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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

del Comit de Vigilancia Epidemiolgica


DOCUMENTO ELABORADO POR EL INASES Av. 6 de Agosto -Edif. Las Dos Torres N 2577 piso 5to www.inases.gov.bo E-mail:inases@inases.gov.bo AUTORES: Dr. Romel Rivero Herbas DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. Edgar Cceres Vega JEFE DEL DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD Dra. Mara Julia Carrasco RESPONSABLE DE GESTIN DE CALIDAD Y AUDITORA MDICA Dra. Debby Macias Quiroga MDICO EVALUADOR, NORMAS Y REGLAMENTACIN Dr. Juan Carlos Solz Burgoa MDICO EVALUADOR Correccin de Estilos

REGLAMENTO

Lic. Karlo Dante Ledezma Comunicacin, Relaciones Pblicas y Difusin INASES

La Paz - Bolivia 2008

PRINCIPIOS GENERALES EL REGLAMENTO DEL COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA HOSPITALARIA SE BASA EN LO ESTABLECIDO EN:

1. Reglamento General de Hospitales: R.M. N 025 del 14 de Enero 2005. Capitulo II de la Organizacin: Artculo16. Funciones del Director inciso q) dirigir y coordinar las actividades de los comits de asesoramiento tcnico e implementar las recomendaciones; Artculo 19. Funciones del Subdirector inciso g) supervisar el cumplimiento de las actividades y recomendaciones de los comits de asesoramiento tcnico; Artculo 23. Comits de Asesoramiento inciso h) manejo de residuos, b) control de infecciones nosocomiales/ bioseguridad; Artculo 24. Personal inciso c) de las obligaciones del personal: participacin obligatoria en los comits de asesoramiento a los que fuere convocado; Capitulo IV. del funcionamiento, en su Artculo 32. Manuales Normativos, pargrafo I, todo hospital debe regirse por los siguientes documentos: inciso g) donde se establece el reglamento de los comits de asesoramiento, inciso j) sistema de vigilancia, auditoria mdica y control de las infecciones nosocomiales, referencia y contrarreferencia. 2. La Ley del Ejercicio Profesional Mdico: N 3131 del 8 de Agosto del 2005 y su Decreto Supremo 28562. Artculo 5 de Gestin de Calidad establece que el Departamento de Gestin de Calidad, Enseanza e Investigacin tiene bajo su responsabilidad los Comits contemplados en el Reglamento General de Hospitales vigente. 3. El Comit de Vigilancia Hospitalaria: por R.M. N 0855 del 18 de Noviembre del 2005, en su Artculo Primero Crea el Comit de Vigilancia Hospitalaria en todos los hospitales como ente asesor del Director, Artculo Segundo se crean los Subcomits operativos de los hospitales: Subcomit de Residuos Hospitalarios

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Artculo I.

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Subcomit de Bioseguridad. Subcomit de Infecciones Intra-hospitalarias. Subcomit de Anlisis de la Informacin.

4. Designacin de Epidemilogo: por R. M. N 0854 del 18 de Noviembre del 2005, en su Artculo tercero, dentro de las responsabilidades de este funcionario esta la de coordinar y dirigir el funcionamiento del Comit de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria y los subcomits correspondientes. 5. El Reglamento General de los Instrumentos de Control Mdico del INASES: por R. A. N 158-2005 del 28 de diciembre 2005 establece que el control de la atencin mdica se realizara mediante conformacin de los comits en todos los Establecimientos de Consulta Externa y Hospitales de los entes Gestores incluidos los Seguros delegados cuyo nmero y estructura estar dada de acuerdo a la complejidad del Establecimiento de Salud.

