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MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES

Programa de
Prevencin y Control
de Enfermedades
Renales

LIC A C

42
PUB

IO
N

La Paz - Bolivia
Ni el MSyD ni ninguna persona que acte en su nombre se responsabilizar del uso que pudiera
darse a esta informacin.

BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de


WJ378 Salud Renal.
M665p Programa de prevencin y control de enfermedades
No.42 renales./Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de
2007 Salud Renal.Coaut. La Paz : escarlata, 2008.

119p. : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.42)

I. PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD


II. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
III. PREVENCION PRIMARIA
IV. SALUD PUBLICA
V. SISTEMA ENDOCRINO
VI. BOLIVIA
1. t.
2. Programa Nacional de Salud Renal. Coaut.
3. Serie

PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES

Puede obtenerse informacin en el Programa Nacional de Salud Renal: Tel. / Fax 2110773, Plaza
del Estudiante, La Paz, Bolivia Internet: http.//www.sns.gov.bo

Depsito Legal: 4-1-117-08 P.O.


R.M. N. 0625

Diagramacin: Dra. Sdenka Mireya Maury Fernndez

La Paz: Programa Nacional de Salud Renal - Direccin General de la Salud - Comit de Imagen
Institucional - Ministerio de Salud y Deportes 2008

Ministerio de Salud y Deportes 2008

Reproduccin autorizada con indicacin de la fuente

Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES

Dr. Walter Selum Rivero


MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado


VICEMINISTRO DE SALUD

Sr. Fernando Trino


VICEMINISTRO DE PROMOCION DE LA SALUD
Y DEPORTES a.i.

Dr. Roberto Tardo Lara


DIRECTOR GENERAL DE SALUD
PRESENTACION

El documento que presentamos da cuenta de que hemos avanzado en los ltimos


tres aos desde la creacin del Programa Nacional de Salud Renal, perodo en
el cual se han tramitado e implementado relevantes cambios sustantivos en el
sector de salud renal.

La incidencia de las enfermedades renales ha aumentado de manera alarmante


en los ltimos aos, debido a los estilos de vida y patrones alimentarios inadecuados
y a los impactos fsicos, qumicos, biolgicos y emocionales. Por todo lo sealado,
se hace necesario implementar a la brevedad posible el Programa Nacional
de Prevencin y Control de Enfermedades Renales, bajo la estrategia de
Salud Cardiovascular, Cerebral, Renal y Endocrino-Metablica (CACEREM),
mejorando no solo la calidad de vida de las personas afectadas, sino tambin,
reduciendo los costos globales de las enfermedades crnicas prevalentes vinculadas
a la enfermedad renal.

Dr. Walter Selum Ribero


MINISTR DE SALUD Y DEPORTES
I N D I C E

Introduccin..........................................................................................9

Generalidades .....................................................................................11

Enfermedad Renal Crnica ....................................................................29

Programa de Atencin...........................................................................39

Modelo de Salud Renal..........................................................................49

Guas de Atencin en Hipertensin Arterial ..............................................63

Guas de Atencin en Diabetes ...............................................................71

Guas de Atencin en Obesidad ..............................................................91

Anexos .............................................................................................109

Declaratoria de La Paz ........................................................................111


INTRODUCCION

La insuficiencia renal crnica terminal fue recientemente catalogada como una


epidemia a nivel mundial por la OMS, por su alto impacto sanitario, social y econmico,
siendo considerada como un problema de Salud Publica

La visin epidemiolgica de la enfermedad renal crnica ha cambiado notablemente,


restringida inicialmente a una patologa de baja incidencia en la actualidad afecta a
un porcentaje significativo de la poblacin boliviana, debido fundamentalmente a
que sus principales causas residen en trastornos de alta prevalencia como la diabetes,
hipertensin arterial, glomerulopatas y todava persiste un 27 % de los pacientes
que ingresan a los distintos programas de dilisis sin una causa etiolgica establecida.

El diagnstico precoz de la enfermedad renal es fundamental para la prevencin de


la perdida de la funcin renal y sus complicaciones cardiovasculares. El crecimiento
acelerado de la poblacin boliviana con insuficiencia renal crnica hace evidente la
imperiosa necesidad de implementar un Programa de Prevencin y Control de
Enfermedades Renales, mejorando no solo la calidad de vida de las personas
afectadas, sino tambin, reduciendo los costos globales de las enfermedades crnicas
prevalentes vinculadas a la enfermedad renal, fundamentalmente los relacionados
a costos ocultos e indirectos, estrechamente asociados a la morbimortalidad secundaria
a la falta de seguimiento sistematizado de estos pacientes y a falta de un diagnostico
precoz.

En este contexto, el Ministerio de Salud y Deportes a travs de su Programa Nacional


de Salud Renal, la Organizacin Mundial de la Salud, las distintas Sociedades Mdico
- Cientficas e Instituciones de la Seguridad Social, bajo la direccin del Dr. Santos
Depine Consultor de la OPS/OMS, elaboro el Programa de Prevencin y Control
de Enfermedades Crnicas, producto de un trabajo y actividades sistematizadas,
con plena participacin de las reas especficas del Ministerio de Salud y Deportes
y una Comisin de Representantes Nacionales de las Organizaciones vinculadas a
la problemtica de las enfermedades renales, mismas que fueron convocadas mediante
la Resolucin Ministerial No. 0314 del 10 de mayo de 2007.

El producto final de esta actividad incluye la planificacin y elaboracin del Programa


con los distintos componentes del Marco Lgico. El documento establece las bases
metodolgicas de actuacin de cada uno de los sectores que intervendr, propiciando
el trabajo en Red del Sector Prestador y estableciendo un flujograma de consecucin
del "dato", a objeto de generar una base de datos que permita establecer un impacto
epidemiolgico, curvas actuariales y mayor asignacin presupuestaria.

La red informtica permitir corregir en forma muy precoz los desvos observados,
producto del dficit de adherencia de los pacientes a los tratamientos en sus etapas
precoces o una necesidad de fortalecimiento de capacitacin de los recursos humanos
afectados.

Las polticas de intervencin del Programa fueron establecidos bajo el concepto de


"Control" de la Enfermedad Renal, dndose nfasis a la bsqueda precoz de lesiones
del endotelio vascular, comn a todas aquellas enfermedades que cursan de una
manera simultanea a la enfermedad renal y cardiovascular, cuyo principal exponente
esta dado por la Diabetes (principal causa de enfermedad renal en la mayora de
los pases del mundo, incluyendo a Bolivia), la Obesidad, la Hipertensin Arterial y
las Dislipidemias.

En este contexto, el Programa se ha planificado bajo la estrategia de Control


Cardiovascular, Cerebral, Renal y Endocrino- metablica (CaCeREM), establecindose
para ello las bases de articulacin con el Programa Nacional de Enfermedades No
Transmisibles.
GENERALIDADES
GENERALIDADES

I.- EL PROBLEMA

A. La enfermedad renal

En la actualidad, las enfermedades crnicas prevalentes no transmisibles generan


una creciente demanda de tratamientos permanentes de alto impacto tecnolgico y
de recursos para su implementacin. Existe un consenso general en darles una
especial ubicacin dentro los graves problemas de salud pblica a ser resueltos a
corto plazo.

Actualmente, la insuficiencia renal, diabetes mellitus (su principal causa etiolgica)


e hipertensin arterial son catalogados como enfermedades epidmicas.

La cantidad de personas que necesitan tratamiento dialtico y/o trasplante renal es


cada vez mayor, aspecto que influye en el incremento de los costos globales, mismo
que impactan de manera negativa en la economa de los pases, siendo insostenible
en muchos de los casos. 13

La revista "Prevention Chronic Disease" del CDC publico en Abril del 2006 un articulo
donde ubica a la insuficiencia renal crnica como un problema de salud pblica que

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


requiere un plan de accin de prevencin y control por parte de los gobiernos en los
pases, aclarando en forma explcita que los esfuerzos preventivos an no han sido
desarrollados.

Un gran nmero de personas con enfermedad renal son asintomticas; la deteccin


precoz de la enfermedad puede lograr la remisin, retardar la progresin de la
enfermedad renal y reducir los acontecimientos cardiovasculares, obtenindose como
resultado el uso ms eficiente de los recursos disponibles.

En Bolivia se efectu algunas experiencias de screening de poblacin general, mismas


que demostraron y confirmaron la existencia de una gran porcentaje de personas
asintomticas que cursan con enfermedad renal; siendo que una gran parte de ellas
evoluciona hacia la falla renal permanente, enfermedad cardiovascular y muerte
prematura, como resultado de la falta de un diagnostico temprano y/o control
adecuado.

B. Los costos

Esta poblacin de pacientes representa un enorme gasto para los sistemas financiadores
y prestadores de servicios de salud por las caractersticas del Case - Mix (Grupo
Relacionado de Diagnostico) que deben absorber.

Por otra parte, deterioran fuertemente las economas familiares, generando gastos
evitables con una correcta vigilancia y control epidemiolgico. Figura N 1
FIGURA No. 1

Modelo No Sustentable y No Sostenible ARBOL DE PROBLEMAS

Aumento del riesgo profesional


Dificultad de cobertura
Medicina Defensiva
Acceso a financiamiento
reducido CASE-MIX ms
costosos

Puja Mayor gasto final de


distributiva los financiadores Sobrecarga del
Menor sector pblico
Capacitacin
Mayores gastos en Profesional
Incremento del co-morbilidad
gasto Mayor gasto en
porcentual del acciones
PBI curativas
Falta de accesibilidad
Aumento Menor autocuidado
progresivo
de pacientes Enfermos
en dilisis CaCeREM Asimetra en la
menos Equidad
Alta Prevalencia controlados
14
II. LA SOLUCIN
Serie Documentos Tecnico Normativos

Por todo lo sealado anteriormente, se hace necesario implementar a la brevedad posible


un "Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales", bajo la
estrategia de Salud Cardiovascular, Cerebral, Renal y Endocrino- Metablica (CaCeREM).

A. Caractersticas sobresalientes

1. Nivel

El programa forma parte de las estrategias de atencin primaria en salud en


el primer nivel de atencin, en el marco de las Polticas Sanitarias Nacionales.

2. Programa transversal

Integra la salud cardiovascular, cerebral, renal y endocrino - metablica,


favoreciendo una adecuada vigilancia epidemiolgica y control de la diabetes,
hipertensin, obesidad y dislipidemias, evitando de esta manera su impacto
negativo sobre la funcin cardiovascular, renal y de otros rganos del cuerpo
humano, articulando sus acciones con el Programa Nacional de Enfermedades
Crnicas No Transmisibles.

3. Foco

Su foco esta en la demanda (subsidio a la demanda) y no en la oferta de


servicios, posee adems un componente de informacin y base de datos, que
permitir:
Conocer las estadsticas epidemiolgicas y la demanda real.

Prevenir la asignacin de los presupuestos y su uso eficiente (sustentabilidad


y sostenibilidad).

Fomentar un mayor desarrollo del sector tecnoindustrial, generar fuentes de


trabajo alternativas y aportar fuentes de ingreso desde el propio sector
integrados al PIB (Producto Interno Bruto) nacional.

4. Resultados.

Se lograr:

Reducir el nmero de enfermos renales y de sus complicaciones.

Disminuir el gasto global de los financiadores a corto, mediano y largo plazo.

Reducir el gasto global de las familias y la comunidad.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la disgregacin familiar.


15
Establecer ahorros significativos en los gastos en salud, tanto para organismos
financiadores, prestadores, como para las familias. Figura N 2

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Se generar indicadores epidemiolgicos, estadsticos y curvas actuariales, cuyo
resultado inmediato ser el establecimiento de medidas correctivas en el
seguimiento de los pacientes, la contencin del gasto y correctas previsiones
presupuestarias a futuro.

FIGURA No. 2

Modelo Sustentable y Sostenible ARBOL DE OBJETIVOS

Mayor cobertura Disminucin del riesgo profesional

Acceso a mayor Medicina


financiamiento case mix mas
Programa Basada en la balanceados
Fondo Evidencia

Mayor recaudacin
de los financiadores Redes
Puja distributiva Mayor pblico/privado
ms balanceada Capacitacin
Profesional
Genera aportes
Incremento alternativos y
razonable del menores gastos en Menor gasto en
gasto co-morbilidad Programa acciones curativas
porcentual del PyCER
PBI (CaCeREM)
Aumento Mejora la Accesibilidad
adecuado de Mayor Autocuidado
pacientes en Enfermos
dilisis CaCe REM
Prevalencia ms Mejor Mejora en la
controlada controlados Equidad
III. LA PROPUESTA

A. Antecedentes

En Latinoamrica se esta trabajando bajo los lineamientos del Modelo de Salud


Renal1,2, que tiene un enfoque de salud pblica y esta siendo implementado con
grados variables de desarrollo en 11 pases de la Regin3, adaptados a sus diferentes
Sistemas de Salud. En algunos pases se elabor un documento OPS/OMS4,5. Figura
N 3

FIGURA No. 3

Qu sabemos? % PIB Qu necesitamos?


Aumento PROGRESIVO FINANCIAMIENTO Para dar cobertura a todos:
de la prevalencia de Como hacemos suficientes las
pacientes en Dilisis fuentes de financiamiento?

Programa Nacional de Prevencin y Control


de Enfermedades Renales (CaCeREM)
BIOTICA // TICA EN LA ASIGNACIN PRESUPUESTARIA
ESTRATEGIA
DE FONDEO ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN
FORTALECIMIENTO
16 CONTROL DE LA SALUD RENAL DEL PROGRAMA DE
TRASPLANTE
INFORMACIN
PROMOCIN:
IN INTEGRACIN DEL
Serie Documentos Tecnico Normativos

VE SECTOR
Programa de ST
participacin IG PRESTADOR EN
Comunitaria AC
PREVENCIN I REDES
MUNICIPIO N (Pblico, Seguridad
Primaria Y
SALUDABLE// DO Social, ONGs y
CE
CARMEN SECUNDARIA NC Privados
ATENCIN: IA
Terciaria
BIOTICA REHABILITACIN
Sistema de CLNICA
referencia y REINSERCIN MAYOR COSTO BENEFICIO
SOCIAL (Disminucin de los Costos
contrarreferencia
Ocultos e Indirectos de
Prestacin)
KDOQI / KDIGO: Guas Clnicas Globales

Una primera estrategia, es la propuesta de generar y/o hacer reasignaciones


presupuestarias que aseguren la disponibilidad de recursos para desarrollar programas
de control, que incluya la identificacin, seguimiento y atencin de pacientes con
enfermedad renal.

La segunda estrategia, es el fortalecimiento del Programa Nacional de Trasplante.

1. Depine, Santos. Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal. Bases para su organizacin. Organizacin Panamericana de la
Salud / Administracin de Programas Especiales. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Noviembre 2003.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/SantosDepine/LineamientosModeloSalud%Renal.pdf
2. Burgos Calderon R y Depine S. Sustainable and tenable renal health model: A Latin American proposal of classification, programming,
and evaluation. Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S23-S30
3. Depine, S y Burgos Calderon, R. Renal Health Models in Latin American: Development of National Programs of Renal Health. Renal
Failure, 28:649-664, 2006
4. Depine, Santos. Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal. Programa de Salud Renal para la Seguridad Social de la Argentina.
Organizacin Panamericana de la Salud / Administracin de Programas Especiales. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin
Argentina. Agosto de 2004.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/SantosDepine/ProgramaSaludRenal.pdf
5. Depine. S y Burgos Caldern R. Modelo de Salud Renal para Puerto Rico. Una aproximacin a una propuesta Sustentable y
Sostenible. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Secretara de Salud del Gobierno de Puerto
Rico. Administracin de Seguros de Salud. Agosto 2005.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/RenalHealthProgram/Modelo_Salud%20Renal_PuertoRico.pdf
Una tercera estrategia esta vinculada al sector prestador integrando los sectores
pblicos, seguridad social, ONGs y privados, fortaleciendo de esta manera el trabajo
en red.

La cuarta estrategia es el desarrollo del componente especfico de salud renal,


focalizando el concepto de control de la salud renal cuyos componentes y
subcomponentes estarn articulados y vinculados a:

Promocin de la salud renal, mediante la participacin plena del equipo de salud


involucrado en los programas y estrategias de salud comunitaria, tales como
Municipios Saludables y el Programa CARMEN (OMS - OPS).

Prevencin de la enfermedad renal en sus tres niveles, primaria, secundaria y


terciaria, enfatizando las acciones a ser desarrolladas en prevencin secundaria.
(Referencia y Contrarreferencia)

Atencin de la enfermedad renal, con los postulados y principios de la tica clnica,


considerando individualmente el costo - beneficio, costo - efectividad del tratamiento
y los derechos del paciente.

La quinta estrategia es la informacin obtenida desde los circuitos operativos, 17


generndose una base de datos que al ser centralizada en la Unidad Ejecutora Central
producir estadsticas epidemiolgicas y curvas actuariales. Sus devoluciones ser

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


hacia los niveles operativos y facilitar la articulacin de acciones con el Programa
Nacional de Enfermedades No Trasmisibles del Ministerio de Salud y Deportes.

La implementacin del Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades


Renales posibilitar a los Ministerios de Salud y Deportes y de Hacienda contar con
informacin para conocer la demanda real de la enfermedad renal, el acceso a los
distintos tratamientos, los parmetros de calidad empleados, el compromiso y capacitacin
de los recursos humanos, la adecuacin de la infraestructura en cuanto a su espacio
y equipamiento, las caractersticas de calidad de los insumos empleados, etc.

B. Objetivos Generales

1. Promocin y Proteccin de la Salud.

Desarrollar mecanismos de informacin y educacin para la comunidad a objeto


de incentivar el autocuidado.

2. Prevencin Primaria.

Identificacin precoz de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad renal


de acuerdo a las estrategias de salud poblacional de grupos de riesgo y/o mixtas.

a) Factores de riesgo y grupos vulnerables para desarrollar enfermedad renal


crnica.

Edad > 60 aos


Mujeres en estado de gravidez

Hipertensin arterial

Nios desnutridos en tero (pequeos para la edad gestacional)

Nios prematuros

Nios de bajo peso

Diabetes mellitus

Historia familiar de enfermedad renal crnica

Enfermedad autoinmune

Enfermedad sistmica

Anormalidades del tracto urinario

Infeccin del tracto urinario

Litiasis
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Neoplasias

Exposicin a nefrotxicos
Serie Documentos Tecnico Normativos

Antecedente de insuficiencia renal aguda

Obesidad

Dislipidemias

Presencia de Eritrocitosis (importante en algunas regiones de Bolivia)

Tabaquismo

Hematuria

3. Prevencin Secundaria

Evitar los factores de riesgo y/o enlentecer la progresin de las enfermedades


que dentro de su evolucin puedan producir insuficiencia renal crnica (IRC),
controlando el crecimiento de la prevalencia de pacientes en dilisis.

Prevenir o retardar las complicaciones de la IRC mejorando la calidad de vida


de los pacientes, debiendo realizar el seguimiento sistematizado de los mismos.

4. Prevencin Terciaria.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes que se encuentran recibiendo


tratamiento de dilisis y trasplante renal, logrando que la relacin costo -
efectividad de la intervenciones sea mayor.
C. Esquema de Implementacin

Los ejes de implementacin del Programa Nacional de Prevencin y Control de


Enfermedades Renales, podran resumirse como:

1. Actividades en el Primer Nivel de Atencin

En la Figura N 4 esquematizamos las actividades a ser desarrolladas.

FIGURA No. 4
El mdico de primer nivel
incorpora al paciente al Programa
por:
- Deteccin ocasional en el
Laboratorio:
Creatinina
>= 1.2 mg % en mujeres Mdico de Deteccin Inclusin en
>= 1.4 mg % en hombres Primer Nivel Precoz un Programa
> = 0.8 mg % en edad peditrica Sistematizado
y /o proteinuria y/o hematuria
Solicitud de laboratorio (segn
- Deteccin por otros programas Consulta Precoz
enfermedad comorbida) y adems:
(HTA, DBT, etc.) con proteinuria Creatinina en sangre y orina
con: 19
Nefrologa
Albuminuria / Proteinuria / Hematuria
- Consulta espontnea de los Nutricin
(muestra aislada)
pacientes con enfermedad renal.

