Dolor Abdominal

Agudo

Karen Sofía Vega Orozco

Residente de Primer Año
Cirugía General
Hospital General de Occidente
Junio 2022
  Fisiopatología
 Clasificación de Christmann
- Inflamatorio
-Obstructivo
- Perforativo
- Hemorrágico
Contenido -Vascular obstructivo
 Consideraciones especiales
 Patologías no quirúrgicas
 Auxiliares diagnósticos
 Diferenciación con dolor abdominal
crónico.
Definición

 Dolor abdominal: experiencia desagradable localizada en los márgenes

abdominales, que refleja la existencia de un daño tisular presente o
inmdiato.

- Agudo: < 7 días

- Subagudo >7 días – 3 meses
- Crónico >3 meses
Epidemiología

En México comprende el 30% del total de consultas de urgencias y

entre el 13% y 40% de todas las emergencias probablemente
quirúrgicas.

 El 50% de los casos requieren hospitalización.

 Entre el 30 y 40% requieren cirugía.
 El 40% se diagnostíca de manera errónea.
 La mortalidad global es del 10% y 20% si se necesita cirugía.

Editorial. (2016). REVMEDUAS, 6(4). https://doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v6.n4.001

 Riesgo elevado
 Mayores de 65 años
 Inmunosupresión
 Alcoholismo
 Enfermedad cardiovascular
 Embarazo

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
 Fisiopatología del dolor abdominal
 Inicia con la activación de receptores del dolor ubicados en el
músculo liso de las vísceras huecas así como en la cápsula de algunas
vísceras sólidas, el peritoneo y el mesenterio que responden a
estímulos mecánicos y químicos.

•Goldman, Lee, MD; Schafer, Andrew I.,MD, G. L. (2021). Tratado de medicina interna Goldman-Cecil (26.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
Estímulos Químicos

-Inflamación
-Infección
-Isquemia

Rivero Castañeda, P. R. C. (2021). Pathophysiology of visceral pain. Anahuac Querétaro, 1(3), 13–19.
  Estiramiento de las vísceras.
 Distensión brusca de estructuras huecas
(intestino, uréter o vías biliares).
Estímulos  Tracción del peritoneo, mesenterio o
vasos mesentéricos.
mecánicos  Contracciones musculares vigorosas del
intestino.
 Invasión de neuronas aferentes por
neoplasias

•Goldman, Lee, MD; Schafer, Andrew I.,MD, G. L. (2021). Tratado de medicina interna Goldman-Cecil (26.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
Transmisión del
Dolor Abdominal Adostravés del sistema nervioso periférico a partir de
tipos de fibras:

Rev Cubana Estomatol vol.52 no.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2015

Vías de transmisión
del dolor abdominal 4

•1- Activación de la primera neurona a través de

las raices dorsales. 3

•2.-Señalización hasta la segunda neurona

situada en el asta posterior, cuyo axón cruza al 2
lado opuesto.

•3.- Se constituye el haz epinolotalámico y se 1

hace conexión con la tercera neurona a nivel del
tálamo.

•4.- Los axones proyectan hacia la corteza

somatosensorial permitiendo la percepción del
dolor.

Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. (2016, febrero). Dolor Abdominal Agudo. Clinica Médica.
 DOLOR VISCERAL
Tipos de
Dolor DOLOR PARIETAL
Abdominal
DOLOR REFERIDO
Dolor
Visceral
 Relacionados con la distensión o
contracción.
 Activación de receptores en visceras
abdominales.
 Transmitido por fibras C.
 Impulsos lentos, dolor mal delimitado,
gradual, sordo o cólico.
 No hay sitios de hiperalgesia ni
contractura muscular.
 Loaclizado en linea media por origen
embriológico.

Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. (2016, febrero). Dolor Abdominal Agudo. Clinica Médica.
 Dolor Parietal
 Se transmite por las fibras Delta
A, produce un dolor agudo y bien
localizado.
 Estimulación de receptores en el
peritoneo parietal, piel y
músculos.
 El dolor se localiza exactamente
en la zona estimulada.
 En todos los casos se presenta
hiperalgesia y defensa muscular.

Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. (2016, febrero). Dolor Abdominal Agudo. Clinica Médica.
 Dolor
Referido
 El haz espinolotalámico
proyecta estímulos de
estructuras somáticas y
viscerales que convergen en
una misma neurona medular.

 Erroneamente el cerebro
interpreta el origen del
estímulo localizado en las
estructuras somáticas, debido
a que son recibidas con más
frecuencia que las viscerales.

Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. (2016, febrero). Dolor Abdominal Agudo. Clinica Médica.
ABORDAJE

EXPLORACIÓN
INTERROGATORIO
FÍSICA

AUXILIARES
DIAGNÓSTICOS
Interrogatorio

Crónico Cirugías
degenerativos Previas

Antecedentes Consumo de
ginecológicos medicamentos
Evaluación del dolor abdominal

 Aparición
 Locaización
 Intensidad
 Concomitantes
 Irradiación
 Agravantes y atenuantes
Aparición y
características

Súbita (A)

Intermitente (B)

Continua ©
Característica del dolor

¿Cómo es el dolor?
 Opresivo
 Punzante
 Urente
LOCALIZACIÓN
 ¿En qué lugar o región le duele?
•Goldman, Lee, MD; Schafer, Andrew I.,MD, G. L. (2021). Tratado de medicina interna Goldman-Cecil (26.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
INTENSIDAD

 Escalas de Evalución del dolor:

 Visual análoga
 Numérica
 Verbal
 Facial del dolor
Concomitantes
¿Qué acompaña al dolor?

 Vómitos
 Náuseas
 Fiebre
 Ictericia
 Hematoquecia
 Melenas
 Anorexia
 Cambios en el hábito intestinal
Irradiaciones

¿El dolor se corre hacia algún lugar?

 En la irradiación el dolor se
extiende directamente de un
lugar a otro, esto significa que
están afectándos otras
estructuras.
Agravantes y Atenuantes
¿El dolor cede o se exacerba ante algún factor?
 Inflamatorio

Clasificación Obstructivo
etiológica
de Perforativo
Christmann
Vascular (Oclusivo y
Hemorrágico)
Tipo Inflamatorio
 Se presenta como respuesta inflamatoria del peritoneo ante la exposición a
estímulos como sustancias provenientes de visceras huecas u focos infecciosos.

• Presencia de líquido inflamatorio en espacio

peritoneal
1
• Respuesta inmunológica humoral y celular
resolutiva o progresión a peritonitis o absceso.
2
• Incremento del volumen abdominal (tercer
espacio) y progresión a shock hipovolémico y/o
3 séptico.
Etiología del dolor abdominal agudo
inflamatorio
 Clasificación de la peritonitis

Secundaria:
Primaria: A causa de infecciones
Contaminación del área abdominales pueden ser
abdominal manteniendo asépticas (pancreatitis) o por
órganos íntegros, su causa es diseminación séptica
externa, proviene via (perforación de visceras,
linfática o hemática. diverticulitis, apendicitis).

Terciaria:
Fracaso ante el tratamiento
médico prolongado.

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
A parición contínua tipo cólico

 Localización usualmente en el perímetro de la inflamación posteriormente se

focaliza.

 Intensidad gradual
 Concomitantes: fiebre, náuseas o vómito
 Irradiado hacia lugar de la inflamación, inicialmente difuso.
 Agrava con el movimiento y calma con el reposo.
 Cuadro clínico
Dolor Abdominal Síntomas Tránsito intestinal
generales

• Intensidad • Vómitos: • Disminución

gradual. presentes y de ruidos
• Dolor a la constantes que hidroaéreos,
palpación en no alivian el puede exitir
el sitio de dolor. tenesmo
irritación. • Temperatura rectal.
• Rebote + elevada.
• Contractura • Taquicardia.
abdominal + • Tacto rectal o
• Se exacerba a vaginal
la percusión. doloroso.

