Norma Tecnica Del Expediente Clinico PDF

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONALDE
SEGUROS DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL
DE SEGUROS DE SALUD
NORMA TCNICA
para el Expediente Clnico
La Paz - Bolivia 2008
DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 1. FUNDAMENTACION

El Expediente Clnico (EC) es el conjunto documental bsico y

fundamental para el registro de las caractersticas del proceso
salud-enfermedad que se presenta en un determinado paciente,
sirviendo adems como instrumento testimonial que evala las
condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su
interpretacin y anlisis tienen un uso y aplicacin polivalente, ya
sea en lo puramente clnico-nosolgico, como en lo acadmico,
investigativo, epidemiolgico, estadstico, administrativo, tico y
jurdico.
Artculo 2. OBJETIVO GENERAL

Establecer la norma y metodologa con fundamentos cientficos,

tecnolgicos, administrativos, ticos y jurdicos, para la
elaboracin, integracin, ordenamiento, uso y archivo del EC, en
aras al mejoramiento de la calidad en todo el Sistema Nacional de
Salud.
Norma Tcnica para el Expediente Clnico
Captulo I.
Artculo 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS

3.1. Establecer la elaboracin obligatoria del EC con sus
respectivos componentes documentales, en todos los
servicios de salud.
3.2. Estandarizar el manejo habitual del EC.
3.3. Sistematizar la conservacin y archivo del EC.
3.4. Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de
Salud, a travs del manejo adecuado del EC.
Artculo 4. AMBITO DE APLICACIN

La presente Norma es de observacin y cumplimiento obligatorio

en todo el Sistema Nacional de Salud.
Artculo 5. DEFINICIONES

La presente norma debe ser cabalmente interpretada y aplicada,

resultando necesario para tal propsito, establecer las siguientes
definiciones:
5. 1. Expediente Clnico

El Expediente Clnico (EC), es el conjunto de documentos

escritos e iconogrficos evaluables que constituyen el historial
clnico de una persona que ha recibido o recibe atencin en un
establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque
en l se encuentran todos los datos que nos permiten encarar de
la mejor manera el estado de salud - enfermedad del paciente y
su respectivo tratamiento.
5.2. Mdico Tratante

Es aquel profesional mdico, claramente identificado y aceptado

por el paciente o en caso de menores de edad e impedimento mental
por el familiar ms inmediato o tutor jurdicamente responsable,
que se encuentre directamente a cargo de la atencin de dicho
paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales o
mancomunados con otros miembros del equipo humano de salud,
ya sea del propio establecimiento o de otro de menor o mayor
complejidad, cuyos servicios pudiesen ser requeridos.
5.3. Junta Mdica

Es el acto que rene al mdico tratante con uno o ms mdicos e

integrantes del equipo de salud, para considerar y tomar decisiones
respecto al estado clnico del paciente. Analiza cuidadosamente
los antecedentes retrospectivos y actuales relacionados con la
enfermedad del paciente, as como las previsiones necesarias
que se deban adoptar para una evolucin ms adecuada.
5.4. Consentimiento Informado

Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y

sin presiones, que por necesidad diagnstica o teraputica,
se practique en su propio cuerpo algn procedimiento clnico,
laboratorial, imagenolgico o instrumental, previa explicacin clara
de quien lo tenga que practicar, con el fin de que el paciente sepa
y comprenda como ser realizado, y cuales son sus beneficios y
5.5. Referencia

Es el envo de un usuario de consulta externa, hospitalizacin o

emergencias, a otro establecimiento de salud de mayor complejidad
resolutiva, sin que esto signifique que quien o quienes atendieron
inicialmente al paciente, deslinden sus responsabilidades por
dicha atencin.
5.6. Contrarreferencia (retorno)

Es el envo de un usuario que recibi atencin en un

establecimiento de mayor capacidad resolutiva, al establecimiento
de menor complejidad de donde fue referido inicialmente, para
su respectivo seguimiento y cumplimiento de las medidas de
diagnstico, tratamiento o rehabilitacin que pudiese precisar,
sin que esto signifique deslindar responsabilidades de quienes lo
contrarefirieron.
5.7. Transferencia

Procedimiento por el cual se transfiere la atencin en salud de un

usuario a otro profesional, equipo de salud o institucin, sin que
esto signifique que quien o quienes hubiesen atendido inicialmente
al paciente deslinden responsabilidades. Que son compartidas
con quienes lo atienden una vez cumplida la transferencia.
eventuales riesgos y perjuicios, a ms de obtener respuesta a sus

preguntas e inquietudes.
5.8. Interconsulta

Es la solicitud de atencin que el mdico tratante enva a otros

profesionales, cuyo concurso pueda ser necesario para la atencin
del paciente.
5.9. Calidad

Condicin de la organizacin sanitaria que de acuerdo a

caracterizacin y normativa bien definidas dentro de un sistema,
permite cumplir funciones que cubren satisfactoriamente las
expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios, con
recursos optimizados y equitativamente distribuidos. Comisin
Nacional de Calidad en Salud y Auditora - MSD.
5.10. Acto Mdico

Es toda atencin profesional del mdico, respaldada por protocolos

y normativa vigente con calidad y calidez humana.
5.11. Atencin en Salud

Es toda accin, que respaldada por normas y protocolos, realiza

el personal que se desempea en los establecimientos de salud.
5.12 Institucin Prestadora de Servicios de Salud

Es todo aquel organismo, institucin o establecimiento, ya sea

del sector pblico estatal, municipal, seguridad social, o sector
privado con y sin fines de lucro, que habilitado y autorizado de
acuerdo al marco legal vigente, ofrece y brinda servicios de salud
a la poblacin.
5.13. Servicio de Salud

Es todo aquel servicio que brinda a la poblacin la Institucin

Prestadora de Servicios de Salud antes definida.
5.14. Usuario Externo

Es toda persona natural o jurdica que demanda atencin

profesional mdica o atencin de salud.
5.15. Usuario Interno

Es toda persona natural o jurdica que demanda servicios

del establecimiento de salud donde se desempea, para el
cumplimiento de sus funciones habituales.
5.16. Lex Artis Medicae

Es la ciencia y el arte que de acuerdo con los avances tcnicos y

cientficos de la medicina, reconocidos y validos por la comunidad
mdica internacional, aplica y ejerce el profesional mdico despus
de un proceso formal de capacitacin superior universitaria.
5.17. Sistema Nacional de Salud

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El Sistema Nacional de Salud (SNS), encabezado y regulado

por el MSyD, es el conjunto coordinado de instituciones y
establecimientos que prestan servicios de salud a la poblacin, en
5.18. Establecimiento de Salud

El establecimiento de salud es la unidad funcional destinada

al cuidado y a la atencin de la salud del paciente, familia y
comunidad, de manera integral, intercultural y con equidad de
gnero y generacional, a travs de la educacin, promocin y
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, que cuenta
con infraestructura fsica, equipamiento, recursos humanos e
insumos de acuerdo de nivel de atencin, grado de complejidad y
prestacin de servicios que cumple.
5.19 Documento Iconogrfico

Es todo aquel documento del EC que muestra una imagen, dgase

grafica, dibujo, fotografa, radiografa, tomografa, ecografa,
gammagrafa o lamina histopatolgica.
5.20. Documento escrito

Es todo aquel documento escrito del EC, ya sea manualmente o

mediante cualquier recurso tcnico.
los sectores pblicos, seguridad social de corto plazo, privado no

lucrativo y privado lucrativo, incorporndose adems la medicina
tradicional y la medicina alternativa.
5.22. Personal autorizado

Es toda persona que por su carcter laboral esta legalmente

autorizado para atender pacientes de acuerdo a la normativa
vigente, ya sea de manera independiente, o institucionalmente
cuando el paciente se encuentra ingresado en la institucin donde
dicha persona se desempea como funcionario de planta.
En el caso de estudiantes, profesionales o tcnicos en salud que

se encuentran en proceso de capacitacin o en la residencia
de una especialidad, sus actividades con el paciente deben ser
supervisadas por los profesionales o tcnicos de planta que, de
acuerdo a sus funciones y responsabilidades institucionales, se
encuentran a cargo de dicho paciente.
5.23. Prescripcin

Termino referido a las indicaciones que los profesionales o tcnicos

a cargo del paciente, anotan en el EC para su correspondiente
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tratamiento, ya sea con fines diagnsticos o de teraputica. Es

extensivo a las indicaciones que pueden anotarse en la epicrisis
del EC, certificados mdicos, informes o recetas, debiendo, en
estos casos, ser claramente informadas y explicadas al paciente,
para su cabal cumplimiento.
5.24. Proscripcin

Termino referido a las prohibiciones o contraindicaciones que

establecen los profesionales o tcnicos a cargo del paciente,
durante su atencin o tratamiento. Al igual que la prescripcin,
deben ser claramente informadas y explicadas al paciente, para
su cabal acatamiento.
Artculo 6. CONDICIONES BASICAS DEL E.C.

Para lograr que el EC, sea un instrumento de interpretacin y uso

confiable, debe cumplir las siguientes condiciones bsicas:
6.1. Veracidad

Consiste en la descripcin veraz de todo lo referente al estado de

salud enfermedad del paciente y los procedimientos realizados
para su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
6.2. Carcter Cientfico

Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae.
6.3. Integridad

Consiste en la presencia de datos clnicos suficientes sobre el

estado de salud - enfermedad del paciente, complementados por
mtodos auxiliares de diagnstico y tratamiento, junto a notas de
evolucin, tratamientos, consentimiento informado y documentos
administrativos destacables de los procesos cumplidos durante
la atencin del paciente, refrendados todos con nombre, firma y
sello o identificacin escrita de las personas responsables.
6.4. Sujecin a la norma

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Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para

la elaboracin y manejo del Expediente Clnico, as como de
la utilizacin de formularios u otros documentos expresamente
diseados para tales propsitos.
Esta referida a los registros de la atencin, consignados en

secuencia cronolgica.
6.6 Disponibilidad

Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite, con las

limitaciones que impone la norma.
6.7. Exclusividad

Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para

cada paciente en el establecimiento donde es atendido. Puede
tener carcter acumulativo, dependiendo de las veces que el
paciente acuda a la consulta o sea internado, ya sea por causas
de una misma enfermedad u otras.
6.8. Unicidad

Esta referida a la existencia de formatos nicos y generales de

EC para todo el Sistema de Salud, adecuados a los respectivos
niveles de atencin y las caractersticas propias de cada una de
las especialidades existentes.
6.5. Secuencialidad
6.9. Codificacin

Se refiere a la asignacin de un numero de identificacin al EC,

que deber ser nico y el mismo para todos los documentos que
lo constituyen y con el que figure en el archivo estadstico.
Artculo 7. FINALIDADES

En virtud de la mayor precisin posible, para los mltiples usos

y aplicaciones del EC, se hace necesario definir sus siguientes
finalidades:
7.1. Asistencial, que permite el registro y monitoreo del proceso
de atencin y los procedimientos aplicados.
7.2. Docencia, por constituirse en un instrumento de enseanza
para la capacitacin de RRHH en Salud.
7.3. Investigacin, por contener informacin que proporciona datos
para la programacin, control y evaluacin epidemiolgica de
enfermedades prevalentes, o para el estudio e informacin de
condiciones patolgicas especiales o infrecuentes.
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7.4. Gestion y planificacin de recursos, por constituirse en el

registro nico de las actividades asistenciales realizadas
por los miembros del equipo de salud que participan en la
prestacin de servicios a los pacientes y los recursos que
emplean.
7.5. Informacin, porque proporciona datos para la aplicacin y
cumplimiento de las mltiples finalidades que tiene, a ms
de ser parte sustancial del Sistema Nacional de Informacin
en Salud (SNIS) y del sistema de referencia, resolucin y
contrarreferencia dentro del funcionamiento de las redes de
servicio.
7.6. Administracin, porque aporta datos imprescindibles para
el manejo administrativo financiero y no financiero de las
instituciones, los subsectores prestadores de servicios y el
propio Sistema de Salud.
7.7. Jurdica legal, por constituirse en un documento de evidencia
primaria sobre lo acontecido con el paciente y las actuaciones
y responsabilidades del establecimiento y el personal que
tomo parte en su atencin.
7.8. Control de calidad asistencial, porque a travs del EC se
puede verificar el cumplimiento a normas y protocolos que se
enmarcan en la calidad de atencin.
7.9. Comunicacin, porque a travs de los registros que contiene,
se logra un intercambio comunicacional de opiniones y
experiencias del personal de salud que participa en la atencin
del paciente.
Captulo II.
Tipos del Expediente Clnico