Artculo II.
Deniciones
a) Infecciones Intra-hospitalarias: Las Infecciones Intra-hospitalarias son un conjunto heterogneo de enfermedades infecciosas cuyo denominador comn es el haber sido adquiridas en el hospital despus de 48 a 72 horas de la admisin y que no se haban manifestado ni estaban en periodo de incubacin en el momento de ser internado el paciente y los externados despus de las 72 horas de su alta mdica o que se manieste al alta del paciente hasta los 30 das en caso de ciruga y hasta un ao en caso de implante de prtesis, son consideradas infecciones nosocomiales o intra-hospitalarias. Los residuos de los establecimientos de salud son todos aquellos residuos generados, durante la prestacin de servicios asistenciales.

b) Residuos Generados en Establecimientos de Salud:

Los residuos infecciosos (clase A subclase A -1 a la A6 de acuerdo a la norma vigente), son aquellos residuos que se encuentran contaminados con agentes infecciosos o patgenos que pueden contener altas concentraciones de microorganismos o toxinas potencialmente peligrosas, por lo que son de potencial riesgo para la persona que entra en contacto con ellos, de acuerdo al grado de exposicin que hayan tenido. Son generados en las diferentes etapas de la atencin en salud (diagnstico, tratamiento y otros). Los residuos infecciosos pueden ser: materiales provenientes de salas de aislamiento de pacientes, materiales biolgicos, sangre humana, hemoderivados y uidos corporales, residuos anatomopatolgicos y quirrgicos, residuos corto-punzantes que estuvieron en contacto con el paciente o agentes infecciosos, residuos de animales de experimentacin, entre muchos otros.

Residuos corto-punzantes (pertenecen a la subclase A-4 de los residuos infecciosos), son agujas, ampollas rotas, hojas de afeitar, hoja de bistur, pipetas, vidrios quebrados o material que se quiebre fcilmente contaminados con material biolgico o sangre y sus hemoderivados. Los residuos especiales (clase B y subclase B-1, B-2, B-3), se generan principalmente en las actividades auxiliares de diagnstico y tratamiento, usualmente no han entrado en contacto con los pacientes ni con los agentes infecciosos. Constituyen un peligro para la salud por sus caractersticas fsico-qumicas nocivas, tales como la corrosividad, reactividad, inamabilidad, toxicidad, explosividad y radioactividad (residuos radioactivos, residuos farmacuticos, residuos qumicos peligrosos). Los residuos slidos comunes (clase C). son aquellos generados por las actividades administrativas auxiliares y generales no considerados en las categoras anteriores en el

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Se clasican en residuos infecciosos, residuos especiales y residuos comunes.

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establecimiento, no representan peligro para la salud y sus caractersticas son similares a las de los residuos domsticos (papeles, cartones, cajas, plsticos, restos de la preparacin de alimentos, residuos de la limpieza de patios, jardines, adems de residuos de procedimientos mdicos no contaminantes como yesos, vendas y otros. c) Bioseguridad: Debe entenderse como el conjunto de normas y procedimientos destinados a proteger la salud de los proveedores de servicios, los pacientes como usuarios y la comunidad que acuden a un centro de salud por diferentes motivos. El objetivo de la bioseguridad es el de lograr cambios en las actitudes y conductas de las personas que se enfrentan a un medio en el que pueden adquirir infecciones de diferente ndole y en diferentes circunstancias.

d) Anlisis de la Informacin: Es el registro, procesamiento, anlisis de los datos y comunicacin de la informacin generada en el Establecimiento de Salud referida a la produccin y vigilancia de la morbi-mortalidad.

Artculo III.

mbito de Competencia
EI Comit de Vigilancia Epidemiolgica tiene como mbito de competencia todos los Establecimientos de Salud de los Entes Gestores de la Seguridad Social del Rgimen de Prestaciones a Corto Plazo.

Artculo IV.
Propsito
La implementacin y funcionamiento del Comit de Vigilancia Epidemiolgica tiene como propsito contribuir a mejorar la calidad

Artculo V.
Objetivo

Consolidar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica hospitalaria a travs de la implementacin de los subcomits de asesoramiento para: Orientar las actividades dirigidas a modicar el comportamiento de las tendencias de morbilidad y mortalidad hospitalaria y atenuar el impacto negativo. Elaborar y promover intervenciones preventivas dirigidas a los grupos ms susceptibles. Denir estrategias, planicar y dirigir intervenciones para el control y la prevencin de enfermedades intrahospitalarias. Evaluar y medir el impacto en el manejo de residuos, bioseguridad e infecciones nosocomiales.

