie péndulo y ofrecer comodidad.
55
• Dejar cómodo y despedirse del usuario.

• Quitarse los guantes y desecharlos
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Presencia de zonas de presión

• Escaras por decúbito
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• El personal debe utilizar mecánica corporal para movilizar al usuario.
• En usuarios que no colaboran utilizar la salea para movilizar.
• A la hora de movilizar al usuario a la posición deseada es preciso evitar fricciones y sacudidas
repentinas o bruscas.
• En los cambios de posición, obsérvese características de la piel, especialmente en zonas de
presión.
• El cojín puede formarse doblando una manta de baño o toallas adaptándolos a cada área.
• El material que debe usar para este procedimiento dependerá del estado del usuario.
No corresponde
56
13. POSICIÓN DECÚBITO PRONO O VENTRAL

II. DEFINICIÓN
Es la posición en la que el usuario se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho, la cabeza

girada lateralmente, las piernas extendidas y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo.
III. OBJETIVO
• Colocar en posición anatómica al usuario utilizando las técnicas correctas.

• Mejorar la ventilación pulmonar
• Ayudar a la remoción y evacuación de secreciones
• Favorecer la redistribución de la perfusión.
• Estandarizar el procedimiento de giro en posición de decúbito prono en usuarios con (Síndro-
me de Distrés Respiratorio Agudo).
IV. INDICACIONES
• Posición utilizada en el tratamiento de usuarios con (Síndrome de Distrés Respiratorio Agu-

do), es una técnica no invasiva que ha demostrado su eficacia en diversos estudios como
medida terapéutica adicional.
• Cirugías de la parte posterior del tórax, cirugías de columna y coxis.
• Tomar temperatura rectal (pediátricos)
• Embarazo.
• Patología de base del usuario (Ej. EPOC, TEP).
• Drenaje torácico anterior.
• Quemados > 20% de la superficie corporal.
57
• Contraindicado en pacientes con hidrocefalia, presión intracraneal >30 mm Hg o presión de

perfusión cerebral < 65 mm Hg.
• problemas cardio respiratorios.
• Los cuidados que ofrece la enfermera pueden reducir las complicaciones de la terapia decú-
bito prono y aumentar la efectividad de la misma.
• El conocimiento y la aplicación de los principios de una buena mecánica corporal evitan el
desgaste innecesario de energía y mantiene saludable las estructuras corporales tanto del
usuario como del personal que lo atiende.
• Ropa de cama (sábanas, fundas, sabanillas y hule).
• Rodetes de alpiste.
• Cama articulada y colchón anti escaras.
• 2 almohadas para tórax y abdomen (pelvis).
• 2 almohadas para piernas (empeines) y 2 para los brazos.
• Almohada convencional entiesaras para cabeza.
• Aspirador y sondas de aspiración.
• Vaselina liquida o similar (hacer especial hincapié al aplicar en nariz, orejas, rodillas y pies).
• Barandas
VIII. PROCEDIMIENTO

• Saludar, explicar el procedimiento al usuario y solicitar su colaboración si su estado lo permi-
te.
• Preservar la individualidad del usuario.
• Calzarse los guantes.
• Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada.
• Colocar al usuario en posición extendida sobre el tórax y abdomen con la cabeza apoyada
sobre una almohada pequeña.
• Recorrer al usuario hacia el borde de la cama del lado opuesto al que va girar.
• Colocar una almohada debajo del abdomen del usuario a nivel del diafragma un cojín para
apoyar la curvatura lumbar.
• Colocar el miembro superior proximal junto y a lo largo del cuerpo del usuario, lleve el brazo
distal circundante a la cabeza del usuario.
58
• Cruzar la pierna distal sobre la proximal. Pararse frente al usuario y sujetarlo colocando una
mano debajo de la región escapular y la otra debajo de la región glútea distal. Con movimien-
to firme y seguro, girar al usuario hasta dejarlo en posición ventral
• Si el usuario es mujer, colocar pequeños rodetes debajo de cada hombro para ayudar a con-
servar la posición anatómica y aliviar el peso de las mamas.
• Colocar una almohada debajo de las piernas, esta posición eleva los dedos de los pies y per-
mite una flexión ligera de la rodilla.
• Cubrir al usuario con la ropa de cama.
• Dejar cómodo y despídase del usuario.
• Retirarse los guantes
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Retiro accidental del catéter venoso central (movimiento inapropiado)

• Extubación accidental del usuario durante el procedimiento (movimiento inapropiado)
• Ulceras corneales, edema conjuntival, palpebral y facial
• Ulceras por presión.
• Hipotensión.
• Arritmias.
• Hemoptisis.
• Tiempo corto de tolerancia del usuario en la posición
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Posterior al cambio de posición se debe examinar espalda y glúteos del paciente
• Si se cuenta con sábana de movimiento, utilice esta para hacer el cambio de posición.
• Es posible el uso de una almohada pequeña en la cabeza a menos que el médico desee que
este en posición plana o el usuario rechaze.
No corresponde
59
14. POSICIÓN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO O

DERECHO
II. DEFINICIÓN
En esta postura el usuario se acuesta sobre un lado de su cuerpo, sea lateral izquierda o derecha,
con ambos brazos hacia adelante, rodillas y caderas ligeramente flexionadas. El peso del cuerpo
se apoya en las caras laterales del iliaco y la escapula.
III. OBJETIVOS
• Colocar en posición anatómica lateral al usuario utilizando las técnicas correctas.

• Proporcionar confort y bienestar y evitar complicaciones.
• Evitar contracturas y zonas de presión
IV. INDICACIONES
• Posición usada frecuentemente para descanso corporal.

• Indicación de una cirugía que requiera esta posición.
• usuarias en estado de gestación.
• En usuarios con dificultad respiratoria.

• Usuarios en shock hipovolémico
• Usuarios con epistaxis
60
• Siempre debe observarse la respuesta de la persona a la postura en que es colocada, modi-

ficándola lo que sea preciso, bien sea regulando los planos de la cama o con la ayuda suple-
mentaria de almohadas, sabanillas etc.
• Esta posición está indicada para quitar peso en el sacro, para facilitar cierto tipo de drenaje,
relajación del usuario y confort.
• Esta posición permite mayor expansión del tórax.
• Almohadas.
• Sabanillas.
• Hule
• Rodetes de alpiste o algodón
• Barandas.
• Vaselina liquida u otro similar
• Cremas humectantes
VIII. PROCEDIMIENTO

• Preservar la individualidad del usuario
• Colocar al usuario en posición extendida sobre el lado derecho o izquierdo.
• Separar ligeramente el miembro superior proximal, formando un ángulo de 45ª, el otro
miembro superior apoyando al tórax.
• Cruzar la pierna distal del usuario sobre la proximal de éste.
• Pararse frente al usuario y sujetarlo colocando una mano debajo de la región escapular la
otra debajo de la región glútea.
• Girar al usuario hasta dejarlo en posición decúbito lateral con movimiento firme y seguro.
• Descansar el dorso del usuario sobre una almohada, evitando presión sobre el hombro que
está en contacto con la cama. El miembro inferior que está apoyando a la cama, debe quedar
en posición anatómica, el otro flexionado y apoyado sobre una almohada. El miembro supe-
rior que está apoyado a la cama, debe quedar en ligera flexión y el otro también flexionado
pero apoyado a una almohada. Ambos deben quedar a nivel del hombro, para evitar edemas
posturales
61
• Colocar debajo de las rodillas, talones y cresta iliaca rodete o cojines, para evitar fricción con
la ropa de cama.
• Elevar la cabecera de la cama según las necesidades de comodidad y seguridad del usuario.
• Retirar el material.
• Retirarse los guantes.
• Registrar el procedimiento en los registros de enfermería con fecha, hora, firma y sello.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Aparición de zonas de presión si se deja al usuario por tiempo prolongado en esta posición
y/o no se coloca bolsas de alpiste en zonas de presión.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Utilizar la posición lateral izquierda para el procedimiento de enemas.
• Prevenir los puntos de presión (orejas, hombros, codos, cresta iliaca, trocánteres, rodillas y
maléolos).
• Tomar en cuenta los apoyos correspondientes como: colocar una almohada debajo de la
cabeza que mantenga en línea recta con la columna vertebral y otra almohada que sostenga
el brazo y la última almohada se encuentra en medio de ambos miembros inferiores que sos-
tiene el peso de la pierna superior.
• Todo cambio de posición debe alternarse cada dos horas estrictamente
No corresponde
62
15. POSICIÓN FOWLER

• Licenciada en Enfermería.
• Auxiliar en Enfermería.
II. DEFINICIÓN
Consiste en una postura sentada en la que se levanta la cabecera de la cama a un ángulo de 45

grados, las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión dorsal.
Existen variantes de la posición Fowler.
a) Semi-Fowler: la elevación de la cabecera es de 45º
b) Fowler-alta: la elevación de la cabecera es de 90º
III. OBJETIVO
• Practicar las actividades cotidianas en forma segura y apropiada utilizando la mecánica cor-
poral, para prevenir complicaciones y favorecer la ventilación.
• Ayudar a mejorar la expansibilidad torácica.
IV. INDICACIONES
• Posición indicada para relajar la tensión de los músculos abdominales, permitiendo así una
mejora en la respiración de los usuarios inmóviles e incrementar la comodidad de los usua-
rios conscientes durante la alimentación y otras actividades.
• utilizado en pacientes con problemas cardíacos.
• usuarios con reflujo gastroesofágico.
• usuarios con hemorragia digestiva alta.
• En post anestesia conductiva (raquídea, peridural).

• Usuarios post operados de prótesis de cadera parcial o total.
63
• Se debe observar la respuesta del usuario a la postura en la que se encuentra, modificando si

es preciso, bien sea regulando los planos de la cama o con la ayuda suplementaria de almo-
hadas, sabanillas, etc.
• Almohadas.
• Sabanilla o salea.
• Rodetes, bolsas de alpiste de diferente tamaño.
• Barandas.
• Vaselina liquida y/o similares.
• Cremas humectantes.
VIII. PROCEDIMIENTO

• Explicar el procedimiento al usuario.
• Colocar al usuario en decúbito supino.
• Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 90º.
• Colocar una almohada en la espalda apoyando la curvatura lumbar y otra en la cabeza y hombros.
• Colocar las rodillas ligeramente flexionadas y una pequeña almohada bajo los muslos.
• Colocar una almohada pequeña a nivel de los tobillos para evitar la presión directa de los
talones.
• cubrir adecuadamente al usuario teniendo el cuidado de que las cubiertas no estén ajustadas.
• Recoger el material.
• Proporcionar seguridad y comodidad, durante todo el procedimiento.
• Retirarse los guantes y desecharlos.
• Registrar el procedimiento en la hoja de Enfermería con fecha, hora, firmas y sello.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
64
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Prevenir los puntos de presión en sacro, talones y codo.
• Proteger la individualidad y privacidad del usuario.
• Esta posición se usa en pacientes cardíacos y respiratorios.
XIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO
No corresponde
65
16. POSICIÓN TRENDELEMBURG

II. DEFINICIÓN
Es la posición de decúbito dorsal donde se elevará la zona de los pies de la cama hasta un plano
oblicuo de 45° con respecto al plano del suelo, la cabeza queda más baja que los pies.
III. OBJETIVO
• Mejorar el aporte sanguíneo cerebral en pacientes en estado de shock o con lipotimias.
IV. INDICACIONES
• Usuarios con shock hipovolémico

• Usuarios con lipotimia
• Se usa con frecuencia en cirugía gastrointestinal baja y en la pelviana.
• Usuarios con insuficiencia respiratoria

• Usuarios con enfermedades cardiacas
VI. PRINCIPIOS CIENTÍFICO
• La pérdida sanguínea causa la disminución del volumen sanguíneo y la capacidad de trans-

porte de oxígeno hacia el cerebro, exponiendo al usuario a situaciones de riesgo
VII. MATERIAL Y EQUIPO
• Almohadas.
66
• Sabanilla.
• Hule.
• carro de paro (si precisa)
• oxígeno (si precisa)
• equipo de signos vitales

• Colocar al usuario en decúbito supino, elevar la parte inferior de la cama a 45°, donde la ca-
beza queda más baja que los pies.
• Colocar debajo de los glúteos una almohada para mantener cómodo al usuario y evitar la
flexión de la articulación de la cadera.
• En caso de no contar con camas articuladas (eléctricas) elevar miembros inferiores de forma
manual con apoyo de almohadas
• Si la cama no es ortopédica, eleve la parte inferior de la misma colocando tacos por debajo
de las patas.
• Retirar la almohada de la cabecera.
• Control de signos vitales antes y después del procedimiento
• Después de estabilizar al usuario cambiar a la posición más cómoda (supina)
• Retirarse los guantes, desecharlos
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Se observa con relativa frecuencia la lesión de los nervios periféricos, principalmente el plexo
braquial, ya que al establecerse la posición de Trendelemburg, puede exagerarse la abduc-
ción de los miembros torácicos.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Mantener al usuario en esta posición hasta estabilizar la hemodinámica.
67
• Esta posición ayuda en caso de shock hipovolémico.

• Vigilar el estado de conciencia del usuario para evitar bronco aspiración.
• Esta posición se utiliza en procedimientos quirúrgicos (safenectomía).
No corresponde
68
17. POSICIÓN LITOTOMÍA Y GINECOLÓGICA

NIVEL DE RESOLUCIÓN I - II Y III
II. DEFINICIÓN
Es una posición de decúbito supino con las piernas flexionadas sobres los muslos y los muslos
en abducción y flexión sobre la pelvis. Puede efectuarse en una camilla especial que cuente con
dispositivos para mantener las piernas elevadas, apoyando las pantorrillas o los pies en soportes
o estribos.
III. OBJETIVOS
• Posicionar al usuario para realizar cuidados y/o procedimientos de diagnóstico y tratamiento.

• Brindar seguridad y confianza al usuario.
IV. INDICACIONES
• Esta posición se emplea para exploraciones ginecológicas, partos, cirugía rectal, resección
transuretral, histeroscopia, histerectomía vaginal, legrado, etc.
• Procedimientos como instalación de catéter vesical, administración de tratamiento vaginal y
aseo perineal.
No corresponde
• El personal de enfermería siempre debe estar presente durante el procedimiento, para brin-
dar seguridad y confianza al usuario.
69
• Sabanilla.
• Hule.
• Mesa ginecológica.
• lámpara cuello de ganso (si precisa).
• Pierneras o estribos.
• implementos de sujeción (si precisa).
VIII. PROCEDIMIENTO
• Lavarse las manos antes y después del procedimiento

• Calzarse los guantes
• Saludar e identificar y presentarse al usuario
• Explicar el procedimiento a seguir
• Retirar ropa interior si la tuviera.
• colocar el hule debajo la región glútea
• Mantener la individualidad y privacidad del usuario durante el procedimiento
Si el procedimiento es en la cama:
• Colocar la cama en posición horizontal
• Poner al usuario en posición supino
• Dejar al usuario solo con la sábana superior o sabanilla
• Pedir al usuario que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que separe las
piernas
• Cubrir el abdomen y área genital con la sábana superior
• Dejar al usuario en una posición cómoda al finalizar la exploración.
• Si el procedimiento es en quirófano, sala de partos o consultorio de ginecología
• Colocar al usuario en posición supino
• Colocar la zona glútea en la parte inferior de la mesa quirúrgica o ginecológica.
• Con las piernas separadas y flexionadas apoyarlas en los estribos o soportes de la mesa qui-
rúrgica o ginecológica
• colocación correcta del usuario, protección de zonas conflictivas con almohadas, evitar com-
presiones y una vez se haya terminado el procedimiento, bajar las piernas lentamente.
70
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Dolor lumbar
• Pueden aparecer compresiones nerviosas periféricas.
• Aparición de contracturas y/o calambres musculares
• Dolores articulares postoperatorios.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Evaluar la condición del usuario antes de movilizarlo y cerciórese si necesita ayuda.
• Proteger las pierneras y movilizar los miembros inferiores de manera simultánea evitando
movimientos bruscos para no causar la luxación de las articulaciones y compensar el retorno
venoso.
• Comprobar que la piernera no haga presión sobre el hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático
poplíteo externo. Y al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez y
lentamente.
No corresponde
71
18. POSICIÓN LITOTOMÍA Y GENUPECTURAL

II. DEFINICIÓN
Es aquella en la que el cuerpo descansa sobre las rodillas con el tronco inclinado hacia delante,
con los brazos cruzados apoyados en el colchón y la cabeza sobre ellos.
III. OBJETIVO
Posicionar al usuario para realizar cuidados y/o procedimientos de diagnóstico y tratamiento.
IV. INDICACIONES
Esta posición se emplea para exploraciones de recto y colon, así como en curaciones específicas
de la zona perianal. También es utilizada en cirugía de la zona rectal, etc.
No corresponde
En esta posición, hay que prestar especial atención al usuario, por resultar una posición bastante
humillante para él.
• Sabanilla.
• Hule.
• Almohadas o rodetes
72

• Saludar e identificar y presentarse al usuario
• Explicar el procedimiento a seguir
• Retirar ropa interior si la tuviera.
• Mantener la individualidad y privacidad del usuario durante el procedimiento
Si el procedimiento es en la cama:
• Colocar la cama en posición horizontal
• Pedir al usuario se coloque boca abajo sobre la cama, luego manteniendo las rodillas y la
parte inferior de las piernas en la misma posición, ayudar a levantar el cuerpo apoyándose en
las manos y rodillas.
• El tórax debe apoyarse sobre la cama si es necesario colocar una almohada pequeña debajo.
• Dejar al usuario solo con la sábana superior
• Pedir al usuario que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que separe las
piernas.
• Controlar la posición para mantener recta la espalda del usuario.
• Colocar sobre el usuario una sábana de tal forma que la parte inferior cubra los glúteos, llevar
las esquinas alrededor de la cara interna de los muslos.
• Levantar el doblez de la sabana y exponer el área anal
• Dejar al usuario en una posición cómoda al finalizar la exploración.
Si el procedimiento es en quirófano
• Colocar al usuario en posición decúbito supino
• Con ayuda del personal girar al usuario en posición prono sobre la mesa quirúrgica, luego
elevar con ayuda de almohadas la región glútea manteniendo las rodillas y la parte inferior de
las piernas en la misma posición, El tórax debe apoyar sobre la mesa, si es necesario colocar
una almohada debajo.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Dolores en brazos por la mala acomodación

• Pueden aparecer compresiones nerviosas periféricas.
• El tiempo prolongado provoca la disminución de irrigación sanguínea causando el adormeci-
miento
73
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Esta posición facilita para la eliminación de gases
• Mantener siempre cubierto al usuario antes, durante y después del examen.
• Brinde apoyo y confort en todo momento.
No corresponde
74
19. POSICIÓN SIMS

II. DEFINICIÓN
Es la posición entre decúbito lateral y decúbito prono, acostado sobre un lateral de su cuerpo,
con la cabeza ligeramente ladeada el brazo inferior atrás extendido; el superior flexionando hacia
adelante y arriba.
III. OBJETIVO
• Facilitar la eliminación de secreciones

• Prevenir la obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua hacia la faringe.
IV. INDICACIONES
• Esta posición se adecuada para usuarios inconscientes.
No corresponde
• Es importante establecer frecuencia de cambios de posición en base a la actividad del usua-

rio, la piel y la edad.
• Guantes descartables
• Almohadas.
75
• Sabanilla.
• Hule.
• Rodetes
VIII. PROCEDIMIENTO

• Preservar la individualidad del usuario
• Solicitar la colaboración del usuario si su estado lo permite.
• Colocar al usuario en decúbito supino.
• Acomodar al usuario en decúbito lateral, parcialmente apoyado sobre el abdomen.
• Colocar una almohada pequeña bajo la cabeza del usuario
• Colocar una almohada bajo el brazo flexionado, apoyándolo alineado con el hombro
• Colocar una almohada debajo del muslo flexionado, manteniendo la pierna al mismo nivel
que la cadera.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Aparición de zonas de presión por mantener al usuario en una sola posición por periodos
largos.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Mantener la posición de alineamiento correcto mientras el usuario permanece recostado.
• Valorar el estado de la piel y del sistema músculo esquelético del usuario, observar si existe
lesiones cutáneas.
No corresponde
76
CAPÍTULO III
NECESIDADES HIGIÉNICAS
20. ASEO MATINAL

II. DEFINICIÓN
Es el procedimiento habitual que se realiza diariamente las primeras horas de mañana, a los
usuarios que se encuentra con limitación física que consiste: aseo de la cara, cabellos, cuello,
boca dientes y extremidades superiores.
III. OBJETIVOS
Satisfacer las necesidades de higiene al usuario velando por la hidratación de la piel y confort
durante su estadía hospitalaria.
Fomentar hábitos de higiene y comodidad al usuario hospitalizado.
IV. INDICACIONES
Todo usuario hospitalizado y de acuerdo a la necesidad
No corresponde
• La piel y mucosas sanas son la primera barrera de defensa contra la invasión de microrganis-
mos y se debe mantener limpia e intacta.
• Las bacterias se proliferan en el medio húmedo.
• El agua templada favorece la relajación muscular que produce un efecto sedante para el
usuario.
79
• Jabón de tocador
• Esponja de aseo.
• Bañador Con agua tibia.
• Vaso con agua tibia.
• Toallas.
• Pijama o camisón.
• Artículos de uso personal (Peine, cepillo, pasta dental y otros).
• Riñonera.

• Ubicar el material de aseo al lado del usuario.
• Explicar al usuario el procedimiento.
• Colocar al usuario en posición decúbito supino.
• Retirar el pijama con la debida precaución, por lesiones o presencia de drenajes, catéteres,
etc.
• Hacer un guante con la toalla pequeña o esponja y proceder a lavar en el siguiente orden:
ojos, desde ángulo interno hacia el ángulo externo, frente, pómulos, nariz, cuello, orejas.
brazos y axilas, enjuagar y secar gentilmente. Se usará jabón si el usuario lo desea.
• Acomodar el bañador con agua atemperada al borde de la cama sobre una toalla y solicitar al
usuario que se realice el lavado y secado de sus manos.
• Retirar el material utilizado.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Mantener la individualidad del usuario durante el procedimiento
80
• Ponga énfasis al limpiar pabellones auriculares y detrás de ellos

• Evitar que el agua penetre en cavidades, especialmente en ojos y oídos.
XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO (SI CORRESPONDE)
No corresponde
81
21. HIGIENE BUCAL

II. DEFINICIÓN
Es la limpieza de la cavidad oral, dientes, encías y lengua que se realiza diariamente al usuario
para la conservación de la salud oral durante su estadía en el hospital.
III. OBJETIVOS
Evitar la presencia y proliferación de placas dentales y caries en la cavidad oral

Satisfacer las necesidades de limpieza y confort evitando sequedad, halitosis e infecciones.
IV. INDICACIONES
Todo usuario hospitalizado y de acuerdo a la necesidad.
No corresponde
• El agua y fricción por arrastre en la cavidad oral, destruye y evita el desarrollo de microorga-
nismos como hongos.
• El cepillado vigoroso de los dientes elimina partículas de alimentos, placas, bacterias dismi-
nuyendo las secreciones, olores y sabores desagradables.
• Vaso.
• Cepillo dental.
82
• Pasta dental.
• Toalla.
• Depresor lingual, si requiere el usuario.
• Solución antiséptica.
• Enjuague Oral, si tiene el usuario.
• Riñonera

• Preparar el material de aseo y llevar a la unidad del usuario.
• Colocar en posición semi-fowler o fowler.
• Colocar la toalla sobre el tórax anterior
• Poner la pasta dental en el cepillo.
• Cepillar los dientes del maxilar superior con movimientos verticales de arriba hacia abajo y el
maxilar inferior de abajo hacia arriba
• Cepillar los tejidos blandos de la cavidad oral (paladar y lengua)
• Enjuagar con agua y eliminar en la riñonera.
• Secar la boca con la toalla.
EN USUARIOS CON CONCIENCIA DISMINUIDA
• Colocar la cabeza en posición lateral, del lado a realizarse el aseo.
• Colocar la toalla sobre el tórax anterior del usuario.
• Aplicar el baja lenguas, previamente envuelta con gasa embebida en solución antiséptica. (en
forma de Hisopo).
• Limpiar con el baja lenguas con suavidad la cavidad oral.
• Enjuagar con el mismo procedimiento.
• Secar Con toque suaves la cavidad peri oral.
• Colocar vaselina liquida si precisa el usuario.
• Dejar cómodo al usuario.
• Recoger todo el material utilizado.
• Limpieza y desinfección del material usado (clasificación de residuos)
83
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Antes de realizar el procedimiento es importante valorar el estado de conciencia del usuario
para determinar el procedimiento a seguir.
• Valorar si el usuario tiene prótesis dental. Si tuviera retirar, limpiar y colocar en un recipiente
con agua.
• En usuarios inconscientes el aseo oral implicara además una limpieza de secreciones según el
procedimiento.
• Inspeccionar y reportar integridad de la cavidad oral, presencia de caries, gingivitis, periodon-
titis, halitosis, estomatitis.
No corresponde
84
22. BAÑO DE ESPONJA

II. DEFINICIÓN
Es una técnica de higiene corporal que consiste en asear el cuerpo entero en forma integral
especialmente en aquellos que tienen imposibilidad física.
III. OBJETIVOS
Favorecer la función circulatoria por medio de la movilización y el masaje

Eliminar las células muertas, secreciones, sudor y malos olores.
IV. INDICACIONES
Todo usuario hospitalizado con limitación en la movilización y de acuerdo a la necesidad.
No corresponde
• Mover las articulaciones en toda su amplitud contribuye a prevenir la contractura muscular y

mejorar la circulación
• El jabón reduce la tensión superficial y facilita la eliminación de impurezas y bacterias al apli-
car fricción durante el aseo.
• Bandeja
• Recipiente con agua tibia en cantidad suficiente
85
• Bañador.
• Jabonera con jabón
• Toallas de baño.
• Esponja o mitón.
• Bata o pijama.
• Ropa de cama limpia
• Biombo

• Explicar al usuario y/o familia el procedimiento.
• Preparar el equipo y llevar a la unidad del usuario.
• Preservar la intimidad del usuario.
• Retirar las cubiertas de la cama y cubrir al usuario con una toalla.
• En caso de no contar toallas grandes se puede dejar cubierto con la sábana.
• Retirar el pijama con la debida precaución de lesiones o presencia de drenajes, catéteres.
• Proceder a lavar con la esponja o toalla pequeña en el siguiente orden. Ojos desde el ángulo
interno al externo, frente, pómulos, nariz, cuello y orejas
• Colocar la toalla bajo el brazo del usuario, primero uno y luego el otro.
• Lavar las extremidades superiores desde las partes distales (manos) a las proximales (axilas)
• Utilizar dos esponjas o toallas pequeñas para el agua y otra para el jabón.
• Secar y aplicar desodorante.
• Descubrir tórax y abdomen y lavar con agua y jabón con movimientos amplios, poniendo
cuidado en pliegues de piel bajo las mamas en mujeres, y ombligo tanto en hombres como
mujeres llegar hasta la zona supra púbica.
• Secar bien y cubrir.
• Descubrir las extremidades inferiores primero una, luego la otra, colocar bajo ellas la toalla.
• Lavar las piernas con el mismo procedimiento que las extremidades superiores.
• Colocar la palangana e introducir los pies en ella, lavar con agua y jabón, poner Cuidado en
las zonas interdigitales.
• Colocar al usuario en posición decúbito lateral, descubrir espalda y glúteos.
• Lavar con agua y jabón realizando pasadas largas y firmes desde el cuello hasta el glúteo,
poner cuidado en pliegues de glúteos.
• Secar, dar fricciones de espalda.
• Ubicar al usuario en posición decúbito dorsal.
• Colocar la chata para realizar el procedimiento de aseo genital
86

• Vestir al usuario.
• Peinarlo, cortar uñas por requerimiento.
• Cambio de ropa de cama según técnica.
• Dejar en posición confortable al usuario.
• Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería con fecha, hora, firma y sello
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Lavar las esponjas o toallas pequeñas las veces necesarias durante el procedimiento
• Vaciar el agua sucia cuando se requiera y si se enfría cambiarla por agua atemperada.
• Evitar corrientes de aire
No corresponde
87
23. LAVADO DEL CABELLO EN CAMA

II. DEFINICIÓN
Es el lavado del cabello y piel cabelluda que se realiza al usuario hospitalizado con limitación para
movilizarse
III. OBJETIVOS
Satisfacer las necesidades de higiene y confort durante su internación en el hospital.

Mantener hábitos higiénicos y estimular la circulación.
IV. INDICACIONES
Todo usuario hospitalizado con limitación en la movilización y de acuerdo a la necesidad.

Preparación para estudio de electroencefalograma
No corresponde
• La higiene de la cabeza reduce la tensión superficial y facilita la eliminación de impurezas y

bacterias al aplicar fricción durante el lavado.
• El masaje y la presión estimulan la circulación sanguínea de la piel cabelluda y la distribución
de grasas naturales.
• Bolsa para ropa sucia.
88
• Shampoo
• Toalla.
• Peine.
• Torundas de algodón.
• Hule
• Jarra.
• Imperdibles (ganchos)
• Recipiente con agua a temperatura adecuada.
• Un recipiente para recibir el agua que cae del lavado.

• Preparar el material de lavado y llevar a la pieza.
• Mantener la individualidad del usuario.
• Evitar corrientes de aire.
• Poner al usuario en posición decúbito supino si tolera.
• Retirar la almohada
• Colocar el hule y toalla por debajo de los hombros
• Colocar torundas en los oídos a fin de evitar el ingreso de agua a los oídos.
• Introducir el borde inferior del hule en el recipiente formando un canal.
• Humedecer el cabello, aplicar shampoo en cantidad suficiente friccionar en forma circular
cuidando que llegue a los lados y región occipital
• Enjuagar el cabello con abundante agua.
• Cubrir el cabello con la toalla
• Retirar las torundas y descartarlas
• Dejar caer el hule en el recipiente.
• Secar el cabello y peinar.
• Dejar cómodo al usuario
• Limpieza del material utilizado (clasificación de residuos)
• Registrar el procedimiento en la hoja de Enfermería con fecha, hora, firma y sello
89
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Es importante valorar el estado de salud del usuario para evitar movilizarle y decidir el proce-
dimiento recomendado para este caso.
No corresponde
90
24. ASEO PERINEAL

II. DEFINICIÓN
Es la limpieza de los genitales externos y la región perineal en hombres y mujeres.
III. OBJETIVOS
Satisfacer las necesidades de higiene y confort del usuario, manteniendo limpio los genitales y
prevenir posibles irritaciones e infecciones.
Proporcionar comodidad, higiene y bienestar al usuario hospitalizado.
IV. INDICACIONES
Todo usuario hospitalizado con limitación en la movilización

Incontinencia urinaria o fecal
Portadores de sonda vesical y de acuerdo a la necesidad.
(No corresponde)
• La humedad facilita el desarrollo de microorganismos.

• Siempre hay microorganismos en la superficie externa del organismo, cavidades y conductos
que tienen comunicación directa con el exterior.
• La presencia de secreciones en genitales facilita el crecimiento bacteriano
• Bandeja
91
• Agua con solución antiséptica.
• Equipo de aseo perineal (torundas de algodón y pinza).
• Gasas
• Chata
• Riñonera.
• Hule.
• Sabanilla.
• Biombo.
VIII. PROCEDIMIENTO – TÉCNICA

• Preparar el material de aseo genital y llevar a la unidad del usuario.
• Retirar la ropa interior del usuario.
• Colocar al usuario en posición litotomía (mujer) posición decúbito dorsal ligeramente con las
piernas dobladas y separadas. (Varón).
• Solicitar al usuario que eleve los glúteos.
• Colocar la chata.
• Comprobar la temperatura del agua vertiendo un chorro sobre el muslo del usuario
• Con la mano izquierda sostener la solución y verter la misma desde la sínfisis pubiana hacia
abajo
• Con la mano derecha sostener la pinza de aseo con torunda
• Limpiar de arriba hacia abajo una sola vez y desechar la torunda
• Limpiar la zona genital separando labios mayores si es mujer primero del lado distal al centro
luego el lado proximal con bastante solución antiséptica
• Si es varón sostener el pene suave pero firme, con gasa descubrir el glande retrayendo el
prepucio y con movimientos circulares realizar la limpieza.
• Secar el área genital con torunda.
• Retirar la chata.
• Dejar cómodo al usuario.
• Registrar el procedimiento en la hoja de Enfermería con fecha, hora, firma y sello
92
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• En usuarias puérperas colocar toalla higiénica
• Respetar la intimidad del usuario y tener ética profesional
• Realizar el procedimiento respetando las medidas de bioseguridad
• En caso de usuarios menores de edad, realizar el procedimiento en presencia de un familiar
o testigo, para evitar problemas legales.
No corresponde
93
25. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

II. DEFINICIÓN
Son lesiones de la piel que se originan cuando existe una presión mantenida sobre un plano o
prominencia ósea, cursan con una degeneración rápida de los tejidos por disminución del oxíge-
no en la zona afectada como resultado de un deficiente riego sanguíneo.
III. OBJETIVOS
Mantener una circulación sanguínea adecuada, evitando la presión en las prominencias óseas
IV. INDICACIONES
Todo usuario hospitalizado con dificultad para la movilización.
No corresponde
• La piel y la mucosa sanas e integras constituyen la primera línea de defensa contra la invasión
de agentes nocivos.
• La fricción es causada por el frotamiento entre sí de dos superficies irregulares
• La piel y mucosa depende en alto grado de la circulación sanguínea, nutrición e ingestión de
líquido y ejercicios adecuados.
94
• Colchón anti escaras.

• Rodete de esponja o alpiste.
• Bandeja
• Aceite o crema hidratante de piel.
• Vaselina sólida.
• Vaselina liquida.
• Lavado de manos antes y después de cada procedimiento

• Explicar al usuario el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
• Preservar la intimidad e individualidad del usuario.
• Colocar colchón anti escara. (de aire o agua).
• Mantener las sábanas limpias, secas y sin arrugas.
• Valorar zonas de presión
• Realizar masajes suaves (Aceite o crema hidratante de piel, vaselina sólida ó liquida) en forma
circular para estimular la circulación sanguínea en las zonas de riesgo.
• Colocar en prominencias óseas rodetes de alpiste o de esponja.
• Realizar cambios posturales a requerimiento
• Levantar al usuario y sentarlo al sillón con medidas de seguridad. (siempre que sea posible)
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Presencia de ulceras por decúbito
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
95
• Verificar el buen funcionamiento del colchón anti escaras.

• Las ulceras son difíciles de curar; el mejor cuidado de enfermería es su prevención.
• Mantener hidratada la piel del usuario.
• Mantener las sábanas y ropa de cama del usuario libre de pliegues para evitar el cizallamien-
to de la piel.
No corresponde
96
26. CAMBIO DE ROPA DE CAMA

II. DEFINICIÓN
Es el cambio del juego completo de sábanas, realizada en forma diaria y/o por requerimiento
necesario, en algunas situaciones especiales.
III. OBJETIVO
Proporcionar confort al usuario, dotándole de una cama limpia con cambio de ropa frecuente
durante el tiempo de su estadía en el establecimiento de Salud.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que requiera una unidad de observación o internación.
No corresponde
• La ropa de cama limpia protege al usuario contra posibles infecciones cruzadas.
• Bandeja conteniendo
• Bata, gorro, barbijo guantes descartables
• Ropa de cama completa (sábana superior, inferior, funda).
• Sabanilla de tela y hule.
• Frazadas.
97
• Cubrecama (edredón).
• Bolsa roja (si se requiere).

• Preparar el material a utilizar en el procedimiento y llevar a la unidad del usuario.
• Colocar la silla al lado de la cama con el respaldo a los pies y con espacio suficiente entre la
cama y silla para circular (puede usar la mesa de mayo).
• Calzado de guantes
• Aflojar la ropa de cama comenzando de la cabecera a los pies dando vuelta a la cama comple-
ta.
• Doblar el edredón y las frazadas si se van a volver a usar, y poner en la silla.
• Envolver las sábanas y colocar en la funda o hacer un paquete con la sábana superior ama-
rrando las cuatro puntas o simplemente uniéndolas.
• Voltee el colchón si es necesario, con mecánica corporal adecuada.
• Cambio de guantes antes de poner la ropa limpia, para evitar contaminarla.
• Extender la sábana inferior sobre la mitad baja del colchón, hacia la cabecera, sujetar correc-
tamente las esquinas de la parte lateral debajo el colchón.
• Después de la sábana inferior se coloca el hule y sobre esta la sabanilla.
• Proceda del mismo modo con la sábana superior, sujetando ésta en la parte inferior con el
doblez en cartera (triangular), dejar la parte superior libre.
• Jalar al lado contrario de la cama y realizar la misma operación anterior, de modo que quede
libre de pliegues.
• La cabecera se completa doblando la sábana superior encima los cobertores.
• Al final se coloca la funda a la almohada y ésta en su lugar.
• Arreglar la unidad (timbre, sillas, mesa de noche).
• Realizar el registro en la hoja de reporte de enfermería con fecha, firma sello, hora y observa-
ciones de la persona responsable.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
98
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Enviar al servicio de lavandería en bolsa roja si la ropa es de usuario aislado, la bolsa debe
tener en la etiqueta Ropa Contaminada con fecha y servicio correspondiente y se debe mani-
pular de acuerdo a norma.
• En caso de usuario con indicación de reposo absoluto utilizar la técnica apropiada de cambio
de sabanas.
No corresponde
99
27. CAMBIO DE ROPA DE CAMA CON USUARIO

II. DEFINICIÓN
Es el cambio de ropa de cama que alberga al usuario durante su hospitalización.
III. OBJETIVOS
Satisfacer las necesidades de higiene y confort del usuario durante su estadía en el Hospital.
IV. INDICACIONES
No corresponde
• Una cama limpia libre de pliegues previene las úlceras por decúbito.
• Protege al usuario contra posibles infecciones.
• Bandeja conteniendo:
• Ropa de cama completa (sábana superior, inferior, funda).
• Sabanilla de tela y hule.
• Frazadas.
• Cubrecama (edredón).
100
• Bolsa roja (si se requiere).

• Contenedor de ropa sucia.
• Lavado de manos antes y después de realizar el procedimiento.

• Comprobar el estado del material a utilizar.
• Comunicar al usuario el objetivo del procedimiento.
• Calzarse lo guantes.
• Acomodar la cama en posición horizontal, de acuerdo al estado de salud del usuario.
• Aflojar la ropa de cama del usuario.
• Si el usuario es portador de sondas o drenajes proceder al clampeado de las mismo
• Quitar la colcha y frazadas, verificando si las mismas deben ser cambiadas y disponer lo sucio
en contenedor de ropa sucia ó bolsa roja de acuerdo a la patología.
• Dejar al usuario con la sabana superior, cuidando su individualidad.
• Pedir al usuario que se ponga en posición decúbito lateral.
• Retirar la sabana enrollando hacia el centro de la cama.
• Colocar la sabana inferior hasta el centro y fijando las esquinas cuidando que no tengan plie-
gues (arrugas).
• Colocar de la misma manera el hule y sabanilla.
• Colocar al usuario hacia el lado de la sábana superior limpia.
• Retirar la ropa de cama sucia y disponer la ropa limpia con el mismo procedimiento con que
se inició la sabana inferior.
• Poner al usuario en posición decúbito supino.
• Poner las frazadas y la colcha.
• Extender la sabana superior y doblar la parte superior por encima de la colcha.
• Cambiar la funda y colocar en la cabecera de la cama.
• Desclampear las sondas, drenajes del usuario
• Dejar al usuario en su pieza, cómodo con el timbre a su alcance.
• Recoger todo el material.
• Realizar el registro en hoja de reporte de enfermería con fecha, firma sello, hora y observa-
101
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Riesgo de caída del usuario cuando no se colocan las barandas de seguridad

Desprendimiento de catéteres, drenajes y sondas
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Acomodar sondas y dispositivos de manera correcta
• Enviar al servicio de lavandería en bolsa roja si la ropa es de usuario aislado, la bolsa debe
tener en la etiqueta Ropa Contaminada con fecha y servicio correspondiente y se debe mani-
pular de acuerdo a norma.
• Prever la esterilización de las sábanas en caso de usuarios con quemaduras o en usuarios que
serán sometidos a cirugía de cadera, trasplante.
No corresponde
102
28. BAÑO EN DUCHA

II. DEFINICIÓN
El baño en ducha es la exposición del cuerpo a la caída del agua, cuyas razones pueden ser higié-
nicas y/o terapéuticas.
III. OBJETIVOS
• Proporcionar confort y bienestar físico eliminando células muertas, sudoración, secreciones

e impurezas de la piel.
• Contribuir en tratamientos terapéuticos-medicinales.
• Favorecer la función circulatoria periférica y la ejercitación de los músculos.
Observar signos patológicos en la piel y estado general del usuario.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que se encuentre hospitalizado
No corresponde
• Conservar la piel y las mucosas en buen estado para facilitar sus funciones protectoras.
• La caída de agua estimula la circulación y relaja los músculos favoreciendo al bienestar del
usuario.
103
• Toalla de baño.
• Jabón tocador
• Camisón o pijamas limpios.
• Ducha.
• Silla de baño (opcional).
• Shampoo.
• Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

• Preparar el material (mesa de mayo).
• Preparar el cuarto de baño, cerciorándose del funcionamiento correcto de la ducha.
• Colocar una silla para que el usuario se siente (opcional).
• Situar el jaboncillo al alcance del usuario.
• Colocar la toalla cerca a la ducha, ya sea en una silla o perchero.
• Abrir la llave de agua caliente, regular su caída y comprobar la temperatura.
• Solicitar al usuario comprobar la temperatura del agua.
• Ayudar al usuario a ingresar en la ducha y si fuera necesario sentarlo en una silla.
• Permanecer cerca a la puerta de la ducha, para permitir al usuario bañarse con privacidad,
preste ayuda cuando sea necesario. Entre tanto efectué el tendido de cama abierta.
• Cerrar la llave de la ducha una vez que el usuario se enjuago, ayúdele a salir y cúbrale el cuer-
po con una toalla.
• Valorar la necesidad para el secado y para vestirlo (si puede hacerlo solo o necesita colabora-
ción).
• Acompañar al usuario hasta su cama y si fuera necesario, ayúdele a entrar a la misma.
• Dar cuidados posteriores al material y lavarse las manos.
No corresponde
104
X. COMPLICACIONES
Caídas en la ducha.
Enfriamiento por cambio de temperatura.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Estar atentos al requerimiento del usuario.
• Ayudar a salir del baño al usuario para evitar caídas.
No corresponde.
105
29. HIGIENE DE OJOS

II. DEFINICIÓN
Es la limpieza de la región de los ojos durante las primeras horas de la mañana o a requerimiento,
durante su estadía en el hospital.
III. OBJETIVOS
Satisfacer las necesidades de higiene y confort al usuario, previniendo posibles infecciones ocu-
lares.
IV. INDICACIONES
No corresponde
La higiene es una medida fundamental para la prevención de infecciones.
• Bandeja
• Jeringa de 10cc y 20cc.
• Solución salina.
106
• Gasas estériles.
• Riñonera
• Lavado de manos antes y después del procedimiento

• Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la unidad del usuario.
• Explicar al usuario sobre el objetivo del procedimiento.
• Colocar al usuario en posición Fowler.
• Disponer en la jeringa la solución salina.
• Abrir con una mano el ojo a limpiarse y con la otra mano realizar la limpieza.
• Sutilmente instilar con la solución el ojo desde el canal lacrimal hasta la parte externa una por
vez.
• Secar la región peri ocular con toques suaves con una gasa estéril.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Utilizar jeringas descartables para el aseo de los ojos.
• Utilizar gasas estériles para la limpieza de los ojos
No corresponde
107
30. BAÑO DEL RECIÉN NACIDO

II. DEFINICIÓN
Es el cuidado higiénico que se le realiza al recién Nacido diariamente durante su hospitalización.
III. OBJETIVOS
Realizar la higiene del neonato mediante la remoción de residuos producto del nacimiento.
Impartir enseñanza a la madre sobre los cuidados del neonato.
IV. INDICACIONES
Todo recién nacido producto de parto eutócico o cesárea.
Recién nacido Prematuros
• La exposición del neonato a corrientes de aire produce pérdida de calor.

• La seguridad con que se sujete al neonato previene accidentes durante el procedimiento.
• La rapidez y seguridad con que realice el procedimiento disminuye el riesgo de hipotermia.
• Estufa.
• Bandeja.
• 1 toalla.
108
• Una bañera.
• Palangana con agua tibia.
• Jabón neutro.
• Shampoo neutro.
• Mitón.
• Cepillo de cerdas suave.
• Ajuar completo de bebe (lana y/o algodón de acuerdo a la región).
• mantilla. (de acuerdo a la región lana y/o algodón).
• pañal desechable.
• juego de franelas.
• Frasco de alcohol al 70%.
• Gasa estéril.
• Canasta para descartar ropa sucia
• Basurero con bolsas negra y roja.
• Higiene de manos antes y después del procedimiento.

• Preparar el equipo de baño completo en el sitio donde realizará el procedimiento.
• Verificar que no haya corrientes de aire.
• Comprobar la temperatura del agua introduciendo el codo
• Retirar la ropa del neonato de arriba hacia abajo.
• Colocar algodón en ambos oídos del neonato
• Sumergir al neonato hasta el nivel del cuello sujetando con la mano no dominante el cuello y
tronco para evitar movimientos bruscos e involuntarios del neonato.
• Con la mano dominante humedecer el cuerpo del neonato, colocar el shampoo en la piel ca-
belluda y friccionar suavemente con movimientos circulares, continuar con la limpieza céfalo
caudal usando el mitón (cambiar la cara del miton.
• Enjuagar retirando completamente restos de Shampoo.
• Proceder inmediatamente al secado minucioso envolviendo con la toalla precalentada, secar
el ombligo luego aplicar alcohol al 70 % con gaza estéril.
• Vestir al neonato con ropa precalentada, inicialmente colocar el pañal continuar con el vesti-
do y peinado del neonato.
• Terminar envolviendo con el juego de pañales de franela y mantilla.
• Trasladar al neonato a la unidad y entregar a la madre o dejarlo en la cuna.
• Realizar cuidado posterior al equipo, siguiendo las normas.
109
• Registrar las observaciones en la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad esta-
blecidos.
XIII. RECOMENDACIONES
• Valorar el color de la piel y los ojos del neonato para descartar ictericia neonatal
• Observar alguna anomalía que hasta el momento haya pasado desapercibida.
• Fomentar el apego precoz y la lactancia materna
• Evitar Hipotermia en el Recién Nacido.
• Evitar trauma, caídas quemaduras etc.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Hipotermia
XI. CONSENTIMIENTO INFORMADO
No corresponde
110
CAPÍTULO IV
NECESIDADES DE VENTILACIÓN Y
CIRCULACIÓN
31. NECESIDAD DE VENTILACIÓN Y CIRCULACIÓN

II. DEFINICIÓN.
El oxígeno es esencial para la vida, normalmente llega al cuerpo a través del aire que se respira,
la sangre lo transporta a las células y regresa como material de desecho, dióxido de carbono a los
pulmones en el aire respirado.
Afirmar que el transporte de oxígeno y nutrientes a todas las células del organismo y la elimina-
ción de productos de desecho a través de medidas terapéuticas.
Lograr un ambiente de equilibrio físico y químico estable, dentro del organismo.
Obtener datos de los signos vitales que ayuden en el diagnóstico, tratamiento del usuario.
III. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS:
La sangre transporta sustancias del exterior al interior de las células y viceversa.

El volumen sanguíneo puede modificarse por variaciones del equilibrio liquido del organismo.
Las células del organismo necesitan aporte suficiente de oxígeno, el aire que contiene el oxígeno,
es forzado a entrar y salir por vías respiratorias por modificaciones periódicas e intermitentes de
la cavidad intratorácica
113
32. SIGNOS VITALES

II. DEFINICIÓN.
Los signos vitales reflejan las funciones esenciales del cuerpo como ritmo cardiaco, frecuencia
respiratoria, temperatura corporal y presión arterial.
III. OBJETIVOS
• Definir e identificar cada uno de los signos vitales.

• Valorar el estado de salud y enfermedad.
• Ayudar a establecer un diagnóstico.
• Obtener una información de la condición hemodinámica del usuario.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que acuda a establecimiento de salud para atención médica.
No corresponde
La sangre transporta sustancias del exterior de las células y viceversa y por ello el volumen pre-
sión de la sangre circulante debe conservarse dentro de ciertos límites para satisfacer las necesi-
dades variables de los órganos.
El volumen sanguíneo puede modificarse por variaciones del equilibrio líquido del organismo.
Todas las células del organismo necesitan un aporte suficiente de oxígeno. El aire que contiene el
oxígeno es forzado a entrar y salir por vías respiratorias por modificaciones * periódicas e inter-
mitentes de la cavidad intra torácica.
114
VII. MATERIAL Y EQUIPAMIENTO
Se describe en cada en los temas que continua.
VIII. PROCEDIMIENTO
Se describe en cada procedimiento en los temas que continúan.
IX. RECOMENDACIONES
Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez (empa-
tía).
X. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No corresponde
XI. COMPLICACIONES
No corresponde
No corresponde
115
33. TEMPERATURA CORPORAL

II. DEFINICIÓN.
La temperatura es un signo vital que representa el equilibrio entre el calor producido por el orga-
nismo y la pérdida del calor a través de diferentes mecanismos fisiológicos.
III. OBJETIVOS
• Obtener la temperatura corporal interna.

• Detectar precozmente disfunciones orgánicas manifestadas a través de alteraciones térmi-
cas.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que acuda a establecimiento de salud para atención medica
No corresponde
La temperatura corporal es un equilibrio entre el calor producido por los tejidos y la perdida de
calor hacia el ambiente.
El calor se distribuye en el cuerpo por conducción por los tejidos y por convección por la sangre
que es impulsada y distribuida por sistema cardiovascular.
VII. MATERIAL Y EQUIPAMIENTO
Se describe en cada en los temas que continua

116
VIII. PROCEDIMIENTO TÉCNICA
Se describe en cada procedimiento en los temas que continúan
IX. RECOMENDACIONES
Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez (em-
patía).
X. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No corresponde
XI. COMPLICACIONES
No corresponde
No corresponde
117
34 CONTROL DE LA TEMPERATURA ORAL


II. DEFINICIÓN
Consiste en medir la temperatura corporal en la cavidad oral, mediante el uso de un termómetro
III. OBJETIVOS
• Obtener la temperatura corporal interna.

• Detectar precozmente disfunciones orgánicas.
IV. INDICACIONES
Indicado para todo usuario que requiera tomarse la temperatura
Evitar tomar la temperatura oral en usuarios con tos, hipo, delirio, disnea, bajo efectos de anes-
tesia.
En usuarios que hayan ingerido bebidas calientes o frías 10 minutos antes.
En usuarios que presenten convulsiones.
El centro de control de temperatura, localizado en el hipotálamo, es uno de los principales meca-

nismos de homeostasia, por el cual se conserva el clima interno del cuerpo.
El calor es producido por la oxidación de los alimentos y por el ejercicio muscular.
Los receptores para la sensación de calor o de frio están debajo de la superficie cutánea.
Bandeja conteniendo:
118
• Frasco con solución jabonosa

• Frasco con solución antiséptica
• Frasco con solución fisiológica
• Frasco con torundas
• Termómetro oral
• Lubricante
• Bolígrafo
• Cuadro térmico

• Preparar el material y trasladar a la unidad del usuario
• Informar al usuario sobre el procedimiento y solicitar su colaboración
• Sacar el termómetro de la solución antiséptica.
• Limpiar con la torunda de algodón con movimientos rotatorios desde el bulbo hacia el extre-
mo distal
• Tomar el termómetro por la parte contraria al bulbo y bajar el mercurio a 35°C
• Introducir el termómetro en la cavidad oral debajo de la lengua, pedir que cierre la boca y no
muerda el termómetro
• Mantener el termómetro 3 min. en la cavidad oral
• Retirar el termómetro y limpiar del área limpia hacia el área contaminada
• Realizar la lectura correspondiente
• Bajar el mercurio del termómetro
• Lavar, desinfectar y secar el termómetro
• Retirar el material utilizado durante el procedimiento
• Registrar el procedimiento en la hoja de cuadro térmico
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Usuario que convulsiona y rompe termómetro

• Niños que difícilmente se mantienen quietos
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
119
• Si el usuario ha tomado líquidos fríos o calientes esperar 15 minutos antes de controlar la

temperatura
• No controle la temperatura a usuarios inconscientes psiquiátricos o con cirugía en cavidad
oral, presencia de nauseas, neonatos, lactantes y otros que no colaboran con el procedimien-
to
• El personal que realiza el procedimiento debe permanecer observando al usuario hasta con-
cluir el procedimiento para evitar accidentes
• El parámetro normal de la temperatura oral es de 36°C a 37.5°C
No corresponde
120
35. CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR

II. DEFINICIÓN
Es cuando se utiliza la axila de una persona para tomarle la temperatura, usualmente la tempe-
ratura axilar es inferior a la que se toma en la boca, en el recto o en el oído.
III. OBJETIVOS
• La temperatura axilar es la más utilizada por ofrecer mayor seguridad y comodidad al usuario.
• Ayudar en la prevención y control de infecciones.
IV. INDICACIONES
Indicado para todo usuario que necesite tomarse la temperatura axilar
• Evitar tomar temperatura axilar a usuarios inconscientes, agitados, irritables.

• Tener cuidado en usuarios cuadripléjicos, con enfermedades mentales y en niños sin super-
visión.
• La temperatura también puede aumentar por las emociones fuertes, excitación, ira, etc.
• La pérdida de calor ocurre principalmente a través de la piel y los pulmones
121

• Termómetro axilar
• Lubricante
• Bolígrafo
• Cuadro térmico

• Preparar el material y trasladar a la unidad del usuario
• Informar al usuario sobre el procedimiento y solicitar su colaboración
• Sacar el termómetro de la solución antiséptica
• Limpiar con la torunda de algodón con movimientos rotatorios desde el bulbo hacia el extre-
mo distal
• Tomar el termómetro por parte contraria al bulbo y bajar el mercurio a 35 °C
• Sostener en abducción el miembro superior en abducción, colocar el bulbo del termómetro
en la línea media axilar.
• Colocar el miembro superior en abducción, el brazo y antebrazo flexionado sobre el tórax
anterior
• Dejar el termómetro durante 5 minutos.
• Retirar el termómetro y limpiar del área limpia hacia el área contaminada.
• Realizar la lectura correspondiente.
• Bajar el mercurio del termómetro agitando el mismo.
• Lavar, desinfectar y secar el termómetro
• Retirar el material utilizado durante el procedimiento
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Usuario usa ropa muy ajustada que dificulte el procedimiento

• Cuando el usuario presente lesiones en la axila
XI. RECOMENDACIONES
tía)
122
Esta técnica no debe ser realizada en usuarios caquécticos, lesiones en la piel a nivel.
Asegure que la axila del usuario este limpia y seca
El parámetro normal de la temperatura axilar es de 35.9°C a 36.7°C
XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO SI CORRESPONDE
No corresponde
123
36. CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL

II. DEFINICIÓN
Consiste en medir la temperatura en la región anal, mediante el uso de un termómetro, utilizado

este procedimiento en usuarios pediátricos.
III. OBJETIVOS
• La temperatura rectal es utilizada preferiblemente en niños, lactantes y neonatos.

• Es la más exacta a diferencia de la oral y axilar
• Es la forma preferida para saber la temperatura verdadera del cuerpo.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que tenga indicación de toma temperatura rectal
Está contraindicada en usuarios en usuarios con cirugía o patología rectal y usuarios psiquiátri-
cos.
• Los mecanismos fisiológicos para la temperatura están gobernados por los centros nerviosos
que se encuentran en el hipotálamo.
• Los receptores para la sensación de calor o de frio están debajo de la superficie cutánea.
124
• Termómetro rectal
• Lubricante
• Bolígrafo
• Cuadro térmico

• Preparar material y trasladar a la unidad del usuario
• Informar al usuario el procedimiento
• Mantener la individualidad del usuario
• Colocar al usuario en posición decúbito lateral
• Calzarse los guantes y separar los glúteos para visualizar el orificio anal
• Introducir el termómetro en el esfínter anal con movimientos rotatorios 2 a 3 cm. previa
lubricación-
• Sujetar el termómetro presionando con ambos glúteos por espacio de 1 a 2 minutos
• Retirar el termómetro y limpiar del área limpia hacia la contaminada
• Realizar la lectura correspondiente.
• Bajar el mercurio del termómetro agitando el mismo
• Lavar desinfectar y secar el termómetro.
No procede
X. COMPLICACIONES
• En caso de rotura del termómetro, recoger con mucho cuidando colóquese guantes y recoja
el mercurio con un gotero, con papel o cinta adhesiva, no echar al desagüe o tirar a la basura,
colocarlo en un recipiente que no sea metálico con tapa, el mercurio es muy toxico.
125
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Retire el termómetro sin tocar la punta y límpielo antes de dar lectura.
• Esta vía no debe ser utilizada en usuarios con hemorroides, cirugías rectales o perianales
• Evitar tomar temperatura rectal en usuarios psiquiátricos
No corresponde
126
37. CONTROL DE PULSO ARTERIAL

II. DEFINICIÓN
Es la valoración de la frecuencia, ritmo, tensión y amplitud de los latidos percibidos por los dedos
al palpar una arteria superficial sobre una superficie ósea o tejido firme.
III. OBJETIVOS
• Valorar la actividad cardiaca mediante el control de pulsaciones arteriales.

• Obtener mediante el conteo, el número de veces que el corazón late en un minuto completo.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que tenga indicación de toma de pulso arterial.
• Identificar que medicación toma el usuario y sus efectos secundarios

• Verificar si el usuario no realizo ejercicio, o estuvo sometido a cambios emocionales que pue-
den alterar el pulso
• El pulso se manifiesta por la vibración de una arteria originada por la contracción del ventrí-
culo izquierdo del corazón
• Sea el pulso normal o anormal, es necesario contar durante un minuto completo para permi-
tir que transcurran periodos entre latido y latido.
• Las situaciones ambientales, emocionales influyen sobre los cambios del latido.
VII. MATERIL E INSUMOS
• Bolígrafo azul
127
• Reloj con segundero

• Estetoscopio
• Lavado de manos
• Informar al usuario el objetivo del procedimiento
• Elegir el lugar de la arteria Temporal, Facial, Carotidea, Humeral o Braquial, apical, Radial,
Cubital, Femoral, Poplítea, Pedio y Tibial posterior.
• Contar las pulsaciones durante el lapso de 60 segundos
• Dejar cómodo al usuario
• Lavado de manos
No procede
X. COMPLICACIONES
• Si el usuario recibió podría presentar hematomas o fracturas en las costillas
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Si el pulso es débil en las arterias elegidas, controlar pulso apical en el ápex del corazón (de-
bajo de la tetilla izquierda) contando el número de latidos durante 60 segundos.
• Frecuencia promedio de pulsaciones:
RECIEN NACIDO Es de 140 a 160 latidos por minuto
NIÑOS Es de 80 a 100 latidos por minuto
ADULTOS Es de 60 a 80 latidos por minuto
ADULTO MAYOR Es de60 latidos por minuto
No corresponde
128
38. CONTROL FRECUENCIA RESPIRATORIA

II. DEFINICIÓN
• Consiste en la valoración de la frecuencia, profundidad, Simetría, y ritmo de la ventilación

pulmonar.
• Es uno de los signos vitales que refleja el número de veces que el aire ingresa1a nuestros
pulmones
III. OBJETIVOS
• Valorar la actividad respiratoria, permeabilidad de vías altas y expansibilidad torácico-abdo-

minal.
• Determinar el No de respiraciones por minuto y la calidad de movimientos respiratorios a fin
de detectar posibles alteraciones.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que necesite control de signos vitales
• Usuarios poli traumatizados específicamente traumas en tórax

• Usuarios con patologías respiratorias
• Todas las células del organismo necesitan un aporte adecuado de oxígeno.