Artculo 8. EXPEDIENTE CLNICO DE HOSPITALIZACIN

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Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con

la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa y
hospitalizacin, al cual se agregan los documentos del alta, una
vez que se cumple la misma. Lo conforman:
b) Formularios de Consentimiento Informado.

c) Ordenes mdicas.
d) Notas de evolucin, interconsulta e informes de junta mdica
e) Informes de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma
patolgica.
f) Elementos quirrgicos:
1. Nota prequirrgica (preoperatorio).
2. Protocolos quirrgicos.
3. Nota pos- quirrgica.
g) Elementos de anestesia:
1. Nota pre-anestsica.
2. Protocolo de procedimiento anestsico (hoja de registro
anestsico).
3. Nota pos- anestsica.
a) Historia Clnica propiamente dicha: datos generales y aspectos

tcnicos mdicos.
4. Nota de recuperacin.
h) Elementos de enfermera:
1. Notas de tratamiento y medicamentos administrados.
2. Hoja de evolucin de enfermera.
3. Kardex de enfermera (en los expedientes clnicos de
archivo).
4. Hoja de control de lquidos administrados y eliminados.
i) Epicrisis.
j) Documentos administrativos:
1. Nota de ingreso o admisin.
2. Nota de egreso
Transferencia).
nota
de
alta
(Alta
solicitada,
3. Nota de referencia y contrarreferencia.

4. Informe de emergencias.
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k) Adicionales:
1. Protocolo de autopsia.
2. Certificado de defuncin (copia).
3. Informes de auditora mdica especial o inducida.
4. Ficha social.
5. Autorizacin temporal.
6. Certificado mdico (copia).
7. Recetas.
8. Formularios o fichas de programas especficos cuando
corresponda (programa TB, ETS, quimioterapia, AIEPI,
desnutricin , historia clnica perinatal, otros).
Artculo 9. EXPEDIENTE CLNICO DE CONSULTA EXTERNA

Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con

la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa
realizado en el establecimiento, con o sin hospitalizacin. En el
caso de derivacin de otro establecimiento, para que se cumpla
la consulta o consultas, contar con la respectiva documentacin
de referencia, y de darse el caso, copias de la documentacin
de resolucin y contrarreferencia remitida al establecimiento de
origen. Lo conforman:
a) Historia clnica propiamente dicha : datos generales y aspectos
y tcnicos mdicos.
b) Formulario de Consentimiento Informado.
c) Ordenes mdicas.
d) Notas de evolucin, interconsulta e informes de junta mdica.
e) Informes de exmenes de laboratorio, gabinete, patologa.
f) Elementos de enfermera.
g) Notas de tratamiento y medicamentos administrados.
h) Hoja de evolucin de enfermera.
i) Resumen de atencin, orientacin y prescripcin del paciente.
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j) Documentos administrativos:
k) Adicionales:
1. Informe de auditora mdica interna especial o inducida.
2. Ficha social.
3. Certificado mdico (copia).
4. Recetas.
5. Formularios o fichas de programas especficos cuando
corresponda (programa TB, ETS, quimioteraia, AIEPI,
desnutricin, Historia Clnica del CLAP y otros).
Artculo 10. EXPEDIENTE CLNICO DE EMERGENCIA

Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con

la atencin y hospitalizacin del paciente, por el tiempo que
permaneci internado en el Servicio o Unidad de Emergencias
del Establecimiento. Incorpora tambin la documentacin referida
al alta, referencia a otro servicio de internacin (ya sea del propio
establecimiento o de otro) y el certificado de defuncin en caso de
fallecimiento del paciente. Lo conforman:
1. Nota de referencia y contrarrefencia.
a) Historia Clnica propiamente dicha: datos generales y aspectos

tcnicos mdicos.
b) Formularios de Consentimiento Informado.
c) Ordenes mdicas.
d) Notas de evolucin, interconsulta e informes de junta mdica.
e) Informes de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma
patolgica.
f) Elementos de Enfermera:
1) Notas de tratamiento y medicamentos administrados.
2) Hoja de evolucin de enfermera.
3) Kardex de enfermera (en los expedientes clnicos de
archivo).
4) Hoja de control de lquidos administrados y eliminados.
g) Resumen de atencin, orientacin y prescripcin al paciente.
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h) Documentos administrativos:
1) Nota de ingreso o admisin.
2) Nota de egreso
Transferencia).
nota
de
alta
(Alta
solicitada,
3) Nota de referencia y Contrarreferencia.

4) Informe de emergencias.
i) Adicionales:
1) Informes de auditora mdica interna especial o inducida.
2 Ficha social.
3) Autorizacin de salida temporal.
4) Certificado mdico (copia).
5) Recetas.
6) Formularios o fichas de programas especficos cuando
corresponda (programa TB, ETS, quimioterapia, AIEPI,
desnutricin, Historia clnica perinatal y otros).
Captulo III.
Contenido del Expediente Clnico

Artculo 11. CONTENIDO GENERAL
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El EC integra dos partes: Asistencial y Administrativa:
El contenido asistencial incluye todos los documentos referidos

al proceso salud- enfermedad de la persona, durante la consulta,
hospitalizacin y seguimiento ambulatorio, avalados por quienes
participan en su atencin.
El contenido administrativo proporciona datos generales que

permiten identificar en forma sencilla a cada paciente. Estos
datos son: numero del EC, fecha de ingreso, hora, nombre,
ocupacin, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, raza, lugar
de procedencia, domicilio, ocupacin, telfono (fijo o mvil),
datos de los padres, familiar o persona responsable, seguro
Artculo 12. CONTENIDO ESPECFICO

El contenido espcifico del EC se desagrega en documentos

individuales, lo que otorga a cada uno de ellos, importancia y
significacin propia. Estos documentos son:
12.1. Papeleta de interaccin.- Es aquel formulario o papeleta que

sirve para la hospitalizacin del paciente, consignando sus
datos generales de nombre completo, sexo y edad, a mas del
Iinternadoratorio, bajo la supervisin del mdico de planta,
quien necesariamente deber avalarla con su nombre, sello y
firma.
12.3. Grfica de Registro de Signos Vitales.- Esta diseada en un
formulario especfico con los datos de identificacin del paciente,
que permite el registro grfico de los signos vitales, pudiendo
contener adems, casillas para anotar datos adicionales como
balance hidroelectronico, cuantificacin de orina, numero de
evacuaciones, control de sondas y avenamientos, vmitos y
otros. Su control y llenado es responsabilidad de enfermera en
sus respectivos turnos.
12.4. Historia Clnica.- Es el documento central del EC que a mas de
sealar los datos generales del paciente y sus antecedentes
personales, familiares, no patolgicos, patolgicos y ginecoobsttricos en el caso de la mujer; describe las condiciones
actuales de su estado de salud- enfermedad, investigadas y
recogidas a travs de la anamnesis o interrogatorio y el examen
fsico general y especial. Concluye estableciendo el diagnstico
presuntivo, diagnsticos diferenciales y una propuesta bsica
de conducta y tratamiento. El responsable para su elaboracin,
dentro de las 8 horas de transcurrida la hospitalizacin, es el
mdico tratante. En los hospitales de enseanza, la Historia
Clnica puede ser elaborada por la delegacin del mdico
tratante al mdico residente de la unidad o servicio donde se
hospitalizo al paciente, o por el estudiante de ultimo ao que se
encuentra cumpliendo su Internado Rotatorio, bajo la supervisin
y revisin del mdico de planta, quien necesariamente dar su
conformidad, estampando su nombre, sello y firma al pie del
documento.
mdico (si lo tuviese), servicio o unidad de hospitalizacin y N

de cama ocupada. Adems, incorpora documentos (formularios)
administrativos.
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12.5 Consentimiento Informado.- Es la potestad que tiene el paciente

de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad
diagnstica o teraputica, se practique en su propio cuerpo
procedimientos clnicos, laboratoriales, imagenologicos,
instrumentales o quirrgicos, previa explicacin de quien o
quienes tengan que practicarlos, con el fin de que el paciente
sepa y comprenda como sern realizados y cuales sus
beneficios y eventuales riesgos o perjuicios, a mas de obtener
respuesta a sus preguntas o inquietudes. En la prctica, el
Consentimiento Informado se lo obtiene con la firma del paciente,
a travs de formularios de diseos variables de acuerdo a los
procedimientos que se tengan que realizar, consignndose
en la norma correspondiente, modelos bsicos de orientacin
general.
12 .6 Informes de Exmenes Complementarios.- Son todos aquellos
formularios o documentos del EC que contiene la informacin
de los exmenes o procedimientos complementarios de
diagnstico y tratamiento que hubiesen sido realizados en el
paciente. Necesariamente deben consignar el nombre, firma y
sello de los responsables de su ejecucin y estar plasmados
en formularios expresamente diseados para responder
cabalmente a los requerimientos e investigacin de quienes los
solicitan.
12.7. Notas de Evolucin.- Son aquellas notas escritas por diversos
mtodos, que describen cronolgicamente el recurso de
la evolucin del estado de salud-enfermedad del paciente
durante su hospitalizacin o durante sus controles por consulta
externa. Deben registrar los estados estacionarios o cambios
que se presentan en el paciente, ya sea por la evolucin clnica
misma, por los resultados de la aplicacin del tratamiento y
procedimiento empleados, o por cualquier otra causa. Son
responsables de su elaboracin u omisin, el mdico tratante y
quines coadyuvan con l en el tratamiento de su paciente
12.8. Interconsultas.- Son las valoraciones clnicas o procedmentales
que hacen otros profesionales autorizados a solicitud del
mdico tratante, o de quienes coadyuvan con l en el
tratamiento o atencin de su paciente. Se registran como notas
de evolucin o en formularios expresamente diseados para
el efecto, especialmente para intrconsultas interinstitucionales,
siendo responsables de su ejecucin y registro oportunos, el
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12.9. Notas de Informe Profesional.- Son los informes clnicos o

de procedimientos diagnsticos o teraputicos, escritos por
los profesionales que estuvieron a cargo del paciente, antes,
durante o despues de su internacion, en relacin a su estado
de salud-enfermedad, actual o pasado. Pueden remitirse
de manera individual o como efecto de una junta mdica y
necesariamente deben consignar nombre, sello y firma de los
profesionales que lo realicen.

