EVALUACIÒN DE LA FUNCIÒN RENAL

FUNCIONES DEL RIÑON

1. Regulación del balance hidroelectrolítico y acido- base.
2. Excreción de productos de desecho del metabolismo
3. Excreción de sustancias químicas extrañas
4. Gluconeogénesis.
5. Función endocrina: regula:
‫ ـ‬Hemodinamia. Renina - Angiotensina. PG. BK
‫ ـ‬Producción de glóbulos rojos: Eritropoyetina
‫ ـ‬Metabolismo óseo e interrelación Ca++/ P

Unidad funcional: nefrona

ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD RENAL

‫ ـ‬Naturaleza variada:
Genéticas.
Trastornos del desarrollo embrionario.
Adquiridas.
Metabólicas.
Inflamatorias.
‫ ـ‬Pueden desarrollarse dentro del mismo riñón, en las vías urinarias o fuera de estos.

Al atender a un niño con sospecha de daño renal es preciso abordar una:

HISTORIA CLINICA.
EXAMENES DE LABORATORIO.
ESTUDIOS DE IMÁGENES.

1. HISTORIA CLINICA
Es de primordial importancia el motivo de consulta.
Las causas más frecuentes son:
Fiebre Trastornos de la micción
Dolor lumbar-vesical Dolor abdominal
Edema Hematuria
Anemia-Oliguria Poliuria-Detención del crecimiento.
Retención urinaria Enuresis
En la enfermedad actual aclarar secuencia, intensidad, duración y cambios en los signos.

Antecedentes obstétricos: Ecografía prenatal, asfixia, oligoamnios, malformaciones congénitas,

cardiopatía congénita, hemorragias.
Alimentación, consumo de lácteos, sal, gaseosas...
Infecciones por estreptococos, respiratorias, diarreicas, deshidrataciones graves, fiebres sin
causa aparente, quemaduras, transfusión de sangre incompatible, mordedura de serpientes,
ingestión de medicamentos, uso de hierbas

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Enfermedades con patrón genético establecido: Riñón poliquístico, Acidosis tubular, litiasis
renal, hipercalciuria, displasia renal.
Antecedentes de HTA, de procesos dialíticos, de muertes por uremia.
En enfermedades adquiridas puede haber presentación familiar: GNA, intoxicación por plomo.

EXAMEN FUNCIONAL
Curva de peso.
Cefalea
Síntomas gastrointestinales: (vómitos, hiporexia, estreñimiento).
Fiebre, epistaxis.
Síntomas cardiorespiratorios: (ICC, derrame pleural, dolor torácico).
Palidez, ictericia.
Artritis, artralgias.
Síntomas específicos:
 Disuria: dolor para la micción.
 Polaquiuria: Aumento de frecuencia urinaria sin aumentar el volumen urinario.
 Incontinencia: emisión permanente de orina.
 Enuresis: micciones involuntarias después de la edad en que se han controlado los
esfínteres.
 Poliuria: aumento de volumen urinario. (> 80cc/h/m2 o 3 cc/Kg/h).
 Oliguria: disminución de volumen urinario (<1cc/Kg/h).
 Anuria: ausencia casi total de orina.
 Interrogar sobre hábito evacuatorio.

Frecuencia urinaria: el recién nacido y hasta el primer año de vida el niño orina
aproximadamente cada hora, con un total de 20 micciones al día. La frecuencia disminuye con
la edad.
6 a 12 m: 10 a 15 veces al día.
2 a 3 años: 8 a 10 veces al día.
12 años 4 a 6 veces día. (Patrón adulto).
Volumen urinario: 1 – 3 ml / kg / hora.
12 – 80cc/m2/día

Cálculo: Dividir la diuresis diaria entre 24 y luego dividir entre el peso.

Ejemplo: 20kg, orina 450cc en 24 horas.
450 / 24 = 18,75 / 20 = 0,93 → 0,93 ml / kg / hora.