• La ventilación pulmonar es llevada a cabo por los músculos diafragmáticos y torácicos.
• La respiración es controlada por los centros respiratorios del bulbo raquídeo y del puente
cerebral en cada respiración se producen dos fases, inspiración, que es la introducción de
oxígeno y espiración, que consiste en la eliminación de anhídrido carbónico
129
• El oxígeno llega a los alveolos pulmonares por la nariz o la boca, la faringe, tráquea, bronquios
y bronquiolos.
• La frecuencia respiratoria media en reposo varía de acuerdo a la edad del usuario.
• El aire que contiene el oxígeno es forzado a entrar y salir por las vías respiratorias, por modi-
ficaciones periódicas e intermitentes de la presión de la cavidad intra torácica.
• Bolígrafo negro
• Estetoscopio
• Reloj con segundero

• Preparar el material y llevar a la unidad del usuario
• Informar al usuario sobre el procedimiento.
• Poner en posición confortable al usuario respetando su individualidad.
• Controlar el tiempo y contar el número de veces que el tórax asciende y desciende en un
minuto completo.
• Dejar cómodo al usuario en su unidad.
• Retirar el material utilizado durante el procedimiento.
• Registrar el procedimiento en la hoja de cuadro térmico.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• La respiración se altera cuando se consume medicamentos, cuando esta mucho tiempo en

reposo.
• No se puede controlar a usuarios que presenten fracturas o traumas en el tórax
• No se puede controlar la respiración en usuarios que convulsionan
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• En caso de alteración de la frecuencia respiratoria verificar presencia de hipertermia dolor.
• Después de valorar el pulso inmediatamente valore la frecuencia respiratoria.
130
• No medir la frecuencia respiratoria si el usuario ha realizado esfuerzo o ejercicio físico.

• Valores normales de la respiración son:
RCIEN NACIDO Es de 40 a 60 respiraciones por minuto
NIÑOS Es de 20 a 30 respiraciones por minuto.
ADULTOS Es de 18 a 24 respiraciones por minuto.
ADULTO MAYOR Es de 12 a 20 respiraciones por minuto.
No corresponde
131
39. CONTROL DE PRESION ARTERIAL

II. DEFINICIÓN
Es la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales. La sangre circula en el organismo
luego de la contracción del ventrículo izquierdo, pasa de la aorta a los grandes vasos hasta llegar
a las de menor calibre. Tensión arterial sistólica.
Es el punto culminante de la contracción, momento de la presión máxima ejercida por la sangre
contra las paredes arteriales a medida que se contrae el ventrículo izquierdo. En adultos: 90 –
145 mm Hg. En niños: 55 – 80 mm Hg.
Tensión arterial diastólica.
Corresponde a la presión mínima ejercida contra las paredes de las arterias, momento de disten-
sión muscular, fase de reposo.
En adultos: 60 – 90 mm Hg.
En niños: 40-50mmhg
III. OBJETIVOS
• Medir la presión sanguínea sistólica y diastólica por el método directo.

• Detectar disfunciones orgánicas manifestadas a través de alteraciones en la tensión arteria
IV. INDICACIONES
Indicado para todo usuario que lo requiera
• Padecer arritmias frecuentes como el caso de la fibrilación auricular; por lo tanto, en estos
casos es mejor usar un monitor de arritmias cardiacas.
• Usuarios con limitaciones físicas o cognitivas severas
132
• Enfermedad de Parkinson o cualquier otra condición que condicione temblor permanente

del usuario
• Brazo con fístula arterio-venosa
• Trastornos mentales o intolerancia al método
• La realización en usuarios hospitalizados NO se considera de utilidad, ya que no se realiza en
el ambiente natural del usuario.
Los vasos sanguíneos rígidos no pueden distenderse y recuperar su forma, producen presión
sistólica y diastólica baja.
La sangre transporta sustancias del exterior al interior de las células y viceversa por ello el volu-
men de presión de la sangre circulante deben conservarse dentro de ciertos límites parta satisfa-
cer las necesidades variables de los órganos.
Para medir la presión arterial se ejerce presión externa contra una arteria y se la iguala con la
interna del mismo.
La presión arterial se puede medir en cualquier extremidad en que se pueda aplicar el neumático
inmediatamente por arriba de un punto en que se perciba el pulso
• Estetoscopio
• Esfigmomanómetro aneroide, de mercurio o digital.
• Hoja de registro
• Bolígrafo según el turno en el que se encuentre
• Lavarse de manos.
• Preparar el material.
• Acomodar al usuario, en posición donde el antebrazo este casi perpendicular al brazo y con
la palma de la mano en posición supina.
• Envolver el mango del esfigmomanómetro alrededor del brazo, cuatro dedos por encima del
espacio ante cubital, previa verificación de la arteria braquial teniendo cuidado que la parte
más larga del mango, presione la cara interna del brazo para que las dos conexiones queden
sobre el espacio ante cubital.
• Acomodar los auriculares del fonendoscopio en sus oídos.
• Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial (tercio medio de la extremi-
dad), fuera del mango, fijar con una mano esta posición.
• Cerrar la válvula del esfigmomanómetro, inflar a través de la perilla el mango del manómetro
hasta que el mercurio o la aguja suban aproximadamente 220 mmHg., por encima del punto
que se cree se obtendrá la tensión sistólica.
133
• Abrir la válvula y dejar salir el aire gradualmente, mientras observa la escala del manómetro,
leer en el mismo el punto en que se oye el primer golpe y regístrese como tensión sistólica.
• Continuar la salida gradual del aire y leer en el manómetro el último ruido audible y registrar
esta cifra como la tensión diastólica. Retirar el fonendoscopio del brazo del usuario.
• Abrir la válvula y dejar salir el aire restante del mango, retirar el mismo, poner el equipo en
lugar seguro y cubrir el brazo.
• Dejar cómodo y despídase del usuario
• Registrar el valor obtenido en el cuaderno de signos vitales y luego en cuadro térmico
B. Tensión arterial en muslos
• Del paso 1 al 3 igual que anterior procedimiento.
• Ubicar al usuario en posición cómoda, descubrir el miembro inferior elegido y flexionar lige-
ramente la rodilla dando apoyo en el talón.
• Cubrir el resto del cuerpo.
• Envolver el mango del esfigmomanómetro alrededor del muslo, cuatro dedos por encima de
la región poplítea y palpe esta arteria con la yema de los dedos.
• Acomodar los auriculares del fonendoscopio en sus oídos.
• Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria poplítea, por debajo el mango fijar
con una mano esta posición.
• Cerrar la válvula del esfigmomanómetro inflar a través de la perilla el mango del manómetro
hasta que el mercurio o la aguja suban aproximadamente 200 mmHg Por encima del punto
que se cree que se obtendrá la tensión sistólica.
• Abrir la válvula y dejar salir el aire gradualmente, mientras observa la escala del manómetro,
lea en el mismo punto en que se oye el primer ruido y regístrese como tensión sistólica.
• Continuar la salida gradual del aire y leer en el manómetro el último ruido audible y registrar
esta cifra como la tensión diastólica. Retire el fonendoscopio del muslo del usuario.
• Abrir la válvula y dejar salir el aire restante del mango, retirar el mismo, poner el equipo en
lugar seguro y cubrir el muslo del usuario.
• El paso 12 y 13 igual que anterior procedimiento
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• La respiración se altera cuando se consume medicamentos, cuando esta mucho tiempo en

reposo.
• No se puede controlar a usuarios que presenten fracturas o traumas en el tórax
• No se puede controlar la respiración en usuarios que convulsionan
134
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Registre los valores obtenidos y característicos, Ej. 120/80 mmHg (no registrar números im-
pares)
• No se permite re insuflar el mango del esfigmomanómetro durante el procedimiento, espere
que la aguja llegue a cero para reiniciar el mismo.
• Si no está seguro de los valores obtenidos, repita el procedimiento después de dos minutos
de la primera toma.
• El brazo del usuario debe estar descubierto (no enrollar la ropa) libre para la toma de la ten-
sión arterial.
No corresponde
135
40. DRENAJE POSTURAL

II. DEFINICIÓN
Tratamiento que ayuda a eliminar las secreciones de las paredes bronquiales por gravedad
III. OBJETIVO
Facilitar que las secreciones pulmonares drenen pasivamente hacia los bronquios principales y
tráquea para que el usuario pueda expulsar a través de la tos manteniendo permeable las vías
aéreas.
IV. INDICACIONES
A todo usuario que requiera expulsar las secreciones
Es importante que se tenga información sobre todas las enfermedades que ha presentado el
usuario, debido a que existen situaciones en las cuales no debe someterse a una persona a cam-
bios posturales, sobre todo en aquellos que han tenido lesiones en la cabeza.
Así mismo, este método está contraindicada en ACV, fracturas recientes, alteraciones en el ritmo
cardíaco, hemorragias cerebrales, edema cerebral y tórax inestable.
VI. PRINCIPIO CIENTÍFICO
EL drenaje postural Es una técnica cuyo principio se basa en la gravedad, que se utiliza junto con
otras maniobras de percusión y vibración para el desprendimiento de secreciones y movilización
de las mismas desde la vía aérea periférica hacia la central para posteriormente ser eliminadas
mediante otros mecanismos como la tos.
136
• Guantes.
• Riñonera.
• Bolsa para la riñonera.

• Prepara el material y llevar a la unidad del usuario.
• Explicar al usuario y o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su
colaboración.
• Colocar al usuario en posición según segmento a drenar, donde se localiza las bronquiectasias
(zonas dilatadas de las paredes donde se acumula el material purulento).
• Posición recomendada: usuario acostado bajo boca con la almohada bajo el abdomen, el
tórax inclinado, la cabeza colgada fuera del borde de la cama y las manos apoyada.
• Estimular al usuario que respire profundamente.
• Aplicar procedimiento de percusión y/o vibraciones. (palmaditas con las manos en la etapa
de la espiración en el segmento que será drenado).
• Realizar el procedimiento de 5 a 10 minutos durante tres veces al día.
• Proporcionar al usuario papel higiénico para su limpieza de la boca durante la expectoración.
• Acomodar al usuario en su cama en la posición normal una vez concluido el tratamiento. Y
dejar cómodo al usuario en su unidad.
• Recoger el material utilizado.
• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos de enfermería con fecha,
firma, sello, hora y observaciones de la persona responsable
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Broncoespasmo
Hipoxemia
Incremento en el consumo de Oxigeno
Reflujo gastroesofágico
137
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Mantener medidas de bioseguridad
• Verificar que exista indicación médica escrita. La posición de Trendelemburg puede estar con-
traindicada en algunas situaciones (Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, distensión
abdominal, patología intracraneano.
No corresponde
138
41. TÉCNICAS DE EJERCICIOS RESPIRATORIOS

II. DEFINICIÓN
Es una serie de técnicas destinadas a evitar complicaciones pulmonares y mejorar la eficiencia de

la ventilación, en las enfermedades agudas y crónicas.
III. OBJETIVO
Evitar la acumulación y mejorar la movilización de las secreciones. - Contribuir al cuidado pro-

filáctico del usuario pre quirúrgico con historia de antecedentes pulmonares o problemas post
quirúrgicos potenciales
IV. INDICACIONES
Cuando tiene inflamación bronquial.

En este caso, las paredes de los bronquios, al estar inflamadas, disminuyen su diámetro y dejan
poco espacio para la entrada y la salida del aire.
Si se aplican determinadas técnicas podría cerrarse aún más el bronquio, y eso le produciría
un broncoespasmo (cierre completo del bronquio).
Si tiene fiebre.
En una infección respiratoria que cursa con fiebre y aumento de la mucosidad, tampoco estaría
indicada ya que el moco infectado, al drenarlo, podría obstruir los bronquios que ya están infla-
mados y colapsarlos, además de propagar la infección.
Si presenta fracturas costales o vertebrales.
En algunas ocasiones, además de su enfermedad pulmonar, puede que tenga otros problemas de
salud que afectan a la hora de poder realizar una sesión de técnicas respiratorias.
139
Hemoptisis.
La presencia de sangre en las flemas es un motivo de peso para no realizar fisioterapia respirato-
ria. Esto indica que puede tener una lesión importante en el interior de la vía aérea y tiene que
tratarla de inmediato.
Después de realizar una broncoscopia
La broncoscopia es una prueba utilizada en neumología para visualizar y examinar el aparato
respiratorio (vías altas y pulmones) en su interior.
Consiste en introducir un broncoscopio por la nariz, pasando por garganta, hasta llegar a la región
pulmonar que se quiere examinar. A veces se utiliza para recoger pequeñas muestras del interior
del pulmón.
Esta maniobra podría ocasionarle alguna molestia en la zona de la garganta o a nivel pulmonar,
muy normal después de la maniobra. Por ello, debe descansar un par de días, para no dañar la
superficie de la vía aérea.
La fisioterapia respiratoria se retomará siempre y cuando no haya molestias.
Los ejercicios respiratorios se diseñan para reentrenar los músculos respiratorios y mejorar o
redistribuir la ventilación, reducir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso y
la oxigenación.
• Usuario
• De acuerdo a la técnica

• Saludar, explicar el procedimiento al usuario y solicitar su colaboración. Alternativas de cui-
dados respiratorios:
• Que respire lentamente por la boca que sostenga la respiración el doble de tiempo de la ins-
piración.
• Respiración diafragmática, colocar al usuario en posición dorsal con las rodillas ligeramente
flexionadas, con una mano en la parte superior del abdomen y la otra en el tórax, solicitar
que inspire lenta y profundamente por la nariz de manera que la mano que está en el abdo-
men sienta la distención del mismo hasta llegar al máximo; en dicho momento empezara a
liberar aire por la boca ligeramente abierta y luego que exhale lentamente por la boca hasta
advertir que el estómago está vacío.
• Tos asistida, colocar al usuario en posición sentada con el cuerpo ligeramente inclinado hacia
adelante, solicitar que inspire lenta y profundamente por la nariz expulsando el aire por la
boca tres veces y a la tercera deberá toser.
• Registrar en las notas de enfermería las observaciones pertinentes.
140
No corresponde
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Antes de iniciar los ejercicios es importante verificar la permeabilidad de las fosas nasales
No corresponde
141
42. RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

II. DEFINICIÓN
Respiración caracterizada donde el diafragma realiza la mayor parte del trabajo respiratorio. En-
señar al usuario el uso del diafragma para su respiración
III. OBJETIVO
Enseñar al usuario el uso del diafragma para su respiración
IV. INDICACIONES
No requiere
• Equilibrio dialéctico de trabajo/descanso: tras una actividad o esfuerzo a nivel mental y/o
físico se debe dedicar un tiempo similar, ya sea cuantitativa o cualitativamente de reposo y
relajación.
• Secuencia natural de tensión/distensión: tras una tensión muscular, emocional... es necesa-
rio dedicar un tiempo similar en duración a la intensidad de distensión y recuperación de la
fatiga.
• Conciencia corporal de los parámetros vitales: comprobar tranquilamente el ritmo cardíaco
y respiratorio, y el nivel de tensión orgánico y muscular, concienciándose de los mismos, su
142
localización e intentar influenciarlos con sensaciones de bienestar, sosiego.

• Control de la respiración: se debe restablecer el ritmo cardíaco a niveles basales mediante
una respiración lenta, rítmica, fluida y diafragmática, lo cual mejorara la restauración y ali-
mentación orgánica, acelerando la conciencia corporal armónica.
• Simetría corporal de ejercicio/descanso: evitar el desequilibrio de la fatiga producida de ma-
nera parcial en un miembro o segmento corporal, debiendo repartir el esfuerzo, compensan-
do la fatiga.
• Conjunción de sonido/movimiento relajador: dejar salir un sonido o la realización de un mo-
vimiento concreto va a favorecer la realización rítmica de la respiración.
• Almohadillas o almohadas.
• Linterna.
• Expediente Clínico.
• Equipo de control de signos vitales
Lavado de manos.
Prepara el material y llevar a la unidad del usuario.
Explicar al usuario y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su cola-
boración.
Comprobar la permeabilidad de fosas nasales.
Colocar al usuario en posición supino con las rodillas ligeramente flexionadas, con una mano, en
la parte superior del abdomen y la otra en la región torácico.
Solicitar al usuario que inspire lenta y profundamente por la nariz de manera que la mano que
está en el abdomen sienta la distensión del mismo hasta llegar al máximo. En dicho momento
empezara a liberar el aire con la boca ligeramente 57 p g abierta.
Solicitar al usuario que exhale lentamente por la boca (como empañando un cristal), hasta adver-
tir que el abdomen este vacío.
Lavado de manos.
Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma sello, hora y
observaciones de la persona responsable.
Según requerimiento medico
X. COMPLICACIONES
Descritas junto a las contraindicaciones
143
XI. RECOMENDACIONES
tía)
Controlar signos vitales
No corresponde
144
43. TOS ASISTIDA

II. DEFINICIÓN
Tratamiento que ayuda a la eliminación de secreciones bronquiales mediante el estímulo de la

tos
III. OBJETIVO
Movilizar y expulsar secreciones situadas en las vías aéreas medias y proximales a nivel de la 5ta
y 6ta generación bronquial
IV. INDICACIONES
Usuarios con secreciones bronquiales situadas en vías aéreas medias y proximales
Contraindicaciones Relativas
• Usuarios que cursen con Inestabilidad de las vías aéreas y/o con presión de retracción elásti-
ca reducida
• Usuarios que cursen con Obstrucción grave de flujo aéreo debido a la alteración mecánica del
sistema respiratorio
Contraindicaciones Absolutas
• Usuarios que cursen con crisis de bronco espasmo
• Usuarios que cursen con Episodios de hemoptisis o riesgo de sangrado
La tos, junto al sistema mucociliar, es uno de los mecanismos de defensa del sistema respiratorio
para eliminar secreciones, elementos extraños que hayan ingresado en la vía aérea o el exceso
de secreciones debido a diferentes procesos patológicos
145
• Guantes.
• Riñonera.
• Bolsa para la riñonera.
• Almohadillas o almohadas.
• Equipo de control de signos vitales, si se requiere.
• Lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento.

• Explicar al usuario y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su
colaboración.
• Colocar al usuario en posición sentada con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante.
• Solicitar al usuario que inspire lenta y profundamente por la nariz dos o tres veces, expulsan-
do el aire por la boca dos veces y a la tercera deberá toser.
• Solicitar al usuario que repita el procedimiento hasta que se produzca la tos en forma efectiva.
• Lavarse las manos
• Realizar el registro en los instrumentos técnicos administrativos con fecha, firma sello, hora y
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
patía)
Controlar signos vitales, si requiere el usuario.
No corresponde
146
44. OXIGENOTERAPIA
II. DEFINICIÓN
Administración terapéutica de oxígeno a través del tracto respiratorio.
III. OBJETIVOS
Proporcionar al usuario la suficiente concentración de oxígeno para mantener el intercambio

gaseoso adecuado.
IV. INDICACIONES
Cuando exista deficiencia en el aporte de oxígeno tisular
Usuarios con hipercapnia crónica pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentra-
ciones altas de oxigeno
Por ser el oxígeno un medicamente de be ser este administrado según cinco principios funda-
mentales que son: dosificada, continuada, controlada, humidificada temperada, estado del usua-
rio, severidad, cuadro y causas de hipoxemia determinan el método de administración de oxige-
noterapia
• Material de oxigenoterapia.
• Gasa estériles.
• Tela adhesiva.
• Mascarilla, puntas nasales (adulto/ pediátrico).
147
• Lubricante hidrosoluble.
• Equipo de oxígeno terapia.
• Tubo de Oxígeno.
• Conectores de oxígeno.
• Flujómetro o manómetro.
• Humidificador con solución (agua destilada).
• Equipo de control de signos vitales.
• Oxímetro de pulso (si se dispone).

• Explicar al usuario el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.
• Colocar al usuario en posición cómoda, elevar la cabecera de la cama.
• Iniciar oxigenoterapia con humidificador con mascarilla o puntas nasales con la concentra-
ción de oxígeno indicada por el médico tratante.
• Fijar en la nariz estéticamente, si es puntas nasales, fijar en la cara del usuario. • Controlar el
nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas • Controlar gasome-
tría arterial, si se tiene indicada.
• Controlar la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso si se dispone.
• Realizar higiene oral y nasal cada dos o cuatro horas.
firma sello, hora y observaciones de la persona responsable.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Las principales complicaciones se observan en pacientes sometidos a oxigenoterapia durante

24hrs y con flujos superiores al 60%, así como en pacientes con retención crónica de CO2
• Cefalea
• Somnolencia
• Parestesias
• Anorexia
• Sequedad de las mucosas
• Irritación Traqueal
• Tos
148
• Edema
• Fibrosis
• Tolerancia al Oxigeno
XI. RECOMENDACIONES
patía)
Observar al usuario para detectar una posible distensión abdominal, en caso de uso de catéter
nasal
No corresponde
149
45. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA

MEDIANTE PUNTAS NASALES
II. DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno de baja concentración y bajo flujo para el intercambio gaseoso

adecuado.
III. OBJETIVOS

gaseoso adecuado.
IV. INDICACIONES
noterapia
Material de oxigenoterapia.
• Gasas Estériles Gasas Estériles.
150
• Tela adhesiva.
• Puntas nasales.
• Flujómetro o manómetro.
• Humidificador
• Tubo de oxígeno, u oxigeno central si se tiene.
• Hoja de enfermería.
• Equipo de oxígeno terapia.
• Oxímetro de pulso
VIII. PROCEDIMIENTO
• Lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento.

• Aplicar el procedimiento según la norma de oxigenoterapia.
• Comprobar la salida del oxígeno de las puntas nasales.
• Aplicar la bigotera en los orificios nasales, evitando irritaciones de las mucosas de la piel.
• Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas.
• Controlar la saturación de oxígeno si se dispone del equipo.
• Realizar la higiene y humidificar la nariz del usuario si precisa.
No requiere
X. COMPLICACIONES

• Cefalea
• Somnolencia
• Parestesias
• Anorexia
• Tos
151
• Edema
• Fibrosis
• Hipercapnia
XI. RECOMENDACIONES
patía)
Vigilar al usuario que respire por la nariz y no por la boca.
No administrar oxígeno a flujos altos.
No corresponde
152
46. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR

MASCARILLA
II. DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno de bajo flujo que se adapta a la nariz y la boca.
III. OBJETIVOS

gaseoso adecuado.
Corregir o prevenir la hipoxemia, disminuir el trabajo respiratorio
IV. INDICACIONES
noterapia
• Material de oxigenoterapia
• Gasa Estériles.
153
• Tela adhesiva.
• Mascarilla (pediátrico o adulto).
• Tubo de oxígeno u oxigeno central si se tiene
• Tubo de oxígeno, u oxigeno central si se tiene.
• Flujómetro.
• Humidificador
• Equipo de oxígeno terapia, equipo de signos vitales.
• Oxímetro de pulso (si se dispone).

• Disponer la mascarilla sobre la boca y la nariz del usuario, evitando presiones posteriores,
iniciar oxigenoterapia con humidificador con mascarilla con la concentración de oxígeno indi-
cada por el médico tratante.
• Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas.
• Controlar la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso si se dispone.
• Realizar la higiene de la mascarilla diariamente y PRN.
No corresponde
X. COMPLICACIONES

• Cefalea
• Somnolencia
• Parestesias
• Anorexia
• Tos
• Edema
154
• Fibrosis
• Hipercapnia
XI. RECOMENDACIONES
patía)
Evitar fuga de oxígeno hacia los ojos para prevenir conjuntivitis
No corresponde
155
47. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE TUBO

DE TRAQUEOSTOMÍA
NIVEL DE RESOLUCIÓN: III
II. DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno por tubo de traqueotomía, para prevenir o tratar la hipoxemia y

mejorar la oxigenación tisular.
III. OBJETIVOS
Proporcionar oxigeno requerido para mantener el intercambio gaseoso óptimo.
IV. INDICACIONES
• Tratar la hipoxemia.
• Disminuir el esfuerzo respiratorio.
• Disminuir la sobrecarga cardiaca.
• En usuarios con hipercapnia
Por ser el oxígeno un medicamento debe ser este, administrado según cinco principios funda-
mentales que son, Dosificada, continuada, controlados, humidificada, temperada.
• Bata, gorro, guantes estériles.

• Gasa estéril.
• Tela adhesiva
156
• Mascara de traqueostomía con conector de oxígeno estéril.

• Flujómetro.
• Humidificador con agua estéril.
• Tubo de oxígeno u oxigeno central.
• Oxímetro de pulso.

• Explicar al usuario el procedimiento
• Verificar el buen funcionamiento de la fuente de oxígeno.
• Instalar el humidificador con agua destilada al nivel indicado.
• Instalar el flujómetro de oxígeno al volumen indicado verificando la salida de oxígeno.
• Colocar al usuario en posición semifowler
• Calzarse los guantes estériles.
• Conectar la máscara de traqueostomía con el conector de oxigeno
• Administrar el oxígeno comprobando la concentración indicada.
• Controlar la saturación.
• Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería con fecha hora, firma y sello.
• Control periódico de gases en sangre
X. COMPLICACIONES
• Las más frecuentes es el sangrado, todo usuario con traqueostomía pierde la capacidad para
humidificar y calentar el aire inspirado.
• Daño a la tráquea, la glándula tiroides o los nervios del cuello.
• Mala colocación o desplazamiento del tubo de traqueostomía.
• Aire atrapado por debajo de la piel del cuello (enfisema subcutáneo), que puede causar pro-
blemas respiratorios y daño a la tráquea o el tubo de alimentos (esófago)
XI. RECOMENDACIONES
• Observar la reacción del usuario, estado de conciencia, expresión facial y coloración de piel y
mucosas.
• Controlar saturación, frecuencia y características respiratorias.
• Aspirarlas secreciones con técnica estéril por requerimiento.
• Cambiar el frasco humidificador y conectores cada 24 hrs.
No corresponde
157
48. ASPIRACIÓN ORO-FARÍNGEA Y NASO-FARÍNGEA

II. DEFINICIÓN
Consiste en la eliminación de las secreciones naso-oro-faríngeas y bronquiales del usuario me-

diante la introducción de una sonda de aspiración a través de la boca o de las fosas nasales en el
aparato respiratorio.
III. OBJETIVO
Retirar el exceso de secreciones orales y nasales para mantener las vías aéreas permeables.
IV. INDICACIONES
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

• Prevenir las infecciones, atelectasias e hipoxia producidas por el acumulo de secreciones.
• Usuarios con coagulopatías

• Usuarios con fractura de base de cráneo
• Usuarios con Epiglotitis
• Usuarios con Epistaxis
• Usuarios con Laringoespasmo
• Una vía de ventilación libre de obstáculos es necesaria para una función respiratoria normal.
• Las células de la corteza cerebral pueden resultar lesionadas si durante más de 30 segundos
no recibe oxígeno y tales lesiones son irreversibles si el periodo de anoxia es de 5 minutos.
• Guantes estériles, bata y gorro.
158
• Aspiradora.
• Sonda de aspiración, de diferente calibre dependiendo la edad del usuario.
• Riñonera.
• Bolsa para riñonera.
• Toallas descartables.
• Frasco con agua estéril.
• Clasificación de los desechos

• Verificar el funcionamiento de la aspiradora y regular la misma antes de uso
• Conecta la sonda .de aspiración en la aspiradora sin sacar de su envoltura.
• Hiper-oxigenar e hiperventilar
• Introducir la sonda a la cavidad oral o nasal con la válvula de aire a sonda abierta.
• Aspirar gentilmente las secreciones.
• Retirar suavemente la sonda de aspiración rotando con los dedos pulgar e índice.
• Enjuagar la sonda y el tubo con agua estéril.
• Dejar cómodo al usuario en su unidad una vez concluido el procedimiento.
Cultivo de secreción.
X. COMPLICACIONES
• Lesión en la mucosa traqueal.

• Dolor
• Infección
• Alteración de los parámetros hemodinámicos y de los gases arteriales.
• Bronco constricción.
159
• Atelectasia.
• Aumento de la presión intracraneal.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• No se debe aspirar mientras se introduce la sonda.
• Desechar los frascos, sondas de aspiración cada 24 horas.
• Este procedimiento está contraindicado en: Bulas, Enfisematosas, Hemoptisis, Neumotórax.
No corresponde
160
49. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR

TRAQUEOSTOMÍA
II. DEFINICIÓN
Es el procedimiento que permite aspirar las secreciones a través de tubo de traqueotomía.
III. OBJETIVO
Mantener permeable la vía aérea en usuarios traqueostomizados.
IV. INDICACIONES
Prevenir la aspiración de secreciones orales y gástricas.

Prevenir la hipoxia producidas por el acumulo de secreciones en el tubo de traqueostomía.
Usuarios con fractura de base de cráneo
• La irritación de los receptores sensitivos de la mucosa de la porción superior de las vías aé-
reas respiratorias puede causar constricción de los bronquios.
• Todas las células del organismo necesitan un aporte suficiente y continuo de oxígeno.
• Para mantener niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono en los alveolos y sangre
debe existir una irrigación sanguínea adecuada, así como una ventilación suficiente
• Barbijo, bata y gorro.

• Aspiradora.
• Sonda de aspiración de diferente calibre pendiendo de la edad del usuario.
161
• Guantes estériles.
• Riñonera.

• Verificar el funcionamiento de la aspiradora y regular la misma antes de su uso.
• Conectar la sonda de aspiración en la aspiradora sin sacar de su envoltura.
• Híper-oxigenar e hiperventilar.
• Instilar de 3 a 5 ml. de solución fisiológica, si las secreciones son espesas para humidificar y
estimular la tos.
• Introducir la sonda a través de la cánula de traqueostomía.
• Aspirar gentilmente las secreciones.
• Retirar suavemente la sonda de aspiración rotando con los dedos pulgar e índice con las gasas
estériles.
• Permeabilizar la sonda con agua estéril y luego con solución antiséptica, secar con la gasa
estéril y dejar en frasco estéril.
• Dejar cómodo al usuario en su unidad una vez concluido el procedimiento.
• Desechar el material descartable de acuerdo a normas de residuos sólidos y bioseguridad.
• Cultivo de secreción.
X. COMPLICACIONES
• Lesión en la mucosa traqueal.

• Dolor.
• Desaliento
• Infección
• Alteración de los parámetros hemodinámicos y de los gases arteriales.
162
• Bronco constricción.
• Atelectasia.
• Aumento de la presión intracraneal.
• Vigilar signos y síntomas de aparición de infección.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• No efectuar el procedimiento si el usuario a ingerido alimentos
• Realizar este procedimiento con técnicas asépticas y medidas de bioseguridad.
• Cada aspiración no debe exceder de 10 segundos.
• La sonda de aspiración ende-traqueal no debe utilizarse para aspirar otras cavidades como
boca y nariz.
No corresponde
163
50. CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMÍA

II. DEFINICIÓN
Son procedimientos que se realizan para mantener las vías aéreas permeables y disminuir el
riesgo de infección.
III. OBJETIVO
Mantener la permeabilidad de la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar
la adaptación del usuario a la nueva situación
IV. INDICACIONES
Obstrucción de la vía aérea superior
No corresponde
• Todas las células del organismo necesitan un aporte suficiente de oxígeno.

• El oxígeno llega a los alveolos pulmonares por la nariz o la boca, la faringe, la laringe, la trá-
quea, los
• bronquios y los bronquiolos.
• La irritación de _los receptores sensitivos de la mucosa de la porción superior de las vías aé-
reas respiratorias
• pueden causar constricción bronquiolar.
• Las vías respiratorias están revestidas por epitelio que tiene muchas células muco-secretoras.

• Aspiradora.
164
• Sonda de aspiración de diferente calibre pendiendo de la edad del usuario.

• Jeringa de 10 ml.
• Riñonera.

• Colocar al usuario en posición semi.fowler.
• Conectar la toalla sobre el pecho del usuario.
• Limpiar alrededor del estoma y de la cánula.
• Calzarse los guantes estériles.
• Disponer el campo estéril sobre el pecho del usuario.
• Con una mano fijar la cánula traqueostomía y con la mano dominante retirar la cánula interna
y sustituirla por la cánula estéril.
• Fijar con la jeringa el balón de la cánula de la traqueostomía.
• Curar el estoma con técnica aséptica, limpiar con solución fisiológica y secar con gasa estéril.
• Colocar con gasa estéril alrededor de la cánula.
• Dejar cómodo al usuario en su unidad concluido el procedimiento.
• Desechar el material descartable de acuerdo a normas de residuos sólidos y bioseguridad.
IX. COMPLICACIONES
Irritación de la piel.
X. RECOMENDACIONES
• Realizar la limpieza y desinfección diariamente de la cánula interna.

• Si existe infección, enviar a cultivo y antibiograma.
165
• El movimiento de la cánula por dentro de la tráquea y la presión de los tubos también pueden
causar trastornos de la mucosa traqueal y se debe sujetar con cintas de manera que permitan
el movimiento del usuario y no de la cánula.
• Evitar la extubación por manipulación.
• Aspirar las secreciones por requerimiento necesario.
No corresponde
166
CAPÍTULO V
NECESIDADES DE MOVIMIENTO Y
EJERCICIO
51. MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

• Licenciada de enfermería
II. DEFINICIÓN
Consiste en el movimiento que se realiza sobre una misma superficie implicando cambios de
posición o de situación en usuarios pasivos o activos.
III. OBJETIVOS
• Brindar comodidad y seguridad al usuario

• Prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono mus-
cular, trastornos circulatorios, etc.)
IV. INDICACIONES
• Conocer el diagnóstico del usuario

• Movilización del usuario bajo prescripción médica y criterio de enfermería
(Movilización del usuario dependiente del personal)
• Realizar la misma técnica para todos los usuarios.

• Mala mecánica corporal
• Contar con un número insuficiente de personal
Es el acto de aportar al usuario la ayuda necesaria para la realización de

Actividades que él haría solo si tuviera la fuerza suficiente.
169
• Camas adecuadas
• Colchones (aire y otros)
• Sabanas y /o sabanillas (transversos)
• Almohadas
• Comunicar el procedimiento a realizar al usuario

• Identificar el diagnóstico del usuario para la adecuada movilización
• Lavado de manos y uso de guantes
• Asegurar la cama (frenar las ruedas)
• Verificar que toda conexión (del usuario en UTI estén fijadas antes de movilizarlos)
• Uso correcto de la mecánica corporal.
• Colocación de elementos de seguridad y/o apoyo si es necesario
No corresponde.
X. COMPLICACIONES
• Agravar el diagnóstico clínico (caída, extubaciones, retiro accidental de SNG, S.V., drenajes,
vía centra y periférica.
• Ulceras por decúbito
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Aplicar las técnicas correctas.
• Evitar distracciones (Celular)
• Todo el personal que vaya a realizar el procedimiento debe tener conocimiento de la patolo-
gía del usuario y objetivo de la movilización.
• Dependiendo del estado de conciencia del usuario.
170
52. MECÁNICA CORPORAL

II. DEFINICIÓN
Es el uso adecuado de la estructura ósea y muscular para el mejor movimiento de nuestro cuer-
po, favoreciendo a su interacción física con el usuario, reduciendo la fatiga y tensión.
III. OBJETIVOS
Facilitar el uso seguro y eficiente del grupo de músculos, la correcta mecánica corporal es esen-
cial para prevenir las lesiones en el personal de salud que realiza movilizaciones al usuario.
Dar uso de elementos o dispositivos de apoyo y seguridad
IV. INDICACIONES
A todo usuario que requiere la movilización y transferencia con fines diagnósticos y terapéu-
ticos.
No corresponde
• Valorar la movilidad de los miembros sanos.

• Utilizar los músculos mayores (muslos y piernas en lugar de los menores) ya que los mayores
tardan en fatigarse que los pequeños.
• El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del cuerpo y de
la fuerza de gravedad.
171
• La estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y un

centro de gravedad bajo y cuando desde el centro de gravedad cae una línea perpendicular
dentro de la base de sustentación.
• Los grandes músculos se fatigan menos que los pequeños.
• El movimiento activo produce contracción de músculos.
No corresponde
• Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento.

• Explicar el procedimiento a realizar al usuario.
• Aplicar la mecánica corporal de acuerdo al procedimiento a realizar.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Mala aplicación de la mecánica corporal.

• Aparición de enfermedades musculo esqueléticas frecuentes en el personal de enfermería.
XI. RECOMENDACIONES
Mantener el buen manejo de la mecánica corporal desde el primer contacto con el usuario un
trato humano con calidad y calidez (empatía).
No corresponde
172
53. MOVILIZAR DEL USUARIO AL BORDE DE LA

CAMA
I.- PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
II.- DEFINICIÓN
La movilización comprende tener técnicas correctas para colocar o mover al usuario en la cama.
III.- OBJETIVOS
• Movilizar a los pacientes que requieren ayuda total o parcial.

• Realizar una correcta movilización para evitar lesiones
• Favorecer a la comodidad y seguridad del usuario
• Evitar alteraciones o complicaciones asociadas a la movilización
• Mantener la alineación corporal del usuario.
IV.- INDICACIONES
• Pacientes que tenga temor al movimiento

• Pacientes postquirúrgicos mediatos
• Pacientes
V.- CONTRAINDICACIONES
• Pacientes con fracturas de cadera y de columna.

• Pacientes cuadripléjicos
• Pacientes hemipléjicos
VI.- PRINCIPIO CIENTÍFICO
• Evita lesiones futuras

• Estimular en forma precoz los movimientos activos
173
• Los cambios de posturas de los pacientes tienen como finalidad: evitar la aparición de isque-
mia en los puntos de presión, o al propio peso.
• Proporcionar comodidad al usuario.
• Favorece en la rehabilitación y acelera su recuperación.
VII.- MATERIAL E INSUMOS
• Guantes
• Cama
• sabanas
• Tensiómetro y Fonendoscopio
VIII.- PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
• Lavarse las manos

• Saludar al usuario
• Explicar sobre el procedimiento a realizar
• Colocar al usuario en posición de fowler
• Colocar una mano por debajo del cuello hasta llegar al hombro
• Colocar la otra mano bajo las rodillas
• Realizar un solo movimiento elevando sus hombros y rotar su
cuerpo moviendo con nuestro brazo las piernas y rodillas hasta
que quede sentado.
• Mantener los pies separados y queden colgando al borde de la
cama.
• Ayudar con el otro brazo a erguir el tronco
Si el usuario no colabora:
Realizado por una persona:
• Situarse en el lado de la cama hacia el que se va a desplazar a la persona.
• Retirar la sábana superior y la almohada.
• Explicar al usuario el movimiento a realizar.
• Usuario en decúbito supino con los brazos colocados sobre el tórax.
• El desplazamiento se realiza en tres tiempos:
- Parte superior, pasar un brazo bajo cabeza y cuello hasta el hombro más alejado, el otro
brazo bajo la espalda, elevar y desplazar suavemente hacia el borde.
- Parte media, pasar un brazo bajo la región lumbar y otro bajo los muslos, elevar y despla-
zar suavemente.
- Parte inferior, acercar el resto de las piernas al borde de la cama.
174
Realizado por dos personas:
Colocarse en el lado de la cama hacia el que van a desplazar al paciente.
Movilización sin sábana:

• La persona que está en la cabecera del usuario colocará un brazo bajo la cabeza y cuello hasta
sujetar el hombro más alejado del paciente
• Colocar el otro brazo bajo el tórax.
• La otra persona pasará un brazo bajo la pelvis y el otro bajo los muslos.
• Elevar y desplazar al usuario hacia el borde.
Movilización con sábana:

• La terna abarcará desde la cabeza a los muslos del paciente.
• Sujetarla muy próxima a su cuerpo, tensarla para evitar pliegues.
• Levantar y desplazar al usuario hacia el borde.
• Recolocar la cama y el paciente.
Si el usuario colabora:
De decúbito supino a sedestación en la cama
• Retirar la sábana superior.
• Colocar al usuario previamente en el borde de la cama en decúbito lateral de ese lado, con la
ayuda del brazo que está más cerca del borde de la cama, que apoye el codo y la mano para
impulsarse.
175
• A la vez, que apoye también la palma de la otra mano e incorpore el tronco, sacando las pier-
nas de la cama al mismo tiempo.
• El personal si es necesario le asistirá en el movimiento, colocando una mano tras los hombros
y la otra bajo los muslos.
• Vigilar la aparición de mareos o vértigos y la estabilidad del usuario en la sedestación.
IX.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No requiere
X.- COMPLICACIONES
• Lesiones de las articulaciones, lesiones de ligamentos, provocar contracturas musculares.

• Alteraciones de los discos intervertebrales (hernias discales)
• Fracturas por sobreesfuerzo
• Caídas por esfuerzos ejecutados rápidamente o postura no adecuada.
XI.- RECOMENDACIONES
• Mantener el buen manejo de la mecánica corporal desde el primer contacto con el usuario
un trato humano con calidad y calidez (empatía).
• Utilizar todos los medios de protección necesario
• Observar al usuario la reacción en cada movimiento
• Adoptar la posición correcta al sentarse
• Hacer un buen uso de la mecánica corporal al realizar el procedimiento
• Tener claro las restricciones de movilidad del usuario
• Tener cuidado con sondas, drenajes u otros elementos similares
• En caso de pacientes con sobrepeso realizar el movimiento con apoyo.
• Solicitar ayuda en caso necesario para evitar caídas.
XII.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
No corresponde.
176
54. MOVILIZACIÓN DECÚBITO LATERAL

I. PERSONAL QUE PUEDEN REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
II. DEFINICIÓN
Conjuntos de actividades para movilizar al usuario que no puede realizarlas por sí mismo.
III. OBJETIVOS
• Mantener la comodidad del usuario encamado

• Mantener la alineación corporal del paciente
• Prevenir posibles complicaciones (ulceras por presión, deformidades, perdida del tono mus-
cular, trastornos circulatorios.
• Movilizar a los pacientes que requieren ayuda total con menor esfuerzo para el personal.
• El personal de enfermería aplicara la mecánica corporal en las acciones que realice consigo
misma y con el paciente.
IV. INDICACIONES:
En todo usuario que requiera movilización
No corresponde
Los cambios de actividad y posición ayudan a conservar el tono muscular y evitan la fatiga.
VII. MATERIAL E INSUMOS:
• Almohadas, según precise

• Arco balcánico
177
• Sistemas mecánicos de movilización: grúas, tablas, sabanas, deslizantes

• Ropa de cama, sabanas bajeras a modo de entremetida, sabanas
• Sillón o silla rueda
• Trapecio
Antes de movilizar a un usuario valorar la intensidad del ejercicio permitido, su capacidad física,
para entender las instrucciones, la comodidad o la incomodidad producida por el movimiento, el
peso del usuario la presencia de hipotensión ortostática y la fuerza y capacidad del profesional/
es que realicen la técnica para movilizar al paciente.
• Lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento
• Preparar el material
• Identificar al paciente
• Informarle la técnica
• Preservar la intimidad del paciente
• Solicitar la colaboración del usuario y familia
• Colocarse guantes no estériles
• Colocar la cama en posición y altura adecuada y frenada
TÉCNICA
1. Se coloca al usuario en el lateral de la cama contrario al lado del decúbito que se pretende.
Una vez lateralizado, tirando de la entremetida por uno de los lados, se gira al usuario hacia
el lateral requerido. Para mantener al usuario en esta posición:
- Se colocará una pequeña almohada bajo la cabeza del paciente, dejando el brazo del decúbi-
to correspondiente en posición anatómica correcta y cómoda para el paciente. El otro brazo
se apoyará en una almohada doblada fuera del cuerpo, procurando una cierta elevación de
la mano para favorecer la circulación de retorno.
- La pierna del decúbito permanecerá en extensión o ligeramente flexionada hacia atrás y re-
lajada.
- La pierna superior se coloca en flexión por delante de la otra, apoyándola en una almohada y
dejando el talón libre.
- Se colocará una almohada en la espalda del usuario para mantener la alineación de la colum-
na y la posición de decúbito lateral, teniendo en cuenta que debe quedar libre el sacro del
paciente.
- Comprobar la correcta colocación del pabellón auricular.
178
2. Comprobar la correcta colocación del pabellón auricular.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Lesiones de las articulaciones, lesiones de ligamentos, provocar contracturas musculares.

• Alteraciones de los discos intervertebrales (hernias discales)
XI. RECOMENDACIONES
Mantener el buen manejo de la mecánica corporal desde el primer contacto con el usuario un
trato humano con calidad y calidez (empatía).
179
Movilizar a los pacientes que requieren ayuda total o parcial, disminuir el riesgo de deformidades
y de caídas, favorecer la comodidad del usuario y evitar lesiones en el profesional, estimular de
forma precoz los movimientos activos voluntarios y ayudar a adquirir control en los movimientos
El personal de salud tiene que utilizar siempre la mecánica corporal
No corresponde.
180
55. MOVILIZAR AL USUARIO HACIA LA CABECERA

DE LA CAMA
II. DEFINICIÓN
Es un procedimiento por el cual se moviliza al usuario cuando se encuentra limitado de su loco-

moción.
III. OBJETIVOS
• Ayudar al usuario a movilizarse, aplicando principios de mecánica corporal para trasladar y/o
colocar en diferentes posiciones.
• Movilizar al usuario que requiera ayuda total o parcial y disminuir el riesgo de caída.
• Favorecer en la comodidad del usuario y evitar lesiones.
IV. INDICACIONES
A todo usuario que requiera la movilización, por estar limitado de sus funciones.
Usuario post operatorio
• El aparato musculo esquelético, es un sostén a la estructura corporal y protege a los tejidos

blandos.
• La inmovilidad permanente puede causar rigidez y limitación del grado de movilidad en las
articulaciones.
• Las partes del cuerpo deben estar equilibrados y no deben hacer esfuerzo o tensión muscular
innecesaria.
181
No corresponde
1. Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento.

2. Explicar el procedimiento a realizar al usuario e indicar que nos colaborare.
3. Movilizado por una persona, retirar las almohadas y sabana superior, el usuario estará en
posición decúbito supino con las piernas flexionadas y los pies apoyados en la cama, con las
manos se agarrará al cabecero de la cama. La enfermera pasa un brazo bajo el hombro del
usuario y el otro bajo los muslos, durante la movilización el usuario elevará la pelvis, a la vez
se impulsará y desplazará hacia la cabecera.
4. Movilizado por dos personas, situadas una a cada lado de la cama. Retirar la sabana y almo-
hada. El usuario estará en decúbito supino con las piernas flexionadas y los pies apoyados en
la cama. La Enfermera pasará la mano más cercana bajo las axilas, con la otra mano y brazo,
sujetará la espalda y la cabeza del usuario. Durante la movilización el usuario elevara la pelvis,
mientras las dos enfermeras lo desplazaran hacia la cabecera.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No Corresponde
XI. RECOMENDACIONES
tía).
Si el usuario no está limitado, puede realizar la movilización.
No corresponde
182
56. FORMA DE SENTAR AL USUARIO EN EL BORDE

DE LA CAMA
II. DEFINICIÓN
Es un procedimiento por el cual se incorpora al usuario con la técnica adecuada al borde de la

cama.
III. OBJETIVOS
Preservar la integridad del usuario de posibles caídas u otros daños.

Prevenir lesiones de espalda a la hora de movilizar y trasladar enfermos.
IV. INDICACIONES
Comunicar al usuario lo que se va a realizar para obtener su colaboración.
No corresponde
No corresponde
No corresponde
• Para sentar un enfermo en la cama, si ésta es articulada como son prácticamente todas, basta
dar vueltas a la manivela correspondiente -o mando eléctrico- hasta que la elevación de la
cama haga que el enfermo se encuentre cómodo y en una postura adecuada a su estado.
183
• Para levantarle los hombros, el Auxiliar se coloca de cara al enfermo y de lado con respecto
a la cama. El pie más cercano se coloca atrás y la mano más lejana se pasa por detrás de los
hombros del enfermo balanceando el cuerpo hacia atrás, bajando las caderas verticalmente
de forma que el peso pase de la pierna de delante a la de atrás.
En caso de tratarse de una cama no articulada, actuaremos de la siguiente forma:
• Nos colocaremos al lado de la cama del paciente, a la altura de su tórax

• Colocaremos un brazo por debajo de los hombros del paciente.
• El otro brazo debemos colocarlo debajo de la axila del paciente, sujetando por detrás de ésta,
a la altura del omoplato.
• Lo incorporaremos a la posición de sentado.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Lesiones de espalda del personal a la hora de movilizar al paciente.

Caída del usuario a la hora de movilizarlo de lugar.
XI. RECOMENDACIONES
patía).
Posición correcta y estable lo más cómodo posible
Realizar la fuerza desde las piernas no desde los brazos
Mantén la espalda recta.
Coordinador con el usuario para aprovechar al máximo su colaboración ejemplo contar hasta 3
antes de empezar la maniobra.
No corresponde
184
57. TRASLADO DEL USUARIO DE LA CAMILLA A LA

CAMA
II. DEFINICIÓN
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al usuario de la camilla a la cama.
III. OBJETIVOS
• Trasladar al usuario en forma segura

• Proporcionar los conocimientos necesarios para ayudar parcial o totalmente en el traslado
del usuario de la camilla a la cama, en condiciones de seguridad y comodidad tanto para el
usuario como para el profesional.
IV. INDICACIONES
A todo usuario que requiere ser trasladado de la camilla a la cama.
No precisa
Proteger la integridad física y fisiológica del usuario.

Mantener la privacidad del usuario.
Movilizar al usuario con seguridad de la camilla a la cama.
• Sabana de traslado
• Camilla con cintas de seguridad
185
• Tabla rígida con sujetadores si precisa

• Guantes desechables
• Collarín cervical si precisa
• Lavado de las manos

• Elevar la cama a la altura de la camilla y fijarla.
• Evitar movimientos bruscos que puedan lesionar al usuario.
• Fijar la camilla para evitar que se deslice al momento de trasladar al usuario a la cama.
• Colocar la cabeza del usuario en tal forma que se favorezca la respiración.
• En caso de que el usuario sea portador de drenajes y sondas fijarlas adecuadamente.
• Evitar que las extremidades sobresalgan de la camilla.
• Afloje el tendido de la cama y dóblelo hacia abajo dejando la sobre sabana y una manta para
cubrir al usuario.
• Acerque la camilla teniendo en cuenta que la parte libre de las cobijas quede al lado de la
cama.
• Realizar el traslado en un movimiento coordinado.
• Colóquese una persona al lado de la camilla, otra en el lado opuesto de la cama y la tercera
en la cabecera; personal de los lados recogen la sabana de movimientos hacia el usuario al
nivel del hombro y la cadera, colocar las piernas del usuario al borde de la camilla
• Indique al usuario que cruce los brazos y explique la maniobra
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Caída del usuario, durante el traslado de la camilla a la cama
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Informar al usuario del procedimiento
• Corroborar la identificación del usuario
• Valorar el estado del usuario y su patología (posibles lesiones de columna)
• Valorar el grado de colaboración del usuario
186
• Determinar el personal adecuado para el traslado teniendo en cuenta las características físi-
cas del usuario (obesidad, disminución de la movilidad) el grado de colaboración (agitación,
miedo, desorientación)
• Será necesaria la presencia de dos o más personas y/o la utilización de tabla de transferencia
para realizar el procedimiento si el usuario no puede colaborar
No corresponde
187
58. PASAR AL USUARIO DE LA CAMA A LA

SILLA DE RUEDAS
II. DEFINICIÓN
La movilización de los Usuarios comprende las técnicas para ubicar y reubicar correctamente en
la cama, así como el movimiento que deben realizar en la habitación o el transporte a otros
lugares del hospital a través de sillas de ruedas, camillas o en la propia cama.
III. OBJETIVOS.
• Movilizar a los pacientes que se quieren ayudar total o parcial, disminuir el riesgo deformida-
des y de caídas.
• Favorecer la comodidad del paciente y evitar lesiones en el profesional.
• Estimular de forma precoz los movimientos activos voluntarios y ayudar a adquirir control y
coordinación en los movimientos.
• Conocer el manejo de los dispositivos de ayuda para la movilización.
IV. INDICACIONES
Movimiento y traslado del usuario a realizar exámenes complementarios.

• Cambios de posiciones.
• Traslados de usuarios.
• Usuarios parapléjicos.
• Usuarios cuadripléjicos.
• Usuarios con fracturas de columnas.
188
• Las personas enfermas, son a menudo incapaces de moverse solas o sólo pueden moverse
un poco, algunas veces el reposo absoluto o relativo es necesario para tratar un problema
de salud, favorecer la curación y reducir el dolor, sin embargo este reposo en cama de larga
duración o la falta de movimiento puede causar graves problemas como:
– Mareo: la sangre tiene tiende a permanecer en las piernas y los pies, al levantarse se
produce la hipotensión ortostática.
– Infecciones: cuando un paciente está acostado y sin moverse su respiración es más su-
perficial y existe una tendencia a que las secreciones bronquiales se acumule haciendo
un caldo de cultivo excelente para las bacterias y puede dar lugar a infecciones graves.
– Debilidad de los músculos.
– Pérdida de movimiento de las articulaciones (contracturas).
– Rigidez y dolor en las articulaciones.
– Pérdida de calcio, lo que hace que se produzca fracturas en los huesos.
– Estreñimiento.
• Cama.
• Silla de ruedas.
• Cinturon.
1.- Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

2.- Saludar al usuario y explicar el procedimiento, solicitar su colaboración.
3.- Aproximar la silla de ruedas cerca a la cama, con el espaldar hacia los pies antes de mover al
usuario.
4.- Trabe la silla de ruedas.
189
5.- Sentar al usuario al borde de la cama, colocarles los zapatos y una bata.
• Ayude al usuario a darse la vuelta.

• Ponga un brazo bajo el cuello del usuario y sosténgale el hombro con la mano. Ponga la
otra mano debajo de las rodillas del usuario.
• Ponga las piernas del usuario al borde de la cama y ayúdelo a sentarse.
6.- Poner al usuario de pie
Ponga al usuario al borde de la cama.

• Ponga sus brazos alrededor del cuerpo del usuario y agárrelo entrecruzando las manos
detrás de la cintura.
• Coloque entre sus piernas la rodilla del usuario que está más alejada de la silla de ruedas,
inclínese hacia atrás, desplace el peso y levante al usuario.
190
7.- Sentar al Usuario en la silla
• Gire al usuario hacia la silla mientras lo sostiene. Gírelo hacia el lado en el que el usuario
tenga más fuerza.
• Doble las rodillas a medida que el usuario se inclina hacia usted para irlo bajando lenta-
mente hasta sentarlo en la silla de ruedas.
Ninguno.
X. COMPLICACIONES
Fracturas por caídas.
XI. RECOMENDACIONES
Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez (empatía).
1.-Cuide su espalda del usuario:
Para reducir el riesgo de lesionarse la espalda, recuerde hacer lo siguiente:
• Visualice mentalmente los movimientos que va a hacer antes de comenzar.
• Explique al usuario los movimientos que van a hacer y pídale que le diga cuándo esté listo.
• Mantenga las rodillas dobladas y la espalda en posición vertical.
• En vez de entrecruzar las manos detrás de la cintura del usuario, puede usar un cinturón para
tener un punto de agarre más firme.
• Asegurar bien la silla de ruedas (trabar la silla) y la cama.
• Verificar que el piso no este mojado.
• Bajar o subir al usuario con movimientos tranquilos y suaves.
• Obtenga ayuda en caso necesario (usuarios obesos).
No corresponde
191
CAPÍTULO VI
NECESIDADES DE NUTRICIÓN
59. ASISTENCIA EN ALIMENTACIÓN ORAL

II. DEFINICIÓN
Proporcionar alimentos a los usuarios parcial y totalmente dependientes, de acuerdo al requeri-

miento nutricional prescrito por médico tratante.
III. OBJETIVOS
Facilitar la ingesta de alimentos satisfaciendo las necesidades nutricionales de los usuarios según
su situación de salud manteniendo los cuidados necesarios durante este procedimiento.
IV. INDICACIONES
• Usuarios sin contraindicaciones de vía oral

• Usuarios dependientes que por procesos degenerativos relacionados con el envejecimiento
o bien por padecer ciertas patologías, se muestran incapaces de ingerir alimentos sin ayuda.
• Enfermedades como la pancreatitis, fístulas digestivas, isquemia intestinal, intestino corto,
enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
• Trauma facial
• Disfagia, Acalasia
• La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestina-

les, que se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos.
• Bandeja conteniendo la dieta prescrita

• Cubiertos.
195
• Servilleta
• Mesa de mayo (mesa de alimentación)

• Verificar y corroborar la dieta prescrita por médico tratante
• Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la pieza del usuario.
• Explicar al usuario sobre la importancia de su alimentación
• Solicitar al usuario que se lave las manos, si no puede movilizarse ayudar al usuario con el
procedimiento.
• Colocar al usuario en posición cómoda. fawler
• Colocar una servilleta sobre el pecho del usuario
• Aproximar la mesa de alimentación
• En usuarios que precisen ayuda en alimentarse administrar cantidades pequeñas
• Ofrecer líquidos a tolerancia durante la ingesta de sus alimentos.
• Estimular a la ingesta, creando un clima agradable.
• Retirar la bandeja.
• Lavado las manos.
firma sello, hora y observaciones, de la persona responsable.
IX. COMPLICACIONES
• Broncoaspiración
• Nausea y vómitos
X. RECOMENDACIONES
• Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humanitario con calidad y calidez
(empatía)
• Mantener al usuario en posición fowler durante 15 a 20 minutos después de la alimentación
• Valorar la masticación, deglución y fatiga en usuarios de edad avanzada y con alteraciones
neurológicas
• Mantener los alimentos a temperatura adecuada
• Realizar higiene bucal y lavado de manos a la conclusión de la alimentación
196
60. ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

II. DEFINICIÓN
Es la administración de nutrientes y/o formulas especiales directamente al aparato digestivo me-

diante una sonda que puede estar localizada en estómago, duodeno o yeyuno a través de la
vía oral, nasal u ostomías
III. OBJETIVOS
• Proporcionar nutrientes necesarios, a temperatura, cantidad, fluyo, frecuencia requerida y

adecuada para mantener un estado nutricional optimo cuando estos no puedan ser ingeridos
por vía oral.
• Mantener la función intestinal.
IV. INDICACIONES
• Usuarios con tracto gastrointestinal funcionante, pero incapaces de ingerir por vía oral los
nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos nutricionales.
• Usuarios con enfermedades neurológicas, gastroduodenales, hemodinámicas.
• Usuarios con tracto gastrointestinal no funcionante ni accesible ya sea por obstrucción intes-
tinal completa
• Usuarios con Patologías en los que no se debe activar del proceso de masticación, deglución
y digestión por Ej fistulas, hemorragias, Íleo paralitico. Tumor, Cáncer, perforación intestinal,
Gran quemado, Intoxicación por agentes químicos, vómitos incoercibles
• El organismo requiere nutrientes esenciales para vivir y funcionar adecuadamente.

