MARIA RANGEL

PEDIATRIA. EMERGENCIA. DOLOR ABDOMINAL

1. CONCEPTOS:
 Dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable que coexiste con daño tisular
real o posible. Es la percepción consiente del estímulo nociceptivo.
- Es producido por: Anoxia, inflamación y estiramiento.
- Mediado por: Bradicinina, histamina, prostaglandina, serotonina, ácido láctico.
- Puede ser: Superficial y profundo: Visceral y somático.
 Dolor superficial: Es un dolor bien localizado, de rápida aparición, debido a la
velocidad de la conductividad hacia el sistema nervioso. Se produce por la
estimulación de la superficie del cuerpo debido a estímulos externos (ramas sensitivas
cutáneas de los nervios espinales y craneales).
 Dolor profundo: Incluye elementos viscerales y esqueléticos, es constante, de
localización muy deficiente y límites imprecisos. Puede ser: Visceral o somático.
- Visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral ya sea por distención-
contracción, irritación, inflamación o isquemia. Los estímulos dolorosos se
transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al aspa
posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. Es un dolor de carácter
sordo y de localización poco precisa, con un umbral alto. Se puede acompañar de
sintomatología vagal.
- Somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el
peritoneo parietal por procesos mecánicos o químicos. Es un dolor agudo, intenso
y bien localizado. Se exacerba con los movimiento de la pared abdominal, como
ocurre con el estimulo causado por la tos, respiración o la marcha. Los estímulos se
transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el
asta posterior medular. A éste nivel: 1. Puede haber un reflejo autónomo a través
de las vías eferentes simpáticas. 2. Pueden transmitirse impulsos al asta anterior
 componente motor (contractura muscular).
- Dolor Referido*: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de
estimulación, porque esta zona comparte el segmento neuronal sensorial con el
área dolorosa, Se genera una confluencia de los axones propioceptivos y los
somáticos de diferentes parte de la piel, llegando todos en la médula.

2. VIA DEL DOLOR:

 ↓

Circunvolución postcentral

NOTA: Los estímulos dolorosos son transmitidos hacia la médula espinal en fibras de tipo A de
conducción rápida y fibras de tipo C de conducción lenta.
- Fibras A: MIELINIZADAS. Estas fibras alertan al individuo ante un dolor agudo
inicial. Es de carácter punzante, vivo, muy localizado y activa mecanismos de
protección, como el reflejo de retirada. Dura poco tiempo al cesar la agresión.
Tienen función motora, propioceptiva y en el tono muscular, además transmiten
los impulsos dolorosos, de temperatura y tacto.
- Fibras C: NO MIELINIZADAS. Conducen el dolor lento o secundario que tarda unos
segundos en aparecer, a partir de la agresión. Es sordo profundo y menos
localizado, es persistente. Cumplen función vasomotora, visceromotora,
pilomotora y sudomotora. Transmiten los impulsos de dolor, temperatura y tacto.

3. DOLOR ABDOMINAL: Síndrome que se caracteriza por dolor de comienzo brusco con gran
afección general y clínica predominantemente abdominal. Es un síndrome frecuente en niños
que puede ser:
- Agudo: Sx clínico caracterizado por dolor abdominal continuo de más de 6h de
evolución localizado en cualquier parte del abdomen y que produce irritación
peritoneal.
- Crónico o recurrente: Episodios de dolor que ocurren al menos una vez al mes
durante tres meses consecutivos con una intensidad que interrumpe el quehacer.
Es un dolor que DEBE TENER SEGUIMIENTO.

a. EPIDEMIOLOGÍA:
- Síntoma más frecuente en la niñez.
- Es la 2da causa de consulta para todo médico después de las infecciones de la VRA.
- Dolor abdominal recurrente 10 – 25% en edad escolar.
- Dolor abdominal recurrente 15% en adolescente (bachillerato).

b. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE

EN LACTANTES EN ESCOLARES
Médico Quirúrgico Médico Quirúrgico
Cólicos. Invaginación Úlcera péptica Apendicitis
Alergia a intestinal Peritonitis 1ria y 2ria D. de Meckel
Alimentos. Adenitis mesentérica
Pancreatitis
Infecciones parasitarias
Problemas genitourinarios
 Procesos hematológicos
c. EVALUACIÓN CLÍNICA:
- Interrogatorio.
a) Valoración del dolor.
a.1- En Lactantes: Indicadores conductuales y fisiológicos. Expresión facial, el
llanto, movimientos, cambios de comportamiento y de conducta como dormir.
Expresión facial de dolor agudo: Ojos cerrados, cejas descendidas con surco, raíz
nasal ensanchada y prominente, surco nasolabial profundizado boca cuadrada y
lengua ahuecada y tensa.
a.2- Niños que empiezan a caminar y preescolares: Proporcionan información
acerca del dolor, pero no comprenden conceptos abstractos, no describen
características del dolor ni discriminan intensidad.
a.3- Niños en edad escolar y Adolescentes: Responden preguntas directas, utiliza
términos más abstractos. Intensidad, Características del dolor.
- Evaluación.
a) Orientar el Interrogatorio acerca de: Aparición de los síntomas, cronología,
localización, Irradiación, características.
b) Síntomas Acompañantes: Náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo intestinal y
características de las heces.
c) Síntomas Concomitantes: Fiebre, tos, dolor torácico, etc.
- Antecedentes Personales:
a) Patologías: Diabetes, Hiperlipidemias
b) Cirugías Previas
c) Antecedentes ginecológicos
d) Ingestión de fármacos
- Examen Físico:
a) Signos Vitales.
b) General: Facies, actitud, posición.
- Exploración Abdominal:
a) Inspección: Cicatrices, distención, peristaltismo, heridas, red venosa, C.A.
b) Palpación: Contractura abdominal localizada o generalizada, Defensa muscular,
Blumberg, puntos abdominales.
c) Percusión.
d) Auscultación.
e) Tacto Rectal.

4.1 CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

Hipocondrio y Flanco Der Epigastrio Hipocondrio y Flanco Izq
Neumonía Úlcera gastroduodenal Rotura de bazo
Pleuritis Pancreatitis Úlcus duodenal
Úlcus duodenal Rotura esofágica Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda Esofagitis Pielonefritis aguda
Pancreatitis aguda Neumonía
Hepatitis aguda Pleuritis
Pielonefritis aguda
Hipogastrio y FID Mesogastrio Hipogastrio y FII
Apendicitis Pancreatitis Diverticulitis sigmoidea
Invaginación intestinal Diverticulitis Quiste ovárico
D de Meckel Úlcera duodenal Invaginación intestinal
Diverticulitis cecal Apendicitis Colon perforado
Cólico renal Hernia inguinal estrangulada Enfermedad de Crohn
Adenitis mesentérica Obstrucción intestinal Absceso del Psoas
 Enfermedad de Crohn Divertículo de Meckel Cólico renal
Absceso del Psoas Cetoacidosis diabética Pielonefritis
Enfermedad Pélvica Hidronefrosis
inflamatoria. Colitis isquémica/ulcerosa

4.2 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Hematología Completa (Orienta a un proceso viral o infeccioso)
- Estudios Radiológicos
 Rx de Tórax
 Rx de Abdomen
 Rx simple en decúbito supino
 Rx simple en decúbito lateral izquierdo.
- Ecografía
- TA.
- Enema Opaco.
 4.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y OTRAS CAUSAS

Dolor abdominal Agudo Dolor abdominal crónico

Gastroenteritis aguda
Estreñimiento
Apendicitis
Intususcepción
Infección ortopédicas
Torsión (testicular u ovárica)
Faringitis por estreptococo del grupo A
Neumonía del lóbulo inferior
Vasculitis
Neoplasias malignas
Traumatismo
Intolerancia a la lactosa y def de lactasa
Cólico
Enteritis por Giardia
Pancreatitis crónica/seudoquiste pancreático
Seudoobstruccion intestinal idiopática crónica
Dolor abdominal funcional
Dispepsia
Enfermedad intestinal inflamatoria

4.4 CONDUCTA Y ÓRDENES:

a) Ubicar en observación
b) Dieta absoluta
c) HP de mantenimiento 1.2% ó mantenimiento + pérdidas.
d) Medicamentos:
- Omeprazol 1mg/kg/día OD
- Ranitidina
- Antibiotico (ITU)
e) Laboratorios:
- Coproanálisis
- Uroanálisis
- HC
- Rx de abdomen
- Electrolitos séricos
- Ecografía (Colelitiasis – Colecistitis)
f) Cuidados propios de enfermería
g) Avisar eventualidad.