EDAD VOLUMEN URINARIO (ml / 24 horas)

Nacimiento 30 – 60 (días 1 y 2)
100 – 300 (días 3 a 10)
3 meses 250 – 400
6 meses 400 – 500
12 meses 500 – 600
2 a 10 años 500 – 1200
Adultos 1000 – 1600
EXAMEN FISICO:
 Peso-talla
Tensión arterial.
Palidez-ictericia-cianosis, lesiones de piodermitis.
Síndrome de dificultad respiratoria.
Taquipnea, derrame pleural.
Tu abdominal, ascitis.
Edema.
Malformaciones congénitas.
Artritis, deformaciones óseas.
Examen genital.

Síndromes renales
Síndrome nefrítico: Edema, Hematuria, Hipertensión.
Prototipo: Sd. nefrítico post-estreptocócico.
Síndrome nefrótico: Edema, Proteinuria, Hipercolesterolemia, Hipoalbuminemia.
Prototipo: Sd. nefrótico a cambios mínimos
Síndrome tubular: Poliuria-detención del crecimiento, acidosis, glucosuria, hiperfosfaturia
Síndrome túbulo intersticial: Poliuria, Anemia, Retención azoada.
Síndrome insuficiencia renal: Oliguria-poliuria, Astenia, anemia, Retención azoada, Acidosis,
hipocalcemia...
Síndromes renales aislados: Hematuria, Proteinuria, Poliuria.

2. EXAMEN DE ORINA
Método adecuado para detección de enfermedades renales del sistema urinario y
enfermedades sistémicas.
El médico debe conocer el significado de los hallazgos del examen de orina e interpretarlos
correctamente en relación con la enfermedad actual, examen físico y tratamiento.
¿Cuándo solicitarlo?
MPPS. Según guía de anticipo se debe pedir de manera electiva: 6m, 18m y 30 meses.
Cuando lo establece la clínica.
Técnica
Aseo con agua y jabón, varón: retraer prepucio lo que más se pueda, hembra: abrir
labios.
Método adecuado según la edad del paciente.
Procesado rápidamente
Métodos: bolsa recolectora, chorro medio, cateterismo vesical, punción supra púbica, muestra
cazada.
Momento de recolección de la muestra
Primera orina de la mañana: Uroanálisis, Urocultivo, pH, Relación proteína/creat.
Segunda muestra: Exploraciones especiales: Morfología glóbulos rojos, Relación
Ca/creat. y Ac úrico/creatinina, Electrolitos.
Orina 24 horas – 12 horas: Depuración de creatinina, proteinuria

Examen normal de orina:

- Caracteres físicos:
Aspecto: transparente
 Color: amarillo
Densidad: 1020 – 1030
Olor: amoniacal
- Caracteres químicos:
pH: 5
Proteínas: negativa
Hemoglobina: negativa
Glucosa: negativa
Bilirrubina: negativa
Urobilinógeno: negativo
Cetonas: negativo
Nitritos: negativo
- Sedimento urinario:
Glóbulos rojos: < de 3 x campo
Glóbulos blancos: < de 10 x campo
Cristales
Células epiteliales
Cilindros
Bacterias

Características físicas:
ASPECTO: Transparente. La orina puede tener un aspecto turbio según la presencia de
elementos formes (leucocitos, eritrocitos, cilindros, bacterias).
Una orina clara inicialmente puede volverse turbia tras conservarse en nevera por precipitación
de fosfatos y uratos.

COLOR: Incoloro – Amarillo ámbar. El color amarillo ámbar se debe al pigmento urocromo y a
pequeñas cantidades de urobilina y uroeritrina.
La excreción de urocromo es proporcional al metabolismo basal por lo tanto aumenta en la
fiebre, tirotoxicosis, estados hipercatabólicos.
El color puede verse alterado por la presencia de hematuria, pigmentos biliares, alimentos,
medicamentos, errores innatos del metabolismo.

OLOR: es amoniacal por la conversión de urea a amoniaco.

DENSIDAD: Su interpretación depende del momento metabólico en que se estudie el paciente.

Valor normal: 1020 – 1030.
Evalúa el mecanismo de concentración.
Aumenta en: uso de contraste radiológico, presencia de glucosa, proteína, pacientes
deshidratados, uso de carbenicilina.
Todo niño deshidratado debe tener densidad mayor a 1030, si es menor indica que hay lesión
renal.
Disminuye en desnutridos graves (la densidad depende de la urea que proviene del
metabolismo de proteínas), pielonefritis, líquidos por vía oral o endovenosos.