• La probabilidad de la translocación bacteriana intestinal es más frecuente cuando se prolon-
ga por mayor tiempo el ayuno.
197
• La nutrición enteral reduce de modo significativo tanto la respuesta inflamatoria sistémica

como la incidencia de sepsis, mantiene la función de la barrera intestinal e impide la translo-
cación de bacterias o toxinas desde su luz.
• Riñonera.
• Jeringas de 20cc a 50 cc estéril.
• Tela adhesiva.
• Bomba de infusión enteral.
• Trípode.
• Estetoscopio.
• Registro de enfermería

• Preparar todo el material necesario y trasladar a la unidad del usuario.
• Verificar la dieta a administrar: cantidad temperatura y concentración.
• Explicar al usuario el procedimiento a realizar.
• Colocar al usuario en posición Fowler, semisentada
• Verificar la fijación y ubicación adecuada de la sonda
• Cuantificar y observar características residuo gástrico antes de la administración de la dieta,
comunicar si este es mayor al 50 % y suspender el procedimiento.
• Administrar la dieta o preparado nutricional por la sonda en el tiempo indicado por gravedad
o mediante una bomba de infusión.
• Permeabilizar la sonda al concluir la nutrición con agua tibia o mate.
• Clampear la sonda
• Dejar ordenado y limpia la unidad del usuario
• Realizar la limpieza del frasco y material utilizado
• Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería detallando la fecha, hora y cantidad de
dieta administrada.
198
IX. COMPLICACIONES
• Procesos diarreicos por intolerancia a las fórmulas administradas, patologías de base.

• Nausea y vómitos dependientes a la velocidad de administración de la alimentación, posi-
ción inadecuada, migración de tubo.
• Broncoaspiración por técnica inadecuada de administración
• Obstrucción de la sonda por formulas demasiado viscosas, falta de irrigación.
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Observar la capacidad del usuario para tolerar la dieta, valorando sensación de plenitud, me-
teorismo, urticaria, náuseas, vómitos, diarrea y/o estreñimiento
• Durante la administración enteral mantener de preferencia en decúbito lateral izquierdo en
caso de tener contraindicaciones de elevación de la cabecera
• Cambiar el sistema de la bolsa y el equipo cada 24 horas.
• Cambiar los frascos de nutrición en cada alimentación enteral
(empatía)
• No recalentar la dieta prescrita por ningún método (desnaturaliza los nutrientes)
• verificar la temperatura adecuada de la formula
No corresponde
199
61. ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL

PARCIAL O TOTAL
II. DEFINICIÓN
La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes (solución hiperosmolar) por

vía intravenosa a través de un catéter de gran calibre, con técnica aséptica, cuando las condicio-
nes de salud del usuario no permiten utilizar la vía enteral.
III. OBJETIVOS
• Mantener el estado nutricional correcto del usuario, para llevar a cabo los procesos anabóli-
cos.
• Restaurar el estado nutricional del usuario.
IV. INDICACIONES
• Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malab-

sorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreati-
tis, etc.
• Usuarios con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y usuarios que están bajo
tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
• Usuarios con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal.
• Usuarios con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para
utilizar el tubo digestivo.
• La Nutrición Parenteral no está indicada en usuarios con enfermedades terminales

• Usuarios en los cuales el tracto gastrointestinal es funcionante
200
• La nutrición parenteral aporta simultáneamente macronutrientes por vía venosa (aminoáci-

dos, hidratos de carbono y lípidos), que constituyen el aporte calórico, proteico, y micronu-
trientes (electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que complementan la dieta.
• Bandeja conteniendo.
• Bomba de infusión continua.
• Bolsa EVA preparada con la nutrición parenteral.
• Equipo infusor.
• Antisépticos.
• Equipo de curación.
• Hilo seda.
• Equipo de protección personal
• Soporte o trípode.
• Mesa de mayo.
• Expediente Clínico (tarjeta de tratamiento).
• Lavado de manos antes y después de realizar el procedimiento

• Disponer de la bomba de infusión en el trípode
• Trasladar a la unidad del usuario todo el material necesario para la administración de la nu-
trición parenteral.
• Explicar el objetivo del procedimiento al usuario y solicitar su colaboración, si está consciente
el usuario.
• Apertura de los campos y disponer la bolsa con nutrición parenteral y colocar en el asa del
trípode.
• Realizar la asepsia estricta del lumen a utilizarse de la vía central, insertar el equipo de nutri-
ción parenteral y cubrir con gasas estériles, fijar con hilo seda de manera estética.
• Encajar el equipo en la bomba de infusión dispuesta en el trípode evitando la contaminación
y programar los ml/Hr. según prescripción médica.
• Retirar de la pieza el material utilizado.
• Dejar al usuario cómodo, con el timbre a su disposición.
201

firma, sello, hora y observaciones de la persona responsable.
• Controles laboratoriales
• Controles de glicemia capilar
X. COMPLICACIONES
• Complicaciones mecánicas, relacionadas con el catéter central (neumotórax, hemitórax, hi-

drotórax, Trombosis venosa, embolia pulmonar, desplazamiento del catéter, perforaciones
vasculares).
• Complicaciones metabólicas, hipoglucemia, hiperlipidemia, alteraciones electrolíticas, insufi-
ciencia cardiaca.
• Complicaciones sépticas, por diferentes gérmenes intrahospitalarios.
XI. RECOMENDACIONES
• La preparación de la nutrición parenteral debe ser realizada en un ambiente adecuado (qui-

rófano) o en todo caso utilizar la campana de flujo laminar (unidades de nutrición parenteral)
siguiendo las normas estrictas de bioseguridad.
• El orden de adición de los distintos componentes a la mezcla final es un factor muy importan-
te a tener en cuenta para garantizar la estabilidad de la preparación y evitar incompatibilida-
des entre los componentes.
• La emulsión lipídica se incorpora a la mezcla de aminoácidos, glucosa, electrolitos y oligoele-
mentos.
• Agitar la bolsa suavemente tras cada adición de cada electrolito para garantizar una adecua-
da homogenización de éstos.
• Control de la zona de inserción en busca de procesos infecciosos
• Homogenizar la nutrición parenteral mediante doble inversión para evitar fenómenos de flo-
culación.
• Colocar una etiqueta de identificación
(empatía)
Verificar que el expediente clínico del usuario tenga el consentimiento informado de hospitaliza-
ción firmada por ambas partes.
202
62. COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

II. DEFINICIÓN
Es la inserción de la sonda a través de una de las fosas nasales hasta llegar a la cavidad gástrica
con fines de diagnóstico, terapéutico y/o de alimentación.
III. OBJETIVOS
Permeabilizar el tracto digestivo con fines de diagnóstico, terapéutico y nutricionales.
IV. INDICACIONES
• Aspiración de contenido gástrico a causa de dilatación gástrica, obstrucción intestinal, hemo-

rragias digestivas, etc.
• Administración de medicamentos.
• Administración de nutrición enteral.
• Estenosis o ruptura de esófago

• Sospecha de fractura facial y/o de base de cráneo
• Intoxicación por Químicos
• Antecedentes de cirugías gástricas, varices esofágicas
• En condiciones normales el vaciamiento del contenido gástrico se realiza en cuatro horas

• Toda cirugía abdominal produce disminución del peristaltismo intestinal
• Para disminuir complicaciones es necesario eliminar residuos alimenticos y gases como sus-
tancias tóxicas que se encuentran en el conducto gastrointestinal.
203
• Guantes estériles
• Riñonera / cubeta
• Vaso con agua
• Jeringas de 20 cc estéril.
• Gasas.
• Lubricante hidrosoluble.
• Tela adhesiva.
• Sonda nasogástrica levin (diferentes calibres) de acuerdo al grupo etario del usuario
• Frasco y conector
• Hilo seda 0
• Estetoscopio
• Tijera
• Dispositivos de aspiración.

• Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la unidad del usuario.
• Explicar al usuario el procedimiento y solicitar su colaboración.
• Colocar la toalla desechable en la región torácica del usuario.
• Comprobar la permeabilidad e integridad de la sonda.
• Determinar la longitud de la sonda a introducir, midiendo del orificio nasal al lóbulo de la
oreja y de ahí al apéndice xifoidea, señalar con tela adhesiva el límite de la medida.
• Sostener la sonda en forma de lápiz y el resto enrollado en los dedos.
• Lubricar el extremo distal de la sonda con solución hidrosoluble.
• Solicitar que el usuario incline la cabeza hacia atrás e insertar la sonda a través de la fosa na-
sal, mientras se realiza esta maniobra pedir al usuario que degluta.
• Flexionar la cabeza hacia el tórax del usuario una vez que la sonda ingrese a la región nasofa-
ríngea.
• Ofrecer un vaso con agua para facilitar que la sonda ingrese al estómago, si no es posible
insistir que el usuario respire por la boca.
• Introducir la sonda hasta la parte señalada (marca), sutilmente sin forzar, si el usuario tose, se
ahoga y presenta cianosis retirar la sonda.
204
• Comprobar la adecuada inserción de la sonda, a través de las siguientes maniobras:

- Aspirar con una jeringa a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico indicara
que está en el sitio correcto.
- Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla 20 cc de aire con una
jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo del aire.
- Sumergir el conector de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan
burbujas, si fuera así se deberá retirar ya que es indicador de que la sonda se encuentra
en vía aérea.
• Fijar la Sonda con hilo y tela adhesiva, cuidando que el mismo sea en forma estética y segura.
• Conectar la sonda al frasco colector para caída libre o mantenerla cerrada si es para alimen-
tación o tratamiento, según prescripción médica.
• Dejar al usuario en su pieza en posición cómoda, con el timbre a su alcance.
• Recoger el material que fue utilizado para el procedimiento, desechar según normas de bio-
seguridad.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal, lesiones en mucosa oral o faríngea

• Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación, que puede causar neumonías.
• Bradicardia por estimulación vagal.
• Cianosis y dificultad respiratoria por la inserción de la sonda en vías respiratorias.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Si durante el procedimiento el usuario presenta tos y cianosis suspender la maniobra permi-
tiendo la oxigenación e intentar nuevamente.
• No forzar el paso de la sonda si se encuentra resistencia, intentar por la fosa nasal opuesta
• Valorar las características del contenido gástrico obtenido. (gástrico, intestinal, hemorrágico).
• Uso de barreras de protección personal de acuerdo al estado del usuario y necesidad.
No corresponde
205
63. ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA

II. DEFINICIÓN
Consiste en la administración de los nutrientes necesarios a través de una sonda al tubo diges-
tivo.
III. OBJETIVOS
Proporcionar una dieta equilibrada a través de la sonda nasogástrica hacia la cavidad gástrica.
IV. INDICACIONES
Usuarios que por cualquier alteración patológica no puedan ingerir los alimentos en cantidad y
calidad suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional.
• Íleo paralitico.
• Enfermedades que requieran reposo intestinal.
• Fístulas gastrointestinales.
• Enfermedades inflamatorias de colón.
• Todas las células del organismo necesitan nutrición adecuada

• Una nutrición adecuada comprende cantidades suficientes de los nutrientes agua y electroli-
tos
• Riñonera / cubeta.
• Vaso con agua.
206
• Papel toalla.
• Jeringas de 50cc estéril.
• Gasas.
• Recipiente conteniendo el alimento prescrito.
• Trípode.
• Estetoscopio (fonendoscopio).
• Pinza.

• Preparar todo el material necesario y trasladar a la unidad del usuario.
• Verificar la dieta a administrar: cantidad temperatura y concentración.
• Colocar al usuario en posición semisentada
• Verificar la fijación y ubicación adecuada de la sonda
• Cuantificar y observar características residuo gástrico antes de la administración de la dieta,
comunicar si este es mayor al 50 % y suspender el procedimiento.
• Administrar la dieta o preparado nutricional por la sonda en el tiempo indicado por gravedad
o mediante una bomba de infusión.
• Permeabilizar la sonda al concluir la nutrición con agua tibia o mate.
• Clampear la sonda
• Dejar ordenado y limpia la unidad del usuario.
• Realizar la limpieza del frasco y material utilizado
• Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería detallando la fecha, hora y cantidad de
dieta administrada.
• Explicar al usuario el objetivo del procedimiento a realizar.
IX. COMPLICACIONES
• Mecánica: desplazamientos de las sondas.

• Gastrointestinal: vómitos, diarrea.
• Infecciosas: neumonía por broncoaspiración
• Psicosociales: dificultades de adaptación a la situación.
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
207
• Cambiar el sistema la bolsa de alimentación y equipos cada 24 horas

• Valorar al usuario en busca de signos y síntomas de intolerancia alimentaria
ción firmada por ambas partes
208
64. RETIRO DE LA SONDA NASOGÁSTRICA -

NASOYEYUNAL
II. DEFINICIÓN
Es una técnica que consiste en el retiro de la sonda nasogástrica y yeyunal desde el estómago,
yeyuno hasta uno de los orificios nasales del usuario de acuerdo a prescripción médica.
III. OBJETIVOS
• Restablecer la vía normal de alimentación

• Evitar complicaciones por la permanencia de sondas enterales
IV. INDICACIONES
• Obstrucción de la sonda por alimentos o medicamentos densos en el interior de la sonda.

• Irritación o ulceración de la nariz: por la presión o el roce de la sonda.
• Neumonía por aspiración.
• Recambio de Sonda
• Restitución de la vía oral
• Deterioro neurológico del usuario
• El restablecimiento fisiológico del sistema gastrointestinal, con la presencia de los movimien-

tos peristálticos son reflejos de protección para eliminar los gases y sustancias toxicas.
• La irritación química o mecánica de los receptores sensoriales de la mucosa gástrica suele
aumentar la salivación.
209
• Riñonera /cubeta
• Jeringa de 20 cc
• Material para aseo bucal.
• Gasas.
• Papel Toalla.
• Pinza.

• Preparar todo el material y trasladar a la unidad del usuario.
• Explicar al usuario sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.
• Colocar la toalla alrededor del tórax del usuario.
• Desconectar la sonda de la bomba de infusión o frasco de caída libre si tiene el usuario.
• Realizar lavado gástrico con agua tibia al fin de que la misma no cuente con contenido gástri-
co al ser retirada.
• Pinzar la sonda
• Retirar la tela adhesiva que está fijada en la piel del usuario con la sonda.
• Solicitar al usuario que sostenga la respiración mientras se realiza la maniobra y que permita
el cierre de la epiglotis.
• Retirar la sonda en forma rotatoria, limpiando con la gasa a medida que la misma se va desli-
zando.
• En caso de ser retirada la sonda nasoyeyunal verificar la integridad de la misma
• Depositar la sonda en el recipiente correspondiente. (bolsa de residuos infecciosos)
• Limpiar la región peri oral y fosas nasales del usuario.
• Recoger el material que fue utilizado durante el procedimiento.
• Retirase los guantes.
210
IX. COMPLICACIONES
• Epistaxis
• Náuseas y vómitos
• Torsión de la sonda
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Verificar que no tenga contenido gástrico antes de retirar la sonda.
• Depositar los residuos en el recipiente que corresponda de acuerdo a normas de manejo de
residuos hospitalarios.
• Retirar gentilmente la sonda, evitando posibles complicaciones.
211
65. ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA Y

YEYUNOSTOMIA
II. DEFINICIÓN
Es la administración de nutrientes necesarios para cubrir las demandas metabólicas a través de

una sonda de gastrostomía y yeyunostomía, cuando no se pueda utilizar otro método de alimen-
tación.
III. OBJETIVOS
Proporcionar apoyo nutricional a largo plazo y reducir el riesgo de aspiración.
IV. INDICACIONES
• Utilización de la alimentación enteral a largo plazo en especial en usuarios neurológicos (AVC,

demencias degenerativas, Parkinson avanzado, etc.).
• Broncoaspiraciones recurrentes
• Fístulas traqueo-esofágicas o esófago-cutáneas, entéricas altas
• Infecciones a nivel abdominal.
• Todas las células del organismo necesitan nutrición adecuada para su normal funcionamiento
• Una nutrición equilibrada comprende cantidades suficientes de carbohidratos, grasas, proteí-
nas, vitaminas y minerales.
• El tiempo que dura la digestión en el intestino delgado no pasa de 2 a 4 horas.
212
• Riñonera /cubeta
• Vaso con agua tibia
• Jeringa de 20 cc o 50 cc
• Tela adhesiva.
• Bolsa de nutrición enteral
• Dieta prescrita
• Bomba de infusión.
• Equipo de infusión.
• Trípode
• Pinza.

• Preparar todo el material y trasladar a la unidad del usuario.
• Comunicar al usuario sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboración.
• Colocar al usuario en posición cómoda semisentada
• Verificar permeabilidad de la sonda
• Seguir el mismo procedimiento que la alimentación enteral.
• Programar la bomba de infusión de acuerdo a indicación médica.
• En caso de no contar con una bomba de infusión administrar la alimentación a goteo conti-
nuo para lograr una buena absorción.
• Al concluir la alimentación realizar el enjuague de la sonda con agua tibia
• Cubrir con técnica aséptica la estoma, evitando contaminaciones.
• Fijar con tela adhesiva la sonda al abdomen del usuario.
• Recoger el material que fue utilizado para el procedimiento.
IX. COMPLICACIONES
• Obstrucción de la sonda
• Salida del líquido a través del estoma
213
• Salida de la sonda
• Presencia de exudado alrededor del estoma
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Antes de iniciar la nutrición por la estoma auscultar los ruidos aéreos, si los mismos están
ausentes comunicar a su médico tratante.
• Mantener escrupulosamente limpio el estoma.
No corresponde.
214
CAPÍTULO VII
NECESIDADES DE ELIMINACIÓN
66. COLOCACIÓN Y RETIRO DE CHATA

II. DEFINICIÓN
No aplica
III. OBJETIVOS
Establecer una metodología sistemática en la colocación y retiro de chata para facilitar la elimina-
ción urinaria e intestinal del usuario en cama o déficit de movilidad y/o que requieren asistencia.
IV. INDICACIONES
• usuarios internados que lo requieran (post quirúrgico)

• Usuarios con déficit de movilidad
• Aseo perineal.
No corresponde
No corresponde
VII. MATERIAL E INSUMOS (LO MÍNIMO NECESARIO)
• Mampara
• Jarra para aseo
• Cuerina (Traverso)
217
• Chata
• Papel higiénico o toallas húmedas
• Periódico para cubrir la chata
Colocación
• Explicar el procedimiento al usuario y solicitar su colaboración.
• Solicitar y/o acomodar al usuario en su cama para realizar el procedimiento
• Colocar biombo para mantener privacidad
• Colocar zalea impermeable.
• Solicitar al usuario que flexione las rodillas y levante las caderas.
• Colocar la chata debajo de los glúteos para evitar que se moje con la orina.
• Disponer del timbre a su alcance para que toque a la conclusión de sus necesidades fisiológicas.
Retiro
• Retirar la chata
• Cuantificar la diuresis y vaciar en el inodoro del baño.
• Observar características de las deposiciones vaciar en el inodoro del baño
• Comunicar al personal para la limpieza de la chata.
• Registrar en Historia Clínica: hora, volumen de orina, características, igual para la evacuación
de materias fecales, nombre, apellido, firma del operador.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humanitario con calidad y calidez
(empatía)
No corresponde
218
67. COLOCACIÓN Y RETIRO DE PATO Y CHATA

II. DEFINICIÓN
Procedimientos de eliminación de orina o diuresis consiste en proporcionar al usuario imposibili-

tado el pato u orinal para satisfacer su necesidad de eliminación o con fines de toma de muestra
de orina.
III. OBJETIVO
• Asegurar la eliminación urinaria normal a través de las medidas terapéuticas específicas

• Aliviar síntomas que causen incomodidad
• Proporcionar comodidad.
El aparato urinario está formado por 2 riñones la uretra vejiga y el meato urinario. Siendo una vez
sus funciones más importantes la conservación de la concentración e líquidos y electrolitos del
cuerpo. La mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular que se excretan
por la orina la misma que se elimina por la micción.
1. La falta de la formación de la orina en los riñones pone en peligro la vida del individuo
2. El adulto elimina entre 1000 c/c a 1500 c/c de orina en 24 hrs los niños en edad escolar elimi-
nan en promedio hasta 1000 c/c en este mismo periodo
3. La pérdida del control voluntario es una amenaza grave para la autoestima del individuo
4. Para conservar el equilibrio hídrico del organismo son esenciales volúmenes definitivos de
agua líquidos y electrolitos
5. La adaptación personal la indecencia y el control de sí mismo son atributos alta altamente
considerados
219
V. MATERIALES E INSUMOS
• Guantes Orinal o pato

• Papel higiénico
• Hule
• Jabón neutro
• Agua corriente
• Toalla de mano
• Biombo
VI. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
Realizar higiene de manos según

1.- Presentarse al usuario con nombre, apellido y cargo.
2.- Identificar al usuario
3.- Preparar el material y llevarlo junto a la cama del paciente.
4.- Explicar el procedimiento a usuario y familia.
5.- Colocar biombo para mantener intimidad.
6.- Colocarse guantes de higiene.
7.- Colocar zalea impermeable.
8.- Ofrecer violín al usuario si es hombre.
En pacientes que se movilizan:
Colocar en decúbito dorsal con cabecera de la cama elevada (si tolera).
1.- Solicitar al usuario que flexione las rodillas y levante las caderas.
2.- Colocar la mano no dominante debajo del sacro para ayudar al usuario a Levantarse.
3.- Colocar chata bajo los glúteos con la parte cerrada hacia el dorso del paciente.
4.- Asegurarse que quede centrada y solicitarle al usuario que baje las caderas.
En pacientes que no se movilizan:
1.- Bajar la cabecera de la cama.
2.- Realizar cama partida
3.- Colocar al usuario en decúbito lateral.
4.- Colocar la chata bajo los glúteos con la parte cerrada hacia el dorso del paciente.
5.- Ayudar al usuario a girar sobre su espalda, mantener la chata entre los glúteos, dejar en decú-
bito dorsal con la chata centrada.
6.- Dar tiempo al usuario para que evacue, mantener la intimidad.
220
7.- Ayudar al usuario a higienizarse, proporcionarle papel higiénico y de ser necesario realizar
higiene genital
RETIRO
1.- Una vez que el usuario termino de miccionar retire el orinal y el pato mantenido la parte su-
perior asía arriba
2.- Cubra al usuario déjelo comido y protegido
3.- Recoger el material llevarlo al cuarto séptico observar características de la orina y dejar el
material limpio en el lugar correspondiente
4.- Lavarse las manos y proporcionar al usuario un bañador con agua o toalla
VII. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Reportar en hojas de enfermería características y cantidad de orina
• Valorar signos y síntomas de alteraciones en la eliminación de la orina
• Evitar que se derrame la orina en su cama
• Permanecer cerca del usuario si la situación lo requiere o dejarlo solo para proporcionarle
privacidad
• Vigilar que el pato se encuentre en buenas condiciones...
221
68. MEDICIÓN DE DIURESIS

• Personal capacitado
II. DEFINICIÓN
Es el volumen de diuresis que el organismo produce en un día.
III. OBJETIVOS
Establecer una metodología sistemática para conocer el volumen de orina eliminada por el usua-
rio durante un período determinado.
• Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente
• Valorar las características de la diuresis
• Realizar el balance hídrico.
IV. INDICACIONES
• Pacientes con sonda Foley

• Pacientes con problemas Renales
• Pacientes con deshidratación
• Pacientes con diuresis osmótica
• Pacientes post operados inmediatos
No refiere
• Medir la diuresis es importante para valorar el funcionamiento renal que permite evaluar la
evolución clínica y ayuda a decidir una conducta adecuada en el tratamiento del paciente.
222
• La acción de orinar normalmente es una función indolora que tiene lugar 5 a 6 veces al día y
una vez en la noche.
• En promedio una persona sana excreta entre 1200 a 1500 ml en 24 horas, volumen que
puede modificarse con el consumo de líquidos, sudoración, temperatura externa, vómitos y
diarrea.
• A través de la orina se elimina residuos del trabajo celular, sustancias de desechos y el exceso
de agua en la sangre.
• La orina de una persona sana está compuesta por un 95% de agua que contienen sustancias
disuelta que el cuerpo no necesitas, como la urea, creatinina, potasio, sodio, cloro, fosfato.
• Las funciones de la orina influyen en la homeostasis como son eliminación de sustancias to-
xicas producida por el metabolismo celular.
• Regulación hídrica o de la volemia, para el control de tensión arterial, control del equilibrio
acido base.
• El mantenimiento de registros de la ingestas y eliminación se considera un aspecto importan-
te en los cuidados de enfermería, para evaluar el estado de hidratación.
• Sonda Foley
• Bolsa colectora de orina adulto y pediátrico
• Soporte para la bolsa colectora de diuresis
• Pañal para el control pediátrico o adulto
• Balanza
• Registro de Enfermería
• Explicar al usuario o familiar la razón por la cual se requiere una medición correcta de la diu-
resis.
• Informar al usuario para que micción en el pato o chata.
• Establecer un plan sistemático para registrar la cantidad de orina en cada turno.
• Realizar higiene de las manos con jabón antiséptico, o utilizar una solución hidroalcohólica.
• Utilizar guantes
• Medir la diuresis
• Verter la orina de la botella (pato) o bolsa recolectora (niños) en recipiente graduado.
• Observar color, olor y cantidad de la orina
• En niños (no control de esfínter) medir la orina por el sistema de doble pesada:
- Pesar el pañal seco
223
- Pesar el pañal mojado

- Restar el peso del pañal mojado al pañal seco.
• Si el usuario esta con sonda vesical:
- Medir la diuresis cuando la bolsa colectora este a 2/3 del total para evitar la tracción so-
bre el catéter por el peso de la bolsa.
- Observe directamente en la bolsa la cantidad de orina y luego desocupar la bolsa colec-
tora utilizando la válvula de drenaje.
- Si la diuresis es menor de 200 ml se mide la diuresis en un recipiente (frasco) graduado.
- Para evitar pérdidas de orina asegúrese que la bolsa este bien conectada a la sonda.
- Vigilar que el tubo de la sonda o de la bolsa, no estén doblados para que no se impida el
paso de orina a la bolsa.
- Verificar que la bolsa de drenaje está correctamente colocada en su base y por debajo del
nivel de la vejiga.
• Desechar la orina en el inodoro
• Dejar el recipiente (pato) graduado completamente limpio.
• Quitarse los guantes.
• Realizar lavado de manos con jabón antiséptico o utilizar solución hidroalcohólica.
• Enseñar al usuario o cuidador familiar:
- A no manipular la sonda o la bolsa y si la tiene que manipular se requiere lavado de ma-
nos previo con agua y jabón.
- A lavarse diariamente con agua y jabón la zona genital para evitar infecciones
- A utilizar la botella (pato) para miccionar y avisar oportunamente para medirla.
• Registrar la cantidad y las características de la orina en la hoja de control de líquidos.
No requiere.
X. COMPLICACIONES
Las complicaciones que afectan en la formación y excreción de la orina, trastornos endocrinos

(diabetes), alteración en el flujo sanguíneo, trastornos cardíacos, hipertensión, falla renal,
calculo renal.
• Alteración hormonal, como las ligadas a mal funcionamiento de las glándulas suprarrenales.
• En cualquier parte de la vía urinaria puede haber obstrucción.
• Problemas congénitos, como las anomalías estructurales.
• Ingesta y pérdida de líquidos
• Diferencias individuales tanto anatómicas como fisiológicas
• Cambio en el patrón de la micción
224
• Cambios en la alimentación
• Factores emocionales
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Lavado de manos antes y después del procedimiento a realizar
• Vaciar frecuentemente la bolsa recolectora de orina no dejando que se llenen más de la mi-
tad.
• Durante el procedimiento asegurar la privacidad del paciente
• Explicar el procedimiento
• Mantener la bolsa colectora bajo el nivel de la vejiga en todo momento.
• Mantener sujeta las bolsas de recolección de orina
• Registrar las características de la diuresis
• Informar cualquier alteración existente en la diuresis.
Explicar el procedimiento a realizar, no requiere un consentimiento informado.
225
69. ENEMA DE LIMPIEZA O EVACUANTE

I. PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEMIENTO
• Personal capacitado
II. CONCEPTO
Es un medio de inyectar un líquido en el recto. El efecto de los enemas puede llegar a provocar la
evacuación, estimular el peristaltismo por irritación o lubricar para facilitar la defecación.
III. OBJETIVO
• Limpiar el intestino o ayudar en la alimentación de heces o flato de colon

• Aliviar el estreñimiento o eliminar un impacto fecal
• Preparar el intestino para intervenciones quirúrgicas
• Realizar preparación preoperatoria especial para disminuir riesgo de infección en pacientes
que serán operados del intestino
• Facilitar métodos de diagnósticos, por ejemplo: urografía excretora
• El impulso de defecar se despierta al estimular el reflejo rectar por discreción del colon bajo
el recto
• El paso súbito de heces al recto inicia el reflejo de la defecación
• Los patrones de eliminación intestinal y la consistencia de las heces dependen mucho de la
ingestión de alimentos por el individuo
V. EQUIPO Y MATERIAL
Se precisa de una bandeja con:

• Irrigación con tubo de goma (para conexión)
• Sonda recta (No. 22-24)
• Sonda de goma con llave de paso metálica o pinzas
226
• Lubricante hidrosoluble (vaselina o xilocaina jalea y/o xilocaina en gel)

• Solución ordenada, el mayor uso es la solución salina (CI Na1 cuadra en 1000 cc de agua)
• Protector de cama (hule)
• Sabana de movimiento, transverso o sabanilla
• Chata con su cubre chata
• Soporte para irrigador (trípode)
• Guante (opcional)
VI. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
Pasos:
1. Saludar, identificar y presentarse al usuario
2. Explicar al usuario el procedimiento y propósito del mismo
3. Preparar la unidad del paciente, despejar la mesa de noche, colocar la silla a distancia con-
veniente (en el mismo lado de la mesa de noche y sobre esta la chata). Colocar el trípode al
lado derecho de la cama
4. Lavarse las manos
5. Seleccionar el equipo adecuado y conveniente para llevar a cabo el procedimiento
6. Preparar la solución prescrita y mezclar perfectamente los ingredientes, la temperatura de la
solución preparada no debe exceder de 37 a 40ºC
7. Una vez que tenga una bandeja con todo el equipo necesario, transporte a la unidad del pa-
ciente, coloque sobre la mesa de noche
8. Proporcionar privacidad
9. Colocar al usuario en posición horizontal, introducir la sabana protectora o hule debajo del
paciente
10. Posteriormente deberá colocar al usuario en posición de cubito lateral izquierdo (posición de
Sims. Izquierdo)
11. Aflojar la llave de paso del tubo o sonda del irrigador y permeabilizar dejando correr un poco
la solución dentro de la chata, luego cerrar la llave de paso (se puede usar una pinza)
12. Lubricar el extremo de la sonda recta de 5 a 8cms, mantener este extremo de la sonda y apo-
ye a un pedazo de papel higiénico o una gasa
13. Retirar la sabana para exponer las nalgas del enfermo
14. Separar los glúteos con la ayuda del papel higiénico, introducir lentamente el tubo recto en
una longitud de 10 a 13 cms.
15. Con la otra mano sostener el irrigador o colocarlos en soporte a una altura no más de 60cms
sobre el nivel de la cama
16. Aflojar el clamo o llave de paso para permitir que la solución fluya con suavidad y lentamente
17. Continuar irrigando hasta que el usuario haya recibido toda la solución o el máximo posible
227
18. Cerrar la llave de paso y retirar la sonda, envolver la misma en un pedazo de papel higiénico
o gasa y se coloca sobre la bandeja
19. Colocar al usuario sobre el lado derecho y estimular para que retenga la solución de 5 a 10
minutos
20. Colocar la chata para que evacue (si es que el estado del usuario lo permite, puede evacuar
en el retrete)
21. Cuando el usuario ha terminado de evacuar retire la chata, proporcionarle papel higiénico y
si es necesario asear la zona perianal
23. Acomodar al paciente
24. Lavar la chata cubierta con un campo de tela o papel de baño, inspeccionar el contenido:
cantidad, color y consistencia
25. Ofrecer el material necesario para que le usuario se lave las manos
26. Lavar todo el equipo con detergente, enjuagar, secar y mandar a esterilizar para guardarla
donde corresponde
27. Nuevamente lavarse las manos
28. Registre en la hoja de enfermería correspondiente:
• Tipo de enema, hora, cantidad
• Resultados obtenidos
VII. RECOMENDACIONES
(empatía)
Si dura el procedimiento, el usuario manifiesta molestias, instruya a este para que respire pro-
fundamente por la boca. Si las molestias persisten, se detiene la irrigación por unos momentos y
enseguida se continúa otra vez en forma cautelosa.
Si se encuentra resistencia persistente al paso de la sonda, esta se extrae, se comunica al médico.
La solución se enema, se administra lentamente para comodidad del usuario y no dañar la mu-
cosa.
Cuando el usuario utiliza el retrete o baño para la evacuación, de instrucciones para que no suel-
te el agua a fin de valorar el efecto y hacer observaciones pertinentes.
Nunca se debe usar jabón irritante para preparar la solución ya que su composición química irrita
la mucosa.
228
70. COLOCACIÓN DE SONDA RECTAL

II. DEFINICIÓN
Es la inserción de una sonda en el esfínter anal hasta el recto, con fines terapéuticos y diagnós-
ticos.
III. OBJETIVOS
Reducir la distención abdominal para facilitar la expulsión de gases.

Facilitar la eliminación de heces fecales en usuarios con problemas de motilidad intestinal.
IV. INDICACIONES
Facilitar la expulsión de gases y la excreción de heces en usuarios con problemas de distención

abdominal.
Problemas de motilidad intestinal pueden ser el resultado de una cirugía abdominal.
Lesiones de la médula espinal o por la edad.
El sondaje rectal está contraindicado en usuarios recién intervenidos del recto, próstata o con
patología rectal.
Usuarios con inestabilidad cardiaca por riesgo de estimulación vagal.
Usuarios que presentan hemorroides internas y/o externas.
Los gases se eliminan del conducto gastrointestinal por eructos o expulsión de gases por el recto.
Los pequeños gases se forman por la fermentación de los residuos y la deglución de aire.
229
• Bandeja
• Sonada rectal (N.º adecuado al usuario)
• Equipo para aseo perineal (si corresponde).
• Chata.
• Hule y sabanilla.
• Lubricante.
• Equipo de aseo perineal.
• Bolsa recolectora.
• Pinza.
• Tela adhesiva.
• Equipo de protección personal
VIII. PROCEDIMIENTOS – TÉCNICA
1. Lavado de manos antes y después del procedimiento.

2. Preparar el material y llevar a la unidad del usuario.
3. Explicar al usuario el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
4. Se retira la ropa de cama preservando la integridad del usuario.
5. Colocar el hule o sabanilla debajo de los glúteos del usuario.
6. Colocar al usuario en posición decúbito lateral izquierda (sim izquierdo).
7. Cubrir al usuario con la sábana superior dejando descubierta la región perianal.
8. Calzarse los guantes.
9. Lubricar la punta de la sonda.
10. Con la mano no dominante separar los glúteos del usuario.
11. Solicitar al usuario que inspire profundamente y con la mano dominante introducir la sonda
suavemente en el recto, en dirección oblicua y con movimientos rotatorios de 10 a 15 cm.
(adultos), 5 cm. (niños). Fije la sonda con tela adhesiva si es necesario, coloque el extremo
terminal en la riñonera.
12. Sujetar la sonda con el papel higiénico y o proceder a retirar suavemente concluido el obje-
tivo.
13. Limpiar y secar la zona peri-anal del usuario, en caso necesario realizar el aseo perianal según
protocolo.
14. Desechar la sonda de acuerdo a normas de manejo de residuos sólidos.
15. Recoger el material utilizado.
16. Retirarse los guantes.
230
17. Acomodar al usuario en su cama una vez concluido el procedimiento.

18. Letra clara y legible, fecha hora, firma y sello del responsable que realiza el procedimiento.
No corresponde.
X. COMPLICACIONES
Deterioro de la integridad tisular.

Perforación intestinal, para lo cual es importante no introducir la sonda demasiado profunda ni
forzar su entrada.
La presencia de hemorroides externa y/o interna puede dificultar la entrada de la sonda a través
del esfínter.
XI. RECOMENDACIONES
tía).
Evitar forzar el ingreso de la sonda en caso de evidenciar resistencia o dolor.
La sonda rectal no debe permanecer puesta más de 30 minutos.
No corresponde
231
71. PROCTOCLISIS
II. DEFINICIÓN
La proctoclisis es un procedimiento que consiste en la administración de líquido a través del rec-

to, siguiendo un sistema de goteo, cuyos ingredientes lubrican la mucosa y suavizan las heces.
III. OBJETIVOS
• Limpiar el intestino o ayudar en la eliminación de heces

• Eliminar la presión fecal
• Suavizar las materias fecales.
• Aliviar la mucosa rectal.
IV. INDICACIONES
• Régimen rico en fibra (verduras, frutas, cereales, ingesta de líquidos).

• Habito intestinal diario después de alguna comida.
• Quemaduras del área

• Laceración anal
• Patologías anorrectales
• Usuario con patología cardiaca
• La obstrucción del intestino constituye un grave riesgo para la vida.
232
• El volumen de las heces aumenta a causa de la materia indigerible.

• El acto de la defecación puede suprimirse por contracción del esfínter de las heces y gases.
• El recto puede volverse tolerante a la presencia de heces de gran volumen y el deseo de de-
fecar puede aumentarse.
Una bandeja con:

• Frasco de suero con el correspondiente equipo de conexión (incluyendo gotero).
• Conector de caucho
• Sonda rectal (Nº 22 -24)
• Lubricante
• Protector de cama
• Soporte de suero (trípode)
• Guantes (opcional)
• Tela adhesiva
• Solución prescrita de acuerdo a criterio profesional médico.
• Tarjeta de identificación en tratamientos rectales.
1. Lavado de manos, antes y después del procedimiento.

2. Seleccionar el equipo adecuado y conveniente para llevar a cabo el procedimiento.
3. Preparar la solución prescrita y mezclar perfectamente los ingredientes, la temperatura de la
solución preparada no debe exceder de 37 a 40 °C.
233
4. Una vez que tenga la bandeja preparada con todo el equipo necesario, llevar la unidad del
usuario, colocar sobre la mesa de noche.
5. Saludar, presentándose e identificar al usuario.
6. Explicar al usuario el procedimiento y propósito del mismo
7. Proporcionar privacidad.
8. Prepare la unidad del usuario, despejar la mesa de noche, colocar la silla a distancia conve-
niente (en el mismo lado de la mesa de noche) y sobre esta la chata, colocar el trípode al lado
derecho de la cama.
9. Colocar al usuario en posición horizontal la sabana protectora o hule debajo del usuario.
10. Posteriormente deberá colocarse al usuario en posición de cubito lateral izquierdo (posición
de sims izquierdo).
11. Colocar en el trípode o soporte el frasco con la solución ya preparada.
12. Colocar la tarjeta de identificación en el frasco de solución, revisar la tarjeta de identificación
con los siguientes datos.
• Nombre del usuario
• Solución inyectable (señalando ingredientes y cantidades)
• Hora de inicio, hora en que concluirá
• Vía rectal, en el reverso de la tarjeta
• Nombre de la enfermera que realizo el tratamiento
• Fecha de administración
13. Abrir la llave de paso del equipo para permeabilizar el trayecto (la sonda rectal ya estará co-
nectada)
14. Cerrar la llave que controla el gotero del frasco, lubricar la sonda rectal entre 7 – 15 cm. (pue-
de utilizar una gasa pequeña)
15. Cortar una tira de tela adhesiva (para fijar la sonda) ponga está a su alcance, puede estar pe-
gada al mismo trípode.
16. Retirar la sabana superior, poniendo solamente los glúteos del usuario, colocar sabana pro-
tectora, colóquese los guantes.
17. Con una mano separar los glúteos con un pedazo de papel higiénico y visualizar el orificio
anal.
18. Con la otra introducir la sonda rectal, con movimientos semi rotatorios en una longitud de
8 – 10 cm, previa estimulación anal.
19. Con un pedazo de tela adhesiva, fijar la sonda al glúteo del usuario.
20. Dejar el frasco de solución colgado en el trípode a una altura de más de 60 cm, sobre el nivel
de la cama.
21. Abrir la llave de control de goteo y regular el mismo según la cantidad y el tiempo requerido
para su ingreso usualmente se administra 30 minutos, que implica un goteo continuo.
234
22. Cubrir al usuario y cerciorarse que el usuario tolera el tratamiento quítese los guantes y láve-
se las manos.
23. Retirar el material que ya no va usar
25. Dejar al usuario cómodo, en posición decúbito lateral izquierdo
26. Constatar nuevamente la permeabilidad de la sonda, verificar el goteo y tolerancia del usuario.
27. Colocar en la silla a un lado de la cama, la chata y el papel higiénico (si es necesario sabanilla).
28. Mientras ingresa el líquido se debe vigilar constantemente el goteo permeabilidad y tolerancia.
29. Una vez concluido el tratamiento retirar la sonda. (utilizando papel higiénico)
30. Colocar la chata
31. Dejar que el usuario evacue libremente, proporcionarle papel higiénico (si es necesario se
realizara la limpieza perianal)
32. Cuando el usuario ha terminado de evacuar retirar la chata, haga las observaciones pertinen-
tes. Luego deseche el contenido.
33. Acomodar al usuario.
34. Ofrecer el material necesario para que el usuario se lave las manos
35. Realizar la limpieza y desinfección del material.
36. Registrar en la hoja de enfermería
• Cantidad de solución prescrita.
• Hora de inicio y conclusión.
• Resultados obtenidos.
• Características, cantidad, consistencia de las heces fecales
• Reacción del usuario.
IX. COMPLICACIONES
• Laceración anal
• Lesión de la mucosa intestinal.
• Perforación intestinal.
X. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Si el goteo queda interrumpido, verifique permeabilidad de la sonda, si es necesario retire la
sonda, lave y vuelva a colocar.
• Modifique la posición del usuario si es necesario.
No corresponde
235
72. CATETERISMO VESICAL

NIVEL DE RESOLUCIÓN: II-III
II. DEFINICIÓN
El cateterismo vesical es la introducción de una sonda a través de la uretra hasta el interior de la

vejiga con técnica estéril, con fines diagnósticos y terapéuticos; es un procedimiento invasivo y
traumático a la estructura de las vías urinarias: el cateterismo vesical conlleva un alto riesgo de
infección del tracto urinario, así como complicaciones mecánicas, por lo tanto, se debe valorar la
necesidad de realizar el procedimiento correctamente, donde los beneficios superen los riesgos.
III. OBJETIVOS
• Facilitar el drenaje de la orina ´para aliviar la retención aguda o crónica

• Obtener un continuo drenaje vesical durante el pre, trans y pos operatorio
• Es el drenaje continuo de orina con fines terapéuticos
IV. INDICACIONES
• En usuarios con estado hemodinámico inestable

• Usuario en el periodo pre, trans y post operatorio
• Usuario sin control de esfínter urinario
• Retención urinaria aguda
• Vaciar completamente la vejiga antes del parto
• Para tomar muestras de orina estéril en algunos usuarios sin control voluntario de la vejiga en
que la orina expulsada estará inevitablemente contaminada
Absolutas:
• La presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulte el paso del catéter
236
• En usuarios con lesión uretral, comprobado por la presencia de sangre en el orificio externo
de la uretra, desplazamiento prostático o hematoma perineal
• En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencade-
nar una bacteriemia
Relativas:
• Infección del tracto urinario
• Usuarios con diabetes mellitus
• Usuarios inmunocomprometidos
Es la inserción de una sonda vesical a través de la uretra, hasta el interior de la vejiga con técnica
estéril.
• protectores de cama (chata)

• carro de curación con:
• Cubre bocas
• Guantes estériles 2 pares
• Gorro
• Bata
• Campos estériles
• Solución antiséptica
• Solución de irrigación
• Gasas estériles
• Riñonera
• Lubricante (vaselina liquida, o lidocaína en gel)
• Jeringa de 10 ml
• Ampolla de 10 ml de agua inyectable para llenar el globo de la sonda
• Una sonda vesical el numero dependerá de la edad y sexo del paciente
• Bolsa colectora de orina
• Esparadrapo para fijación
• Frasco estéril para uro cultivo (en caso necesario)
Cateterización vesical en usuarios del sexo masculino:

1. La enfermera informa al usuario del procedimiento que se va a realizar, el motivo, los benefi-
cios y su participación
237
2. Proporciona privacidad cerrando puertas y/o cortinas

3. Prepara el material y equipo seleccionando la sonda vesical que va a utilizar
4. Se lava las manos
5. Coloca al usuario en cubito dorsal
6. Retirar la prenda y dejar al usuario cubierto con una sábana o protector
7. Colocar el protector de cama (chata)
9. Colocar a un costado de la cama la bolsa colectora de orina para tenerla lista al momento de
conectarla a la sonda
10. Se coloca cubre bocas, gorro, bata y guantes estériles 2 pares
11. Realiza asepsia aplicando solución antiséptica: sujete el pene del usuario en posición vertical,
toma la pinza con una gasa montada impregnada con solución antiséptica, retraer el prepucio
para hacer una asepsia completa con movimientos únicos circulares, de la parte superior y
hacia abajo del cuerpo del pene, utilizando una gasa para cada movimiento. Repite la asepsia
3 veces
12. Retira el excedente de solución antiséptica con solución de irrigación
13. Se retira un par de guantes
14. Coloca los campos estériles, dejando expuesto únicamente el pene
15. Llenar la jeringa con agua estéril suficiente para la capacidad del globo (sonda de adulto 10
ml, niños 3ml y verifica la integridad del mismo)
16. Lubricar la punta de la sonda
17. Procede a la introducción de la sonda con firmeza y suavidad. Levanta el pene en un ángulo
de 60 a 90° y con la mano que lo sostiene retraer el prepucio para visualizar el meato urinario
e introduce la sonda, hasta observar la salida de la orina, en este momento pinza la sonda por
arriba de la bifurcación
18. Solicita frasco estéril a la persona que le está asistiendo y toma una muestra para uro cultivo
(en caso necesario)
19. Verificar la porción introducida abarque aproximadamente 24cm de longitud de la sonda
vesical, considerando que la longitud de la uretra masculina es aproximadamente 20cm
20. Pinza la porción correspondiente a la luz del drenaje de la sonda vesical y llena el globo con
agua estéril
21. Una vez inflado el globo hace una ligera tracción hasta mostrar la resistencia con el propósito
de mostrar que el balón está bien inflado
22. Conecta la bolsa colectora y despinza la sonda
23. Fija la sonda y coloca membrete con fecha de instalación hora y nombre de la persona que
realiza el procedimiento
24. Recoge el material y equipo utilizado
238
26. Deja cómodo al usuario y explica los cuidados que debe tener para proteger su sonda y bolsa
colectora cuando esté en su cama, se traslade o se levante para caminar
27. Hacer las anotaciones en el expediente clínico, registrando la hora, fecha de instalación y
volumen de la solución utilizada para inflar el globo
Cateterización vesical en usuarios del sexo femenino:
1. La enfermera informa al usuario del procedimiento que se va a realizar, el motivo, los benefi-
cios y su participación si el caso lo permite
2. Proporciona privacidad cerrando puertas y/o cortinas
3. Prepara el material y equipo seleccionando la sonda vesical que va a utilizar
5. Coloca al usuario en posición litotomica o ginecológica
6. Se cubren las piernas de la usuaria dejando únicamente descubierta la región perineal
7. Colocar el protector de cama (chata)
9. Colocar a un costado de la cama la bolsa colectora de orina para tenerla lista al momento de
conectarla a la sonda
10. Se coloca cubre bocas, gorro, bata y guantes estériles 2 pares
11. Realiza asepsia aplicando solución antiséptica: Toma la pinza con una gasa montada impreg-
nada con solución antiséptica, inicia de sínfisis pubica hacia abajo, es necesario separar los
labios mayores y menores para hacer la asepsia completa, con movimientos de arriba hacia
abajo únicos, utilizando 1 sola gasa en cada movimiento. Repite la asepsia 3 veces
12. Retira el excedente de solución antiséptica con solución de irrigación
13. Se retira un par de guantes
14. Coloca los campos estériles, dejando expuesto únicamente el área perineal
15. Llenar la jeringa con agua estéril suficiente para la capacidad del globo (sonda de adulto 10
ml, niños 3ml y verifica la integridad del mismo)
16. Lubricar la punta de la sonda
17. Visualiza el orificio de la uretra, que está localizado inmediatamente por arriba del orificio
vaginal 2.5cm aproximadamente por debajo del clítoris, con forma circular, plegado
18. Inicia la introducción de la sonda con firmeza y suma delicadeza; se debe tomar en cuenta
que la uretra femenina mide aproximadamente 4cm, la sonda vesical de la punta al balón
mide 4cm, por lo mismo, la orina fluye rápidamente, por lo que será necesario introducir 4cm
más para dejarla bien ubicada en la vejiga, pinzar la sonda
19. Solicita frasco estéril a la persona que le está asistiendo y toma una muestra para uro cultivo
(en caso necesario)
20. Pinza la porción correspondiente a la luz del drenaje de la sonda vesical y llena el globo con
agua estéril
239
21. Una vez inflado el globo hace una ligera tracción hasta mostrar la resistencia con el propósito
de mostrar que el balón está bien inflado
22. Conecta la bolsa colectora y despinza la sonda
23. Fija la sonda y coloca membrete con fecha de instalación hora y nombre de la persona que
realiza el procedimiento
24. Recoge el material y equipo utilizado
26. Deja cómodo al usuario y explica los cuidados que debe tener para proteger su sonda y bolsa
colectora cuando esté en su cama, se traslade o se levante para caminar
27. Hacer las anotaciones en el expediente clínico, registrando la hora, fecha de instalación y
volumen de la solución utilizada para inflar el globo
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Infecciones del tracto genito urinario por una inadecuada técnica de instalación de la sonda
• Sangrado por traumatismo uretral durante el procedimiento
• Formación de falsas vías, esta complicación es con mayor frecuencia en los usuarios de sexo
masculino por la forma y constitución de la uretra
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• La cateterización vesical debe limitarse a situaciones clínicas en que los beneficios superan
los riesgos
• El procedimiento de cateterización uretral se realiza con técnica estrictamente estéril
• La bolsa colectora se debe mantener siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar el
reflujo de orina contaminada asía la vejiga del usuario, así como evitar que la bolsa tenga
contacto con el piso
• En caso de movilizar o trasladar al usuario se debe pinzar la sonda para evitar el reflujo
• Al finalizar el procedimiento se debe preguntar al usuario si tiene alguna molestia en caso de
tenerla retirar el agua del globo y verificar la correcta instalación nunca se debe reposicionar
la sonda, en caso necesario instalar otra
No corresponde
240
73. CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE SONDA VESICAL

II. DEFINICIÓN
Intervenciones de enfermería para mantener permeable la sonda, evitar infecciones y complica-

ciones futuras en el usuario.
III. OBJETIVOS
• Objetivo principal elaborar un protocolo estandarizado de cuidados de inserción, manteni-

miento y extracción de catéteres vesicales.
• objetivos específicos retroalimentar conocimientos científicos al personal de enfermería des-
de un enfoque preventivo de eventos adversos. estandarizar el cuidado de enfermería en el
manejo de catéteres vesicales con el fin de garantizar la seguridad clínica del usuario y calidad
de la atención.
• Ejecutar la estandarización del manejo de catéteres vesicales mediante la aplicación del pro-
ceso de atención de enfermería.
• Prevenir infecciones.
• Vigilar signos, síntomas de infecciones urinarias.
• Mantener la permeabilidad de la sonda.
IV. INDICACIONES
• Será necesario que revise la sonda y la bolsa a lo largo del día.

• Mantenga siempre la bolsa por debajo de la cintura.
• Trate de no desconectar la sonda más de lo que sea necesario. El hecho de mantenerla conec-
tada a la bolsa la hará trabajar mejor.
• Verifique si hay retorcimientos y mueva la sonda si no está drenando.
• Tome mucha agua durante el día para mantener la orina fluyendo.
241
En general las causas más frecuentes en las que está contraindicado el uso de cualquier tipo son-
daje vesical atreves de la uretra se puede agrupar en dos categorías:
• Alteraciones anatómicas del tranco urinario.
• Sospecha de ruptura ureteral.
• El aseo adecuado del meato urinario y la zona que lo rodea reduce la posibilidad de introducir
bacteria a la vejiga.
• Para introducir la sonda es indispensable identificar el meato urinario con claridad.
• La contaminación por vía intra-luminal durante la manipulación de las conexiones, reflujo
desde el sistema de drenaje o migración desde la bolsa recolectora.
• Bandeja
• Guantes no estériles
• Equipo de aseo perineal
• Chata
• Solución antiséptica indicada
• Solución fisiológica
• Jeringas de 10 ml, 20 ml o 50 ml (dependiendo la edad del usuario)

• Prepara el material y llevar a la unidad del usuario.
• Explicar al usuario y/o familia sobre el procedimiento a realizarse y solicitar su colaboración.
• Colocar al usuario en posición supina, con la cabecera de la cama ligeramente elevada.
• Retirar la ropa de la cama preservando la intimidad e individualidad del usuario.
• Dejar cubierto al usuario con la sabana superior.
• Calzarse los guantes no estériles.
• Realizar el aseo de genitales (perineal) con solución indicada de acuerdo a protocolo.
• Verificare permeabilidad de la sonda vesical observando presencia o ausencia de orina en el
trayecto del drenaje.
• Realizar la limpieza de la parte externa de la sonda vesical con antiséptico indicado y secar
con gaza estéril.
• Verificar el globo de seguridad, fijación correcta y evitar acodaduras en el trayecto del siste-
ma de drenaje.
242
• En caso de obstrucción de la sonda, realizar lavado vesical son solución fisiológica, con técni-
ca estricta de asepsia.
• Dejar al usuario en su unidad en posición confortable.
• Recoger el material que fue utilizado en el procedimiento y desechar según normas de biose-
guridad.
• Registrar procedimiento en la hoja de enfermería con fecha, hora, firma y sello.
• Examen de urocultivo
• En caso necesario cultivo antibiograma de punta vesical.
X. COMPLICACIONES
• Alergia o sensibilidad al látex.

• Cálculos vesicales.
• Infecciones de la sangre (septicemia).
• Sangre en la orina (hematuria).
• Daño renal (por lo regular solo con el uso de sondas permanentes de mucho tiempo).
• Lesión uretral.
• Infección de las vías urinarias o renales.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Mantener circuito de sistema cerrado estricto.
• Evitar elevar la bolsa recolectora por encima del nivel de inserción de la sonda, para movilizar
al usuario clampear la sonda.
• Evitar el uso prologando e innecesario de la sonda vesical.
• Cambiar la sonda vesical cada (7-15 días látex 21 días silicona) el equipo colector de orina fre-
cuentemente evaluando las condiciones de la misma aplicando las nomas de bioseguridad.
• Aspirar gentilmente la sonda y conectar a la bolsa colectora comprobando previamente la
permeabilidad de la misma.
• Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez.
Por escrito por parte del paciente, o consentimiento por el representante o tutor legal del mis-
mo, documentándolo en la historia clínica
243
74. RETIRO DE SONDA VESICAL

II. DEFINICIÓN
Es la extracción o retiro de una sonda vesical (Foley) desde la vejiga, uretra hasta el exterior
III. OBJETIVOS
• Descontinuar un tratamiento temporal

• Evitar complicaciones por la permanencia prolongada de la sonda vesical en vejiga
• Restablecer la eliminación urinaria de forma autónoma y voluntaria
IV. INDICACIONES
• Pacientes portadores de sonda vesical, de acuerdo a indicación medica

• Contraindicaciones
• No corresponde
V. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS
El riesgo de desarrollar bacteriuria por sonda incrementa del 5 al 8% por día que la sonda per-
manezca en la vejiga
VI. MATERIAL E INSUMOS
• Bandeja contenida
• Cubeta o recipiente
• Jeringa de 10- 50 CC. descartable
• Gasas
• Riñonera para desperdicios
244
VII. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
Pasos:
1. Saludar, identificar y presentarse al usuario
2. Explique el procedimiento al usuario y familia, pida su colaboración
3. Lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento
4. Prepare el material y trasládelo a la unidad el usuario
5. Mantener la individualidad del usuario
6. Quitar de la cama la ropa innecesaria (frazada), dejar solamente la sabana superior y el cu-
brecama
7. Colocar al usuario en la posición adecuada (hombre posición decúbito supino, mujer posición
ginecológica)
8. Realizar aseo perineal
9. Extraer el líquido (agua destilada) del balón de seguridad de la sonda
10. Retirar la sonda con movimiento suave rotatorio (indicar al usuario que respire profunda-
mente), permitiendo que esta se deslice por la gasa que usted va a sostener con la mano
proximal a la sonda
11. Exteriorizar la sonda completamente, no debe existir resistencia
12. Colocar la sonda desechada en la cubeta de desperdicios
13. Limpiar y secar la zona perineal
14. Retirar el material y dejar cómodo al paciente
15. Llevar el material al cuarto séptico, medir la orina residual extraída, valorar características
16. Registrar en la hoja de reporte de enfermería, lo siguiente:
• Cantidad de orina residual
• Cantidad de orina existente en el colector
• Características de la orina
• Hora de retiro
VIII. COMPLICACIONES
Laceración del conducto uretral por extracción brusca de la sonda
IX. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Antes del retiro de la sonda vesical (tomando en cuenta el tiempo de permanencia de la son-
da instalada) se debe realizar educación vesical de acuerdo a prescripción medica
245
• Todo retiro de Sonda Foley, dependerá de la valoración médica y de enfermería.

• Valorar la tolerancia del paciente, frente al procedimiento
• Nunca retirar una sonda si existiera resistencia
• Valorar las características de la orina en la primera micción (posterior al retiro de la sonda)
• Si no existe micción espontanea después de 6 horas posterior al retiro, valorar presencia del
globo vesical y comunicar al médico tratante
X. CONSENTIMIENTO INFORMADO
No Corresponde
246
75. CUIDADOS DEL USUARIO OSTOMIZADO

II. DEFINICIÓN
Es el cuidado y mantenimiento de la abertura quirúrgica que permite el paso de heces desde

el intestino.
III. OBJETIVOS
• Brindar cuidados adecuados con el fin de evitar complicaciones previsibles, detectar tempra-
namente complicaciones.
• Facilitar la rehabilitación.
• Enseñar al usuario los cuidados del ostoma.
IV. INDICACIONES
• Cáncer de colon.
• Cáncer de recto.
• Defectos congénitos.
• Diverticulitis.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Lesión de colon y recto.
• Obstrucción intestinal.
No corresponde.
247
• Una estomia comporta una agresión física y psíquica, que afecta la integridad corporal.
• Afecta la propia imagen, la capacidad funcional y la calidad de vida.
• Bandeja.
• Bolsa para drenaje de ostomia.
• Riñonera.
• Hule y sabanilla.
• Toalla.
• Gasas.
• Guante no estéril.
• Solución fisiológica.

2. Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.
3. Explicar el procedimiento al paciente.
4. Mantener la individualidad del paciente
5. Proteger la ropa de cama con hule y sabanilla.
6. Colocar al usuario en decúbito supino con el abdomen descubierto.
8. Retirar suavemente la bolsa de colostomía usada (evitando tracciones de la Piel), desde la par-
te superior a la inferior (para evitar derrames).
9. Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en solución fisiológica.
10. Limpiar la estoma y la piel circundante.
11. Secar bien la estoma y la piel circundante.
12. Observar el aspecto del estoma y al alrededor este debe estar rosado y húmedo.
13. Seleccionar la bolsa apropiada a las características de la estoma (abierta, cerrada, de dos
piezas).
14. Quite el papel que recubre el adhesivo.
15. Coloque la bolsa centrando de forma precisa con el orificio del estoma y la piel circundante,
presionando firmemente el área del adhesivo desde la parte inferior a la superior.
248
17. Dejar al usuario en posición cómoda.