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Relacin Albmina / Creatinina
- Bsqueda de proteinuria y o <
Imgenes (de ser necesario)
VFG en pacientes con alto riesgo
(segn tabla precedente)

Clasificacin de los pacientes por Estadios, segn FG o VFG

La clasificacin por estadios, ha sido uno de los adelantos ms importantes en


el campo de la nefrologa, permitiendo revalorizar la determinacin de la
Creatinina Srica (Crs) como marcador de la funcin renal, que en forma aislada
tiene poco valor en etapas precoces. En la mayora de los casos debe existir
una perdida cercana al 50 % de la funcin renal, para que se manifieste un
incremento de la creatinina srica e incluso en estos casos existe grandes
variaciones en relacin a la masa muscular del paciente.

Recientemente, la utilizacin de ecuaciones de prediccin de la Velocidad de


Filtrado Glomerular (VFG), ha permitido "corregir" el dato aislado de la Crs,
ajustndolo en funcin de estadios segn su VFG. Figura N 5.

Existen numerosas ecuaciones de prediccin, siendo las ms habituales la de


Cockcroft -Gault y la de MDRD:

Ecuacin de Cockcroft-Gault (estima clearance)

Cl Cr (hombre) en ml/min = (140 - edad) x Peso / (72 x Crs)


Cl Cr (mujer) en ml/min = (140 - edad) x Peso x 0,85 / (72 x Crs)
Ecuacin del estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)v4

GFR (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)


x (1.210 si es de raza negra)
Donde: Scr = Creatinina srica en mg/dl
Edad = En aos. (Aplica solo en personas a 18 aos).

En funcin de esto la clasificacin por estadios es la siguiente6:

FIGURA No. 5
Clasificacin
Estadio FG
Descripcin Sinnimos segn Plan de actuacin
ERC ml/min/1,73m2 tratamiento

1 Dao renal con 90 - Diagnstico-


FG normal tratamiento
- Frenar progresin
- Prevencin
cardiovascular

2 Dao renal con 60-89 T si receptor de - Frena progresin


FG levemente Trasplante* - Prevencin
cardiovascular
20 3 Moderado FG 30-59 Insuficiencia Renal - Igual que el anterior
Crnica moderada. - Tratar complicaciones
ERC
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4 Severo FG 15-29 Insuficiencia Renal - Igual que el anterior


Crnica avanzada, - Preparar tratamiento
preterminal. sustitutivo

5 Fallo renal <15 Fallo Renal, uremia D si dilisis ** - Tratamiento


Insuficiencia Renal (hemodilisis, sustitutivo
Terminal. dilisis peritoneal) - Prevencin
cardiovascular

FG - Filtrado Glornerular.
Adaptado de Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation13 y Levey AS15
* Cualquier nivel de FG (ERC estados 1-5). ** Estado 5

2. Adecuada Referencia y Contrarreferencia

a) Los pacientes en Estadio 1 y 2 pueden ser evaluados y tratados por los mdicos
de primer nivel de atencin de acuerdo a los protocolos del Programa.

Se priorizar el control de las siguientes variables:

Funcin renal (VFG) utilizando formula de prediccin (Cockcroft y Gault -


MDRD. En edad peditrica Schwartz).

Nivel presin arterial.

Presencia de micro o macroalbuminuria (relacin albmina/creatinina) y


hematuria.

6. Andrew S Levey, Kai-Uwe Eckardt, Yusuke Tsukamoto, Adeera Levin, Josef Coresh, Jerome Rossert, Dick De Zeeuw, Thomas H
Hostetter, Nobert Lameire And Garabed Eknoyan Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089-2100; doi: 10.1111/j. 1523-
1755.2005.00365.x
b) Los pacientes en Estadio 3 (VFG) = 59 - 30 cc/min deberan ser controlados
por los mdicos nefrlogos que se encuentran trabajando dentro del Programa
Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales del Ministerio de
Salud y Deportes, llevando a cabo su evaluacin mdica con la periodicidad
que indique la buena prctica clnica y la evolucin del paciente. El seguimiento
ser efectuado por los mdicos generales capacitados, mdicos familiares,
mdicos internistas, mdicos pediatras y otros, de acuerdo a los protocolos del
programa y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.

c) Los pacientes en Estadio 4 (29-15 cc/mm) y Estadio 5 (<15 cc/mm)


(considerando la posibilidad de dilisis) debern tener un seguimiento por el
mdico nefrlogo, quien ser el mdico de cabecera referente del paciente.

3. Participacin del Mdico Nefrlogo

El Mdico Nefrlogo tendr participacin activa desde las etapas iniciales de la


enfermedad renal, en el marco de la Atencin Primaria de la Salud (APS) (asistencial
y/o de control)

La incorporacin del paciente en la Matriz de Clasificacin y Planilla de


Seguimiento, Remisin y Regresin de la Enfermedad Renal, incluye: 21

a) Clasificacin por estadios de la enfermedad renal

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


b) Presin arterial estratificada en grados y con validacin de la sistlica

c) 3.- Niveles de proteinuria

d) 4.- Indicadores de riesgo para control evolutivo de:

Diabetes

Dislipidemias

Anemia

Metabolismo Fosfoclcico (a partir de estadio 3)

4. Capacitacin de Mdicos de Primer Nivel

Los mdicos de primer nivel de aquellas regiones del pas donde se evidencia
ausencia de mdicos nefrlogos sern capacitados para asumir las responsabilidades
asistenciales.

El flujograma que establece el Programa para la consecucin y el tratamiento del


dato, generar controles sucesivos y secuenciales por parte de los especialistas
de la Red, facilitando el diagnstico precoz de los desvos y/o necesidad de refuerzo
de los componentes de capacitacin especficos en el Primer Nivel, para lo cual
se establecer la utilizacin de guas clnicas, flujogramas y algoritmos diagnsticos
y teraputicos, que determinen actividades segn grado de evidencia y grado de
recomendacin.

5. Capacitacin de Mdicos Especialistas

Los pacientes en estadio 4 y 5 sern controlados por los mdicos nefrlogos, lo


que los incluye dentro de la Red, como mdicos referentes, razn por la que se
evaluaran las necesidades de capacitacin especficas en ese nivel de atencin.

De igual forma se establecer la utilizacin de guas clnicas, flujogramas y


algoritmos diagnsticos y teraputicos, que determinen actividades segn grado
de evidencia y grado de recomendacin.

6. Seguimiento sistematizado del Programa.

Para realizar este seguimiento se reincorporara indicadores verificables y medios


de verificacin. El Programa incluye un diseo programtico conjunto para definir
los aspectos administrativos del mismo, consensuado las distintas etapas de
implementacin y las caractersticas de las poblaciones donde ser implementado,
tomando en cuenta si se establece una estrategia mixta de salud poblacional o
22 solo de grupos vulnerables de poblacin beneficiaria.

El Programa generar un seguimiento sistematizado de sus impactos en la calidad


Serie Documentos Tecnico Normativos

de prctica y disminucin de costos por mejor manejo de las comorbilidades y


procedencia de sus indicaciones.

La Figura N 6 muestra los aspectos bsicos de operacin del programa.

FIGURA No. 6
Promocin y Difusin del Programa
Beneficiarios
Finaciador,
familias y
Screening prestadores
Poblacin ($)
Sana Ahorros
Grupos generados
de
Riesgo:

Laboratorio

Detectados
Pacientes por anlisis
derivados por de rutina
otros SISTEMA INFORMATICO
Programas Planilla de
O por Consulta mdico Seguimiento,
diagnstico
de primer nivel Regresin y
DBT, HTA, Remisin (PSRR)
Dislipemias,
etc. C R
SI Prot ( -) SI Prot (+) y/o
y VFG > 60 y VFG <= 60
y/o hematuria (+)
Controles habituales Consulta nefrlogo (RED)
La correcta referencia y contrarreferencia generar mecanismos de control cruzado
sobre los pacientes, el mdico de primer nivel y su interaccin con el especialista
en nefrologa y todos ellos a su vez con otras especialidades afines, tales como
endocrinologa, cardiologa, medicina interna, etc.

Debe destacarse el rol de contrarreferente del Mdico Nefrlogo, quien en todos


los casos remitir al paciente a su mdico tratante con sus indicaciones, sugerencias
y recomendaciones en cuanto a la periodicidad de asistencia a consultas de
especialidad.

Solo en los casos ya establecidos en las herramientas programticas, se transformar


en el mdico referente, quedando a su cargo la coordinacin de las actividades
asistenciales y educativas que posibiliten un acceso adecuado del paciente a las
distintas modalidades de terapia de sustitucin renal (dilisis o trasplante renal).

En la Tabla N 1 puede verse el esquema del flujo de derivacin del paciente con
enfermedad renal.

TABLA No. 1
IDENTIFICACIN DE LA DEMANDA REFERENCIA CONTRARREFRENCIA SEGUIMIENTOS 23
Pacientes con Estadio
1 y 2. Control por
mdicos primarios

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


con referencia y
c o n t ra r r e f e r e n c i a
segn necesidad
evolutiva.

Identificacin precoz Control de factores de Pacientes con Estadio


D e m a n d a de la lesin del riesgo cardiovascular, 3.
Espontnea: Grupos endotelio vascular, cerebral, renal y Control mixto,
d e r i e s g o : expresada por la endocrino metablico mdicos primarios /
investigacin de presencia de nefrlogos.
funcin renal y albuminuria / Referencia y
microalbuminuria / proteinuria Contrarreferencia de
albuminuria / acuerdo a la
proteinuria y condicin del paciente
hematuria dentro de
la buena praxis
medica
Con resultados: Elaborar Planilla de Seguimiento,
proteinuria (+), clasificando a los pacientes segn
hematuria (+) o VFG estadio de la enfermedad renal (1 al
< 60 ml/min: 5, NKF-KDIGO) estimando VFG con
derivacin precoz al formulas, persistencia de la albuminuria
n e f r l o g o / proteinuria/hematuria, relacin
(REFERENCIA) albmina / creatinina, ndice
aterognico, sobrepeso y evolucin de
los marcadores de factores de riesgo
cardiovascular.
Devolver al paciente al medico primario
con las sugerencias
(CONTRARREFERENCIA)

Identificacin y
Demanda real: control de factores de
Poblacin sana: riesgo cardiovascular,
screening funcin cerebral, renal y
renal y albuminuria / endocrino metablico
proteinuria y
hematuria
Pacientes con Estadio
4 y 5.
Control preferente
por mdicos.
nefrlogos.
La Red prestacional coordinar con el equipo de salud renal las tareas vinculadas
a la parte asistencial y de apoyo al sistema, integrado por:

Asistencia Social

Nutricin

Enfermera

Laboratorio de Anlisis Clnicos

Anlisis de Sistemas, para generar estadsticas y curvas actuariales

Soporte Administrativo

7. Flujogramas y guas de diagnostico y tratamiento.

La utilizacin y difusin de flujogramas y guas de diagnostico y tratamiento bajo


control nefrolgico en el primer nivel de atencin, garantizar la utilizacin de
aquellas intervenciones diagnsticas y teraputicas basadas en la evidencia mdica,
tomando en cuenta las recomendaciones realizadas por los mdicos de primer
24 nivel que trabajan en los centros de atencin primaria de salud.

8. Red Prestacional, sistema informtico de seguimiento y generacin de la base de


Serie Documentos Tecnico Normativos

datos

En la Figura N 7 observamos esquemticamente el modelo de la Red Prestacional.

FIGURA No. 7
DESARROLLO DE LA RED

_ Actividades No Asistenciales
Difundir y Promocionar el Programa
Ocupar espacios comunitarios (Municipio Saludable. Gestin Participativa Local)

_ Actividades Asistenciales
Primer Nivel de Atencin

Laboratorio de Referencia Alianzas Estratgicas


Estimacin VFG

Endocrinologa
Medicina Interna

Mdico de primer Mdico Nefrlogo Cardiovascular


nivel

RED
El trabajo en Red generar una base de datos que tendr control cruzado, a partir
de la existencia de nodos regionales que aportarn a un nodo central para validar
la informacin.

Esta dinmica, posibilitar la toma oportuna y eficiente de las medidas correctivas


locales para la implementacin del programa, incluyendo las deficiencias observadas
en la capacitacin del recurso humano y /o adherencia de los pacientes.

9. El programa informtico.

El programa informtico ser de difcil manejo para el equipo de salud que este
involucrado en la Red. La introduccin de datos posibilita la construccin de
indicadores epidemiolgicos y la estratificacin automtica de los pacientes de
acuerdo a la planilla de seguimiento y matriz de regresin y remisin de la
enfermedad renal.

Se mantendr la reserva y confidencialidad de los datos, dado que los pacientes


sern clasificados por cdigos cuyo correlato con la identidad real estar solamente
en poder de los sistemas de financiamiento y/o atencin.

Los datos ingresados, permitirn hacer una rpida interpretacin sobre la situacin 25
inicial y evolutiva de los pacientes mediante programas de utilizacin masiva y
fcil manejo como el programa Excel:

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Fecha de nacimiento Sexo
ID paciente M Ver resultado a partir de rengln 55 en adelante
Tiempo en meses
Fecha evaluacin inicial Fechas
Glucemia mg/dl
Hb Glicosilada %
Colesterol total mg/dl
HDL colesterol mg/dl
LDL colesterol mg/dl
Hematocrito %
indicadores

Calcio mg/dl
Fsforo mg/dl
Paratohonormona pg/dl
Albuminuria mg/24 hrs
Creatinina en orina mg/24 hrs
Creatinina plasmtica mg/dl
Tensin arterial sistolica mm/Hg
Tensin arterial diastolica mm/Hg
Peso Kg
Estatura en centmetros cm
Dimetro de cintura cm
Edad a fecha de evaluacin aos
Nivel de madurez
RNP rT
edad < 1 ao RNP
lactante

El paciente es de raza negra? NO


Ecuacin Resultado Estadios Inicial meses
MRD > 90 I
Abreviada 89/60 II
26 (slo mayores
de 18 aos)
59/30 III
29/15 IV
< 15 V

Resultado Estadios Inicial meses


Serie Documentos Tecnico Normativos

Ecuacin de
Cockroft-Gault > 90 I
(o Schwartz para 89/60 II
pacientes hasta 59/30 III
18 aos 29/15 IV
inclusive)
< 15 V
Correccin por Sup. Corporal cuando la Estatura est indicada

Resultado Estadios Inicial meses 0,00


<120/80 A
Tensin 120-130/150-85 B
Arterial en mm 130/139-85-89 C
Hg 140-159/90-99 D
160-179/100-109 E
180/110 o > F

Albuminuria Resultado Nivel Inicial meses 0,00


mg/24 hs <30 1
Microalbiminuria 30/300 2
Proteinuria Clnica >300 3

Indice aterognico
Relacin Albumina/Creatina
Relacin Album./Creat. indicada por Laboratorio

Indice de masa corporal (kg/m2)


Peso bajo
Tensin Peso normal
Arterial en mm Sobrepeso
Hg Obesidad Clase I
Obseidad Clase II
Obesidad Clase III

En el caso de los nios la recoleccin de datos se ajustar a los parmetros establecidos


por la especialidad de pediatra y el 4to. Reporte de la Academia Americana de Pediatra7,
segn la siguiente tabla, la que quedar incorporada en la Planilla de Seguimiento General.

7. Pediatrics. Vol. 114 No. 2 August 2004


ID paciente Fecha de nacimiento Sexo

Tiempo en tratamiento
Fecha evaluacin inicial
Fechas
Glucosa mgdl
Hbglucosilada %
Colesterol total mg/dl
HDL colesterol mg/dl
LDL colesterol mg/dl
Hematocrito %
indicadores

Calcio mg/dl
Fsforo mg/dl
Paratohomona mg/dl
Albumina mg/dl
Creatina en orina mg/24 hrs
Creatina plasmtica 1 mg/dl
Tensin arterial sistolica mmHg
Tensin arterial diastolica mmHg
Peso Kg
Talla 1 cm
Dimetro de cintura cm
Edad en fecha de evaluacin
Nivel de madurez
RNP rT
edad < 1 ao RNP
lactante

Resultado Estadios Inicial meses


Frmula > 90 I
de 89 - 60 II
Schwartz 59 - 30 III
desde 2 aos
29 - 15 IV
< 15 V 27
Resultado Grado Inicial meses
Tensin > P90 A
arterial
p90 -< p95 B

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


mm Hg
portada >= 95 C
> P99 D

Resultado Nivel Inicial


Albuminuria <4 1
mg/m2/hora de 40 - 39 2
> 40 3

Indice aterogenico
relacin albumina/creatina

Indice masa corporal (Kg/talla 2) meses


Desnutrido
Adolescentes Normal
Sobre peso (P90 - 95)
Obesidad (> P95)

Valores normales de Dep. Cr en mlmin/1,73 Valores normales de creatina por edad


Prematuro 47 +/- 9 edad aos masculino femenino
RNT 38 +/- 9,5 1 0,41+/-0,1 0,35+/-0,05
3 meses 56 +/- 14 3 0,46+/-0,11 0,42+/-0,08
6 meses 78 +/- 15,5 6 0,48+/-0,11 0,52+/-0,12
12 meses 78 +/- 27 9 0,59+/-0,18 0,56+/-0,11
> 2 aos 127 +/- 32 12 0,65+/-0,16 0,59+/-0,13
15 0,76+/-0,22 0,57+/-0,22
18 0,91+/-0,17 0,72+/-0,19

Las caractersticas de automaticidad en la estratificacin de los pacientes, eliminan de


forma absoluta la posibilidad de errores y hace mas practico el seguimiento y control de
los enfermos, tanto desde el consultorio de primer nivel, como desde los escritorios
administrativos tcnicos de los gerenciadores del sistema.
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

I. GENERALIDADES

Qu es la Enfermedad Renal Crnica?

La enfermedad renal crnica se define como el dao renal por mas de tres meses ,
confirmado por biopsia o por marcadores de dao renal con o sin una disminucin
en la tasa de filtracin glomerular (GFR) o una GFR menor a 60 ml/min/1.73m2 por
mas de tres meses con o sin dao renal.

El dao renal es evaluado por biopsia y/o marcadores como la proteinuria, sedimento
urinario anormal, o anormalidades en los estudios de imgenes.

Como se define la proteinuria?

Existen diversas definiciones de acuerdo al mtodo utilizado (Tabla N 2), no obstante


se recomienda medir la relacin proteinuria/ creatininuria o albuminuria / creatininuria;
ambas en muestra aislada de orina para su evaluacin. Figura N 8 31

TABLA No. 2

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Definitions of Proteinuria and Almuninuria
Urine Collection Albuminuria
Method Normal Microalbuminuria or Clinical Proteinuria
24-Hour Excretion
Total < 300 mg/day NA > 300 mg/day
(varies with method)
Protein
Spot Urine Dipstick < 30 mg/dL NA >300 mg/dL

Spot Urine
Protein-to-Creatinine Ratio < 200 mg/g NA > 200 mg/g
(varies with method)
24-Hour Excretion < 30 mg/day 30-300 mg/day > 300 mg/day
Albumin
Spot Urine < 3 mg/dL > 3 mg/dL NA
Albumin-Specific Dipstick

Spot Urine < 17 mg/g (men) 17-250 mg/g (men) > 250 mg/g (men)
Albumin-to-Creatinine Ratio < 25 mg/g (women) 25-355 mg/g (women) > 355 mg/g (women)
(varies by gendera)
aGender-specific cut-off values are from a single study. 19Use of the same cut-off value for men and women leads
to higher values of prevalence for women than men. Current recommendations from the American Diabetes Association
define cut-off values for spot urine albumin-to-creatinine ratio for microalbuminuria and albuminuria as 30 and 300
mg/g, respectively, without regard to gender.8

Porqu es importante la proteinuria?