NOTAS:
1.- Prebiótico: Sustancia no digerible (el ácido clorhídrico no lo transforma) capaz de estimular
el desarrollo y el crecimiento de las bacterias beneficiosas de la microbiota. Son sustancias
prebióticas la fibra alimenticia, los fructooligosacáridos y la inulina. Probiótico: Alimento Que
contiene bacterias vivas que contribuyen al equilibrio de la flora intestinal y potencian el
sistema inmunológico. Bacilos que compiten con la microbiota existente a nivel del intestino, la
desplazan. Simbiótico: Producto que contiene ambos probióticos y prebióticos. Porque la
palabra alude al sinergismo, este término debería reservarse para productos en los cuales los
componentes prebióticos selectivamente favorecen a los componentes probióticos.
2.- En todo caso de Dolor abdominal es ESENCIAL llevar un registro de la circunferencia
Abdominal.
3.- Triada de la apendicitis: Fiebre, dolor y vómitos. Desde el punto de vista radiográfico:
Borramiento de la línea del psoas  por ser un musculo estriado se contrae mientras que las
vísceras expuestas se dilatan generando el asa en centinela: dilatación de una víscera hueca
por la inflamación y que visto en radiografías sucesivas, está presente.
4.- Mecanismo de producción del vómito Acto que incluye tres acciones básicas sincronizadas,
todas ellas con origen en el bulbo (formación reticular):
 Acción Motora: Inspiración profunda, Ascenso del hueso hioides, Cierre de la glotis para
evitar el paso del vómito a los pulmones, Elevación del paladar blando para cerrar la
entrada posterior a las fosas nasales, Contracción del diafragma + músculos de la pared
abdominal (Compresión del estómago).
 Acción nerviosa parasimpática: Incremento de la salivación, peristaltismo inverso,
descenso de la presión intratorácica a causa de una inspiración forzada con la glotis
cerrada + aumento de la presión intraabdominal.
 Acción nerviosa simpática: Aumenta el ritmo cardíaco y provoca sudoración.
5.- Cólico del lactante: Trastorno típico de los primeros meses de vida que se caracteriza por
un llanto intenso y prolongado sin causa aparente. Esta asociado a múltiples causas, pero la
más común es una técnica incorrecta de la madre al momento de amamantar al niño, lo que
genera la entrada de aire a la cavidad gástrica y favorece a la distención abdominal, generando
el dolor. En éstos casos se debe utilizar la simeticona (placebo): Agente antiflatulento que se
utiliza para aliviar el dolor y las molestias abdominales ocasionadas por la presión de un exceso
de gases. Ibutropina (antiespasmódico) NO DEBE UTILIZARSE EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
porque es un anticolinérgico que disminuye en gran medida el peristaltismo, lo que favorece a
la distención abdominal. Además de esto, promueve a que la microbiota estacionada genere la
ruptura de la pared del intestino, generando un colon tóxico.
6.- Antieméticos en pediatría: Tienden a generar efectos extrapiramidales.
7.- En la diarrea, además de generarse una pérdida de agua y electrolitos, se pierden álcalis, lo
que favorece al aumento del contenido de ácido clorhídrico en el estomago; esto aunado a la
pérdida de sodio, generan el vómito, el cual termina siendo la herramienta fisiológica que
activa el organismo para deshacerse de las cantidades aumentadas de ácido, generando la
estabilidad del medio. Al tratarse con Sales de rehidratación, se mejoran los niveles de sodio
en el organismo; al generarse el equilibrio de estas dos sustancias se detienen los vómitos.
Dar a tomar sodio al paciente equilibra las cargas con respecto al ácido clorhídrico en el
estómago. Esta es la razón por la cual el SODIO detiene el VÓMITO.
8.- Hemograma de Schilling: Determinaba el tipo de infección que se suscitaba en el paciente.
Curvas: A la izquierda: proceso infeccioso. A la derecha: proceso viral.
9.- Hemograma automatizado (Sysmex hematológico): Utilizado en la actualidad. Determina
los cambios -aumento o disminución- en la serie blanca, roja y contenido plaquetario mediante
la disposición de curvas que miden su contenido en la muestra de sangre. El incremento de la
resistencia entre electrodos resulta en un pulso eléctrico. RBCs y Plaquetas se cuentan juntos y
se separan por la altura de estos pulsos.