18. Retirar el material utilizado.
19. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería con fecha, hora, firma y sello.
Es necesario de acuerdo a indicaciones médicas
X. COMPLICACIONES
• Dermatitis: Irritación de la piel periestomal.

• Hernias: Abultamiento alrededor de la estoma producida por la distención abdominal.
• Prolapsos: Salida de un tramo de intestino por el orificio del estoma.
• Estenosis: Disminución o cierre importante del orificio de estoma.
XI. RECOMENDACIONES
Mantener el buen manejo del usuario ostomizado desde el primer contacto con un trato humano
con calidad y calidez (empatía).
No corresponde
249
CAPÍTULO VIII
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA
INFECCIÓN
76. LAVADO DE MANOS

I. PRESONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
II. DEFINICIÓN
El lavado de manos es la medida básica más efectiva para evitar la transmisión de microorga-
nismos entre una persona a otra y prevenir la transmisión de las infecciones hospitalarias. Por
tal razón todo personal de salud está sujeta a la correcta aplicación de la técnica del lavado de
manos permitiendo de esta manera garantizar una atención segura.
III. OBJETIVOS
Reducir la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos, adquiridas por contacto
reciente con el usuario y fómites.
IV. INDICACIONES
• Antes de tocar al paciente.

• Antes de realizar una tarea limpia/aséptica.
• Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
• Después de tocar al paciente.
• Después del contacto con el entorno del paciente.
No corresponde
• La integridad de la piel y de las mucosas se constituyen en la primera línea de defensa del

cuerpo contra la invasión de agentes infecciosos.
253
• Los agentes infecciosos pueden destruirse mediante agentes físicos como el calor y mediante
agentes químicos como los antisépticos.
• Los microorganismos patógenos se diseminan más fácilmente sobre superficies húmedas.
• Agua
• Jabón líquido
• Tolla de manos y/o toallas desechables.
• Lavamanos
• Basurero para desechos hospitalarios.
Duración del lavado de manos: entre 40 y 60 segundos.

1.- Mójese las manos.
2.- Aplique suficiente jabón para cubrir todas las superficies de las manos.
3.- Frótese las palmas de las manos entre sí.
4.- Frótese la palma de la mano derecha con el dorso de la mano izquierda entrelazando los de-
dos y viceversa.
5.- Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
6.- Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, manteniendo
unidos los dedos.
7.- Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, fróteselo con un movimiento
de rotación y viceversa.
8.- Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, ha-
ciendo un movimiento de rotación, y viceversa.
9.- Enjuáguese las manos.
10.- Séqueselas con una toalla de un solo uso.
11.- Utilice la tolla para cerrar el grifo.
12.- Sus manos son seguras.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Infecciones intrahospitalarias.
XI. RECOMENDACIONES
• Mantener las uñas cortas y limpias.

254
• No llevar uñas artificiales.

• No llevar las uñas con esmalte ya que puede favorecer el crecimiento de microorganismos en
la piel periungueal.
• Retirar anillos o aditamentos similares que pueden actuar como reservorio.
• Debajo de los anillos las bacterias se acumulan durante el día y el lavado de manos no las
remueve.
No corresponde
255
77. MEDIDAS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

II. DEFINICIÓN
La seguridad del usuario es el conjunto de elementos estructurales procesos, instrumentos y me-

todologías basadas en evidencias científicamente probadas que pretenden minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
III. OBJETIVOS
Disminuir y eliminar los riesgos adversos relacionados con el cuidado de la salud del usuario a
través del uso de las mejores prácticas que garanticen la obtención de óptimos resultados.
Promover un clima de seguridad.
IV. INDICACIONES
• Usuarios que presenten riesgos de caída (Estado senil).

• Alteraciones de la movilidad/estabilidad y deterioro del estado general.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Alteraciones sensoriales (deficiencias visuales y auditivas).
• Medicación que se relaciona con el riesgo de caída (psicotrópicos, benzodiacepinas).
V. CONTRAINDICACION:
No corresponde
La caída es un acontecimiento involuntario que hace perder el equilibrio y dar con el cuerpo en
el suelo o en otra superficie firme que lo detenga.
256
El organismo cambia con la edad a causa de las transformaciones que se producen en las células
de forma individual y en los órganos en conjunto.
Los cambios corporales son relacionados con el envejecimiento del ser humano.
La condición física de una persona se ve afectada por los cambios debidos al envejecimiento, la
buena forma física, los trastornos presentes y los fármacos utilizados.
• Barandillas de seguridad.
• Manoplas, chaleco y botas de sujeción para ambos pies.
• Pulsera con código de color de alerta de caída.
• Escala de clasificación de riesgo.
1. Lavado de manos según protocolo establecido.

2. Mantener la intimidad del usuario.
3. Valoración del riego de caída (escala de Downton).
4. Informar del procedimiento al usuario, familiares o cuidador.
5. Colocar la pulsera con código de color de alerta de caída.
6. Asegurar el entorno: Verificar que la cama esté en posición baja y con el freno puesto, man-
tener buena iluminación tanto diurna como nocturna.
7. Levantar los objetos que pueden ocasionar caídas (mobiliarios, cables, etc).
8. Colocar las medidas de seguridad y protección al usuario (manoplas en ambas manos, chale-
co de seguridad y botas de sujeción para ambos pies).
9. Mantener una posición anatómica adecuada del usuario.
10. Colocar las barandillas de seguridad en ambos lados del catre.
11. Valoración de la piel y la irrigación sanguínea en las regiones de la sujeción.
12. Observar de manera continua el estado del usuario.
13. Realizar cambios posturales en usuario senil.
14. Retirar la sujeción en los tiempos de alimentación para que descanse previo acompaña-
miento.
15. Lavado de manos.
16. Registrar el procedimiento y el riesgo de caída.
No corresponde
257
X. COMPLICACIONES
Lesiones en la piel por la sujeción.
XI. RECOMENDACIONES
• En el uso de silla de ruedas, camillas, verificar que tenga el freno puesto durante las transfe-
rencias.
• Asegurar que los dispositivos de ayuda si aplica, estén al alcance del usuario (bastones, anda-
dor, gafas, audífonos, etc).
• Mantener ordenada la habitación, retirando todo el material que pueda producir caídas (mo-
biliario, cables, etc).
• Educar sobre la movilización cuando el piso esté mojado (usar señalización).
• El usuario debe de tener accesible en todo momento el timbre de llamado.
• Mantener una comunicación efectiva con e l médico tratante y trabajo social para coordinar
que un familiar acompañe al usuario.
• Promover el uso de calzado cerrado con suela antideslizante.
• Mantener al usuario incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, evi-
tando así sufrir hipotensión ortostática.
• Al ingreso, el personal de salud informará al usuario, familia y/o cuidador, sobre la importan-
cia de la prevención de caídas.
• Todos los pacientes que han sido calificados de alto riesgo deben recibir educación sobre el
riesgo de caídas, se implicará al usuario, familia y/o cuidador en los cuidados.
No corresponde
258
78. CURACIÓN PLANA DE LA HERIDAS

II. DEFINICIÓN
La curación es el conjunto de técnicas asépticas que favorecen la aparición de cicatrización en

una herida, hasta lograr su cierre.
Herida es toda lesión de la piel o mucosa accidental o intencional, que provoque un cambio en
la coloración y características de los tejidos, aunque no haya pérdida de la continuidad de ellos.
III. OBJETIVOS
• Facilitar la cicatrización de la herida evitando la infección.

• Valorar el proceso de cicatrización de la herida.
• Evitar la contaminación de la herida.
IV. INDICACIONES
No corresponde
No corresponde
La cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que se realiza en ambiente seco,
por que previene la desecación celular, favorece la migración celular promueve la angiogénesis,
estimula la síntesis de colágeno y favorece la comunicación inter-celular.
Al proporcionar este medio semi oclusivo y húmedo, se mantiene un pH levemente ácido (5,5-
6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiogénesis.
La integridad de la piel y de las mucosas se constituye en la primera línea de defensa del cuerpo
contra la invasión de agentes infecciosos.
259
La sangre aporta y transporta materias que nutren y reparan los tejidos.

La técnica del arrastre mecánico aporta descontaminación por la actividad fisicoquímica de la
misma, permitiendo el desprendimiento y eliminación de las bacterias y biofilms bacterianos de
las heridas, beneficiando al proceso de cicatrización y favoreciendo en la limpieza del lecho de la
herida de esfacelos desvitalizados.
La piel y mucosas pueden lesionarse ´por agentes químicos, físicos, microbiológicos.
La solución fisiológica, ringer lactato y agua destilada presentan PH neutro, que no altera el pro-
ceso de cicatrización de las heridas o úlceras y alcanzan la misma concentración plasmática.
Son apósitos activos porque interactúan con la herida favoreciendo su proceso de cicatrización
al permitir un ambiente húmedo (ingresa vapor y no el agua), brindan protección contra la infec-
ción, son estériles, etc.
Los apósitos pasivos como la gasa tejida o prensada, son aquellos que no interactúan con la he-
rida, tienen alta capacidad de desecación y poca absorción y destruye el tejido de granulación.
• Carro de curación.
• Solución fisiológica, ringer lactato o agua destilada.
• Apósito activo (transparente) recomendado.
• Hule mediano.
• Guantes desechables y estériles.
• Riñonera.
• Tela adhesiva.
1. Comprobar que el carro de curación está limpio y repuesto con todo el material necesario.
4. Brindar información al usuario sobre el procedimiento que se realizara.
5. Coloque al usuario en la postura adecuada para realizar el procedimiento.
6. Coloque el hule debajo de la región afectada si requiere.
7. Colocación de guantes desechables.
8. Retire los apósitos externos de la herida y deseche los guantes (clasificación de residuos hos-
pitalarios).
9. Abrir equipo de curación con técnica aséptica.
10. Colocarse guantes estériles.
11. Humedecer las gasas internas con solución y retirarlas utilizando la pinza.
260
12. Valore las condiciones de la herida: observando la localización, coloración, las característi-
cas del lecho ulceral (necrosis, granulación, infección), nivel de exudado (bajo, moderado,
alto), olor (inexistente/presente), el dolor relacionado con la herida (dolor persistente,
dolor puntual) y comprobar si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor,
incremento en la cantidad de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación
anormal o ausente).
13. Realice el lavado o irrigación (técnica de arrastre mecánico) de la herida con solución indica-
da, con una pinza y torunda de gasa en un solo movimiento del centro hacia afuera, retirando
restos orgánicos desde lo más limpio a lo más sucio.
14. Mantenga la punta de la pinza hacia abajo para evitar contaminación.
15. Seque con gasas estériles si es necesario.
16. Coloque las gasas estériles sobre la herida luego los apósitos.
17. Si se cuenta con apósito activo que es lo recomendado, se debe colocar sobre la herida, no es
necesario colocar gasa.
18. Retírese los guantes y deséchelo (clasificación de residuos hospitalarios).
19. Fije bien el apósito con tela adecuada a la piel del usuario.
20. Recoja el material utilizado, deposítelo en área sucia y deseche los insumos usados (clasifica-
ción de residuos hospitalarios).
21. Arreglar la cama y dejar cómodo al usuario.
22. Lávese las manos.
23. Registre las características de la herida en la hoja de enfermería.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Infección de la herida.
• Necrosis de la piel.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Revisar el historial médico para la curación de la herida (Diabetes, alergias).
• La limpieza debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica posible controlando la pre-
sión y la temperatura, puesto que por debajo de 28 ºC se altera la actividad de los leucocitos
y se enlentece la cicatrización.
• Usar soluciones a temperatura cercana a la corporal.
• No es recomendable utilizar demasiada presión o fuerza mecánica (cepillos, gasas) ya que se
podría dañar el tejido de granulación incipiente.
261
• Para eliminar los restos de exudado, detritus y bacterias, sin llegar a dañar los tejidos sanos
el arrastre debe realizarse con la presión necesaria.
• Las soluciones a verter, se hará a una distancia de 20 cm por encima de la zona elegida para
curar y/o realizar procedimiento.
No corresponde.
262
79. CUIDADOS DE DRENAJE QUIRÚRGICO

II. DEFINICIÓN
Los drenajes son sistemas formados por tubos y otros elementos, colocados quirúrgicamente
en el usuario cuya finalidad es evacuar al exterior y recoger contenido residual producido por el
organismo (fluidos serosos, hemáticos y/o purulentos o gases).
Drenaje abierto.- Canal artificial en la herida, que permite la salida de líquidos por el drenaje al
exterior.
Drenaje cerrado.- Consiste en un tubo de drenaje perforado que se instala dentro
de la herida y se conecta a una botella de drenaje para extraer el líquido de la herida
mediante presión negativa.
III. OBJETIVOS
• Eliminar la acumulación de líquidos.

• Prevenir la formación de hematomas, seromas y disminuir el dolor post operatorio.
• Reducir la contaminación de las heridas
• Conseguir la obliteración de espacios muertos.
IV. INDICACIONES
• Los drenajes son muy utilizados en cirugía, para evacuar secreciones post intervención, de
una cavidad o víscera al exterior. De esta manera ayudan a la cicatrización y previenen infec-
ciones que aparecerían al acumularse líquido nocivo en el interior del organismo.
• Para alertar, comprobando tras la cirugía si existe derrames quirúrgicos (hemorragia interna).
• Impiden la obliteración de espacios muertos.
• Para la evacuación de gases.
• Para evacuar abscesos o área quirúrgica contaminada, impidiendo que estos se cierren en
falso.
• Administrar soluciones.
263
V. CONTRAINDICACION:
No corresponde
VI. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS:
El drenaje ejerce doble efecto de “doble vía”, por lo que, así como evacua, también es una entra-
da para los gérmenes patógenos.
El sistema de drenaje eficaz acelera el proceso de curación, elimina el espacio muerto, promueve
la aproximación de tejidos, reduce al mínimo el riesgo de infección y disminuye el dolor posto-
peratorio.
• Carro de curación
• Guantes quirúrgicos.
• Solución fisiológica para lavado.
• Colectores para cuantificar el exudado expulsado.
• Soporte de drenaje.
• Tela adhesiva para fijación.
VIII. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA:
1. Brindar información al usuario, sobre los cuidados y recomendaciones básicas a tener en

cuenta durante el tiempo que porte el drenaje.
3. Realice el lavado de manos según el protocolo establecido.
4. Coloque al usuario en la postura adecuada para realizar el procedimiento.
5. Colocación de guantes descartables.
6. Descubra la región en la que se va a realizar la curación.
7. Abra el equipo de curación siguiendo una técnica aséptica.
8. Retire suavemente los apósitos externos y deseche los guantes (clasificación de los residuos
hospitalarios).
9. Colocación de guantes estériles.
10. Retire con pinza el resto de las gasas internas humedeciéndolo, si es preciso, con suero fisio-
lógico.
11. En drenajes abiertos:
• Limpie la zona alrededor del punto de inserción desde dentro hacia afuera con gasas
estériles empapadas con suero fisiológico, secar con gasas y aplique antiséptico si está
264
indicado.
• Comprobar que el drenaje no ha sido extraído accidentalmente y que no se ha producido
ninguna desconexión.
• Valorar cantidad de exudado, apariencia (seroso, sero hemático, purulento, hemático,
bilioso, fecaloide) color, olor, sólidos encontrados y número de veces que realizamos el
vaciamiento del colector.
• Cubra la herida con el número de gasas o compresas suficientes para absorber el exuda-
do y fíjelas.
12. En drenaje cerrado con aspiración:
• Limpie y desinfecte la zona de inserción del drenaje, de adentro hacia afuera con torun-
das de gasas empapadas con suero fisiológico, posterior continuar la parte del drenaje de
lo limpio a lo sucio.
• Secar, cubrir con gasas y fijar.
• Cerrar el drenaje antes de vaciar el contenido.
• Desconecte el sistema y realice la cuantificación del contenido.
• Valore las características del contenido.
• Cierre herméticamente el envase del drenaje y mantenga a presión negativa.
• Verifique la permeabilidad, la existencia de fugas de los drenajes.
• Colocar el frasco en un soporte de drenaje o fijar el mismo.
13. Instale al usuario en posición cómoda.
14. Deseche el material utilizado (clasificación de los residuos hospitalarios).
16. Registrar la cantidad y las características del drenaje, y condiciones de la piel.
No corresponde
X. COMPLICACIONES:
• Obstrucción con fluidos o detritos.

• Desplazamiento o desalojo.
• Lesión del tejido en el sitio de inserción por presión constante o errores en la inmovilización.
• Taponamiento del drenaje por restos tisulares, detritus, secreciones, etc.
• Aumento de riesgo de Infección.
• Perdida del drenaje en una cavidad orgánica, debido a un mal anclaje o la fila fijación del
drenaje.
• Aspirados fuertes causan necrosis.
• Activación de reacción inflamatoria a cuerpo extraño
265
XI. RECOMENDACIONES:
• Se deben registrar las cantidades de líquido en relación al tiempo y reponer con fluidoterapia
la perdida de volumen ocasionada.
• Controlar las conexiones del drenaje.
• Mantener la permeabilidad del drenaje.
• Mantener la cámara del drenaje por debajo del usuario.
• Mantener aspiración de baja presión.
• Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido drenado en drenajes acti-
vos por aspiración.
• En los drenajes por gravedad comprobar que este por debajo del nivel de inserción del dre-
naje, para evitar reflujos.
El usuario debe autorizar su consentimiento quirúrgico.
266
80. RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA

II. DEFINICIÓN
El retiro de los puntos de sutura es una maniobra aséptica, que se desarrolla después de la ci-
catrización correcta de la piel, lo que ocurre generalmente entre 7 a 10 días posteriores a la
intervención realizada, este período pude variar dependiendo de la profundidad y extensión de
la herida.
III. OBJETIVOS
• Retirar sustancias que actúen como cuerpo extraño sobre el organismo.

• Promover la continuidad durante el proceso de cicatrización.
IV. INDICACIONES
Al cumplir el periodo de la cicatrización correcta de la piel, se debe retirar los puntos previa va-
loración de las mismas.
V. CONTRAINDICACIÓN
En caso de que se abra la herida, el procedimiento deberá ser interrumpido y solicitar una eva-
luación.
• Las suturas se comportan como cuerpos extraños, por lo que producen respuesta tisular.
• El retiro de los puntos de la sutura mantiene un equilibrio entre retirar en el tiempo indicado
valorando lo antes posible para un buen resultado estético y permanecer el tiempo suficiente
que evite una dehiscencia.
• La elasticidad es la propiedad de una sutura de volver a su forma y tamaño original luego de
haber sido estirado.
• La absorción de materiales biológicos se produce por la acción de enzimas celulares.
267
• Los materiales sintéticos son degradados por hidrólisis no enzimáticas. Para el organismo el
mecanismo de hidrólisis es menos agresivo que la degradación enzimática.
VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No corresponde
VIII. MATERIAL E INSUMOS
• Tijeras de punta recta o de punta curva.
• Hoja bisturí N.º 11 o 12.
• Solución antiséptica
IX. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
1. Revisar el historial médico.

2. Brindar información al usuario sobre el procediendo que se realizara.
4. Realizar lavado de manos de acuerdo al protocolo establecido.
5. Coloque al usuario en una postura adecuada.
6. Descubra la región de la herida.
9. Valorar la cicatrización de la herida. Comprobar que los márgenes de la herida se han cicatri-
zado perfectamente, en caso contrario no retirar las suturas o quitar los alternos.
10. Realizar la limpieza con solución fisiológica de adentro hacia afuera.
11. Para la técnica del retiro de puntos tomar en cuenta los siguientes aspectos:
- Cortar el hilo con tijeras o bisturí estériles, lo más cerca posible de la piel para evitar que
el tramo del hilo que ha estado fuera de la piel, no haga un recorrido interno y provoque
contaminación.
- Traccionar del hilo de sutura hacia el lado de la herida donde se cortó éste, para evitar
abrir los bordes de la herida por la tracción.
- Estirar con la pinza ligeramente, conteniendo la piel al retirar el punto y evitar así dehis-
cencias.
- Si existe el riesgo de una pequeña dehiscencia, poner sutura adhesiva para contención de
la tensión.
12. Curación de la región con antiséptico.
268
13. Cubrir con gasa o dejar expuesto si se requiere.

14. Informar al usuario y/o familia sobre los cuidados posteriores al procedimiento, así como
posible aparición de signos y síntomas de infección.
15. Deseche el material utilizado (Clasificación de los residuos hospitalarios).
17. Registrar todos los procesos realizados.
X. COMPLICACIONES
• Cicatriz queloide e hipertrófica.

• Necrosis por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación.
• Hiperpigmentación en la región de la cicatrización
• Dehiscencia de la herida (apertura espontánea y no esperada de una herida).
• Seroma, es la mala cicatrización de la parte profunda de la herida y la formación de una
capsula de líquido debajo de esta.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• El procedimiento de la retirada de puntos debe ser con una maniobra aséptica.
• Aplicar en la línea de sutura varias tiras adhesivas tipo mariposa o Steri-Strips, si se sospecha
riesgo de dehiscencia.
• Es adecuado tirar del hilo hacia el lado donde se cortó para evitar tensión y que se puedan
abrir los bordes.
• Posterior a la retira de puntos, en algunos casos especiales por diferentes diagnósticos de se
debe continuar valorando la herida (heridas en las que las contusiones y aplastamientos han
sido importantes, personas de edad con heridas en miembros inferiores, trastornos vascula-
res locales, etc.).
• Para el retiro de puntos se debe tomar en cuenta, el tiempo, material utilizado, la localización
de la herida, en promedio se realizará 7-10 días posteriores a la realización de la sutura.
No corresponde
269
81. PREPARACIÓN DEL CARRO DE CURACIÓN

• Técnico medio de enfermería
II. DEFINICIÓN
El carro de curación es una unidad compacta, que asegura, garantiza e integra los materiales e
insumos necesarios para atender en forma continua las curaciones.
III. OBJETIVOS
Concentrar los materiales para usar en los procedimientos de curación a realizar en la atención
del usuario.
IV. INDICACIONES
Realización de curaciones.
No corresponde
• Mantener el carro de curación limpio y ordenado disminuye los riesgos de infección en nues-
tros usuarios.
• El material estéril (libre de gérmenes) evita ocasionar infecciones.
• La limpieza ayuda a eliminar los agentes patógenos o reduce considerablemente su concen-
tración en las superficies contaminadas.
• Desinfección puede inhibir o destruir (generalmente) a la mayoría de las bacterias en su esta-
do vegetativo, algunos hongos y virus.
• La materia orgánica inactiva rápidamente el hipoclorito; por lo tanto, es importante limpiar
primero a fondo las superficies con detergente, cepillando o restregando.
270
• Las concentraciones elevadas de cloro pueden corroer los metales o causar irritación cutánea
o de mucosas.
• Riñoneras.
• Bolsas para desecho.
• Insumos: gasas, apósitos, apósitos especiales, torundas de gasa, (estériles y en sus respecti-
vos tambores), hilos, campos estériles, vendas de gasa, apósitos transparentes.
• Material de goma: drenajes, guantes descartables y estériles.
• Soluciones antisépticas y fisiológico.
• Jeringas de 10 y 20 ml.
• Frascos estériles e hisopos estriles (para toma de muestra).
• Hojas de bisturís N°11 y 12.
• Baja lenguas estériles.
• Lidocaína al 2% sin epinefrina.
• Telas adhesivas de diferentes tamaños.
• Cremas antibacterianas

2. Verificar que el carro de curación tenga todo el material e insumos necesarios para la cura-
ción.
3. Llevar a la unidad correspondiente.
4. Preparar los materiales para el procedimiento.
5. Posterior a la curación se debe recoger y ordenar el material.
6. Desechar los desechos utilizados (clasificación de residuos hospitalarios).
7. Limpieza y desinfección el carro de curación según protocolo establecido.
8. Lavado de manos.
9. Equipar nuevamente con material e insumos que se utilizaron.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
271
• Los frascos de soluciones antisépticas, deben estar estériles, rotulados y bien tapados.
• Las torundas, gasa y apósitos deben estar preparados en paquetes, envueltos en papel cre-
pado y rotulados con la cantidad de material y fecha de vencimiento.
• Verificar el tiempo de vencimiento de los insumos.
• La limpieza del carro debe realizarse diariamente de acuerdo al protocolo de limpieza y des-
infección.
No corresponde
272
82. CURACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Licenciada en Enfermería.
II. DEFINICIÓN
Son técnicas y procedimientos realizadas para reducir la lesión de origen isquémico, localizadas
en la piel y tejidos subyacentes presentando perdida de sustancia cutánea, y ayudar a promover
a la cicatrización de la ulcera.
III. OBJETIVOS
Reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la lesión.
IV. INDICACIONES
En presencia de los siguientes grados:

Grado II: Pérdida parcial del grosor de la piel (flictena).
Grado III: Pérdida total del grosor de la piel.
Grado IV: Pérdida total del grosor de los tejidos (músculo / hueso visible).
V. CONTRAINDICACION
Post operados de colgajo e injertos.
• El desbridamiento es imprescindible para la buena evolución de las heridas necrosadas.

• El tejido necrótico favorece el desarrollo de gérmenes patógenos, impide la formación de
tejido de granulación e interfiere en la cicatrización.
• El uso continuo de povidona yodada puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de
contacto y alteraciones sistémicas debidas a la absorción del compuesto.
• Piel y mucosas albergan microorganismos.
273
1. Revisar el historial médico.

2. Brindar información al usuario sobre el procediendo que se realizara.
4. Realizar lavado de manos de acuerdo con el protocolo establecido.
5. Coloque al usuario en la postura adecuada.
6. Descubra la región de la herida con los guantes descartables.
9. Valorar la evolución de la ulcera según la escala que se esté usando en la institución (PUSH).
10. Realizar el lavado en la zona afectada con suero fisiológico.
11. Usar soluciones de lavado con antimicrobianos para limpiar las lesiones por presión con sos-
pecha de infección o con infección confirmada.
12. Si se observa tejido necrótico se debe desbridar desde el centro hacia los bordes con mucho
cuidado (previa valoración).
13. Secar bien la piel circundante de la lesión (nunca el lecho de la misma).
14. Colocar el apósito elegido (interactivo, bioactivos o mixto dependiendo de las condiciones de
lesión y profundidad), procurando que alcance piel sana.
15. Cubrir la región de la ulcera.
16. Acomodar al usuario y aplicar las medidas y dispositivos oportunos para evitar la presión en
las lesiones y la aparición de otras nuevas UPP.
17. Recoger, ordenar y desechar los insumos utilizados (Clasificación de los residuos hospitala-
rios).
18. Lavarse las manos.
19. Registrar en la hoja correspondiente las características de la úlcera, medidas (largo x ancho x
profundidad), aspecto, evolución e incidencias de la curación.
IX. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
No corresponde
274
X. COMPLICACIONES
Ulceras profundas y contaminadas.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Proporcionar información y consejo a usuarios y/o familiares/cuidadores de cómo seguir una
dieta equilibrada para mantener un estado nutricional adecuado.
• Liberar la presión de los talones de los pacientes con UPP en esa parte del cuerpo, individua-
lizando un plan de cuidados consensuado con el usuario y/o el cuidador.
• Implementar estrategias de recordatorios de cambios posturales para promover la adhesión
a los planes de cambios posturales.
• Posicionar al usuario y mantener una óptima descarga de todas las prominencias óseas y la
máxima redistribución de la presión.
• Valorar el estado vascular/de la perfusión de las extremidades inferiores, los talones y los
pies al realizar la valoración de la piel y de los tejidos, y como parte de una valoración del
riesgo.
• Monitorizar el progreso de cicatrización de las lesiones por presión.
• Realizar una valoración integral del dolor en personas con lesiones por presión.
• Se administrará analgésicos previamente al desbridamiento.
• Evitar contacto de la úlcera con sustancias de desecho corporal (orina, heces).
• Realizar cultivos, si la úlcera no evoluciona favorablemente y tiene signos de infección.
No corresponde
275
CAPÍTULO IX
ATENCIÓN PRE Y POST
OPERATORIA
83. PREPARACIÓN PREOPERATORIA

II. DEFINICIÓN
Es el conjunto de acciones realizadas por el profesional de enfermería (o auxiliar de enfermería,

Técnico medio en Enfermería) dirigida al usuario del acto quirúrgico, y destinadas a identificar
condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar su condición para tolerar la tensión que pro-
duce la intervención quirúrgica.
La cirugía es una agresión para el cuerpo que afecta la capacidad del individuo para satisfacer to-
das las necesidades básicas. La preparación preoperatoria comprende todas las acciones que de-
ben realizarse un día antes de su cirugía e inmediatamente antes que el usuario vaya a quirófano
III. OBJETIVOS
• Cumplir los requisitos preoperatorios.

• Preparar mental y físicamente al usuario(a) y la familia.
• Prevenir complicaciones (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) que impidan una rápi-
da recuperación postoperatoria.
• Educar al usuario(a) y familia sobre su patología e intervención quirúrgica
IV. INDICACIONES
A todo usuario que requiera intervención quirúrgica
No aplica
279
• Los requisitos completos permiten obtener mayor eficacia en el procedimiento a efectuar

reduciendo riesgos físicos y emocionales en al usuario(a).
• El usuario(a) informado se sentirá más seguro.
• La adecuada orientación sobre los cuidados y procedimientos a realizar le permitirá percibir-
los con claridad y aceptar la situación, además de disminuir la ansiedad por el procedimiento
quirúrgico.
• La privacidad que se le ofrezca al usuario(a) le hace sentirse cómodo.
• El lavado de manos evita infecciones cruzadas.
• La debida preparación del área asegura la realización del procedimiento dentro de condicio-
nes óptimas de protección.
• La limpieza y el orden del material previenen la difusión de microorganismos y redunda en
economía de dinero y tiempo
• El control de los signos vitales ayuda a detectar la condición física del usuario(a) y cualquier
alteración que implique riesgo operatorio
• Formulario de consentimiento informado

• Expediente de salud con laboratorios solicitados de acuerdo al tipo de cirugía
• Formulario de programación quirúrgica
• Formulario de control preoperatoria de enfermería
• formulario de solicitud al banco de sangre (si es necesario)
• Equipo de instalación de catéter periférico
• Medicamentos pre quirúrgicos
• Equipo para enema (opcional)
• Equipo para tricotomía
• Esfigmomanómetro
• Estetoscopio.
• Ropa prequirúrgica
• Camilla para el traslado.
Un día antes de la cirugía:

• Identificar el nombre del usuario(a) en la lista de cirugías programadas
• Revisar que el expediente de salud del usuario(a) esté completo, si es alérgico a algún medi-
camento o la anestesia, los estudios radiológicos, exámenes preoperatorios, u otros y verifi-
car el tipo de cirugía programada
280
• Valoración cardiológica y E.C.G de acuerdo a indicación médica sobre todo en mayores de 45 años.
• Verificar que el consentimiento informado esté firmado por al usuario(a) o responsable, en el
caso de un menor de edad.
• Orientar a la familia del usuario(a) si está presente
• Satisfacer y valorar necesidades higiénicas: ducha o baño de esponja.
• Solicitar o colaborar para retirar el esmalte de uñas y maquillaje.
• Indicar que retire del cabello peinetas, horquillas, etc.
• Realizar tricotomía de acuerdo a indicación médica.
• Satisfacción de necesidades de aprendizaje en relación a ejercicios respiratorios, ambulación
temprana.
• Satisfacer necesidades de nutrición.
• Informar al usuario(a) sobre la importancia de mantenerse en Ayuno y colocar el cartel para
la identificación de indicación de ayuno del usuario
• Satisfacer la necesidad de eliminación intestinal: Administrar enema evacuante según indica-
ción médica escrita.
• Satisfacer necesidades de descanso y sueño: Administrar relajante o hipnótico según indica-
ción médica.
• Proporcionar cuidados vespertinos generales
• Administrar medicación preoperatoria según indicación medica
• Registrar los cuidados en la nota de enfermería, siguiendo los criterios de calidad establecidos
• Retirar todo tipo de prótesis que interfiera con el procedimiento quirúrgico
El día de la operación:
• Preparar la historia clínica y estudios complementarios.
• Verificar que el usuario(a) este identificado
• Verificar que el formulario “Consentimiento informado”, esté firmado por el usuario(a), o si
este es menor de edad, por el responsable.
• Proporcionar cuidados matinales, retirar prótesis dentarias otras, guardarlas en un lugar se-
guro
• Solicitar y/o colaborar para que el usuario se ponga la bata institucional sin ropa interior.
• Revisar y cumplir con las indicaciones médicas.
• Solicitar vacié vejiga invitando que acuda al baño, caso contrario ofrecer la chata.
• Controlar, registrar los signos vitales y comunicar cualquier alteración.
• Colocar y fijar la sonda nasogástrica, sonda Foley, vendas elásticas, sistemas de comprensión
entre otros, según indicación médica
• Informar al usuario(a) y la familia a qué hora entrará al quirófano; también, decirle a la familia
en qué lugar puede esperar y a qué hora se le dará información.
281
• Trasladar al usuario(a) en camilla a la sala de operaciones en compañía del profesional de

enfermería una vez que solicitan de quirófano.
• Registrar en las notas de enfermería las condiciones del usuario hasta el momento en que fue
trasladado a quirófano y la hora.
• Al llegar a sala de operaciones, entregar al usuario(a), indicando el nombre y dos apellidos,
entregando el expediente, indicando la especialidad, el servicio y realizar un breve resumen
de los requisitos pre operatorios del paciente. preguntar y documentar el nombre de la per-
sona que recibe.
• Despedir al paciente.
• Realizar el tendido de cama de anestesia.
• Preparar la unidad con el material necesario para el postoperatorio inmediato dependiendo
del tipo de cirugía.
• Valoración cardiológica y E.C.G. de acuerdo a indicación médica sobre todo en mayores de 45

años.
• Exámenes de laboratorio: tiempo de protrombina, coagulación y otros; Rayos x, tomografía,
ecografía, etc.
• Prueba VIH
• Antígeno nasal COVID-19
X. COMPLICACIONES
• Error de identificación de usuario

• Requisitos incompletos
• Paro Cardio Respiratorio en usuarios críticos.
• Cambios respiratorios y hemodinámicos en el usuario.
• Suspensión de la cirugía por la inobservancia de los requisitos preoperatorios
• Molestia con los familiares por desinformación, comunicación errónea o porque por motivos
fuera de control se suspenda la cirugía
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Comunicar al médico tratante si el usuario presenta síntomas y signos de resfrió, lesiones de
piel alergias o alteraciones de signos vitales, registrar en notas de enfermería.
• En usuarios con medidas de aislamiento, se tiene que informar al personal de aseo para que
tomen las medidas de higiene de pasillos y ascensores y cumplir con la indumentaria de pro-
tección personal.
• Solicitar que las pertenencias de valor se entreguen a los familiares.
282
• El usuario debe estar preparado para ser trasladado a quirófano 20 minutos antes de la hora
programada.
- En pacientes programados para cesárea realizar la instalación de la sonda vesical antes
de trasladar al usuario a quirófano
- Posteriormente a la administración de fármacos pre anestésicos proporcionar medidas
de seguridad
Para la intervención quirúrgica del usuario se debe obtener una autorización, y para que ésta
tenga validez, debe contener tres criterios básicos:
• La decisión del usuario debe ser voluntaria.
• El usuario debe estar informado.
• El usuario debe ser competente (en pleno uso de sus facultades).
Los familiares directos del usuario, cónyuges e hijos podrán firmar el consentimiento solamente
que se compruebe que el usuario es incompetente. El término incompetente se utiliza para des-
cribir a las personas que no pueden participar de las decisiones, relativas a su propio cuidado. La
información que debe conocer el usuario con respecto a su cirugía es la siguiente:
• Naturaleza y motivo de la cirugía.
• Todas las opciones disponibles y los riesgos concomitantes de estas opciones.
• Los riesgos del procedimiento quirúrgicos y los posibles resultados.
• Los riesgos relacionados con la administración de la anestesia.
283
84. PREPARACIÓN DE LA PIEL TRICOTOMÍA

• Técnico en enfermería
II. DEFINICIÓN
La preparación de la piel precede a la incisión quirúrgica. El procedimiento de tricotomía, se

refiere al afeitado que se realiza en una determinada zona del cuerpo a fin de eliminar el pelo o
vello, la naturaleza del procedimiento quirúrgico, colocación y extensión de incisión determinan
el área de piel que deberá prepararse
III. OBJETIVOS
• Eliminar los vellos del campo operatorio para la incisión quirúrgica

• Mantener la piel libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad física y fisiológica
• Disminuir al máximo los factores de riesgo y prevenir complicaciones infecciosas
IV. INDICACIONES
• Se realiza la tricotomía de acuerdo al sitio de la cirugía y según indicación médica

• El área de la tricotomía debe determinarla el cirujano.
De acuerdo al tipo de intervención quirúrgica
• La piel humana por naturaleza posee flora bacteriana pasajera y habitual; algunos de estos
microorganismos son patógenos
• La piel no debe esterilizarse sin destruir células dérmicas
• La matriz desde la que crece el pelo es uno de los tejidos más activos del cuerpo y es suscep-
tible a las tensiones sistemáticas que afectan la salud general.
284
• Jabón
• Recipiente con agua aliente
• Solución fisiológica o agua
• Pinza aro o kocher (opcional)
• Gasas
• Toalla y hule
• Rastrillo
• Tijeras
• Riñonera
• Sabanas para cubrir
• Recipiente con bolsas de desechos
• Antisépticos
• Lámpara de pie

• Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.
• Colocar al usuario en posición cómoda.
• Dirigir la luz de la lámpara de pie hacia el área que se va a preparar.
• Acomodar al usuario y exponer la zona que debe ser rasurada.
• Colocar la sabanilla de hule y tela debajo del área que será rasurada.
• Valorar la piel sobre la zona a preparar.
• Verter en el pocillo la solución jabonosa.
• Utilizar la pinza y empapar una torunda de algodón con solución jabonosa.
• Enjabonar una pequeña área, realizando movimientos circulares.
• Si es necesario corte con las tijeras los pelos largos
• Sostener la máquina de afeitar formando un ángulo de 30º.
• Rasurar la zona, avanzando con la maquina a través de la piel en la misma dirección en que
crece el vello, puede utilizar un pedazo de algodón para estirar la piel.
• Avanzar en forma progresiva hasta completar la zona determinada.
• Lavar el área rasurada con jabón y agua, luego secar.
• Enjabonar el área para rasurar cuantas veces sea necesario, enjuagando la maquina en agua.
• Observar cada parte del área afeitada y rasurar de nuevo toda la zona donde haya quedado vello.
285
• Limpiar el ombligo con algodón humedecido en caso necesario.

• Asegurar que se eliminó el vello, lavar, enjuagar y secar el área.
• Retirar el material y eliminar la hoja de afeitar, torundas tomando en cuenta las medidas de
bioseguridad.
• Dejar cómodo y despídase del usuario y lavarse las manos.
• Registrar en las notas de enfermería las observaciones pertinentes
No requiere
X. COMPLICACIONES
En estudios recientes se ha demostrado que como se asocia con lesiones y erupciones exudativas
y de desarrollo bacteriano incrementando las infecciones postquirúrgicas, en algunos casos
se ha optado por la eliminación del procedimiento. Sin embargo, se considera que el vello
suelto en el sitio de incisión puede llevar bacterias dentro de la herida, por lo tanto, esto de-
pendería del criterio del cirujano.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• La tricotomía debe practicarse no más de dos horas antes de la cirugía. Este lapso se conside-
ra que limita la proliferación bacteriana debido a la pérdida de integridad de la piel.
• Después de terminar la tricotomía, se debe practicar la asepsia de la zona con un antiséptico,
el antiséptico de amplio espectro actúa contra bacterias grampositivas, gramnegativas, áci-
do-resistentes, hongos, esporas y virus.
• Evitar rasurar las cejas o cortar las pestañas, únicamente se realiza si está indicado por escrito
en el expediente clínico.
• Evitar (raspar) cortar el cabello del cuero cabelludo, solamente si está indicado específica-
mente en el expediente clínico. Tomar en cuenta en caso de corte del cabello, que es propie-
dad del usuario y quizá quiera conservarlo.
• Informar y documentar siempre cualquier lesión creada durante la tricotomía. Si existen lu-
nares o verrugas o irregularidad en la piel se debe evitar lesionarlas durante el procedimiento
• Las cabezas de la máquina de afeitar y navajas reusables deben esterilizarse al ser usadas en
cada paciente, asimismo utilizar las navajas desechables necesarias para cada usuario al igual
que las tijeras.
No requiere
286
85. RECEPCIÓN DEL USUARIO POST OPERATORIO

EN SU UNIDAD
II. DEFINICIÓN
Es el conjunto de acciones realizadas por el profesional de enfermería, auxiliar de enfermería o

Técnico medio en Enfermería dirigidas al usuario(a), después del acto quirúrgico, destinadas a
identificar y prevenir complicaciones postoperatorias
III. OBJETIVOS
• Valorar constantemente la condición y evolución del usuario(a).

• Prevenir o detectar oportunamente posibles complicaciones.
• Brindar comodidad.
• Aliviar el dolor.
IV. INDICACIONES
Indicado para todo usuario quirúrgico
No requiere
• Favorecer a la pronta recuperación del agente; evitando posibles complicaciones posopera-

torios
• El traslado cuidadoso del usuario(a) disminuye las molestias y ayuda a prevenir complicacio-
nes a corto y mediano plazo.
287
• Estabilizar la temperatura corporal y el patrón respiratorio evita las condiciones críticas en el

usuario(a).
• La hipertermia y el estrés ocasionan la elevación de T/A.
• La valoración oportuna de los apósitos previene complicaciones.
• Los anestésicos actúan selectivamente en el tálamo e hipotálamo (centro regulador de la
temperatura), por lo que hay que valorar la temperatura del usuario.
• La presencia de personas que dan apoyo suele reducir el temor, incrementa la sensación de
seguridad y protección.
• La anotación de los datos correctos ayuda a dar continuidad en el tratamiento y manejo clíni-
co del usuario(a)
• La valoración eficiente de enfermería garantiza la calidad de atención que el usuario(a) re-
quiere.
• Los anestésicos deprimen el centro respiratorio y estimulan respuestas simpáticas y vagales
por lo que hay que valorar el patrón respiratorio.
• La permeabilidad de las vías aéreas permite descartar cualquier tipo de obstrucción.
• El control de los signos vitales ayuda a detectar la condición física del usuario(a) y cualquier
alteración que implique riesgo operatorio.
• La valoración oportuna de los drenajes y sondas previene complicaciones.
• El permitir el drenaje libre del fluido evita complicaciones.
• La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional sobre el estado hemo-
dinámica, hidratación y la eventual presencia de un fallo renal agudo.
• La valoración eficiente de la enfermera(o) es parte de la calidad en la atención de enfermería.
• El tratamiento oportuno puede prevenir complicaciones.
• La permeabilidad de la vía periférica confirma que el usuario(a) recibe su tratamiento.
• Expediente de salud del usuario

• Estetoscopio
• Esfigmomanómetro
• Soporte para las soluciones.
• Aspirador.
• Monitor de signos vitales no invasivo o invasivo según sea la condición del usuario
1. Trasladar al usuario(a) cuidadosamente de la mesa quirúrgica a la camilla.

2. Colocar sábanas, con el fin de mantenerlo abrigado y mantener la temperatura corporal.
288
3. Elevar la cabecera del usuario o hiper extender el cuello para favorecer la ventilación y evitar
la bronco aspiración siempre y cuando el tipo de anestesia o procedimiento quirúrgico lo
permita.
4. Realizar el control de signos vitales y monitoreo cardiaco.
5. Valorar y revisar al usuario(a) por efectos secundarios de los anestésicos.
6. Trasladar al usuario(a) a la sala de recuperación en compañía del anestesista y auxiliar de
quirófano, con el expediente de salud, sobre de rayos X.
7. Elaborar las notas de enfermería siguiendo los criterios de calidad establecidos
8. Recibir al usuario(a) proveniente de la sala de operaciones y realizar valoración cefalocaudal.
9. Registrar y controlar estado de conciencia, signos vitales, permeabilidad de la vía endoveno-
sa, permeabilidad de la vía aérea, tipo de soluciones, sangre o hemoderivados, condición y
localización del apósito, vendajes, sondas, drenajes entre otros; del usuario(a) al momento
del posoperatorio.
10. Proporcionar calor para mantener su temperatura corporal.
11. Disponer de una fuente de oxígeno completa para aplicar oxígeno PRN.
12. Preparar el aspirador en caso de que su uso sea necesario, siempre y cuando no exista una
contra indicación médica y el procedimiento lo permita.
13. Registrar y controlar signos vitales según indicación médica y regular el goteo de la solución
o iniciar soluciones indicadas.
14. Aplicar, controlar y registrar las soluciones endovenosas indicadas.
15. Valorar la condición de los apósitos y área quirúrgica.
16. Controlar el funcionamiento de drenajes y todo tipo de sondas.
17. Adaptar los drenajes a las bolsas o recipientes recolectores a gravedad o electromecánicos,
según indicación médica.
18. Cuantificar y valorar las características de las eliminaciones.
19. Posicionar al usuario(a) con la cabeza en extensión y sin almohada, para favorecer la permea-
bilidad de la vía aérea, si no hay contraindicación.
20. Aspirar secreciones las veces que sean necesarias
21. Valorar a al usuario(a) por dolor; administrar analgésico indicado, en caso necesario.
Según requerimiento medico
X. COMPLICACIONES
• Hipotermia
• Hipertermia
• Náuseas y vómitos
• Dolor
289
• Retención urinaria
• Reacción alérgica a medicación
• Shock hipovolémico en puerperio quirúrgico
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• La enfermera(o) debe realizar valoraciones continuas que permita detectar complicaciones
postoperatorias en el usuario.
• Para resolver el hipo: a) contener la respiración mientras se beben sorbos de agua; b) respirar
el propio aire expulsado en una bolsa de papel; c) se hace presión digital sobre los globos
oculares durante varios minutos.
• Verificar la existencia de retención urinaria (globo vesical, dolor extremo a la palpación). Uti-
lizar métodos convencionales para favorecer el drenaje de la orina (irrigando la zona perineal
con agua tibia; dejar correr el grifo de agua, o bien hacer un pequeño masaje en la zona).
• Verificar la permeabilidad de las vías endovenosas, tipo de soluciones, funcionamiento de los
drenes; adaptar sus conexiones a las bolsas recolectoras y revisar apósitos vendas, sondas
entre otros y sus características
• Valorar al usuario(a) por dolor, sangrado, globo vesical, distención abdominal e incomodidad
y realizar las acciones de enfermería necesarias, para su bienestar y comodidad
No corresponde
290
CAPÍTULO X
VENDAJES Y FAJAS
86. VENDAJES
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II
• Auxiliar de enfermería
II. DEFINICIÓN
Los vendajes son los refuerzos o contenciones realizados con un material indicado para ello, con
el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas, se usan como
férulas para fijar o inmovilizar determinadas articulaciones.
III. OBJETIVOS
• Aliviar el dolor, detener hemorragias y proporcionar el reposo necesario para favorecer la

cicatrización de los tejidos.
• Limitar el movimiento de alguna articulación o de un miembro lesionado, fracturas, esguince
o luxaciones.
IV. INDICACIONES
• Fijar apósitos y medicamentos tópicos.

• Limitar el movimiento de la parte afectada, minimizando el dolor.
• Fijar férulas, impidiendo que se desplacen.
• Comprimir adecuadamente una zona corporal para controlar la inflamación y el edema.
• Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo.
• Fijar en su sitio los aparatos de tracción.
• Favorecer el retorno de la circulación venosa de las extremidades.
• Moldear zonas del cuerpo (muñones de amputación).
• Proteger la piel como prevención de lesiones.
• Contener una hemorragia.
293
• Como tratamiento definitivo de una lesión sin diagnosticar.

• Roturas de ligamentos, tendones o de capsula articular.
• Reumatismo agudo en fase inflamatoria.
• Insuficiencia venosa periférica o trastornos de la circulación.
• Alergia a los componentes del vendaje.
• Heridas complicadas.
• Quemaduras importantes en la región afectada
El sistema músculo-esquelético proporciona apoyo y movilidad al organismo, está formado por

huesos que contactan entre sí por articulaciones, manteniéndose unidos por manguitos cápsu-
lo-ligamentosos y músculos que además dan movilidad al sistema.
En las lesiones traumáticas de los miembros distinguimos: Fracturas, luxaciones y contusiones. El
tratamiento de estas lesiones puede ser quirúrgico u ortopédico.
VII. MATERIAL E INSUMOS (LO MÍNIMO NECESARIO)
• Bandeja de procedimientos
• Venda de tejido natural
• Venda crepé (elásticas).
• Venda de tejido sintético (cohesivas)
• Pueden ser de 5, 10, y 15cm.
• Algodón laminado
• Guantes

• Calzado de guantes.
• Informar al usuario en forma oportuna sobre el procedimiento al que va a ser sometido.
• Adoptar una postura cómoda y hacer que el usuario, dentro de lo posible, la adopte también.
• Elegir el tamaño de venda adecuada para la zona que se va a vendar.
• Inspeccionar la piel: color, temperatura, limpieza, lesiones en la zona, etc.
• Retirar anillos, pulseras y otros objetos de la extremidad lesionada, aunque no se encuentre
en la zona a vendar.
• La posición del usuario para realizar el vendaje es aquella en que la presión capilar es menor,
es decir, no debe hacerse con el miembro en declive.
• Colocar en posición funcional la zona que necesitamos inmovilizar
294
- Hombro: Brazo adosado al cuerpo (conducción), rotación interna y codo a 90º. Codo:
Flexión de 90º y posición neutra de muñeca.
- Muñeca: Ligera flexión, se le dice al usuario que adopte la posición que tendría al coger
un vaso.
- Dedos de la mano: En ligera flexión. 24 vendajes e Inmovilizaciones
- Rodilla: Flexión de 15 a 20º.
- Tobillo: Posición a 90º.
- Dedos del pie: En extensión.
• En lo posible contar con una placa de rayos X

• Ecografía para determinar lesiones de partes blandas.
X. COMPLICACIONES
• FLICTENAS POR ROCE. Cuando una zona por un vendaje muy apretado es sometida a movi-
mientos, en lugar de quedar en reposo.
• DOLOR Y HORMIGUEOS POR COMPRESIÓN EXCESIVA. Los vendajes muy apretados pueden
provocar dolor intenso y desesperante, que no cede a los analgésicos.
• ANOXIA Y EDEMA DISTAL EN LAS EXTREMIDADES. Un vendaje apretado en la raíz de un
miembro puede ser causa de edema distal.
• ESCARAS NECRÓTICAS POR COMPRESIÓN EXCESIVA. Es muy difícil que un vendaje blando
origine la necrosis isquémica de un segmento vendado, este puede ser por anomalía vascu-
lar congénita u otro trastorno, es importante vigilar la circulación para evitar el mismo.
• SÍNDROME COMPARTIMENTAL. Es la más grave de todas las complicaciones que se pueden
derivar de un vendaje y se produce por la colocación de un vendaje muy apretado (casi siem-
pre un vendaje con yeso).
• RIGIDEZ ARTICULAR. El vendaje prolongado de un segmento articular que ha sufrido edema
e inflamación puede conducir a la rigidez más o menos prolongada de éste, se ve más en
personas mayores de 40 años. La rigidez post-vendaje es casi siempre transitorio y cede con
fisioterapia.
• MACERACIÓN DE HERIDAS INFECTADAS. El mantenimiento prolongado de un vendaje hú-
medo sobre una herida que emite secreciones es el fomento de un ambiente húmedo que
conduce a la maceración de la piel circundante.
• VENDAJES COMPRESIVOS DE CUELLO Y TÓRAX. En estos vendajes impiden la libre expansión
pulmonar y provocan anoxia progresiva con cianosis. Una vez instalada esta situación, si no
se corrige con rapidez se, produce sopor y finalmente sobreviene la muerte, se presenta más
en niños y ancianos.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
295
• Es conveniente seleccionar el tamaño de venda más apropiado para la región en la que se va

a llevar a cabo el vendaje.
• Proteger las prominencias óseas.
• Comenzar a vendar siempre desde la zona más distal a la proximal.
• Evitar pliegues en la venda que puedan presionar excesivamente y dañar la piel.
• Asegurarnos de que se mantiene la posición correcta durante todo el procedimiento.
• No vendar dos superficies dérmicas en contacto.
• Interponer entre ambas una gasa o algodón a fin de evitar la maceración de la piel.
• El rollo de venda debe ser sujetado con la mano dominante y el extremo de la venda con la
otra mano.
• La cara externa del rollo de venda se deslizará alrededor de la extremidad que estemos ven-
dando y no al contrario.
• No se cubrirá la zona distal de los dedos si no es imprescindible a fin de valorar la circulación
periférica.
• En caso de que existan heridas, cubrirlas con apósitos antes de vendar.
• En vendajes compresivos no dejar zonas sin vendar ya que esto podría dar lugar a la aparición
de edemas de ventana.
• Una vez finalizado el vendaje, asegurarnos de que la presión ejercida no sea excesiva.
Es necesario el consentimiento informado firmado por el usuario o familiar en caso de que la

lesión comprometa el tacto así también del profesional responsable del tratamiento.
296
87. VENDAJE CIRCULAR

I. PERSONAL QUE PUEDE RELALIZAR EL PROCEDIMIENTO
• Técnicos en enfermería
II. DEFINICIÓN
Procedimiento utilizado para fijar un apósito, iniciar y finalizar un vendaje, sujetar apósitos en la
frente, miembros superiores e inferiores, controlar hemorragias.
III. OBJETIVO
• Inmovilización un extremo inicial o final

• Control de hemorragia
• Fijación un apósito de acuerdo a requerimiento
IV. INDICACIONES
• Se utiliza para comprimir y contener las hemorragias y cubrir heridas, con vendajes.
• Prevención de lesiones relacionadas con el deporte, evitar agravamiento de una lesión ya
existente.
• Protege las estructuras lesionadas se puede indicar en esguinces, luxaciones también en ede-
mas, inflamaciones.
• En fracturas
• Heridas
• Roturas completas de capsulo ligamentoso o músculos tendinosos.
• Lesiones sin diagnóstico.
• Inflamaciones en reumatología
• Heridas o quemaduras importantes.
297
• Alergias al vendaje
• Alteraciones venosas o linfáticos importantes
Proteger los espacios interdigitales, para evitar lesión por maceración.

Los vendajes circulares se realizan con fines preventivos o terapéuticos con propósito de compre-
sión para detener hemorragias, fomentar la absorción de líquidos tisulares y prevenir la perdida
de líquidos.
Vendas adhesivas rígidas o elásticas, coercivas y no coercivas.
• Lavado de manos.
• Calzado de guantes.
• Comunicar el procedimiento a realizar al usuario
• Aplicar el vendaje siempre de la zona más distal a la proximal sujetar el cabo inicial con mano
no dominante.
• Sostenemos la venda con la mano dominante, con el rollo de la venda hacia arriba desa-
rrollando poco a poco, fijamos el extremo a la zona que deseamos vendar, este extremo se
sujeta con el pulgar de la mano que no sujete la venda. Empezamos aplicar las vueltas nece-
sarias para conseguir el objetivo que buscamos, asegurándonos de que cada vuelta rodee a la
anterior, la presión que se ejerce será justo la de la venda hace caer sobre la piel del paciente,
salvo que queramos retener una hemorragia, en este caso aplicaremos la presión necesaria
para cohibir la hemorragia.
• Estudio Radiológico
• Estudio Ecográfico de partes blandas.
X. COMPLICACIONES
• Dermatológicas, derivada al rechazo a los adhesivos principalmente a los materiales conven-

cionales (caucho y óxido de zinc) ya que los compuestos de poli acrilatos son de tipo hipo
alergénico.
• Neurovasculares, producida por una aplicación inadecuada, por eso se recomienda conocer
técnicas de manera correcta.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
298
• Se debe evitar la compresión excesiva del vendaje.

• No usar una venda húmeda
• Iniciar y terminar con vuelta circular
• Verificar circulación distal (llenado capilar) después de realizar el vendaje
Es necesario dar información adecuada y oportuna al usuario y familia.
299
88. VENDAJE EN ESPIGA

II. DEFINICIÓN
Es una técnica que consiste en la aplicación de un vendaje para partes cilíndricas con perímetros
no uniformes del cuerpo.
III. OBJETIVO
• Proteger los espacios interdigitales, para evitar lesión por maceración

• Inmovilizar una lesión
• Controlar las hemorragias
IV. INDICACIONES
• Este tipo de vendaje se emplea para zonas con insuficiencia circulatoria.

• Sujeción de material aséptico
• En fracturas
• Alteraciones sistémicas
• Roturas completas de capsulo ligamentoso o músculos tendinosos.
• Lesiones sin diagnóstico.
• Inflamaciones en reumatología
• Heridas o quemaduras importantes.
• Alergias al vendaje
300
• Alteraciones venosas o linfáticos importantes
Este tipo de vendaje facilita la acción de vendar con fines preventivos o terapéuticos si tiene
como propósito: compresión para detener hemorragias, fomentar la absorción de líquidos tisu-
lares y prevenir la pérdida de líquidos tisulares.
• Vendas adhesivas rígidas o elásticas, coarsivas y no coarsivas.

• Algodón.
• Apósitos
• Guantes
Seleccionar el material para el vendaje y tamaño de venda adecuado a la zona a vendar. Apli-
car el vendaje siempre de la zona más distal a la proximal sujetar el cabo inicial con mano no
dominante.
Sostenemos la venda con la mano dominante, con el rollo de la venda hacia arriba desarrollan-
do poco a poco, fijamos el extremo a la zona que deseamos vendar, este extremo se sujeta con
el pulgar de la mano que no sujete la venda. Empezamos aplicar las vueltas necesarias para
conseguir el objetivo que buscamos, asegurándonos de que cada vuelta rodee a la anterior, la
presión que se ejerce será justo la de la venda hace caer sobre la piel del paciente, salvo que
queramos retener una hemorragia, en este caso aplicaremos la presión necesaria para cohibir
la hemorragia.
De acuerdo al cuadro patológico
X. COMPLICACIONES
• Dermatológicas. - Derivada al rechazo a los adhesivos principalmente a los materiales con-

vencionales (caucho y óxido de zinc) ya que los compuestos de poli acrilatos son de tipo hipo
alergénico. Aunque en un porcentaje considerable inferior.
• Neurovasculares. - Por lo general producida por una aplicación inadecuada, por eso se reco-
mienda conocer técnicas de manera correcta.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Para un vendaje sujetamos el miembro lesionado con una mano.
301
• Colocamos la venda de manera firme, pero sin que quede demasiado apretada. Una venda
debe colocarse de izquierda a derecha.
• Si el vendaje queda suelto no habrá ningún efecto.
Es necesario el consentimiento informado firmado por el usuario o familiar en caso de que la

lesión comprometa el tacto así también del profesional responsable del tratamiento.
302
89. VENDAJES EN ESPIRAL

I. PERSONAL QUE PUEDE RELALIZAR EL PROCEDIMIENTO
Este procedimiento es desarrollado por médicos, enfermeras y otros profesionales en salud.
II. DEFINICIÓN
El vendaje es un procedimiento que se realiza para inmovilizar extremidades. En estos casos la

venda cubre los dos tercios de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicuo al eje de la extremidad.
III. OBJETIVO
• El objetivo de los vendajes son varios entre lo que se debe destacar:

• Comprimir heridas para detener una hemorragia.
• Limitar el movimiento de alguna articulación de un miembro lesionado.
IV. INDICACIONES
• Se emplea para compresiones y realizar hemostasias en algunas heridas disminuir edemas y

procesos inflamatorios, para facilitar el retorno venosos en pacientes.
• Para sujetar apósitos, férulas, proteger alguna zona anotómica sometida a presión.
Lesiones graves como roturas, que requieren inmovilización total.