Características químicas:
pH: 5. Existen variaciones a lo largo del día. La interpretación deberá llevarse a cabo en
relación al estado acido-básico del paciente.
Las causas más frecuentes de pH alcalino lo constituyen las infecciones urinarias por Proteus o
klebsiella, la acidosis tubular distal (ATD), vómitos y dietas vegetarianas.

PROTEÍNAS: pueden existir proteinurias transitorias en fiebre (deben desaparecer a las 24

horas de que desaparezca la fiebre), deshidratación, ejercicio, estrés y generalmente
desaparecen al pasar el evento. La presencia de 1 + o más de manera persistente debe ser
estudiada.

HEMOGLOBINA_ Su positividad puede indicar:

Hematuria: se confirma con el aumento del # de GR en el sedimento urinario (> 5 GR).
Hemoglobinuria: presencia de hemoglobina en el espacio vascular por hemólisis. Paciente
anémico (anemia hemolítica)
Mioglobinuria: presencia de mioglobina por lesión muscular. (se confirma con CPK)

GLUCOSA: Causas más frecuentes:

Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Síndrome de Cushing.
Pancreatitis aguda.
Glucosuria renal.
Síndrome de Fanconi.
Cistinosis.
Esclerosis segmentaria y focal.

PIGMENTOS BILIARES: Bilirrubina, Urobilinógeno.

Se encuentran aumentados en hepatitis viral, química y obstrucciones biliares.

CETONAS: Producto del metabolismo de las grasas.

Se encuentran presentes en: Diabetes mellitus descompensada, estados febriles
agudos, estados tóxicos acompañados de vómitos y diarreas, ayuno, postanestesia y
enfermedades por depósito de glucógeno.

NITRITOS: Su positividad indica la presencia de un # importante de bacterias.

Aumenta su sensibilidad en la primera orina de la mañana o con un tiempo de
incubación de más de 4 horas.

ESTEARASA DE LEUCOCITOS: Su positividad indica leucocitaria con presencia de infección o

inflamación.

Sedimento urinario:
GLOBULOS ROJOS: < o igual a 3 x C.

GLOBULOS BLANCOS: < o igual a 10xC

Leucocituria: UTI, Fiebre, GNA (glomerulonefritis aguda), Vulvovaginitis, Apendicitis aguda.
CELULAS EPITELIALES: Incluye células tubulares, transicionales y del epitelio escamoso.
Todas pueden observarse en examen normal de orina.
El aumento en el número de células tubulares indica: NTA, necrosis cortical o uso de agentes
nefrotóxicos.
El aumento de células transicionales puede verse en procesos inflamatorios o neoplásicos.
Las células escamosas no tienen significado patológico, puede indicar contaminación por que
pueden provenir de la vulva, vagina o tercio distal de uretra.

CILINDROS: Estructuras formadas en el túbulo contorneado distal y colector y consisten en

una matriz orgánica compuesta por proteína de Tamm Horsfall con o sin adición de elementos,
así tenemos:
Cilindros hialinos: normales.
Eritrocitarios: GNA (glomerulonefritis aguda), NTA (necrosis tubular aguda).
Leucocitarios: PNA, GNA.
Granulosos: NTA.
Céreos: ERC.
Grasos: síndrome nefrótico.

CRISTALES: Es común su hallazgo. Dependiendo de la clínica se estudian.

Los más comunes: oxalato de calcio, fosfato de calcio, uratos amorfos, acido úrico, estruvita.
Son patológicos: cistina (cistinuria), Tirosina y leucina (enfermedades hepáticas).

BACTERIAS: Su presencia se interpreta tomando en consideración los signos y síntomas

clínicos ya que pueden deberse a contaminación o por su rápida multiplicación a temperatura
ambiente.

ELEMENTOS VARIADOS
Filamentos de moco
Hongos
Espermatozoides

3. PRUEBAS DE LABORATORIO:
El estudio de la función renal en lactantes y niños, debe tener en cuenta tanto el tamaño,
como el estado de maduración del organismo y establecerlas correlaciones oportunas por
peso y superficie corporal.