La peticin de informe mdico puede estar vinculada a motivos

de inters particular como de origen legal o pblico. Por tanto,
el valor de pruebe y de garanta que el ordenamiento jurdico y
la sociedad confieren a los informes mdicos, obliga a extremar
el rigor de su contenido, evitando incluir en ellos terminaos
ambiguos o informaciones insuficientes o excesivas que pueden
confundir al destinatario.
Entre los informes mdicos se encuentra el informe de alta

mdica, que es el documento emitido por el mdico responsable
al finalizar cada proceso asistencial de un paciente en un centro
sanitario, y en el que se incluye, adems de un breve resumen
de la historia clnica, los datos mas relevantes de la catividad
asistencial prestada, y las correspondientes recomendaciones
teraputicas.
o los profesionales que atendieron la respectiva interconsulta,

consignando su nombre, firma y sello.
12.10. Documentos Quirrgicos.- Son aquellos relacionados con

la intervencin quirrgica practicada en el paciente y los
antecedentes del pre, intra y postoperatorio que hubiesen sido
registrados en formularios o informes especficos.
12.10.1. Protocolo Quirrgico.- Es el documento que relata la
intervencin o procedimientos quirrgicos realizados en
el paciente, con el sello y firma del cirujano principal que
realiza la intervencin quirrgica, en conformidad con
todo su contenido.

Independientemente del diseo de formulario que tenga

la institucin, debe consignar la siguiente informacin:
a) Datos del paciente (nombre completo, edad sexo).
b) Servicio o Unidad de Hospitalizacin.
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c) N de cama.
d) N o cdigo del EC.
e) Nombres y funciones de quienes integran el equipo
quirrgico (cirujanos, anestesista, instrumentadora,
personal de apoyo).
f)
Descripcin de la intervencin quirrgica (incluyendo

dieresis, acto quirrgico propiamente dicho y
sntesis).
g) Colocacin de sondas avenamientos.

h) Descripcin de los hallazgos quirrgicos y las
incidencias, dificultades o complicaciones que
pudiesen haberse presentado en relacin con la
intervencin quirrgica, ya sea antes, durante o
despus de la realizacin de la misma.
i)
Diagnstico preoperatorio.
j)
Diagnstico postoperatorio.
k) Conformidad con el recuento de instrumental,

materiales gasas y compresas utilizados durante la
intervencin quirrgica.
l)

Envi de biopsias, piezas quirrgicas, o muestras a

servicios de Anatoma Patolgica o Laboratorio.
Diagnstico y fecha de ingreso, numero o cdigo del EC que

ha sido asignado, nombre, sello firma del profesional que indica
la internacion, y si la misma se la hizo a travs de consultorio
externo o emergencias, que son los nicos dos lugares del
establecimiento autorizados para hospitalizacin del paciente y
el manejo controlado de papeletas numeradas de internacion,
una de cuyas copias queda en el nivel administrativo para fines
correspondientes.
12.2. Nota de Internacion.- Denominada tambin nota de ingreso

o nota de admisin. Es un documento breve que se aplica
provisionalmente cuando no se dispone del tiempo necesario
para elaborar directamente la Historia Clnica del paciente ,
firma y sello visibles, es responsabilidad del mdico de planta
o mdico que hospitalizo al paciente, dentro de las prximas
22
12.3. Grfica de Registro de Signos Vitales.- Esta diseada en un

formulario especfico con los datos de identificacin del paciente,
que permite el registro grafico de los signos vitales, pudiendo
contener adems, casillas para anotar datos adicionales como
balance hidroelectrolitico, cuantificacin de orina, numero de
evacuaciones, control de sondas y avenamientos, vmitos y
otros. Su control y llenado es responsabilidad de enfermera en
sus respectivos turnos.
12.4. Historia Clnica.- Es el documento central del EC que a mas de
sealar los datos generales del paciente y sus antecedentes
personales, no patolgicos, patolgicos y gineco-obstreticos
en el caso de la mujer; describe las condiciones actuales de
su estado de salud - enfermedad, investigadas y recogidas
a travs de la anamnesis o interrogatorio y el examen fsico
general y especial. Concluye estableciendo el diagnstico
presuntivo, diagnsticos diferenciales y una propuesta bsica
de conducta y tratamiento. El responsable para su elaboracin,
dentro de las 8 horas de transcurrida la hospitalizacin, es el
mdico tratante. En los hospitales de enseanza, la Historia
Clnica puede ser elaborada por delegacin del mdico tratante
al mdico residente de la unidad o servicio donde se hospitalizo
al paciente, o por el estudiante de ultimo ao que se encuentra
cumpliendo su Internado Rotatorio, bajo la supervisin y
revisin del mdico de planta, quien necesariamente dar su
conformidad, estampando su nombre, sello y firma al pie del
documento.
2 horas de transcurrida la hospitalizacin. En los hospitales

de enseanza, la Nota de Internacion puede ser elaborada
por el residente o estudiante de ultimo ao que se encuentra
cumpliendo su internado rotatorio, bajo la supervisin del
mdico de planta, quien necesariamente deber avalarla con
su nombre, sello y firma.
12.5. Consentimiento Informado.- Es la potestad que tiene el paciente

de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad
diagnstica o teraputica, se practique en su propio cuerpo
procedimientos clnicos, laboratoriales, imagenologicos,
instrumentales o quirrgicos, previa explicacin de quien o
quienes tengan que practicarlos, con el fin de que el paciente
sepa y comprenda como sern realizados y cuales sus
beneficios eventuales riesgos o perjuicios, a mas de obtener
23
respuesta a sus preguntas o inquietudes. En la prctica, el

Consentimiento Informado se lo obtiene con la firma del paciente,
a travs de formularios de diseos variables de acuerdo a los
procedimientos que se tenga que realizar, consignndose en
la norma correspondiente, modelos bsicos de orientacin
general.
12.6. Informes de Exmenes Complementarios.- Son todos aquellos
formularios o documentos del EC que contienen la informacin
de los exmenes o procedimientos complementarios de
diagnstico y tratamiento que hubiesen sido realizados en el
paciente. Necesariamente deben consignar el nombre, firma y
sello de los responsables de su ejecucin y estar plasmados
en formularios expresamente diseados para responder
cabalmente a los requerimientos e investigacin de quienes lo
solicitan.
12.7. Notas de Evolucion.- Son aquellas notas escritas por diversos
mtodos, que describen cronolgicamente el curso de la
evolucin del estado de salud - enfermedad del paciente
durante su hospitalizacin o durante sus controles por consulta
externa. Deben registrar los estados estacionarios o cambios
que se presentan en el paciente, ya sea por la evolucin clnica
misma, por los resultados de la aplicacin del tratamiento y
procedimientos empleados, o por cualquier otra causa. Son
responsables de su elaboracin u omisin, el mdico tratante y
quienes coadyuvan con el en el tratamiento de su paciente
12.8. Interconsultas.- Son las valoraciones clnicas o procedimentales
que hacen otros profesionales autorizados a solicitud del
mdico tratante, o de quienes coadyuvan con l en el
tratamiento o atencin de su paciente. Se registran como notas
de evolucin o en formularios expresamente diseados para el
efecto, especialmente para interconsultas interinstitucionales,
siendo responsables de su ejecucin y registro oportunos, el
o los profesionales que atendieron la respectiva interconsulta,
consignando su nombre, firma y sello.
24
12.9. Notas de Informe Profesional.- Son los informes clnicos o

de procedimientos diagnsticos o teraputicos, escritos por
los profesionales que estuvieron a cargo del paciente, antes,
durante o despus de su internacion, en relacin a su estado
de salud - enfermedad, actual o pasado. Pueden emitirse
de manera individual o como efecto de una junta mdica y
La peticin de informe mdico puede estar vinculada a motivos

de inters particular como de origen legal o pblico. Por tanto,
el valor de prueba y de garanta que el ordenamiento jurdico y
la sociedad confieren a los informes mdicos, obliga a extremar
el rigor de su contenido, evitando incluir en sellos trminos
ambiguos o informaciones insuficientes o excesivas que pueden
confundir al destinatario.
Entre los informes mdicos se encuentran el informe de alta

mdica, que es el documento emitido por el mdico responsable
al finalizar cada proceso asistencial de un paciente en un
establecimiento de salud, y en le que incluye, adems de un
breve resumen de la historia clnica, los datos mas relevantes
de la actividad asistencial prestada, y las correspondientes
recomendaciones teraputicas.
12.10. Documentos Quirrgicos.- Son aquellos relacionados con

la intervencin quirrgica practicada en el paciente y los
antecedentes del pre, intra y postoperatorio que hubiesen sido
registrados en formularios o informes especficos.
necesariamente deben consignar nombre, sello y firma de los

profesionales que lo realicen.
12.10.1. Protocolo Quirrgico.- Es el documento que relata la

intervencin o procedimientos quirrgicos realizados en
el paciente, con el sello y firma del cirujano principal que
realizo la intervencin quirrgica, en conformidad con
todo su contenido.

Independientemente del diseo de formulario que tenga la

institucin, debe consignar la siguiente informacin:
a) Datos del paciente (nombre completo, edad, sexo).
b) Servicio o Unidad de Hospitalizacin.
c) N de cama.
d) N o cdigo del EC.
e) Nombre y funciones de quienes integran el equipo
quirrgico (cirujano, anestesista instumentadora,
personal de apoyo).
f)
Descripcin de la intervencin quirrgica (incluyendo

diresis, acto quirrgico propiamente dicho y sntesis).
25
g) Colocacin de sondas o avenamientos.

h) Descripcin de los hallazgos quirrgicos y las
incidencias, dificultades, o complicaciones que
pediesen haberse presentado en relacin con la
intervencin quirrgica, ya sea antes, durante o
despus de la realizacin de la misma.
i)
Diagnstico preoperatorio.
j)
Diagnstico postoperatorio.
k) Conformidad con el recuento de instrumental,

materiales, gasas y compresas utilizados durante la
l)
Envo de biopsias, piezas quirrgicas, o muestras a

servicios de Anatoma Patolgica o laboratorio.
m) Duracin de la intervencin quirrgica.

n) Condiciones del paciente a la conclusin de la
o) Nombre, firma y sello de los responsables del acto
quirrgico.
p) Fecha, hora de inicio y finalizacin del acto quirrgico.
12.10.2. Registro Quirrgico.- Cuando se considera necesario
contar con registros quirrgicos, ya sea como notas o en
formularios expresamente diseados para el efecto, se
llenan de acuerdo con el contenido de las fichas tcnicas
de pre, intra y postoperatorio que figuran en los anexos
de esta norma, debiendo consignar nombre, sello y firma
de quien los elabore.
12.11. Documentos de Anestesiologa.- Estn referidos a nota
preanestesia, protocolo anestsico y nota de recuperacin
postanestesica.
12.11.1. Nota Preanestesica.- Es el documento de valoracin que el
mdico anestesilogo de planta realiza en el paciente, antes
de la administracin anestsica. Su contenido comprende:
26
a) Datos de identificacin del paciente (nombre y

apellidos, nmero de historia clnica, fecha de
nacimiento, otros).
c) Enfermedad actual, diagnstico prequirrgico,

tratamiento actual que recibe el paciente.
d) Tipo de intervencin quirrgica a ser realizada.
e) Antecedentes familiares y antecedentes personales no
patolgicos y patolgicos (alergias medicamentosas y
postransfusionales, otros).
f)
Examen fsico.
g) Exmenes complementarios.
h) Diagnstico pre- anestsico.
i)
Contraindicaciones anestsicas y motivo.
j)
Ordenes preparatorias del anestesilogo.
k) Medicacin preanestisica.
l)
Fecha y hora.
m) Nombre, firma, sello del mdico anestesilogo que

realiza el informe.
12.11.2. Protocolo del Procedimiento de Anestesia.- Obedece a
un formulario expresamente diseado en original y copia
que el mdico anestesilogo llena en el transcurso de la
administracin.
b) Identificacin de la unidad o servicio.
a) Datos personales y de identificacin del enfermo.

b) Resumen de la valoracin preparatoria.
c) Tipo de anestesia realizada (general, regional,
raquianestesia, descripcin de la tcnica utilizada,
otros).
d) Intubacin, control respiratorio, perfusin
monitorizacin, ventilacin mecnica.
IV,
e) Grafica secuencial donde se indiquen: medicacin

administrada, dosis, va, frecuencia de administracin,
hora de administracin, variaciones de constantes,
aportes y perdidas de lquidos.
f)
Tipo de intervencin quirrgica.
g) Grfica minutada de constantes vitales durante la

intervencin.
27
h) Hora de comienzo y finalizacin de la anestesia.