La presencia de proteinuria no solo define la presencia de dao renal y por lo tanto


ERC, sino tambin es til para el diagnstico del tipo de enfermedad renal, asocindose
con un peor pronstico para la progresin de la ERC como para el desarrollo de
enfermedad CVC.
Algoritmo de Proteinuria

FIGURA No. 9
EVALUACION DE ALBUMINURIA Y PROTEINURIA

Pacientes en riesgo de ERC

Tira reactiva para proteinuria

Positiva > a 1 + Negativa

Relacin proteina/creatinina Relacin albmina/creatinina


en muestra aislada en muestra aislada o
albuminuria con tira reactiva

> de 200 mg/g < de 200 mg/g Menor a 30 mg/g Mayor a 30 mg/g
alb/cr o negativa albmina/creatinina
o negativa
32 Diagnstico y
tratamiento, cuantificar?
Diagnstico y
Repetir anualmente tratamiento
Serie Documentos Tecnico Normativos

*If available, an albumin-specific dipstick may be used in place of a standard urine dipstick as the
initial step in screening.

Por qu se elige una tasa de filtracin glomerular < a 60 ml.min.1.73?

Porque representa una reduccin de la funcin renal cercana a la mitad del valor
normal (125 ml/min.) en hombres y mujeres jvenes, asocindose de igual manera
con la aparicin de anormalidades laboratoriales caractersticas de la insuficiencia
renal y un aumento sustancial del riesgo CVC.

Por qu se recomienda estimar la VFG a partir de la creatinina srica


utilizando frmulas?

La estimacin del filtrado mediante ecuaciones que parten de la creatinina y relacionan


edad, sexo, raza y superficie o masa corporal es recomendada porque permite la
deteccin de anormalidades que habitualmente pasan desapercibidas por utilizar
solamente la creatinina. La deteccin oportuna, representa una posibilidad de
intervencin para disminuir la progresin, el riesgo CVC, previniendo adems las
distintas complicaciones.

La utilizacin de frmulas tiene correlacin con la VFG, habindose validado en


distintas poblaciones y etiologas de ERC, siendo preciso buscar la frmula que mejor
se adapte a nuestra poblacin. A continuacin vemos las dos mas conocidas. Tabla
N 3
TABLA No. 3

Formulas for Estimating GFR in Adults*


Abbreviated MDRD study equation12
GFR (mL per minute per 1.73 m2) = 186 x (5cr)-1.154 x (age)-0.203
x (0.742, if fernale) x (1.210, if black)
Cockcroft-Gault equation13
(140 age) x weight
Ccr (mL per minute) = x (0.85, if female)
72 x 5cr

II. ALGORITMO DE INGRESO Y SEGUIMIENTO

A. Reconocimiento de las personas con riesgo de enfermedad renal crnica

Identificacin precoz de pacientes con riesgo de enfermedad renal se lo realizar


de acuerdo a las guas K/DOQI mismas que se focalizan en la identificacin de
factores de susceptibilidad y factores iniciadores.

1. Factores de susceptibilidad. 33

Son aquellos que aumentan las posibilidades de dao renal, dentro los cuales

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


tenemos la edad avanzada (ancianos), historia familiar de ERC, reduccin en
la masa renal, bajo peso al nacer, pertenencia a minoras tnicas o raciales y
bajo nivel educativo y de ingresos.

2. Factores Iniciadores.

Tenemos a la diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes,


enfermedades sistmicas, antecedentes de insuficiencia renal aguda, infecciones
urinarias, eritrocitosis, nefrolitiasis, obstrucciones del tracto urinario, toxicidad
a drogas, nefropatas hereditarias.

B. Evaluacin de los pacientes en riesgo de ERC

El mdico de atencin primaria debe realizar:

1. Historia Clnica.

Dirigida a detectar factores de susceptibilidad e iniciadores de ERC, sntomas


y signos del examen fsico relacionados a dao de rgano blanco, renal y
extrarrenal, valoracin de presin arterial. peso y talla: IMC, cintura abdominal,
etc. Dentro de este documento se encontrara registrado los exmenes
complementarios solicitados.

2. Anlisis de sangre.

Para el diagnstico de ERC se necesita contar con valores de creatinina que


permita estimar clearence por Frmulas (MDRD y Cockcroft - Gault), la primera
disponible en calculador on line en: www.kidney.org/professionals/tools/, ambas
en www.fundacionvidasaludable.org, Cockcroft -Gault puede calculare usando
lpiz y papel o calculadora comn. Tabla N 3

En aquellos pacientes cuyas caractersticas no los hacen aptos para la estimacin


por estas frmulas., en estos solicitar clearence de creatinina de 24 hrs. En este
grupo de pacientes se encuentran incluidos aquellos con:

Edades extremas.

Desnutricin severa u obesidad (la frmula de Cockcroft -Gault se valida


ajustando el peso real a la masa ideal).

Embarazo.

Enfermedades del msculo esqueltico.

Parapleja o cuadripleja.

Dieta vegetariana.

34 Previo a transplante renal.

Anasarca.
Serie Documentos Tecnico Normativos

Para la evaluacin de la dislipidemia se solicitar perfil lipdico: LDL, HDL, Col.


Total, TG (Ver Guas de Manejo). Revisar guas ATP III

En relacin a la evaluacin de la Diabetes se requiere contar con glucemia de


ayunas, HB glicosilada y curva de tolerancia oral cuando sea posible.

Dentro de otros examenes de utilidad se encuentran los laboratorios especficos


para determinar etiologa, por ej.( inmunolgico)

3. Anlisis de orina.

Es importante para diagnstico de ERC la evaluacin de proteinuria /albuminuria.

Otros examenes de utilidad son el sedimento urinario (til para identificacin


de clulas, cilindros, cristales, grmenes,) , Creatinina, densidad, Ph, y otros
marcadores de la cinta reactiva.

4. Imgenes.

Las utilizadas son la ecografa renal y otros estudios de imagen segn etiologa
y comrbilidades.

III. CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN ESTADIOS

El clearence a partir de la creatinina srica y la presencia o ausencia de proteinuria


(albuminuria) permiten la clasificacin de la ERC en estadios. Tabla N 4.
TABLA No. 4
Classification of chronic kidney disease (CKD)

Classification by severity
GFR Albuminuria
Stage Description mL/min/1.73m2 Related terms or Clinical Proteinuria
1 Kidney damage with normal >90 Albuminuria, proteinuria, hematuria
or GFR
2 Kidney damage with mild
GFR 60 - 89 Albuminuria, proteinuria, hematuria

3 Moderate GFR 30 - 59 Chronic renal insufficiency, early renal T if kidney transplant recipient
insufficiency

4 Severe GFR Chronic renal insufficiency, early renal


15 - 29 insufficiency, pre-ESRD

5 Kidney failure < 15 (or dialysis) Renal failure, uremia, end-stage renal
disease
D if dialysis (hemodialysis,
peritoneal dialysis)

Abbreviations are: GFR, glomerular filtration rate; ESRD, end-stage renal disease.
Related terms for CKD stages 3 to 5 do not have specific definitions, except ESRD.

35
A. Pacientes con enfermedad renal crnica

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Siempre que exista dao renal (proteinuria > 200mg/g de cr o albuminuria > 30
mg/g de cr.), cualquiera sea la velocidad de filtrado (clearence), estaremos
hablando de Enfermedad Renal Crnica (ERC), siendo la severidad determinada
fundamentalmente por este ltimo.

A partir del estadio 3 (< 60 ml/min) hablamos de ERC sin importar si hay o no
dao, aqu comienza el concepto de insuficiencia renal crnica temprana en E 3
(estadio 3) y tarda o predialtica en E 4 (estadio 4). El E 5 (estadio 5) se define
por filtrado < a 15 ml/min o por haber requerido dilisis.

La misma clasificacin rige para pacientes transplantados, identificndolos con la


letra T, Figura N 10.

B. Pacientes sin enfermedad renal crnica

Un paciente con filtrado normal > 90 ml/min, sin proteinuria o albuminuria, podr
ser considerado un paciente normal o en riesgo de acuerdo a la ausencia o presencia
de este ltimo, Figura N 10.

Un paciente con VFG entre 90 y 60 ml/min, sin proteinuria o albuminuria, es


identificado como un paciente con riesgo de ERC por tener un filtrado bajo y deben
extremarse medidas para que no la desarrolle.
FIGURA No. 10

CMO ESTADIFICAR LA ERC?


Clasificacin por estadios
GFR Con dao renal Sin dao renal
(mL/min/1.73 m2 Con HTA Sin HTA Con HTA Sin HTA
> 90 1 1 solo hipertenso Normal

60 - 89 2 2 HTA+filtrado bajo filtrado bajo

30 - 59 3 3 3 3
15 - 29 4 4 4 4
< 15 (or dialysis) 5 5 5 5

36
Serie Documentos Tecnico Normativos

Mediante formula y partiendo de la creatinina se estima la tasa de filtracin


glomerular que deriva en cinco posibles estadios. Tabla N 4 y Figura N 10.

1. Estadios 3, 4 y 5 de la ERC.

Para los estadios 3 ( 60-30 ), 4 ( VFG< 30 ml/min/1.73m_ y 5 ( GFR: < 15


ml/min/1.73m_), dado lo avanzado del problema se derivar directamente al
nefrlogo, aunque no se hayan cumplido los criterios de temporalidad ( 3 meses)
o no se disponga todava de la valoracin de dao con proteinuria. Dichas
evaluaciones se completarn luego de la referencia nefrolgica. En los estadios
3 y E 4 el medico nefrlogo funcionar como CONTRARREFERENTE,
trasformndose en mdico responsable; es decir, REFRENTE en E 5.

2. Estadios 1 y 2 de la ERC.

Para todos los estadios previos (E 1 y E 2), se esperar el resultado de la


proteinuria (albuminuria), medida en muestra aislada de primera orina de la
maana como relacin prot/cr o alb/cr, de acuerdo a algoritmo:

a) Si NO tiene dao renal.

Definido como albuminuria > de 30 mg/g de creatininuria, se reevaluar al


paciente anualmente (paciente en E 1 tiene filtrado normal pero riesgo para
ERC , paciente E 2 tiene filtrado disminuido).
b) SI tiene dao renal.

Definido como albuminuria > de 30 mg/g pero < a 300 mg/g,


(microalbuminuria), se debe confirmar la microalbuminuria en 2 semanas,
si esta es nuevamente positiva (microalbuminuria persistente), se derivar
al Nefrlogo para ser ingresado a la planilla de seguimiento, debiendo
confirmarse el criterio de temporalidad de ERC, repitiendo clearence y
proteinuria a los 3 meses, el paciente debe volver al mdico de cabecera con
hoja de contrarreferencia nefrolgica. Si la orina de las 2 semanas no contiene
protenas, podra tratarse de un falso positivo o una proteinuria transitoria,
por lo que el mdico de cabecera revaluar con clearence por frmula y
proteinuria (relacin alb/ cr en muestra aislada) a los 3 meses:

Si ste fuera positivo se deriva a nefrlogo para inclusin y evaluacin


(referencia -contrarreferencia).

Si no se confirma proteinuria, se considera al paciente sin ERC pero aun


en riesgo, debiendo corregirse los factores modificables y reevaluar clearence
por frmula y proteinuria (relacin alb/cr en muestra aislada) anualmente.

Si tiene dao renal como macroalbuminuria (> 300mg /gr), se deriva al 37


Nefrlogo para ser ingresado a la planilla de seguimiento, debiendo
confirmarse el criterio de temporalidad de ERC, repitiendo clearence y

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


proteinuria a los 3 meses, volviendo el paciente al mdico de cabecera con
hoja de contrarreferencia nefrolgica.

FIGURA No. 11

PERSONAS EN RIESGO DE ERC

HIPERTENSOS, DIABTICOS
OBESOS, EDAD > 60 AOS

Clearence estimado de Creatinina


por frmula: MDRD y Cockroft-Gault

Estadio I o II Estadio III Estadios IV (29 a 15)


(> a 60 ml/m) (59 a 30 ml/m) y V (< 15 o dilisis)

Evaluar Proteinuria
(Dao Renal)* NEFRLOGO
FIGURA No. 12

Estadio I o II Estadio III RED DE


(> a 60 mal/m) (59 a 30 ml/m) NEFRLOGOS

Evaluar Proteinuria Evaluar Proteinuria Reevaluar


(Dao Renal) * (Dao Renal) * Clearance por frmula

Negativa Microproteinuria MACRO Microproteinuria Negativo


Dao Renal? (Dao Renal)* (Dao Renal)*

Confirmar en 2 semanas
Reevaluar
Anualmente Reevaluar en 3 meses:
Clearence por Frmula
y Proteinuria +
+
38
Negativa RED DE NEFRLOGOS
Reevaluar 6 a (Dao Renal)
12 meses
Serie Documentos Tecnico Normativos

A cada estadio le corresponden medidas especficas a ser llevadas a cabo por el


mdico de atencin primaria y los especialistas (medico internista, nefrlogo,
cardilogo, etc.). Figura N 11 y 12, Tabla N 5.

TABLA No. 5
Stages of CKD: A Clinical Action Plan
GFR
Stage Description (mL/min/1.73m2) Action*

1 Kidney damage >90 Diagnosis and treatment,


with normal or GFR Treatment of comorbid conditions,
Slowing progression,
CVD risk reduction
2 Kidney damage
with mild GFR 60 - 89 Estimating progression

3 Moderate GFR 30 - 59 Evaluating and treating complications


4 Severe GFR 15 - 29 Preparation for kidney
replacement therapy
5 Kidney failure < 15 (or dialysis) Replacement (if uremia present)
PROGRAMAS DE
ATENCION
PROGRAMAS PARA LA ATENCION DE LAS PERSONAS
EN RIESGO O CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA

I. GENERALIDADES

La variedad y complejidad de actores e intervenciones relacionadas con la Salud


Renal en nuestra sociedad, hace necesario definir esquemas de organizacin de las
prestaciones por niveles de complejidad, integrados y coordinados, para:

Lograr accesibilidad de la poblacin y disponibilidad de los servicios para prestar


una atencin apropiada.

Lograr una provisin segura de servicios, con adecuada competencia tcnica y


profesional de quienes se vinculan a ella, aprovechando las capacidades de actuacin
de cada nivel.

Lograr prestar servicios a todos los pacientes con ERC, reconociendo sus caractersticas
individuales y garantizando sus derechos. 41

Lograr operar bajo esquemas eficientes que supongan costos racionales para la

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


sociedad.

El modelo de atencin propone como elemento estratgico, la atencin de la poblacin


a travs de "Programas de Atencin" coordinados por las entidades responsables del
aseguramiento o que operan como administradoras de planes de beneficios, a fin de
garantizar la adecuada, integral y oportuna atencin de las personas en riesgo de
ERC (diabticos e hipertensos) o con ERC de acuerdo con sus necesidades.

La atencin a travs de programas permiten una mayor estandarizacin de la


intervenciones, la optimizacin de los recursos disponibles, la potenciacin de las
intervenciones en diferentes planos de la realidad, la minimizacin de barreras de
acceso a la atencin, medicamento o insumos requeridos en el tratamiento, la
incorporacin rpida de los avances tecnolgicos, el mejoramiento continuo del
proceso de atencin y de la competencias del talento humano asociado, una mayor
adherencia de los usuarios a los procesos teraputicos, mejor acceso al conocimiento
de profesionales expertos, seguimiento activo del proceso de atencin, opciones de
monitoreo y evaluacin de las intervenciones, y generacin de informacin sistemtica
y continua para la toma de decisiones en diferentes niveles de la operacin.

Los programas para la atencin de las personas en riesgo de ERC (hipertensos y


diabticos) o con diagnstico de ERC, se definen en dos niveles: uno de carcter
administrativo y otro principalmente operativo.

A. Nivel administrativo

Se encuentra a la cabeza de las aseguradoras o entidades responsables de la


administracin de planes de beneficios, que tiene bajo su responsabilidad:

La generacin de todas las condiciones para la atencin de su poblacin en todos


los niveles de complejidad, lo que implica la contratacin de red de prestacin
de servicios de acuerdo con el esquema de organizacin de la prestaciones y
las disposiciones de atencin a travs de programa.

La garanta de calidad en la atencin del usuario en todos los niveles de


complejidad del sistema y la evaluacin permanente de la capacidad instalada
en cada una de las instituciones que constituyen su red.

La Implementacin de mecanismos para la comunicacin permanente y oportuna


de los equipo de intervencin en todos los niveles de atencin.

La implementacin de mecanismos flexibles y oportunos para el desarrollo del


proceso teraputico definido, el suministro de medicamentos e insumos y el
flujo de los recursos requeridos para la atencin.

La implementacin de formas de relacin usuario - programa con barreras


mnimas.
42
La incorporacin de tecnologa que haga posible el seguimiento de los esquemas
de intervencin y la bsqueda activa del usuario.
Serie Documentos Tecnico Normativos

La incorporacin de nuevas tecnologas que hagan posible la interconsulta con


expertos sin que se haga necesario el desplazamiento fsico del usuario.

La administracin de la informacin del programa.

La evaluacin permanente de nueva tecnologa que haga ms eficiente y efectivo


el proceso de atencin de los pacientes en riesgo de ERC o con diagnstico de
ERC.

B. Nivel operativo

Tiene bajo su responsabilidad:

La atencin directa de la poblacin en riesgo de ERC (hipertenso y diabtico)


o con diagnstico de ERC dentro de un esquema de programa y con el concurso
de un equipo teraputico interdisciplinario.

La permanente comunicacin para concertar todos los aspectos relativos a la


atencin de cada uno de los usuarios inscritos.

La permanente comunicacin e integracin con los equipos teraputicos, programas


y recursos disponibles en otros niveles de atencin para dar respuesta oportuna
a la necesidades del usuario.

El mejoramiento permanente de sus procesos para garantizar el mayor ajuste


posible a las mejores condiciones tcnicas de atencin.

El seguimiento activo del proceso de atencin del usuario y el desarrollo de


acciones de bsqueda activa.

La operacin bajo esquemas de minimizacin de barreras para la atencin.

La utilizacin apropiada de los recursos tecnolgicos disponibles para establecer


relaciones fluidas con otros niveles de atencin.

La calificacin permanente del talento humano relacionado con la atencin de


los usuarios del programa.

La administracin de la informacin relativa a la operacin del programa y los


pacientes inscritos en el mismo.

La actualizacin de la informacin de la administradora de planes de beneficios


y la generacin de los reportes requeridos.

La presentacin activa de sugerencias y opciones de mejoramiento que supongan


una mejor atencin de la poblacin. 43

II. PRINCIPIOS ORIENTADORES

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


A. Garanta de derechos

El programa se organiza y desarrolla para que la poblacin en riesgo de ERC o con


diagnstico de ERC pueda hacer un ejercicio pleno de sus derechos humanos y
de la atencin en salud con acceso preferente.

B. Desarrollo del proceso de manejo en sociedad con el paciente

La persona en riesgo de ERC o con diagnstico de ERC y los miembros del equipo
teraputicos establecen una relacin de sociedad para el manejo de su problema
de salud; por tanto, ambos ponen a disposicin del proceso todos sus recursos
personales e institucionales para lograr el xito.

C. Educacin y empoderamiento

El proceso de manejo de pacientes en riesgo de ERC o con diagnstico de ERC


incorpora acciones permanentes para mejorar la comprensin de la situacin y el
manejo autnomo de las diferentes circunstancias que se enfrentarn en el futuro,
buscando con ello minimizar la dependencia y los procesos de exclusin social
consecuentes. Incluye educacin al grupo familiar.

D. Enfoque en prioridades y necesidades de la persona afectada

El plan de manejo de define con la participacin activa del paciente y el equipo


teraputico buscando dar respuesta a la necesidades del usuario, ofreciendo las
ms apropiadas alternativas de intervencin y respetando sus decisiones.

E. Seguimiento activo de los planes de manejo

El programa incluye como acciones centrales el monitoreo del proceso teraputico


del usuario y la bsqueda activa del mismo cuando se presenten incumplimientos
o falta de respuesta por su parte.

III. COMPONENTES OPERACIONALES CENTRALES

A. Registro y sistema de informacin

1. El programa supone la inscripcin de todos los pacientes en riesgo de ERC


(hipertensos y diabticos), as como pacientes con diagnstico de ERC estadios
1 y 2, al programa de hipertensin o diabetes respectivo (salvo otro origen),
los pacientes con diagnstico de ERC estadio 3 y 4 al programa de hipertensin
y diabetes respectivo y al programa de ERC, y los pacientes estadio 5 al programa
de ERC, y en dicho proceso se deber:

Capturar los datos de identificacin y localizacin de la persona.