Artculo VI.
Estructura
EI Comit de Vigilancia Epidemiolgica esta constituido por personal de cada uno de los servicios o unidades que son parte del Establecimiento de Salud los que apoyarn en el seguimiento y cumplimiento de las recomendaciones emitidas por este rgano asesor y que integrarn los cuatro subcomits que son parte de este comit: Subcomit de Infecciones Intra-hospitalarias. Subcomit de Manejo de Residuos generados en Establecimientos de Salud.

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de la atencin de los servicios, realizando acciones de asesoramiento, seguimiento, monitoreo y evaluacin en el cumplimiento de la normativa y de prevencin para disminuir el riesgo de adquirir una infeccin, en los pacientes, personal de salud y visitantes que acuden a un Establecimiento de Salud.

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Subcomit de Bioseguridad. Subcomit de Anlisis de la Informacin.

Artculo VII.
Responsables
Tendr responsabilidad directa y obligatoria sobre el funcionamiento del Comit el Director del Establecimiento de Salud. EI responsable del Comit delegara la ejecucin operativa a los miembros de los subcomits y los designar mediante memorando por un perodo mnimo de dos aos, pudiendo ampliarse el plazo de su mandato por un perodo ms.

Artculo VIII.

Ubicacin Orgnica y Dependencia


Inciso a) Para Hospitales, Policonsultorios, Policlinas, Clnicas y Centros de Especialidades: El Comit de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria evala, asesora, sugiere y recomienda al director del establecimiento y personal de salud, depende de la direccin del Establecimiento de Salud. Inciso b) Para los Establecimientos de Salud del rea rural o centros de salud urbanos el Comit de Vigilancia Epidemiolgica evala, asesora, sugiere y recomienda al Jefe Mdico Regional y al personal de salud, bajo la dependencia de la Administracin Regional.

Artculo IX.
Organizacin
Los Subcomits de Infecciones Intra-hospitalaria, Manejo de Residuos Generados en Establecimientos de Salud, Bioseguridad y Anlisis de la Informacin, estarn conformados mnimamente por un Presidente

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Inciso a) Debern ser miembros del Comit de Vigilancia Epidemiolgica de manera obligatoria: El presidente del comit que es el Director del Establecimiento de Salud o su representante. El Epidemilogo. Los responsables de los subcomits operativos. El Administrador o su representante. El Jefe de Laboratorio o su representante. El Jefe de Estadstica. La Jefa de Enfermeras o su representante. EI Presidente del Comit podr convocar la participacin de profesionales de diversas especialidades de acuerdo a las necesidades y complejidad del Establecimiento de Salud. Inciso b) Para Establecimientos de Salud del rea rural y centros de salud urbanos el comit estar conformado por: Jefe Mdico Regional. Un Secretario que deber ser elegido entre los miembros del Comit. Los mdicos responsables de los Establecimientos de Salud. Jefe de Enfermera de la Regional. Laboratorista. Estadstico de la Regional.

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y un Secretario. Cada subcomit deber contar con el responsable directo en relacin con la actividad del subcomit (responsable de Infecciones Intra-hospitalarias, responsable del Manejo de Residuos Generados en Establecimientos de Salud, responsable de Bioseguridad y responsable del Anlisis de la Informacin).

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Artculo X.