i)
Incidencias, si las hubiere, durante la intervencin y

analtica intraoperatoria.
j)
Estado clnico del paciente durante y al final de la

intervencin.
k) Nombre, firma y sello del anestesista.

l)
Nombre del cirujano.
m) Fecha de la intervencin.
n) Nombre, firma y sello del responsable de la
administracin anestsica.
12.11.3. Nota de Recuperacin Anestsica.- Se mantendr este
informe para todos los pacientes que ingresan a la Sala
de Recuperacin. La parte mdica incluye un control
detallado de todos los lquidos administrados y eliminados,
as como una grafica de la temperatura, pulso, respiracin
y presin arterial, a mas de una evaluacin del estado del
paciente al ingresar y egresar de la sala. Tanto el mdico
y al enfermera que reciben al paciente, como aquellos
que lo dan de alta, firman y sellan la nota cuyo contenido
es el siguiente:
a) Datos del paciente (nombre y apellido, N HC, fecha
de nacimiento y N de cama).
b) Nombre de
responsable.
la
unidad
servicio
mdico
c) Internacion realizada y diagnstico postoperatorio.

d) Tipo de anestesia y respuesta del enfermo.
e) Tipo de intervencin (ciruga mayor y mediana).
f)
Grfica de signos o constantes vitales.
g) Prescripciones de rutina.
h) Lugar de envi del enfermo.
28
i)
Estado y condiciones del paciente al egreso de la sala

de recuperacin.
j)
Hora de salida.
12.13. Documentos de Enfermera.- Estn conformados por las notas

de evolucin de enfermera y el registro de tratamientos.
12.13.1. Notas de Evolucin de Enfermera.- Son las notas que
escribe enfermera con relacin al estado del paciente,
su evolucin y las constataciones que haga respecto
a las intercurrencias o complicaciones que pudiesen
presentarse. La frecuencia de estas notas depender
de las condiciones del paciente y las indicaciones del
mdico, la admisin y egreso del paciente, tomando en
cuenta fecha y hora, condicin de ingreso o egreso y la
persona o personas que lo acompaaron. Estas notas
deben estar cuidadosamente elaboradas y llevar firma y
sello de la enfermera responsable de su elaboracin.
12.12. Notas de Indicaciones Mdicas.- Son aquellas notas agrupadas

en una misma seccin del EC, que contienen las indicaciones
o prescripciones mdicas, con descripcin del medicamento
en nombre genrico, dosis, concentracin, frecuencia, va de
administracin y cuidados de la misma. Son responsables de
su elaboracin u omisin, el mdico tratante, o por delegacin
los profesionales mdicos de planta o mdicos residentes que
lo colaboran para el manejo del paciente.
12.13.2. Notas de Registro de Tratamientos de Enfermera.- Las

escribe la enfermera en cumplimiento a las prescripciones
u ordenes mdicas, y en estricta observacin de lo
comtempladomen el inciso 12.12 de notas de Indicaciones
Mdicas.

Las notas de registro de tratamiento de enfermera,

revisten especial importancia, porque constituyen la
constancia del cumplimiento de las prescripciones, tal
cual fueron escritas y firmadas por el mdico.
12.14. Epicrisis.- Constituye el resumen de todo el contenido del EC,

debe ser llenada en formularios expresamente diseados bajo
el siguiente ordenamiento:
a) Datos generales. Idem que en la historia clnica.
b) Fecha de ingreso y de alta hospitalaria.
c) Diagnstico de ingreso.
29
d) Breve resumen del examen clnico.

e) Breve resumen del examen de la evolucin en caso
de complicaciones o grandes modificaciones.
f)
Lo positivo de exmenes auxiliares (ordenados por

fechas).
g) Drogas usadas para el tratamiento mdico.

h) Intervencin o intervenciones quirrgicas realizadas.
i)
Diagnsticos postoperatorios.
j)
Resultados de anatoma patolgica.
k) Resumen de los hallazgos laboratriales o de exmenes

de gabinete.
l)
Diagnstico final.
m) Estado del paciente al ser dado de alta e indicaciones

que debe cumplir.
n) Plan de manejo y tratamiento.
o) Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones).
p) Resultado de autopsia si se hubiera realizado en caso
de fallecimiento.
q) Breve comentario final.
r)

30
Firma y sello del mdico tratante.
La epicrisis es un documento de suma utilidad, no solo por

razones estadsticas sino para fines de estudio e investigacin,
porque permite un anlisis rpido de un caso en particular o de
un crecido numero de casos, siempre y cuando se conserven
archivos de copias de epicrisis ordenadas por patologas, en
los respectivos servicios donde son atendidas. Asimismo, tiene
carcter de informe resumido, motivo por el cual el mdico
tratante debe entregar una copia al paciente en el momento del
alta, con nfasis en las indicaciones y/o recomendaciones que
creyendo convenientes y que el paciente deba cumplir.
12.15. Informe de Emergencias.- El mdico de la Unidad Emergencia

llena el informe respectivo, cuando el paciente, despus de
Artculo 13. CONTENIDO ADICIONAL

El EC tan bien incorpora otros documentos adicionales que

pueden o no existr de acuerdo a circunstancias propias de cada
caso. Dichos documentos son:
13.1 Nota de Referencia, Resolucin y Contrarreferencia.- En

caso de pacientes que proceden o se tengan derivar a otros
establecimientos. Las notas de derivacin por referencia o
contra referencia se elaboran en dos copias: una que queda
como constancia en el EC y otra que se enva al establecimiento
donde se refiere o contrarefiere al paciente. Es sellada y firmada
por el mdico tratante y contiene lo siguiente:
a) Datos generales del paciente.
b) Diagnstico de ingreso.
su recepcin y atencin en emergencias, es referido a otro

servicio del mismo establecimiento u otro. Su contenido es el
mismo que ha sido referido en el inciso12.14 de Epicrisis, con
especial nfasis en el pronstico, mdicos de resolucin y/o
estabilizacin y las condiciones del paciente al ser dado de alta
o transferido de emergencias.
c) Diagnstico de egreso en el momento de la transferencia

(referencia o contra referencia o contrarreferencia).
d) Condiciones del paciente en el momento de la transferencia,
y si su caso ha sido resuelto o esta pendiente.
e) Copias de los informes de exmenes y procedimientos de
diagnstico o tratamiento que hubiesen sido realizados.
f)
Informe de trabajo social.
g) Resumen del tratamiento efectuado, sealando duracin

precisa de los frmacos utilizados.
h) Tratamiento con el que persiste el paciente en el momento
de la transferencia.
i)
Advertencias sobre factores de riesgo ( enfermedades infecto

contagiosas o transmisibles, alergias medicamentosas,
diabetes, hipertensin arterial, tabaquismo, alcoholismo,
otros).
31
j)
Comentario adicional.
k) Se adicionara la hoja de monitoreo durante el traslado

que deber ser entregada al establecimiento que recibe al
paciente.
13.2. Protocolo de Autopsia.- En caso de haberse practicado por
fallecimiento del paciente al interior del establecimiento. Su
realizacin puede obedecer a mltiples causa cuya explicacin
escapa de los alcances de la presente norma.
13.3. Certificado de Defuncin .- Es un documento obligatorio que
extiende el mdico de planta tratante del paciente, cuando este
fallece al interior del establecimiento. Obedece a un formulario
expreso cuya copia queda en el EC y muy excepcionalmente
podra ser extendido por otro mdico distinto al tratante, siempre
que le conste el fallecimiento del paciente o que lo hubiese
atendido en sus ltimos momentos. En caso de muerte sin
asistencia mdica, muerte domiciliaria, muerte sospechosa de
delito y muerte por violencia, el certificado mdico solamente
puede ser extendido y firmado por mdico forense, despus de
cumplir procedimientos especiales establecidos por Ley.
13.4 Informe de Auditora Mdica.- En caso de haberse realizado
auditora, ya sea durante la internacion del paciente o despus
de su alta. Necesariamente se consignara en el EC una copia
de las respectivas actas o informes, debidamente firmados y en
los formularios que se registran en el Manual de Auditora.
13.5 Nota de Egreso Voluntario.- Documento mediante el cual el
paciente, su familiar mas cercano o tutor responsable, solicita
el alta o egreso con pleno conocimiento de las consecuencias
que dicho acto pudiese ocasionar. El original firmado por el
solicitante quedara en el EC, junto a la epicrisis, cuya copia
deber ser entregada al paciente.
13.6 Autorizacin de Salida Temporal.- Se la extiende mediante nota
firmada por el mdico tratante cuando el paciente tiene necesidad
de dejar por breve tiempo el establecimiento de salud durante
el proceso de su internacion y tratamiento. No constituye un
alta y debe ser regulada por un procedimiento administrativo
especial. Eventualmente, y en ausencia del mdico tratante,
32
13.7 Certificado Mdico.- Es el informe mdico emitido en un

formulario expreso del Colegio Mdico - Bolivia, solicitado por
el paciente o por su representante legal, a cualquiera de los
profesionales mdicos que lo hubiese tratado, como efecto de
su estado de salud - enfermedad actual o pasado.
13.8 Formularios o Fichas de Programas Especficos.- Deben ser
incorporados en el EC cuando el paciente hospitalizado es
pacible de tratamiento o seguimiento por un programa especifico,
dgase tuberculosis, enf. de Chagas, deteccin temprana de
cncer de cerviz uterino, control de ETS, o cualquier otro que
se cumpla en grupos especficos, como ser nios menores de 5
aos, lactancia materna, mujeres en edad frtil, adolescentes,
etc.
13.9 Ficha de Trabajo Social.- Elaborada por la responsable de
Trabajo Social encargada de realizar la entrevista al paciente,
quien la firma y sella. Los datos que consigna son : Identificacin
del paciente, servicio en el que es atendido, descripcin de la
valoracin social, sello de la categora social, diagnstico y
fecha de la entrevista.
puede ser firmada por otro mdico perteneciente al equipo a

cargo del paciente, o por el mdico de turno.
13.10 Recetas.- La receta o prescripcin mdica constituye el

documento legal que avala la dispensacin bajo prescripcin
facultativa. Su fin es teraputico y le emite el mdico tratante
o interconsultado, en un formulario institucional expreso, que
debe ser llenado en letra claramente legible, consignando los
siguientes datos: a) Nombre completo del paciente, b) Nombre
genrico del medicamento prescrito, c) va y cuidados especiales
para la administracin, d) concentracin y dosificacin,
e) frecuencia de administracin en 24 hrs. f) duracin del
tratamiento, h) precauciones especiales para la administracin
del producto o productos prescritos, i) indicaciones especiales
para el paciente, j) datos de identificacin del prescriptor
(nombre completo, firma, matricula profesional).
33
Captulo IV.
Indicaciones para el Manejo Asistencial del EC