• Roturas de ligamentos, tendones o de la capsulas articular.
• Desgarros musculares
• Fracturas óseas
• Por alergias a los materiales
• Alteraciones venosas
• Problemas de circulación
• Heridas en la piel, quemaduras y otros.
303
El vendaje en espiral compresivo ayuda a detener las hemorragias en extremidades lesionadas y

prevenir la pérdida de líquidos tisulares.
• Venda de distintos materiales y tamaños (algodón, vendas elásticas, gasa) Existen diferentes
tamaños de vendas elásticas).
• Apósitos o esparadrapo
• Tijeras
La técnica de un vendaje es un procedimiento habitual de enfermería para cuya aplicación es

necesario conocer con precisión el objetivo terapéutico.
1. Lavado de manos
2. Explicar al usuario el procedimiento
3. Seleccionar la venda a utilizar
4. Iniciar de forma circular
5. Cada vuelta debe cubrir los dos tercios de la vuelta anterior.
6. Realizar leve compresión
7. Se debe fijar la venda con esparadrapo.
8. Registrar hora y fecha del procedimiento.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Dermatológicas. - Derivada al rechazo a los adhesivos principalmente a los materiales convencio-

nales (caucho y óxido de zinc) ya que los compuestos de poli acrilatos son de tipo hipo alergénico.
Neorovasculares. - Por lo general producida por una aplicación inadecuada, por eso se recomien-
da conocer técnicas de manera correcta. Que no debe ser muy compresivo.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
304
• Para un vendaje sujetamos el miembro lesionado con una mano. Colocamos la venda de ma-
nera firme, pero sin que quede demasiado apretada. Una venda debe colocarse de izquierda
a derecha, con la presión necesaria para que pueda mantener el miembro en una buena po-
sición. Si queda suelta no habla ningún efecto.
No corresponde
305
90. VENDAJE EN "B" O EN "8"

I. PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.
II. DEFINICIÓN
El vendaje "B" o en "8" también conocido como tortuga es un vendaje que se utiliza en las articu-
laciones (hombro, codo, muñeca, rodilla y tobillo), ya que permite tener a estos un cierto grado
de movilidad.
III. OBJETIVO
• Evitar el movimiento de la articulación lesionada.

• Aliviar el dolor.
• Controlar la inflamación y el edema.
IV. INDICACIONES
• Esguinces de I y II grado
• Prevenir laxitud ligamentosa
• Lesiones o distención de tendón o ligamentos.
• Fracturas o esguinces grado III o roturas capsulo ligamentosas completas.

• Como tratamiento definitivo de una lesión sin diagnosticar.
• Insuficiencia venosa periférica o trastornos de la circulación.
• Heridas importantes en las zonas a vendar.
• Quemaduras del segmento a vendar.
306
La inmovilización de una articulación con vendaje en 8 aliviara el dolor del miembro afectado ya
que se ajusta perfectamente a la zona del cuerpo que lo requiera.
• Guantes.
• Venda de gasa tejida suave que se amolde fácil a cualquier contorno.
• Venda elástica color piel, formado por algodón entretejido con elástico.
• Tela adhesiva.
XIII. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
1. Lavado de manos antes y después del procedimiento

2. Calzado de guantes
3. Colocar al usuario en una posición adecuada
4. colocar la articulación a vendar en posición funcional.
5. Seleccionar el tipo de venda a usar.
6. Se efectúa una vuelta circular en un extremo de la articulación.
7. Posteriormente realizar vueltas ascendentes y descendentes formando un ocho.
8. Una vez finalizado fijar la venda con un anclaje o tela adhesiva.
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Radiografía para verificar lesión.

• Ecografía de partes blandas para determinar la magnitud de la lesión.
IX. COMPLICACIONES
• Síndrome de compresión, que se origina por una comprensión excesiva.

• Edema de ventana, que se produce cuando se dejan áreas sin cubrir.
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Se debe tener cuidado con la articulación al realizar la compresión del vendaje.
• La articulación debe estar ligeramente flexionada y comprobar su movilidad.
Es necesario contar con el consentimiento informado del usuario. ya que es un procedimiento

de enfermería.
307
91. VENDAJE TRIANGULAR O CABESTRILLO

• Lic. Enfermería
• Aux. Enfermería
• Técnico en Enfermería
II. DEFINICIÓN
Son los refuerzos o contenciones realizados con un material indicado para ello, con el fin de en-
volver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionado.
III. OBJETIVOS
• Limitar el movimiento de alguna articulación o un miembro lesionado.

• Sostener mano antebrazo y brazo.
• Ayuda a inmovilizar y elevar la extremidad
IV. INDICACIONES
• Corrección de fracturas diafisarias de humero.

• Fracturas de mano, muñeca y antebrazo tratadas con yeso o férula.
• Fractura del cuello o la cabeza del humero o después de cirugía de hombro.
• Contención del miembro afectado
• Limitación de la movilidad
• Diminución del edema ya que la posición elevada del brazo favorece el retorno venoso.
• Reducción de la tensión articular y muscular
V. CONTRAINDICACIONES.
• Fracturas
• Alteraciones sensitivas
• Rotura completa capsulo ligamentosa o musculo tendinoso.
308
• Lesiones sin diagnosticar

• Inflamación en reumatología
• Heridas y quemaduras importantes
• Alergia al vendaje
• Alteraciones venosas y linfáticas importantes
Procedimiento por el cual se limita el movimiento, reduciendo el dolor
• Guantes
• Se realizan principalmente con lienzo, gasa o algodón, o material elástico de distintas texturas
o cabestrillo.
1. Lavado de manos antes y después del procedimiento

2. Calzado de guantes
3. Coloque el brazo de la persona afectada en una posición oblicua (mano más alta que el codo)
lo cual puede hacerlo el propio usuario con la otra mano.
4. El cabestrillo se coloca por debajo la axila y brazo del lado afectado de manera que una punta
apoye sobre su clavícula del lado sano; el vértice debe quedar al mismo nivel del codo, des-
pués se toma la otra punta de la tela triangular y se lleva hacia arriba (sobre el hombro del
lado lesionado) para atarla con la otra punta a un lado del cuello, fije el vértice del vendaje
hacia delante con un esparadrapo o similar.
5. Deje los dedos descubiertos.
• Estudio radiológico
• Estudio ecográfico
X. COMPLICACIONES
Relacionadas directamente con la mala técnica por los pliegues y la fricción.

Tiene como inconveniente que no inmoviliza completamente el miembro superior.
XI. RECOMENDACIONES
patía)
309
• Recomendar al usuario los cuidados que debe tener con cuidar la lesión.
• Mantener el vendaje limpio y seco.
• Repetir el vendaje si se suelta o afloja.
• El usuario debe comunicar al personal de salud en caso de la aparición de parestesias, hormi-
gueo, frialdad, tumefacción, dolor o cambios de coloración a nivel distal
Es necesario explicar al usuario sobre importancia y aplicación del vendaje y que ambos realicen
la firma correspondiente de conformidad.
310
CAPÍTULO XI
ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS
92. NORMAS GENERALES DE PREPARACIÓN Y

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
II. DEFINICIÓN
Son las acciones que se efectúan para la administración de un medicamento, por alguna de sus
vías de aplicación, con un fin determinado.
La administración de medicamentos son actividades de enfermería que se realizan bajo pres-
cripción médica, en las cuales la enfermera (o) debe enfocarlas a reafirmar los conocimientos y
aptitudes necesarias para aplicar un fármaco al paciente, asimismo, saber evaluar los factores fi-
siológicos, mecanismos de acción y las variables individuales que afectan la acción de las drogas,
los diversos tipos de prescripciones y vías de administración, así como los aspectos legales que
involucran una mala práctica de la administración de medicamentos
III. OBJETIVOS
Preparar y administrar medicamentos prescritos, con fines terapéuticos y/o diagnósticos, por la
vía, dosis y pautas indicadas, bajo fundamentación científica.
Identificar los pasos esenciales para la administración segura de medicamentos.
Proporcionar la terapéutica ajustada en dosis, vía y horarios pre establecidos.
IV. INDICACIONES
Está indicado para los siguientes tipos de terapia:

• Terapia específica o curativa: aquella en la que el tratamiento se dirige a la erradicación de
uno o más de los agentes etiológicos o causantes de la enfermedad. Los medicamentos anti-
microbianos, tales como los antibióticos, tienen efectos específicos o curativos.
• Terapia paliativa o sintomática: la dirigida a proporcionar exclusivamente el alivio de los sínto-
mas del usuario a contribuir a su bienestar sin alterar el curso natural de la enfermedad. Los
medicamentos analgésicos como la aspirina o la morfina tienen obvios efectos paliativos.
• Terapia de apoyo: dirigida a mantener la integridad fisiológica o funcional del usuario en tan-
to se instaure un tratamiento más definitivo o hasta que la propia capacidad de recuperación
313
del usuario haga innecesario cualquier tratamiento. Los agentes sedantes, diuréticos, antihi-

pertensivos, etc., se emplean con frecuencia en este tipo de terapia.
• Terapia de reemplazo o sustitutiva: dirigida a proporcionar una sustancia presente normal-
mente en el organismo, pero que se encuentra ausente o en niveles insuficientes como resul-
tado de una enfermedad, daño o deficiencia congénita, etc.
• Terapia restaurativa: cuya finalidad es la rápida recuperación de la salud. Esta terapia general-
mente no guarda relación con la enfermedad original y se emplea frecuentemente durante el
periodo de convalecencia.
Existen dos tipos de contraindicaciones:

• La contraindicación relativa: significa que se debe tener cautela cuando se utilizan dos fárma-
cos o procedimientos juntos. (Es aceptable hacerlo si los beneficios superan a los riesgos).
• La contraindicación absoluta: significa que el evento o sustancia podría ocasionar una situa-
ción potencialmente mortal. Un procedimiento o un medicamento que esté incluido dentro
de esta categoría se debe evitar.
• La persuasión actúa sobre el efecto de la medicación.

• La actitud de la enfermedad influye en la aceptación o recazo de la medicina.
• Los procesos de absorción y eliminación determinan el grado de acumulación de una sustan-
cia.
• La eliminación de los medicamentos se realiza mediante los procesos de excreción y biotrans-
formación.
• Los principales órganos de excreción son: riñones, pulmones, tubo digestivo, piel y glándulas
mamarias, siendo la más importante el riñón.
• La humedad y la exposición prolongada al medio ambiente favorece la contaminación.
• La esterilización y la desinfección previene los procesos infecciosos.
• Indicaciones de tratamiento médico.

• Registro especifico de enfermería.
• Medicación a administrar.
• Material desechable preciso para cada vía de administración.
• Guantes según protocolo.
• Contenedores para desechos comunes, infecciosos y especiales.
314
1. Verificar datos del usuario, fármaco, dosis, vía de administración y pauta prescrita en la indi-
cación médica.
2. Transcribir las indicaciones médicas al registro de enfermería (kardex) y a las tarjetas corres-
pondientes.
3. Lavado de manos.
4. Colocación de guantes.
5. Preparar el medicamento según protocolo.
6. Administrar el medicamento según protocolo.
8. Desechar los residuos según su clasificación.
9. Registrar la administración e incidencias si procede
Dependiendo al tipo de medicamento y tratamiento, se podrá solicitar antes, durante y/o des-
pués exámenes de laboratorio para verificar la función renal u otra función específica, estudios
de imagenología (rayos x, tomografía, ecografía, etc.) como coadyuvante para la elección de un
tipo de farmacoterapia o también pruebas cutáneas para verificar alergias medicamentosas.
X. COMPLICACIONES
• Prescripciones incorrectas o inentendibles.

• Errores en la preparación de medicamentos.
• Errores en la administración de medicamentos.
• Aparición de efectos secundarios al medicamento.
• Sobrecarga de trabajo (número excesivo de usuarios a ser atendidos)
• Recursos materiales limitados.
• Personal y cualificación insuficiente.
XI. RECOMENDACIONES
Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez (empatía)
Antes de la administración:
• Comprobar alergias medicamentosas y anotar en el registro de enfermería, en zona visible,
así como en la cama del paciente.
• Administrar la medicación con indicación médica escrita, salvo alguna emergencia médica.
• Comprobar caducidad y estado del medicamento a administrar (precipitación, turbiedad, in-
tegridad del medicamento y vía, según protocolo.
• Administrar la medicación preparada personalmente.
315
Durante la administración:
• Vigilar signos y síntomas que puedan aparecer.
• Vigilar el tiempo de administración del medicamento.
Después de la administración:
• Observar y registrar posibles reacciones medicamentosas del paciente.
• Realizar la disposición de los desechos según su clasificación.
• Respetar el derecho del usuario a rechazar la medicación, registrándolo.
• Educación sanitaria al paciente: autoadministración de determinados medicamentos y pre-
sentaciones.
Es necesario de manera muy excepcional, como ser para el uso de anestesia (administrado por
un médico anestesiólogo), o para tratamientos experimentales. Por lo demás, de manera general
no requiere consentimiento informado.
316
93. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR

VÍA ORAL
II. DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual un medicamento es administrado por la boca y se absor-
be en la mucosa gastrointestinal, entre estos medicamentos podemos citar: Tabletas, cápsulas,
elíxires, aceites, líquidos, suspensiones, polvos y granulados.
III. OBJETIVOS
• Lograr la absorción de las sustancias en el tracto digestivo.

• Favorecer el tránsito del medicamento.
IV. INDICACIONES
Está indicado en todo usuario que requiere tratamiento farmacológico y que posee la capacidad
de ingerir medicamentos por vía oral.
• Cuando un usuario no puede ingerir nada por vía oral.

• Cuando un usuario presenta vómitos.
• Cuando un usuario se encuentra con sonda nasogástrica.
• Cuando un fármaco se absorbe erróneamente por alteraciones del tubo digestivo.
• Cuando se requiere dosis demasiado precisas.
• Cuando se requiere una acción inmediata
• Cuando el usuario se encuentra inconsciente.
317
• Las papilas gustativas y las terminaciones nerviosas del sentido del gusto son más numerosas
en la punta y borde de la lengua.
• Los medicamentos se absorben en el estómago e intestino delgado, y cuanto más diluidos
estén, más rápida será la absorción.
• Bandeja o carro para administración de medicamentos.

• Medicamento indicado.
• Tarjeta de registro del horario del medicamento prescrito.
• Jeringa (si precisa).
• Guantes.
• Riñonera.
• Equipo para control de signos vitales.
1. Rectificar la indicación prescrita en la historia clínica.

2. Verificar los 15 correctos.
3. Lavarse las manos antes de preparar los medicamentos, se recomienda utilizar un antiséptico
de amplio espectro antimicrobiano.
4. Trasladar el equipo a la habitación del usuario, y al mismo tiempo verificar el número de cuar-
to o cama con los registros del usuario (el medicamento se presenta en un vasito especial,
para medicamentos, el cual es preparado previamente evitando que al depositarlo en el vasi-
to toque con las manos, en caso de suspensiones se debe agitar antes de preparar la dosis).
5. Identificarse con el usuario.
6. Colocar al usuario en posición fowler (si no existe contraindicación).
7. Explicar al usuario el objetivo del medicamento prescrito.
8. Verificar por medio de la tarjeta de registro del horario si corresponde el medicamento, nom-
bre, número de cama, medicamento prescrito y dosis a administrar. Llamar por su nombre al
usuario.
9. Administrar el medicamento al usuario. Si está en condiciones de tomarlo por él mismo,
ofrecer el medicamento, ya sea que se le proporcione agua, mate o jugo de acuerdo a su
diagnóstico.
10. Desechar el recipiente o vasito que contenía el medicamento.
11. Colocar al usuario en una posición cómoda una vez que ha ingerido el medicamento.
12. Realizar el registro correcto del medicamento en formulario correspondiente según insti-
tución.
318
No es necesario.
X. COMPLICACIONES
• Usuario inconsciente.
• Usuario con dificultad para deglutir.
• Alteración en la absorción.
• Interacción con alimentos.
• Dosis inexactas cuando no se administra comprimidos enteros.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• La alteración de la forma de los medicamentos (triturarlos) no se debe realizar, salvo algunas
excepciones, en coordinación con el médico y/o farmacéutico, ya que representa una menor
eficacia y un mayor riesgo de toxicidad.
• Los medicamentos de liberación retardada no deben ser triturados.
• Debería existir una lista legible de los medicamentos que no deben ser triturados y/o mezcla-
dos con otros medicamentos o alimentos.
• El uso de medicamentos líquidos debería ser la alternativa factible a la trituración.
• Para prevenir el riesgo de bronca aspiración se recomienda que los usuarios tomen los medi-
camentos sentados.
• Se debe confirmar que el medicamento ha sido ingerido por el usuario.
• El registro de los medicamentos deberá llevarse a cabo una vez que el usuario lo ha tomado,
no antes.
• La manipulación de medicamento quimioterápicos se debe realizar con guantes, ya que exis-
te el potencial de absorción por la piel.
• Durante la preparación de los medicamentos, las enfermeras no deben ser interrumpidas y
se deben fijar recursos para resolver las interrupciones.
No corresponde
319
94. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

VÍA SUBLINGUAL
II. DEFINICIÓN
Es la administración de un medicamento debajo de la lengua, el cual permite una absorción rá-

pida y directa hacia el torrente sanguíneo. Vía en la cual el medicamento no debe ser ingerido.
III. OBJETIVOS
Proporcionar una vía rápida y un método ms eficaz de absorción.
IV. INDICACIONES
• En casos donde es necesario administrar un medicamento con urgencia.

• En casos donde los fármacos son alterados o degradados por los jugos gástricos.
• En casos donde el usuario no tiene la capacidad de deglutir (niños y ancianos).
• Utilización conjunta con alimentos o bebidas.

• No puede ser utilizado cuando una persona esta inconsciente o no copera.
• En usuarios que presentan nauseas o vómitos.
• En tratamientos prolongados.
La absorción del medicamento es rápida, ya que se realiza a través del epitelio, (capa de tejido del-
gada) debajo de la lengua, ayudada por una amplia red de capilares con la que cuenta esta área.
• Bandeja o carro para administración de medicamentos.
320
• Medicamento indicado.
• Tarjeta de registro del horario del medicamento prescrito.
• Jeringa (si precisa).
• Guantes.
• Riñonera.
• Equipo para control de signos vitales.
Realizar los mismos procesos para administrar medicamentos por vía oral, teniendo en cuenta
las siguientes consideraciones:
• Explicar al usuario que no debe deglutir el medicamento ni ingerir líquido, sino mantenerlo
debajo de la lengua hasta que sea absorbido completamente.
• Colocar el medicamento debajo de la lengua del paciente, si el usuario está en condiciones
de realizar este proceso, verificar que lo realice adecuadamente.
• Evaluar la reacción del usuario ante la administración del medicamento, observar si presenta
reacciones secundarias, sobre todo si éstas son de consideración.
• Tomar la presión arterial y temperatura 10 minutos después de administrado el medicamento.
No es necesario
X. COMPLICACIONES
• Si el medicamento es ingerido, puede producir irritación de la mucosa gástrica.

• Una administración de medicamento equivocado o caduco puede provocar: sensación de
hormigueo, ulceraciones locales o shock.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Mantener observación estricta del usuario debido a la rápida absorción de esta vía.
• Conocer acción y efectos secundarios del fármaco administrado, ante posibles complicaciones.
• Si existe la posibilidad, administrar el fármaco por esta vía después de las comidas ya que la
vascularización de la zona es máxima.
• Es una vía especialmente útil para la administración de nitritos y fármacos hipotensores.
• Educar al usuario y familia respecto a la administración en previsión al alta médica.
No necesita.
321
95. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO VÍA ÓTICA

II. DEFINICIÓN
Es la instilación de fármacos líquidos en el conducto auditivo externo.
III. OBJETIVOS
La administración de medicamentos por vía ótica se realiza con el fin de aliviar el dolor o inflama-
ción, combatir infecciones, ablandar cerumen.
IV. INDICACIONES
Indicado en casos de limpieza ótica, aunque ocasionalmente se prescriben aplicaciones de calor

y soluciones antisépticas.
Una de sus contraindicaciones son las lesiones del conducto auditivo externo. Perforación tim-
pánica.
Es fundamental el conocimiento de la anatomía del oído ya que la posición del conducto auditivo
externo varía en función de la edad, y por tanto la forma de administrar las gotas óticas variará
según el grupo de edad al que se vaya a administrar. La alineación del conducto auditivo será di-
ferente: En niños menores de 3 años: en sentido postero-inferior (hacia atrás y hacia abajo) y en
mayores de 3 años: en sentido postero-superior (hacia arriba y hacia atrás).
A pesar de todos los intentos por lograr una distribución segura de los fármacos, los errores, al-
gunos de ellos fatales, siguen ocurriendo. Aunque el enfermero asume la responsabilidad de la
preparación y la administración de los medicamentos, la seguridad en el tratamiento farmacoló-
gico es el resultado de un esfuerzo multidisciplinario. La responsabilidad de una administración
de fármacos precisa recae en diversos individuos, incluyendo médicos, farmacéuticos y otros
profesionales sanitarios.
322
• Tarjeta de medicamentos
• Medicamento
• Aplicadores humedecidos con suero fisiológico
• Bolsa de desperdicios
• Guantes
• Riñonera
• Gorro
• Tapabocas
VIII. PROCEDIMIENTO-TÉCNICA
1. Aplicar los 15 correctos para la administración de medicamentos

2. Respetar la intimidad del enfermo y guardar la confidencialidad de sus datos.
3. Informar al usuario y/o el cuidador principal del procedimiento que se ha realizar y, de ser
posible, solicitar su colaboración, insistiendo en su utilidad, usando un lenguaje compren-
sible y resolviendo sus dudas y temores. En el caso de pacientes pediátricos, explicarles el
procedimiento a los padres.
4. Solicitar su consentimiento de forma verbal, siempre que sea posible.
5. Siguiendo los cinco principios de administración de la medicación, verificar el fármaco, la do-
sis, la vía, la hora y el usuario correcto. Asegurarse de que no existe contraindicación o alergia
al fármaco.
6. Comprobar la prescripción con la etiqueta del fármaco y que ambas estén claramente escri-
tas. Verificar, además, la fecha de caducidad.
7. Asegurar que todo el equipo necesario esté a mano.
8. Realizar un lavado higiénico de las manos.
9. Poner guantes.
10. Colocar el usuario en decúbito lateral, sobre el lado contrario al oído donde se instile la me-
dicación, o sentado, con la cabeza inclinada hacia el lado contrario.
11. Limpiar el pabellón auricular con una gasa humedecida no solo para remover secreciones,
sino para limpiar de cuerpos extraños.
12. Abrir el envase que contiene el fármaco y dejar la tapa boca arriba, de manera que no se
contaminen los bordes.
13. Alinear el conducto auditivo estirando suavemente el pabellón de la oreja, en los adultos en
dirección hacia arriba y hacia atrás y en los niños hacia abajo y hacia atrás.
14. Instilar las gotas y dejar que estas resbalen por la pared del conducto auditivo. El cuentagotas
no debe tocar el pabellón auricular.
323
15. Pedirle al usuario que permanezca en decúbito lateral, de 5 a 10 minutos. Esta posición per-
mite que el fármaco descienda por el conducto auditivo.
16. Si hubiera que administrar el fármaco en ambos oídos, hay que hacerlo de una manera se-
cuencial y dejar transcurrir 5 minutos entre las dos administraciones. De este modo, se evita
la salida del medicamento y favorece que el oído externo se impregne adecuadamente.
17. Limpiar en caso de que el oído rezume.
18. Cerrar el frasco de modo aséptico, con el fin de evitar que se produzca cualquier tipo de con-
taminación.
19. Ayudar al usuario a que adopte la postura previa.
20. Quitar los guantes y realizar el lavado higiénico de las manos
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Lesiones por mala técnica de administración
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Al momento de aplicar el medicamento sostener le pabellón de la oreja hacia arriba y hacia
atrás en los adultos y hacia abajo y hacia atrás en los niños.
• Evitar que el gotero toque el oído.
• Si es necesario previa instilación, realice limpieza del conducto auditivo y del pabellón auricu-
lar
No corresponde
324
96. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO

VÍA OFTÁLMICA
II. DEFINICIÓN
Es la aplicación de medicamentos o soluciones en los ojos con fines diagnósticos y de tratamien-

to.
III. OBJETIVOS
Aliviar irritaciones, dilatar la pupila para algún examen especial, aplicar anestésico, combatir in-
fecciones.
IV. INDICACIONES
Tratamiento con fines terapéuticos.

Como profilaxis.
Lesiones oculares.
Los medicamentos oculares son administrados en forma de pomada (ungüento o gotas). Se uti-
liza tanto con fines terapéuticos como para prevenir la infección o la inflamación, promover el
bienestar y prevenir daños en las estructuras oculares.
La administración tópica de medicamentos oftálmicos es la más adecuada para el tratamiento de
la córnea, la conjuntiva, las estructuras del segmento anterior y el cuerpo ciliar.
• Kardex de tratamiento
• Medicamentos prescritos por el medico (solución o ungüento oftálmico)
325
• Aplicadores o mechitas
• Gasa estéril
• Hisopos de algodón o cotonetes
• Cubeta o recipientes para desperdicios
VIII. PROCEDIMIENTO-TÉCNICA
Para administrar la medicación por vía oftálmica se deben de seguir los siguientes pasos:
1. Aplicar los 15 correctos para la administración de medicamentos.
2. Lávese las manos y colóquese los guantes.
3. Explíquele al usuario el procedimiento que va a realizar.
4. Coloque al usuario sentado o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión. De
esta manera, además de acceder fácilmente al ojo, se reduce el drenaje del medicamento a
través del conducto lacrimal.
5. Si hay costras o secreciones en los anejos oculares, límpielas suavemente con una gasa im-
pregnada en suero fisiológico. Limpie siempre desde el borde interno al borde externo del
ojo, para no introducir microorganismos en el conducto lacrimal. Utilice una gasa nueva para
cada limpieza.
6. Abra el recipiente que contiene el medicamento y deje la tapa boca arriba, para evitar la con-
taminación de los bordes.
7. Coja una gasa limpia y colóquela sobre el pómulo del usuario (si parte del medicamento se
rebosa, lo absorberemos con la gasa).
8. Con el dedo índice de su mano no dominante apoyado en la gasa presione suavemente hacia
abajo, de tal manera que quede expuesto el saco conjuntival (la retracción contra el pómulo
previene la presión y el traumatismo del globo ocular e impide que los dedos toquen el ojo).
9. Pídale al usuario que mire hacia arriba (con ello se reduce el parpadeo).
10. Instile las gotas oftálmicas:
11. Con la mano dominante descansando sobre la frente del paciente, sostenga el frasco con el
medicamento 1-2 cm. por encima del saco conjuntival. Al tener la mano apoyada y el reci-
piente a esa distancia, se previenen tanto los traumatismos como las infecciones. Si en algún
momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contamina-
do y desecharlo.
12. Instile el medicamento en el centro del fondo del saco conjuntival.
13. Con una gasa apriete firmemente sobre el conducto lacrimal durante 1-2 minutos. Con ello
se previene el rebosamiento hacia las vías nasales y la faringe y la absorción a la circulación
sistémica.
Administre la pomada oftálmica:
• Deseche la primera porción de la pomada.
• Con la mano dominante aplique una tira fina y uniforme de pomada en el saco conjuntival,
326
partiendo del borde interno al externo del ojo. Mantenga una distancia de 1-2 cm. entre el
tubo y el saco conjuntival, con el fin de evitar los traumatismos y las infecciones. Si en algún
momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contamina-
do y desecharlo.
• Al llegar al borde externo, gire levemente el tubo en sentido contrario. Con ello se facilita el
desprendimiento de la pomada.
• Pídale al usuario que cierre los párpados con suavidad, sin apretarlos. Así el medicamento se
distribuirá uniformemente por el ojo.
• Si se rebasa medicamento, límpielo con la gasa que tenía en la mano no dominante (yendo
siempre desde el borde interno al borde externo del ojo).
• Cierre el recipiente que contiene el medicamento.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Cualquier ERROR puede llegar a CEGUERA.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Las gotas oftálmicas deben de ser aplicadas antes que las pomadas lo ideal sería esperar 5
minutos para evitar que las gotas no se absorban.
• Uso un tubo o gotero para cada paciente
• No dejar caer la medicación directamente a la córnea.
No corresponde
327
97. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO POR

SONDA NASOGÁSTRICA O GASTROSTOMÍA
II. DEFINICIÓN
Consiste en administrar medicamentos directamente al estómago a través de una sonda gástrica

o a través de un catéter de gastrostomía.
III. OBJETIVOS
Administrar la medicación de forma correcta y en la dosis y el horario prescritos.

Enseñar al usuario y/o cuidador, si es necesario.
IV. INDICACIONES
Está indicada cuando el aparato digestivo es funcionante total o parcialmente y la vía oral no
puede utilizarse o resulta insuficiente para cubrir las demandas metabólicas (Enfermedades y/o
cirugía gastrointestinal, Ventilación mecánica, Patología Orofaríngea y esofágica).
Aumento de las necesidades nutritivas (sepsis, grandes quemaduras, politraumatismos, trasplan-
te de órganos, infecciones), Fracaso Renal, Fracaso Hepático, Cirugía de cabeza y cuello.
Está Contraindicada en:

• Vómitos persistentes
• Diarrea severa
• Hemorragia gastrointestinal aguda
• Enfermedades que requieran reposo intestinal
• Obstrucción intestinal grave
• Peritonitis difusa
328
• Enfermedades inflamatorias del colon

• Desnutrición severa
• Negativa expresa y consciente del usuario y en pacientes terminales cuando no aporte nin-
gún beneficio.
• La nutrición enteral por sonda es una técnica de soporte nutricional artificial desarrollada
para proveer los requerimientos de energía y de nutrientes a través del tracto digestivo.
• Con respecto a la digestión y a la absorción de nutrientes, cada uno de estos accesos con-
diciona peculiaridades que han de ser tenidas en cuenta en el momento de prescribir una
pauta de nutrición enteral (velocidad de infusión, osmolaridad de la fórmula).
• Vaso desechable, con el fármaco, etiquetado con la identificación del paciente

• Vaso con agua
• Jeringa de tamaño grande (50 c.c.) con el conector adecuado, según el tipo de sonda
• Gasas no estériles
• Tapón de sonda
• Fonendoscopio
• Riñonera
• Mortero si se precisa

2. Fomentar la colaboración del usuario según sus posibilidades.
3. Preservar la intimidad y confidencialidad.
4. Colocar al usuario en posición adecuada (con la cabecera de la cama elevada entre 30 y 45º),
siempre que esté indicado, para reducir el riesgo de aspiración.
5. Comprobar: el fármaco prescrito, dosis correcta prescrita, momento correcto, vía correcta,
identidad del paciente.
6. Asegurarse de que no existe contraindicación o alergia al fármaco prescrito.
7. Comprobar la caducidad del fármaco.
8. Realizar la dilución debía del fármaco prescrito.
9. Cuando esté totalmente diluido, administrar.
10. Antes de administrar, conocer dónde está situado el extremo de la sonda y verificar que está
bien colocada.
329
11. Administrar inmediatamente después de la preparación.

12. Si la administración de la nutrición enteral es continua, detener la nutrición 15 minutos antes
de administrar la medicación.
13. Si la nutrición enteral es discontinua/bolos, administrar la medicación 1h. antes o 2h. des-
pués.
14. Introducir de 15 a 30 ml (5 a 10 ml en niños) de agua para lavar la sonda antes de administrar
el primer fármaco.
15. Pinzar la sonda, para evitar el paso excesivo de aire al estómago.
16. Administrar lentamente el contenido conectando la jeringa a la sonda nasogástrica.
17. Pinzar la sonda.
18. Si se administran varios fármacos hacerlo por separado, lavar el tubo con 15 a 30 ml (5 ml en
niños) de agua corriente entre cada dos fármacos.
19. Una vez administrado todos los fármacos lavar la sonda con 15-30 ml (5-10 ml en niños) de
agua tibia.
20. Reanudar la nutrición enteral si la hubiera.
21. Dejar la jeringa limpia protegida para la siguiente administración.
22. Retirar todo el material.
23. Retirar los guantes.
24. Higiene de manos.
25. Enseñar al usuario o cuidador a moverse sin riesgo de movilización de la sonda naso entérica.
26. Educación a usuario y/o familia sobre los cuidados de la sonda en relación a la administración
de medicación.
27. Indicar las instrucciones de administración y conservación de cada medicamento, propósito
y efecto.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Una administración incorrecta puede originar alteraciones en la eficacia del tratamiento o del
soporte nutricional, o comprometer la seguridad del paciente. Complicaciones de otra índole
supondrían obstrucción de la sonda por formación de precipitados.
Disminución de la dosis del fármaco administrado, alteración de las características farmacociné-
ticas, disminución del efecto terapéutico, aumento de los efectos adversos, aparición de efectos
secundarios intestinales o suspensión del soporte nutricional.
Erosiones/necrosis por decúbito, perforación esofágica, hemorragias digestivas alta. Inserción
craneoencefálica (en pacientes con fractura de base de cráneo), traqueobronquial o en espacio
pleural. Obstrucción, anudamiento, desplazamiento o salida accidental de la sonda, obstrucción
pilórica o intestinal, fuga del contenido gástrico, sinusitis, otitis media, neumonía por aspira-
330
ción, Infección de la herida de enterostomía, peritonitis, enteritis necrotizante. Desequilibrios hi-

droelectrolíticos, interacción entre fármaco y Nutrición enteral (NE), Distensión o dolor abdomi-
nal, elevado residuo gástrico, vómitos y regurgitación que pueden dar lugar a broncoaspiración,
estreñimiento (por escaso aporte de fibra, inmovilidad y/o deshidratación). Diarrea, causada por:
elevada velocidad de infusión, baja temperatura de la fórmula, contaminación bacteriana de la
dieta, del sistema o de la sonda, hiperosmolaridad de la mezcla, intolerancia a la lactosa, admi-
nistración de fármacos: antibióticos, sustancias hiperosmolares como el sorbitol, etc.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Consultar descripción de formas farmacéuticas orales y recomendaciones para la administra-
ción del fármaco por sonda.
• Administrar la medicación lentamente.
• No administrar varios medicamentos por sonda nasogástrica a la vez, es recomendable ha-
cerlo por separado.
• Asegurar que no existe contraindicación para la administración del fármaco, así como la pre-
sencia de posibles alergias medicamentosas conocidas por el paciente.
• Comunicar eventos adversos.
No corresponde
331
98. PROCEDIMIENTO ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS POR VÍA INHALATORIA
II. DEFINICIÓN
Cuando una medicación va dirigida a la mucosa nasal se inhala por la nariz, cuando va dirigida a
tráquea, bronquios o pulmones se inhala por la boca.
III. OBJETIVOS
• Aplicar el medicamento en la vía nasal.

• Favorecer la desaparición de los síntomas de las vías respiratorias superiores.
IV. INDICACIONES
A todo usuario que requiere el tratamiento según indicaciones médica.
No corresponde
La tracción del vértice de la nariz hacia arriba y atrás, favorece la instilación de gotas en la cavidad
nasal.
La vía nasal permite administrar medicamentos con acción local sobre la mucosa nasal o con ac-
ción sistémica sobre el sistema respiratorio.
• Kardex de tratamiento
332
• Bandeja o carro de tratamiento

• Medicamento prescrito por el medido (spray o aerosoles)
• Aplicadores, gasas.
• Toallitas de papel.
• Cubeta o recipiente para desperdicios.
1. Lavado de manos correctamente.

2. Preparación del material y llevar a la unidad del usuario.
3. Explicación al usuario sobre el procedimiento a realizar.
4. Colocación al usuario, sentado si esta acostado, para permitir la máxima expansión torácica.
5. Agitación del inhalador y preparado para su utilización.
6. Colocación del inhalador en posición invertida (en forma de L).
7. Solicitud al usuario que haga una espiración lenta y profunda.
INHALADOR PRESURIZADO
• Comprobación que el aerosol se encuentra bien acoplado al adaptador bucal de plástico.
• Agitar bien el aerosol y retiro de la tapa.
• ostenimiento del frasco en posición invertida entre los dedos pulgar e índice. Introducción de
la boquilla en la boca apretando los labios alrededor de la misma.
• Explique al usuario a realizar una espiración profunda (expulsando el aire por la nariz) y rápi-
damente.
• Explique cómo realizar una inspiración profunda, sin brusquedad, por la boca presurizando al
mismo tiempo el frasco entre los dedos y provocando una sola descarga.
• Retención del aire inspirando unos segundos (cinco) y expulsarlo a continuación lentamente.
Para volver a realizar una nueva inhalación, se esperará un minuto.
• Colocación del usuario en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre
y objetos personales.
• Retiro de los guantes.
• Recojo de material.
• Registro en la hoja de enfermería el medicamento, dosis, vía, con fecha, firma sello, hora y
INHALADORES PRESURIZADOS CON CÁMARA

• Agitación del inhalador con cada inhalación adaptando a la cámara.
• Pulsado del dispositivo del cartucho.
333
• Realización de una espiración profunda.

• Adaptación del extremo de la cámara a la boca del usuario.
• Realización de una inspiración profunda, recomendando un periodo de apnea de 10 segun-
dos.
• Realización posterior de tres inspiraciones y espiraciones lentamente.
• Solo se abrirá la cámara cada tres inhalaciones, no es preciso abrirla después de cada inhala-
ción.
• No es preciso esperar entre una y otra inhalación.
• No es necesario sincronizarse la inspiración profunda con la salida de medicación, ya que se
puede pulsar el cartucho sin haberse adaptado la cámara en la boca.
• Indicación al usuario que se enjuague la boca y la realización de gargarismo con bicarbonato
sódico o antiséptico bucal diluidos en agua, si el inhalador lleva corticoides.
• Recojo de material.
• Retiro de los guantes.
• Registro en la hoja de enfermería el medicamento, dosis, vía de administración, fecha de
vencimiento, horario, observaciones, sello y firma de la Lic. Que administro el tratamiento.
No corresponde.
X. COMPLICACIONES
• Irritación.
• Sangrado.
• Dolor.
XI. RECOMENDACIONES
Uso de la aerocámara de inhalación cuando exista dificultad para una correcta sincronización
mano – pulmón (sobre todo en ancianos y niños).
La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los días con agua y jabón, secar.
Cuando se utilice más de un inhalador administrar primero el broncodilatador, dejando para el
final los corticoides (el broncodilatador abrirá la vía aérea y permitirá que el corticoide tenga al
máximo efecto).
Explicar al usuario el objetivo del uso adecuado de la aerocámara para la administración de los
medicamentos por vía nasal.
334
99. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO

VÍA INTRADÉRMICA
II. DEFINICIÓN
Introducción de una mínima cantidad de medicamento en las capas superficiales de la piel dejan-
do una pápula o botón en piel de naranja
III. OBJETIVOS
Preparar y administrar con seguridad los medicamentos a través de la dermis, con fines Diagnós-
ticos o terapéuticos
IV. INDICACIONES
Se utiliza sobre todo en el Test de Tuberculina (Mantoux) y para la realización de las pruebas
de alergia.
• No administrar en pacientes con quemaduras extensas en la piel

• En pacientes con lupus eritematoso, en fase descompensada hay que tener suma precaución,
para evitar irritación cutánea
• No administrar en pacientes con lesiones cutáneas como queloides, manchas, verrugas u
otras alteraciones.
• La administración de medicamento por vía intradérmica permite la absorción lenta de las
soluciones a través de los vasos capilares
• Una pequeña cantidad de solución administrada a pacientes susceptibles puede producir
reacciones alérgicas.
335
Bandeja con:
• Jeringa pequeña y aguja desechable de calibre fino
• Medicamento diluido
• Torundas de algodón con alcohol
• Bolsa para desperdicios
• Riñonera
• Contenedor para material punzante (guardián).
• Guantes
• Tapabocas
• Gorro
Cumplimiento y vigilancia de las indicaciones médicas

1. Lavado de las manos
2. Preparación del material
3. Explicación al usuario y familia del procedimiento a realizar
4. Verificación de los 5 correctos.
5. Realización de la lectura de la etiqueta del medicamento prescrito.
6. Preparación del medicamento de acuerdo a técnica descrita anteriormente.
7. Selección del sitio de la inyección (antebrazo, región escapular).
8. Limpieza del lugar de la inyección en forma rotatoria del centro hacia fuera con alcohol.
9. Para vacuna B.C.G. utilizar agua estéril
10. Colocación del algodón entre los dedos de mano no dominante.
11. Se deja secar la piel antes de introducir la aguja.
12. Estiramiento de la piel con el dedo pulgar de la mano, con la otra introducir la aguja en la
dermis con el bisel hacia arriba en un ángulo de 15° (debe introducir solamente el bisel)
13. Inyección de la dosis de medicamento (1 décima de CC.) observando la formación de una
pequeña pápula.
14. Retiro de la aguja en el mismo ángulo que se introdujo aplicando una torunda de algodón con
alcohol o seco sin friccionar ni presionar.
15. Realización de una marca alrededor del sitio de la inyección, para facilitar la localización en el
momento de la lectura.
16. Recojo del material.
336
17. Retiro de los guantes.

18. Registro en la hoja de enfermería el medicamento, dosis, vía, con fecha, firma sello, hora y
IX. COMPLICACIONES
Puede ocurrir: Irritación, induración, hemorragia en la zona de punción, enrojecimiento, extra-

vasación del fármaco, edema, reacción alérgica. Infección, abscesos, celulitis, Necrosis cutánea
por antibióticos.
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Con este tipo de inyección se administran pequeñas cantidades de medicación (0.01-0.1 ml.).
• Tener a mano Epinefrina, un broncodilatador y un antihistamínico
• En caso de vacunas B.C.G. usar músculos deltoides derecho
• No hacer masaje ni presión para no dispersar la solución en los tejidos.
No corresponde
337
100. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO

VÍA SUBCUTANEA
II. DEFINICIÓN
Es la inyección de una cantidad determinada de líquido a través de la piel en el tejido subcutáneo

con el objetivo de prevenir y controlar la enfermedad como también aliviar molestias que no
requieran acción inmediata
III. OBJETIVOS
• Administrar un fármaco en el tejido subcutáneo.

• Obtener una absorción más lenta de la medicación comparado con otras vías.
• Aplicar una solución por una vía más rápida.
IV. INDICACIONES
Náuseas y vómitos incontrolados, disfagia o incapacidad para deglutir, oclusión intestinal no sub-
sidiaria de tratamiento quirúrgico, bajo nivel de conciencia.
Son las siguientes: Coagulopatías, infecciones en el punto de inserción, mala perfusión del tejido
celular subcutáneo.
• Los medicamentos administrados por vía subcutánea ejercen su acción en breve tiempo.
• El grosor del tejido celular subcutáneo suele ser abundante en las personas obesas.
338
• Bandeja
• Jeringa estéril de 1 ml.
• Aguja de calibre 25 x 0.7 o del tamaño adecuado a la masa muscular.
• Fármaco.
• Torunda de algodón, con solución antiséptica.
1. Lavado de manos.
2. Identificar al paciente.
3. Verificar la indicación médica.
4. Preparar la medicación de la ampolla o frasco.
5. Cambiar aguja de recarga.
6. Atención si es una insulina, porque se pierde unidad en el recambio.
7. Explicar al usuario el tratamiento a realizar.
8. Colocar al usuario en una posición cómoda.
9. Verificar estado general de la zona, que no esté lesionada, irritada, tumefacción, otros.
10. Seleccionar especialmente cara externa del brazo, cara anterior o lateral del muslo o abdo-
men en zona periumbilical.
11. Limpiar con la torunda y antiséptico, con movimiento circular, comenzando por el centro.
12. Preparar la jeringa para inyectar, verificar que no tenga aire y que la aguja esté permeable.
13. Introducir la aguja en el músculo en ángulo de 45º, sostener la jeringa entre los dedos pulga-
res e índice.
14. Aspirar sosteniendo el cilindro de la jeringa y el émbolo hacia atrás.
15. Si vuelve sangre, retirar la aguja un poco y volver a aspirar.
16. Si no refluye sangre inyectar la medicación en forma lenta.
17. Retirar la aguja rápidamente y efectuar una leve presión (no Frotar) en zona de inyección.
18. Comprobar que no sangre la zona.
19. Comprobar que la persona se vea en condiciones óptimas.
20. Desechar todo el material usado (la aguja en su descartado sin colocar el capuchón y la jerin-
ga, algodón y guantes en su tacho según normas).
21. Registrar toda la información de la práctica y efectos relevantes en planilla correspondiente.
22. Firmar cada registro con nombre completo, horario, número de matrícula profesional.
339
No requiere
X. COMPLICACIONES
Irritación, induración, hemorragia en la zona de punción, enrojecimiento, extravasación del fár-

maco, edema, reacción alérgica, infección, abscesos, celulitis, necrosis cutánea por antibióticos,
en hipodermoclisis: edema, dolor, inflamación, induración, quemazón, extravasación y sangrado.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Las zonas de punción más frecuentes son el abdomen, parte externa de los brazos, parte
externa de los muslos, glúteos. Tener en cuenta seleccionar el punto de inyección alejado del
ombligo y por encima de las crestas iliacas, así se reduce el riesgo de producir hematomas.
• La heparina se inyectará siempre en el abdomen, justo por encima del nivel de la espina iliaca
anterior y se requiere de precauciones especiales dado los efectos anticoagulantes del fárma-
co.
• No comprobar si existe reflujo de sangre ni aplicar masaje sobre la zona después dela inyec-
ción por probabilidad de producir hematoma.
• Se debe rotar la zona de punción en pacientes que reciben administraciones constantes para
evitar lipodistrofias.
• Se deben administrar pequeñas dosis 0.5 a 1 ml de fármacos hidrosoluble, debido a que el
tejido es sensible a soluciones irritantes y a volúmenes grandes.
• En jeringas precargadas no eliminar la burbuja de aire.
No corresponde
340
101. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

VÍA INTRAMUSCULAR
II. DEFINICIÓN
Es la administración de medicamentos líquidos o acuosos en el músculo, atravesando la piel y

tejido subcutáneo.
III. OBJETIVOS
• Administrar un fármaco en el tejido muscular.

• Obtener una absorción rápida y completa de un medicamento.
IV. INDICACIONES
Cuando es esencial la absorción total del fármaco administrado.

Esta técnica mantiene la medicación en el músculo, evitando su filtración a otros tejidos.
Evitar inyecciones IM en pacientes dializados crónicamente.

Abscesos y otras complicaciones infecciosas.
Daño irreversible en los nervios (con mayor frecuencia al nervio ciático).
Trastornos de sensibilidad reversibles (en el área de inervación del nervio ciático).
La relajación de los músculos en el área de inyección aumenta la seguridad del procedimiento.

El músculo absorbe fácilmente mayores cantidades de medicamentos por su vascularidad.
El masaje ayuda a la distribución y absorción de la solución inyectada.
341
Equipos y materiales:
• Jeringa y agujas desechables
• Medicamento
• Torundas de algodón con alcohol
• Bolsa para desperdicios
• Riñonera
• Contenedor para material punzante (guardián).
• Guantes
• Gorro
• Tapabocas
1. Lávese las manos

2. Observe la tarjeta del medicamento y verifique nombre del usuario, nombre del medicamen-
to, dosis y hora.
3. Salude al paciente, explíquele el procedimiento y pídale colaboración
4. Colóquese el tapabocas, diluya con técnica aséptica el medicamento.
5. Colóquelo en decúbito ventral
6. Divida mentalmente el glúteo en cuatro cuadrantes.
7. Tome la medida de la cresta iliaca al cuadrante superior externo del glúteo.
8. Realice desinfección del área con la torunda alcoholada siempre del centro a la periferia.
9. Deje secar el alcohol y desaire la jeringa.
10. Pellizque la piel y en un movimiento rápido introduzca la aguja en dirección
11. perpendicular a la piel en un ángulo de 90° y el bisel hacia arriba.
12. Aspire para estar seguro de no haber puncionado ningún vaso.
13. Suelte el pellizco y empuje el émbolo e introduzca el medicamento lentamente.
14. Con un movimiento rápido retire la aguja, haga presión en el sitio de punción con una torun-
da seca.
15. Deje cómodo al paciente
16. Recoja los elementos y organícelos.
17. Realice los registros
342
No requiere
X. COMPLICACIONES
Abscesos y otras complicaciones infecciosas, daño irreversible en los nervios (con mayor frecuen-
cia al nervio ciático), trastornos de sensibilidad reversibles (en el área de inervación del nervio
ciático), necrosis avascular del músculo (con mayor frecuencia después de inyecciones de gluco-
corticoides).
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• En caso de aplicar varias inyecciones intramusculares no mezclar y cambiar el sitio cada vez.
• En general se prefiere la región glútea, si la cantidad a inyectar es pequeña puede aplicar en
el brazo o muslo.
• Aspirar antes de inyectar el líquido, si sale sangre retire la aguja, cámbiela y aplique inyección
en otro sitio
No corresponde
343

VÍA INTRAVENOSA
II. DEFINICIÓN
Consiste en la administración de medicamentos directamente en el torrente sanguíneo, por me-

dio de la venopunción, se constituye en el tratamiento terapéutico de mayor frecuencia en im-
portancia en el medio hospitalario.
III. OBJETIVOS
• Administrar un fármaco directo al torrente sanguíneo, lento y continuado.

• Obtener un efecto máximo e inmediato del fármaco.
• Aplicar una solución por una vía más rápida.
IV. INDICACIONES
• Cuando se necesita administrar de manera rápida soluciones liquidas y fármacos al torrente

sanguíneo
• En pacientes que requieren una absorción rápida de medicamentos
Administración por vía parenteral en zonas con inflamaciones, heridas, hematomas, lesiones o

infecciones cutáneas. Administración por vía endovenosa en venas con flebitis, esclerosis o trom-
bosis, extremidades con derivación o fistula arterio-venosa, miembro de vaciamiento ganglionar
o axilar.
Ayuda a conservar el balance hidroelectrolítico.
344
• Agujas hipodérmicas No 18, para envasar la solución si el tapón es de caucho o el medica-

mento es aceitoso. No 20 a 26 por 1, 1 ½, o 2 pulgadas o 2 pulgadas según la clase de solución
y condiciones del paciente.
• Algodón húmedo con alcohol
• Equipo inyector de suero. (macro, micro goteo o de bomba)
• Micropore o tela adhesiva.
• Fármacos prescritos (ampollas o frasco con el medicamento).
• Jeringas (de acuerdo a cantidad de medicamento a administrar)
• Solución antiséptica para desinfección
• Guantes Gorro Tapabocas
1. Lávese las manos

2. Salude y explique el procedimiento al usuario
3. Localizar la zona de punción preferentemente en el área ante cubital, escogiendo la vena de
mayor calibre.
4. Colocar un torniquete por encima del sitio de punción.
5. Aplicar antiséptico en el lugar de punción y dejar que se seque.
6. Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un ángulo de opcional a la
técnica a utiliza 15° -30° con el bisel hacia arriba, introduciéndola en el interior de la vena
aproximadamente 0,6 cm.
7. Tirar del embolo de la jeringa y comprobar que fluye sangre hacia la jeringa para verificar que
la aguja se encuentra dentro de la vena.
8. Retirar el torniquete e inyectar el fármaco lentamente.
9. Retirar la aguja y aplicar presión en el lugar de punción durante al menos 3 minutos.
No requiere
X. COMPLICACIONES
Extravasación periférica hematomas y equimosis, infección en el sitio de punción, sepsis, sobre-

carga circulatoria flebitis, sobredosis, toxicidad y embolia.
345
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Regular el goteo de acuerdo al horario establecido y utilizar bomba de infusión si se requiere.
Orientar a los usuarios obre el tiempo de duración de la infusión. Reducir al mínimo la mani-
pulación innecesaria del catéter.
No corresponde
346
103. PROCEDIMIENTO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN

VENOSA CENTRAL
II. DEFINICIÓN
Es el procedimiento de enfermería que consiste en la medición de la presión venosa central me-

diante un catéter insertado desde una vena a la aurícula derecha o vena cava superior mediante
un catéter central introducido a través de las venas subclavia, yugular, basílica, cefálica o safena.
Los valores normales son: en la vena cava de 6 a 12 cm de agua y en la aurícula derecha de 0 a 5
cm de agua.
III. OBJETIVOS
• Obtener un parámetro hemodinámico, presión venosa central que nos permita monitorizar
la administración de líquidos con el fin de mantener una volemia adecuada.
• Detectar problemas de hipovolemia, sobre hidratación, insuficiencia cardiaca y estado de
shock.
IV. INDICACIONES
A los usuarios con patología grave para medir la volemia del usuario para saber cómo se está
manejando las pérdidas sanguíneas:
• Estado de Shock
• Insuficiencia cardíaca (sobre todo la derecha, se puede medir el grado de eficacia del trata-
miento)
• Cirugía de cardiovascular, hepática, neurocirugía.
Relativas
• Alteraciones de la coagulación: trombopenia, anticoagulación, CID.
347
• Lesiones cutáneas y/o sépticas en los posibles puntos de punción.

• Estado séptico no controlado.
• Historia previa de acceso vascular con producción de neumotórax, trombosis venosa profun-
da o infección de la vía.
• Usuario no colaborador.
• En usuarios politraumatizados en los que se sospeche o haya conocimiento de lesión de sub-
clavia, innominada o cava superior o fractura de escápula o clavícula.
• Anomalías anatómicas óseas, adenopatías cervicales o mediastínicas, tumores de tejidos
blandos, cirugía torácica previa, trayecto venoso anómalo conocido, cirugía reconstructora
del cuello.
• Neoplasia pulmonar o neumonía homolateral.
Absolutas
• Trombosis completa del sistema venoso profundo (Ej. síndrome de cava superior).
• Contraindicaciones para catéteres de larga duración.
• Fiebre nueva e inexplicable.
• Neutropenia absoluta.
• La presión venosa central (PVC), es la fuerza que ejerce la sangre a nivel de la aurícula dere-
cha representando la presión de llenado o precarga del ventrículo derecho o presión diastó-
lica final del ventrículo derecho.
• La PVC refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad del corazón para
bombear la sangre hacia el sistema arterial: la presión venosa central determina la precarga
ventricular.
• La PVC es simplemente la presión en las venas centrales del tórax (fundamentalmente vena
cava superior), que drenan la sangre desde la circulación sistémica hacia el corazón, y que ha
sido utilizada por mucho tiempo para guiar la reanimación con fluidos y drogas vasoactivas
en usuarios críticos.
Fungible
• Equipo de venoclisis
• Llave de tres vías o línea de PVC
• Algodón
• Cloruro de sodio al 9%o
348
No fungible
• Regla con nivel
• Porta suero
• Marcador indeleble
PROCEDIMIENTO - TÉCNICA
1. Colocar al usuario en decúbito dorsal procurando poner el brazo al nivel del corazón.
2. Lavado de manos.
3. Armar el equipo de PVC.
4. Conectar el catéter al usuario.
5. Cerrar la llave de tres vías al usuario.
6. Llenar la columna del equipo de PVC hasta 20ml de solución.
7. Cerrar la llave de tres vías a solución.
8. Abrir llave de tres vías al catéter y se deja bajar la columna de solución.
9. Se observa hasta donde fluctúa la solución y esa es la medida de PVC.
10. Se cierra el equipo y se desconecta del catéter, si tiene varios lúmenes el catéter puede que-
darse el quipo conectado y solo manejarlo con la llave de tres vías.
11. Hacer el reporte y anotaciones en la hoja de Enfermería.
12. Cambiar el equipo cada 72 horas
VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No requiere.
IX. COMPLICACIONES
• Las complicaciones asociadas son hematomas, accidentes cerebrovasculares, pseudoaneu-

rismas, disección, trombosis, taponamiento cardiaco y fístula arteriovenosa, los CVC por vía
femoral también pueden conllevar a sangrados retroperitoneales e isquemia de extremida-
des.
• Un descenso del gasto cardíaco: si disminuye la frecuencia cardíaca (bradicardia) o el volu-
men sistólico, aumenta el volumen de sangre venosa (ya que se bombea menos sangre en la
circulación arterial), por lo que aumenta la PVC.
X. RECOMENDACIONES
• El suero utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de medicación.
• Comunicar al médico, en caso de producirse cambios acentuados o mediciones de cifras
anormales en la PVC.
• En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisara todo el
sistema en busca de fugas.
349
• En caso de que el líquido descienda lentamente o no descienda se buscaran acodaduras, si

la llave de tres pasos está en la posición correcta, ya que en caso contrario deberá suponerse
que el catéter esta obstruido.
• En caso de que el usuario esté conectado a ventilación mecánica, si es posible se desconecta-
ra para realizar la medición en caso contrario se registraran las condiciones en que se realizó
la medición.
• Debe realizarse un registro de la diuresis y el volumen de líquidos aportados al paciente.
Explicar al usuario el objetivo de la medición de la presión venosa central para su tratamiento, de

acuerdo a su patología y tratamiento que utilizará.
350
104. PROCEDIMIENTO TÉCNICO DE INSERCIÓN DE

CATÉTERES PERIFÉRICOS
II. DEFINICIÓN
Es la colocación de un catéter que llega directamente al torrente sanguíneo a través de una vena
para la administración de medicamentos o fluidos de terapéutica especifica.
III. OBJETIVOS
• Mantener el balance hidroelectrolítico del usuario(a) (en caso de deshidratación, hiperten-

sión o hemorragia digestiva alta).
• Mantener nivel sanguíneo de determinadas sustancias (antibióticos).
• Facilitar el ingreso de sustancias vitales sin lesionar el endotelio vascular.
IV. INDICACIONES
• Administración de tratamiento farmacológico endovenoso.

• Hidratación endovenosa al usuario con intolerancia oral.
• Reanimación con soluciones endovenosas a usuarios en estado de shock.
• Transfusión de hemoderivados.
Se contraindica el procedimiento de punción venosa en extremidades donde los pacientes ten-

gan las siguientes condiciones:
• Alteraciones del perfil de coagulación.
• Historia de acceso vascular con trombosis venosa profunda.
• Anomalías anatómicas, mastectomías, fístula arteriovenosa.
351
• Piel con lesiones (hematomas, quemaduras, cicatrices, infecciones).

• Antecedentes de mastectomía radical o insuficiencia linfática.
• Lavado de manos correctamente remueve la mayoría de los gérmenes patógenos evita futu-
ras complicaciones.
• Realizar una explicación adecuada sobre el procedimiento a realizarle le producirá al usuario
mayor seguridad.
• El manejo correcto y adecuado del equipo asegura su conservación y previene las infecciones
por la manipulación.
• La canalización de una vía o acceso venoso periférico, generalmente en las extremidades su-
periores, realizado por medio de un catéter, se ha generalizado en la asistencia hospitalaria
hasta el punto de que casi la totalidad de los usuarios son portadores de un catéter venoso.
• La cateterización venosa periférica consiste en la inserción de un catéter de corta longitud
en una vena superficial con fines de diagnósticos o terapéuticos. Por lo tanto, se considera
accesos venoso periféricos, las siguientes zonas: vena cefálica, vena basílica, vena mediana
cefálica, vena ante braquial cefálica, vena accesoria cefálica.
• Los accesos venosos periféricos constituyen una parte importante en el manejo de los pa-
cientes independientemente de la enfermedad que presente, utilizados no sólo para la in-
fusión de tratamientos, sino también para la administración de nutrición parenteral parcial,
hemoterapia o la extracción de sangre.
• Un eficiente acceso vascular periférico permitirá una administración adecuada del tratamiento.
Bandeja o carro de línea con el material necesario:

• Torniquete o ligadura.
• Bránula o catéter periférico para adultos N° 16, 18, 20 y para niños y lactantes N° 22, 24.
• Bolsa de desechos y frasco para material punzocortante.
• Kardex o tarjeta de tratamiento.
• Jeringa desechable de 10 y 20 CC.
• Aguja desechable N° 22 y 23
• Torundero con torundas humedecidas con clorhexidina al 2%
• Suero fisiológico para la dilución.
• Tela adhesiva antialérgica.
• Tijera.
1. Lavado de manos.
2. Preparación del material.
352
3. Informar al usuario del procedimiento a realizar o la familia si así lo amerita.