Funciones de los componentes del Comit


a) Funciones del Presidente: Convocar, dirigir y presidir las reuniones del Comit. Supervisar el cumplimiento de las recomendaciones realizadas por el Comit. Elaborar y presentar informes trimestrales de las actividades del Comit a las autoridades competentes de los resultados obtenidos. Viabilizar estrategias para el cumplimiento de los objetivos del Comit. Citar a reuniones ordinarias y extraordinarias. Velar por la integridad del Comit en su accionar. Realizar seguimiento al POA y cronograma del Comit. b) Funciones del Secretario Epidemilogo(a): Llevar registro y elaborar actas de las reuniones y actividades del Comit y Subcomits. Coadyuvar en el cumplimiento de las recomendaciones del Comit y Subcomits. Coordinar con el personal de estadstica para contar con la informacin y datos estadsticos en forma oportuna y adecuada a requerimiento del Comit. Presidir las reuniones en caso de ausencia del presidente del Comit.

1 El Epidemilogo segn normas establecidas es el coordinador operativo y responsable de que la

informacin est siendo utilizada en la identicacin de los problemas, el seguimiento de las acciones de control y la evaluacin de los resultados obtenidos con las intervenciones realizadas.

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Documentar los acuerdos y compromisos adquiridos por el Comit. Convocar a reuniones y elaborar el orden del da. Plantear los problemas a tratar en el orden del da y recoger sugerencias. c) Funciones de los Miembros del Comit: Asistir a las reuniones convocadas. Apoyar la supervisin del cumplimiento de las recomendaciones realizadas por el Comit y Subcomits. Coadyuvar en la elaboracin de informes del Comit y Subcomits. Programar los requerimientos necesarios para la implementacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Promover estudios e investigaciones epidemiolgicas que se requieran. Evaluar peridicamente junto con el personal el Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios as como la implementacin de norma bsicas de Bioseguridad, la prevencin de infecciones nosocomiales y el sistema de informacin. Respetar los acuerdos tomados en relacin con polticas institucionales relacionadas con la Vigilancia Epidemiolgica. Mantener la condencialidad de la informacin revisada y discutida en el seno del Comit. Realizaran actividades operativas para garantizar que las unidades cumplan con las recomendaciones emitidas. Entregar informes al Comit sobre los avances de la implementacin y monitoreo de la Vigilancia Epidemiolgica.

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Coordinar y dirigir el funcionamiento del Comit de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria y de los subcomits correspondientes.

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Cumplir con las dems funciones que le sean asignadas, acordes con la naturaleza de la estructura funcional. Los miembros designados al Comit y Subcomits no podrn renunciar a sus funciones a simple criterio, lo contrario ameritara las sanciones que correspondan de acuerdo al reglamento de personal de la entidad en la que prestan servicios, por ser consideradas estas actividades dentro de la hora administrativa del funcionario.

Artculo XI.

Funciones del Comit


a) Realizar el diagnstico situacional epidemiolgico del Establecimiento de Salud obligatoriamente una vez al ao. b) Asesorar a las diferentes dependencias del hospital para que cuenten con informacin suciente y oportuna para su uso en la toma de decisiones y seguimiento de las acciones de control y la evaluacin de los resultados obtenidos con las intervenciones realizadas. c) Asesorar a los servicios en la Implementacin de Medidas de Bioseguridad y Control de las Infecciones Intrahospitalarias. d) Convocar al personal de salud para informar sobre los resultados de las evaluaciones. e) Establecer los correctivos necesarios para un adecuado Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. f) Cumplir y hacer cumplir con las polticas y planes nacionales que sobre el tema estn vigentes. g) Cumplir y hacer cumplir con las normas y procedimientos relacionados con el control de los agentes qumicos, fsicos y biolgicos.