Artculo14.- ORDENAMIENTO Y PAGINACIN

Al ser el EC un conjunto de documentos distintos, es necesario

ordenarlos en secciones fcilmente identificables y de rpida
consulta.
En la medida de lo posible los documentos del EC sern de color

diferente y estarn especialmente diseados para sus respectivos
propsitos, consignando en alguno de los ngulos de cada pagina
o carilla, un pequeo recuadro para el registro correlativo del N
de pagina por seccin.
14.1. Primera seccin, incluye todos los documentos considerados

bsicos. Estos son: papeleta de internacion, cuadro de registro
de signos vitales, nota de ingreso o admisin, epicrisis, historia
clnica propiamente dicha y formularios de consentimiento
informado, colocados en orden cronolgico.
14.2. Segunda secciona, conformada por el conjunto de informes de
los exmenes complementarios al diagnstico (laboratoriales,
imagenologicos, endoscopios, anatomopatolgicos, de
valoracin funcional, etc.) que deben ser ordenados por grupos
de afinidad y de acuerdo a fechas, colocando los exmenes
ltimos o mas actualizados en primer plano.
14.3. Tercera seccin, corresponde a las notas de evolucin e
interconsultas, informes, certificados mdicos y resultados de
juntas mdicas, igualmente ordenadas de acuerdo a fechas,
colocando en primer plano aquellas que hubiesen sido
realizadas ltimamente.
14.4. Cuarta seccin, contiene los protocolos de procedimientos
invasivos que hubieran sido efectuados, como ser protocolos
quirrgicos, anestesilogos y otros, junto a documentos referidos
a copias de informes mdicos requeridos por el paciente o por el
propio mdico tratante, as como aquellos de informes mdicos
requeridos por el paciente o por el propio mdico tratante, as
como aquellos que correspondan a la referencia (transferencia)
de otros establecimientos.
34
14.6. Sexta seccin, propia de enfermera, con las notas de reporte

que pudiesen corresponder, junto a las notas de registro de
medicamentos y tratamientos cumplidos, que por su importancia
deben estar agrupadas en un mismo conjunto y no mezclarse
con las notas de reporte.
14.7. Sptima seccin, agrupa la epicrisis, los documentos
administrativos de egreso y otros eventuales como ser protocolo
de autopsia, copia del certificado de defuncin, etc.)
Artculo 15. CLARIDAD Y PULCRITUD

El manejo del EC debe ser cuidadoso, con anotaciones en letra

completamente legible y de fcil comprensin. La letra ilegible,
tachaduras, correcciones o aadidos - sobrepuestos o aledaos a
la propia escritura, son inaceptables dado el carcter documental
mdico - legal que tiene el EC. Si fuese necesario hacer alguna
modificacin o aclaracin, debe ser hecha en nota o indicacin
aparte, debidamente refrendada con el nombre, firma y sello de
quien la realice, a mas de consignar fecha y hora en el lugar que
corresponda.
14.5. Quinta seccin, que incluye las hojas de indicaciones mdicas

y tratamiento, ordenadas cronolgicamente, colocando las mas
actualizadas en primer plano.
16. PRECISIN EN LA DESCRIPCIN

Tanto la historia clnica, como las notas de evolucin y dems

documentos del EC que requieran descripcin, deben ser escritos en
forma concisa y precisa, evitando reiteraciones y relatos prolongados,
sin que por ello se deje de decir lo que sea pertinente.
Artculo 17. APOYO GRFICO

Cuando corresponda y sea necesario, las descripciones escritas

deben ir acompaadas de grficos explicativos, como es el caso
de lesiones que requieren identificacin precisa, la descripcin
de un procedimiento quirrgico, o las explicaciones graficas del
Consentimiento Informado.
Artculo 18. IDENTIFICACIN

Toda persona que realice cualquier anotacin o grafica en el EC, sea

por relato de evolucin, prescripcin o cualquier otro motivo, tiene el
35
deber de identificarse mediante firma, nombre completo y condicin

laboral, ya sea en forma claramente escrita o mediante sello.
Artculo 19. REGISTROS

El encabezamiento de todas las hojas y formularios que conforman

la documentacin del EC debe estar impreso con lneas o casillas
que permitan anotar el nombre completo del paciente, servicio
donde se encuentra internado, N de cama y N (cdigo) del
EC, asimismo, la constancia de los hechos solo se puede dar
cuando han sido oportuna y debidamente registrados, por tanto:
todo lo que significa evolucin, prescripcin de tratamientos,
interconsultas, recepcin de exmenes, informes, protocolos,
notas de enfermera, notas de referencia, epicrisis, documentos
administrativos, u otros acontecimientos relacionados con el
paciente, debe estar debidamente registrado con fecha y hora
en el lugar que corresponda, a mas de la identificacin de la
persona autorizada que realiza el registro, es decir, funcionarios
de planta u otros profesionales que hubiesen sido expresamente
requeridos por el mdico tratante para su interconsulta, valoracin
o realizacin de un procedimiento especfico en el paciente,
y mdicos residentes del establecimiento que estuviesen
coadyuvando al mdico tratante en la atencin de dicho paciente,
como ha sido mencionado anteriormente.
Artculo 20. PRESCRIPCIONES
36
Las prescripciones o indicaciones deben ser precisas y seguir

un ordenamiento lgico, anotando primero las medidas de
orden general (dieta, control de signos vitales, posicin del
paciente, ejercicios respiratorios, colocacin de sondas, enemas,
medidas de rehabilitacin, etc), seguidas del uso de soluciones y
medicamentos para la respectiva teraputica, tan bien ordenados
de acuerdo a su importancia con relacin al cuadro.
Previa verificacin con enfermera de la fecha de vigencia de los

frmacos a ser administrados, la prescripcin de dichos familiares
debe sealar necesariamente: nombre genrico del producto,
forma de presentacin, dosis, va de administracin, forma de
administracin o recaudos especiales para la misma, frecuencia y
periodicidad en el tiempo y medidas de prevencin ante aquellos
Es deber de enfermera velar por el estricto cumplimiento de

este artculo, para a su vez dar cumplimiento a las indicaciones y
administracin de medicamentos; caso contrario deber hacer el
reclamo oportuno, requiriendo las aclaraciones o modificaciones
que sean necesarias.
Artculo 21. ASIGNACIN DE RESPONSABLES Y CONFIDENCIALIDAD

A la significacin documental mdico - legal que tiene el EC, se

agrega su carcter confidencial dentro de los alcances ticos y de
respeto a los derechos de los pacientes. Por tal razn su manejo es
restrigido al grupo de personas que tienen la responsabilidad directa
del paciente y que deben estar claramente identificados. Es decir:
el mdico tratante y colaboradores mas inmediatos encargados
de seguir evoluciones y prescripciones, a mas de la enfermera
que tiene la misin de cumplirlas. Se evitar entonces que el EC
quede suelto u olvidado, preservndolo permanentemente en
un gavetero metlico especial para el efecto, con un sistema de
seguridad cuya llave nicamente la tendrn las enfermeras jefes
de cada turno para el respectivo servicio, y la que se acudir las
veces que el expediente sea requerido, como sucede cuando se
deban anotar evoluciones y prescripciones, o en los momentos de
interconsultas y visitas mdicas de sala.
frmacos que pudieran provocar reacciones alrgicas u otras

formas de intolerancia o complicacin, que estuviesen conocidas
y advertidas por la literatura cientfica internacional.
Artculo 22. EXPEDIENTE CLNICO PARA DOCENCIA

Los respectivos responsables de docencia debern elaborar

modelos o prototipos especiales de expediente clnico por
patologas, habituando al estudiante a su correcto manejo,
sin afectacin o perjuicio de las labores asistenciales del
establecimiento, de la presente norma, ni del derecho a la
privacidad, reposo y confidencialidad que tienen los pacientes.
37
Captulo V.
De los Requerimientos y Acceso al Expediente Clnico

Artculo 23. ACCESO DEL PACIENTE A SU EC

Ni tica ni jurdicamente es admisible impedir que el paciente tenga

acceso a su EC las veces que lo requiera, ya sea por solicitud
directa o por intermedio de su tutor jurdicamente responsable si
se encuentra internado, o a travs de solicitud notariada dirigida
al director del establecimiento si no lo esta. En tales casos, el
director acceder a la solicitud, disponiendo la entrega - segn
posibilidades de la institucin - ya sea de una copia magntica o
de una copia fotosttica del EC del paciente, debidamente firmada
y sellada en cada uno de sus folios, cotejados con los originales
en presencia del paciente o su representante legal. Todo este
procedimiento constar en el levantamiento de un acta de entrega,
que ser firmada por el paciente o su representante legal y por el
director del establecimiento, en copias para ambas partes.
Artculo 24. REQUERIMIENTO DEL EC POR CAUSAS LEGALES,

AUDITORA MDICA EXTENA O PERITAJE

En tales casos el requerimiento es del EC original, motivo por el

cual se cumplirn los siguientes procedimentales:
24.1. Requerimiento por causa legal.- El director del establecimiento

dar curso al requerimiento, siempre y cuando provenga de
autoridad Judicial o Fiscal competente, con levantamiento
de un Acta de Entrega - Recepcin, que ser firmada tanto
por la parte solicitante como por el director y con el nico
recaudo de sacar una copia magntica o fotosttica del EC
para el establecimiento, hasta que el original sea devuelto
mediante llenado de un Acta de Devolucin. Tanto el Acta de
Entrega - Recepcin como el Acta de Devolucin, se llenaran
en formularios especiales cuyos modelos corresponden a los
anexos 2 y 3 que se encuentran en el Manual de Auditora en
Salud y Norma Tcnica.
24.2. Requerimiento por Auditora Mdica Externa.- El director del
establecimiento dar curso al requerimiento, de acuerdo a los
38
24.3. Requerimiento por Peritaje.- Se cumplir el mismo procedimiento

al establecido en requerimiento por causas legales.
Captulo VI.
De la Emisin de Certificados o
Informacin contenida en el EC
Artculo 25.- RECAUDOS A CUMPLIR

Un buen manejo del EC, requiere cumplir recaudos que permitan

la emisin de informacin o certificacin, de manera oportuna.
tica, transparente y veraz. Estos recaudos son.
25.1. Todo informe o certificacin de lo contenido en el EC, requiere

para su emisin, de solicitud escrita dirigida al director del
establecimiento.
25.2. La certificacin o informe extendido por quien hubiese estado
a cargo de la atencin del paciente, nunca certificara sobre lo
no observado o no registrado en el EC y cuando deba hacerse
alusin a percepciones o apreciaciones del paciente, as
como opiniones propias de quien extiende la certificacin, es
necesario mencionar expresamente tales circunstancias.
recaudos contemplados en los artculos 54 y 55 del Manual de

Auditora en Salud y Norma Tcnica para su Realizacin.
25.3. Las descripciones de la certificacin o informes deben ser

precisas, prudentes y libres de comentarios personales
subjetivos, salvo el caso de deducciones clnicas cuando se
establecen diagnsticos o tratamientos.
25.4. El uso de terminologa tcnica debe ser evitado y si esto no
fuese posible se aclara su significado para hacerla comprensible
en lenguaje comn.
25.5. Los informes o certificados mdicos no deben incluir valoraciones
deontolgicas, jurdicas o escritas, resultando completamente
reprochable el uso de expresiones o inducciones que pudiesen
culpabilizar perjudicar el prestigio de terceros.
25.6. En el EC debe tener presente que todo informe o certificado
emitido puede ser usado de diversas maneras, surtiendo
39
efectos distintos para los que presuntamente fue solicitado. Por

ello resulta inadmisible la emisin de informes o certificados
mdicos de complacencia.
25.8. Las solicitudes de informe o certificacin de lo contenido en el
EC, debern quedar en la Unidad de Archivo y Establecimiento
como constancia
Artculo 26. DE LA INFORMACIN O CERTIFICACIN SOLICITADA
POR LOS PACIENTES
26.1. Las solicitudes de informacin clnica por parte del paciente o sus
familiares o representantes legales debidamente autorizados,
debern cursarse por escrito a la direccin del establecimiento,
adjuntando fotocopia de la cedula de identidad del solicitante.
26.2. En caso de tratarse de un usuario que actu por delegacin,
el establecimiento se reserva el derecho de comprobar la
veracidad de la solicitud con los medios que estime oportunos.
26.3 De ser necesario, se adjuntara a los informes o certificados,
copias de la iconografa, de las pruebas complementarias y de
los informes tcnicos de procedimientos que pudiesen haberse
practicado.
26.4. En caso de que el EC no disponga de tales informes, sern
solicitados por la Unidad de Archivo y Estadstica al Servicio
correspondiente, que deber emitirlos en un plazo mximo de
7 das hbiles.
26.5. Cualquier otro tipo de documentacin solicitada, precisara
la autorizacin y/o supervisin del facultativo que atendi al
paciente.
26.6. Excepto lo consignado en el en el artculo 24, en ningn otro
caso, se entregaran documentos originales, que debern
permanecer en poder del hospital.
26.7. En ningn caso se entregar informacin alguna sin el VB del
director de la institucin, quien la pasara a la unidad de Archivo
y Estadstica para su entrega al interesado.
40
26.8. El interesado previa constatacin de su identidad, firmara la

recepcin en la copia del informe o certificado que recibe, el que
como constancia ser incorporado EC, ya sea si permanece
internado o si fue dado de alta.
De forma genrica, la informacin que se solicitan terceros sobre

el proceso asistencial, es de dos tipos:
1. Sobre la ubicacin de un paciente en el hospital.
2. Sobre el proceso asistencial, ya sea durante su realizacin o
despus del alta.
27.1. Informacin sobre la ubicacin del paciente.
Este tipo de informacin es compartida entre los Servicios de