4. Colocar al usuario en la posición más adecuada y cómoda según la zona que hayamos elegido
para puncionar.
5. Si es un usurario pediátrico buscar una persona que nos colabore con el procedimiento.
6. Colocar un campo debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de cama del usua-
rio).
7. Buscar la zona de punción identificar bien la zona colocar la ligadura de 10 a 15 cm por en-
cima de la zona elegida, para interrumpir la circulación venosa pero que permita palpar el
pulso radial, tener en cuenta el estado de las venas del usuario, características de la solución
a infundir, calibre del catéter, mediante la palpación utilizar los dedos índice y medio de la
mano no dominante para palpar la vena.
8. Una vez identificada la zona de punción se procede a lavar las manos nuevamente colocarse
el gorro, el barbijo y el calzado adecuado de los guantes estériles.
9. Poner la ligadura, aplicar la solución antiséptica en la zona de la punción, abrir el catéter y el
apósito transparente.
10. Sostener el catéter con la mano dominante realizar la punción, la fijación de la piel con la
mano no dominante para evitar que la vena se mueva.
11. Inserción del catéter con el bisel hacia arriba y con un ángulo entre 15 y 30 grados (depen-
diendo de la profundidad de la vena) ligeramente por debajo de punto elegido para la ve-
nopunción y en dirección a la vena. Una vez atravesada la piel se disminuirá el ángulo par no
atravesar la vena.
12. Introducción del catéter hasta que se observe el reflujo de sangre, cuando esto ocurra avan-
zar un poco el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se va retirando la aguja o guía.
13. Retiro de la ligadura.
14. Colocar el apósito transparente de tal manera que se pueda observar el sitio de punción y el
calibre del catéter que se está utilizando para el procedimiento.
15. Conexión del equipo de infusión al catéter, apertura de la llave de la cámara de goteo para
comprobar la permeabilidad o bien la limpieza del catéter con 2 o 3 CC. de solución fisiología
heparinizado colocando posteriormente el obturador o tapón, dependiendo de la indicación
médica.
16. Identificación en el apósito transparente la fecha, número de bránula e iniciales de la persona
que realizo el procedimiento de la misma manera colocar la fecha en la llave de tres vías y el
equipo de suero.
17. Recojo del material utilizado colocando en sus respectivos recipientes el material cortopun-
zante en el contenedor correspondiente.
18. Colocar al usuario en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y
objetos personales.
19. Registro en la hoja se seguimiento de vías periféricas que la institución cuente, debe re-
gistrarse el nombre completo, historia clínica, número de bránula, sitio de punción, fecha,
turno en el que se está realizando, en qué servicio, sello y firma de la responsable del proce-
dimiento.
353
20. Registro en la hoja de medicamentos en las soluciones el medicamento, dosis vía, fecha de
vencimiento de la solución, el horario, observaciones de la persona y sello y firma de la res-
ponsable.
No requiere
X. COMPLICACIONES
• Extravasación.
• Dolor intenso por repetidas punciones.
• Infección: derivada de la falta de asepsia en la canalización de la vía, preparación de fárma-
cos, el mantenimiento y el uso de los catéteres.
• Obstrucción: debido a acodamientos del catéter o a un flujo de líquidos excesivamente lento
que permita la formación de un coágulo en la punta del catéter.
• Flebitis: inflamación de la capa íntima de la vena como respuesta a una agresión externa. Se
caracteriza con los síntomas de la inflamación (calor, rubor, dolor) y también con edema y
cordón venoso palpable.
• Otras complicaciones: hematoma, edema del brazo.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• En la elección de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de cortar el vello
de la zona antes de la punción, evitando el rasurado con maquinillas manuales por la apari-
ción de microtraumatismos que posteriormente pueden favorecer la aparición de infección.
• Se debe tener en cuenta que las zonas de flexión pueden plantear acodaduras y dobleces en
los catéteres con el movimiento de los pacientes. Las venas del dorso de la mano, las de la
cara radial de la muñeca y las ubicadas a nivel de codo, tienen mayor riesgo de acodadura y
angulación del catéter.
Venas de acceso periférico que se utilizan más frecuentemente para canalizar vías:
Extremidad superior:
• Venas dorsales de la mano.
• Vena cubital media.
• Vena basílica.
• Vena cefálica.
• Braquial.
• Axilar.
354
Extremidad inferior:
• Safena larga.
• Red venosa dorsal del pie.
Cabeza
• Yugular externa.
• Frontal, angular y yugular interna en su recorrido por la zona parietal (en neonatos).
• Epicraneales (en lactantes)
Explicar al usuario el objetivo de insertar una vía periférica para su tratamiento de acuerdo a su
patología y tratamiento que utilizara.
355
105. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE CATÉTER

VENOSO CENTRAL
II. DEFINICIÓN
El empleo de catéter venoso central en la práctica clínica ha surgido como una opción de acceso
vascular en pacientes con estancias hospitalarias prolongadas por diversas patologías del nuevo
espectro epidemiológico. Se le llama así a un acceso al torrente sanguíneo a nivel central, para la
administración de medicamentos entre otras funciones.
III. OBJETIVOS
• Infundir diferentes fármacos de forma simultánea por lúmenes separados.

• Medir presión venosa central, presión capilar pulmonar o presión arterial pulmonar.
• Perfundir drogas vasoactivas, nutriciones parenterales, perfusiones hipertónicas o muy irri-
tantes.
• Prevención de complicaciones asociadas a:
- Irritación local.
- Deterioro del catéter.
- Reflujo a través del punto de punción.
- Transmisión de infecciones.
• Reducir la tasa de infección.
• Reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con el uso de catéteres centrales percutá-
neos.
• Lograr el mayor tiempo de permanencia de los catéteres venosos centrales.
IV. INDICACIONES
• Monitorización hemodinámica de la presión venosa central

356
• Monitoreo de la saturación venosa de oxígeno.

• Cateterismo cardiaco; para determinar presiones, gasto cardiaco y concentraciones de oxíge-
no en las cavidades cardiacas en el diagnóstico de cardiopatías.
• Imposibilidad de obtener vía venosa periférica o interósea.
• Vía segura para infusión de fármacos vaso activos o administración de grandes volúmenes de
líquidos y hemoderivados.
• Administración de alimentación parenteral de alta osmolaridad (mayor a 800mOsm.Kg).
• Realización de técnicas que requieren vasos de alto flujo como la depuración extra renal (he-
modiálisis, hemofiltración), recambio sanguíneo (transfusión, plasmaféresis).
• Acceso vascular seguro para pacientes críticamente enfermos.
Las contraindicaciones son la coagulopatía y la presencia de marcapaso
Las vías centrales permiten la administración de mayor cantidad de flujo (por el calibre de los
vasos), de elevada osmolaridad y de varios fármacos a la vez, con lo que son de elección en trata-
mientos prolongados, nutrición parenteral y otras perfusiones de elevada concentración proteica
que dañarían los vasos de menor calibre, produciendo extravasaciones y flebitis.
• Mesa auxiliar
• Paños estériles
• Solución antiséptica: povidona yodada, clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohólica al
0,5% y alcohol al 70%.
• Apósito estéril, transparente semipermeable o de gasa
• Solución heparinizada según preparado comercial
• Bolsa y contenedor de residuos
• Suero salino y jeringa.
Cuidados del punto de inserción y cambio de apósito

1. Disponer el material necesario en mesa auxiliar.
2. Poner guantes estériles.
3. Retirar el apósito.
4. Cambiar de guantes.
357
5. Limpiar con suero salino empezando en el punto de inserción del catéter en forma circular. A
continuación, se procede con el antiséptico de la misma manera.
6. Observar el punto de punción cada 24 horas.
7. Usar apósito estéril de gasa o apósito transparente y semipermeable.
8. Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados.
9. Poner la fecha de los cambios en un lugar visible.
10. Inmovilizar de nuevo el catéter en caso de que haya necesidad de cambiarlo.
11. No mojar el catéter con agua en el momento que se realiza el aseo del paciente.
12. No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción del catéter
Cambio de sets de administración de fluidos y conexiones.
1. Aplicar medidas estériles en el manejo de fluidos.
2. Se recomienda distribuir las luces:
3. Luz distal: Preservar para la Nutrición parenteral.
4. Luz media: sueroterapia y drogas
5. Luz proximal: Medicación intermitente.
6. Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas salvo que haya sospecha de infección. Rotular
el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado
7. No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas.
8. Cambiar los sistemas de la Nutrición Parenteral a las 24 horas del inicio de la perfusión Rotu-
lar el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado
9. Cambiar los sistemas de las emulsiones lipídicas a las 24 horas del inicio de la perfusión Si la
solución sólo contiene glucosa o aminoácidos se cambiarán cada 72 horas
10. Comprobar que la perfusión de la sangre se realiza en un periodo no superior a 4 horas.
11. Lavar la luz del catéter con solución salina cada vez que se administra una medicación o se
suspende (siempre que no sea un fármaco vasoactivo.
12. Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del
catéter.
Puertos de inyección intravenosa
1. Limpiar el puerto de inyección con alcohol al 70% ó povidona yodada antes de pinchar.
2. Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones,
plástico protector, válvulas de seguridad etc.)
3. No cambiar los tapones con más frecuencia de 72 horas según las recomendaciones del fabri-
cante.
4. Tapar todos los accesos que no se utilicen.
5. Conservar siempre las pinzas de clampado.
6. Cambiar los componentes de los sistemas sin aguja al menos con tanta frecuencia como los
sistemas de administración.
358
7. El número de llaves de tres pasos y/o alargaderas será el mínimo posible.

8. Comprobar visualmente que ajustan las conexiones y llaves de tres pasos cada 4 horas.
9. Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar los ries-
gos y roturas del sistema
10. Minimizar el riesgo de infección limpiando con antiséptico el acceso del sistema y usar sólo
equipo estéril.
Ninguno.
X. COMPLICACIONES
• Flebitis.
• Extravasación.
• Rotura del catéter.
• Obstrucción del catéter.
• Migración del catéter.
• Sepsis relacionada con el catéter.
• Trombosis.
• Sangrado en el punto de punción.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Verificar siempre la permeabilidad de cualquier catéter.
• Las conexiones para una nueva infusión deben manejarse con técnica estéril.
• Debe mantenerse una vía exclusiva para el paso de NP y evitar contaminar las otras vías con
otro uso que no sea exclusivo para soluciones y transfusiones.
• La restitución periódica de equipos, líneas y conexiones disminuye la incidencia de coloniza-
ción, por lo que es aconsejable cambiarse c/72 horas.
• El cambio de equipos para el paso de NP, lípidos, Propofol deberá realizarse cada 24 horas.
• Los equipos para el paso de elementos sanguíneos deben desecharse y cambiarse después
de su uso.
• La curación del sitio de inserción podrá realizarse no antes de 12 horas posterior a la coloca-
ción, excepto aquellos casos en que exista sangrado, diaforesis en el paciente, sitio de cura-
ción expuesta y fuga del sitio de inserción. Posteriormente se realizará curación cada 72 horas
o antes de acuerdo al estado del usuario y área donde se encuentre.
• Los apósitos semipermeables y transparentes permiten una mejor visibilidad del sitio de sali-
da del catéter y cortes pequeños de gasa favorecen a un buen control de humedad en el sitio
de inserción.
359

POR VÍA VAGINAL
II. DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se administran medicamentos dentro de la cavidad vaginal,

por medio de formas farmacéuticas sólidas, semisólidas o líquidas (óvulos, tabletas o cremas),
entre otras.
III. OBJETIVOS
Preparar y administrar con seguridad los medicamentos sólidos o cremosos dentro del canal
vaginal.
IV. INDICACIONES
La administración de medicamentos por vía vaginal está indicada para:

• Desinfectar y descongestionar la mucosa vaginal.
• Aliviar el dolor y el prurito.
• Normalizar el PH vaginal.
• Manejo terapéutico.
La administración de medicamentos por vía vaginal está contraindicada:

• Durante la menstruación.
• Hipersensibilidad conocida al medicamento o a alguno de sus componentes.
• Discapacidad cognitiva moderada y severa.
• Negación de la paciente.
• Condiciones físicas que imposibiliten la introducción y permanencia del medicamento (ciru-
gías, tumores, quemaduras, otros).
360
• La vagina se compone de una densa red vascular, que la hace una excelente ruta de adminis-
tración de medicamentos, tanto para efectos locales como sistémicos, donde la absorción del
fármaco, la distribución y el tiempo de retención depende del tipo de preparado utilizado.
• La sensibilidad cultural, la higiene personal y la afluencia de las relaciones sexuales son facto-
res que deben abordarse en la administración de medicamentos por vía vaginal.
• Lubricante.
• Aplicador de lubricante.
• Medicación prescrita.
• Guantes.
1. Compruebe la prescripción médica, tipo de medicación vaginal.

2. Confirme la identificación del paciente.
3. Informar al usuario del procedimiento y solicite su consentimiento.
4. Realice higiene de las manos con un jabón antiséptico, o utilice una solución hidroalcohólica.
5. Verificar que la usuaria no este con el periodo menstrual.
6. Garantizar la privacidad de la paciente.
7. Colocarse guantes.
8. Realizar aseo genital, si la usuaria no puede.
9. Colocar en posición de litotomía.
10. Separar los labios mayores (para visualizar el orificio vaginal de la usuaria y pedirle que se
relaje).
11. Introducir el medicamento (óvulos) por el orificio vaginal, a una profundidad tanto como sea
posible, para evitar que se salga antes, fundirse haciéndolo avanzar con el dedo índice.
12. Explicar a la usuaria que debe permanecer en la cama durante un máximo de una hora des-
pués del procedimiento para maximizar la retención de la medicación.
13. Quitarse los guantes y desecharlos de acuerdo a lo establecido.
14. Colocar a la usuaria en posición cómoda.
15. Lavarse las manos (antes de atender a otro usuario como una medida de seguridad para pre-
venir y controlar las infecciones intrahospitalarias).
16. Registrar en el expediente clínico el medicamento administrado hora, fecha y si hubo reaccio-
nes especiales en la paciente.
361
Ninguno.
X. COMPLICACIONES
Puede provocar: Irritación local, prurito o quemaduras de 1er. grado.
XI. RECOMENDACIONES
Mantener desde el primer contacto con el usuario un trato humano con calidad y calidez (empatía)
Administrar durante la noche para que el usuario se mantenga en reposo y así evitar que el me-
dicamento se desplace.
362
107. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO

VÍA RECTAL
II. DEFINICIÓN
Es la administración de sustancias medicamentosas en el interior del recto, a través del ano.
III. OBJETIVOS
Administrar fármacos por vía rectal con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos.
IV. INDICACIONES
• Tratamiento con fines terapéuticos.

• Se usa esta vía cuando se quiere un efecto local o la vía oral (boca) o parenteral (inyecciones)
no están disponibles.
En casos de antecedentes de problemas intestinales.
El recto comprende los últimos 12-19 cm del colon, no tiene vellosidades ni microvellosidades,
y una superficie absorbente considerablemente menor que el intestino delgado. Sin embargo,
como el epitelio del recto y del tracto histológicamente similar, tiene capacidades similares para
absorber los medicamentos.
• Hule con sabanilla

• Medicamento o sustancia a administrar
• Guantes desechables
363
• Gasas
• Vaselina líquida o lubricante
• Bolsa de desechos

2. Proporcionar intimidad al enfermo.
3. Lavar manos y poner guantes desechables.
4. Colocar al usuario en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con pierna derecha flexio-
nada por encima de la izquierda), siempre que sea posible.
5. Cubrir con la sábana de manera que sólo queden expuestos los glúteos.
6. Separar los glúteos del usuario con una mano exponiendo el ano.
7. Pedir al usuario que realice inspiraciones lentas y profundas para relajar el esfínter anal.
8. Introducir supositorio en el recto con rapidez, pero sin brusquedad y dirigirlo a través de
la pared rectal en dirección al ombligo, en caso de administrar un supositorio sobrepasar el
esfínter anal interno.
9. Suspender el procedimiento si se advierte resistencia al introducir la cánula, no forzar, y noti-
ficar al médico.
10. Mantener apretados los glúteos del paciente, hasta que ceda el tenesmo rectal para evitar la
expulsión del fármaco.
11. Poner al usuario en posición de decúbito supino.
12. Retirar guantes.
13. Lavado de manos.
14. Antes de iniciar el procedimiento, ofrecer al usuario la posibilidad de ir al baño.
15. Extremar precauciones en caso de hemorroides, actuando con suavidad y delicadeza.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Lesiones por mala técnica de administración.

• Irritación local.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Tras la inserción, asegurarse que el fármaco no impacta en masa fecal, pues no se absorbería
correctamente.
364
• Lograr la cooperación del usuario para intentar retener el fármaco.

• Educar al paciente/familia respecto a la administración de la medicación, en previsión del alta
hospitalaria.
• Se recomienda guardar los supositorios en un lugar muy fresco, porque por su composición,
se reblandecen con el calor y esto hace más difícil la administración.
No corresponde
365
CAPÍTULO XII
APLICACIÓN DE CALOR Y FRÍO
108. CUIDADOS DEL USUARIO CON HIPERTERMIA

II. DEFINICIÓN
Se dice al conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un usuario con fiebre por facto-
res no ambientales la Hipertermia es el aumento la temperatura interna de los tejidos en varios
grados, con todas las ventajas que ello significa. También el aumento de la actividad circulatoria
tiene consecuencias fisiológicas, pues esta hiperemia determina una elevación del funcionalismo
de todos los órganos que se hallen dependientes de ella.
Consideraciones: (Todos los datos son referidos a temperatura axilar)
• Límites normales: de 36º a 37º C.
• Febrícula: de 37, 1º a 37, 9º C.
• Fiebre: de 38º a 39, 9º C.
• Hipertermia propiamente dicha: mayor o igual a 40º C.
III. OBJETIVO
• Aplicar medios físicos y se administra medicaciones para conseguir bajar la hipertermia del
usuario hasta llegar a su valor normal.
• prevenir complicaciones derivadas de la hipertermia, tales como: convulsiones, lesiones neu-
rológicas, arritmias e insuficiencia renal aguda.
IV. INDICACIONES
En caso que presente el usuario hipertermia.
No corresponde
369
VI. PRINCIPIO CIENTÍFICOS
• La hipertermia produce síntomas como ser; fatiga, malestar, anorexia, vómitos, ansiedad y
confusión.
• La aplicación de calor y frio influye en la dilatación o vasoconstricción de las arteriolas perifé-
ricas.
• El calor se pierde desde el cuerpo en su mayor parte por conducción, convención y evaporar
en la superficie de la piel.
• Palangana o batea.
• Protector de cama.
• Guantes no estériles, cuando sea necesario.
• Agua fría.
• Compresas o paños.
• Toallas.
• Termómetro.
• Bolsas adecuadas según normativa de la
• Institución para la recogida de
• Ropa y/o residuos
VIII. PROCEDIMIENTOS – TÉCNICA
1. Lavado de manos
2. Identificar al usuario
3. Saludar, identificase y explicar el procedimiento al paciente
4. Asegurarse que el usuario tenga fiebre
5. Colocar la compresa en el recipiente con agua tibia
6. Colocar en posición cómoda al usuario
7. Preservar la intimidad del usuario
8. Descubrí la zona donde será aplicada la compresa
9. Colocar un hule de cuerina debajo de la zona donde se aplicará las compresas para no mojar
la cama.
10. Sacar las compresas tibias y exprimir bien y aplicar a la zona requerida.
11. Cambiar frecuentemente las compresas hasta bajar la fiebre
12. Retirar la cuerina en caso de se moje la ropa de cama cambiar.
13. Dejar la cama seca y cómoda a los usuarios.
14. Registrar en la hoja de signos vitales el objetivo obtenido
370
15. Registrar en el expediente clínico con letra clara y legible, fecha, hora, firma y sello del res-
ponsable que realiza el procedimiento.
Hemograma completo, ionográma, examen de orina, PCR, examen de moco fecal.

Radiografía de tórax.
X. COMPLICACIONES
• Convulsiones
• Lesiones neurológicas
• Arritmias e insuficiencia renal aguda
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• Valorar la tolerancia habitual al frío de los usuarios.
• Colaborar en la identificación de la causa de la fiebre.
• Vigilar la T°, FC, FR, P. Arterial, diuresis y Nivel de conciencia con frecuencia.
• No aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, se cubrirán con ropa de cama y no
permanecerán más de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras.
• En usuarios pediátricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar descensos brus-
cos en la T°, estos pueden provocar el mismo efecto.
XIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Si corresponde
371
109. CUIDADOS DEL USUARIO CON HIPOTERMIA

II. DEFINICIÓN
Es el conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un usuario con hipotermia lo cual
puede ser de urgencia médica que ocurro cuando el cuerpo pierde calor más rápido de lo que lo
produce. La hipotermia es la temperatura central inferior a 35°C puede ocurrir cuando el cuerpo
pierde demasiado calor o no puede mantener su estado normo- térmico. Hay tres clases deferen-
tes de hipotermia: leve 32 °C a 35°C), moderada (28 °C a 32 °C) y severa (menos de 28°C).
III. OBJETIVOS
• Acelerar el proceso supurativo y mejorar la circulación de los tejidos

• Dilatar los vasos sanguíneos superficiales
IV. INDICACIONES
• En pacientes que presentan temperaturas muy bajas.

• En pacientes que salen de quirófano
• En de terapia intensiva
No corresponde
El control de la pérdida de calor se realiza en gran medida por la constricción de los vasos san-
guíneos cutáneos. Ello reduce el flujo sanguíneo y, por lo tanto, la cantidad de calor que se pierde
372
por la piel, pérdida que se produce por radiación, convección y conducción y que aumenta nota-
blemente con el viento y la humedad.
• Bolsas de agua caliente

• Compresas calientes
• Lámpara
• Manta térmica
• Medicación prescrita
• Pañales
• Ropa de cama
• Termómetro de mercurio
VIII. PROCEDIMIENTOS
1. Lavado de manos
2. saludar identificarse y presentarse al usuario
3. Prepare el material y trasládelo junto al usuario.
4. Informe al usuario y familia sobre el procedimiento y solicite su colaboración.
5. Tome la temperatura del enfermo para confirmar la hipotermia.
6. Preserve la intimidad del usuario.
7. colocar al usuario en posición cómoda
8. colocar colcha térmica.
9. Procure un ambiente cálido si es necesario aumente la temperatura ambiental.
10. Verifique y mantenga la ropa de cama limpia y seca, al igual que pañales, vendajes o apósitos.
11. Valore síntomas y signos asociados a la hipotermia como: fatiga, apatía, confusión, decai-
miento, piel fría, sensación de frío o escalofrío.
12. Aplique medios físicos externos: Manta o manta eléctrica si la hubiera.
13. Colocar calefacción en la pieza si la hubiera.
14. Cubra las extremidades, calcetines, vendajes con algodón.
15. Controle el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para evitar quemaduras.
16. Administre la medicación prescrita, que puede incluir líquidos por vía endovenosa templados
a una temperatura de 37 a 40 grados.
17. Administre oxígeno.
18. Vigile la perfusión tisular de las zonas distales.
19. Controle la temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y diure-
sis según valoración de la enfermera referente o indicación médica.
373
20. Enseñe al usuario y cuidador familiar los cuidados para evitar la hipotermia
21. Registrar en el expediente clínico con letra clara y legible, fecha, hora, firma y sello del res-
ponsable que realiza el procedimiento.
Cuando falla la terapia inicial se solicita:

Hemograma completo, ácido láctico, CPK, Glucemia, EKG, Gasometría arterial, función tiroidea,
cortisol.
X. COMPLICACIONES
• Insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia respiratoria
• Un paro cardiorrespiratorio llegando a la muerte.
• La putrefacción y muerte del tejido por interrupción del flujo sanguíneo (gangrena)
XI. RECOMENDACIONES
(empatía).
• No aplique medios físicos directamente sobre la piel.
• Mantenga una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y, por tanto, la pérdida
de calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan
alcohol ni cafeína (efecto diurético).
XII CONSENTIMIENTO INFORMADO
Si corresponde
374
CAPÍTULO XIII
TOMA DE MUESTRAS
110. TOMA DE MUESTRAS

II. DEFINICIÓN
La toma de muestras se usa en el ámbito de laboratorios de análisis médicos donde se toma una
muestra de sangre, orina, heces, esputo, secreciones de heridas entre otras cosas para que sean
sometidos a análisis cuyos resultados serán interpretados por un profesional del área y así deter-
minar la salud del usuario con fines de diagnóstico y terapéuticos.
III. OBJETIVOS
• Asegurar las características originales de las muestras.

• Mejorar la atención al usuario.
• Coadyuvar con el diagnostico medico recolectando muestras en forma adecuadas y oportuna
con técnicas y procedimientos según normas.
IV. INDICACIONES
Cuando se requiera para el estudio o laboratorio solicitado.
No existe.
• Los microorganismos pueden sobrevivir dentro y fuera del huésped durante mucho tiempo,
principalmente en el esputo y la secreción purulenta.
• Por los pulmones y riñones se eliminan sustancias de desecho del metabolismo celular.
• El organismo produce agentes celulares y sustancias químicas que sirven como protección
contra agentes nocivos.
377
• Todas las secreciones de las diferentes vías como saliva, heces, orina, sangre, exudados de-
ben manejarse como potencialmente infectantes.
• Siempre hay microrganismos en la superficie externa del organismo, en las cavidades y con-
ductos que tienen comunicación directa con el exterior.
De acuerdo al tipo de muestra.

3. Saludar, explicar el procedimiento al usuario y solicitar su colaboración.
4. Realizar la toma de muestra de acuerdo al procedimiento.
5. Dejar cómodo y despídase del usuario.
6. Lavarse las manos e identificar el frasco con:
- Nombre completo del usuario.
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida.
- Fecha.
7. Enviar o llevar a laboratorio con la solicitud, dejar la muestra bajo responsabilidad de perso-
nal de esa unidad.
8. Registrar en las notas de enfermería, fecha y hora de recolección, característica de la muestra
con letra clara y legible con firma y sello del responsable que realiza el procedimiento. Comu-
nicar a la licenciada de turno para el registro en el Kardex de enfermería.
No corresponde.
X. COMPLICACIONES
No presenta.
XI. RECOMENDACIONES
tía).
Para el éxito de la atención del usuario es esencial la comunicación entre todo el equipo de
salud. El médico solicitará un estudio microbiológico con una orientación clara de acuerdo con
la situación clínica del usuario. El personal de enfermería y laboratorio microbiológico requiere
conocimientos e información precisa para realizar el procedimiento en condiciones óptimas; y
el personal encargado del transporte debe estar capacitado adecuadamente para mantener la
378
muestra en términos de tiempo y características hasta su entrega al área de análisis. Todo el per-
sonal debe ser consciente de la importancia de sus actividades, para contribuir a los objetivos de
calidad.
Solo en algunos casos que se indicaran más específicamente en cada uno de los procedimientos.
379
111. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ESPUTO

II. DEFINICIÓN
Es un medio que permite la obtención de muestras provenientes del árbol bronquial.
III. OBJETIVOS
Obtener por medio de una técnica adecuada las secreciones laríngeas, traqueo bronquial para el
diagnóstico de Enfermedades bronco pulmonar.
IV. INDICACIONES
Es una prueba que busca bacterias y otros gérmenes que pueden causar una infección en los
pulmones o las vías respiratorias.
V. CONTRAINDICACIONES:
No existe.
• Las células glandulares de la mucosa y sub-mucosa producen pequeñas cantidades de moco

que mantienen húmeda la membrana.
• La inflamación de los bronquios produce gran cantidad de secreción mucosa que produce tos
y expectoración.
• Los microorganismos pueden sobrevivir dentro y fuera del huésped durante mucho tiempo,
principalmente el esputo y la secreción purulenta.
• El micobacterium tuberculoso o bacilo de Koch generalmente se encuentra en los pulmones.
380
Bandeja con:
• Guantes no estériles.
• Recipiente estéril con tapa de boca ancha.
• Toallas de papel.
• Cubeta o recipiente para desperdicios.
• Vaso con agua fría
• Solicitud de laboratorio.
• Material necesario para la Aspiración de Secreciones (a requerimiento).
• Mucosuctor adulto (opcional).

5. Colocar al usuario en posición recomendada o prona con la cabeza más baja que el cuerpo,
realizar vibración para facilitar la expulsión de las flemas. Otra posición es colocar al usuario
en posición sentado que efectué una inspiración profunda, llenado de aire a los pulmones
luego con tos fuerte haga que expulse el material productivo directamente en el frasco reco-
lector de 3 a 5 ml, tapar y asegurar inmediatamente. Si la muestra es insuficiente, repita el
procedimiento.
6. colocar la toalla o proteger, próximo a la boca dependiendo de la posición que adopte el pa-
ciente.
7. Proporcionar el vaso con agua para que se enjuague la boca luego de obtener la muestra,
pasar una cubeta para desechar el agua, seque la boca con toalla de papel.
10. Lavarse las manos e identificar el frasco con:
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (esputo).
- Fecha.
nal de esa unidad.
381
No requiere.
X. COMPLICACIONES:
Mala identificación del usuario.
(empatía)
• Recolectar la muestra en la mañana, en ayunas preferiblemente.
• Instruir al usuario para realizar cepillado de dientes y lavado de la lengua sólo con agua para
remover el exceso de flora oral y retirar prótesis dental en usuarios geriátricos.
• Para usuarios pediátricos incapaces de producir un esputo, debe obtener la muestra a través
de succión.
• Si la muestra es para cultivo, recolecta la misma en frasco estéril y envié al laboratorio.
• Si la muestra es seriada, debe enviar a laboratorio tres muestras, una cada día, e identifican-
do número de muestra.
• En caso de no tener buena muestra se puede realizar hisopeado faríngeo.
• En usuarios con traqueotomía tomar la muestra con hisopo del tubo de traqueotomía y en-
viar en medio de transporte.
• Aplicar medidas de bioseguridad manteniendo el frasco cerrado.
• En usuarios adultos que no colaboran se debe realizar la aspiración de secreciones y/o si se
cuenta con el Mucosuctor adulto.
(empatía).
XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
No requiere.
382
112. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE HECES

II. DEFINICIÓN
Consiste en la obtención de una pequeña muestra de heces, para ser enviada a laboratorio.
III. OBJETIVOS
• Obtener la muestra de materia fecal para contribuir al diagnóstico.

• Detectar la presencia de elementos anormales o parásitos en las heces fecales (color, carac-
terísticas, etc.)
IV. INDICACIONES
La prueba puede diagnosticar varios problemas gastrointestinales, como virus, parásitos, bacte-
rias e incluso cáncer. De acuerdo al tipo de estudio debe ser la entrega inmediata a laboratorio,
ya que en algunos casos no sirve si se la guardo, conservo o congelo.
No existe.
• Las heces fecales contienen bacterias, células epiteliales descamadas, residuos de alimentos,
pigmentos biliares, moco y algunas sales orgánicas.
• El intestino delgado y el grueso poseen abundantes especies de microorganismos, incluyen-
do la Escherichia Coli y algunas especies de clostridium estreptocócicas.
• La materia fecal posee muchos microorganismos vivos y muertos.
383
Bandeja con:
• Recipiente para la recolección de heces, o frasco de boca ancha con tapa.
• Baja lenguas descartables
• Chata limpia.
• Hisopo estéril opcional.
VIII. PROCEDIMIENTO – TÉCNICA:

4. Proporcionar privacidad al usuario.
5. Colocarse los guantes.
6. Colocar la chata, tomado en cuenta el procedimiento para tal efecto.
7. Dejar solo al usuario mientras evacue y proporcionarle papel higiénico para su limpieza.
8. Retirar la chata y llevar al baño.
9. Tener a su alcance el recipiente para la muestra. Utilizando la cucharilla del frasco tomar una
parte de las heces (aproximadamente 30 gr. tamaño de un garbanzo) depositar en el frasco re-
colector y tapar; o en caso de no contar con el frasco de heces utilizar la bajalengua descartable.
10. Descartar el bajalenguas en el basurero rojo del baño.
14. Rotular el recipiente que contiene la muestra con los siguientes datos:
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (heces).
- Fecha.
nal de esa unidad.
384
No requiere.
X. COMPLICACIONES:
(empatía)
• Si el usuario no puede evacuar voluntariamente o esta estreñido con indicación médica se
puede:
- Administrar un enema de limpieza.
- Administrar laxantes una noche antes de obtener la muestra.
• No deje la muestra de heces expuestas al aire en recipientes sin tapa.
• No mezclar heces con orina.
• Se recomienda llevar la muestra durante la primera hora luego de la recolección a tempera-
tura ambiente. Para estudio de mycobacterias debe enviarse inmediatamente al laboratorio,
protegida de la luz directa.
• Si la muestra es para cultivo, es necesario tomar la muestra con aplicador estéril y enviar la
muestra en frasco estéril.
• En caso de niños se puede tomar la muestra al borde del recto con hisopo estéril, o realizar
un frotis.
(empatía).
No requiere.
385
113. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA EN

MUJERES
II. DEFINICIÓN
Es el medio que permite obtener una determinada cantidad de orina con fines diagnósticos y de
tratamiento.
III. OBJETIVOS
• Obtener correctamente la muestra para determinar presencia de microorganismo.

• Contribuir a establecer un diagnóstico.
IV. INDICACIONES
La recolección se puede utilizar para ayudar a su médico a descartar las causas de algunas enfer-
medades del riñón, como la proteinuria y la hipertensión, entre otros, y puede ahorrar tiempo en
el diagnóstico de la enfermedad renal y evitar otros exámenes innecesarios y costosos.
No existe.
• Los riñones eliminan la mayor parte de los productos nitrogenados del metabolismo celular.
• La vejiga es una bolsa musculo membranosa en la cual se almacena la orina antes que sea
expulsada.
• La recolección del flujo intermedio significa que no se recoge ni el principio ni el fin del chorro
de orina. Esto reduce el riesgo de que la muestra se contamine con bacterias de las manos o
la piel alrededor de la uretra.
386
Bandeja con:
• Frasco recolector de orina.
• Chata.

3. Saludar, explicar el procedimiento al usuario y solicite su colaboración.
6. Colocar a la usuaria en posición ginecológica.
7. Poner la chata tomando en cuenta el procedimiento de colocado de chata.
8. Realice el procedimiento de aseo perineal.
9. Pedir a la usuaria que elimine un chorro de orina.
10. Colocar el frasco cerca del meato urinario recolectando mínimo 10 ml de orina.
11. Cerrar herméticamente el frasco con la muestra de orina, luego pedir a la usuaria que culmi-
ne de miccionar.
12. Retirar la chata.
14. Dejar cómodo y despídase de la usuaria.
- Nombre completo de la usuaria.
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (orina).
- Fecha.
nal de esa unidad.
387
No requiere.
X. COMPLICACIONES:
(empatía)
• Para recolectar la muestra de orina no olvide realizar previamente el aseo perineal.
• Considerando las limitaciones de movimiento en el usuario este procedimiento puede reali-
zarse mediante cateterismo vesical evacuador con sonda Nelaton.
• En pacientes con sangrado vaginal, se recolecta la orina por cateterismo vesical.
• Es conveniente recolectar la primera orina de la mañana.
• En pacientes ambulatorios es ideal recoger la muestra de la primera micción del día.
• Se recomienda entregar la muestra en los primeros 15 minutos de la recolección, no exceder
de dos horas y a temperatura ambiente.
(empatía).
No requiere.
RECOLECCIÓN DE MUESTRA EN MUJERES

388

VARONES
I. PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO:
II. DEFINICIÓN:
tratamiento.
III. OBJETIVOS:
• Obtener la muestra para determinar presencia de microorganismo.

IV. INDICACIONES:
No existe.
expulsada.
• La recolección del flujo intermedio significa que no se recoge ni el principio ni el fin del chorro
de orina. Esto reduce el riesgo de que la muestra se contamine con bacterias de tus manos o
la piel alrededor de la uretra.
389
Bandeja con:
• Frasco recolector de orina.
• Chata o pato.

6. Colocar al usuario en posición ginecológica para el aseo perineal.
9. Pedir al usuario que elimine un chorro de orina.
10. Retirar la chata si el usuario colabora y controla la micción, caso contrario se deja la chata.
11. Con la mano opuesta sostener el pene y con la mano derecha colocar el frasco recolector de
orina, sin tocar las paredes del frasco, recolectando mínimamente 10 ml de orina.
12. Proporcionar el pato al usuario para completar la eliminación de la diuresis, si se retiró la
chata.
13. Cerrar herméticamente el frasco con la muestra de orina.
- Servicio y cama.
- Fecha.
nal de esa unidad.
con letra clara y legible con firma y sello del responsable que realiza el procedimiento.
20. Comunicar a la licenciada de turno para el registro en el Kardex de enfermería.
390
No requiere.
X. COMPLICACIONES:
(empatía)
• Considerando las limitaciones de movimiento en el usuario, este procedimiento puede reali-
zarse mediante cateterismo vesical evacuador con sonda Nelaton.
• En pacientes ambulatorios es ideal recoger la muestra de la primera micción del día.
• Si el usuario tiene problemas de próstata recolectar con sonda Nelaton de menor calibre.
• Se recomienda enviar la muestra en los primeros 15 minutos de la recolección, no exceder de
dos horas y a temperatura ambiente.
(empatía).
No requiere.
RECOLECCIÓN DE MUESTRA EN VARONES
391

USUARIOS PEDIÁTRICOS
II. DEFINICIÓN:
tratamiento.
III. OBJETIVOS:
• Obtener la muestra para determinar presencia de microorganismo.

IV. INDICACIONES:
No existe.
• El control de esfínteres supone el paso de un comportamiento reflejo automático a una con-

ducta voluntaria y controlada, que puede iniciar a los 2 años de vida ya que es cuando co-
mienza la percepción de sensaciones y va adquiriendo la capacidad de impedir micción.
• La mayoría de los niños logran el control de esfínteres diurno entre los 2 a 3 años, y el control
nocturno antes de los 5 años.
expulsada.
392
Bandeja con:
• Bolsa colectora de orina pediátrica estéril.
• Pañal desechable.

2. Preparar el material y llevar a la unidad del usuario pediátrico.
3. Saludar, explicar el procedimiento al acompañante y solicite su colaboración.
4. Proporcionar privacidad al usuario pediátrico.
6. Colocar al usuario en posición ginecológica para el aseo perineal.
7. Despegar las cintas adhesivas de la cintura del pañal desechable y exponer los genitales.
9. Cambiar de pañal desechable por uno limpio sin cubrir las áreas genitales.
10. Tomar la bolsa colectora, despegar el adhesivo y coloque en el usuario pediátrico adhiriendo
a la piel evitando que se formen arrugas para que no se escape la orina, y colocando la bolsa
hacia abajo. Si es niña, se debe abrir los labios mayores para pegar la bolsa, si es niño, intro-
ducir el pene en la bolsa; en ambos casos, teniendo en cuenta de no tocar el interior de la
bolsa ni de los genitales con sus dedos.
11. Cubrir con el pañal sin apretar demasiado
12. Esperar a que el usuario pediátrico presente diuresis y en lo posible mantenerlo sentado o
acostado, para evitar que se quite la bolsa o la contamine. Estar atentos y vigilar cada 30 mi-
nutos al usuario pediátrico.
13. Luego de recolectar la muestra, se debe retirar la bolsa con cuidado evitando contaminar la
orina, doblándola inmediatamente sobre la parte adhesiva, para que quede cerrada.
14. Se puede introducir la bolsa de orina en un frasco recolector de orina y cerrar hermética-
mente. También se puede recoger la muestra de la misma bolsa con una jeringa de 20 ml y
picando la bolsa en la parte superior y aspirando el contenido para luego vaciar en el frasco
recolector de orina.
16. Dejar cómodo al usuario pediátrico y despídase del usuario y el acompañante.
393
- Servicio y cama.
- Fecha.
nal de esa unidad.
nicar a la licenciada de turno para el registro en el Kardex de enfermería
No requiere.
X. COMPLICACIONES:
• Mala identificación del usuario.

• Mala técnica de retiro de bolsa colectora

• Considerando las limitaciones del usuario para el control de esfínteres y falta de colaboración
del acompañante, este procedimiento puede realizarse mediante cateterismo vesical evacua-
dor con sonda Nelaton.
• Se recomienda enviar la muestra en los primeros 15 minutos de la recolección, no exceder de
dos horas y a temperatura ambiente.
• Evitar la contaminación de la muestra con heces fecales en caso de usuarios pediátricos con
problemas gastrointestinales.
• Mantener desde el primer contacto con el usuario pediátrico y acompañante un trato huma-
no con calidad y calidez (empatía).
XIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
En caso de cateterismo por el riesgo de laceraciones y posterior sangrado de la uretra.
RECOLECCIÓN DE MUESTRA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

394
116. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE

ORINA DE 24 HORAS
II. DEFINICIÓN:
Es el procedimiento que permite obtener una determinada cantidad de orina durante 24 horas
seguidas con fines de diagnóstico y tratamiento
III. OBJETIVOS:
• Recolectar y medir la orina eliminada durante las 24 horas.

• Ayudar a establecer un diagnóstico y tratamiento médico.
IV. INDICACIONES:
Esta muestra ayuda a valorar el funcionamiento del aparato renal que a su vez colabora en el
diagnóstico de la patología renal. En algunos análisis, este método ofrece un resultado más con-
fiable que al utilizar una única muestra de orina.
No existe.
• La orina está formada por agua y componentes químicos como sodio, potasio, urea (formada
por la degradación de las proteínas) y creatinina (formada por la degradación del músculo),
junto a otros componentes químicos. Normalmente, la orina contiene cantidades específicas
de productos de desecho.
• La vejiga tiene la capacidad de almacenar entre 300 y 500 ml de orina.
• Por los riñones se eliminan sustancias nitrogenadas del metabolismo celular.
395
• La orina que producimos varia durante el día y la noche, estas diferencias se promedian al
recolectar la orina durante 24 horas.
Bandeja con:
• Bidón con boca ancha de dos litros aproximadamente.
• Jarra con medidor.
• Solicitud para laboratorio.

4. Comunicar al usuario y familiares que se deja en el baño un bidón para recolectar la orina de
24 horas.
5. Identificar el frasco o bidón de recolección de 24hrs con:
- Servicio y cama.
- Muestra a recolectar.
- Hora de inicio y finalización de la recolección.
- Fecha de inicio y finalización de la recolección.
6. Realizar el aseo perineal al usuario según procedimiento antes de iniciar la recolección.
7. Explicar al usuario el procedimiento:
- Cuando el usuario pueda colaborar; que se lave las manos, cada que sienta ganas de mic-
cionar lo haga en el pato (varón) y/o chata (mujer) y luego toque el timbre.
- En caso que el usuario no pueda colaborar; toque el timbre cada vez que necesite miccio-
nar para colocar la chata y/o pato.
8. Recoger la muestra de orina cada vez que presenté micción el usuario y vacié directamente
en el frasco recolector conservando la asepsia.
9. Explicar al usuario y familia sobre la recolección de orina de 24 horas para recibir su colabo-
ración y resaltar que el vaciado es de responsabilidad del personal de enfermería.
10. Dejar limpia la chata o pato después de cada uso.
11. Cerrar herméticamente el frasco de recolección posterior a cada micción.
12. Enviar la muestra una vez que haya concluido la recolección de 24 horas, con la identificación
respectiva en el bidón, con la solicitud, dejar la muestra bajo responsabilidad de personal de
esa unidad.
396
13. Registrar en las notas de enfermería, fecha y hora de inicio y conclusión de la recolección de
orina de 24 horas, así como características de la muestra, con letra clara y legible, con firma
y sello del responsable que realiza el procedimiento. Comunicar a la licenciada de turno para
el registro en el Kardex de enfermería
No requiere.
X. COMPLICACIONES:

Falta de información de la recolección de muestra y desecho de las diuresis. Vacío accidental del
frasco.
(empatía)
• Para iniciar la recolección es conveniente desechar la primera orina de la mañana y se co-
mienza a reunir a partir de la siguiente micción, se guarda todo lo que elimina en las siguien-
tes 24 horas incluyendo la primera de la siguiente mañana.
• Valorar al usuario en busca de signos o síntomas de trastornos en la eliminación urinaria para
garantizar la recolección de orina.
• Si el usuario está con sonda vesical vacié al bidón de la bolsa colectora de orina cada turno.
• Para recolectar la muestra de 24 hrs. dejar el frasco de recolección en la unidad del paciente.
• El usuario ha de ingerir la cantidad de líquido habitual y no consumir alcohol.
• Comprobar que los recipientes con las muestras están perfectamente cerrados e identifica-
dos incluso con la cantidad en ml de líquidos enviados a laboratorio.
No requiere
397

USUARIO CON SONDA FOLEY
II. DEFINICIÓN
Es el procedimiento para obtener orina con fines de diagnóstico y tratamiento en usuarios por-
tadores de Sonda Foley.
III. OBJETIVOS
Coadyuvar con el diagnóstico y tratamiento médico.
IV. INDICACIONES
• Incontinencia urinaria (escape de orina o incapacidad de controlar cuándo orinar).

• Retención urinaria (ser incapaz de vaciar la vejiga cuando se necesita).
• Cirugía en la próstata o los genitales.
• Otras afecciones como esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal o demencia.
• Heridas en uretra asociada a traumatismos pélvicos.

• Si existe la sospecha de una rotura uretral.
• Prostatitis aguda.
• Presencia de sangre en el meato o hematuria franca asociada a un traumatismo.
398
VI PRINCIPIOS CIENTÍFICOS
Los riñones excretan continuamente de 60 a 120 ml de orina por hora.
VI. MATERIAL E INSUMOS
Bandeja con:
• Frasco estéril con tapa
• Jeringas de 10 ml.
• Paquete de gasas estériles.
• Riñonera.
• Solicitud para laboratorio.
VI. PROCEDIMIENTO

4. Proporcionar privacidad al usuario, colocar al usuario en posición cómoda.
5. Visualizar la sonda vesical.
7. Desinfectar el lugar de punción del tubo colector de orina.
8. Realizar la punción aspirando con una jeringa de 10 ml, obteniendo 10 ml de orina.
9. Verter la muestra obtenida en el frasco estéril y cerrar herméticamente el frasco.
11. Dejar cómodo y despídase del paciente.
- Servicio y cama.
- Fecha.
nal de esa unidad.
399
No requiere.
X. COMPLICACIONES:
• Mala identificación del usuario.

• Retiro de la Sonda Foley.
(empatía)
• No se debe desconectar la sonda para la recolección de la muestra, se debe mantener el cir-
cuito cerrado.
• No recolectar la muestra de la bolsa de orina.
• Se recomienda en los primeros 15 minutos de la recolección, no exceder de dos horas y a
temperatura ambiente.
(empatía).
No requiere
RECOLECCIÓN DE MUESTRA - SONDA FOLEY
400
118. OBTENCION DE MUESTRA DE ORINA

PARA CULTIVO
II. DEFINICIÓN
Es el medio que permite obtener una determinada cantidad de orina con fines específicos, a tra-
vés de una sonda introducida por la uretra hasta llegar a la vejiga.
III. OBJETIVOS
• Recolectar orina con medidas de asepsia.

• Contribuir a establecer un buen diagnóstico.
IV. INDICACIONES
Infección Urinaria.
No existe.
eliminada.
Bandeja con:
• Frasco estéril para orina.
401
• Sonda Nelaton estéril Nº 8 a 12.

• Guante estéril.
• Antiséptico.
• Solicitud para laboratorio
• Equipo de cateterismo vesical.

6. Colocar a la usuaria en posición ginecológica.
9. Calzarse guantes estériles.
10. Colocar el campo fenestrado en región perianal.
11. Separar con la mano izquierda los labios mayores en la mujer; retraer el prepucio en el hom-
bre.
12. Con la mano derecha introducir la sonda Nelaton en la uretra hasta obtener muestra.
13. Recolectar la muestra en frasco estéril.
14. Cerrar herméticamente el frasco con la muestra de orina.
15. Retirar la chata.
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (urocultivo).
- Fecha.
nal de esa unidad.
402
No corresponde.
X. COMPLICACIONES
Infecciones cruzadas si no se aplican medidas de seguridad en el manejo de la muestra de orina.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• No contaminar el frasco de recolección.
• En caso de que el usuario sea portador de sonda vesical, pinzar por una hora, posteriormente
realizar desinfección del extremo de la sonda y proceder a la recolección de la muestra.
• No tomar de la bolsa recolectada.
(empatía).
No corresponde
OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA UROCULTIVO
403
119. RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE SECRECIÓN DE

HERIDA
II. DEFINICIÓN
Es la recolección de muestra en heridas con secreción purulenta o ceromas con fines de diagnós-
tico tratamiento.
III. OBJETIVOS
Coadyuvar con el diagnóstico y tratamiento médico.
IV. INDICACIONES
• Infecciones.
• Eritema, secreción purulenta, dolor, edema, calor.
No existe.
• La piel y las mucosas sanas e integras constituyen la primera línea de defensa contra la inva-
sión de agentes nocivos.
• La inflamación puede deberse por diversos gérmenes, ya sean bacterias, virus u hongos.
• La piel y las mucosas albergan generalmente gérmenes.
• Las caídas, mordeduras o quemaduras pueden dejar heridas abiertas, en las cuales la piel se
ha cortado, perforado o rasgado. Otro tipo de herida abierta es la incisión de una cirugía
404
Bandeja con:
• Hisopo estéril con medio de conservación.
• 1 jeringa.
• 1 aguja subcutánea.
• Suero fisiológico.
• Solicitud para laboratorio
VIII. PROCEDIMIENTO

3. Preservar la intimidad del usuario de acuerdo al sitio de la herida.
4. Informar al usuario sobre procedimiento.
5. Solicitar su colaboración.
6. Colocarse guantes desechables.
7. Descubrir la herida, y retirarse los guantes.
8. Proceder a la desinfección alcohólica de las manos.
9. Colocarse guantes estériles.
10. Tomar la muestra con el hisopo e introducir al medio de transporte, en caso de no tener me-
dio de transporte, tomar la muestra con cotonete estéril y enviar en el frasco estéril serrando
herméticamente
11. Obtener el cultivo de la zona de mayor exudado, preferentemente aspirar con jeringa antes
que proceder al hisopeado. Aspirar lo más profundamente de la lesión.
12. Si la herida está seca con placas necróticas, humedecer con suero fisiológico y después obte-
ner el cultivo.
13. Limpiar la herida con suero fisiológico, y realizar procedimiento de curación si lo requiere.
14. Dejar al usuario en posición cómoda.
15. Retirar el material.
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (secreción de herida)
- Fecha.
nal de esa unidad.
405
No requiere.
X. COMPLICACIONES
No presenta
XI. RECOMENDACIONES.
(empatía)
• Después de la recolección de la muestra realizar la curación con el procedimiento de curación
plana.
• Recolectar la muestra de acuerdo a la indicación médica.
• Los métodos para obtener una muestra de exudados de herida son: aspiración percutánea,
frotis y biopsia tisular.
• Se recomienda en los primeros 15 minutos de la recolección, no exceder de dos horas y a
temperatura ambiente.
• En caso de enviar la muestra en jeringa con aguja protegida por el capuchón, el transporte
debe ser inmediato para garantizar el crecimiento de gérmenes anaerobios. Si se envía la
muestra en tubo estéril con tapa, se recomienda hacerlo en los primeros 15 minutos de la
recolección a temperatura ambiente.
(empatía).
No corresponde
RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE HERIDAS
406
120. ASISTENCIA EN LA PUNCIÓN LUMBAR

II. DEFINICIÓN
Es el acceso al espacio subaracnoideo introduciendo una aguja hueca y un trocar.
III. OBJETIVOS
• Obtener líquido cefalorraquídeo para su análisis en el laboratorio.

• Medir la presión del líquido cefalorraquídeo.
• Inyectar anestesia raquídea, medicamentos de quimioterapia u otros medicamentos.
• Inyectar un medio de contraste (mielografía) o sustancias radioactivas (cisternografía) en el
líquido cefalorraquídeo para generar imágenes de diagnóstico del flujo del líquido
IV. INDICACIONES
Ayuda a diagnosticar:
• Infecciones de bacterias, hongos y virus graves, como meningitis, encefalitis y sífilis
• Sangrado alrededor del cerebro (hemorragia subaracnoidea)
• Determinados tipos de cáncer que afectan al cerebro o a la médula espinal
• Determinadas enfermedades inflamatorias del sistema nervioso, como esclerosis múltiple y
el síndrome de Guillain-Barré
• Hipertensión Endo craneana grave.

• Deterioro rostro caudal.
407
• Datos de focalización.
• Pacientes con coagulopatía grave y evidencia de sangrado.
• Infección en el sitio de punción.
• El líquido cefalorraquídeo, que normalmente es transparente, actúa como un amortiguador,

protegiendo el cerebro y la columna de una lesión.
• El examen también se utiliza para medir la presión en dicho líquido.
• La punción ventricular conlleva riesgos adicionales de daño al cerebro o medula espinal y
sangrado dentro del cerebro.
Bandeja con:
• Anestésico local (Lidocaína al 2% sin epinefrina)
• Antiséptico.
• Jeringas de diferentes calibres.
• Equipo de punción lumbar.
• Riñonera.
• Frasco estéril en caso de obtención de muestra.
• Cinta adhesiva.

3. Saludar, explicar el procedimiento a realizar.
4. Colocar al usuario en decúbito lateral, en el borde de la cama, flexionando el cuello y pegan-
do el mentón con el pecho, a la vez que flexiona las rodillas sobre el abdomen y las sujete con
los brazos (posición fetal).
5. Pedir al usuario que no se mueva durante el procedimiento y que respire suavemente.
6. Abrir el equipo de punción lumbar con técnica aséptica.
7. Circular al médico ofreciendo jeringas de acuerdo a requerimiento.
8. Observar si presenta alguna reacción adversa como palidez, sudoración fría, hormigueo,
cambios en el nivel de conciencia.
408
9. Fijar con cinta adhesiva el lugar de la punción.

10. Retirar el material utilizado durante el procedimiento.
11. Mantener al usuario en reposo absoluto sin almohada de 1 a 6 horas.
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (líquido cefalorraquídeo)
- Fecha.
nal de esa unidad.
No requiere.
X. COMPLICACIONES
• Dolor en el sitio de punción.

• Cefalea, vómito, hematomas epidural o subdural, radiculitis.
• Fístula de líquido cefalorraquídeo.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Recomendar al usuario reposo sin almohada para evitar la cefalea.
• Valorar posibles cambios en el estado neurológico del usuario.
• Algunos usuarios desarrollan un dolor de cabeza luego de una punción lumbar que comienza
unas pocas horas o dentro de un período de hasta dos días luego del procedimiento. El dolor
de cabeza puede ir acompañado de náuseas, vómitos y mareos, y puede durar desde unas
pocas horas, hasta una semana o más.
(empatía).
Si corresponde
409
TÉCNICA PARA PUNCIÓN LUMBAR
410
121. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA

TORACOCENTESIS
II. DEFINICIÓN
Es la actividad asistencial y emocional que proporciona la enfermera durante el procedimiento,

que realiza el médico.
III. OBJETIVOS
• Facilitar la evacuación de fluidos y/o aire del espacio pleural o mediastino y promover la ex-
pansión pulmonar.
• Aliviar la dificultad respiratoria.
• Mejorar la ventilación y la perfusión pulmonar.
IV. INDICACIONES
• Derrame pleural
• Alteración de las pruebas de coagulación
• Insuficiencia renal con creatinina > 6.0
• La piel es la primera línea de defensa del cuerpo contra agentes perjudiciales.

• Siempre hay microorganismos en la superficie externa del organismo en las cavidades y con-
ductos que tiene comunicación directa con el exterior.
• La toracocentesis se decide para quitar el líquido que ejerce presión en los órganos torácico
411
y retira el aire que inhibe los movimientos respiratorios.

• Los cambios externos producen en el usuario alteraciones físicas y emocionales.
Bandeja con:
• Equipo de toracocentesis.
• Lidocaína 2 % sin epinefrina.
• Paquete de gasas y apósitos estériles.
• Catéteres No 14 y 16.
• Hilo de seda Nº 1 con aguja (traumática).
• Tubos de pleurotomía siliconadas de diferente calibre,
• Jeringas de diferente calibre.
• Llave de tres vías con extensor.
• Equipo de sello de agua.
• Frasquitos estériles.
• Riñonera.
• Tela adhesiva.

2. Preparar el material y trasladar a la unidad del usuario.
3. Saludar, explicar al usuario sobre el procedimiento a realizar.
4. Mantener la individualidad del usuario.
6. Colocar al usuario en posición sentada al borde de la cama o silla, con la cabeza y brazos des-
cansando sobre una mesa.
7. Abrir el equipo.
8. Proporcionar al médico el material necesario.
9. Preparar los frascos estériles para la muestra.
10. En caso de tratamiento terapéutico:
11. Preparar el frasco de sello de agua teniendo cuidado que la pipeta se encuentre sumergida
dos centímetros por debajo del agua.
12. Verificar que el medico fije el tubo de drenaje a la piel con sutura.
412
13. Fijar con cinta los tubos en su sitio para dar seguridad máxima al sistema.
14. Conectar el tubo de drenaje a la pipeta que se encuentra sumergida en el agua.
15. Verificar permeabilidad y oscilación.
16. Identificar el frasco bajo sello de agua con: nivel de agua, fecha, hora y la responsable.
17. Dejar cómodo al usuario en su unidad.
19. Enviar muestra al laboratorio correctamente identificados.
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (liquido pleural)
- Fecha.
nal de esa unidad.
Radiografía de Tórax
X. COMPLICACIONES
• Reacciones vaso vágales, dolor local persistente o tos.

• Infección local en el sitio de punción o sistémica.
• Obstrucción del catéter por sangre o por presencia de coágulos.
• Punción del pulmón que perpetúe el neumotórax o genere una hemorragia pulmonar.
• Aparición de enfisema subcutáneo.
• Laceración del paquete neurovascular intercostal.
• Laceración de vasos intercostales (hematoma de pared y hemotórax secundario)
• Lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis diafragmática por
lesión del nervio frénico.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Valore constantemente al usuario: disnea, dolor, cianosis, tórax asimétrico. Así también el
funcionamiento, cantidad y color de secreción.
413
• Nunca eleve el frasco por encima del nivel del tórax del usuario; de hacerlo al cambio de po-
sición, debe pinzar el tubo de drenaje hasta terminar el procedimiento.
• Evitar que no penetre aire en la pleura produciría neumotórax.
(empatía).
Si corresponde realizar al médico tratante.
TOMA DE MUESTRA EN TORACOCENTESIS
414
122. ASISTENCIA EN LA PARACENTESIS

II. DEFINICIÓN
Es la actividad asistencial y emocional que proporciona la enfermera durante el procedimiento

que realiza el médico.
III. OBJETIVOS
• Contribuir a la obtención de una muestra de la cavidad peritoneal del usuario con fines diag-
nósticos y/o terapéuticos.
• Permite detectar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal
IV. INDICACIONES
• Ascitis
• Pacientes en diálisis peritoneal con fiebre, dolor abdominal u otros signos de
• Sepsis.
• Sospecha de hemoperitoneo.
• Hematoma en la pared abdominal o infecciones cutáneas en el sitio escogido para la punción.