Categorías de la estructura y función renal: glomerular y tubular

Objetivos:
Detección precoz de enfermedades renales
Localización anatómica del daño
Cuantificar el daño del órgano comprometido

Pruebas de función glomerular:

Urea
Creatinina
Estimación del nivel de filtración glomerular a partir de creatinina plasmática
Depuración de creatinina
Proteinuria cuantitativa.

UREA: Principal producto final del metabolismo proteico

EDAD VALOR NORMAL (mg / dl)
Recién Nacidos 3 – 10
Lactantes 5 – 10
Prescolares / Escolares 5 – 15
Adolescentes 10 – 15

CREATININA: Producto del metabolismo de la creatina muscular

EDAD VALOR NORMAL (mg / dl)
Recién Nacidos 0,6 – 1,2
Lactantes 0,2 – 0,4
Prescolares 0,4 – 0,6
Escolares 0,6 – 0,8
Adolescentes 0,9 – 1,2
*RN: las primeras 24 horas tienen la creatinina materna. En escolares creatinina en 1 es
patológico.

RELACION UREA / CREATININA

Valor Normal: 10 – 15 / 1
Azoemia prerrenal → > 20 : 1
Malnutrición – Insuficiencia Hepática → < 5 : 1

ESTIMACION DEL NIVEL DE FILTRACION GLOMERULAR A PARTIR DE CREATININA

PLASMATICA: (Fórmula de Schwartz y col.)
Valor de k:
R.N. – 1a.: 0,45
Talla (cm) x k R.N. bajo peso: 0,33
Dc = Niños mayores: 0,5
Adolescentes: 0,55
CrS Crs: creatinina sérica
Uso: Edad: 2 – 12 años. No confiable en obesos y desnutridos

DEPURACION DE CREATININA:
CrU: Creatinina urinaria
CrU x Vum Vum: Volumen urinario minuto (ml orina / Nº minutos)
Dc = CrS: Creatinina sérica
CrS x SC. S. C.: Superficie corporal

Valor Normal: 60 + 10 ml / min. / m2SC.

Fármacos que requieren ajuste en insuficiencia renal

PROTEINURIA CUANTITATIVA:
gr / 24 h. = gr x 1000
Valor Normal.: < 4 mg / h / m2SC
Nº horas x SC
Proteinuria leve: 4 – 20 mg /h /m2SC
gr / L = gr x volumen Proteinuria moderada 20- 40 mg / h / m2
Nº horas x SC Proteinuria masiva o Rango Nefrótico: > 40 mg / h / m2SC
2
Ej.: paciente con 0,6m de SC, 500cc de orina en 24 horas y 0,6 gr de proteína en 24 horas
Como el valor de proteína está en gr/24h se usa la primera fórmula. Depende de como lo
reporte el laboratorio.

0,6gr x 1000 / 24 horas x 0,6 m2 → 600 mg / 14,4 horas/m2 → 41,66 mg / h / m2SC

Pruebas de función tubular

Reabsorción o excreción de cualquier sustancia (ca++, p=, etc.)
Relación urinaria / plasmática de sustancias
Relación urinaria de sustancia / creatinina
Cuantificación de cualquier sustancia en orina de 24 horas
Estudio del equilibrio hídrico
Estudio de la capacidad de acidificación

RELACION SUSTANCIA URINARIA / CREATININA URINARIA: muestra de segunda orina

Relación Ca++ / Cr (calcio / creatinina):
< 6m → 0,6
6 m – 12 m → 0,4
1a–2a → 0,4 – 0,2
>2a → 0,2
Relación Proteína / Creatinina: < 0,20
Relación Acido úrico / Creatinina: Crs/ Cru x Acido úrico urinario
Valor Normal en > 2 años: < 0.56.
Relación U Na+ / K+: < 2

CUANTIFICACION DE SUSTANCIAS EN ORINA DE 24 HORAS

Calciuria (Ca++ en orina 24 horas): 3 mg / kg / día
Dividir valor de calcio entre peso
Uricosuria (Acido Úrico en orina 24 horas):

Recién Nacido 18 mg/kg/día

3–4a 14 – 16 mg/kg/día
5–9a 14 mg/kg/día
10 – 14 a 12 mg/kg/día
Adultos 10 mg/kg/día