Informacin y Admisin. Siempre y cuando se trate de datos
meramente administrativos y salvo que exista constancia del
deseo del paciente para permanecer en el anonimato, no parece
que exista inconveniente en facilitar estos datos a terceros.
27.2 Informacin sobre el proceso asistencial.27.2.1. Durante el proceso asistencial, cualquier solicitud de
informacin clnica, se canalizar a travs del mdico
que atiende al paciente, el que decidir que informacin
puede darse y a quien.
Artculo 27. DE LA INFORMACIN SOLICITADA POR LOS

TERCEROS
27.2.2. La informacin solicitada, precisa imprescindiblemente y

en forma previa, la autorizacin escrita del paciente o su
representante legal.
27.2.3. Para evitar desvos no deseados de datos, todos los
listados de informacin al pblico sobre pacientes
ingresados, eliminarn el diagnstico.
27.2.4. En cualquier caso, se debe tomar en cuenta el deber
del secreto profesional del personal que atiende al
paciente.
27.2.5. Solicitudes de informacin despus del alta, se harn
mediante solicitud escrita, dirigida a la Direccin, la que
previa consulta con los rganos de Asesora Jurdica,
determinar la pertinencia o no de facilitar la informacin
solicitada, centralizando la gestin en la Unidad de
Archivo y Estadstica.
27.2.6. Se suministra exclusivamente aquella informacin
especficamente solicitada. Si se precisara otro tipo de
41
informacin distinta, se requerir la autorizacin expresa

de la Unidad o Servicio que atendi al paciente y/o de la
direccin.
27.2.7. La otorgacin de informacin en casos de administracin
de justicia, precisa que exista con carcter previo un
requerimiento judicial, en documento escrito.
27.2.8. En caso de menores, incapacitados o fallecidos, otorgar
la informacin requiere la autorizacin del familiar ms
directo o el representante legal.
27.2.9. En docencia e investigacin, la consulta de la informacin
se realizar exclusivamente en las dependencias del
archivo. Para las reproducciones de documentacin e
iconografa por motivo de investigacin, se requerir:
a) Solicitar la correspondiente autorizacin por escrito.
b) Garantizar en todos los casos el anonimato y la
imposibilidad de establecer la identidad del paciente,
salvo que ste lo autorice expresamente.
Captulo VII.
Archivo y Manejo Administrativo

del Expediente Clnico
Artculo 28. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA

Siendo el EC la fuente principal que nutre el Sistema de Informacin

en Salud, su registro estadstico debe ser oportuno, resultando
inaceptable su retencin y cierre tardo por ms de 48 horas en los
servicios de hospitalizacin. Para evitar esto ltimo, es obligacin del
mdico tratante del paciente ordenar su tiempo y cumplir las labores
administrativas que le competen, haciendo el cierre del EC de manera
inmediata al alta del paciente para que el personal de secretara
respectivo cumpla su correspondiente envo a Estadsticas, dentro
del plazo mximo de las 48 horas sealadas.
Artculo 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS DISTINTAS

REAS

42
Mientras dure el episodio de asistencia en consulta u

hospitalizacin, el EC permanecer en las distintas unidades o
a) EC procedentes de Urgencias en 24 horas.

b) EC procedentes de altas de hospitalizacin en 48 horas.
c) EC procedentes de consultorio externo en 24 horas.

Para cualquier otra eventualidad que pudiese presentarse, el

plazo de devolucin nunca superar las 72 horas.
Artculo 30. ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLNICO

Respetando las particularidades tcnicas de archivo de cada

establecimiento, los EC los custodiar la Unidad de Archivo
y Estadsticas, en un nico archivo central con dos grandes
divisiones: Activo y pasivo.
Se define archivo pasivo al que contiene los EC de las

defunciones y archivo activo el que contiene los EC en secciones
que corresponden a las unidades o servicios de hospitalizacin,
colocados en orden alfabtico segn el primer apellido del
paciente y manteniendo el mismo cdigo o N que se asign al
EC del paciente, en la primera consulta o internacin realizada en
el establecimiento.
Cuando el paciente es dado de alta y el EC llega a la Unidad

de Archivo y Estadsticas, ser colocado en la seccin de
archivo activo que corresponda a la ltima unidad o servicio de
hospitalizacin de donde fue dado de alta.
servicios y ser responsabilidad de los mismos su custodia. Una

vez concluida dicha asistencia, el EC ser reintegrado a la Unidad
de Archivo y Estadsticas en los siguientes plazos:
Artculo 31. CONSERVACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

El contenedor para la conservacin y archivo del EC, ya sea

durante la internacin del paciente o para su mantenimiento
indefinido en la Unidad de Archivo y Estadsticas, debe ser de
material impermeable, opaco, impenetrable a rayos solares, con
cierre hermtico que evite la cada o prdida de documentos,
con un recuadro exterior que permita consignar los datos ms
importantes para fines de ordenamiento y clasificacin y de un
tamao lo suficientemente grande como para contener toda la
documentacin, incluidas placas radiogrficas o tomogrficas de
formato mayor.
43
Artculo 32. ARCHIVO ESPECIAL

Algunos EC que requieren mayor custodia, se archivarn en

seccin especial, en los siguientes casos:
a) EC solicitados por tribunales de justicia.
b) EC sujetas a Auditora Mdica Externa.
c) EC sujetos a Peritaje.
d) EC sujetos a procesos administrativos.
e) EC que a juicio del mdico tratante, y con autorizacin del
director del establecimiento, requieran esta medida.
Artculo 33. EXPEDIENTE CLNICO RETENIDO

Si pasados los plazos establecidos en el artculo 29, no hay

constancia de la devolucin de EC de un paciente que de acuerdo
a registros hubiese sido hospitalizado a atendido en consulta
externa, ser considerado como EC retenido.
Artculo 34. EXPEDIENTE CLNICO EXTRAVIADO

Es aquel EC que no aparece en la Unidad de Archivo y Estadsticas,

pese a la constancia de su entrada y colocacin en la divisin y
seccin correspondiente, segn los propios registros del Archivo.
Pasado un mes, si el EC no apareciera pese a las investigaciones
que fuesen realizadas, se notificar el extravo a la direccin del
establecimiento, con una copia que quedar como constancia en una
carpeta especifica de la documentacin administrativa del Archivo.
Artculo 35. CONTROL DEL REGISTRO ESTADSTICO DEL EC

44
La Unidad de Archivo y Estadsticas del establecimiento cotejar

diariamente el listado de los pacientes egresados con los EC recibidos
para su correspondiente archivo, lo cual le permitir identificar aquellos
EC que estuviesen retenidos en los servicios de consulta externa y
hospitalizacin. En caso de identificar retencin del EC, elevar el reclamo
inmediato al jefe de unidad o de consulta externa u hospitalizacin
donde se este dando la retencin, quien en un plazo mximo de 24
horas hbiles har efectivo el envo del EC retenido. Si pese a esta
medida el EC no fuese devuelto, es obligacin de la Unidad de Archivo
y Estadsticas notificar esta situacin a la Direccin, la que a ms de
lograr la entrega del EC retenido e identificar responsables por este
hecho, deber adoptar las medidas correctivas que el caso aconseje.
Autorizaciones especiales y Liberacin

de Responsabilidad (Exoneracin)
Artculo 36. AUTORIZACIN PARA AUTOPSIA

En casos de fallecimiento sin diagnstico preciso, esta

autorizacin es dada por el familiar inmediato o el representante
legal del paciente fallecido, previa explicacin justificatoria y
requerimiento del mdico tratante, siempre que sea aceptado
dicho requerimiento.
Si bien la Ley determina la necesidad de autopsia mdico legal

en casos de fallecimiento por accidente, homicidio o ausencia de
atencin mdica; razones ticas obligan a la mxima autoridad
institucional, rendir las explicaciones necesarias al familiar
inmediato o representante legal de la persona fallecida.
Artculo 37. SALIDAS EVENTUALES DE PACIENTES

Cuando un paciente internado desea salir del hospital sin alta

mdica, firmar una nota expresa exonerando a la institucin y a
quienes estn a cargo de su atencin, por cualquier situacin de
cambio o complicacin de su estado de salud enfermedad que
pudiese presentarse posteriormente a dicha salida.
Captulo VIII.
Artculo 38. RETIRO DE MENORES

Para evitar problemas mdico-legales por salida de menores

acompaados por personas que no sean los padres o
responsables legales, es el mdico tratante el que debe autorizar
la salida, previa presentacin de un poder expreso otorgado por
los padres o apoderados legales del menor y una nota firmada
por los solicitantes. Copias de tales documentos quedarn como
constancia en el EC.
Si las circunstancias para la solicitud fueran perentorias y no

estuviese presente el mdico tratante, la autorizacin para el
retiro del menor podr darla el director del establecimiento o el
profesional de planta que se encuentre de turno.
45
Artculo 39. EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

El servicio o unidad que admite una paciente en aparente estado de

aborto, deber hacer constar esta situacin en una nota especfica
a ser firmada por la paciente, o en caso de impedimento por el
familiar ms cercano o representante legal, antes de la ejecucin
de cualquier examen o tratamiento.
Captulo IX.
Disposiciones Finales
Artculo 40. VIGENCIA

La presente norma entrar en vigencia, inmediatamente despus

de su publicacin junto a la Resolucin que para el efecto emita el
Ministerio de Salud y Deportes.
Artculo 41. REVISIN Y ENMIENDAS

Al ser esta norma un documento dinmico y perfectible, su validacin

debe darse mediante su aplicacin prctica y operativa en todo el
Sistema Nacional de Salud, siendo posibles las enmiendas que en
consenso se considere necesarias, en un plazo de tres aos despus
de la Resolucin Ministerial que la ponga en prctica.
Artculo 42 INOBSERVANCIA DE LA NORMA DEL EXPEDIENTE