44
Ofrecer la informacin completa sobre el programa, los principios que lo
orientan, los beneficios que contempla y la forma de operacin.
Serie Documentos Tecnico Normativos

Entrega de carnet de identificacin del programa.

Pactar las intervenciones iniciales de evaluacin y programarlas.

2. Se deber disponer de un sistema de informacin que permita:

La administracin de los datos del usuario.

La administracin de los datos del plan de manejo.

Las actualizaciones que resulten del desarrollo del plan mencionado.

La generacin de reportes y estadsticas necesarias para la operacin armnica


del programa.

El seguimiento del proceso de atencin del usuario y la generacin de alertas


por incumplimiento o no adherencia.

B. Equipo interdisciplinario

El manejo del paciente en riesgo de ERC o con diagnstico de ERC supone la


conformacin de un equipo de trabajo bsico con profesionales de medicina,
enfermera, psicologa, nutricin y trabajo social. Podrn vincularse otros profesionales
de acuerdo con las propuestas de atencin implementadas en cada institucin.
1. El profesional de medicina se reconocer como Mdica encargado, responsable
de liderar el manejo clnico del usuario y favorecer la articulacin con otras
intervenciones.

2. El profesional de enfermera dar soporte en las labores de administracin y


articulacin de intervenciones, bsqueda activa de usuarios ante problemas de
cumplimiento, coordinacin de suministro de medicamentos y entrega de rdenes
de laboratorio de control, administracin de informacin y documentacin
requerida por el usuario. Es el punto de contacto permanente entre el usuario
y el programa.

3. El profesional de psicologa, dar soporte a las intervenciones del equipo en la


esfera emocional y psicosocial, en lo relativo a la reduccin de estrs y la
ansiedad, la planificacin de la reduccin del riesgo, el desarrollo de capacidad
para aceptar el estado MRBIDO y adherencia a la terapia, sus relaciones con
la comunidad, la familia y los otros y continuar su vida personal y familiar,
controlando la enfermedad. Incluye terapia de grupos.

5. El profesional en nutricin, dar soporte en evaluacin nutricional, recomendaciones


dietticas, y otros temas relacionados con higiene en la preparacin de alimentos
y ajustes en la alimentacin. 45

6. El profesional de trabajo social soportar todos los asuntos relativos al apoyo

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


social y familiar, provisin de apoyo por otros miembros de la comunidad, apoyo
espiritual, informacin sobre asociaciones de pacientes y asesoramiento legal.

El trabajo de los miembros del equipo supone la integracin efectiva para potenciar
los esfuerzos desarrollados en cada campo, implica la reunin conjunta con el
usuario, la discusin abierta de alternativas, la comunicacin permanente en el
curso de las acciones, la disposicin al ajuste cuando sea requerido y la toma de
decisiones conjuntas. Mecanismos de relacin basados slo en la disposicin de
informacin no son suficientes.

Las acciones de educacin de la persona en riesgo de ERC o con diagnstico de


ERC, la familia y los cuidadores sern realizadas por todo el equipo teraputico
de acuerdo con su rea de competencia y sern transversales a todo el proceso
de manejo.

C. Red de laboratorios con garanta de calidad

1. Capacidad de laboratorio para deteccin y diagnstico.

2. Capacidad de laboratorio para identificar indicadores de progresin del dao


renal.

3. Capacidad para evaluar el nivel de calidad de los resultados de laboratorio.

4. Estandarizacin prueba de microalbuminuria.


5. Informacin fluida entre laboratorios y equipos teraputicos.

6. Relacin fluida entre laboratorios de diferentes niveles de complejidad.

7. Sistemas de logstica para la fcil entrega de rdenes de exmenes de control.

D. Sistema de administracin de terapia antihipertensiva, de control de la


glucemia y nefroprotectora

1. Sistema de apoyo para asegurar la adherencia al tratamiento con medicamentos


antihipertensivos, de control de la glucemia y nefroprotectores.

2. Sistema de logstica para asegurar la disponibilidad permanente de medicamentos


antihipertensivos, de control de la glucemia y nefroprotectores.

3. Educacin mdica continuada para administrar los esquemas de combinacin


de medicamentos adecuados.

4. Capacidad de laboratorio para vigilar el efecto de las terapias recomendadas.

46 5. Mecanismos para evaluar la adherencia al tratamiento.

6. Manejo de disfunciones metablicas derivadas de la terapia.


Serie Documentos Tecnico Normativos

E. Comunicaciones entre niveles de complejidad en el programa

1. Conocimiento de capacidad instalada en todos los niveles en una entidad


territorial determinada para la atencin del paciente en riesgo de ERC o con
diagnstico de ERC.

2. Desarrollo de capacidad de deteccin y acompaamiento del proceso teraputico


en primer nivel de complejidad.

3. Operacin del programa en segundo y tercer nivel de complejidad.

4. Mecanismos de consulta y asesora rpida y oportuna entre mdicos generales


y encargados y entre estos y expertos para la toma de decisiones sobre el
manejo del paciente.

5. Definicin de los planes de manejo de acuerdo con las facilidades de acceso de


la poblacin a segundo nivel de complejidad.

6. Apoyo en primer nivel de complejidad cuando existen barreras geogrficas de


acceso del usuario al programa en segundo nivel.

7. Suministro de informacin al primer nivel sobre esquema teraputico en


procedimientos a realizar.

8. Suministro de informes de evolucin al programa para ajuste del plan de manejo.


F. Sistema de referencia y contrarreferencia

1. Sistemas de informacin y logstica apropiados para la referencia y contrarreferencia


de usuarios a intervenciones de otros niveles de complejidad.

2. Control y seguimiento de las intervenciones requerida en otros niveles de


complejidad.

3. Incorporacin de telemedicina para la atencin de pacientes en otros niveles


de complejidad.

G. Programa de aseguramiento de la calidad

1. Sistemas de monitoreo y evaluacin de la calidad del proceso de atencin en


relacin con recursos humano, infraestructura fsica, gestin de insumos,
materiales y medicamentos, documentacin y manejo de informacin,
procedimientos de atencin, procedimientos administrativos, interrelacin con
otros servicios, referencia y contrarreferencia, entre otros.

2. Definicin de planes de mejoramiento de la atencin y monitoreo de las acciones


de cumplimiento. 47

3. Promocin de lecciones aprendidas y mejores prcticas de intervencin.

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H. Entrega de programa a programa de acuerdo con las garantas legales

1. Implementacin de ficha nica de informacin para entrega de pacientes con


ERC entre programas.

2. Comunicacin entre administradores de planes de beneficios y programas para


paso oportuno e informado de un paciente con ERC de un programa a otro.

3. Mecanismos de control de la continuidad de la atencin durante el proceso de


traslado.

4. Informacin al usuario sobre sus derechos en el cambio de programa y los


mecanismos de aseguramiento disponibles para tal fin.
MODELO DE SALUD
RENAL
MODELO DE SALUD RENAL

El modelo de Salud Renal posee un conjunto de intervenciones para:

Prevenir la aparicin de la enfermedad renal mediante el tratamiento adecuado de las


principales patologas que la originan la educacin sobre el riesgo de enfermedad renal.

Ofrecer a los grupos de mayor riesgo los mtodos diagnsticos adecuados para la
deteccin oportuna de la enfermedad.

Brindar a los pacientes con diagnostico de ERC el tratamiento integral que permita
frenar la progresin de esta enfermedad hacia la fase de sustitucin renal, con los
recursos necesarios para satisfacer sus necesidades mdicas, emocionales, sociales
y econmicas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada
y con garanta de derechos.

Dar cobertura integral al paciente con fallo renal permanente mediante tratamientos
de dilisis y/o trasplante.
51
Es as como el modelo incluye una amplia gama de intervenciones y componentes que
garanticen:

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Una estrategia de Fondeo de Recursos.

Redes prestacionales.

Fortalecimiento de los programas de trasplante.

La promocin de la salud renal a travs de la educacin sobre el riesgo, la vulnerabilidad


y los comportamientos protectores, los elementos y principios imprescindibles para
la atencin de las principales patologas causantes de la Enfermedad renal, los mtodos
para la deteccin temprana, la definicin de esquemas teraputicos en los mbitos
clnicos, emocionales, nutricionales y sociales y su consecuente desarrollo, el seguimiento
activo de la persona, el apoyo social y la rehabilitacin integral cuando es requerida,
adems de las acciones asociadas al proceso de desarrollo social, el fortalecimiento y
disponibilidad de la investigacin y sus resultados y la docencia en todos los niveles
tcnicos y en la poblacin general y en la formacin de los recursos humanos, cada
uno de los cuales se encuentra incluido dentro del concepto de "Control". Figura N 14

Este amplio espectro de intervenciones exige el involucramiento de todos los actores, ya


sea los vinculados a las estructuras formales de los sistemas de atencin en salud que
facilitan la proteccin, cuidado y recuperacin de la salud; los de la sociedad, que tienen
impacto sobre los procesos de socializacin primaria y secundaria de la persona; y
finalmente, de cada persona, que pone permanentemente en juego sus recursos individuales
en la proteccin de su vida durante el ciclo vital, favoreciendo los mecanismos de
autocuidado. El aporte e involucramiento como poltica de Estado de los Organismos
Normatizadores y Reguladores de Salud, es fundamental para el diseo de las polticas
sanitarias que garanticen el acceso al cuidado de la salud, del conjunto poblacional.
Las principales metas del modelo sern:

Prevenir la aparicin de la enfermedad renal y controlar los factores de riesgo


Deteccin temprana de la enfermedad renal
Freno de la progresin de enfermedad renal, logrando y midiendo la Regresin y
Remisin. Figura N 13
FIGURA No. 13

52
Serie Documentos Tecnico Normativos
FIGURA No. 14
MODELO DE SALUD RENAL. Componente Programa de Salud Renal
Modelo de Atencin de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)

Manejo
Integral de
DETECCION Persona
TEMPRANA

53

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales

DIAGNOSTICO
2

Se
Encuentra
en Estado

Evaluacin por Evaluacin por


Equipo Equipo
Interdisciplinario, Interdisciplinario
Definicin Plan
de Manejo

Escogencia Vacunas
TO

de
Escogencia de la Modalidad
N

Modalidad de la
IE

de Dilisis
Terapia de
M

Reemplazo
TA
A

Dilisis
TR

Preparacin
Acceso
54 Vascular
Evaluacin
Pretransplante
Serie Documentos Tecnico Normativos

Vacunas
RHB Psicosocial
y Laboral

Evaluacin
Pretransplante

Terapia
Psicolgica y
Readaptacin
Laboral
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.1 Informacin, Educacin y Comunicacin sobre el riesgo de ERC
Estrategia 1.1.1 Educacin al personal de salud en todos los niveles de complejidad
Poblacin 1.1.1.1 Grupos de riesgo para ERC
beneficiaria - Consumo de tabaco
- Obesidad
- Edad mayor a 60 aos
- Historia familiar de enfermedad cardiaca, de las arterias y de enfermedad
renal
- Diabticos, Hipertensos, Glomerulonefritis, Eritrocitosis. Parientes de
ERC, Grupo bajo peso al nacer
- Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
- Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
- Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad hipertensiva
en el embarazo
- Combinaciones de los anteriores con mayor riesgo

Elementos de Es necesario brindar educacin continuada a mdicos generales, mdicos


descripcin internistas, dems especialistas, enfermeras, nutricionistas, entre otros, a travs
general de simposios y talleres, enfocados al conocimiento de los factores de riesgo
(sustancias nefrotxicas), especialmente aquellos relacionados con la prctica
mdica, as como sobre las poblaciones en mayor riesgo.
Antibiticos: Aminoglucsidos, Anfotericina B, Sulfonamidas, Penicilinas, Acyclovir,
Vancomicina, Imipenem, Pentamidina, Foscarnet.
Antiinflamatorios no esteroides: no existen estudios que demuestren la existencia
de algn medicamento de este grupo que est libre de causar lesin renal 55
(incluyendo inhibidores COX-2).
Analgsicos: Ingestin prolongada o crnica de combinacin de analgsicos
con Aspirina, Acetaminofen, Ibuprofen y Cafena. La ingestin puede ser

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


excesiva de tanto como 2 o ms Kg. (4 - 5 libras) del consumo total del
medicamento durante unos aos o alrededor de tres pldoras por da durante
seis aos. Esto ocurre con frecuencia como resultado de la automedicacin,
a menudo por algn tipo de dolor crnico.
Agentes antineoplsicos: Cisplatino, Metotrexate, Carmustina, Citarabina,
Interleukina 2.
Medios de contraste: especialmente los de tipo inico, su aparicin es ms
frecuente en pacientes de edad avanzada, dosis altas de medio de contraste,
diabticos, enfermedad renal previa, insuficiencia cardiaca, mieloma mltiple
y deplecin de volumen.
Agentes inmunosupresores: Ciclosporina, Tacrolimus.
Metales pesados: Cadmio, plomo, mercurio, uranio, litio.
Acido aristolquico ("races chinas"), Efedra, Fruta de estrella, Vitamina C
en exceso, Ua de gato.
Agentes antirreumticos: Penicilamina, Sales de Oro.

A travs de cuales Plan de beneficios Agente que tiene Agentes sociales


actividades se propone Descripcin de la actividad al que se integra la competencia que concurren en
desarrollar la estrategia ? la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Afiches Elaboracin de afiches
2 Calendarios Elaboracin de candelarios
3 Avisos radiologa Avisos de precaucin dirigidos
al personal
4 Avisos radiologa Avisos de precaucin pacientes
5 Conferencias y seminarios Conferencias y seminarios Universidades,
sobre modelo de Atencin ERC Colegio Mdico y
Sociedades cientficas
Asociaciones de
Pacientes,

Estructuras polticas y adecuaciones Estructurar una poltica de educacin continuada del personal de salud
institucionales requeridas para la Ministerio - Facultades de medicina, Colegio Mdico y Sociedades Cientficas
operacin de la estrategia
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.1 Informacin, Educacin y Comunicacin sobre el riesgo de ERC
Estrategia 1.1.2 Educacin a grupos de poblacin con factores de riesgo
Poblacin 1.1.2.1 Grupos de riesgo para ERC
beneficiaria Diabticos, Hipertensos, Glomerulonefritis, Eritrocitosis, Parientes
de ERC, Grupo bajo peso al nacer
Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad
hipertensiva en el embarazo

Con mayor nfasis a quienes presentan ms de un factor de riesgo

Elementos de Educacin a los grupos de riesgo sobre su grado de riesgo, sobre la necesidad de evitar
descripcin general sustancias nefrotxicas y dems condiciones que facilitan la aparicin de la ERC

Antibiticos: Aminoglucsidos, Anfotericina B, Sulfonamidas, Penicilinas, Acyclovir,


Vancomicina, Imipenem, Pentamidina, Foscarnet.
Antiinflamatorios no esteroideos: no existen estudios que demuestren la existencia
de algn medicamento de este grupo que est libre de causar lesin renal
(incluyendo inhibidores COX-2).
Analgsicos: Ingestin prolongada o crnica de combinacin de analgsicos con
Aspirina, Acetaminofeno, Ibuprofeno y Cafena. La ingestin puede ser excesiva
de tanto como 2 o ms Kg. (4 - 5 libras) del consumo total del medicamento
56 durante unos aos o alrededor de tres pldoras por da durante seis aos. Esto
ocurre con frecuencia como resultado de la automedicacin, a menudo por algn
tipo de dolor crnico.
Agentes antineoplsicos: Cisplatino, Metotrexate, Carmustina, Citarabina,
Serie Documentos Tecnico Normativos

Interleukina 2.
Medios de contraste: especialmente los de tipo inico, su aparicin es ms
frecuente en pacientes de edad avanzada, dosis altas de medio de contraste,
diabticos, enfermedad renal previa, insuficiencia cardiaca, mieloma mltiple y
deplecin de volumen.
Agentes inmunosupresores: Ciclosporina, Tacrolimus.
Metales pesados: Cadmio, plomo, mercurio, uranio, litio.
Acido aristolquico ("races chinas"), Efedra, Fruta de estrella, Vitamina C en
exceso, Ua de gato.
Agentes antirreumticos: Penicilamina, Sales de Oro.

A travs de cuales Plan de beneficios Agente que tiene Agentes sociales


actividades se propone Descripcin de la actividad al que se integra la competencia que concurren en
desarrollar la estrategia ? la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Folletos informativos Edicin y distribucin de Asociaciones de
folletos en la consulta mdica, pacientes
especialmente en programas Programas
de hipertensin y diabetes, Hipertensin y
pero tambin en consulta de Diabetes
medicina interna, urologa y
nefrologa

2 Folletos informativos Riesgo de manipulacin de Riesgos


metales pesados Profesionales

3 Folletos informativos Control de contaminacin Direcciones


Seccionales y
Locales de Salud

Estructuras polticas y adecuaciones Funcionamiento obligatorio de los programas de hipertensin y diabetes


institucionales requeridas para la con las caractersticas descritas
operacin de la estrategia Inclusin del tratamiento integral de la diabetes bajo cualquier financiamiento
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.1 Informacin, educacin y comunicacin sobre factores de
riesgo de ERC
Estrategia 1.1.3 Educacin a poblacin general
Poblacin 1.1.3.1 Poblacin general
beneficiaria

Elementos de Educacin a la poblacin general sobre grupos de riesgo, sobre la necesidad de evitar
descripcin general sustancias nefrotxicas y dems condiciones que facilitan la aparicin de la ERC. En
especial el riesgo de la automedicacin

Antibiticos: Aminoglucsidos, Anfotericina B, Sulfonamidas, Penicilinas, Acyclovir,


Vancomicina, Imipenem, Pentamidina, Foscarnet.
Antiinflamatorios no esteroideos: no existen estudios que demuestren la existencia
de algn medicamento de este grupo que est libre de causar lesin renal
(incluyendo inhibidores COX-2).
Analgsicos: Ingestin prolongada o crnica de combinacin de analgsicos con
Aspirina, Acetaminofen, Ibuprofen y Cafena. La ingestin puede ser excesiva de
tanto como 2 o ms Kg. (4 - 5 libras) del consumo total del medicamento durante
unos aos o alrededor de tres pldoras por da durante seis aos. Esto ocurre con
frecuencia como resultado de la automedicacin, a menudo por algn tipo de
dolor crnico.
Agentes antineoplsicos: Cisplatino, Metotrexate, Carmustina, Citarabina,
Interleukina 2. 57
Medios de contraste: especialmente los de tipo inico, su aparicin es ms
frecuente en pacientes de edad avanzada, dosis altas de medio de contraste,

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


diabticos, enfermedad renal previa, insuficiencia cardiaca, mieloma mltiple y
deplecin de volumen.
Agentes inmunosupresores: Ciclosporina, Tacrolimus.
Metales pesados: Cadmio, plomo, mercurio, uranio, litio.
Acido aristolquico ("races chinas"), Efedra, Fruta de estrella, Vitamina C en
exceso, Ua de gato.
Agentes antirreumticos: Penicilamina, Sales de Oro.

A travs de cuales Plan de beneficios Agentes sociales


Descripcin de la actividad al que se integra Agente
actividades se propone que tiene que concurren en
desarrollar la estrategia ? la competencia
la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Comunicacin por Diseo e implementacin Medios de
medios masivos de estrategia de comunicacin
comunicacin

Estructuras polticas y adecuaciones Los medios de comunicacin masivos deberan tener unos minutos diarios
institucionales requeridas para la de obligatoria dedicacin a mensajes institucionales de salud pblica a la
operacin de la estrategia poblacin general, no condicionados a pago de pauta. Requiere fuerza de
Ley.
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.1 Informacin, educacin y comunicacin sobre factores de
riesgo de ERC
Estrategia 1.1.4 Avisos en envases de medicamentos y dems sustancias
autorizadas por el Ministerio de Salud y Deportes: (UNIMED)
Poblacin 1.1.4.1 Poblacin general
beneficiaria

Elementos de Rotulado de medicamento o sustancia peligrosa para grupos en riesgo de enfermedad


descripcin general renal
Reglamentacin sobre venta libre de medicamentos y sustancias nefrotxicas

A travs de cuales Plan de beneficios Agentes sociales


Descripcin de la actividad al que se integra Agente
actividades se propone que tiene que concurren en
desarrollar la estrategia ? la competencia
la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Rotulado obligatorio Rotulado empaques y Laboratorios
envases

Estructuras polticas y adecuaciones Reglamentacin sobre rotulado obligatorio.


institucionales requeridas para la Reglamentacin sobre venta de medicamentos y sustancias nefrotxicas
58 operacin de la estrategia bajo orden mdica.