*Urato: la madre puede referir que orina como un “talquito” naranja. En menores de 6 meses no
tiene significado patológico.
Además se determinan en sangre para identificar si es un trastorno tubular o metabólico.
 ACIDO URICO (mg/dl)
RNPT 5–9
RNAT 3,6 – 6,7
Lact. – Preesc. 2,5 – 4,5
Escolares 2,5 – 5,5
Adolescentes Mujeres 3,1 – 5,3
y Adultos Hombres 3,9 – 6,5
FOSFORO (mg/dl) *A menor edad es más alto
RNPT (1 sem.) 5,4 – 10,9
RNAT 3,5 – 8,6
Lactantes 4,5 – 6,7
Preesc. – Escol. 4,5 – 5,5
Mayores 3,0 – 4,5

ESTUDIO DEL EQUILIBRIO HIDRICO

Capacidad de concentración: Se somete al niño a una restricción hídrica durante 12 a 14 horas
con la finalidad de evaluar ahorro de agua. Evaluar en niños con poliuria
PROCEDIMIENTO:
1. Noche anterior: Cena temprana y sin líquidos
2. Restricción absoluta de líquidos durante la noche. Si es lactante el último tetero en lugar
de dárselo al 12,5 se le da al 26%
3. Obtención de 2 muestras en la mañana:
6:00 am para vaciar vejiga.
7:00 am obtención de máxima concentración
4. Niños que reciben fórmula: Duplicar su concentración en la última toma de la noche.

¿Qué se mide?
Densidad Urinaria (DU): Refleja el peso de todas las partículas disueltas en la orina
Osmolaridad: Mide el número de partículas disueltas
CORRELACION ENTRE DU Y OSMOLARIDAD
(Densidad – 1000) x 30 = Osmolaridad
Factores que influencian la densidad urinaria: proteinuria, glucosuria, contraste Radiológico
Valores normales de osmolaridad. Se alcanza la osmolaridad normal del adulto a los 3 meses
(900 – 1000)
EDAD OSMOLARIDAD D. U.
(mOsm/kg)
Recién Nacidos 600 – 700 1.020
3 meses 800 1.025
> 3 meses 900 1.030

La capacidad de concentración urinaria se encuentra alterada en:

1. Desnutrición severa
 2. Patología que afecte intersticio renal (Insuficiencia renal, pielonefritis, nefritis intersticial)
3. Déficit de HAD.

EXPLORACION DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACION RENAL

pHU: 1era. Orina de la mañana.
Electrolitos séricos.
Equilibrio Acido-Básico (Sangre venosa o arterial) 1 hora después de comer.

Anión – Gap Urinario = (Na+ + K+) – Cl.

Valor Normal= Cl > Na+ + K+

4. ESTUDIO DE IMÁGENES
OBJETIVO: Estudio de la morfología e indirectamente de la función de riñones y vías urinarias.
MODALIDADES: Ultrasonografía, Urografía de eliminación, Uretrocistografia miccional, T A C,
Medicina nuclear: Gammagrafía, Resonancia magnética.

Ultrasonografía: Primer modalidad de imagen. No necesita sedación ni preparación. No tiene

contraindicaciones. Equipo con buena resolución y experiencia del observador. Se usa en el
diagnóstico prenatal de patología renal.
Urografía de eliminación: Proporciona una excelente delimitación de los riñones, vías
excretoras y vejiga. Tiene poca utilidad en el primer mes de vida. Se debe evitar en pacientes
deshidratados, con déficit de la función renal, diabéticos y alérgicos al yodo.

Uretrocistografia miccional: Evalúa anatomía y función de la vejiga y uretra. Se utiliza para

diagnóstico de Reflujo vesicoureteral.

TAC: Técnica cada vez más utilizada y las nuevas modalidades como la T A C helicoidal
sustituyen a la urografía de eliminación.

Medicina nuclear: Valora perfusión, estructura y función renal.

DTPA: Valora perfusión renal y proporciona excelente despistaje del sistema
pielocalicial, uréteres y vejiga.
DMSA: Proporciona imagen cortical; detecta lesiones corticales como en la PNA o
infarto.
MAG3: combinación de DTPA y DMSA