CLNICO

Toda vez que el Ministerio de Salud y Deportes pone en

vigencia esta norma con el correspondiente respaldo jurdico, su
incumplimiento es pasible de sanciones.
Anexo I.
Ficha Tcnica del Preoperatorio

para Ciruga Mayor y Media

46
El preoperatorio es el periodo que media entre el establecimiento

del diagnstico quirrgico y la intervencin quirrgica propiamente
En los casos de urgencia el preoperatorio mediato se abrevia o

no existe, a diferencia de los casos de intervenciones quirrgicas
programadas que permiten completar estudios diagnsticos o
adoptar otras medidas previas a la operacin que no siempre son
posibles en las urgencias, como es el caso del consentimiento
informado, u otros de preparacin ms adecuada y completa del
paciente.
Preoperatorio mediato.- Periodo en el cual el paciente no se

encuentra internado y que debe ser aprovechado al mximo para
evitar estadas prolongadas e innecesarias de internacin, siendo
lo ideal que el ingreso o admisin sea pocas horas de realizarse
la intervencin quirrgica, estando el paciente en las mejores
condiciones preoperatorias y con todos los exmenes que le
hubieren sido requeridos en este periodo.
Las medidas que se deben adoptar en el preoperatorio mediato,

son las siguientes:
dicha. Por razones didcticas se lo divide en preoperatorio mediato

y preoperatorio inmediato, dependiendo del tiempo ms o menos
prximo a la intervencin en el cual se adoptan medidas previas
de preparacin del paciente, en previsin de complicaciones y
para la obtencin de un mejor resultado de la intervencin a ser
ejecutada.
1) Solicitud de exmenes complementarios al diagnstico clnico

(interconsultas, informes, estudios de biopsias preoperatorias,
y otros que fueren necesarios para la precisin diagnstica).
2) Solicitud de exmenes laboratoriales de rutina: Hemograma,
exmenes bsicos de coagulacin de la sangre, grupo
sanguneo y factor Rh (dependiendo de los casos), examen de
orina, glicemia, creatinina.
3) Exmenes especficos de valoracin sistmica funcional y
dinmica:
-
Pacientes ancianos o seniles.
Pacientes con sospecha clnica de trastornos funcionales

de ndole diversa.
Pacientes con patologa crnica previa.
Pacientes con antecedentes de hbitos crnicos que
47
pudiesen ser dainos para la salud, (consumo de drogas,

alcoholismo, tabaquismo, patologas relacionadas con
determinadas actividades laborales, etc.).
4) Valoracin cardiocirculatoria preoperatoria.

Si bien esta en el grupo de exmenes especficos de valoracin

sistmica funcional y dinmica, por su importancia merece
ser citada de manera particular. Debe realizarse en todos
los pacientes, salvo en jvenes clnicamente normales sin
antecedentes de trastornos cardiolgico ni procedencia de
zonas con patologas propias y frecuentes que pudieran afectar
los sistemas cardiopulmonar y respiratorio.
5) Preparacin psicolgica.

Es un componente importante que debe ser cumplido en el

preoperatorio por parte del equipo humano a cargo del paciente
y muy particularmente por el cirujano principal que efectuara la
intervencin quirrgica y que para fines prcticos es identificado
como el mdico principal o de cabecera en el caso de las
enfermedades quirrgica.
6) Consentimiento informado.

Est ntimamente ligado con el anterior punto porque tiene

que ver con la relacin mdico paciente. Debe ser solicitado y
obtenido siempre para cualquier intervencin quirrgica que se
realice. Su aplicacin obedece a guas y formularios diseados
para el efecto.
7) Ofrecer informaciones adicionales que requiriese el paciente

(calculo de costos, conformacin del team quirrgico que
realizar su intervencin, tiempo estimado de intervencin,
tiempo estimado de convalecencia, tipo de asistencia que le
ser administrada, receta de materiales espaciales y otras que
pudiesen ser requeridas).
8) Plan de ciruga.

48
Como parte del preoperatorio y en los casos particularmente

delicados o difciles, esta la planificacin de la ciruga y la
adopcin de previsiones para evitar posible complicaciones,
definiendo tcnicas, materiales especiales que podran que
podran requerirse, etc.).
Preoperatorio inmediato.- Periodo en el cual el paciente esta

internado para su respectiva preparacin preoperatoria, que
de acuerdo a indicaciones precisas de mdicos tratantes y
respetando las mltiples variantes que podran haber segn los
grados de urgencia y tipo de ciruga que se realice, debe velar por
el cumplimiento de las siguientes medidas:
a) Canalizacin de una buena va venosa y mantenimiento de su
permeabilidad mediante perfusin de lquidos, tanto ms si es
paciente estuviera deshidratado o se tratara de una urgencia
quirrgica.
b) Adopcin de medidas antishock si as lo requiere el caso.
c) Valoracin preanestesia que debela ser debidamente registrada
en el expediente clnico, sealando entre otros aspectos
inherentes a la especialidad, el tipo y procedimiento de anestesia
que se administrara al paciente y el consentimiento informado.
d) Sedicin, especialmente en pacientes particularmente ansiosos.
e) Preparacin de zona operatoria con procedimientos de aseo,
tricotoma si fuere necesaria y antisepsia, con la debida
delicadeza para no provocar molestias o irritaciones mucosas
como suele suceder con el alcohol yodado al contacto de los
genitales externos de la mujer, recomendndose realizarlos
en sala de internacin del paciente y no en quirfano por los
naturales peligros de contaminacin que esto conlleva, salvo
el caso de pacientes que para estos propsitos deban ser
anestesiados por el intenso dolor que les cause cualquier tipo
de manipulacin sobre la zona enferma.
f)
Enemas evacuantes u otros procedimientos de limpieza

intestinal de acuerdo al caso.
g) Colocacin de sondas o catteres si fueren necesarios y de

acuerdo con la zona u rganos que sern comprometidos
durante la intervencin. Considerando que la colocacin de
sondas no est exenta de peligros y complicaciones , a ms
de causar fuerte incomodidad al paciente, se recomienda un
uso razonable de las mismas, pudiendo incluso evitarlos en un
gran nmero de procedimientos estndar de ciruga mediana o
mayor donde han sido usados ms por un hbito o costumbre
que por una verdadera necesidad.
49

50
h) Tratamientos preoperatorios preventivos de complicacin

o infecciones de acuerdo con el caso, especialmente
cuando se trate de cirugas potencialmente contaminadas o
contaminadas.
Anexo II.
Ficha Tcnica del Intraoperatorio

El intraoperatorio es aquel periodo de permanencia del paciente

en la sala de operaciones, y tiene directa relacin con el acto
quirrgico definido como el conjunto de disposiciones, tareas
y recursos tcnicos que realiza un grupo de personas con un
propsito fundamental y prctico: la intervencin quirrgica.
Condiciones de le sala de operaciones y el ambiente quirrgico:
Las tareas da las personas que constituyen el equipo quirrgico,

debe ser facilitada y favorecida por buenas condiciones de
infraestructura y organizacin del ambiente donde se realice la
intervencin quirrgica y de quienes son responsables de su
cuidado y mantenimiento. Dichas condiciones son:
-
Condiciones garantizadas de aseo, antisepsia y esterilizacin.
Acceso fcil dentro del rea.
Espacio suficiente.
Temperatura regulable.
Disposicin ordenada del mobiliario que sea estrictamente

necesario para el servicio que presta la sala de operaciones
(evitar material innecesario, muebles sin uso u otros estorbos
al fcil desplazamiento del equipo quirrgico).
Buen funcionamiento de las instalaciones elctricas (toma de

corriente, adaptadores y enchufes bien ajustados, cables con
revestimiento intacto).
Buen funcionamiento de los aparatos elctricos (monitores,

electrobistur, sistema de extraccin ventilacin de aire,
equipos de ciruga videoendscopica, equipo de reanimacin
cardiopulmonar, etc.), para la intervencin quirrgica, ya sea
Lmpara sialitica desplazable y articulada que permita buena

iluminacin del campo operatorio en distintos ngulos.
Mesa quirrgica articulada en buen funcionamiento que permita

colocar cmodamente al paciente en cualquier posicin que
sea necesaria para realizar las intervenciones con comodidad
del equipo quirrgico.
Disponibilidad inmediata en buenas condiciones de

funcionamiento y mantenimiento, del instrumental quirrgico,
material de sutura, avenamientos, soluciones, medicamentos,
material de hemostosia, contenedores de muestras y cualquier
otro elemento que pudiera ser necesario durante la intervencin
quirrgica.
Disponibilidad inmediata dentro del rea restringida quirfano,

de equipo de rayos X y personal tcnico para su manejo, para
cubrir necesidades de toma de placas radiogrficas durante las
intervenciones quirrgicas.
Disponibilidad inmediata de equipo y personal tcnico para

la realizacin de estudios y histopatolgicos de biopsias por
congelacin.
Negatoscopio apropiado para la colocacin simultnea de placas.
As como deben existir buenas condiciones de infraestructura y

organizacin para satisfacer los requerimientos del intraoperatorio,
es necesario que las personas del equipo quirrgico, ejerzan
sus funciones especficas con responsabilidad y competencia
cumpliendo los siguientes puntos:
1. Cumplimiento estricto de sus deberes de acuerdo al manual de
funciones del establecimiento.
2. Actuacin y trato cuidadoso, humanizado y respetuoso del
paciente.
3. Actuacin diligente y proactiva sin abandonar la sala de
operaciones ni descuidar por un instante los deberes que le
competen durante toda la intervencin quirrgica.
4. Trato cordial y respetuoso entre quienes integran el equipo
quirrgico.
por toma de corriente elctrica directa, o a travs de bateras

electrgenas.
51

52
5. Cumplimiento cuidadoso de las normas de bioseguridad y

control, quedando estrictamente prohibido el ingreso al rea
restringida de quirfano y mucho menos a la sala operatoria con
ropa u objetos ajenos a dicha rea restringida o que hubieran
estado en contacto con el ambiente externo contaminante. De
igual manera, queda estrictamente prohibido el egresar del
rea restringida de quirfano con ropa de uso exclusivamente
quirrgico. El no cumplir con esta disposicin dar lugar a
responsabilidades tcnico administrativas por poner en riesgo
la bioseguridad del ambiente quirrgico y por tanto de todos los
pacientes que en l se tratan o intervienen; siendo obligacin
compartida del director del establecimiento con la Jefatura de
quirfanos y la Unidad o Departamento de Enfermera el velar
porque sta disposicin se cumpla.
Anexo III.
Ficha Tcnica del Postoperatorio

para Ciruga Mayor y Media

El postoperatorio es el periodo que media entre la conclusin

de la intervencin quirrgica y el alta hospitalaria del paciente,
pudiendo extenderse adems a un periodo de tiempo de duracin
variable para los tratamientos y controles postoperatorios por
consultorio externo, hasta que el cirujano y/o mdicos tratantes
decidan el alta final o definitiva.
Por la definicin antedicha y dependiendo del tiempo que cure

el postoperatorio, puede ser inmediato, mediato y tardo, con
medidas muy diferentes a ser cumplidas en cada uno de estos
periodos.
Postoperatorio inmediato.- Es el tiempo que media entre la

finalizacin de la ciruga y el reingreso del paciente a la sala de
servicio de donde procede, o en su caso a otro servicio acorde
con las necesidades del postoperatorio como podra ser la Unidad
de Cuidados Intensivos.
Generalmente se cumple entre el momento de traslado del

paciente desde quirfano a la sala o Unidad de Recuperacin,
debiendo adoptarse las siguientes medidas:
2) Levantamiento cuidadoso del cuerpo del paciente y su traslado

desde la mesa de operaciones hasta la camilla, considerando que
el paciente se encuentra completamente indefenso y dependiente
de las acciones de las personas que ejecutan dicho traslado,
quienes debern ser cuidadosas, evitar tracciones de la va de
venoclisis, catteres, sondas u otros adminculos que hubieren
sido colocados y conectados al paciente.
3) Traslado del paciente, desde quirfano hasta la sala de
recuperaciones, con los mismos cuidados establecidos en el
punto anterior.
4) Levantamiento y colocacin cuidadosa del paciente de la
camilla al lecho de la sala de recuperacin, colocndolo en una
posicin confortable, con valla de seguridad para evitar cadas o
desplazamientos y concordante con las indicaciones postoperatorias
consignadas por el cirujano tratante en el Expediente Clnico. que
deben ser meticulosamente cumplidas.
1) Verificacin por parte del mdico que anestesi al paciente,

grado de comprensin para obedecer rdenes menores, buena
ventilacin y signos vitales estables. Caso contrario y tratndose
de anestesia general, el paciente se mantendr intubado y con
respiracin asistida.
5) Evitar enfriamiento del paciente y de ser necesario usar fuentes

de calor externo, adoptando medidas de prevencin para evitar
quemaduras accidentales, especialmente en las zonas corporales
que pudieren estar insensibles.
6) A los mismos ciudadanos antes sealados, en una posicin que
le permita respirar adecuadamente, evite traccin de sondas y
catteres y prevenga desplazamientos, golpes y cadas.
7) Colocacin del paciente en su lecho de hospitalizacin y registro
de admisin por parte del personal de enfermera.