Aspecto No. Descriptor


Serie Documentos Tecnico Normativos

Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo


Lnea de accin 1.2 Tratamiento adecuado de la hipertensin y la diabetes
Estrategia 1.2.1 Desarrollo de programas de atencin integral
Poblacin 1.2.1.1 Diabticos e hipertensos
beneficiaria

Elementos de Componentes del Programa:


descripcin general
Registro y sistema de informacin
Equipo interdisciplinario
- Red de laboratorios con garanta de calidad
Sistema de administracin de terapia antihipertensiva, de control de la
glucemia y nefroproteccin
Comunicaciones entre niveles de complejidad en el programa
Sistema de referencia y contrarreferencia
Programa de aseguramiento de la calidad
Entrega nicamente de programa a programa de acuerdo a las garantas
legales

Principios:

Garanta de derechos. Acceso preferente


Educacin hacia Empoderamiento
Proceso de manejo en sociedad
Enfocado en las prioridades del paciente
A travs de cuales Plan de beneficios Agentes sociales
Descripcin de la actividad al que se integra Agente
actividades se propone que tiene que concurren en
desarrollar la estrategia ? la competencia
la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Puesta en marcha por Desarrollar un proceso Asociaciones de
parte de las sistemtico para la profesionales y
Aseguradoras del articulacin, Colegio Mdico y
Rgimen Contributivo y implementacin, Sociedades
del Rgimen Subsidiado seguimiento y evaluacin cientficas,
de Programas Integrales de los Programas Integrales especialistas,
de Atencin de Diabetes de Atencin de Hipertensin ONGs
e Hipertensin y Diabetes (otros afines), Asociaciones de
teniendo en cuenta los pacientes
componentes y principios hipertensos y
enunciados diabticos

2 Creacin por parte de las Desarrollar un proceso Para garantizar la Direcciones de Colegio Mdico y
Direcciones de Salud de sistemtico para la atencin en salud Salud: SEDES, Sociedades
las articulaciones implementacin, a toda la Seguros de Salud cientficas, ONGs
necesarias con los seguimiento y evaluacin poblacin. Asociaciones de
Programas Integrales de de los Programas Integrales pacientes
Atencin de Diabetes e de Atencin de Hipertensin hipertensos y
Hipertensin y Diabetes, teniendo en diabticos
cuenta los componentes y
principios enunciados 59

Estructuras polticas y adecuaciones Desarrollo de la regulacin sobre programas integrales de atencin de

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


institucionales requeridas para la patologas de inters en salud pblica.
operacin de la estrategia Adecuacin de las normas de demanda inducida hacia programas integrales
bajo modelo y gua de atencin.
Inclusin del manejo integral de la diabetes.

Aspecto No. Descriptor


Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.2 Tratamiento adecuado de la hipertensin y la diabetes
Estrategia 1.2.2 Seguimiento activo y estricto de los pacientes
Poblacin 1.2.2.1 Diabticos e hipertensos
beneficiaria

Elementos de Miembro del equipo encargado del seguimiento activo de los pacientes del programa,
descripcin general de la asistencia de los controles, de su control de tensin o glucemia estricto, y
de la garanta de suministro de medicamentos.

A travs de cuales Plan de beneficios Agentes sociales


Descripcin de la actividad al que se integra Agente
actividades se propone que tiene que concurren en
desarrollar la estrategia ? la competencia
la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Seguimiento activo Existencia de un trabajador Asociaciones de
encargado del seguimiento pacientes
activo de los pacientes del Trabajador social
programa Otros profesionales
del equipo

Estructuras polticas y adecuaciones Desarrollo de la regulacin sobre programas integrales de atencin de


institucionales requeridas para la patologas de inters en salud pblica.
operacin de la estrategia Adecuacin de las normas de demanda inducida hacia programas integrales
bajo protocolo.
Inclusin del manejo integral de la diabetes en todas las modalidades de
financiamiento.
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.2 Tratamiento adecuado de la hipertensin y la diabetes
Estrategia 1.2.3 Acceso garantizado a medicin de la glicemia/ tensin arterial
Poblacin 1.2.3.1 Hipertensos y diabticos
beneficiaria

Elementos de Los programas integrales de diabetes e hipertensin deben ofrecer, propiciar y


descripcin general garantizar el acceso sin restricciones, sin barreras organizativas al consultorio o
laboratorio para control de la hipertensin o de la glucemia cuando el paciente
sienta que lo requiere.

A travs de cuales Plan de beneficios Agentes sociales


Descripcin de la actividad al que se integra Agente
actividades se propone que tiene que concurren en
desarrollar la estrategia ? la competencia
la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Acceso a toma de tensin Eliminar barreras de acceso Asociaciones de
arterial las 24 horas a pacientes de programa. pacientes
Incentivar su utilizacin y Otros profesionales
garantizar disponibilidad del equipo

2 Acceso a toma de Eliminar barreras de acceso Asociaciones de


60
glucemia las 24 horas a pacientes de programa. pacientes
Incentivar su utilizacin y Otros profesionales
garantizar disponibilidad del equipo
Serie Documentos Tecnico Normativos

Estructuras polticas y adecuaciones Desarrollo de la regulacin sobre programas integrales de atencin de


institucionales requeridas para la patologas de inters en salud pblica.
operacin de la estrategia Adecuacin de las normas de demanda inducida hacia programas integrales
bajo protocolo.
Inclusin del manejo integral de la diabetes.

Aspecto No. Descriptor


Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.2 Tratamiento adecuado de la diabetes
Estrategia 1.2.4 Entrega de tecnologa para automedicin de glucemia
Poblacin 1.2.4.1 Diabticos
beneficiaria

Elementos de Garantizar el control estricto de la glucemia slo es posible con el empoderamiento


descripcin general del paciente en el mismo, dotndolo de equipos de medicin de glucemia con sus
suministros.
A travs de cuales Plan de beneficios Agentes sociales
Descripcin de la actividad al que se integra Agente
actividades se propone que tiene que concurren en
desarrollar la estrategia ? la competencia
la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Evaluacin de posibilidad Evaluacin conjunta del Asociaciones de
de autocontrol de la equipo interdisciplinario pacientes
glucemia sobre autocontrol

2 Educacin en el manejo Instruccin y ensayos del Asociaciones de


de la tcnica manejo del equipo y la pacientes
tcnica hasta asegurar su
correcta utilizacin

3 Entrega de equipos de Provisin del equipo de Asociaciones de


medicin de glucemia a lectura de glucemia pacientes
diabticos con capacidad
de manejo

4 Garanta de suministro de Provisin de insumos para Asociaciones de


insumos la toma y lectura de pacientes
glucemia

Estructuras polticas y adecuaciones Desarrollo de la regulacin sobre programas integrales de atencin de


institucionales requeridas para la patologas de inters en salud pblica.
operacin de la estrategia Adecuacin de las normas de demanda inducida hacia programas integrales
bajo protocolo.
61
Inclusin del manejo integral de la diabetes bajo cualquier financiamiento.
Proyecto de compra masiva y a precios reducidos de equipos e insumos,
para su difusin.

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Deteccin temprana de la ERC
Lnea de accin 1.3 Deteccin temprana de la ERC en diabticos
Estrategia 1.3.1 Examen mnimo anual de Creatinina srica, Proteinuria, Albuminuria
y Microalbuminuria a pacientes diabticos
Poblacin 1.3.1.1 Pacientes diabticos
beneficiaria

Elementos de De acuerdo con la gua de ERC es indispensable la realizacin de un examen anual


descripcin general de microalbuminuria a todos los diabticos para la deteccin temprana de la
enfermedad renal crnica. Para Diabticos Tipo II desde el primer ao de diagnstico.
Para diabetes tipo I a partir del tercer ao.
El anterior junto con los dems exmenes de funcin renal.

A travs de cuales Plan de beneficios Agente que tiene Agentes sociales


actividades se propone Descripcin de la actividad al que se integra la competencia que concurren en
desarrollar la estrategia ? la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Exmenes de laboratorio Examen anual de funcin Programa Asociaciones de
renal y deteccin de ERC Diabetes pacientes

Estructuras polticas y adecuaciones Inclusin de examen de microalbuminuria.


institucionales requeridas para la Funcionamiento obligatorio de los programas de diabetes con las
operacin de la estrategia caractersticas descrita.
Inclusin del tratamiento integral de la diabetes.
Difusin de la gua de ERC.
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Deteccin temprana de la ERC
Lnea de accin 1.3 Deteccin temprana de la ERC en hipertensos
Estrategia 1.3.2 Examen mnimo anual de Creatinina srica, Albuminuria y
Microalbuminuria a pacientes hipertensos
Poblacin 1.3.2.1
beneficiaria

Elementos de De acuerdo con la gua de ERC se recomienda la realizacin de exmenes anuales


descripcin general de creatinina, y albuminuria a todos los hipertensos para la deteccin temprana
de la enfermedad renal crnica. La Microalbuminuria nicamente bajo indicacin
mdica especfica

A travs de cuales Plan de beneficios Agente que tiene Agentes sociales


actividades se propone Descripcin de la actividad al que se integra la competencia que concurren en
desarrollar la estrategia ? la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Exmenes de laboratorio Examen anual de funcin demanda inducida Asociaciones de
renal y deteccin de ERC programa pacientes
hipertensin Asociaciones
profesionales

Estructuras polticas y adecuaciones Funcionamiento obligatorio de los programas de hipertensin con las
62 institucionales requeridas para la caractersticas descritas.
operacin de la estrategia Inclusin del tratamiento integral de la hipertensin arterial.
Difusin de la gua de ERC.
Serie Documentos Tecnico Normativos

Aspecto No. Descriptor


Prioridad 1 Deteccin temprana de la ERC
Lnea de accin 1.3 Deteccin temprana de la ERC en otros grupos de riesgo
Estrategia 1.3.3. Examen anual de Creatinina srica, Proteinuria, Albuminuria y
Microalbuminuria
Poblacin 1.3.3.1 Glomerulonefritis, Eritrocitosis, Parientes de ERC, Grupo bajo peso
beneficiaria al nacer
Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad
hipertensiva en el embarazo

Elementos de De acuerdo con la gua de ERC se recomienda la realizacin de exmenes anuales


descripcin general de creatinina, proteinuria y albuminuria a los grupos de riesgo para la deteccin
temprana de la enfermedad renal crnica. La Microalbuminuria nicamente bajo
indicacin mdica especfica

A travs de cuales Plan de beneficios Agentes sociales


Descripcin de la actividad al que se integra Agente
actividades se propone que tiene que concurren en
desarrollar la estrategia ? la competencia
la actividad la accin
(Como)
No. Enunciado
1 Exmenes de laboratorio Examen anual de funcin Asociaciones de
renal y deteccin de ERC pacientes
Asociaciones
profesionales

Estructuras polticas y adecuaciones Inclusin de examen de microalbuminuria en II Nivel de Complejidad.


institucionales requeridas para la Difusin de la gua de ERC.
operacin de la estrategia
GUIAS DE ATENCION EN
HIPERTENSION ARTERIAL
PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE
CON HIPERTENSION ARTERIAL

I. EVALUACIN

Deber tomarse en cuenta los siguientes puntos:

A. La presin arterial debe ser tomada en cada consulta.

B. La evaluacin inicial debe incluir los siguientes elementos:

1. Descripcin de la enfermedad renal crnica (ERC).

a) Tipo de enfermedad renal crnica (diagnstico), clasificacin por estadios


segn filtrado glomerular y nivel de proteinuria.

b) Complicaciones relacionadas a la disminucin del filtrado glomerular.

c) Riesgo de progresin de la enfermedad renal. 65

2. La presencia de enfermedad cardiovascular (ECV) y factores de riesgo

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


cardiovascular.

3. Comrbidas (lesin de rgano blanco).

4. Evaluar la adherencia a la dieta, las modificaciones del estilo de vida y la


teraputica farmacolgica.

5. Complicaciones de la teraputica farmacolgica.

C. Desarrollar un plan de accin para cada paciente basado en el estadio de la


enfermedad renal.

D. La condicin clnica del paciente determinar el intervalo con que se realizar el


seguimiento.

E. En poblacin peditrica se considerar la presin arterial de acuerdo a Tabla N 6.

II. USO DE AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Todos los antihipertensivos pueden ser utilizados para disminuir la presin arterial
en pacientes con ERC. La utilizacin de mltiple drogas ser necesaria para que la
mayora de los pacientes logren las metas teraputicas. Algunos pacientes con causas
especficas de enfermedad renal y ECV podrn beneficiarse de agentes especficos.

A. Los pacientes con enfermedad renal crnica deben ser considerados dentro del
grupo de ms alto riesgo de ECV sin importar la causa.
B. El objetivo en cuanto a presin arterial debera ser <130/80 mmHg para la reduccin
del riesgo cardiovascular.

C. Los antihipertensivos deberan prescribirse de la siguiente manera:

1. Se utilizara en primera instancia el agente de preferencia para la enfermedad


renal crnica.

2. Los diurticos pueden incluirse en el rgimen antihipertensivo en la mayora


de los pacientes.

3. Se deber elegir las drogas adicionales basndose en las indicaciones especficas


segn la ECV, basado en objetivos teraputicos y preventivos, as como tambin
para evitar efectos colaterales e interacciones.

C. Priorizar el uso de agentes de accin prolongada (una sola dosis diaria) siempre
que sea posible.

D. Considerar el uso de dos agentes en la terapia inicial de los pacientes con una
presin arterial sistlica > 150 mmHg.
66

TABLA No. 2
Serie Documentos Tecnico Normativos

Indicaciones para clases de antihipertensivos en ERC y ECV


Clases de Agentes
Antihipertensivos ERC ECV Otros
Diurticos Tratamiento sobrecarga de
volumen del LEC
Diurticos Tiazdicos Reduccin de riesgo de enfermedad Tratamiento de hiperkalemia
coronaria fatal Tratamiento de hipercalciuria
Reduccin de riesgo de IAM no fatal Tratamiento del osteoporosis
Reduccin de objetivos de ECV de Enf.
Coronaria, revascularizacin, angina, ACV,
Insuf. Cardaca y Enf. Arterial Perifrica.
Tratamiento de Insuf. Cardiaca.
Diurticos del asa Tratamiento de Insuf. Cardiaca Tratamiento de hiperkalemia
Diurticos ahorradores de potasio Tratamiento de hipokalemia
Bloqueantes Beta adrenrgicos
Beta bloqueantes selectivos Tratamiento de Insuf. Cardaca Congestiva Considerar en pacientes con
(bisoprolol, metoprolol) hiperkalemia
Beta bloqueantes. Combinados Tratamiento de Insuf. Cardaca Congestiva
alfa y beta (carvedilol)
Todos los beta bloqueantes Reduccin de eventos cardiovasculares Tratamiento de migraa
con IAM previo o angina Tratamiento de glaucoma
Tratamiento de angina Tratamiento de hipertiroidismo
Tratamiento de taquicardia auricular y la Tratamiento de temblor
FA esencial
Sistema Renina-Angiotensina
IECA Disminucin de Prevencin de eventos cardiovasculares
progresin de ERC Tratamiento de angina
Disminucin de Tratamiento de IC congestiva
proteinuria Regresin de HVI
ARA Disminucin de Prevencin de eventos cardiovasculares
progresin de ERC Tratamiento de angina
Disminucin de Tratamiento de IC congestiva
proteinuria Regresin de HVI
Clases de Agentes
Antihipertensivos ERC ECV Otros
Bloqueantes de los canales
de calcio
Dihidropiridinicos Tratamiento de angina Tratamiento de fenmeno de
Tratamiento de IC congestiva debida a Raynaud
disfuncin diastlica Tratamiento de migraa
Tratamiento de espasmo
esofgico
No dihidropiridnicos Tratamiento de angina
Tratamiento de taquicardia
supraventricular recurrente
Tratamiento de taquicardia auricular y FA
Tratamiento de IC debida a disfuncin
diastlica
Sistema alfa adrenrgicos
Bloqueantes alfa adrenrgicos No recomendados (incrementan el riesgo Tratamiento de hipertrofia
perifricos para efectos adversos en ALLHAT) prosttica benigna
Agonistas alfa adrenrgicos
centrales
Vasodilatadores de accin directa Tratamiento de fenmeno de
Raynaud
Antagonistas de la aldosterona Post IAM en pacientes con disfuncin
sistlica ventricular izquierda y sntomas
de IC

67
III. USO DE IECA Y ARA2 EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Los IECA y los ARA2 pueden ser usados en forma segura en los pacientes con ERC.
Debern usarse en moderadas a altas dosis.

Los IECA y ARA2 pueden utilizarse como alternativas uno del otro si el agente
preferido no puede ser utilizado.

Pueden utilizarse en combinacin para bajar la presin arterial y para reducir la


proteinuria.

Los pacientes tratados con IECA o ARA2 deben ser monitorizados para evitar la
aparicin de hipotensin, disminucin del filtrado glomerular e hiperkalemia.

El intervalo del monitoreo de la presin arterial, el filtrado y el potasio srico


depende de sus niveles basales.

En la mayora de los pacientes, la administracin del IECA o el ARA2 puede continuar


si:

El filtrado glomerular cae menos de un 30% del basal en 4 meses.


El potasio srico se mantiene menor o igual a 5.5mEq/L.

Los IECA y ARA2 no deben usarse o deberan utilizarse con precaucin en ciertas
circunstancias.
ALGORITMO TRATAMIENTO DE HTA

68
Serie Documentos Tecnico Normativos

(*) Queda a criterio del mdico tratante comenzar con tratamiento farmacolgico.
La decisin de comenzar tratamiento farmacolgico se hace en base a una valoracin
del nivel de riesgo cardiovascular (factores de riesgo, dao de rgano blanco, edad y
nivel de presin arterial inicial) y presin arterial objetivo.
69

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales

Criterios de Derivacin

A) Emergencias Hipertensivas.
B) Sospecha de HTA Secundaria.
C) HTA refractaria.
D) Dificultades Teraputicas (intolerancias y contraindicaciones mltiples).
E) HTA y embarazo.
Modificaciones del Estilos de Vida

Dieta pobre en grasas, rica en frutas y vegetales.

Consumo restringido de sal.

Ejercicio fsico aerbico regular.

Abandono del cigarrillo.

Reduccin de peso.

Reduccin del consumo de alcohol.

Apndice 1

Los B no son preferidos como terapia inicial de rutina a menos que tenga indicacin
(ej. Cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca (Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol),
arritmias, cardiopata obstructiva).

70 Considerar tratamiento con B en personas jvenes , particularmente si:


mujeres en edad frtil
pacientes con evidencia de incremento de actividad simptica
Serie Documentos Tecnico Normativos

intolerancia o contraindicacin de A

Si el paciente toma B y su TA no est controlada:


agregar otra droga que no sea D por el riesgo de desarrollo de diabetes o cambiar
el tratamiento segn el algoritmo.

Si el paciente toma B y su TA est controlada continuar con el mismo esquema.

La suspensin de B se deber realizar en forma gradual.


GUIAS DE ATENCION
EN DIABETES
PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO

I. DIAGNOSTICO Y PREVENCIN DE LA DIABETES TIPO 2

A. Criterios diagnsticos de diabetes

Sntomas de diabetes y una glucemia plasmtica casual a 200 mg/dl (los


sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y perdida de peso
inexplicado).

Glucemia en ayunas > a 126 mg/dl, en dos determinaciones.

Glucemia plasmtica dos horas luego de la administracin de 75 g de glucosa


> a 200 mg/dl

Cualquiera de estos criterios debe ser confirmado en un da subsecuente, a menos


que existan sntomas claros de hiperglucemia, en cuyo caso no es necesario.