• Lesiones traumáticas de la pared abdominal.
• Trombocitopenia o alteración en los tiempos de coagulación.
• Cirugías abdominales previas con sospecha de adherencias.
• Distensión intestinal severa.
• Celulitis de pared abdominal en el sitio de punción.
415
• La piel es la primera línea de defensa del cuerpo contra agentes perjudiciales

• Siempre hay microorganismos en la superficie externa del organismo en las cavidades y con-
ductos que tiene comunicación directa con el exterior.
Bandeja con:
• Riñonera.
• Anestésico local.
• Solución Antiséptica.
• Catéteres No 14 o 16.
• Jeringas de 20 o 50 ml.
• Equipo de venoclisis.
• Llave de tres vías.
• Tela adhesiva.
• Frascos estériles.
• Cinta métrica.
• Jarra graduada.

2. Preparar el material y trasladar a la unidad del usuario.
3. Saludar, explicar al usuario sobre el procedimiento a realizar.
4. Mantener la individualidad del usuario.
6. Medir el perímetro abdominal antes y después del procedimiento.
7. Situar al usuario en posición semifowler.
8. Descubrir el abdomen del usuario.
9. Abrir el equipo de curación.
10. Proporcionar al médico el material necesario.
11. Preparar los frascos estériles para la muestra.
12. En caso de tratamiento terapéutico:
416
13. Conectar la llave de tres vías con alargador al catéter y equipo de venoclisis conectado a un
frasco de suero a caída por gravedad.
14. Controlar que el drenado de líquido sea lento y continuo, si la paracentesis es evacuadora.
15. Cubrir con apósitos estériles la zona de punción al terminar la evacuación.
16. Medir el líquido drenado y características del mismo.
17. Dejar cómodo al usuario en su unidad.
19. Enviar muestra al laboratorio correctamente identificados.
- Servicio y cama.
- Muestra obtenida (liquido ascítico)
- Fecha.
nal de esa unidad.
No requiere.
X. COMPLICACIONES
• Infección.
• Hemorragia.
• Hematoma.
• Peritonitis bacteriana.
• Perforación del intestino o la vejiga.
• Lesión vascular o neural.
• Cuerpo extraño peritoneal.
• Pérdida de líquido ascítico.
XI. RECOMENDACIONES
• Controlar los signos vitales, y signos de hemorragia en el lugar de punción.

• Drenar el líquido en forma gradual manteniendo técnica aséptica.
• En caso de presencia de vellos realizar tricotomía de la región a puncionar.
• Antes del procedimiento pedir al usuario que vacié vejiga para evitar lesionar con el trocar.
417
• Asegúrese que el usuario tenga canalizada una vía.

(empatía).
Si corresponde realizar al médico tratante.
ESQUEMA DE PROCEDIMIENTO DE PARACENTESIS
418
CAPÍTULO XIV
EGRESO DEL USUARIO DE UN
CENTRO HOSPITALARIO
123. ALTA DEL PACIENTE

II. DEFINICIÓN
Es el egreso de un usuario hospitalizado previa indicación médica escrita.
III. OBJETIVO
Preparar al usuario para su egreso del hospital y reincorporación a su medio habitual.
IV. INDICACIONES
Si el usuario puede ser tratado de forma adecuada fuera del hospital, por lo general es mejor
para él estar en su domicilio, incluso aunque no se haya resuelto por completo la enfermedad
que lo trajo al hospital.
• Los pacientes pueden completar su tratamiento fuera del hospital.
• Son capaces de tomar alimentos, agua y medicamentos por vía oral.
• Pueden obtener los medicamentos prescritos.
• Su dolor se reduce a niveles tolerables (aunque no esté completamente aliviado) con
los fármacos.
• Pueden desplazarse en el entorno domiciliario y cuidar de sí mismos o tener la ayuda nece-
saria para hacerlo.
• Su situación ya no requiere el seguimiento diario con equipos hospitalarios.
• Se han programado las citas de seguimiento con sus médicos.
No aplica
421
• El saber que uno no está solo es básico para la hemostasia psicológica.

• La participación de la familia del usuario en una situación puede aumentar la sensación de
comodidad, bienestar al compartir la responsabilidad con los miembros de su grupo familiar.
• Indicación de alta médica u hospitalaria por el médico (a) tratante.

• Formulario de satisfacción del paciente.
• Formulario de plan de alta con información de cuidados que debe recibir en su domicilio por
su médico tratante.
• Silla de rueda
• Bolsa de ropa sucia.
• Libro de registro de ingreso y egreso de paciente
• Desinfección terminal de la unidad.
• Cama cerrada.
VIII. PROCEDIMIENTO
• Informar al usuario y familiares sobre el alta médica u hospitalaria indicada por el médico
tratante.
• Solicitar el llenado del formulario de satisfacción al paciente.
• Explicar al usuario sobre el cuidado y tratamiento a seguir en su domicilio, detallando la vía
administración, horario, dosis y frecuencia.
• Acompañar al paciente, familia y/o persona responsable a la salida del hospital.
• Comunicar a la unidad de admisión el parte de alta y la disponibilidad de la unidad.
• Registrar hora y fecha de egreso en el libro de ingreso y egreso de paciente.
• Ordenar y foliar el expediente clínico del usuario y entregar a la unidad de archivo o estadís-
tica previa verificación que el mismo este completo de acuerdo a norma.
• Comunicar al servicio de Nutrición sobre el alta del paciente.
• Recoger la ropa de cama según procedimiento.
• Coordinar con el personal de procedimiento de limpieza, la realización de la desinfección
terminal.
• Equipar la unidad con cama cerrada.
IX. COMPLICACIONES:
Alteraciones hemodinámicas.
422
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Recomendar que asista a su control.
• Coordinar con el trabajo social para elegir el medio de transporte de acuerdo al estado de
salud del usuario a su egreso.
• No se debe permitir que el usuario egreso solo.
(empatía)
Verificar que el expediente clínico de hospitalización del usuario tenga los consentimientos infor-
mados que correspondan firmado por ambas partes (usuario, personal de salud).
423
124. ALTA SOLICITADA

II. DEFINICIÓN
Es la salida del usuario de la unidad hospitalaria a solicitud del mismo. Responsabilizando al

usuario y familia a través de un documento firmado.
III. OBJETIVO
Orientar e informar al usuario y familia sobre las complicaciones que pudiera presentar.
IV. INDICACIONES:
No aplica
No aplica
Siempre que el usuario sufra un cambio necesario en su orientación y su situación por causa de
su enfermedad y la hospitalización ha de dársele apoyo y animo hasta que se estabilice en un
medio de orientación.
• Formulario impreso o nota de alta solicitada.

• Ropa del paciente.
• Silla de rueda, camilla (opcional).
424
• Ropa de cama.
• Libro de registro de ingreso y egreso del paciente.
VII. PROCEDIMIENTO.
• Comunicar al médico tratante o de guardia. La solicitud del alta del paciente.

• Coordinar con Trabajo Social y Medico de turno sobre el alta solicitada.
• Informar al paciente, familia o tutor sobre las indicaciones médicas a seguir.
• Coordinar con el personal de limpieza de desinfección terminal de la unidad del paciente.
• Ordenar y foliar el expediente clínico de acuerdo a Normas de la Institución para su devolu-
ción a la unidad de archivo o estadística bajo registro correspondiente.
IX. COMPLICACIONES:
Al abandonar el hospital declina toda responsabilidad sobre lo que pudiera sucederle, ya que el
alta ha sido a petición suya y bajo su responsabilidad.
X. RECOMENDACIONES:
(empatía)
• Verificar el en expediente clínico el alta solicitada firmada por el médico. Por usuario familiar.
(empatía)
• Verificar que el expediente clínico de hospitalización del usuario tenga los consentimientos
informados que correspondan firmado por ambas partes (usuario, personal de salud).
425
125. EGRESO POR FUGA

II. DEFINICIÓN
Es la salida del usuario de una Institución de Salud, sin conocimiento del personal.
III.- OBJETIVO
Orientar al personal de Enfermería sobre los pasos a seguir en caso de fuga.
IV. INDICACIONES
No aplica
No aplica
• Lo que una persona aprende en una situación determinada depende de lo que percibe.
• Todo comportamiento es una función de las relaciones que existen entre hechos anteriores
específicos.
VII. EQUIPO Y MATERIAL
VIII. PROCEDIMIENTO
• Verificar la ausencia del paciente.

• Comunicar de inmediato superior sobre la fuga del paciente.
• Notificar a los departamentos correspondientes, como servicio social, contabilidad y otros de
acuerdo a normas de la Institución.
426
• Registrar en la hoja de enfermería:

– Horas del último control o visita que se realizó al paciente.
– Condiciones y actitud del usuario en esa visita.
– Fecha y hora probable de FUGA.
– departamento y/o personas a quienes se comunicó de la FUGA del paciente.
• Ordenar y foliar el expediente clínico de acuerdo a Normas de la Institución para su devolu-
ción de la unidad de archivo o estadística bajo registro correspondiente.
IX. COMPLICACIONES
• Trauma.
• Accidente de tránsito.
• Alteraciones hemodinámicas.
• Complicación del estado de salud.
• Muerte.
X. RECOMENDACIONES
• Asegurarse que el medico realice las anotaciones pertinentes en el expediente clínico.

• Si el usuario dejo alguna pertenencia, identificar con nombre y apellidos completo y enviar a
Trabajo Social.
427
126. TRASLADO DEL USUARIO A OTRA UNIDAD

II. DEFINICIÓN
Es el cambio del usuario de un servicio a otro, esta puede darse por
III. OBJETIVOS
Trasladar al usuario internado con medidas de seguridad tomando en cuenta su estado de salud.
IV. INDICACIONES
El Usuario que tenga que ser trasladado desde el servicio en el que se encuentra, hacia otro
servicio u hospital debe ser evaluado exhaustivamente para estar más seguro que no va a correr
ningún tipo de riesgo durante el traslado. Es esencial asegurar una buena calidad y calidez.
No aplica
Siempre que el usuario sufra un cambio, (necesario en su orientación y en su situación) por causa
de su enfermedad y la hospitalización debe darse el apoyo y animo hasta que se establezca un
nuevo medio de orientación.
• Indicaciones escritas de transferencia.

428
• Equipo de oxigenoterapia (si precisa).

• Equipo de suero terapia (si precisa).
• Camilla o silla de ruedas.
• Expediente clínico debe incluir todo0s los formularios y exámenes complementarios.
VIII. PROCEDIMIENTO

• Explicar el procedimiento al usuario y familia.
• Confirmar la unidad disponible en otro servicio.
• Controlar los signos vitales con medio de seguridad.
• Acompañar al usuario al nuevo servicio.
• Entregar el expediente clínico, exámenes complementarios y medicación a la enfermera que
recepción.
• Realizar la desinfección terminal y equipar la unidad.
• Comunicar a la unidad de admisión de transferencia del paciente.
IX. COMPLICACIONES
• Fuga.
• Trauma.
• Perdida de daños y equipos.
X. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Valorar el estado general del usuario antes del traslado.
• Verificar drenaje, sonda y otros.
(empatía)
429
127. TRANSFERENCIA DEL PACIENTE

II. DEFINICIÓN
Es el traslado del usuario de un hospital a otra institución de salud.
III. OBJETIVOS
• Facilitar los trámites al usuario y/o familiares para la transferencia.

• Favorecer la comodidad del Usuario y evitar lesiones y estimular de forma precoz los movi-
mientos activos voluntarios.
IV. INDICACIONES
El Usuario que tenga que ser trasladado desde el servicio en el que se encuentra, hacia otro
servicio u hospital debe ser evaluado exhaustivamente para estar más seguro que no va a correr
ningún tipo de riesgo durante el traslado. Es esencial asegurar una buena calidad y calidez.
No aplica
Cumplir con el proceso de atención de enfermería durante el traslado del usuario garantiza la
continuidad de los cuidados y pera sus tratamientos y estudios complementarios.
• Indicaciones escritas de transferencia.

• Equipo de oxigenoterapia (si precisa).
430
• Equipo de suero terapia (si precisa).

• Camilla o silla de ruedas.
• Expediente clínico debe incluir todo0s los formularios y exámenes complementarios.
• Ropa y pertenencia del paciente.
VIII. PROCEDIMIENTO

• Explicar el procedimiento al usuario y familia.
• Verificar la transferencia del Usuario con indicación médica.
• Notificar al hospital de traslado.
• Preparar los documentos del paciente: los que se quedaran y los que se llevara el usuario de
acuerdo a indicación médica.
• Coordinar con el mucamo, chofer para la transferencia del usuario si fuera necesario.
• Controlar los signos vitales con medio de seguridad.
• Acompañar al usuario
• Entregar el expediente clínico, exámenes complementarios y medicación a la enfermera que
recepciones.
• Realizar la desinfección terminal y equipar la unidad.
• Comunicar a la unidad de admisión de transferencia del paciente.
• Dejar la historia clínica foliado, ordenado con los estudios complementarios y datos completo
previos registro en el libro de ingreso y egreso del servicio.
IX. COMPLICACIONES
• Fuga.
• Trauma.
• Perdida de daños y equipos.
VI. RECOMENDACIONES
• Asegurarse que el material y equipo que se utilizó en el traslado retorne al servicio.

(empatía)
431
128. EGRESO DEL MENOR DE EDAD

II. DEFINICIÓN
Es el egreso de un usuario hospitalizado previa indicación médica escrita.
III. OBJETIVO
Preparar al usuario para su egreso del hospital y reincorporación a su medio habitual.
IV. INDICACIONES
Si el usuario puede ser tratado de forma adecuada fuera del hospital, por lo general es mejor
para él estar en su domicilio, incluso aunque no se haya resuelto por completo la enfermedad
que lo trajo al hospital.
• Los pacientes pueden completar su tratamiento fuera del hospital.
• Son capaces de tomar alimentos, agua y medicamentos por vía oral.
• Pueden obtener los medicamentos prescritos.
• Su dolor se reduce a niveles tolerables (aunque no esté completamente aliviado) con
los fármacos.
• Pueden desplazarse en el entorno domiciliario y cuidar de sí mismos o tener la ayuda nece-
saria para hacerlo.
• Su situación ya no requiere el seguimiento diario con equipos hospitalarios.
• Se han programado las citas de seguimiento con sus médicos.
No aplica
432
• El saber que uno no está solo es básico para la hemostasia psicológica.

• La participación de la familia del usuario en una situación puede aumentar la sensación de
comodidad, bienestar al compartir la responsabilidad con los miembros de su grupo familiar.
VII. EQUIPO Y MATERIAL
• Indicación de alta médica u hospitalaria por el médico tratante.

• Formulario de satisfacción del paciente.
• Formulario de plan de alta con información de cuidados que debe recibir en su domicilio por
su médico tratante.
• Silla de rueda
• Libro de registro de ingreso y egreso de paciente
• Desinfección terminal de la unidad.
• Cama cerrada.
VIII. PROCEDIMIENTO
(empatía)
• Verificar la identidad y vinculo que tiene el solicitante con el menor de edad, (coordine con
trabajo social cualquier situación especial).
• Solicitar a la persona que retira al menor de edad que firme el expediente clínico de salud,
correspondiente al retiro del menor, comparar la firma con el documento de identidad que
aporta.
• Permitir que el menor de edad cambie la vestimenta hospitalaria por la personal en presencia
de la persona autorizada para retirarlo del hospital.
IX. COMPLICACIONES
• Secuestro de menores.
• Información incompleta.
• Documentos falsos.
• Violación.
• Muerte.
X. RECOMENDACIONES
• Recomendar que asista a su control.
433
• Coordinar con el trabajo social para elegir el medio de transporte de acuerdo al estado de
salud del usuario a su egreso.
• No se debe permitir que el usuario egreso solo.
(empatía).
434
CAPÍTULO XV
ATENCIÓN POST MORTEM
129. POST-MORTEM
II. DEFINICIÓN
Es la asistencia inmediata al cuerpo de un usuario después de su fallecimiento, constatada por

el médico, para la preparación del cadáver, antes de ser entregado a su familia, morgue, o a los
servicios funerarios.
III. OBJETIVOS
• Realizar los procedimientos requeridos en el cadáver efectuando los mismos con dignidad y
respeto para su salida del servicio.
• Conservar la posición normal de los rasgos y configuración corporal.
IV. INDICACIONES
Todo usuario fallecido en un centro hospitalario
En caso de que soliciten autopsias por requerimiento fiscal
• La presencia de personas muertas o moribundas en la ambiente causa ansiedad en otras

personas del mismo ambiente.
• La rigidez cadavérica o endurecimiento del cuerpo después de la muerte, es el resultado de la
acción química en los músculos en el que el glucógeno se coagula y se produce ácido láctico.
• Las secreciones respiratorias, saliva, heces, orina, sangre y exudados deben manejarse como
potencialmente infectantes y debe desecharse como corresponde según normas de biosegu-
ridad.
• Bandeja
437
• Barbijo descartable.
• Gorro desechable
• Bata descartable
• Algodón.
• Vendas de gasa.
• Tela adhesiva.
• Jeringas de 10 ml o 20 ml
• Riñonera
• Hule
• Bolsas de residuos
• Bañador
• Pinzas.
• Tijera,
• Biombo.
• Ropa del difunto
• Tarjeta de identificación
• Sabanas
• Camilla

• Trasladar al usuario que comparte la habitación del difunto a otra pieza o aislar con un
biombo.
• Portar bata guantes barbijo y gorro antes de realizar el procedimiento.
• Colocar al fallecido en cúbito supino o dorsal, alineado y con las piernas extendidas.
• Realizar la limpieza del usuario fallecido, retirar drenajes, sondas, catéteres y otros.
• Realizar un buen taponamiento de orificios naturales y heridas si es que tuviera.
• Cubrir al usuario fallecido según las Normas de la Institución.
• Recoger las pertenecías del urinario fallecido y entregar a la familia bajo un registro.
• Ordenar y foliar el expediente clínico de acuerdo a Normas de la institución para su devolu-
ción a la unidad de archivo o estadística bajo registró correspondiente.
• Comunicar a la unidad de admisión sobre la disponibilidad de cama.
• Coordinar con el personal de limpieza la desinfección terminal de la unidad.
• Preparar la pieza y equipar cama cerrada.
438
• Registra el procedimiento en la hoja de Enfermería con fecha, hora, firma y sello

• Realizar limpieza y desinfección del material utilizado.
• Retirar el material utilizado según la clasificación de residuos.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
• Viabilizar el certificado de defunción.

• Todo procedimiento post-mortem debe realizarse de acuerdo a normas de Bioseguridad.
• Si la familia solicita autopsia no retirar sondas, drenajes, catéteres y otros.
• Trasladar al cadáver a la morgue o entregar a la familia en camilla
• Contribuir en los trámites del egreso
• Evitar la salida de secreciones por cavidades.
• Participar en el duelo de los familiares en el menor tiempo y dolor posible.
No corresponde
439
CAPÍTULO XVI
BIOSEGURIDAD Y GESTIÓN DE
RESIDUOS
130. BIOSEGURIDAD
• Licenciada en Enfermería,
• Auxiliar en Enfermería,
• Manuales de servicios,
• Personal de limpieza.
• Personal de laboratorio.
• Odontólogos,
• Médicos y todos los trabajadores del hospital.
II. DEFINICIÓN
La Bioseguridad, son las normas, técnicas y prácticas aplicadas por el personal de salud, con el fin
de minimizar la exposición a elementos contaminantes que podrían poner en riesgo la salud de
los trabajadores en salud, en el desempeño de sus funciones, también a los pacientes y el medio
ambiente.
La Bioseguridad en los hospitales norma la utilización de los siguientes tipos de Barreras Protec-
toras.
• Barreras físicas: gorros, lentes de protección, máscaras de protección, mascarillas, batas,
guantes, botas. Equipos de Protección Personal.
• Barreras químicas: detergentes y desinfectantes como el hipoclorito de sodio, glutaraldehí-
dos, etc.
• Barreras biológicas: vacunas, Hepatitis B, Influenza estacional, Toxoide tetánico, Vacuna con-
tra el COVID 19.
Las Precauciones Universales en Bioseguridad:
Son conductas que deben aplicarse permanentemente con todo tipo de pacientes independien-
temente de su enfermedad.
• Ropa adecuada de trabajo.
• Retiro de joyas.
443
• Cubrir lesiones cutáneas con guantes.

• Limpieza y desinfección de los ambientes de trabajo
III. OBJETIVOS
Evitar que en la actividad asistencial se produzcan contaminaciones e infecciones entre el perso-

nal de salud y los usuarios de los hospitales, promoviendo prácticas adecuadas de Bioseguridad
en los trabajadores de salud.
IV. INDICACIONES
La Bioseguridad es de cumplimiento obligatorio y responsabilidad de todo el personal que traba-

ja en las distintas áreas, servicios y unidades de un hospital.
No tiene
Son tres principios fundamentales:

• Universalidad, todos los pacientes que ingresan deben considerarse potencialmente conta-
minantes, por lo tanto, me protejo, con el equipo de protección personal adecuado al área de
trabajo.
• Uso de barreras: físicas, químicas y biológicas.
• Eliminación correcta de los desechos contaminados, según normativa.
VII. MATERIAL E INSUMOS.
Equipos de protección personal: gorro, lentes de protección, barbijo, bata, guantes de goma,
látex, nitrilo, botas, máscaras faciales.
• Agua, jabón
• Papel toalla
• Bolsas plásticas de colores, gramaje de 60 a 120 micrones.
• Detergentes, desinfectantes.
• Contenedores de Agujas
• Paños de limpieza
• Contenedores de residuos, fáciles de lavar.
• Recipientes plásticos para ropa contaminada.
VIII. PROCEDIMIENTO – TÉCNICA. - EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.
• El uniforme clínico para la atención de pacientes debe ser de color blanco con manga tres
cuartos, sin botones, pantalón cómodo, no debe ser apretado porque no permite realizar
444
procedimientos para el manejo de los pacientes los zapatos cerrados de planta que no provo-
que ruidos, ni deslizamientos y que solo se utilicen en el trabajo.
• El uniforme de elección para los servicios de internación es el pijama clínico, por su como-
didad y por qué al no contar con botones hace que sea menos contaminado. Los uniformes
deben utilizarse en las áreas de trabajo y está prohibido circular con ellos por lugares públi-
cos. En lo posible deben cambiarse después de cada turno, y también cuando estén sucios o
húmedos. Más, si se contaminaron con fluidos corporales. Se debe contar con un vestuario
para el cambio de ropa de trabajo. En caso de llevar el uniforme para ser lavado en la casa,
debe ir en una bolsa plástica bien cerrada.
• Lavado de manos, antes y después de atender al paciente, antes y después de realizar proce-
dimientos, técnica correcta de 40 a 60 segundos, los 11 pasos. Lavado de manos antes y des-
pués de atender a pacientes siguiendo los 11 pasos: Después de haber entrado en contacto
con sangre o fluidos corporales
• Mojarse las manos, ponerse la suficiente cantidad de jabón líquido, frotar las palmas de las
manos, luego con la palma de la mano derecha y entrelazando los dedos frote el dorso de la
mano izquierda y viceversa. Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha,
frótelo de manera circular y viceversa. Rasque la palma de la mano izquierda con las uñas y
dedos de la derecha de manera circular y viceversa. Enjuague las manos con abundante agua,
séquelas con papel toalla, cierre el grifo con el papel y luego deséchelo. El procedimiento
debe realizarse por 40 a 60 segundos.
• Los 5 momentos del lavado de manos:
- Antes de tocar al paciente.
- Antes de realizar una tarea limpia/aséptica.
- Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
- Después de tocar al paciente.
- Después del contacto con el entorno del paciente.
• Desinfección de manos con alcohol en gel; aplicar el gel sobre la palma de la mano. Frota la
palma de la mano derecha con el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos entre
sí y viceversa. Frote las palmas de las manos entre si entrelazando los dedos, hasta que el
alcohol se seque.
• Colocado de Equipo de Protección Personal de acuerdo al lugar de trabajo de manera correc-
ta y siguiendo el orden correcto;
• Gorro de tela con ajuste correcto a la cabeza y cubriendo todo el cabello. En caso de gorro de
papel, debe tener elástico alrededor de la cabeza.
• Barbijo, teniendo en cuenta que debe cubrir la nariz, boca e ir hasta debajo del mentón.
• Si es quirúrgico, se desecha después de cada turno. Si es KN95 o N 95, utilizarlo de acuerdo a
la norma establecida en la institución de trabajo.
• Lentes de protección, deben ajustarse bien a la cara y proteger los ojos correctamente.
• La bata debe ser de manga larga y hasta las rodillas. Amarrarla de manera que cubra todo el
cuerpo.
445
• Los guantes se calzan de la siguiente manera: Coloque la mano derecha con la palma mirando
hacia arriba, calce los guantes, introduciendo los dedos de manera que queden cómodos,
realice el mismo procedimiento en la otra mano, teniendo el cuidado de no contaminar los
mismos. Una vez calzados, ajústelos de acuerdo a su comodidad. Luego de retirarlo des-
echarlos a la bolsa roja. Deben utilizarse guantes adecuados al tamaño de la mano, para no
contaminar, ni dificultar el trabajo.
• Las botas, pueden ser de tela reutilizables o de papel, deben cubrir correctamente los za-
patos.
• En áreas COVID se utilizarán las máscaras faciales, sobre el barbijo N95 y lentes. Deben estar
integras y limpias.
• Retiro de los Equipos de Protección Personal, siguiendo el orden correspondiente; Retiro de
guantes, lavado de manos, retiro de la bata, lentes, barbijo, finalmente el gorro y las botas.
Lavado de manos.
• En las áreas COVID 19, los equipos de protección personal se colocan de la misma manera,
pero, el retiro debe ser cuidadoso para no contaminarse: y después de retirarse cada parte
del equipo debe desinfectarse las manos con alcohol en gel.
• Uso de guantes al manejar sangre y fluidos corporales, objetos o instrumental potencialmen-
te y al realizar procedimientos invasivos.
• Uso de mascarillas cuando se prevea la producción de salpicaduras de sangre o fluidos a la
mucosa nasal u oral.
IX. LIMPIEZA Y DESINFECCION DE AMBIENTES Y SUPERFICIES
• Los ambientes deben ventilarse, abriendo puertas y ventanas, una vez que el usuario dejo la
habitación. Deben limpiarse todas las superficies, muebles, paredes, pisos, equipos médicos,
respetando lo que indica el fabricante para su limpieza.
• La limpieza se realizará con agua y jabón, para eliminar suciedad e impurezas de las superfi-
cies que sirven como protección para los gérmenes. Enjuagar con abundante agua.
• La desinfección, procedimiento que se realiza luego de la limpieza, puede hacerse con varios
desinfectantes y respetar la dilución del fabricante y su tiempo de utilización. La desinfección
por hipoclorito de sodio se realiza una vez que se diluya correctamente y para ello se utiliza
una fórmula:
(% hipoclorito de sodio)
-1=
(% hioclorito de sodio deseado)
La dilución de hipoclorito de sodio una vez realizada debe utilizarse inmediatamente, pues a
mayor tiempo de exposición menos efectiva. No más de 20 minutos, luego de su preparación.
• Las áreas COVID 19 deben ser desinfectadas de la misma manera, también el alcohol al 70%
para superficies es utilizado en esta área.
446
X. ELIMINACION DE DESECHOS CONTAMINADOS
• Todos los sistemas de drenaje de secreciones como bolsas colectoras, drenes al vacío deben
evacuarse los líquidos respectivos en el sistema sanitario, luego vierta hipoclorito de sodio al
0.5% en los desagües y ponga los sistemas de drenaje en bolsa roja para su desecho.
• Los objetos cortopunzantes, inmediatamente su uso, se depositarán en recipientes de plásti-
co duro, correctamente etiquetado con el símbolo de la leyenda peligro, teniendo el cuidado
de que su llenado no debe ser mayor a ¾ partes, previo a su desecho hay que hacer el trata-
miento con hipoclorito de sodio al 5 %.
• Gasas, apósitos, baja lenguas y todo desecho que haya estado en contacto con el usuario
debe desecharse en bolsa roja debidamente etiquetada.
• Todo desecho que se origine en las salas COVID 19, incluyendo los comunes, debe ir en bolsa
roja, etiquetada correctamente.
• Manejo de derrames, estos desechos son situaciones que ponen en riesgo a los pacientes al
personal y a los visitantes.
• EQUIPO A UTILIZAR:
- Gafas protectoras
- Papel y gasa absorbentes
- Mascarillas
- Dos pares de guantes
- Bata antifluido
- Etiqueta con la leyenda
- Neutralizante Químico
• Procedimiento:
- Si el derrame es líquido, absorber con papel o gasa y recolectar en misma funda roja.
- Lavar con agua y detergente la superficie manchada y a continuación enjuagar
- Usar un desinfectante como hipoclorito de sodio al 1%.
- Usar neutralizante en caso de que se trate de un producto químico o un fármaco.
- Introducir el material de limpieza utilizado en una bolsa roja. Este material será sometido
a un proceso de desinfección y lavado.
- Lavarse las manos y colocarse un nuevo par de guantes
- Reportar el derrame. En caso de que alguna persona haya sufrido lesión y exposición
debe acudir inmediatamente al servicio de emergencia.
XI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No Corresponde
447
XII. COMPLICACIONES
Contagio de enfermedades, pinchazos con punzo cortantes, derrame de fluidos corporales, rotu-
ra de alguna pieza de los equipos de protección personal.
XIII. RECOMENDACIONES
Las recomendaciones para Bioseguridad son las siguientes:

Contar con vacunas establecidas Influenza estacional, Hepatitis B, Toxoide Tetánico, Vacuna con-
tra el COVID 19
PLAN DE CONTINGENCIA
En caso de accidentes Laborales; (pinchazos, heridas, salpicaduras de fluidos corporales) se debe
proceder a:
Lavar el sitio afectado con abundante agua y jabón.
• Producir en lo posible; sangrado a nivel de la lesión, en accidentes por pinchazos con objetos
cortopunzantes.
• Se puede aplicar antiséptico a nivel de la lesión.
• En caso de salpicaduras de fluidos a mucosas, lavar con abundante agua, no usar detergente.
• Luego se debe reportar el accidente, al Comité de Infecciones Intrahospitalarias.
• El personal que trabaja en un hospital, debe realizar un Examen Médico Anual.
• El personal que esta de turno, no debe servirse alimentos en su área de trabajo. Debe hacerlo
en el comedor de la institución.
XIV. CONSENTIMIENTO INFORMADO
No Corresponde
448
131. GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS

• Auxiliar de enfermería.
• Manuales de servicios.
• Personal de limpieza.
• Personal de laboratorio.
• Odontólogos.
• Médicos.
II. DEFINICIÓN
La Gestión de residuos sólidos, es vital para evitar riesgos tanto para las personas como para
el medio ambiente, mucho más los generados en las instituciones de salud, dado el carácter
peligroso de la mayoría de los mismos. La recolección, selección, almacenamiento, transporte,
tratamiento y disposición final son los pasos a seguir para lograr una gestión adecuada.
Los residuos pueden ser de distinto tipo:

• Los generados en las instituciones de salud llamados residuos infecciosos por encontrarse
contaminados con grandes concentraciones de microorganismos y que son un potencial ries-
go para las personas y animales que entran en contacto con ellos. Deben ser desechados en
bolsas rojas debidamente rotuladas.
• Los residuos especiales, que se generan en instituciones de salud, constituyen un peligro a la
salud y medio ambiente, pues pueden ser radioactivos, corrosivos, inflamables, tóxicos, etc.
Se desechan en envases herméticamente cerradas o bolsas plásticas de color celeste, debi-
damente rotuladas
• Los residuos comunes, son los generados por el área administrativa, auxiliares, y generales,
no presentan un riesgo para la salud, se incluyen aquí papeles, cartones, plásticos, restos
alimenticios, etc. Se desechan en bolsas negras.
449
III. OBJETIVOS
Conocer como clasificar los residuos sanitarios, recogerlos, y gestionarlos de manera óptima,
minimizando los riesgos, tanto para el medio ambiente como para la salud humana.
IV. INDICACIONES
Correcta clasificación de los residuos de acuerdo a su tipología y lugar de trabajo.
• Envases resistentes, íntegros, rotulados correctamente. Fáciles de lavar y de preferencia de

material de polietileno. Las bolsas interiores deben tener un 20% de las mismas fuera del
recipiente.
• El etiquetado de bolsas o recipientes rojos tienen que estar rotulado con la leyenda que in-
dique “PELIGRO, RESIDUOS INFECCIOSOS” y en lo posible con el símbolo universal de Riesgo
Biológico.
• Evitar accidentes, como derrames, cortes, pinchazos, etc.
• Transportar en carros diseñados para tal efecto y de acuerdo a normativa vigente.
• Diseñar una ruta de traslado de desechos y horarios en las instituciones.
• Realizar el recojo de residuos 2 veces por día.
• Almacenamiento intermedio de los desechos, máximo 12 horas, debe estar cerca del lugar de
producción de los mismos. Ventilado, iluminado, de fácil limpieza y desinfección.
• Contar con puntos de agua y desagüe, lugar para lavado de manos
450
• Permitir solo el ingreso a personal de la institución.

• Contar con extintor de incendios.
• Almacenamiento final de los desechos, máximo 24 horas, las mismas características que el
almacenamiento intermedio, salvo que debe contar con soportes para asentar los recipientes
de desechos, que deben permanecer herméticamente cerrados.
• Tiempo de permanencia de los residuos sólidos en el almacenamiento inicial debe ser el si-
guiente:
• Residuos infecciosos (A) no rebasará las 8hrs y se realizará en función del cambio de turno
• Los corto punzantes podrán permanecer hasta 7días como máximo
• Residuos farmacéuticos (B) deberá ser como 30días como máximo después de su caducidad.
• Residuos Comunes (C) Deberá ser menor a 24hrs en relación con los cambios de turno.
• Almacenamiento externo de la institución.
• Debe ser techado y ubicado donde no haya riesgo sufrir la aparición de vectores como tam-
bién inundaciones.
• Debe estar ubicado fuera de las áreas críticas.
• Contar con buena iluminación y ventilación, debe tener pisos y paredes con acabados lisos,
impermeables, lavables de ángulos oblicuos y de colores claros (Blanco)
• Contar en lo posible dos puertas independientes, una para el ingreso de residuos y otra para
la salida de los mismos.
• Todos los contenedores deben ser identificados señalando el tipo de residuos que contienen.
Además, tener tapa y estos tienen que ser fáciles para la limpieza y su desinfección.
• Los contenedores deben ser móviles con dimensiones acordes a la generación de plástico
reforzado con fibra de vidrio.
• Los contenedores para los residuos especiales, deben ser rígidos y resistentes a sufrir ruptu-
ras.
• Los residuos sanitarios deberán recogerse y transportarse por gestores de residuos debida-
mente autorizados y cumpliendo normativa. Previo pesado y registro de los mismos.
• No arrastrar los desechos para evitar contaminación.

• No perforar los envases.
• No utilizar bolsas o recipientes que no sean los indicados.
• Respetar código de colores y gramaje de las bolsas plásticas.
• No almacenar los residuos más del tiempo permitido, respetar las normas.
• No realizar el recojo de residuos en horas de alimentación, visita médica.
451
El inadecuado manejo de desechos hospitalarios puede causar diversos tipos de daños entre los
que están: heridas, pinchazos, infecciones, alergias, sensibilización a medicamentos, intoxicacio-
nes y cáncer. Un inadecuado manejo de los residuos sólidos contamina el medio ambiente.
Equipos de protección personal; gorro, barbijo quirúrgico, pre mandil, guantes de goma, botas.
• Envases rígidos para la clasificación de los residuos.

• Soportes para los recipientes de basura.
• Bolsas plásticas de colores, gramaje de 60 a 120 micrones.
• Señalización para el traslado de forma interna y los horarios, rótulos adecuados para cada
tipo de basura.
• Carros de trasporte de desechos.
• Jabón, hipoclorito de sodio, agua, baldes, paños de piso en buen estado, trapeadores.
• Registros diarios y mensuales de pesaje. Romana para el pesaje
Clasificar y separar los residuos inmediatamente, después de su generación. Colocar en los reci-
pientes de acuerdo al código de colores (rojo, azul y negro
• Residuos que se deben colocar en recipientes o bolsas rojas:

• Introducir los cortos punzantes en recipientes con una apertura de alcancía, que impida la
introducción de la mano.
• Desmontar la aguja de la jeringa con una pinza mosquito y de su cobertor para su correcto
desecho.
• Los recipientes deben ser translucidos para evidenciar su llenado de ¾ partes, para el dese-
cho final se debe colocar agua con hipoclorito de sodio en dilución del 5%, que debe perma-
necer por 20 minutos y luego ser eliminada.
• Las jeringas deben ser desmontadas y eliminadas por separado y los equipos de venoclisis.
• Todos los desechos de curaciones como gasas, drenes laminares, tubulares, deben eliminar-
se en bolsa roja.
• Seleccionar y eliminar los fluidos corporales, sangre, heces, orina, pus, piezas de anatomía
patológica y quirúrgicas previo tratamiento con cal.
• Tratamiento con Cal: En una bandeja grande, colocar una bolsa roja, colocar la placenta o
pieza operatoria retirada del paciente, dentro la bolsa roja, y tapar la pieza con la cal. Luego
amarrar la bolsa roja y eliminar los desechos.
• En caso de transfusiones o sangrías, la sangre deberá verterse a un frasco de boca grande,
que contenga una preparación de hipoclorito de sodio al 1%. Decantar los coágulos y des-
452
echarlos en doble bolsa roja. La bolsa que contenía la sangre más las guías, se eliminan a la
bolsa roja.
• Si se produjera un derrame de fluidos corporales, se acordonará la zona del accidente, tapar
el lugar con toallas de papel absorbente, luego proceder a levantar y desechar en bolsa roja.
Desinfectar la zona con hipoclorito de sodio al 1%.
• Todas las sondas que se retiren de los pacientes deben eliminarse en bolsas rojas. Todos los
desechos que se generan en salas de pacientes altamente transmisibles deben ser elimina-
dos en bolsas rojas. Ejemplo salas de pacientes COVID 19.
• Lavado de manos luego de la manipulación de los desechos.
• Residuos Especiales (color celeste), eliminar en recipientes rígidos y cuando son radioactivos
en recipientes metálicos con tapa hermética. como: medicamentos vencidos, vacunas, resi-
duos químicos y tóxicos, material radiactivo, citostáticos,
• Residuos comunes (color negro) pueden ir en envases plásticos, cartón o bolsa negra. Resi-
duos como: papel, cartón, plásticos, alimentos, material descartable.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Accidentes al transportar, pinchazos, cortaduras, alergias, intoxicaciones, etc.
XI. RECOMENDACIONES
El personal de salud debe cumplir estrictamente los procedimientos establecidos en la gestión

de residuos sólidos generados en los establecimientos de salud. Los establecimientos de salud
deben tratar de generar la menor cantidad de residuos y esto se consigue con el reúso y reciclaje
de los mismos.
No Corresponde
453
CAPÍTULO XVII
COMUNICACIÓN
132. VALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Y

NO VERBAL
II. DEFINICIONES
La valoración se inicia cuando el usuario ingresa a un servicio, con los datos recolectados se em-
pieza a recolectar la base de datos de enfermería que van a servir de parámetros para evaluar
cambios posteriores.
La comunicación o el acto de comunicar, es un proceso mediante el cual se trasfiere una idea o
mensaje desde una fuente, que se denomina emisor, a un receptor, con la intención de modifi-
car su comportamiento, generándose a su vez un proceso de retroalimentación o feed back que
posibilite influencias recíprocas.
Componentes de la comunicación
Comunicación Verbal: es expresada por medio de palabras habladas o escritas. El emisor trans-
mite el mensaje
El habla es la forma más común de transmitir verbalmente un significado. Por lo general, se
combina con signos no verbales. El tono de voz y la inflexión de la voz junto con las expresiones
pueden comunicar más eficazmente ideas y sentimientos. También el volumen, la altura, la ve-
locidad, la enunciación, y la resonancia de la voz del que habla son factores que influyen en la
facilidad de los demás para entender el mensaje.
Comunicación no verbal: es el intercambio de un mensaje sin utilización de palabras. Solo se
utiliza la postura, mirada, sonrisa, distancia, aspecto, expresiones, en muchas ocasiones cuando
el usuario acude al hospital o al centro de salud está preocupado y ansioso y esto dificulta que
se exprese con claridad. Es por ello que resulta muy importante que se preste especial atención
a todas las señales no verbales con las que el usuario acompaña su mensaje, porque nos van a
proporcionar mucha más información sobre cómo se siente realmente que sus palabras.
457
Comunicación paraverbal: Nos referimos al «cómo se dicen las cosas-, en lugar de «lo que se
dice-. Este tipo de elementos puede afectar totalmente al significado de lo que se expresa. Por
ejemplo, un mismo mensaje se puede expresar con un volumen mayor o menor. El uso de distin-
to volumen, puede hacer cambiar totalmente el significado del mensaje, pese a que las palabras
sean las mismas y únicamente se cambie el volumen; los principales elementos son tono, volu-
men, velocidad, ritmo, pausas, suspiros.
III. OBJETIVOS.
• Entrevistar al usuario para la obtención de datos

• Realizar la exploración física del usuario
• Obtener retroalimentación verbal y no verbal
IV. INDICACIONES.
No corresponde
No corresponde
VI. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS.
La comunicación es un componente básico y fundamental en enfermería, la enfermera en primer

lugar debe saber escuchar para entender al usuario.
La comunicación juega un papel fundamental en la calidad de vida y la satisfacción de las perso-
nas en general, y en los enfermos y sus familias en particular.
La comunicación no ocurre a menos que un mensaje sea recibido y se actué de acuerdo a él.
Escuchar no es un proceso pasivo, requiere de máxima concentración y esfuerzo
VII. MATERIAL E INSUMOS.
• Ambiente cómodo tranquilo libre de ruidos

• Camilla, cama o silla
• Bolígrafo
• Hoja de registro
• Tablero
VIII. PROCEDIMIENTO – TÉCNICA.
• Iniciar la conversación con el usuario y ser capaz de guiar la interacción

• Comunicar al usuario quién eres, lo que haces y quienes son los miembros del equipo
• Reconocer al usuario por su nombre y saber cómo prefieren ser llamados
• Mantener el contacto visual con el usuario para transmitirle interés.
• Ser conscientes de su lenguaje corporal y del significado subconsciente del mismo
458
• Dirigir la conversación hacia el usuario y sus necesidades

• Intentar comprender la percepción que el usuario tiene acerca de su mal o situación.
• Estimular al usuario a expresar sus sentimientos en forma apropiada
• Escuchar atentamente los mensajes del usuario
• Siempre que sea posible, tranquilizar al usuario a través del poder del tacto.
• Permitir periodos de silencio en una conversación y poder sentirse tranquilo durante ellos
• Repetir lo que el usuario me ha dicho y pedido para asegurar mi comprensión de su pregunta
o solicitud
• Alentar al usuario a discutir los problemas a fondo, que tanto le preocupan
• Interrogar a los familiares y al usuario con amabilidad y gentileza.
• Buscar aclaración cuando sea necesario.
• Ser directo al interrogar cuando es indispensable obtener información específica.
• Observar los gestos, expresión facial, apariencia, postura, tono de voz y fluidez.
• Prestar atención al material que se repite en una conversación.
• Detectar incongruencias en la interacción cuando estas ocurren.
• Notar los efectos de la condición física, emocional, social y/o espiritual del usuario y su fami-
lia.
• Valorar los mensajes que transite el usuario, para determinar las necesidades de asistencia.
• Priorizar los cuidados que requiera el usuario.
Preguntar al usuario si necesita algún cuidado adicional cuando estemos saliendo de la habita-
ción.
No corresponde
X. COMPLICACIONES.
Cualquier cosa que bloquee el significado de lo que se está comunicando o que impida que el
receptor lo entienda se considera una barrera de comunicación
Debido a que vivimos en una sociedad plural, las diferencias culturales y de género en nuestra
actitud frente a ciertas cosas gestos y tiempos pueden hacer el proceso de comunicación más
complicado.
El nivel de status y de autoridad difieren es probable que surjan problemas de comunicación.
Para mejorar el entendimiento entre usuario y profesional sanitario se puede utilizar la técnica
conocida como «Círculo Interactivo de Comunicación- que consiste en pedir al usuario que repita
lo que se le ha dicho para ver hasta qué punto lo ha entendido. Esta técnica sirve tanto para eva-
459
luar lo que el individuo ha logrado entender como para mejorar la comunicación con el usuario
y remarcar el mensaje.
El profesional de enfermería debe estar atento a su propia comunicación no verbal, ya que de
la conducta no verbal del terapeuta depende en gran medida que el usuario le considere como
una persona experta que puede ayudarle, así como el grado de colaboración de éste en el trata-
miento
Debemos asegurarnos que nuestras palabras, que afirman un deseo de ayudar al usuario, coinci-
den con nuestro lenguaje corporal.
En la comunicación no verbal debe evitarse suspiros, ojos en blanco, los brazos firmemente cru-
zados, los movimientos apresurados y bruscos cuando estamos realizando la exploración
No Corresponde
460
133. COMUNICACIÓN ENFERMERA - USUARIO

I. PERSONA QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
II. DEFINICIÓN
La comunicación es la transferencia de idea de un emisor a un receptor, esta debe ser efectiva,

oportuna, precisa, completa, inequívoca en el equipo de salud, comprendida por quien la recibe,
disminuye errores y mejora la seguridad del usuario. La comunicación es un componente básico
dentro de la enfermería, es la enfermera quien debe saber escuchar y entender al usuario.
III. OBJETIVOS
• Motivar mayor participación del personal de enfermería con el usuario utilizando como he-
rramienta la comunicación
• Entrevistar al usuario para la obtención de datos
• Obtener retroalimentación verbal y no verbal
IV. INDICACIONES
• La comunicación es indicada antes, durante y después de la atención al usuario, brindando

confianza y seguridad.
• No se puede dar información a usuarios psiquiátricos, por la misma patología.

• Está contraindicado en usuarios con diagnóstico y pronóstico reservado.
• La comunicación es un componente básico y fundamental en enfermería, la enfermera en

primer lugar debe saber escuchar para entender al usuario.
461
• Para un cuidado integral y una comunicación efectiva, es importante establecer entre la en-

fermera(o) y el usuario una relación terapéutica, utilizando una terminología clara y com-
prensible, tratando de satisfacer las necesidades del usuario de forma asertiva y oportuna.
• Lo que se requiera para la comunicación enfermera – usuario
• Reconocer al usuario por su nombre

• Mantener el contacto visual con el usuario para transmitirle interés.
• Ser conscientes de su lenguaje corporal y del significado subconsciente del mismo
• Dirigir la conversación hacia el usuario y sus necesidades
• Intentar comprender la percepción que el usuario tiene acerca de su situación.
• Estimular al usuario a expresar sus sentimientos en forma apropiada
• Escuchar atentamente los mensajes del usuario
• Siempre que sea posible, tranquilizar al usuario a través del poder del tacto.
• Buscar aclaración cuando sea necesario, al interrogar ser directo cuando sea indispensable
para obtener información especifica
• Observar los gestos, expresión facial, apariencia, postura, tono de voz y fluidez
• Detectar incongruencias en la interacción cuando estas ocurren
• Observar los efectos de la condición física, emocional, social y/o espiritual del usuario
• Valorar los mensajes que transmite el usuario, para determinar las necesidades de asistencia
• Priorizar los cuidados que requiera el usuario
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Una comunicación inadecuada genera Stress, malestar y desconfianza en el usuario.
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• Utilizar la técnica conocida como «Círculo Interactivo de Comunicación- que consiste en pedir
al usuario que repita lo que se le ha dicho para ver hasta qué punto lo ha entendido. Esta
técnica sirve tanto para evaluar lo que el individuo ha logrado entender como para mejorar
la comunicación con el usuario y remarcar el mensaje.
462
• Debemos asegurarnos que las palabras (regular el tono de voz), afirmen un deseo de ayudar
al usuario, que coincidan con nuestro lenguaje corporal.
• En la comunicación no verbal debe evitarse suspiros, gestos inadecuados, brazos firmemente
cruzados, los movimientos apresurados y bruscos
No corresponde
463
134. COMUNICACIÓN – INFORMACIÓN AL PACIENTE

• Médico tratante
• Médico de guardia
II. DEFINICIÓN
Concluimos que la información al usuario es un derecho de el y un deber del médico que se ha

establecido como una consecuencia de la evolución de la deontología médica y que la comuni-
cación del diagnóstico de enfermedades malignas debe realizarse al usuario según su cultura y
necesidades de información.
III. OBJETIVOS
El objetivo de la información es procurar que el enfermo adquiera una impresión realista sobre
su propio estado y una valoración adecuada de las alternativas que se le ofrecen. La cantidad de
información, dependerá de las características del usuario.
IV. INDICACIONES
La información debe entregarse según el nivel de conocimiento de la situación que el profesional

posea cuando la comunica y se complementará en el curso del proceso si surgen nuevos ante-
cedentes o la evolución del mismo altera o presenta aspectos no abarcados en las explicaciones
previas.
No se puede dar información a pacientes psiquiátricos, por la misma patología.

Esta contra indicada en usuarios en situación paliativa, con y sin cáncer, sobre si se debe o no
informar a estos pacientes acerca de su diagnóstico y pronóstico
464
La información clínica que se proporciona al usuario es un servicio de salud que puede contribuir
al mejor desarrollo del proceso asistencial, mejorar la relación entre los sanitarios y el usuario y,
por tanto, influir en la calidad del servicio que se brindara.
• Historia clínica
• Consentimiento informado
• Prepara adecuadamente el ambiente de la entrevista.

• Asegurarse que los familiares que recibirán la información sean familiares de primer, segundo
y tercer grado.
• Asegurarse que los miembros de la familia tengan un nivel de conocimiento sobre el diagnós-
tico y el problema que aqueja al usuario.
• Presentar al equipo multidisciplinario al usuario y a los familiares.
• Preguntar a la familia si conocen acerca de la situación actual del usuario.
• Informar sobre el diagnóstico, tratamiento, pronóstico de manera clara, concreta y compren-
sible para el usuario y sus familiares.
• Aclarar de manera comprensible las dudas que puedan tener el usuario y familiares.
• Hacer recomendaciones sobre el apoyo psicológico, moral y económico que requiere el
usuario.
• Aclarar que se debe evitar complicaciones futuras en el usuario.
• Recalcar el plan básico de seguimiento y asegurarse que la familia apoye durante todo el
tratamiento.
No corresponde
X. COMPLICACIONES.
Que la familia y el usuario NO comprendan la magnitud de las complicaciones de su diagnóstico

si no se tratan a tiempo.
patía)
Realizar una nota informativa sobre el diagnóstico y la información que se les está otorgando a
los involucrados y hacer que la firmen los familiares y el usuario.
465
Este acto debe ser definido como un contrato de medios (servicios) y no como un contrato de
resultados o fines. El médico, después de informar verbalmente al usuario y familiares sobre el
diagnóstico y los procedimientos terapéuticos que involucren algún grado de riesgo, deberá ser
realizada por los profesionales a los que corresponda.
Se adjuntará un formulario de CI, con el fin de obtener la autorización firmada por el usuario y
familiares. Este documento se extenderá en duplicado, incluyéndose el original en la historia
clínica y entregándose la copia al usuario y/o familiares.
466
CAPÍTULO XVIII
EMERGENCIAS
135. HEMORRAGIA AGUDA

II. DEFINICIÓN
La hemorragia es un trastorno caracterizado por la extravasación de sangre del lecho vascular,

Las causas más frecuentes son, sin duda, los traumatismos físicos que generalmente producen
hemorragias ya sean de escasa cuantía y fácilmente controlables hasta aquellas que son capaces
de comprometer hemodinámicamente al usuario.
III. OBJETIVOS
• Evitar pérdidas masivas de volumen sanguíneo y minimizar la hemorragia.

• Determinar la actuación del personal de enfermería de acuerdo al tipo de hemorragia
• Identificar signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica para prevenir complicaciones
(shock hemodinámico)
• Restaurar el volumen circulante y parar la fuente del sangrado
IV. INDICACIONES
• Hemorragias de origen arterial, venoso cuya ruptura de vasos pueden ser por debilidad de la
pared vascular que es incapaz de resistir la presión sanguínea.
• Hemorragias producidas en la microcirculación vascular en capilares sanguíneos, por lesión
de la pared del endotelio o de la membrana basal.
• Hemorragias por lesión endotelial causadas por hipoxia, algunas inflamaciones.
No corresponde
• El sistema circulatorio tiene la función de transportar los nutrientes desde el aparato diges-
tivo hasta las células, donde se recogen también las sustancias de desecho para eliminarlas
gracias a los riñones, el hígado y otros órganos de excreción.
469
• Es la encargada de regular el transporte de oxígeno y la eliminación del anhídrido carbónico.

• Tiene un papel importante en funciones como la coagulación, la inmunidad y el control de la
temperatura corporal.
• Mantiene la termorregulación.
• Gafas protectoras.
• Gasas y apósitos.
• Compresas.
• Material para acceso venoso periférico
• Soluciones endovenosas, expansores plasmáticos
• Mantas para cubrir al paciente.
• Medicamentos específicos
• Sangre y hemoderivados
• Carro de paro equipado con desfibrilador.
• Equipo para oxigenoterapia (balón, manómetro, humidificador, extensor y dispositivos para
la administración).
• Monitor multiparamétrico
• Tensiómetro y fonendoscopio.
• Presurizador (mango de presión para infundir líquidos con rapidez).
• Bomba de infusión.
• Estufas (calentar ambiente).
• Sistema de emergencia (activar).
• Lavado de manos antes y luego del procedimiento.

• Use equipo de protección personal en hemorragias.
• Valorar el estado general del usuario, realizando un examen físico céfalo caudal
• Monitorizar signos vitales y saturación de oxígeno, la frecuencia dependerá de la condición
hemodinámica del usuario.
• Tranquilizar al usuario e informarle de los procedimientos que se le realizara si este se en-
cuentra consciente.
470
• Solicitar valoración de acuerdo a la gravedad de la hemorragia. (Especialistas).

• Permeabilizar vía aérea y administrar oxigeno húmedo por mascara o bigotera si así lo requi-
riera.
• Acceder a accesos venosos periférico para la administración de soluciones cristaloideas, ex-
pansores plasmáticos sangre, hemoderivados y medicamentos indicados por el médico tra-
tante.
• En hemorragia externa y visible ejerza presión sobre la herida con un gran apósito que cubra
la zona de sangrado con la parte plana de los dedos o la palma de la mano.
• Si la lesión no deja de sangrar, añada un segundo apósito y presiones con más fuerza. No
retire un apósito una vez colocado.
• Si la herida que sangra está en un brazo o una pierna, eleve la extremidad de manera que
quede por encima del tórax mientas continúa aplicando presión sobre la herida. No eleve el
brazo o la pierna si el movimiento provoca dolor.
• En caso de hemorragia interna determinar si hubo trauma abdominal, torácico y craneana.
• Utilizar escalas de valoración neurológica.
• Valorar el tipo de hemorragia hematemesis, rectorragias, hematoquecia, etc.
• Evalué signos y síntomas de shock para brindar una atención de inmediato.
• Coordinar la toma de muestra sanguina con laboratorio según indicación médica.
• Detectar signos de shock hipovolémico.
• Detectar signos de parada cardiorrespiratoria e iniciar la RCP (básico – avanzado), de acuerdo
a protocolo.
• En caso de una intervención quirúrgica de emergencia el usuario y familiares deben firmar la
autorización previa explicación por su médico tratante.
• Realizar la preparación pre - operatoria del paciente.
• Retirar todo el material utilizado.
• Registrar en los instrumentos técnicos administrativos de Enfermería con fecha, firma sello,
hora y observaciones de la persona responsable. Anotar:
– Localización, cantidad y aspecto de la hemorragia.
– Signos vitales y balance hídrico.
– Cuidados proporcionados y medicación administrada.
No corresponde
471
X. COMPLICACIONES
• Shock hipovolémico: debido a la pérdida de un gran volumen sanguíneo llegando a causar la

hipoperfusión tisular en los diferentes órganos dañando lo mismos, en hemorragias internas
pueden generar hematomas que causan presión de los órganos.
• Síncope: con síntomas como ser: mareo, sudoración, debilidad, náuseas, taquipnea e hipo-
tensión. Anemia: se manifiesta con fatiga, palidez y puede darse tras una pérdida de sangre
prolongada.
• Paro cardiorrespiratorio
XI. RECOMENDACIONES
(empatía)
• No retire el primer apósito una vez colocado, debido a que se podría producir un nuevo san-
grado por el desprendimiento de coágulos.
• Si observa objetos penetrantes no lo extraiga, porque puede provocar más daño. En pacien-
tes con hemorragia nasal no pida que incline la cabeza hacia atrás, no coloque hielo sobre la
nariz o la frente.
• Mantener la temperatura corporal del usuario mediante mantas o ambiente Caliente.
La ligadura se realizará cuando el vaso sangrante sea accesible, mida más de 2 mm y la hemo-
rragia no se haya podido controlar con el método de compresión directa.
• Los torniquetes serán utilizados en caso de amputaciones traumáticas con hemorragia ex-
terna moderada o severa, hemorragia en una extremidad que no responde a las medidas
anteriores (compresión directa, vendaje hemostático o ligadura), sangrado de múltiples focos
que no permita la adecuada aplicación de presión directa, usuarios con graves hemorragias
externas en miembros que precisan soporte ventilatorio o aislamiento de la vía aérea.
• Canalizar como mínimo dos vías periféricas gruesas y reponer volumen hasta alcanzar la es-
tabilidad hemodinámica.
472
136. DESFIBRILACIÓN
II. DEFINICIÓN
La desfibrilación es un procedimiento en la que se aplica una corriente eléctrica no sincronizada

al miocardio, durante la fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y asistolia.
III. OBJETIVOS
Restaurar la circulación a través de la reversión de la fibrilación ventricular, taquicardia ventricu-

lar sin pulso y asistolia a un ritmo adecuado.
IV. INDICACIONES
Casos de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso
En casos de asistolia, actividad eléctrica sin pulso, rítmico sinusal.
• La cantidad de corriente aplicada al corazón está determinada por la relación voltaje/ impe-
dancia y se mide en ohm.
• La corriente promedio es la que se considera como componente responsable de una desfibri-
lación exitosa.
• La respuesta celular a la descarga eléctrica depende del estado de la célula (reposo, periodo
refractario parcial o total) y las particularidades de la corriente eléctrica de la descarga.
VII. MATERIAL E INSUMO
• Desfibrilador / cardiovertor
• Gel conductor
473
• Monitor electrocardiográfico.
• Derivación y electrodos de conexión.
• Coloque al usuario en posición supina, en lugar seguro (Evitar superficies húmedas o meta-
bólicas no aisladas).
• Encienda el desfibrilador.
• Seleccione el nivel de energía de 200 J. y/o 300 J. según patología de paciente.
• Coloque el interruptor “seleccione derivación” en “paletas” (o derivación I, II o III si se utilizan
las derivaciones del monitor).
• Aplique gel a las paletas, o ubiqué los parches conductores sobré el tórax del usuario.
• Colocación de las paletas antero lateral: Una paleta en el borde esternal superior derecho,
debajo de la clavícula. Y la otra paleta a la izquierda del pezón, con el centro en la línea medio
axilar.
• Verifique visualmente el trazado del monitor y evalúe el ritmo (fibrilación ventricular, taqui-
cardia ventricular sin pulso y asistolia).
• Asegúrese de que ni el operador no otras personas estén en contacto con el paciente.
• Comprobar que no hay una fuente de oxígenos cerca de las palas.
• Anuncie a los miembros del equipo: “cargando desfibrilador”.
• Oprima el botón de “carga” (“charge”), en la paleta de la punta (mano derecha) o los contro-
les del desfibrilado.
• Fuerte y firme la siguiente frase (o alguna equivalente) antes de cada descarga: “Voy a admi-
nistrar una descarga a la cuenta de tres. UNO estoy alejado”. (verifique que usted no esté en
contacto con el paciente, la camilla ni el equipo).
• “DOS, están alejados”. (corrobore visualmente que nadie continúe tocando al usuario a la
camilla. En particular la persona encargada de la ventilación desconecte el oxígeno o aleje el
flujo del tórax del paciente).
• “TRES, todos alejados”. (Vuelva a verificar que no esté en contacto con el usuario antes de
oprimir los botones de “descarga”.
• Aplique 12 Kg. (25 libras) de presión sobre ambas paletas.
• Oprima simultáneamente los botones de “descarga” de las 2 paletas.
• Controle el monitor. Si persiste la fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y
asistolia. Vuelva a cargar de inmediato el desfibrilador.
• Verifique el pulso si hay alguna duda acerca del trazo del ritmo.
• Aplique descargas de 200 – 300 J, después de 360 J y repita las mismas frases hasta desfibrilar
nuevamente.
474
• Cuando el desfibrilador haya terminado de cargarse, diga con voz fuerte y firme la siguiente
frase (o alguna equivalente) antes de cada descarga: “Voy a administrar una descarga a la
cuenta de tres. UNO estoy alejado”. (verifique que usted no esté en contacto con el paciente,
la camilla ni el equipo).
• “DOS, están alejados”. (corrobore visualmente que nadie continúe tocando al usuario a la
camilla. En particular la persona encargada de la ventilación desconecte el oxígeno o aleje el
flujo del tórax del paciente).
• “TRES, todos alejados”. (Vuelva a verificar que no esté en contacto con el usuario antes de
oprimir los botones de “descarga”.
• Aplique 12 Kg. (25 libras) de presión sobre ambas paletas.
• Oprima simultáneamente los botones de “descarga” de las 2 paletas.
• Controle el monitor. Si persiste la fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y
asistolia. Vuelva a cargar de inmediato el desfibrilador.
• Verifique el pulso si hay alguna duda acerca del trazo del ritmo.
• Aplique descargas de 200 – 300 J, después de 360 J y repita las mismas frases hasta desfibrilar
nuevamente.
Consideraciones en los niños

• Es importante que la paleta sea del tamaño apropiado:
– Lactantes (< 10 Kg): Habitualmente se usan paletas de 4.5 cm.