Postoperatorio mediato.- Es aquel periodo del postoperatorio que

transcurre entre la admisin del paciente en su servicio o sala de
internacin, hasta el alta hospitalaria.
1. Cumplimiento estricto de las indicaciones, debidamente escritas y

firmadas en el Expediente Clnico, por quienes sean responsables
del tratamiento postoperatorio del paciente.
53
2. Control y registro de signos vitales u otros que se encuentren

indicados.
3. Conexin y control cualicuantitativo de avenamientos.
4. Control de venoclisis.
5. Control postural del paciente de acuerdo con las indicaciones.
6. Cambios postulares, movilizacin pasiva, masoterapia y ejercicios
respiratorios como medidas sistemticas y coadyuvantes al
tratamiento de enfermera, ejercidos por el servicio de fisioterapia
y rehabilitacin, en colaboracin con mdicos tratantes y mdicos
residentes a cargo del paciente.
7. Movilizacin activa y de ambulacin temprana de acuerdo con la
edad y condiciones del paciente.
8. Colocacin de fajas abdominales y vendaje elstico de miembros
inferiores, especialmente en pacientes ancianos, debilitados,
aquellos que hubieran sido sometidos a intervenciones
uroginecolgicas o que deban permanecer largamente
postrados.
9. Control peridico de la zona operatoria con cambio de apositos
y curaciones planas en casos estrictamente necesarios y a ser
realizados por cirujano tratante o persona del equipo quirrgico
que cuente con su autorizacin.
10. Manejo de avenamientos a cargo de cirujano tratante.
11. Envo de muestras de tumores y rganos o tejidos resecados a
los respectivos servicios de laboratorio o Anatoma Patolgica,
con las respectivas medidas de preservacin ven contenedores
adecuados que consignen claramente los datos del paciente, a
mas del formularlo pertinente de solicitud debidamente llenado.
54
Capitulo V.
Derechos y Deberes del Mdico

Artculo 11. (Derecho del Mdico). Todo mdico tiene derecho a:
a)
Una renumeracin justa.
b)
Un trato digno del paciente, los familiares de ste y la comunidad.
c)
Trabajar en condiciones adecuadas para el desempeo de sus

funciones.
d)
Ejercer la profesin en forma libre y sin presiones.
e)
Que se respete su criterio mdico, diagnstico y teraputico y su

libertad prescriptiva, as como su probable decisin de declinar la
atencin de algn paciente, siempre que tales aspectos se ausenten
sobre-bases ticas, cientficas y protocolos vigentes.
f)
Recibir capacitacin y actualizacin de su institucin.
Artculo 12. (Deberes del Mdico). Son deberes del profesional mdico:
a)
Cumplir con los principios ticos de la Declaracin de Ginebra,

aprobados por la Asociacin Mdica Mundial.
b)
Estar inscrito en el Colegio Mdico de Bolivia.
c)
Colaborar a las autoridades del Sistema Nacional de Salud en caso

de epidemias, desastres y emergencias.
d)
Respetar el consentimiento expreso del paciente, cuando rechace el

tratamiento u hospitalizacin que se le hubiere indicado.
e)
Guiarse por protocolos oficiales cumpliendo con normas tcnicas

establecidas por el Ministerio del rea de Salud.
f)
En caso de urgencia ningn mdico, centro de salud, hospital o clnica,

podr negar su atencin bsica.
g)
Brindar atencin cuando una persona se encuentre en peligro

inminente de muerte aun sin el consentimiento expreso.
h)
Otorgar los beneficios de la medicina a toda persona que los necesite,

sin distincin alguna y sin ms limitaciones que las sealadas por Ley.
i)
Informar al paciente o responsables legales, con anterioridad a su

intervencin, sobre los riesgos que pueda implicar el acto mdico.
j)
Cumplir con el llenado de los documentos mdicos oficiales sealados

en la presente Ley.
EXTRAIDO DE LA LEY DEL EJERCICIO PROFESIONAL

MDICO N 3131 del 8 de Agosto de 2005
55
k)
Guardar el secreto mdico, aunque haya cesado la presentacin de

sus servicios.
l)
Capacitacin mdica contina, para ello debern someterse a los

programas de capacitacin y actualizacin peridica de conocimientos
que definir el Estado Boliviano en forma obligatoria.
Capitulo VI.
Derechos y Deberes del Paciente

Artculo 13. (Derechos del Paciente)
a)
La dignidad como ser humano y el respeto a sus creencias y valores

tnicos culturales.
b)
La confidencialidad.
c)
Secreto mdico.
d)
Recibir informacin adecuada y oportuna para tomar decisiones libre

y voluntariamente.
e)
Libre eleccin de su mdico, de acuerdo a disponibilidad

institucional.
f)
Reclamar y denunciar si considera que sus derechos, humanos han

sido vulnerados durante la atencin mdica.
g)
Disponer de un horario y tiempo suficiente para una adecuada

atencin.
h)
Respeto a su intimidad.
i)
Trato justo y equitativo sin desmedro de su condicin socioeconmica,

tnico cultural, de gnero y generacional.
j)
Solicitar la opinin de otro mdico en cualquier momento.
k)
Negarse a participar en investigaciones o enseanzas de la medicina,

salvo en instituciones que la Ley establece.
l)
Apoyar a la prctica mdica como voluntarios en el tratamiento de

enfermedades graves y ayudar a su rehabilitacin.
Artculo 14. (Deberes del Paciente). Todo paciente tiene deber de:
56
a)
Trato digno y respetuoso a su mdico.
b)
Cumplir oportuna y disciplinada mente las prescripciones e indicaciones

mdicas.
c)
Comunicar de manera veraz y completa sus antecedentes de salud,

personales y familiares.
Padilla,T. y Cossio, P. Semiologa General Librera El Ateneo Editorial.

Sexta Edicin. Buenos Aires-Argentina, 1952.
Valenzuela Gonzales, J.C. Modelo de Historia Clnica. Impresores
POLIGRAF. Cochabamba-Bolivia, 1983.
Luna Orozco E Javier. Semiologa Quirrgica. Producciones HEPTA.
Tercera Edicin. La Paz-Bolivia, 1988.
Otero, Jaime. Glosarlo de Auditora en Salud. Portal de Gerencia y
Marketing. Octubre 2002.
Mdicos Mundi. Programa de Fortalecimiento de la Gestin Hospitalaria,
Modelo de Gestin de Hospitalizacin. 2003.
Camacho Ferrel, Carlos; Heredia Miranda, Nila. Manual Bsico de
Actividades intrahospitalarias Editor; Colegio Mdico Departamental de
La Paz, Impresin C C editores. La Paz-Bolivia, 2003.
Malagn-Londoo; Galn Morera, Auditora en Salud. Segunda Edicin.
Editorial Mdica Panamericana 2003.
Ministerio de Salud y Deportes. Reglamento General de Hospitales.
Segunda Edicin. La Paz-Bolivia, 2005.
Referencias Bibliogrficas
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Estadstica y Archivo Clnico, Instituto Nacional de Trax 2006.
Ley N 3131 del Ejercicio Profesional Mdico. La Paz-Bolivia,
Agosto.2005
Decreto Supremo N 28562 Reglamentario a la Ley N 3131 La PazBolivia, Diciembre 2005.
INASES Reglamento para la elaboracin, manejo y archivo del
expediente clnico en las entidades: de Seguridad Social de corto plazo.
Impresin Producciones Nor Chichas. La Paz-Bolivia, 2006.
Tenta Tamayo, C.; Ramrez Ramrez, A.Regulacin jurdica de los
datos clnicos en Mxico (acceso del paciente a su expediente clnico).
Revista CONAMED,Vol. 11,N 6, abril- Junio 2006.
Len Correa Francisco Javier. Fundamentos tico-jurdico de la objecin
de conciencia de los profesionales de la salud. Rev., CONAMED. Vol.
12, N 1, Enero a Marzo 2007.
57
"Todas Ias Bolivianas y

Bolivianos tienen derecho
a la Seguridad Social"
Art.45 de la Nueva C.P,E.

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La Paz - Bolivia 2008

El Expediente Clnico (EC) es el conjunto documental bsico y

Artculo 2. OBJETIVO GENERAL

Establecer la norma y metodologa con fundamentos cientficos,

Norma Tcnica para el Expediente Clnico

Artculo 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS

La presente Norma es de observacin y cumplimiento obligatorio

Norma Tcnica para el Expediente Clnico

La presente norma debe ser cabalmente interpretada y aplicada,

El Expediente Clnico (EC), es el conjunto de documentos

5.2. Mdico Tratante

Es aquel profesional mdico, claramente identificado y aceptado

5.3. Junta Mdica

Es el acto que rene al mdico tratante con uno o ms mdicos e

5.4. Consentimiento Informado

Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y

Es el envo de un usuario de consulta externa, hospitalizacin o

5.6. Contrarreferencia (retorno)

Es el envo de un usuario que recibi atencin en un

Procedimiento por el cual se transfiere la atencin en salud de un

Norma Tcnica para el Expediente Clnico

eventuales riesgos y perjuicios, a ms de obtener respuesta a sus

Es la solicitud de atencin que el mdico tratante enva a otros

Condicin de la organizacin sanitaria que de acuerdo a

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5.10. Acto Mdico

Es toda atencin profesional del mdico, respaldada por protocolos

5.11. Atencin en Salud

Es toda accin, que respaldada por normas y protocolos, realiza

5.12 Institucin Prestadora de Servicios de Salud

Es todo aquel organismo, institucin o establecimiento, ya sea

5.13. Servicio de Salud

Es todo aquel servicio que brinda a la poblacin la Institucin

5.14. Usuario Externo

Es toda persona natural o jurdica que demanda atencin

5.15. Usuario Interno

Es toda persona natural o jurdica que demanda servicios

5.16. Lex Artis Medicae

Es la ciencia y el arte que de acuerdo con los avances tcnicos y

5.17. Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud (SNS), encabezado y regulado

5.18. Establecimiento de Salud

El establecimiento de salud es la unidad funcional destinada

5.19 Documento Iconogrfico

Es todo aquel documento del EC que muestra una imagen, dgase

5.20. Documento escrito

Es todo aquel documento escrito del EC, ya sea manualmente o

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los sectores pblicos, seguridad social de corto plazo, privado no

5.22. Personal autorizado

Es toda persona que por su carcter laboral esta legalmente

En el caso de estudiantes, profesionales o tcnicos en salud que

Termino referido a las indicaciones que los profesionales o tcnicos

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tratamiento, ya sea con fines diagnsticos o de teraputica. Es

Termino referido a las prohibiciones o contraindicaciones que

Artculo 6. CONDICIONES BASICAS DEL E.C.

Para lograr que el EC, sea un instrumento de interpretacin y uso

Consiste en la descripcin veraz de todo lo referente al estado de

6.2. Carcter Cientfico

Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae.

Consiste en la presencia de datos clnicos suficientes sobre el