La glucemia en ayunas es el test preferido para el diagnostico de la diabetes en 73


nios y adultos (E)

El uso de la hemoglobina glicosilada para el diagnostico de la diabetes no se

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


recomienda (E)

B. Prediabetes

Las hiperglucemias que no cumplen los criterios para diabetes son denominadas:

Glucemia en ayunas alterada (glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl)

Intolerancia a la glucosa (glucemia a las 2 horas de un test de tolerancia oral a


la glucosa entre 140 y 199 mg/dl)

II. SINDROME METABOLICO

A. Definicin de criterios segn ATP III (*)

Tres o ms de los siguientes:

Glucemia a 110 mg/dl

Permetro de cintura a 102 (hombres) o 88 cm (mujeres)

Triglicridos igual o mayor a 150 mg/dl

HDL - colesterol a 40 mg/dl (hombres) o 50 mg/dl (mujeres)


Presin arterial a 130/85 mmHg

B. Definicin de criterios segn la Asociacin Espaola de Pediatra

Es til en adolescentes (13 a18 aos), en el cual se considera tres o ms de los


siguientes criterios:

Glucemia mayor a 110 mg/dl

Permetro de cintura mayor a P 75 para edad y sexo

Triglicridos mayor a 100 mg/dl

HDL colesterol menor a 50 mg/dl

Presin arterial mayor a P 90 para edad, sexo y talla

C.Prevencin y retraso de la Diabetes Tipo 2

Los individuos con alto riesgo de diabetes (A), glucemia en ayunas alterada (A),
74 o tolerancia anormal a la glucosa (E), deben recibir consejo para disminuir de
peso e instruccin para aumentar los niveles de actividad fsica (A).
Serie Documentos Tecnico Normativos

El seguimiento luego del consejo es importante para el xito (B).

El monitoreo para el desarrollo de diabetes en aquellos pacientes con prediabetes


debe ser realizado cada un ao (E).

Debe prestrsele especial atencin y eventualmente tratamiento apropiado a


otros factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la dislipidemia, la
hipertensin arterial, obesidad y sedentarismo (A).

No debe prescribirse ninguna droga en forma rutinaria para prevenir la diabetes


hasta que exista mayor informacin sobre su costo-beneficio (E).

TABLA No. 8
Protocolo de Manejo del Paciente Diabtico
Procedimiento Inicial Cada 3-4 meses Anual

Historia clnica completa X

Actualizacin de datos en la H.C X

Evolucin de problemas activos y nuevos eventos X

Examen fsico completo X X

Talla X

Peso e IMC X X X

Permetro cintura X X X

Tensin arterial X X X
Procedimiento Inicial Cada 3-4 meses Anual

Pulsos perifricos X X

Inspeccin de los pies X X X

Reflejos aquiliano y patelar X X

Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de la retina X X

Agudeza visual X X

Examen odontolgico X X

Glucemia X X X

Hemoglobina glicosilada (segn control metablico) X X X

Perfil lipdico (LDL calculado) X X

Anlisis de orina completa X X

Microalbuminuria (segn grado de proteinuria) X X

Creatinina y clearence y/o VFG calculado X X

ECG X X

Test de esfuerzo (segn factores de riesgo) X ?

Ciclo educativo X X
75
Reforzamiento de conocimientos y actitudes X

Evaluacin Psicosocial X X

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


(*) Debiera considerarse los valores para la poblacin boliviana

III. CONTROL GLUCEMICO

A. Objetivos

Nivel Normal Adecuado Admisible Inadecuado


(en casos excepcionales)

Riesgo de Bajo Moderado Alto


complicaciones crnicas
Glucemia en ayunas < de 110 mg/dl < de 126 mg/dl 126 - 140 mg/dl > de 140 mg/dl
Glucemia 1-2 horas < de 140 mg/dl < de 160 mg/dl < de 180 mg/dl > de 180 mg/dl
postprandial
Hemoglobina glicosilada < de 6% < de 7% 7-8% > de 8%

1. Niveles adecuados.

Aquellos en los cuales se ha logrado demostrar una reduccin significativa del


riesgo de complicaciones crnicas y por lo tanto se consideran de bajo riesgo.

2. Niveles admisibles.

Aquellos que podran mantenerse cuando es imposible alcanzar los niveles


adecuados, o cuando alcanzarlos conlleva mayor riesgo que beneficio, como en
el caso de personas mayores o con una expectativa de vida corta. Estas personas
estaran en un riesgo moderado de complicaciones.

B. Automonitoreo glucmico

El automonitoreo debera ser hecho tres o ms veces por da, en los pacientes
que tienen esquemas de mltiples inyecciones de insulina (A).

Para los pacientes que usan menor cantidad de inyecciones de insulina o antidiabticos
orales o terapia nutricional sola, el automonitoreo es til para lograr las metas
glucemias (E).

Para lograr las metas de glucemia postprandial el automonitoreo postprandial


puede ser apropiado (E).

En nuestro medio, para aquellos paciente cuyo tratamiento esta en base solo a
cambios del estilo de vida y con hipoglucemiantes orales se aconseja el automonitoreo
3-4 veces por semana.

D. Hemoglobina glicosilada

76 En relacin a este examen laboratorial las recomendaciones son las siguientes:

Dosificar la hemoglobina glicosilada al menos dos veces al ao en pacientes


Serie Documentos Tecnico Normativos

que estn dentro de los objetivos glucmicos y que tienen un control glucmico
estable (E)

Dosificar la hemoglobina glicosilada cuatro veces por ao en pacientes cuyo


tratamiento ha cambiado o no se encuentran dentro de los objetivos glucmicos
(E)

Observamos las equivalencias entre el nivel de hemoglobina glicosilada y el


promedio de glucemias medidas durante 24 horas.

Hemoglobina Glicosilada (%) Glucemia plasmtica (mg/dl)


5 90
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 345
13 380
IV. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

A. Plan de alimentacin

Las personas con diabetes deben recibir un plan de alimentacin individualizado


necesario para lograr los objetivos de tratamiento, preferiblemente provisto por
una NUTRICIONISTA familiarizada con los componentes de la alimentacin de los
diabticos (B)

1. Perdida de peso y caloras

Para todos los adultos con sobrepeso (IMC 25 - 29,9) u obesos (IMC mayor a
30) que tienen diabetes tipo 2 o con riesgo de desarrollarla posteriormente (E),
se recomienda perder peso.

La primera medida para lograr la perdida de peso es el cambio del estilo de


vida, que incluye una nutricin adecuada y el incremento de la actividad fsica.
Una disminucin moderada del aporte calrico (500 - 1000 kcal/da) resulta en
una perdida de peso lenta pero progresiva (0,5 - 1 Kg./semana). Para la mayora
de los pacientes las dietas hipocalricas deben suplir al menos 1000 - 1200
Kcal/da para mujeres y 1200 - 1600 Kcal/da para hombres (E). 77

Otra opcin es calcular el aporte calrico tomando en cuenta el peso ideal, (PI

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= 21,7 x talla2) Ese resultado debe multiplicarse por 25 a 30 Kcal/Kg peso en
personas con actividad sedentaria, entre 30 a 40 con actividad fsica moderada
y mas de 40 con actividad fsica intensa.

Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del


peso corporal (A).

2. Hidratos de Carbono

La cantidad (gramos)y tipo de carbohidratos en una comida influyen en los


niveles de glucemia. El monitoreo del total de gramos de carbohidratos, ya sea
por conteo de los mismos o por la administracin de cantidades predeterminadas,
es una estrategia clave para el control glucmico (A).

El uso del ndice glucmico de los alimentos puede proveer un beneficio adicional
sobre el observado, cuando se emplea solo el conteo de carbohidratos (B).

Las dietas bajas en carbohidratos (menos de 130 gramos por da) NO estn
recomendadas para el manejo de la diabetes (E).

3. Grasas

La ingesta de grasas no debe superar el 30% del total de caloras, la ingesta


de grasas saturadas debe ser < al 7%, grasas poli-insaturadas < al 10% y las
mono-insaturadas > del 10% del total de caloras (A).
La ingesta de grasa trans debe ser minimizada (E).

La ingesta de colesterol debe ser < de 300 mg/da (A).

4. Protenas

Para reducir el riesgo de nefropata, la ingesta proteica debe ser limitada a lo


recomendado ( 0,8 mg/kg/da), en aquellos con algn grado de enfermedad
renal crnica, se debe utilizar preferentemente protenas con alto valor biolgico.

5. Fibra

Dietas con alto contenido de fibra, especialmente soluble (50 gramos/da)


mejoran el control glucmico, reducen la hiperinsuliunemia y los niveles de
lpidos (B).

6. Alcohol

Si los adultos con diabetes eligen consumir alcohol, la ingesta diaria debe ser
limitada a una cantidad moderada (una bebida por da o menos para mujeres
78 adultas y dos o menos bebidas por da para hombres adultos) (una bebida
equivale a 350 cc de cerveza, 150 cc de vino y 50 cc de una bebidas destilada).
La ingesta debe ser realizada con las comidas (A).
Serie Documentos Tecnico Normativos

7. Edulcorantes

Los edulcorantes son seguros cuando son consumidos diariamente dentro de


niveles aceptables, establecidos por la FDA (A).

TIPOS DE EDULCORANTE
Carbohidratos Poder edulcorante
Sacarosa ( p. edulcorante patrn) 100
Fructosa 115-130
Glucosa 70
Lactosa 20
Edulcorantes no nutritivos 40
Acesulfame K 60-90
Alitamo 2000-3000
Aspartamo 200
Ciclamato 30-50
Neohesperidina DC 400-600
Sucralosa 600
Steviosida 100-300
RECOMENDACIONES DE CANTIDAD DE
EDULCORANTE A SER INGERIDO
Edulcorante Ingesta Diaria Autorizada (IDA) Observaciones
Acesulfame K 9 a15mg/Kg/da
Sacarina 5mg/Kg Atraviesa la placenta
Alitamo 1mg/Kg
Aspartamo 40 a 50mg/Kg/dia Contraindicado en fenilcetonuria
Sucralosa 1 a 15mg/Kg/da
Steviosida IDA no cuantificada por FAO/OMS

8. Sal

Debe ser consumida en moderada cantidad. Siendo restringida cuando existan


enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal crnica) de acuerdo al siguiente cuadro (C).

Restriccin de Na Mg Na MEq Na Gr. ClNa


SEVERA 200 - 500 10 - 20 0,5 - 1
ESTRICTA 500 -1000 20 - 43 1 - 2,5 79
MODERADA 1000 -1500 46 - 65 2,5 - 4
LEVE 1500 - 2000 65 - 90 4-5

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9. Micronutrientes

La suplementacin de rutina con antioxidantes, como vitaminas E y C y


betacaroteno, no esta recomendada debido a la falta de evidencia en cuanto
a su eficacia y seguridad a largo plazo (A).

10. Ejercicio

A objeto de mejorar el control glucmico, mantener el peso y reducir el riesgo


de enfermedad cardiovascular, deber realizarse actividad fsica, que inicialmente
debe ser moderada y basada en la motivacin y habilidad del paciente; su
duracin y frecuencia debe ser aumentada gradualmente hasta 30-45 minutos
de actividad aerbica moderada por da, siendo realizada durante 3 a 5 das a
la semana (A).

Niveles mayores de actividad fsica de al menos una hora por da, de intensidad
moderada (caminata) o 30 minutos por da de actividad fsica vigorosa (correr)
pueden ser necesarios para lograr una perdida de peso satisfactoria a largo
plazo (E).

Un test de esfuerzo debe ser considerado antes de comenzar la actividad aerbica


con intensidades que superan las demandas cotidianas (mas intenso que una
caminata rpida) en diabticos previamente sedentarios, en quienes el riesgo
de evento coronario es mayor al 10% por ao (A).
Esta contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que
el ejercicio en estos casos empeora el control metablico (C).

Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica
(C)

B. Educacin Diabetolgica

Las personas con diabetes deben recibir educacin en el momento en que la


enfermedad es diagnosticada y tambin despus, si es requerida. (B).

La educacin debe ser realizada por PROFESIONALES DE LA SALUD CALIFICADOS


(E).

Se han observado mejores resultados cuando la educacin incluye el seguimiento


del paciente (E), contempla problemas psicosociales (C) y se basa en preferencias
individuales (B).

Durante las consultas de seguimiento, conviene evaluar la manera en que el


paciente integra progresivamente a su vida cotidiana los objetivos de la educacin
80 (E).

IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO


Serie Documentos Tecnico Normativos

A. Hiperglucemiantes orales

En la Figura N 15, el algoritmo de manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo


2.
FIGURA No. 15
ALGORITMO DE MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABTES TIPO 2

Evaluacin clnica y comienzo del plan de alimentacin y la actividad fsica


ms monoterapia con antidiabticos orales

Hiperglucemia leve a moderada Hiperglucemia marcada


(HbA 1c < 9%) (HbA 1c > 9%)

Sobrepeso Sin sobrepeso Combinacin de 2 agentes de las


(IMC > 25) (IMC < 25) siguientes clases:
- Sulfamidas: comenzar co glibenclamida
5 mg 2 veces por da, glicazida 60
mg/da o glimepirida 2 mg/da
Metformina (iniciar con - Metformina 500 mg 2 veces por da
500 mg 2 veces por da Glibenclamida (2,5 mg despus de las comidas principales
despus de las comidas dos veces por da) o (aumentar dosis segn tolerancia a los
(previa evaluacin de Glicazida 30 mg/da o
Glimepirida 1 mg/da 5-7 das como en monoterapia)
funcin renal)

Aumentar dosis a 850 mg


2 veces por da despus de Objetivos no logrados al cabo de 3 meses
las comidas principales a
los 5-7 das segn
tolerancia
Titular dosis de sulfamidas aumentando: 81
Glibenclamida: de a 5 mg hasta un mximo de 15 mg/da
Glicazida: de a 30 mg/da hasta un mximo de 120 mg/da
Glimepirida: de a 1 mg da hasta un mximo de 4 mg/da

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Combinacin de 2 agentes de las siguientes clases (en el caso de monoterapia):
Sulfamidas y Metformina

Objetivos no logrados al cabo de 3 meses

DERIVACION AL ESPECIALISTA:

Insulina

La Tabla N 9 nos muestra los diversos hipoglucemiantes orales utilizados para el


manejo del paciente diabtico.

TABLA No. 9
TIPO DE HIPOGLUCEMIANTE ORALES
Frmaco Mecanismo de accin Dosis Efectos adversos Contraindicaciones

Biguanidas ( produccin heptica 500 - 3000 mg/da Gastrointestinales, Embarazo, lactancia,


(Metformina) de glucosa acidosis lctica insuf. cardiaca,
respiratoria, renal y
heptica, hipoxia
tisular

Sulfonilureas Estimulan la secrecin 2,5 - 15 mg/dia Hipoglucemia Embarazo, lactancia,


(Glibenclamida, de insulina (glibenclamida y insuf. renal y heptica
Glipizida, glipizida)
Glimepirida, 1 - 4 mg/dia
Glicazida) (glimepirida)
30 - 120 mg/dia
(glicazida)
B. Insulinoterapia

El paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva
debe ser manejado preferiblemente por un medico especialista (C).

Dentro las situaciones en las que es necesaria la insulinoterapia tenemos a las


siguientes:

Requerimiento transitorio por descompensaciones agudas severas (cetoacidosis


diabtica, estado hiperosmolar no cetsico) (A)

Requerimiento transitorio por enfermedad intercurrente (C):


Infecciones, trauma (necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica)
Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (mejoran pronostico)
Alteraciones gastrointestinales, especialmente cuando no se tolera la va oral

Requerimiento transitorio por uso de medicamentos que alteran la glucemia


(corticoides, inmunosupresores, terapia antiretroviral) (C)

Requerimiento transitorio por ciruga (B)


82
Requerimiento transitorio por embarazo (A)
Serie Documentos Tecnico Normativos

Requerimiento definitivo por fallo de las clulas beta (incapacidad para obtener
y mantener niveles glucmicos adecuados a pesar del tratamiento mximo con
antidiabticos orales y/o signos de insulinopenia, luego de haber descartado
las enfermedades intercurrentes) (B)

V. COMPLICACIONES AGUDAS

A. Hiperglucemia severa

Los signos y sntomas de hiperglucemia severa son:

Astenia, debilidad

Poliuria

Polidipsia

Deshidratacin, sequedad bucal

Adelgazamiento

Hiporexia, anorexia

Nauseas, vmitos

Dolor abdominal

Cetonuria
Durante los periodos de enfermedad aguda, los pacientes deben ser instruidos
para reconocer los sntomas de hiperglucemia severa y si estos estn presentes
con una glucemia superior a 250 mg/dl realizar test de bsqueda de cetonas (E)

Tanto la cetoacidosis diabtica como el estado hiperosmolar no cetsico deben ser


manejados en un medio hospitalario. (E)

B. Hipoglucemia

1. Causas

Dentro las causas tenemos:

a) Relacionadas con la alimentacin.

Se refieren al retraso u omisin de una comida, ingesta de una cantidad de


glcidos insuficiente o alcohol en exceso sin haber ingerir alimentos
simultneamente.

b) Relacionadas con la actividad fsica.


83
El hacer ejercicio intenso o una actividad fsica no prevista, sin haber ingerido
una colacin apropiada, produce hipoglucemia.

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c) Relacionadas con el tratamiento.

Referentes a errores en la dosis del hipoglucemiantes orales o de la insulina,


sobre todo en personas de edad avanzada.

Se debe tomar en cuenta los siguientes conceptos.

La hipoglucemia asintomtica, es la presencia de un valor bajo de glucemia


sin algn sntoma.

La hipoglucemia severa, es aquella que necesita de otra persona para ser


revertida.

2. Sntomas de hipoglucemia.

Sntomas autonmicos Sntomas Neuroglucopnicos


Temblor Dificultad para concentrarse
Palpitaciones Confusin
Taquicardia Debilidad
Sudoracin Cambios Visuales
Ansiedad Dificultad para hablar
Hambre Cefalea
Nauseas Fatiga
Acfenos Somnolencia
3. Prevencin de la hipoglucemia.

Todos los individuos con diabetes mellitus que usan o comienzan terapia con
insulina o con insulinosecretores deben ser aconsejados sobre el reconocimiento
y la prevencin de la hipoglucemia inducida por el tratamiento (E)

En la Figura N 16, podemos observar la esquematizacin del tratamiento


instaurado en caso de hipoglucemia.

FIGURA No. 16
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA

84
Serie Documentos Tecnico Normativos
VI. COMPLICACIONES MACROVASCULARES, HIPERTENSION ARTERIAL Y
DISLIPIDEMIA

El seguimiento de la diabetes tipo 2 admite el seguimiento y la intervencin de los


factores de riesgo cardiovascular clsicos frecuentemente asociados a la diabetes
(tabaquismo, hipertensin arterial y dislipidemia) (A)

Un riesgo cardiovascular global calculado a partir de la ecuacin de Framingham


al 2% anual, justifica una intervencin teraputica (E)

A. Hipertensin arterial

Referirse a las guas de Hipertensin arterial

B. Dislipidemia

Referirse a las guas de Dislipidemia

C. Antiagregantes plaquetarios

Usar terapia con aspirina (75 - 160 mg/da) como estrategia de prevencin 85
secundaria en pacientes con diabetes mellitus, con historia de enfermedad
cardiovascular (A)

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Usar aspirina (75 - 160 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en aquellos
con diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular aumentado, incluyendo a aquellos
de mas de 40 aos con factores de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad
cardiovascular, hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria) (A)

D. Abandono del habito tabquico

Aconsejar a todos los pacientes no fumar (A)

Incluir el consejo de abandono del hbito tabquico y otras formas de tratamiento


como componente rutinario del cuidado de los pacientes diabticos (B)

E. Diagnostico y tratamiento de la enfermedad coronaria

El ECG de reposo debe incluirse en la evaluacin inicial y anual de toda persona


con diabetes (C)

Toda persona diabtica con sntomas tpicos o atpicos de angina debe ser investigada
para enfermedad coronaria, preferiblemente con una prueba de esfuerzo (A)

Toda persona diabtica de ms de 40 aos, hombre o mujer, con uno o ms factores


de riesgo para enfermedad cardiovascular (incluyendo microalbuminuria, nefropata
clnica, enfermedad vascular perifrica y neuropata autonmica) debe ser sometida
a una prueba de esfuerzo (B)
La prueba de esfuerzo debe repetirse cada 2 a 5 aos segn el caso (C)

VII. COMPLICACIONES MICROVASCULARES

A. Nefropata Diabtica

Referirse a las guas de nefropata diabtica

B. Retinopata Diabtica

1. Diagnostico de la retinopata.

Los pacientes con diabetes tipo 2, deben tener un examen oftalmolgico completo
realizado por un OFTALMOLOGO desde el diagnostico de la diabetes (B)

Los exmenes subsecuentes para pacientes con diabetes deben ser repetidos
anualmente por un OFTALMOLOGO. Puede ser necesario que los exmenes
deban ser mas frecuentemente si la retinopata progresa (B).