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El Manejo de los Residuos Generados en Establecimientos de Salud. La aplicacin de las medidas de Bioseguridad. La ejecucin de las medidas de aislamiento. La observacin de los agentes patgenos. Las condiciones ambientales y de higiene (agua, alimentos, residuos comunes). i) Impulsar y promover los distintos tipos de vigilancia (regular, centinela e investigacin) y analizar su funcionamiento peridicamente. j) Canalizar los esfuerzos, recursos tcnicos y nancieros para la Vigilancia Epidemiolgica. k) Capacitar al personal del comit y al personal de salud sobre el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. l) Realizar el anlisis peridico de la morbilidad, mortalidad hospitalaria y de produccin de servicios. m) Realizar seguimiento de la informacin proporcionada por los laboratorios, para conrmar las sospechas diagnsticas individuales y dar el apoyo a los estudios e investigaciones epidemiolgicas que se requieran. n) Establecer un sistema de supervisin, monitoreo y evaluacin peridica a los diferentes servicios del Establecimiento de Salud de acuerdo a la Gua de Prevencin y Control de Infecciones Intra-hospitalaria, Gua de Manejo de Residuos Generados en Establecimientos de Salud y Bioseguridad. o) Coadyuvar en la elaboracin y actualizacin de protocolos sobre Prevencin de Riesgos de Infecciones Intra-hospitalarias, Manejo

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h) Cumplir y hacer cumplir con las normas y procedimientos relacionados con:

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de Residuos, Bioseguridad y Anlisis de la Informacin. p) Vigilar el uso racional de antimicrobianos. q) Brindar toda la informacin producida por el Comit cuando esta sea requerida por instancias superiores de Administracin, Direccin y Fiscalizacin de la Seguridad Social, cumpliendo la normativa vigente. r) Emitir informes mensuales sobre Infecciones Intrahospitalarias, Manejo de Residuos, Bioseguridad y Anlisis de la Informacin como de otras actividades del Comit al Jefe Mdico del Ente Gestor y este trimestralmente aI INASES. s) Participar en la elaboracin del Programa Anual de Operaciones (POA) donde deben incluirse los requerimientos necesarios en materiales e insumos para prevenir las Infecciones Intra hospitalaria, Manejo de Residuos Generados en el Establecimiento, Bioseguridad y Anlisis de la Informacin, para ser incluidos en el POA institucional. t) Elaborar y Realizar el seguimiento al Cronograma Anual de Actividades del comit. u) Realizara seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones emitidas al director v) El comit realizar evaluaciones peridicas y regulares a las unidades o servicios del Establecimiento de Salud.

Artculo XII.

Disposiciones Administrativas
EI Comit sesionar como mnimo una vez al mes, las reuniones debern ir precedidas de la elaboracin de un orden del da por el (la) secretario(a) del Comit y las citaciones se efectuarn por escrito por lo menos con 48 horas de anticipacin.

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La direccin del Establecimiento de Salud facilitara un ambiente que puede ser compartido con otros comits con las comodidades bsicas para que el Comit sesione de manera reservada y sin interrupciones. EI Comit se reunir las veces que fueran necesarias para tratar casos especcos de Infecciones Intra-hospitalarias, Manejo de Residuos, Bioseguridad y Anlisis de la Informacin que ameriten conducta especial. Los informes, recomendaciones, libros de actas y otra documentacin utilizada por el comit constituyen documentacin institucional, las que deben manejarse con entera condencialidad y seguridad, dentro del Establecimiento de Salud de manera de poder contar con la documentacin necesaria cuando as lo requieran autoridades jerrquicas. La direccin del establecimiento coordinar con el Comit para que este pueda sesionar en horarios de trabajo, sin que ello signique que se perjudique la prestacin de servicios.

Artculo XIII.

Sanciones

El incumplimiento del presente reglamento dar lugar a las sanciones establecidas en el manual de funciones, reglamento interno y disposiciones vigentes.

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Las sesiones del Comit durarn dos horas, pudiendo ampliarse en caso estrictamente necesario.

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Artculo XIV.
Incentivos
El Comit registrar las horas trabajadas por cada uno de sus miembros, para que el INASES pueda entregar certicados con validez para el escalafn o con valor curricular.

Artculo XV.
Vigencia
El presente reglamento entrara en vigencia conforme a Resolucin Ministerial N 0855 y la Resolucin Administrativa del INASES 260-2008 del 19 de agosto de 2008.

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La presente edicin se termino de imprimir el mes de octubre de 2008 en GRAF-BOL Editores S.R.L. Telf./Fax: 2493060 Edicin de 1.000 ejemplares La Paz Bolivia