– Niños (> 10 Kg): Habitualmente se usan paletas de 8 – 13 cm.
Desfibrilación en niños:
– 2 J / Kg (inicialmente).
– Aumente de 2 J a 4 J / Kg si el ritmo persiste.
– En los niños que pesan más de 50 Kg, aplique los niveles de energía que se usan en los
adultos.
IX. EXÁMENES COMPLENTARIOS
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Asistolia, quemadura de piel en el lugar de contacto de los electrodos.
475
XI. RECOMENDACIONES
• La piel se puede quemar si no se usa suficiente gel, si el contacto entre la pared del tórax y la
paleta no es bueno durante la descarga y si las paletas están muy cerca una de otra.
• Si no toman las precauciones adecuadas para el uso de electricidad, el personal de salud
puede recibir una descarga eléctrica o quemarse.
No corresponde
476
137. PREPARACIÓN DEL CARRO DE PARO

II. DEFINICIÓN
El carro de paro es una unidad compacta, que asegura, garantiza e Integra los equipos, medi-
camentos e insumos necesarios para atener forma inmediata, una emergencia o urgencia, que
amenace inmediatamente la continuidad y conservación de la vida.
III. OBJETIVO
Proporcionar en forma eficiente, eficaz y oportuna insumos, drogas, materiales y equipos nece-
sarios durante la reanimación cardiopulmonar.
IV. INDICACIONES
Cada servicio debe contar con un carro de paro.
No corresponde
La enfermera deberá tener conocimiento, adiestramiento y experiencia en las administraciones

fármacos y otros inherentes a la prestación de servicios inmediatos.
VII. MATERIALES, MEDICAMENTOS E INSUMOS
• CAJA # 1: Medicamento
• CAJA #2: Material para Inyectables
• CAJA # 3 Y 4: Vía aérea Cánulas, laringoscopio, guantes, guía metálica, bolsa de reanimación
conector de oxigeno
• Tabla de reanimación
• Soporte para colgar bolsa de suero o soluciones
• Balón de oxigeno
477
• Motor de Aspiración
• Monitor/ desfibrilador
Medicamentos, dispositivos Cantidad

Nº Presentación
y equipos definida
1 Atropina Ampolla
2 Adrenalina Ampolla
3 Lidocaína al 2% Frasco ampolla
4 Lidocaína jalea Tubo
5 Bicarbonato de Sodio Ampolla 6
6 Dexametasona Ampolla 4
7 Furosemida Ampolla 2
8 Heparina Ampollas 2
9 Difenilhidantoinato Sódico Ampollas 4
10 Dinitrato de isosorbide x 5 mg Tabletas 5
11 Midazolam x 15 mg Ampollas 4
12 Diazepan 10 mg Ampollas 5
13 Sulfato de Magnesio Ampollas 3
14 Dexametasona x 8 mg Ampollas 4
15 Furosemida x 20 mg Ampollas 4
16 Tavegyl x 2 mg Ampollas 4
17 Metoprolol x 5 mg Ampollas 3
18 Naloxona (narcan) 0.4 Ampollas 2
19 Hidrocortisona x 100 mg Ampollas 4
20 Verapamilo Ampollas o tabletas 2
21 Diazepam AMP X 10MG Ampollas 5
22 Meperidina AMP X 100MG Ampollas 10
23 Morfina AMP X 10MG Ampollas 4
Solución de Hartman (Lactato de 4
1 Bolsa x 500
Ringer)
2 Dextrosa en agua destilada 50% Bolsa x 500 1
5 Solución salina normal 9% Bolsa x 500 5
1 Fonendoscopio Unidad 1
2 Monitor de Signos Vitales Unidad 1
3 Esparadrapo de tela Unidad 1
4 Esparadrapo antialérgico Unidad 1
Guantes estériles y no estériles va- 10
5 Par
rios números
6 Gasa Unidad 10
7 Jalea conductora Tubo 1
8 Glucómetro y tiras Unidad 1
478
Medicamentos, dispositivos Cantidad

Nº Presentación
y equipos definida
9 Tijeras Unidad
Ambú adulto y Pediátrico con re-
10 Unidad
servorio de oxígeno, estéril
11 Mascara de adulto, estéril Unidad 3
12 Mascara Pediátrica, estéril Unidad 3
Laringoscopio con hojas de di-
13 ferentes tamaños: rectas y cur- Unidad 1
vas hojas estériles
Xilocaina Spray, tamaño
14 Frasco 1
mediano
15 Pilas Unidad 4
Bombillos de repuesto para el
16 Unidad 2
Laringoscopio
Guía para entubación (adulto y

17 Unidad 1
Pediátrico), estéril
18 Pinza de Mc Gill, estéril Unidad 1

Tubos endotraqueales de dife-
19 Unidad 2 c/u
rentes tamaños 6-7-7.5-8
Cánulas nasofaríngeas,
20 Unidad 1
estériles
21 Cánulas de Guedel, estériles Unidad 1 c/u
Sondas de succión adulto y
22 Unidad 1 c/u
pediátrico
23 Sondas nasogástricas de Levin Unidad 1 c/u
24 Equipo de venoclisis Unidad 3
25 Equipo de Bomba Unidad 3
26 Buretrol Unidad 2
27 Microgoteros Unidad 3
28 Macrogoteros Unidad 3
Catéteres intravenosos
29 Unidad 3 c/u
•16,18,20 y 22
Jeringas de 3cc, 5cc, 10cc y

30 Unidad 3 c/u
20cc
31 linterna Unidad 1
479
VIII. TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO

• El personal de Enfermería debe conocer la situación exacta de la ubicación del Carro de Paro.
• El personal de Enfermería debe conocer el contenido, la existencia de los medicamentos in-
sumos y materiales del carro de paro.
• Revisar diariamente en contenido del carro de paro.
• El personal de Enfermería debe ser capaz de preparar todas las drogas que se utilizan en una
situación de emergencia.
No corresponde.
X. COMPLICACIONES
No corresponde.
XI. RECOMENDACIONES
• El carro de paro cardíaco debe estar dotado de todo el material de urgencia necesario para
atender a los pacientes y llevar un registro diario.
• La distribución del material en el carro se hará de forma que todo esté visible o bien etique-
tado para un uso rápido de todos sus componentes
• Revisar periódicamente el buen estado y funcionamiento de los componentes del carro, así
como la caducidad de la medicación y se deberán establecer turnos o protocolos de revisión
en cada unidad.
• Reponer toda la medicación y material fungible utilizado tras cada uso, en el mismo turno de
trabajo en que se utilizó.
• Realizar en forma diaria una descarga del desfibrilador y registrar la misma, el equipo debe
mantenerse prendido las 24 horas los 365 días del año.
No corresponde
480
138. INSTALACIÓN DE LA CANULA GUEDEL

II. DEFINICIÓN
Dispositivos de apertura de vía aérea que se utiliza para mantener canal de aire entre la base de
la lengua y la pared posterior de la faringe.
III. OBJETIVO
• Establecer una comunicación libre entre la boca y la base de la lengua.

• Evitar que la lengua obstruya la vía aérea y que los dientes se cierren con fuerza.
• Mantener la vía aérea abierta sin necesidad de hiperextender el cuello o luxar mandíbula.
• Eliminar el obstáculo de la lengua apoyándola en el suelo de la boca.
IV. PRINCIPIO CIENTÍFICO
La cánula de mayo mantiene permeable la vía aérea, impidiendo que la lengua y la musculatura
faríngea obstruya el paso del aire.
V. INDICACIONES
• Usuarios comatosos sin reflejo tusígeno o nauseoso.

• Usuarios inconscientes, pero con respiración espontánea y con apnea.
VI. CONTRAINDICACIONES
Usuarios consientes
481
VII. MATERIAL
• Bandeja
• Cánula oro faringe de diferentes tamaños
VIII. TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS

• Prepare el material y llévelo junto al usuario.
• Preserve la intimidad del usuario.
• Coloque los guantes descartables.
• Retire prótesis dentales.
• Abra la cavidad oral y compruebe que hay cuerpos extraños
• Coloque al usuario en cubito supino y retire su almohada.
• Elija el tamaño de la cánula: Mida la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón
auricular.
- Adulto grande: 100mm = Guedel N 5
- Adulto Mediano: 90mm = Guedel N 4
- Adulto Pequeño: 80mm = Guedel N 3
- Niños y recién nacidos = Guedel N 0,1,2
• Realice hiperextensión del cuello (si no existen contraindicaciones).
• Introduzca el extremo distal de la cánula en la boca con la parte cóncava hacia arriba; hasta la
mitad y gírela a 180 grados suavemente al llegar al paladar blando para no dañar la mucosa e
introducirla del todo. (Excepto en niños, la rotación de la cánula puede dañar los dientes).
• Retírese los guantes
• Recoja el material Utilizado.
• No corresponde.
X. COMPLICACIONES
• Lesiones de la cavidad oral y de la faringe.

• Hemorragias
• Bronco aspiración.
482
XI. RECOMENDACIONES
• Si el usuario presenta traumatismo facial, la técnica de colocación será: Introducir el tubo de

Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudándonos con un depresor para retirar la lengua.
• La colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vómitos y bronco
aspiración.
• Si por las condiciones del usuario la cánula va a permanecer durante un plazo prolongado, se
procederá a su extracción periódica para llevar a cabo su limpieza y cuidados de la boca.
• Retirar la cánula cuando el usuario esté consciente y no la tolere.
No corresponde
483
139. VENTILACIÓN CON BOLSA MASCARILLA (AMBU)

II. DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno a través de la aplicación de presión positiva intermitente de ven-

tilación mediante el empleo de un bolsa-válvula-mascara que sella la boca y la nariz para usuarios
que no pueden respirar o que no lo hacen de forma adecuada.
III. OBJETIVO
Proporcionar al usuario soporte ventilatorio de forma manual, cunado la ventilación espontanea

es inadecuada o inexistente.
IV. INDICACIONES
• Ventilación de emergencia para apnea, la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio in-

minente.
• Pre ventilación y/u oxigenación o ventilación y/ u oxigenación provisional durante los esfuer-
zos para lograr mantener vías aéreas artificiales definitivas.
No corresponde
• La bolsa- válvula- mascara es un dispositivo manual utilizado para proporcionar ventilación a

presión positiva.
• El empleo de la bolsa- válvula- mascara con reservorio incrementa significativamente la con-
centración de oxígeno.
VII. MATERIAL
• Mascara de varios tamaños
484
• Bolsa autoinflable con reservorio de oxígeno (Ambú)

• Fuente de oxigeno
• Conector de oxigeno

• Prepare el material y llévelo junto al usuario.
• Preserve la intimidad del usuario.
• Cálcese los guantes.
• Retirar las prótesis dentales al usuario si las tuviera.
• Valore el estado respiratorio del paciente
• Colocar al usuario en decúbito Supino.
• Retire la cabecera del paciente
• Situarse por detrás de la cabeza del paciente.
• Conecte el extensor de oxígeno a la bolsa de reservorio y al nanómetro y establezca los pará-
metros de 10 a 15 L/m. abra el medidor del flujo, para permitir que la boca se llene.
• Verifique que el equipo funciona acercándose la mascarilla a la mano y percibiendo el flujo
de gas que sale de ella.
• Sellar la mascarilla a la cara del usuario englobando la boca y la nariz.
• El reanimador, rodea los bordes superiores de la mascarilla con el índice y el pulgar y eleva la
mandíbula del usuario con los dedos restantes.
• Comprimir la bolsa mientras observa la expansión torácica.
• Mantener la hiperextensión de la cabeza, fraccionando la mandíbula hacia arriba y atrás con
los dedos de la misma mano.
• En pacientes pediátricos la hiperextensión del cuello será menor o nula, ya que ésta puede
cerrar la vía aérea por las características anatómicas de estos usuarios
• Ventilar con compresiones frecuentes con la bolsa 10 – 12 por minuto Adultos (1 respiración
cada 4 - 5 segundos).
IX. EXAMENES COMPLENTARIOS
No corresponde
485
X. COMPLICACIONES
La prolongada ventilación con bolsa-válvula-mascara introduce aire al estómago ocasionándolo

distención abdominal
XI. RECOMENDACIONES
• Evitar la hiperextensión del cuello en pacientes con lesiones cervicales.

• Sellar la mascarilla adecuadamente es la clave para el uso eficaz de la misma.
• Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de que los hubiera
suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpiar y aspirar.
No corresponde
486
140. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN

USUARIOS CON CONVULSIONES
II. DEFINICIÓN
Son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas eléctrica anor-
males en las neuronas cerebrales.
III. OBJETIVO
Atención oportuna y controlar la actividad convulsiva del usuario a fin de prevenir la aparición de
lesiones secundarias en el usuario frente a este episodio.
IV. INDICACIONES
Usuario con presencia o antecedentes de convulsiones.
No corresponde
• La enfermera deberá tener conocimiento, adiestramiento y experiencia en las administracio-

nes fármacos y otros inherentes a la prestación de servicios.
• Una descarga eléctrica anormal desordenada que sucede en el interior de la sustancia gris
cortical cerebral, ocasiona perdida de la conciencia y movimientos involuntarios
• Bandeja
• Riñonera.
• Agujas hipodérmicas.
487
• Medicamentos específicos
• Guantes estériles y no estériles.
• Jeringas.
• Material de canalización venosa (catéter periférico).
• Cánula de mayo
• Material de control de signos vitales.
• Equipo de aspiración.
• Soporte de suero.
• Expediente Clínico
• Oxigenoterapia

• Llevar todo el material a la pieza del usuario
• Ayudar al usuario a recostarse en la cama si está de pie o sentado en el momento de la crisis:
• Retirar los muebles y objetos de alrededor.
• Proteger la cabeza con una almohada para evitar lesiones.
• Colocar al usuario en decúbito lateral, si es posible, con la cabeza ligeramente flexionada ha-
cia adelante para facilitar el drenado de saliva y vómitos y colocar las barandillas.
• Colocar el tubo de Guedel según el procedimiento, cuando la mandíbula del usuario esté
relajada durante la actividad convulsiva.
• Proporcionar intimidad al usuario si es posible.
• Aflojar la ropa apretada y no sujetar ni restringir los movimientos corporales durante la crisis.
• Aspirar secreciones (orofaríngea/nasofaríngea), si precisa, procurando el mínimo de estimu-
lación.
• Administrar oxigeno si así el usuario lo requiere.
• Canalizar una vía venosa periférica y preparar el medicamento indicado según protocolo.
• Permanecer y valorar constantemente al usuario durante la crisis convulsiva.
• Ofrecer seguridad y proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en el periodo post - críti-
co.
488
IX. EXAMENES COMPLENTARIOS
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Alteraciones neurológicas secundarias

• Muerte súbita
XI. RECOMENDACIONES
• Cuando el usuario se despierte, reorientarlo y tranquilizarlo.

• Preguntarle sobre el aura o las actividades que precedieron a la convulsión.
No corresponde

489
141. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN DOLOR

PRECORDIAL
II. DEFINICIÓN
Es un dolor no traumático que hace referencia a una opresión, contracción, pesadez, centro
torácico que puede irradiarse hacia los hombros, los brazos, y las muñecas hacia la mandíbula y
región dorsal.
III. OBJETIVO
Proporcionar atención inmediata al usuario con dolor torácico para facilitar el diagnóstico de las
causas del dolor y disminuir los daños relacionados con la isquemia y necrosis miocárdica, dismi-
nuir los riesgos de complicaciones.
IV. INDICACIONES
En todo usuario que refiera dolor precordial.
No corresponde
• Mucha de las terminaciones nerviosas en las que se originan el dolor precordial, son múl-
tiples, a veces, el segmento espinal recibe el corazón, pleura, estómago y otros, sin poder
dilucidar una correspondencia directa.
• La enfermera deberá tener conocimiento, adiestramiento y experiencia en las administracio-
nes fármacos y otros inherentes a la prestación de servicios.
VII. MATERIALES
• Monitor
• Electrocardiógrafo
490
• Equipo de signos vitales

• Material de oxigenoterapia.
• Material de sueroterapia.
• Material para canalización venosa (catéter periférico).
• Carro de Paro
• Medicamentos específicos. (Nitroglicerina Sublingual)
• Material para toma de laboratorio.

• Minimizar la ansiedad del usuario explicando el objetivo del procedimiento.
• Mantener la individualidad del paciente.
• Valorar las características del dolor inicio, duración y los síntomas que presenta el usuario.
• Colocar al usuario en posición cómoda en reposo absoluto.
• Administrar oxigenoterapia a requerimiento.
• Aflojar la ropa ceñida y descubrir el tórax.
• Controlar signos vitales, (FC., PA.).
• Administrar de fármacos según indicación, cumpliendo el protocolo de administración de
fármacos.
• Tomar electrocardiograma (E.C.G.) y Monitorizar al usuario si se dispone de monitor.
• Canalizar una vía venosa (catéter periférico) si no la tuviera.
• Coordinar con laboratorio para la toma muestra de sangre venosa.
• Pedirle al usuario que nos informe de cualquier cambio en las características del dolor o cual-
quier síntoma que presente.
• Si el usuario requiere atención en la Unidad de Terapia Intensiva, preparar el traslado según
procedimiento.
491
• Electrocardiograma
• Placa de Rayos X
• Laboratorios
X. COMPLICACIONES
• Infarto Agudo de Miocardio

• Arritmias
• Hipotensión
XI. RECOMENDACIONES
Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo, hay que considerar la posibilidad de la existen-
cia de un Infarto Agudo de Miocardio.
No corresponde
492
142. REACCIONES ANAFILÁCTICAS AGUDAS

II. DEFINICIÓN
Es la reacción alérgica sistémica, de instauración rápida que se manifiesta por signos y síntomas
cutáneos (urticaria, angioedema), respiratorios (broncoespasmo, edema de laringe), cardiovas-
culares (hipotensión, colapso cardiovascular, alteraciones en el ECG) y gastrointestinales (náu-
seas, vómitos, diarreas, dolor abdominal), que pueden presentarse simultáneamente. Puede ser
producida por una amplia variedad de sustancias que activan el sistema inmune.).
III. OBJETIVOS
Proporcionar al usuario los cuidados necesarios, para resolver la reacción anafiláctica, de una
forma rápida y eficaz
IV. INDICACIONES
Usuarios expuestos a alérgenos.
No corresponde
La sensibilización es más frecuente si el contacto con el antígeno se produce a través la mucosa

que a través de la piel. La administración del antígeno por vía parenteral aumenta la frecuencia
de aparición de reacciones anafilácticas, así como la gravedad de las mismas
• Bandejas conteniendo
• Material y equipo para oxigenoterapia:
493
- Dispositivo de oxígeno (mascarillas con o sin reservorio, mascarillas Venturi)

- Humidificador
- Nebulizador
• Material de fluidoterapia
- Branulas de diferentes calibres en especial las de alto flujo
- Soluciones hipertónicas, expansores plasmáticos
- Hemoderivados
• Medicamentos específicos indicados por médico tratante
• Carro de paro cardíaco más desfibrilador
• Material para intubación endotraqueal
- Tubos endotraqueales de calibre de acuerdo a la edad del usuario
- Mascara laríngea si se tiene
- Gasas acintadas
- Cánula de guedel
- Fijadores.
- Ambú
• Equipo de signos vitales y/ o monitor
• Linterna

• tranquilizar al usuario y proporcionarle apoyo emocional durante todo el proceso.
• Colocar al usuario en posición de seguridad.
• Mantener la vía aérea permeable.
• Averiguar las posibles causas desencadenantes de la crisis.
• Administrar oxígeno mediante mascarilla, mantener la saturación superior al 85%.
• Suspender cualquier medicamento que se esté administrando.
• En caso de anafilaxia producida por alimentos, no provocar el vómito, e intentar retirar los
restos alimentarios de la boca.
• De forma simultánea monitorizar signos vitales mientras dure la situación de emergencia.
• Tener cerca el carro de paro
• Canalizar una vena periférica de gran calibre si es posible, y administrar la medicación pres-
crita.
494
• Iniciar reanimación cardiopulmonar si se produce parada cardiorrespiratoria.

• Acompañar al usuario en su traslado a la unidad de cuidados intensivos si es preciso.
- Inicio, duración y características de la reacción.
- Estado general y signos vitales.
- Medicación administrada.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera
No corresponde
X. COMPLICACIONES
XI. RECOMENDACIONES
• La atención de este tipo de pacientes deberá ser con el equipo multidisciplinario.

• Disponer los residuos en los recipientes correspondientes de acuerdo a normas.
495
143. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SHOCK

NIVEL DE RESOLUCIÓN: II –III
II. DEFINICIÓN
El shock es un síndrome clínico caracterizado por una hipoperfusión tisular que produce un défi-
cit de oxígeno (O2) en diferentes órganos y sistemas, lo cual aumenta la producción de lactato y
por consiguiente la acidosis metabólica, llevando a un deterioro multiorgánico que compromete
la vida del usuario.
A su vez el shock se divide en:
1.- Shock hipovolémico, ocasionada por la del 30% de la volemia ya sea por hemorragia intravas-
cular y/o hídrica.
2.- Shock cardiogénico, producida por falla miocárdica debido a causas como el infarto agudo de
miocardio, arritmias, fibrilación auricular, ventricular, bradiarritmia.
3.- shock obstructivo, por taponamiento cardíaco, la pericarditis constrictiva y el tromboembo-
lismo pulmonar masivo.
4.- Shock distributivo, dentro de esta clasificación se encuentra inmerso el Shock séptico, carac-
terizada por la aparición dentro de un mismo tejido de zonas hiper perfundidas con otro hipo
perfundidas en las que se produce hipoxia celular y acidosis láctica. Shock anafiláctico dado
por una reacción alérgica exagerada ante un antígeno. Shock neurogénico, causadas intoxica-
ciones farmacológica y una sección medular alta.
III. OBJETIVOS
Brindar y coadyuvar con intervenciones de enfermería de forma eficaz, eficiente y oportuna en

la atención del usuario con signos y síntomas del estado de choque.
IV. INDICACIONES
Usuarios que cursan con un conjunto de signos y síntomas que engloban, piel: pálida y fría con
relleno capilar enlentecido (vasoconstricción), sudorosa (acción simpática) y cianótica. Taquip-
496
nea (acción simpática o compensatorio de la acidosis) Taquicardia (acción simpática) e hipoten-

sión. Pulso rápido y de poca intensidad (filiforme).
• Usuarios con patología terminales

• Usuarios con consentimiento firmada de desistimiento vital
• shock es un síndrome de instauración aguda caracterizado por el desequilibrio entre la de-

manda y oferta de oxígeno a los tejidos, debido a una insuficiencia circulatoria de etiología
múltiple, que necesita manejo oportuno para evitar lesiones tisulares irreversibles y fracaso
multiorgánico.
- Humidificador
- Bránulas de diferentes calibres en especial las de alto flujo
- Hemoderivados
• Material para gasometría arterial
- Jeringa heparinizada
- Antiséptico
- Gasas
- Esparadrapo
• Equipo y material para sondaje vesical
- Equipo de cateterismo vesical
- Guantes estériles.
- Agua destilada.
- Bolsa recolectora de orina.
- Catéter vesical de calibre adecuado para el usuario.
• Medicamentos específicos indicados por médico tratante
• Carro de paro cardíaco más desfibrilador
• Material para intubación endotraqueal
497
• Tubos endotraqueales de calibre de acuerdo a la edad del usuario

• Mascara laríngea si se tiene
• Gasas acintadas
• Cánula de guedel
• Fijadores.
• Material para la colocación de sonda nasogástrica
• Linterna

• Mantener medidas de bioseguridad durante los procedimientos realizados
• Vestir con E.P.P.
• Mantener posición del usuario según el tipo de shock.
• Administrar oxigeno mantener la saturación superior al 85 %
• Tomar los signos vitales cada 15 minutos si es posible monitorizar al usuario.
• Valorara el estado general del usuario identificando los signos y síntomas de shock (ansiedad,
agitación, estado de conciencia, FC, TA., sudoración, palidez, etc.)
• Comunicar los datos obtenidos durante la valoración al médico.
• Canalizar una o dos vías venosas para la administración de soluciones indicadas.
• Administrar fármacos prescritos de acuerdo a indicación médica y según protocolo de admi-
nistración de medicamentos.
• Valorar el estado neurológico de forma constante (Glasgow)
• Verificar fotoreacitividad y características de las pupilas
• Proceder a la instalación de catéter vesical, sonda nasogástrica, de acuerdo a procedimiento
• Controlar la diuresis y el balance hídrico.
• Asistir en la toma de muestra de gasometría
• En caso de presentar paro cardiorespiratorio asistir en la reanimación básica y posteriormen-
te avanzada de acuerdo a procedimiento.
• Asistir en la intubación endotraqueal o colocación de mascara laríngea y su respectivo fijado
• Proceder a la aspiración de secreciones endotraqueales y orales
• Coadyuvar y comunicar el traslado del usuario a la unidad de Cuidaos Intensivos.
firma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Anotar en registros:
498

- Estado general, signos vitales y balance hídrico.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Insuficiencia cardiaca
• Daño cerebral
• Coma
• Daño renal
• Daño en la perfusión distal de las extremidades
XI. RECOMENDACIONES
La atención del usuario en estado de shock cualquiera fuese su tipo debe ser realizada por el
equipo multidisciplinario.
499
144. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA

COLOCACIÓN DE MÁSCARA LARÍNGEA
II. DEFINICIÓN
La mascarilla laríngea de intubación fastrach es un dispositivo recomendado especialmente en

casos de vía aérea difícil, asegura una vía aérea libre y es de fácil colocación.
III. OBJETIVOS
Brindar y colaborar con intervenciones de enfermería de forma eficaz, eficiente y oportuna en la

atención del usuario.
IV. INDICACIONES
• Usuarios que cursan con apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente
en el que no se puede lograr la intubación endotraqueal
• Pacientes con deformidad facial grave (traumática o natural).
• Usuario despierto en el que se ha detectado previamente una difícil vía aérea
• Usuario bajo anestesia que no pueden ser intubados convencionalmente
• Cirugía de corta duración con ventilación espontanea
• Apertura máxima de la boca entre los incisivos < 2 cm

• Presencia del reflejo nauseoso
• Aumento del riesgo de regurgitación,
• Usuarios que no han ayunado o tienen problemas en el tubo digestivo superior (cirugía pre-
via, sangrado, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa
péptica).
500
La máscara laríngea es una de las alternativas más utilizadas en nuestro medio para asegurar la
ventilación y/o intubación a ciegas sin tener que movilizar la cabeza ya que no hay que alinear los
tres ejes para la visión laringoscópica.
• Ropa de E.P. P.
• Jeringa de 10 ml
• Lubricante hidrosoluble
• Mascara laríngeo número 3 y 4
- Humidificador
- Ambú
- Bránulas de diferentes calibres en especial las de alto flujo
- Hemoderivados
• Material para la colocación de sonda nasogástrica
• Carro de paro

• Mantener medidas de bioseguridad durante los procedimientos realizados
• Vestir con E.P.P.
• Colocar al usuario en posición rossier
• Mantener posición del usuario para la inserción de la máscara laríngea (posición de olfateo)
mentón-pecho, el empuje de la mandíbula o maniobras de elevación del mentón.
• Administrar oxigeno mantener la saturación superior al 85 %
• Coadyuvar con la administración de oxígeno por presión con el ambú
• Tomar los signos vitales cada 15 minutos si es posible monitorizar al usuario.
• Canalizar una vía venosa para la administración de soluciones indicadas.
• Administrar fármacos prescritos de acuerdo a indicación médica y según protocolo de admi-
nistración de medicamentos.
501
• Asistir en colocación de la máscara laríngea al operador

• Verificar el globo de seguridad de la máscara laríngea
• Conectar al ombú
• Asistir en la evaluación al médico de la ventilación pulmonar mediante la auscultación
• Fijar el tubo en su lugar según corresponda
• En caso de presentar paro cardiorespiratorio asistir en la reanimación básica y posterior-
mente avanzada de acuerdo a procedimiento.
• Proceder a la aspiración de secreciones si se requiere.
• Coadyuvar y comunicar el traslado del usuario a la unidad de Cuidaos Intensivos.
firma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Anotar en registros:
- Estado general, signos vitales y balance hídrico.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Fallo en la intubación traqueal

• Perforación esofágica
• Dolor de la garganta
• Vómitos
• Edema de la lengua debido a la permanencia prolongada o al inflado excesivo del balón
• Traumatismo dental o de los tejidos blandos orofaríngeo durante la inserción
XI. RECOMENDACIONES
• Un sellado deficiente del manguito puede deberse a volúmenes demasiado bajos o demasia-
do altos de inflado del manguito.
• Se ajusta la posición del usuario mientras se realiza la ventilación con máscara ambú para
facilitar la ventilación.
• Para el retiro de la máscara laríngea desinflar el globo de seguridad.
• Si el sello es inadecuado, se debe reducir un poco la presión del manguito. Si este enfoque no
funciona, comunicar al médico tratante
Si Corresponde
502
CAPÍTULO XIX
ANEXOS
503
145. CONTROL DE GLUCEMIA CAPILAR

II. DEFINICIÓN
Es la determinación del nivel de azúcar en sangre periférica.
III. OBJETIVO
Conocer los valores de glucosa en sangre del usuario.
IV. INDICACIONES
En usuarios que así lo requieran
No corresponde
• El control de la glicemia capilar y los niveles de glucosa en sangre contribuyen al diagnóstico

y seguimiento oportuno del usuario
• La glucosa en la sangre es un indicador esencial de la salud de los usuarios que viven con
diabetes

• Bandeja conteniendo.
• Lanceta descartable
• Torundas de algodón con alcohol al 70%
505
• Tira reactiva descartable.

• Glucómetro.

• Preparar y llevar el material a la unidad del usuario.
• Explicar el procedimiento a realizar.
• Verificar el correcto funcionamiento del glucómetro.
• Masajear y presionar la yema del dedo elegido.
• Realizar antisepsia en la zona a puncionar.
• Realizar punción con lanceta descartable en el pulpejo del dedo elegido.
• Colocar la gota de sangre en la tira reactiva e insertar inmediatamente en el glucómetro.
• Presionar con algodón el dedo puncionado.
• Verificar la lectura en el glucómetro.
• Recoger el material utilizado durante el procedimiento.
• Retirase los guantes.
• Anotar el resultado de la lectura en los registros correspondientes con fecha, hora, firma y
sello.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
• No realizar la punción en zonas frías, cianóticas o edematosas ni en el mismo dedo

• No exponer las tiras reactivas a la Luz ni a la humedad de forma continua
No corresponde
506
146. VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

SEGÚN ESCALA DE GLASGOW
II. DEFINICIÓN
Procedimiento a través del cual se realiza una evaluación del estado neurológico con la ayuda de
la escala de Glasgow.
III. OBJETIVO
Valorar el estado neurológico mediante apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.
IV. INDICACIONES
• Usuarios con alteración en el estado de consciencia

• Usuarios con alteración neurológica
• Usuarios politraumatizados
• Usuarios con Accidente Vásculo Cerebral (AVC)
No corresponde
La aplicación de la escala de Glasgow permite determinar las acciones en el tratamiento y cui-

dados.
• Tabla de Escala de Glasgow

507
• Lavado las manos antes y después del procedimiento.

• Valoración de la escala de Glasgow:
a) Apertura Ocular
Espontaneo 4
Al habla 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
b) Respuesta Motora
Movimientos Espontáneos 6
Localiza el dolor 5
Retira miembro estimulado 4
Flexión (decorticación) 3
Extensión (descerebración) 2
Sin respuesta 1
c) Respuesta verbal
Orientación 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Registrar el puntaje obtenido por el procedimiento en la hoja de Enfermería con fecha hora y
firma.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
No corresponde
XI. RECOMENDACIONES
• De acuerdo a la puntuación obtenida, se clasifica:

• Leve de 14 a 15 puntos.
• Moderado de 9 a 13 puntos.
• Mal pronóstico menor a 8 puntos (comunicar de inmediato al médico).
• A todo usuario neurológico debe valorarse con la escala de GLASGOW.
(ver anexo N° 1)
508
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Lactantes
Parámetro Clínico Adultos Niños (1 - 5 años) Puntos
(0 - 12 meses)
Espontanea Espontanea Espontanea 4
Respuesta al habla Respuesta al habla Respuesta al habla 3

Apertura de los ojos
Respuesta al dolor Respuesta al dolor Respuesta al dolor 2
Sin Respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta 1
Orientada y apropiada Palabras apropiadas Gorgojeo/balbuceo 5
Desorientada y confusa Palabras inapropiadas Llanto intenso 4
Respuesta verbal Palabras inapropiadas Llanto persistente Llanto 3
Sonidos incomprensibles Gruñidos Gemido 2
Sin Respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta 1
Obedece a ordenes Espontanea Normal 6
Localiza el dolor Localiza el dolor Se retira al contacto 5
Se aparta de la fuente de Se aparta de la fuente Se aparta de la

4
Mejor respuesta dolor de dolor fuente de dolor
motora
Postura en flexión Postura en flexión Postura en flexión 3
Postura en
Postura en extensión Postura en extensión 2
extensión
Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta 1
Puntuación total en la EC Glasgow = ojos + verbal + motora; mejor puntaje posible = 15;
No corresponde
509
147. CONTROL DE INGERIDOS Y ELIMINADOS

II. DEFINICIÓN
Es la observación y registro de la cantidad de líquidos administrados y eliminados en el usuario

durante 24 horas.
III. OBJETIVO
• Conocer y controlar la relación existente entre los aportes y pérdidas de líquido.

• Proporcionar datos necesarios para ajustar la cantidad de líquidos y electrolitos.
• Unificar criterios en la valoración de enfermería en el registro de ingreso y egreso.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que requiera control de balance hídrico de acuerdo a indicación médica.
No corresponde
• El adulto promedio necesita 2100 a 2900 ml de agua en un periodo de 24 horas.

• La ingesta de líquidos, equilibra normalmente, la perdida de líquidos.
• Cuando se pierde o retienen líquidos en cantidades excesivas, hay una pérdida o ganancia
relativa de electrolitos.
• Batas barbijo gorro
510
• Bandeja conteniendo
• Recipientes Graduados para medición de egresos.
• Balanza
• Formulario de registro
• Bolígrafo

• Medir y registrar todos los ingresos de líquidos: comidas, medicación oral, líquidos parente-
rales, intravenosos, enemas y hemoderivados
• Medir todos los líquidos que egresan: orina, debito de drenajes, Heces, vómitos, aspiración
gástrica.
• Añadir como salidas las perdidas insensibles. Estas se calcularán según la formula siguiente:
(Peso x N° de Horas)
P.I.=
24
• Restar el total de egresos del total de ingresos, anotaren en la casilla correspondiente Si los
ingresos son superiores a los egresos el balance es positivo (+), Si los egresos son superiores
a los ingresos el balance es negativos (-).
• Al finalizar el balance registrar el mismo en el formulario correspondiente con firma y sello la
enfermera responsable.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
Inadecuada cuantificación de ingresos y egresos (balance hídrico)
XI. RECOMENDACIONES
• Identificar correctamente las unidades de medida en los recipientes

• Usar los recipientes acordes al fluido a cuantificar
511
• Abrir nueva hoja de balance hídrico, tomando en cuenta las soluciones restantes del día an-
terior.
• El registro debe ser claro, legible y verídico.
• Calcular las perdidas insensibles de acuerdo a la temperatura del usuario
No requiere
512
148. ESCALA DE BRADEN

II. DEFINICIÓN
La escala de Braden, es un instrumento que utiliza el personal profesional de enfermería, para

evaluar el riesgo que tiene el usuario para desarrollar úlceras por presión (UPP´s).
En la escala Braden se valoran 6 aspectos del usuario:
• Percepción sensorial. Se mide la capacidad para reaccionar y responder a una presión que
hacemos al usuario.
• Exposición a la humedad. Se mide la cantidad de veces que la piel está expuesta a la humedad
(orina y/o heces)
• Actividad física. Medimos sobre todo la capacidad para deambular.
• Movilidad. Se mide sobre todo la capacidad para cambiar de postura en la cama.
• Nutrición. Se mide los hábitos de nutrición tanto en cantidad como en calidad.
• Roce y peligro de lesiones. Se valora el roce de la piel para su movilización.
Puntuación total de esta escala y su valoración:
• Sin riesgo: de 17 a 23 puntos.
• Riesgo bajo: de 15 a 16 puntos.
• El riesgo es moderado: de 13 a 14 puntos.
• Con riesgo alto: menor o igual de 12 puntos.
En usuarios con mayor riesgo son los que tienen una puntuación más baja. Tanto el cuidador
como el personal de salud pueden y deben realizar algunas acciones para cambiar y mejorar el
riesgo de desarrollar una UPP.
Cuidar diariamente la piel:
Vigilar que la piel esté siempre limpia y seca. Secar tras el aseo muy bien en los pliegues de la
piel y entre los dedos.
513
Si hay incontinencia urinaria y/o fecal, se deben usar pañales, sonda urinaria y vigilar frecuente-
mente que el usuario no está mojado.
Los masajes e hidratación de la piel, además de dar sensación de bienestar al usuario, disminu-
yen la fragilidad de la piel y mejora la microcirculación. Muy útiles los aceites esenciales por sus
grandes propiedades.
Dar una nutrición rica en proteínas y vitaminas.
Disminuir la presión sobre la piel:
• Dar cambios posturales cada 2-3 horas, es conveniente anotarlas para llevar un mejor control
y evitar olvidos.
• Usar colchones, almohadas y cojines anti escaras. Es importante también evitar arrugas y
pliegues en la ropa de cama, que se le marcarían en la piel del usuario.
III. OBJETIVOS
1. Identificar de forma precoz a los usuarios que pueden presentar UPP en base a la presencia
de factores de riesgo.
2. Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del
nivel de riesgo.
514
3. Prevenir complicaciones futuras en el usuario.

4. Educar al usuario(a) y familia sobre los riesgos de desarrollar una UPP.
IV. INDICACIONES
Todo usuario con riesgo de desarrollar una UPP.
No aplica
• La adecuada aplicación de cuidados de enfermería para las UPP genera en el usuario la segu-
ridad del restablecimiento de su salud.
• Utilizar escalas basadas en métodos científicos fortalece la atención de enfermería.
• Escala de valoración de BRADEN

• Lo que se requiera para el caso.
Aplicación de la escala de BRADEN (trasladar lo resaltado en amarillo)
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• La evaluación incorrecta de la escala de Braden acelera las UPP en el usuario.

• La aplicación incorrecta de la escala de Braden no permitirá clasificar al usuario de manera
adecuada para la proporción de cuidados especiales
XI. RECOMENDACIONES
• Incluir a los familiares para la resolución de las UPP una vez que el usuario sea dado de alta.
• Informar al usuario la evolución o complicaciones de las UPP.
• Tener a mano en las áreas que corresponda la escala de Braden para su aplicación.
No corresponde
515
149. TABLA DE FÓRMULA DE GOTEO

II. DEFINICIÓN
Cálculo de goteo es la técnica que se realiza para administrar al usuario una solución gota a gota
a través de una vena por un tiempo determinado.
Los profesionales de enfermería son los responsables , dentro del equipo de salud , de la correcta
preparación , instalación , administración y control de las soluciones endovenosas , que forman
parte de la terapia diaria de los usuarios, para que este arte del cuidado humanizado se aplique
correctamente debe manejar cálculo sobre volumen , goteo y horario , que muchas veces se ha-
cen utilizando fórmulas matemáticas que nos permitan encontrar las cifras correctas, haciendo
uso de nuestro conocimiento y profesionalismo ético.
III. OBJETIVOS
Aplicar la fórmula de cálculo de goteo para administrar líquidos parenterales en forma precisa.
IV. INDICACIONES
Por prescripción médica a todo usuario que requiera aporte de líquidos parenterales
No corresponde
Un goteo con una velocidad excesiva puede ocasionar una sobrecarga de líquidos.
Un goteo con una velocidad insuficiente puede provocar un colapso circulatorio y/o cardiovas-
cular.
516
• Reloj analógico.
• Formula de goteo.
• Calculadora
• Otro que corresponda
1. Usuario en posición decúbito dorsal

3. Explicar al usuario el procedimiento
4. Aplicar la formula
5. Calcular gotas de ingreso por minuto, de acuerdo a la formula.
6. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería con fecha, hora, firma y sello.
FORMULA PARA CALCULAR GOTEO
V____ V Volumen (mililitros)

3 (T) 3 Constante
T Tiempo (horas)
FORMULA PARA CALCULAR EL VOLUMEN
(Gotas) (3) (T)
FORMULA PARA CALCULAR TIEMPO
______V_______
(Gotas) 3
42 gotas X 3 para microgotas
CONSTANTES
1 ml 20 gotas
1 ml 60 microgotas
1 gota 3 microgotas
517
CONSTANTES Y EQUIPOS
EQUIPO GOTAS X ML CONSTANTE

25 2.4
20 3
MACROGOTERO
15 4
MICROGOTERO 60 1
• No corresponde.
X. COMPLICACIONES
• Sobre hidratación.
• Inadecuada administración de líquidos por vía endovenosa.
XI. RECOMENDACIONES
• Aplicar las fórmulas establecidas.

• Asegurarse de contar con equipos de venoclisis adecuados y en buen estado.
No corresponde.
518
150. TABLA DE COMPATIBILIDAD DE

MEDICAMENTOS
II. DEFINICIÓN
La tabla de compatibilidad de medicamentos es una guía para que los profesionales en salud
lleven un correcto manejo de los usuarios y conozcan con total seguridad la administración y
combinación de los diferentes medicamentos para el tratamiento de una dolencia o enfermedad
determinada.
En el ejercicio diario combinamos muchos medicamentos sin conocer bien su compatibilidad físi-
co-química, lo que supone un riesgo tremendo para la seguridad del usuario. De hecho, una mala
administración de estos fármacos puede ser contraproducente para la capacidad terapéutica de
los mismos.
También hay que considerar que la combinación no va a ser igual si se realiza en una jeringa o en
una disolución que administrarlos en Y. Esto se debe a que ciertos fármacos no son compatibles
en la misma disolución, sin embargo, sí que es viable su administración en Y, es decir, la adminis-
tración simultánea mediante sistemas de infusión diferentes. Aunque, hay ciertos medicamentos
que ni en este tipo de administración son compatibles.
El profesional de enfermería debe conocer en profundidad las acciones y los efectos secundarios
de los fármacos antes de administrarlos con el fin de reducir el número y la gravedad de las re-
acciones adversas.
III. OBJETIVO
• Administrar fármacos de acuerdo a estándares que sean compatibles entre ellos ajustada a la
dosis, vía y compatibilidad preestablecida.
• Reducir el número de reacciones farmacológicas adversas evitando reacciones alérgicas u
otros.
IV. INDICACIONES
Todo usuario que requiera la administración de fármacos por las diferentes vías.
519
Ninguna.
VI. PRINCIPIOS CIENTIFICO
La compatibilidad en la administración de medicamentos es esencial para evitar reacciones in-

deseadas.
• Tabla de compatibilidad de medicamentos.

• Otros que se requieran para el caso

• Verificar la tabla de compatibilidad.
No corresponde.
X. COMPLICACIONES
Reacciones adversas por incompatibilidad.
XI. RECOMENDACIONES
• Aplicar todas las medidas de bioseguridad

• Mantener las medidas asépticas durante todo el procedimiento.
• Marcar los medicamentos y gerenciar la terapia de infusión para reducir eventos adversos no
sólo con las incompatibilidades, pero también con las interacciones medicamentosas.
• Verificar el tiempo de estabilidad y condiciones de almacenamiento del medicamento y/o los
medicamentos a administrar.
• Durante la preparación o administración de las mezclas de medicamentos se pueden presen-
tar cambios físicos-químicos que evidencian una incompatibilidad entre ellos y se pueden
evidenciar cambios visuales, tales como precipitados, cambio de color, efervescencia, sepa-
ración de fases, entre otras. El profesional de enfermería debe estar atenta a estos cambios.
• El uso de catéteres multi-lumen es una estrategia para permite que diferentes fármacos intra-
venosos sean administrados separadamente, pero en un mismo instante.
Según protocolo institucional.
520
PRINCIPIO NOMBRE IV IV IV OTRAS SUEROS

ACTIVO COMERCIAL DIRECTA DILUIDA CONTINUA VÍAS
Aedo Tranexámico AMCHAF1BRIN UI SI SI IV SF-SG5%
Adenosina ADENOCOR SI _ NO SF
Adrenalina ADRENALINA SI SI 51 UI, SO SF-SG5%
Amiodarona TRANGOREX 51 SI SI SG5%
Atenoldl TENORMIN 51 SI NR SF-SG5%
Atropine ATROPINA 51 NR NR IM, Se SF-S55%
Bemiparina HIBOR 51 NO t40 Se
Bicarbonato Sódico VENOFUSIN SI SI SI SF-SG5%
Biperidino AKINETON SI NR NR IM
Butilescopola mina BUSCAPINA SI NR NR IM, SC
Calcio cloruro CLORURO CÁLCICO 51 SI 51 SF-SG5%

Clorazepato
TRANXILIUM 51 SI SI IM SF-SG5%
dipotésico
Clorpromacina LARGACTIL NO SI SI SF
Cloruro márreo CLORURO MORFICO 51 SI 51 IM, SC SF-SG5%
Dexametasona FORTECORTIN 51 SI NR IM SF-SG5%
Dexclorfeniramina
POLARAMINE SI NR NR
maleato
Diazepam VALIUM 51 SI NR .5F-SG5%
Diclofenaco sádico VOLTAREN 51 SI SI Si1 SF-SG5%
Digoxina DIGOXINA SI SI NR 5F-SG5%
Dobutamna DOBUTAMINA NO SI 51 SF-SG5%
Dopamina DOPAMINA NO SI 51 SF-SG5%
Enalapril RENITEC SI SI NO SF-SG5%
Fitomenadiona KONAKION SI SI NO IM
Flumazen do ANEXATE 51 SI 51 SF-SG5%
521
151. TABLA DE PRINCIPALES DILUCIONES DE

MEDICAMENTOS
NIVEL DE RESOLUCIÓN: NIVEL I – II Y III
II. DEFINICIÓN
Es un instrumento mediante el cual se conocen las concentraciones y dosis requeridas de medi-

camentos a través de fórmulas adecuadas.
III. OBJETIVO
Aplicar en forma correcta la tabla de dilución de fármacos para reducir el número de reacciones
farmacológicas adversas.
IV. INDICACIONES
La tabla debe ser utilizada para fármacos en los cuales se requiera verificar la dilución.
No corresponde.
Una interacción farmacológica se describe como la alteración de un efecto farmacológico debido

a la influencia de otra sustancia (es decir fármaco, sustancia química, nutrición) que da como
resultado una solución que deja de ser óptima para el usuario después de que las sustancias se
han mezclado.
Tabla de dilución de medicamentos.
522
• Comprobar la indicación médica.

• Lavado de manos.
No corresponde
X. COMPLICACIONES
• Flebitis localizada.
• Eritemas cutáneos.
• Necrosis cutánea.
XI. RECOMENDACIONES
• Aplicar estándares nacionales de la tabla de diluciones.

• La dilución de medicamentos puede sufrir un cierto grado de modificación siempre y cuando
lo amerite el caso.
• Mantener las medidas asépticas durante todo el procedimiento.
• Utilizar dispositivos individuales para cada usuario.
• El profesional de enfermería debe conocer en profundidad las acciones y los efectos secun-
darios de los fármacos antes de administrarlos con el fin de reducir el número y la gravedad
de las reacciones adversas.
De forma global para todos los procedimientos.
523
TABLA DE DILUCIONES
VÍA DE TIEMPO DE
MEDICAMENTO PRESENTACIÍN DILUCIONES ESTABILIDAD
ADMINISTRACION INFUSIÓN
AMIKACINA EN 250 ML
1GR INTRAVENOSA 60 MIN
(BlCLIN) SLN SALINA 0.9%
AMIKACINA EN100 ML
100 Y 500 MG INTRAVENOSA 60 MIN
(BICLIN) SLN SALINA 0.9%
CEFALOTlNA EN 20 ML
(BICLIN/FALOT SLN SALINA 0.9%
CEFEPIME EN 50 ML T.A. 24 HORAS
1GR INTRAVENOSA 30MIN
(MAXIPIME) SLN SALINA 0.9% R. 7 DIAS"
CEFTAZIDIMA EN 20 ML
(FORTUM) SLN SALINA 0.9%
CEFUROXIMA EN 100 ML "T.A 24 HORAS
750MG INTRAVENOSA 60 MIN
(ZINNAT/FUCEROX) SLN SALINA 0.9% R. 10 DIAS"
CLARITROMICINA EN 250 ML
(KLARICID) SLN SALINA 0.9%
CUNDAMICINA EN 100 ML
(INDAMID/CLARICID) SLN SALINA 0.9%
DlCLOXACICLINA EN 50 ML
(PENCLOX) SLN SALINA 0.9%
ERTAPENEM EN 50 ML
1GR INTRAVENOSA 30 MIN R. 6 HORAS
(INVANZ) SLN SALINA 0.9%
FENITOINA EN 250 ML T.A. 24 HORAS
250MG/5ML INTRAVENOSA 30 MIN
(EPAMIN) SLN SALINA 0.9% R. 7 DIAS
FOSFOMICINA EN 100 ML
1G/10ML INTRAVENOSA 60 MIN
(FOSFOCIL) SLN SALINA 0.9%
GENTAMICINA EN 100 ML T.A. 10 HORAS
80 Y 160MG INTRAVENOSA 60 MIN
(GARAMICINA/IKATIN) SLN SALINA 0.9% R . 24 HORAS
IMIPENEM/
EN 100 ML T.A. 10 HORAS
ClLASTATINA 500MG INTRAVENOSA 60 MIN
SLN SALINA 0.9% R. 24 HORAS
(TIENAM)
MEROPENEM EN 50 ML
500MG 1GR INTRAVENOSA 30 MIN
(MERREN/PISAPEN) SLN SALINA 0.9%
OFLOXACINO EN 100 ML
(FLOXTAT) SLN SALINA 0.9%
TRAMAOOL EN 100 ML
100MG/2ML INTRAVENOSA 60 MIN
(TRADOL) SLN SALINA 0.9%
500 MG EN 100 ML
VANCOMICINA
SlN GLUCOSA 5% T.A. 24 HORAS
(VANCOCIN/ 500MG Y 1GR INTRAVENOSA *PED
1GR EN 250 ML R. 7 HRS
VANAURUS)
SIN GLUCOSA 5%"
ABREVIATURAS :
T.A. Temperatura Ambtente
R. Refrigerado
524
TABLA DE DILUCIÓN DE MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIA PEDIÁTRICA
AM_ Ampolla TA_ Temperatura Ambiente

FA_ Frasco REF_retrigeracion
+_Según indicación médica.
NOMBRE DE
MEDICAMENTO Y RECONSTITUCIÓN DILUCIÓN SOLVENTE DURACIÓN DE DILUCIÓN
PRESENTACIÓN
Atropina 1mg/ml AM NO 1mg/9ml S.F. DW5%, Agua Destilada Descartar después de usar.
Antipasmodico 10mg/ml AM NO S.F. DW5%, Agua Destilada Descartar después de usar.
Adrenalina 1mg/ml AM NO 1mg/9ml S.F. DW5%, Agua Destilada Descartar después de usar.
Emplear inmediatamente ya
Ampicilina 1gr FA 10ml 10 25mg/ml S.F. Agua Destilada que el periodo de estabilidad
es menor de 1 hora
Aminofilina 250mg/10ml AM NO 10 25mg/ml S.F. DW5%, 24 Hrs. a TA/ 48Hrs a REF.
Aciclovir 250mg/ml FA 10ml 5mg/ml S.F. DW5%, 24 Hrs. a TA
Amiodarona 150mg/3ml AM NO 2.4mg/ml DW/5% 24 Hrs. a TA reconstituido.
24 Hrs. a TA reconstituido.
Amikacina FA NO 5-10mg/ml S.F. DW5%,
Microgotero
24 Hrs. a TA reconstituido.
Acido valproico 500mg/5ml FA NO 10mg/ml S.F. DW5%,
Micmgoteoro
Bicarbonato de sodio 0.44meq
NO 1ml/ml S.F. DW5%, 24 Hrs. a TA
. FA
80 24 Hrs. a TA reconstituido y 5
Cefalotina 1gr FA 10ml S.F. DW5%, Agua Destilada
100mg/ml días REF
80 24 Hrs. a TA reconstituido y 5
Cefoxitina sodio 1gr FA 10ml S.F. DW5%, Agua Destilada
100ing/ml días REF
06 Hrs. a TA reconstituido y 24
Ceftazidime 1gr FA 10ml 40mg/ml S.F. DW5%, Agua Destilada
Hrs. REF
Ceftriazone 1gr FA 06 Hrs. a TA reconstituido y 24
10ml 40mg/ml S.F. DW5%, Agua Destilada
Hrs. REF
Ciprofloxicina 400mg FA NO 20mg/ml S.F. DW5%, 24 Hrs. a TA
16 días TA reconstituido y 30
Clindamicina 300mg/ml AM NO 6mg/ml S.F. DW5%,
días REF
Cloruro de potasio 20meq AM NO + S.F. DW5%, Descartar después de usar.
24 Hrs. a TA, diluido. Color
Clorafenicol 1gr FA 10ml 20mg/ml S.F. DW5%, Agua Destilada
turbio no usar.
Dexametasona 4mg/ml AM NO 4mg/ml S.F. DW5%, 24 Hrs. a TA, diluido.
Diclofenac 75mg/3ml AM NO 2mg/ml S.F. DW5%, TA protegido de la luz
Difenhidramina 10mg/ml FA NO 10mg/ml S.F. TA protegido de la luz
Digoxina 0.25mg/ml AM NO 0.25mg/ml S.F. Descartar después de usar
Pasar lento en no menos de 3
Dipirona 1000mg/2ml AM NO 100mg/ml S.F.
minutos.
Dobutamina FA + + S.F. +
Dopamina AM + + S.F. +
Enalaprilato 1.25mg/ml FA + + S.F. +
Enoxaparina 60mg/ml + + + +
24 H. a TA, diluido.
Esomeprazol 40mg FA 4ml 4mg/ml S.F. DW5%, Agua Destilada
Protegido de la luz.
Enantyum 100mg/2ml AM NO 0.5 S.F. DW5%, Agua Destilada TA p ro regido de la luz
525
BIBLIOGRAFÍA
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Técnico -Normativos INASES La Paz-Bolivia,2013
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de Andalucía. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales · 2015
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529

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Lic. Raquel Rosales Arteaga Agradecimientos especiales a todos/as los/as pro-

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

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MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

AUTORIDAD DE SUPERVISIÓN DE LA SEGURIDAD

Dr. José Víctor Patiño Durán

DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO

Dr. Pablo Aparicio España

DIRECTOR TÉCNICO DE FISCALIZACIÓN Y

CONTROL DE SERVICIOS DE SALUD

El Estado Plurinacional de Bolivia, a través de la Constitución Política, protege el derecho a la

Dr. José Víctor Patiño Durán

CAPÍTULO IX ATENCIÓN PRE Y POST OPERATORIA

CAPÍTULO XIV EGRESO DEL USUARIO DE UN CENTRO HOSPITALARIO

1. ADMISIÓN DEL USUARIO

Es la atención que se da al usuario que ingresa a un servicio hospitalario enviado de consulta

A todo usuario que requiera internación

VI. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS

Proteger la individualidad del usuario

VII. MATERIAL E INSUMOS

VIII. PROCEDIMIENTO- TÉCNICA

• Cumplimiento y vigilancia de las indicaciones médicas

IX. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Si son necesarios de acuerdo a diagnostico

Mala identificación del usuario

XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO

2. VALORACIÓN INICIAL DEL USUARIO

I. PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

La valoración inicial es el punto de partida del proceso de atención de enfermería, se considera

Todo usuario que se encuentre internado

VI. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS

Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería

VII. MATERIAL E INSUMOS

• Formulario de valoración inicial

VIII. PROCEDIMIENTO- TÉCNICA

• Lavado de las manos

• Realización de la entrevista preservando la intimidad del usuario, creando un clima de calidez.

IX. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Error de identificación del usuario

XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO

3. MANEJO DE EXPEDIENTE CLÍNICO

I. PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos nece-

• Realizar el manejo y ordenamiento adecuado del expediente clínico

Todos los usuarios.

VI. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS

VII. MATERIAL E INSUMOS

VIII. PROCEDIMIENTO - TÉCNICA

• Ordenar y foliar el expediente clínico de acuerdo a normativa vigente y nivel de atención

IX. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Incumplimiento a la norma del manejo del expediente clínico

Cumplimiento a la norma de manejo del expediente clínico

XII. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es parte del expediente clínico el consentimiento informado

I. PERSONAL QUE PUEDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

El reporte de enfermería, es un informe que se realiza de manera escrita en el expediente clínico