2. Prevencin de la retinopata.
86
El control glucmico optimo puede reducir sustancialmente el riesgo y la
progresin de la retinopata diabtica (A)
Serie Documentos Tecnico Normativos

El control ptimo de la presin arterial puede reducir el riesgo y la progresin


de la retinopata diabtica (A)

La terapia con aspirina, no previene la retinopata ni incrementa los riesgos de


hemorragia (A)

C. Neuropata Diabtica

1. Diagnostico de la neuropata perifrica

Todos los pacientes deben tener screening para polineuropata simtrica distal,
en el momento del diagnostico y posteriormente de forma anual, usando para
ello tests clnicos simples (A) como:

Sntomas y signos tpicos: dolor, disestesias y parestesias de predominio


nocturno

Disminucin de los umbrales de sensibilidad distal y simtrica (tctil mediante


el monofilamento, trmica y vibratoria mediante el diapasn) en forma
simtrica

Disminucin de los reflejos osteotendinosos distales en forma simtrica

Disminucin de la fuerza muscular distal y simtrica (tardo)


Los tests electrofisiolgicos son raramente necesarios, excepto en situaciones
en que el cuadro clnico es atpico (E)

Una vez establecido el diagnostico de polineuropata simtrica distal, es necesario


el cuidado especial de los pies para disminuir el riesgo de amputacin. La simple
inspeccin de los pies neuropticos deber ser realizada con intervalos de 3 a
6 meses. Una anormalidad debe desencadenar la derivacin a un DIABETOLOGO
o un PODOLOGO (B)

2. Tratamiento de la neuropata diabtica

El control glucmico estricto debe ser considerado en pacientes con diabetes


tipo 2, para prevenir el inicio y progresin de la neuropata (B)

Se recomienda una amplia variedad de medicaciones para el alivio de sntomas


especficos relacionados con la neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad
de vida del paciente (E)

La educacin de los pacientes sobre el autocuidado del pie y la referencia para


calzados especiales, son componentes vitales del manejo del diabtico (B)
87
D. Pie Diabtico

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1. Factores de riesgo de pie diabtico.

a) Factores mayores

Neuropata perifrica

Enfermedad vascular perifrica

Alteracin de la biomecnica del pie

Infeccin

Trauma

b) Factores menores

Edad avanzada

Larga duracin de la diabetes

Sexo masculino

Estrato socioeconmico bajo y educacin pobre

Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivacin para
vivir

Control glucmico pobre


Presencia de retinopata, nefropata, enfermedad macrovascular

Consumo de alcohol

Tabaquismo

Calzado inapropiado

Ulceras o amputaciones previas

2. Evaluacin de los componentes del pie diabtico

Componente Sntomas Signos Exmenes complem.

Pies fros Palidez, acrocianosis o gangrena


Claudicacin Intermitente Disminucin de la temperatura
Dolor en reposo (puede Ausencia de pulsos pedios y tibiales
Vascular estar atenuado por la posteriores Doppler
neuropata ndice tobillo-brazo alterado Arteriografa
Rubor de dependencia
Retardo en el llenado capilar (ms de 3-
4 segundos)

Sensitivos: disestesias, Perdida de la sensibilidad tctil, vibratoria


parestesias, anestesia y trmica
88 Autonmicos: piel seca Hiperestesia
por anhidrosis Disminucin o ausencia del reflejo
Neuroptico Motores: debilidad aquiliano Electromiograma
muscular Debilidad y/o atrofia muscular
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Disminucin del vello


Lesiones de hiperqueratosis (callos)
Cambios trficos en las uas

Cambio en la forma del Pie cavo


pie y aparicin de callos Dedos en garra y en martillo
Alteraciones de plantares Movilidad articular limitada Podoscopio
la biomecnica Pie cado Rejilla de Harris
del pie Cambio rpido e indoloro en la forma del
pie asociado a edema y sin antecedentes
de traumatismo (artropata de Charcot)

Usualmente atenuados Ua encarnada


Trauma por la neuropata Rubor Radiografa
Callo Ulcera

Usualmente atenuados Calor y rubor


por la neuropata Supuracin Cultivos
Infeccioso Perionixis Radiografia
Dermatomicosis RNM o Gammagrafia osea
Onicomicosis

3. Clasificacin del pie diabtico

Grado
0 1 2 3
Lesin preulcerada
o ulcerada, Ulcera superficial sin afeccin Ulcera penetrante de los Ulcera penetrante del
totalmente de tendones o la cpsula sea tendones o la cpsula sea hueso o la articulacin
epitelizada
Estadio Constatacin
A Sin infeccin ni isquemia
B Infeccin sin isquemia
C Isquemia sin infeccin
D Infeccin e isquemia

4. Prevencin primaria.

Anualmente se debe realizar un examen comprehensivo del pie y proveer


educacin para el autocuidado del pie en los pacientes con diabetes, a fin de
identificar los factores de riesgo predictivos de ulceras y amputaciones (B)

Las medidas preventivas ms importantes son:

La inspeccin de los pies en cada visita

La evaluacin anual de los componentes neurolgico, vascular y biomecnico


(debe ser mas frecuente si presenta factores de riesgo)

Higiene podolgica (atencin de callos, uas, etc.) 89

Educacin sobre el uso adecuado del calzado

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Educacin sobre la prevencin de traumas

Ejercicio supervisado

5. Prevencin secundaria

Para los individuos con ulceras de pie y con pies de alto riesgo, especialmente
aquellos con una historia de ulceras anteriores y amputacin previa, se recomienda
el manejo por un equipo multidisciplinario (B)

Los pacientes con alguna anormalidad deben ser derivados a un mdico


especialista o mdico Podlogo para el desarrollo de estrategias preventivas y
vigilancia prolongada (C).
GUIAS DE ATENCION
EN OBESIDAD
PROTOCOLO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON OBESIDAD

I. DEFINICION

Trastorno metablico crnico que se caracteriza por exceso en la cantidad de grasa


o tejido adiposo corporal, por desequilibrio en la homeostasis entre ingesta calrica
y el gasto energtico de causa multifactorial. Se acompaa de una elevacin en la
relacin peso talla que produce un ndice de masa corporal a 30. El sobrepeso y
la obesidad es factor de riesgo de enfermedad no transmisible (ENT).

II. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

RIESGO
IMC Permetro de cintura
(Kg/m2) Hombre 1 02 cm > 102 cm
Mujer 8 8 cm > 88 cm

Normal* 18,5-24,9

Sobrepeso Grado I 25-26,9 Aumentado Alto 93


Sobrepeso Grado II 27-29,9 Aumentado Alto

Obesidad I 30-34,9 Alto Muy alto

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Obesidad II 35-39,9 Muy alto Muy alto

Obesidad extrema (III) > 40 Extremadamente alto Extremadamente alto

III. FACTORES DE RIESGO

Antecedentes familiares

Hbitos de alimentaron inadecuados

Sedentarismo

Edad de inicio (niez, adolescencia)

Antecedentes de tratamiento

Uso de medicamentos

Enfermedades asociadas

Traumas afectivos

Menor nivel educativo

Niveles socioeconmicos bajos Ambientales (factores geogrficos, socioeconmicos).


IV. PROGRAMA DE REDUCCION DE PESO

Debe ser indicado en todos los obesos y pacientes con sobrepeso, el mencionado
programa consiste principalmente en:

Educacin nutricional

Dieta hipocalrica

Incremento de actividad fsica

Cambios en el estilo de vida: Hbitos alimentarios y de actividad fsica

Psicoterapia

Tratamiento farmacolgico

El sobrepeso y obesidad son factores de riesgo que requieren una intervencin


bsicamente de tipo educativo, dirigidas a la modificacin de los estilos de vida,
debiendo recomendarse a la poblacin y pacientes:
94
Que consulten con el personal de salud, mdico, nutricionista o especialista, sobre
las medidas para controlar el peso, debido al riesgo de emprender dietas por
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cuenta propia.

La importancia del control del peso corporal en la salud, recomendndose estilos


de vida saludables (dieta equilibrada y actividad fsica) para lograr un peso ideal.

Que el peso corporal normal saludable debe alcanzarse hasta los 21 aos y luego
ser mantenido durante toda la vida. El consumo de 100 Kcal. por encima de la
cantidad requerida por da (una tajada de pan, 26 gr. o un poco ms de 2 cucharadas
de azcar conduce a ganar 3 Kg. por ao, y 15 kg. en 5 aos8.

Que una pequea prdida de peso puede contribuir a mejorar la salud de manera
significativa. Perder slo el 10% de peso reduce el riesgo de enfermedad y muerte
asociado a sobrepeso en la mayora de las personas.

Las personas con Sobrepeso (IMC > o igual a 25 Kg /m2 ) deben perder un peso
equivalente a 2 unidades de IMC o a 4.5 a 7.3 Kg de peso en relacin con su talla
y mantener esa prdida de peso por ms de 6 meses.

A. Tratamiento del sobrepeso y de la obesidad por tipos

La modificacin y tratamiento del sobrepeso y obesidad se muestra en la Tabla N


17.

El 85% de los obesos pueden ser diagnosticados y tratados en primer nivel.

8. Organizacin de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentacin. Nutricin humana en el mundo en desarrollo. FAO,
2002.
Tipo de sobrepeso u obesidad Tratamiento
En sobrepeso Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica
Incremento de actividad fsica
Cambio de estilos de vida
Obesidad grado 1 Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica
Incremento de actividad fsica
Cambio en estilo de vida
Obesidad grado 2 Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica
Incremento de actividad fsica
Cambio en estilo de vida
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico (en segundo nivel de atencin)
Obesidad grado 3 Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica estricta
Incremento de actividad fsica
Cambio en estilo de vida
Psicoterapia
95
Tratamiento farmacolgico (en segundo nivel de atencin)
Tratamiento quirrgico en obesidad resistente a otros
procedimientos mdicos.

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V. PROCEDIMIENTO DE ATENCIN

A. Evaluacin del paciente

Deber calcularse IMC a todo paciente con sospecha de sobrepeso. Se medir


adems el permetro abdominal. Se remitirn a evaluacin a los pacientes en los
que se sospeche obesidad secundaria.

El tratamiento debe ser personalizado, intentando alcanzar los objetivos descriptos


hasta ahora. Los cambios en la modalidad alimentaria y la tendencia hacia una
dieta de bajas caloras debe hacerse paulatinamente. Se instaurar de forma
progresiva un programa de actividad fsica controlada personalizada. Se instalar
adems un programa de apoyo psicoteraputico a los pacientes.

Las tareas a desarrollar sern organizadas de acuerdo al grado de obesidad y los


factores de riesgo cardiovascular. Los afiliados ms afectados sern localizados,
a fin de identificar familias "obesas" y actuar sobre ellas.

Se trabajar no solo en el descenso de peso, sino tambin en mantener el peso


alcanzado, ya que las variaciones son perjudiciales. La actitud en los ancianos ser
conservadora, evitando dietas estrictas y promoviendo un aumento discreto en
al actividad fsica (nadar, caminar o bailar). Se trabajar en forma conjunta con
gimnasios locales o regionales para favorecer la llegada a la periferia, con control
y asesoramiento por parte de miembros del programa peridicamente. Se utilizarn
las instalaciones disponibles actualmente a fin de concentrar a los usuarios locales.

B. Educacin

Se comenzar un plan de educacin para la salud en la escuela, a fin de comenzar


con la concientizacin de nuevas generaciones de afiliados. La capacitacin a las
escuelas (maestros y alumnos) ser efectuada por el personal capacitado a cargo
del programa.

Se ofrecer capacitacin a todo el personal del sistema de salud, a fin de que se


manejen similares criterios al momento de tomar una decisin. Dicha capacitacin
se realizar localmente o en forma de jornadas de actualizacin. Se ofrecer
adems capacitacin en diferentes instituciones en las que se detecte alta incidencia
de obesidad, como parte de la estrategia de lograr alta captacin de pacientes de
riesgo. Se trabajar conjuntamente con el personal de dicha institucin para lograr
mejores resultados ofreciendo auditoria continua de los resultados.

Los aspectos sobre los que se trabajar en educacin, ya sea personal, familiar
o escolar, sern los siguientes:

96 Causas de obesidad.

Nociones de medidas antropomtricas.


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Obesidad y enfermedades sistmicas.

Dieta de bajas caloras.

Ejercicio fsico.

Tcnicas psicolgicas de control de la ansiedad.

Beneficios de la prdida de peso en la salud.

C. Uso de drogas

Nunca sern usadas como terapia aislada, solo podrn usarse en pacientes con
obesidad severa o con otros FRCV. Su uso en pacientes no contemplados arriba,
quedar a criterio de la auditoria que deber evaluar cada caso en particular.

Todos los mdicos incluidos en el programa debern estar al tanto de las


contraindicaciones y los efectos secundarios de las drogas indicadas. Se realizar
un seguimiento estricto de los pacientes medicados, a fin de detectar precozmente
los efectos indeseables y actuar al respecto.

Toda indicacin de frmacos que requiera cobertura especial, deber ser auditada
por personal del programa de obesidad del grupo de riesgo cardiovascular, para
determinar el grado de necesidad de dicha medicacin y con ello la posibilidad de
cobertura ampliada en su costo. Dicho beneficio se mantendr si el paciente
contina cumpliendo con las normas del programa en cuanto a consultas y medidas
higinico-dietticas y/o hasta cuando el mdico a cargo considere necesario.

Los pacientes que no forman parte del registro y cuyo mdico de primer nivel crea
necesaria la aplicacin de alguna de las drogas, podrn ser derivados al programa,
adjuntando resumen de historia clnica, intentos de bajar de peso, previos y
medicacin indicada. En este caso, se decidir la inclusin de los pacientes al
programa de trabajo y la cobertura ampliada en el medicamento indicado.

D. Agrupacin por riesgo

Grupo 1: (50%)
ESTRATEGIA COMUNICACIONAL
IMC < 27 y 27 a 30 SRE

Grupo 2: (31%)
IMC 27 a 30 RE y 30 a 35 SRE
PROGRAMA DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
(PREVENCION)
Grupo 3: (15%)
IMC 30 a 35 RE y 35 a 40 97

Grupo 4: (4%)

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CRONICOS
IMC >40

Grupo 1

1. Pacientes con IMC menor de 27:

Se realizar una historia clnica completa.

Se dar consejo mdico con respecto al tema, otorgndose folletera e


informacin de bajo grado de complejidad.

Se explicar sobre los riesgos de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular.

Se entregar como material de soporte el plan alimentario de primer nivel


(men 1) sin necesidad de control personalizado.

Se citar al paciente a consulta en el trmino de 1 ao.

2. Pacientes con IMC de 27 a 29.9 sin factores de riesgo cardiovascular:

Se realizarn las mismas medidas.

Se solicitarn estudios de laboratorio que incluyan: Hemograma, glucemia,


uremia, creatinina, colesterol y triglicridos a fin de certificar que no tiene
riesgo cardiovascular aumentado.
En caso de encontrarse alguna alteracin, se indicar tratamiento segn
patologa y quedar bajo control por mdico de cabecera.

BMI < 27
GRUPO 1 BMI 27 A 29.9 SIN diabetes
hta o tabaquismo

Estrategia comunicacional

Dieta Ejercicio Psicoterapia Drogas Ciruga

Folletera
Preimpresa: NO RECOMENDADO
- Cuadernillo Recomendacin:
de recetas - Realizar 30 min
de caminata al
menos 3 veces
- Recomendacin semanales.
de disminuir el
98 consumo de
grasa
BMI: (IMC) ndice de masa corporal
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Grupo 2

1. Pacientes con IMC 27 a 29.9, con SCORE >5% o diabetes.

2. Pacientes con IMC de 30 a 34.9 sin comorbilidades.

Se realizar historia clnica completa.

Se comenzar inmediatamente con apoyo nutricional, otorgndose el plan


alimentario elaborado para este grupo (Men 2), indicndose al menos una
consulta con servicio de nutricin.

Se indicar control de peso mensual, si no se cumple el objetivo deber


concurrir a nutricin de forma inmediata a fin de ajustar tratamiento, si se
cumpliera el objetivo concurrir en 60 das.

Se solicitarn estudios de laboratorio.

Se indicar un programa de ejercicio regular progresivo no supervisado.

Para el paciente que deba concurrir a control por otra patologa, se indicar
evaluacin de acuerdo a dicha enfermedad.

Todo paciente ingresado al programa deber concurrir al menos a un control


con psicologa, a fin de predecir adherencia al tratamiento y de ser necesario
comenzar terapia de soporte.
Se valorar resultado a los 6 meses para reevaluacin inicial.

Laboratorio:
Valorar riesgo CV BMI 27 A 29.9 CON diabetes
Segn Score o GRUPO 2 hta o tabaquismo
Framinghan (LDL, 30 a 34.9 sin diabetes, hta o tb
HDL, Trig, TSH, T4)

Dieta Ejercicio Psicoterapia Drogas Ciruga

1) Consulta con Consulta para


Recomendacin: psicodiagnstico
Nutricionista
- Realizar 30 min si hubiera NO
2) Folletera
de caminata 3 a disponibilidad RECOMENDADAS
Preimpresa:
5 veces
- Cuadernillo de
semanales.
recetas.
- Actividad fsica
supervisada si
disponible
- Recomendacin
de disminuir el 99
consumo de
grasa

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Grupo 3

1. Pacientes con IMC de 30 a 34.9 con SCORE >5% o diabetes.

2. Pacientes con IMC de 35 a 39.9 tengan o no factores de riesgo asociados.

Se realizar historia clnica completa.

Se indicar consulta inicial con servicio de psicologa, a fin de evaluar posible


adherencia al tratamiento o no, iniciandose terapia individual o grupal de
acuerdo a disponibilidad.

Se comenzar inmediatamente con terapia nutricional, para lo cual deber


ser evaluado por servicio de nutricin. Quedar bajo seguimiento estricto con
dicho servicio.

Se indicar un programa de ejercicio regular, que en principio pudiera ser no


supervisado, de acuerdo a la disponibilidad.

Se indicar control mensual o bimestral con mdico, debiendo ser derivado


antes en caso de ser necesario, por el/la nutricionista a cargo.

Se realizar evaluacin final a los 6 meses. Se ver la necesidad de nuevo


inicio de terapia de acuerdo a los objetivos alcanzados.
En caso de pacientes en seguimiento estricto por otra patologa, ser
supervisado por mdico de cabecera en forma regular y los resultados sern
puestos a disposicin del personal del programa cada vez que sean requeridos.

En pacientes con obesidad grado II con comorbilidades, el mdico a cargo


podr valorar el uso de tratamiento farmacolgico.

Laboratorio:
Valorar riesgo CV BMI 30 a 34.9 CON diabetes
Segn Score o GRUPO 3 hta o tabaquismo BMI
Framinghan (LDL, 35 a 39.9
HDL, Trig, TSH, T4)

Dieta Ejercicio Psicoterapia Drogas Ciruga

1) Consulta con Indicacin: Psicoterapia desde Optar solo luego


Nutricionista y - Actividad fsica el inicio, terapias de 6 meses sin
seguimiento supervisada de grupo si hubiera resultados y en
2) Folletera segn normas disponibilidad caso de RE
Preimpresa: preimpresas
100 - Cuadernillo de Pueden estar indicadas desde el inicio
recetas.
1) ORLISTAT Usar con precaucin en SII
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- Recomendacin 2) SIBUTRAMINA No en Ansiedad, HTA y arritmias


de disminuir el
consumo de 3) FLUOXETINA Usar en Depresin ansiosa
grasa
4) RIMONOVANT Usar como 2 lnea

Grupo 4

Laboratorio:
Valorar riesgo CV
Segn Score o
GRUPO 4 BMI > 40
Framinghan (LDL,
HDL, Trig, TSH, T4)

Dieta Ejercicio Psicoterapia Drogas Cirugia

GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE TRABAJO

EVALUACION PREQUIRURGICA

GESTION CLINICA DE PACIENTES CRONICOS


E. Reevaluacin y Seguimiento

A los 6 meses se evaluarn los resultados alcanzados.

En caso de no haberse alanzado los objetivos, se determinar si el fracaso ha sido


total (ningn objetivo).

Los pacientes que no cumplieron ningn objetivo sern derivados al grupo de


referencia, a fin de realizar una reevaluacin completa, nueva terapia conductual
y manejo nutricional ms preciso. De ser necesario se utilizarn drogas para
aquellos pacientes que en principio no las tuvieron indicadas.

Los pacientes con cumplimiento parcial de los objetivos podrn ser reevaluados
por el mdico de seguimiento de la misma forma que la evaluacin inicial y
reprogramar un plan teraputico, teniendo en cuenta el fracaso anterior y acentuando
las medidas de soporte, como son el apoyo psicolgico y las consultas frecuentes
a la nutricionista. Figura N 18 y 19

El paciente de alto riesgo que no cumpliera con los objetivos, podr ser evaluado
para posible tratamiento quirrgico previa evaluacin psicolgica y nutricional estricta.
101
Los pacientes que cumplieron sus objetivos y desean continuar con un descenso
de peso progresivo, quedarn bajo seguimiento del programa, aunque podrn

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espaciarse las consultas mdicas y nutricionales.

Aquellos que bajaron de peso y no desean ser reevaluados, debern mantenerse


en contacto con el mdico de seguimiento de forma ms estricta, debiendo continuar
con un programa de ejercicio peridico supervisado o no de acuerdo a la disponibilidad,
haciendo especial hincapi en el mantenimiento del peso.
FIGURA No. 18
REEVALUACION Y SEGUIMIENTO

GRUPO 2

3 MESES

EXITO FRACASO PARCIAL FRACASO TOTAL


Baja > 5% en 3 meses Baja < 5% en 3 meses Aumenta de Peso

IGUAL TRATAMIENTO
NO CUMPLIO
NO CUMPLIO

NO
SI
SI
DBT DBT
Fram > 20% Fram > 20%
SI SI NO
Si en 3 meses ms no se
alcanza el resultado pasa ORLISTAT RIMONOVANT ORLISTAT
a Rimonovant
FIGURA No. 19

REEVALUACION Y SEGUIMIENTO

GRUPO 3

DIETA Y EJERCICIO
POR 3 MESES

EXITO FRACASO PARCIAL FRACASO TOTAL


Baja > 5% en 3 meses Baja < 5% en 3 meses Aumenta de Peso

NO
DIETA Y EJERCICIO
CUMPLIO CUMPLIO NO

ORLISTAT
Precio normal
NO RIMONOVANT SI
SI
DBT
DBT
Fram > 20% SI SI NO
Fram > 20%

REEVALUACION POR
RIMONOVANT ORLISTAT
102 PSIQUIATRIA
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VI. CONTROL Y SEGUIMIENTO

El tratamiento es de por vida.

A continuacin podemos observar las actividades a ser desarrolladas segn nivel de


atencin.

Primer Nivel Segundo Nivel

Realizar control clnico mensual. Realizar Control metablico segn enfermedades


En cada consulta de control realizar: asociadas.
1. Examen clnico para: En cada consulta de control realizar:
La modificacin de los FR 1. Examen clnico y con exmenes complementarios
Deteccin clnica de complicaciones y/o de:
enfermedades asociadas a los FR. La evolucin la enfermedad,
2. Control de la aplicacin del Plan de modificacin Deteccin de complicaciones y/o enfermedades
y tratamiento de FR por el paciente. asociadas.
3. Evaluacin de Respuesta clnica al tratamiento. Control de la aplicacin del Plan de tratamiento
4. IEC al paciente y familiares sobre sus factores general y farmacolgico.
de riesgo, su prevencin y ENT asociadas. Evaluacin de respuesta clnica y con
5. Asesoramiento a pacientes sobre como modificar exmenes complementarios al tratamiento.
y tratar los FR 2. IEC al paciente y familiares sobre sus factores
de riesgo, su prevencin y ENT asociadas.
3. Asesoramiento a pacientes sobre como modificar
y tratar los FR
VII. CRITEROS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referencia Contrarreferencia
De primer a segundo nivel De segundo a primer nivel

Todo paciente con diagnstico de obesidad para Para seguimiento y control de pacientes con FR
evaluacin por especialista. modificados, tratados o en tratamiento con
Enfermedad asociada que requiere tratamiento en resultados positivos.
Segundo Nivel
Requerimiento de exmenes complementarios para
confirmacin diagnstica.
Necesidad de tratamiento farmacolgico
Necesidad de hospitalizacin
Complicaciones mdicas o psiquitricas.
Dificultades en la modificacin o tratamiento del
FR

VIII. ACCIONES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD

A continuacin, se resumen las principales actividades a ser realizar por el personal


mdico y de salud sobre los factores de riesgo de ENT en primer y segundo nivel
de complejidad.
103
Actividades
Nivel de Coordinacin de

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Prevencin Prevencin Capacitacin
Complejidad acciones deprevencin
Primordial primaria al personal primordial y primaria
(poblacin) (individuos) de salud de FR
Primer Nivel Promocin de estilos Deteccin de individuos De primer nivel 1. Con el Sector Salud:
de vida y ambientes con Factores de Riesgo
saludables en (FR) de Enfermedades no Sobre FR de ENT y DILOS
coordinacin con Transmisibles (ENT). su prevencin Gerencia de Red
otras instituciones y Modificacin y tratamiento primordial y Con Segundo y Tercer
organizaciones de FR de ENT. primaria. Nivel
comunitarias. Informacin Educacin y
Comunicacin (IEC) a 2. Con otras instituciones:
IEC a poblacin e individuos con FR de ENT
individuos sobre Asesoramiento a Sector educacin,
prevencin de FR de individuos sobre polica, judicial y otros.
ENT. modificacin y tratamiento
de FR de ENT 3. Con la Comunidad
Tratamiento mdico de FR
de ENT Comits de Vigilancia
Redes Sociales
Grupos de autoayuda

Segundo Diagnstico clnico y con De primer nivel y 1. Con el Sector Salud:


Nivel exmenes de segundo nivel
complementarios DILOS
Tratamiento mdico Sobre FR de ENT y Gerencia de Red
general y farmacolgico. su prevencin Con Primer y Tercer
Prevencin de primordial y Nivel
complicaciones. primaria.
2. Con otras instituciones:

Sector educacin,
polica, judicial y otros.

3. Con la Comunidad

Comits de Vigilancia
Redes Sociales
Grupos de autoayuda
IX. ANEXO

A. Pautas para el tratamiento

Qu paciente hay que tratar?

Es necesario evaluar:

IMC

Circunferencia abdominal

Riesgo global

Motivacin del paciente por perder peso.

Puede utilizarse el Clculo de Riesgo de Framingham o SCORE Europeo para


valorar riesgo cardiovascular.

B. ndice de Masa Corporal (IMC)


104
Este ndice se correlaciona bien con la cantidad total de grasa corporal. Puede ser
utilizado para valorar la prdida de peso alcanzada. Se calcula: PESO (Kg) / Talla
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(m) al cuadrado.

C. Circunferencia abdominal

El aumento de la grasa abdominal es un predictor independiente de riesgo


cardiovascular y mortalidad. Es un indicador aceptable para la evaluacin y el
seguimiento de los pacientes durante el tratamiento. Los puntos de corte de 102
cm. en los hombres y 88 cm. en la muje; son adecuados para valorar el riesgo
en adultos con IMC de 25 a 34.9Kg/m2.

D. Riesgo total

Se debe valorar el riesgo cardiovascular total del paciente de acuerdo a las normas
del ATP III, JNC 7, Clculo de Riesgo de Framingham y SCORE (Systematic Coronary
Risk Score)

Hipertensin arterial.

DM Tipo II.

Tabaquismo.

Dislipidemia.

Antecedentes familiares de enfermedad coronaria.


E. Motivacin del paciente

Antes de iniciar el tratamiento se deben evaluar los siguientes factores:

Razones para bajar de peso.

Historia de intentos previos por bajar de peso.

Contencin de familiares, amigos y lugar de trabajo.

Conocimiento del paciente de los riesgos que trae la obesidad.

Actitud frente a la actividad fsica.

Disponibilidad de tiempo para realizar actividad fsica.

Se debe motivar al paciente haciendo notar la diferencia entre los intentos pasados
y el actual, enumerando los riesgos cardiovasculares.

F. Bases del tratamiento


105
Los principales objetivos son:

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Prevenir futuro aumento de peso.

Lograr una reduccin de peso sustancial.

Mantener el nuevo peso a lo largo del tiempo.

G. Objetivos en el peso

El objetivo inicial, es reducir el peso corporal en aproximadamente 10% del basal;


si esto se alcanza y una nueva evaluacin lo indica se podr intentar bajar ms
de peso. Un tiempo razonable para alcanzar el objetivo es de 6 meses.

La experiencia revela que el peso perdido se recuperar a menos que se persista


de forma indefinida un plan de mantenimiento de peso, que consista en dieta,
ejercicio y contencin psicolgica.

H. Estrategias para la prdida y el mantenimiento del peso

1. Dieta

Debe ser individualizada para cada paciente, destinada a producir un dficit


calrico diario de acuerdo al programa. Debe ser no solo hipocalrica, sino
tambin baja en contenido de grasas (menos del 30%). Las visitas frecuentes
al nutricionista mejoran la aceptacin de la dieta, y disminuyen las recadas
2. Ejercicio.

La actividad fsica, es un componente importante de la terapia, aunque no


aportar un aumento sustancial de la prdida de peso a los 6 meses. La mayora
de la prdida de peso se debe a la disminucin de la ingesta, aunque el ejercicio
ayuda a no recuperar peso. Tiene un papel importante para reducir el riesgo
cardiovascular, ms all de la prdida de peso.

El ejercicio debe ser iniciado despacio e ir aumentando lentamente. Puede ser


desarrollado en un solo perodo o distribuido a lo largo del da. Inicialmente
podra ser caminar o nadar por 30 minutos, 3 veces por semana, para luego
progresar hacia 5 sesiones de caminata rpida de 45 minutos.

En grupos cerrados de pacientes con alto ndice de sobrepeso, podr implementarse


la modalidad de "Gym at Work", que consiste el la presencia de un profesor de
educacin fsica en horario de trabajo, habitualmente al final de la jornada, que
coordina la realizacin de ejercicio aerbico de intensidad leve, acompaado
de terapias de relajacin. Esta modalidad ha demostrado un buen acatamiento
y mejora tanto del estado fsico como del estrs laboral.

106 3. Apoyo Psicolgico.

Diferentes estrategias psicolgicas basadas en principios de aprendizaje y


Serie Documentos Tecnico Normativos

refuerzos positivos, proveen las herramientas necesarias para adaptarse al


programa y cumplir con sus exigencias. Las estrategias especficas incluyen el
automonitoreo de la dieta y el ejercicio, manejo del estrs, solucin de problemas
y soporte social.

4. Terapia combinada.

Un tratamiento formado por terapia conductual, dieta de bajas caloras y ejercicio


ofrece los mejores resultados a largo plazo y debera ser puesta a prueba al
menos por 6 meses antes de agregar farmacoterapia.

5. Tratamiento Farmacolgico.

Debera ser utilizado en pacientes seleccionados de acuerdo al grado de sobrepeso


y factores de riesgo agregados luego de haber utilizado terapia convencional
por 6 meses.

Los pacientes con IMC > 35 o > 30 con factores de riesgo agregados como
hipertensin, dislipidemia, enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 o apnea del
sueo, podran ser seleccionados para realizar tratamiento farmacolgico bajo
seguimiento mdico estricto.

Actualmente se cuenta con la posibilidad de utilizar Sibutramina, Orlistat y


Rimonabant.
6. Ciruga de la Obesidad.

Debe ser utilizada solo en pacientes con obesidad extrema: IMC > 40 > 35
con comrbidas. Ser reservada para pacientes en los que la terapia convencional
ha fallado o aquellos que sufren otras complicaciones asociadas a la obesidad
extrema. Es muy importante asegurar soporte nutricional, de ejercicio fsico y
conductual, tanto antes como despus de la ciruga.

107

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


ANEXOS
DECLARATORIA DE LA PAZ

INTRODUCCION

La insuficiencia renal crnica terminal fue recientemente catalogada como una epidemia
a nivel mundial por la OMS, por su alto impacto sanitario, social y econmico, siendo
considerada como un problema de Salud Pblica.

La visin epidemiolgica de la enfermedad renal crnica ha cambiado notablemente,


restringida inicialmente a una patologa de baja incidencia en la actualidad afecta a un
porcentaje significativo de la poblacin debido fundamentalmente que sus principales
causas en Bolivia, residen en trastornos de alta prevalencia como la diabetes, hipertensin
arterial, glomerulopatas y todava persiste un 27% de pacientes incorporados a dilisis
sin causa etiolgica establecida.

El diagnstico temprano de la enfermedad renal resulta fundamental para la prevencin


de la perdida de la funcin renal y de sus complicaciones cardiovasculares.

El crecimiento acelerado de la poblacin boliviana con insuficiencia renal crnica hace 111
evidente la imperiosa necesidad de implementar un Programa de Prevencin y Control
de Enfermedades Renales, mejorando la calidad de vida de las personas afectadas y
reduciendo los costos globales de las enfermedades crnicas prevalentes vinculadas a

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


la enfermedad renal, fundamentalmente relacionados a los costos ocultos e indirectos,
estrechamente asociados a la morbimortalidad secundaria a la falta de seguimiento
sistematizado de estos pacientes y peor aun a su falta de diagnstico precoz.

En este contexto, el Ministerio de Salud y Deportes a travs de su Programa Nacional


de Salud Renal, la Organizacin Mundial de la Salud, las distintas Sociedades Mdico-
Cientficas e Instituciones de la Seguridad Social, bajo la direccin del Dr. Santos Depine
Consultor de la OPS/OMS, se realiz el Taller sobre Prevencin de Enfermedades
Renales como primera fase del proyecto de elaboracin de un Programa.

El taller culmin con la elaboracin y firma de la Declaracin de La Paz, documento


firmado por los distintos representantes de las instituciones convocadas, en la cual se
comprometen a hacer cumplir cada uno de los artculos que forman parte del mencionado
documento.

DECLARACION DE LA PAZ

En la ciudad de La Paz, Bolivia, siendo el 15 de mayo de 2007, culmina el Taller de


Prevencin de Enfermedades Renales, aprobado bajo Resolucin Ministerial Nmero
352/07, que se desarrollar durante los das 14 y 15 de mayo de 2007, como paso previo
al Taller para la elaboracin del Programa Nacional de Prevencin de Enfermedades
Renales, aprobado mediante Resolucin Ministerial nmero 0314/07, a desarrollarse
desde el 16 al 23 de mayo de 2007.

Ambas actividades fueron organizadas por el Programa Nacional de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes, con el apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS), con la direccin del Dr. Santos Depine, Consultor OPS/OMS.

Durante el taller se analiz la problemtica epidemiolgica y asistencial de las enfermedades


renales y su enorme impacto socio econmico sobre los pacientes, su entorno y los
servicios de salud, as como la necesidad de articular las acciones de las instituciones
involucradas y de las que habrn de sumarse.

Como resultado de las deliberaciones realizadas se establece el presente documento


Declracin de La Paz, siendo sus conclusiones fundamentales las siguientes:

Artculo I: Se suscribe el plan de accin de la DECLARACION DE VALDIVIA, con algunas


modificaciones para Bolivia, que establece:

1. Establecer un Sistema de Identificacin de pacientes segn estadio evolutivo, propiciando


la utilizacin de la clasificacin de la National Kidney Foundation (NKF-KDIGO).

2. Establecer un Sistema de Referencia y Contrarreferencia para un trnsito ordenado


de los pacientes renales en la Atencin Primaria de la Salud.

112 3. Establecer Metas y Planes Teraputicos propiciando la utilizacin de Flujogramas y


Algortmos Diagnsticos y Teraputicos.
Serie Documentos Tecnico Normativos

4. Integracin del Programa Nacional de Prevencin de Enfermedades Renales a las


Polticas Pblicas Nacionales de la Salud, articulado con el Programa de Enfemedades
no Transmisibles, mediante las herramientas del Marco Lgico y la Matriz de Asignacin
de Actividades y Recursos.

Artculo II: Se establece un compromiso de consenso entre los participantes a formar


parte de los Comits de Trabajo especficos en el mbito del MSD, cada vez que sean
convocados.

Artculo III: Se concluye que se debe reorientar el modelo de atencin de enfermedad


renal hacia un modelo de salud renal con nfasis en la prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud.

Artculo IV: Se recomienda que la Sociedad de Nefrologa forme parte y coordine con
otras sociedades cientficas la elaboracin e implementacin de las guas de control de
la salud renal y su amplia difusin en el pas.

Artculo V: Se establece la necesidad de implemetar un sistema de vigilancia y control


epidemiolgico de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes y otras
enfermedades no transmisibles, incluyendo la enfermedad renal.

Artculo VI: Se recomienda que se establezcan las estrategias necesarias para la difusin
de este documento, entre todas las instituciones de salud.

Artculo VII: Se concluye en la necesidad de establecer un cronograma peridico de


reuniones similares, con el objeto de discutir los avances alcanzados y las metas de las
prximas etapas.

Se establece como fecha de la primera reunin la segunda quincena de marzo de 2008.

113

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


NOMBRE Y FIRMA DE LOS PARTICIPANTES AL TALLER SOBRE
PREVENCION DE ENFERMEDADES RENALES

114
Serie Documentos Tecnico Normativos
Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales
115
Serie Documentos Tecnico Normativos

116
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION
Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES

Integrantes del "Taller para la elaboracin del Programa Nacional de Prevencin de


Enfermedades Renales" segn Resolucin Ministerial No. 0314 de fecha 10 de mayo de
2007.

Dr. Santos Depine


CONSULTOR EXTERNO OPS/OMS

Dra. Ana Claudia Pacheco Mrquez


RESPONSABLE PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dra. Sdenka Maury Fernndez


EPIDEMIOLOGA - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Javier Flores Salvatierra 117


PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales


Dr. Alberto Andrade Anagua
COLEGIO MEDICO DE BOLIVIA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA

Dra. Gloria Ayala Bluske


SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA

Dra. Yelisabad Mateljan Claros


SOCIEDAD BOLIVIANA DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION

Dr. Fidel David Conde Aquize


CAJA PETROLERA DE SALUD

Dr. Rubn Colque Mollo


CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y RAMAS ANEXAS

Dr. Alfredo Parraga Chirveches


CAJA NACIONAL DE SALUD

Dra. Rosse Mary Yupanqui Mrquez


ASOCIACION DE MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD (AMAPS)

Dr. Marcos Saldaa Imaa


PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD DE NEFROLOGIA. FILIAL LA PAZ
Dr. Eligio Copari Jimnez
ASOCIACION BOLIVIANA DE ATEROESCLEROSIS
Dr. Ral Plata Cornejo
CAJA NACIONAL DE SALUD (CNS)
SOCIEDAD DE NEFROLOGIA. FILIAL LA PAZ

Dr. Nstor Gmez


PRESIDENTE SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEFROLOGIA

Dr. Franz Tamayo


DIRECCION MUNICIPAL DE SALUD LA PAZ

Dr. Adalid Mollinedo Chvez


PROGRAMA SALUD AMBIENTAL Y ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD (SEDES - LA PAZ)

118
Serie Documentos Tecnico Normativos

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