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
 Perlas para el
diagnóstico
 Biometría Hemática
-Hemoglobina
-Hematocrito
-Plaquetas
-Serie leucocitaria

Leucocitosis: >30x10 3

Infecciones bacterianas: neutrofilia

y puede haber incremento de
bandas.

Infecciones virales: incremento de

linfocitos.
Acta Pediatr Mex. 2016 jul;37(4):241-246-249.
 Tipo Obstructivo
 Ocurre por detención al
libre tránsito por del
intestino de las heces y
los gases, ocasionada
por causas orgánicas o
funcionales.

 Constituye entre el 20-

35% de urgencias
quirúrgicas.

Gil Romea, I. G. R. (2021). Obstrucción intestinal. Revista Medicina Integral, 38(2), 52–56.
Clasificación topográfica

 Oclusión del intestino delgado:

-Alta: desde el duodeno hasta la primer
asa yeyunal.
-Baja: hasta la válvula ileocecal.

 Oclusión del intestino grueso.

-Posterior a la válvula ileocecal.

Gil Romea, I. G. R. (2021). Obstrucción intestinal. Revista Medicina Integral, 38(2), 52–56.
ALICIA
 Aparición intermitente tipo cólico. Si la intensidad cambia
o disminuye, pensar en
 Localización difusa. perforación.

 Intensidad variable según la evolución

 Concomitantes: vómitos, ausencia de evacuaciones y
salida de gases.
 Irradiaciones: no suele haber.
 Agravantes y atenuantes: se agrava con el consumo
de alimento, mejora con la descompresión con SNG.
 Cuadro clínico
Obstrucción Intestinal ALTA
Tipo de dolor Aparición precoz, de tipo
cólico, de intensidad variable.
Ubicación del dolor Epigastrio y región umbilical.
Característica del vómito Bilis clara
Expulsión de gases Presentes
Evacuaciones Presentes
Ruidos hidroaéreos Metálicos o de lucha
Disminuidos
BAJA COLONICA
Aparición precoz, de tipo Aparición precoz, de tipo cólico,
cólico, de intensidad variable de intensidad variable
Epigastro y mesogastrio Hipogastrio, flancos y fosas.
Bilis amarilla Fecaloide
Pueden estar presentes Ausente
Pueden estar ausentes Ausentes
Metálicos o de lucha Anfóricos
Disminuidos Disminuidos
 Perla diagnóstica

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
 Tipo Perforativo

 Es el dolor que se
produce por
perforaciones de
cualquier víscera
hueca u órgano
intraabdominal.

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
 Fisiopatología

Perforación visceral Peritonitis

Contaminación peritoneal

-Vasodilatación
Reacción Inflamatoria -Aumento de
permeabilidad capilar.
-Fibrina

Hipovolemia
SEPSIS

MUERTE
Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
ALICIA

 Aparición súbita y brusca.

 Localización difusa.
 Intensidad severa de minutos a horas.
 Concomitante: taquicardia, taquipnea, hipotensión, fiebre, vómitos.
 Irradiación: normalmente sin irradiaciones.
 Agravantes o atenunates: empeora con tos o movimiento, mejora al
recostarse o con opiáceos.
 Dolor Intensidad extrema
abdominal que aumenta,
empieza de manera
localizada y se
puede tornar difuso.
Datos de Taquicardia, hiper o
hipoperfusión hipo termia,
Cuadro deshidrtatción,
oliguria, taquipnea.
clínico Otros datos Abdomen en tabla,
distensión abdominal,
matidez cambiante y
pérdida de la matidez
hepática.
Ruidos Ausentes o reducidos
hidraéreos
 Perlas diagnósticas

- Gas libre por debajo de diafragma en

películas verticales.
- -Signo de Rigler, patonogmónico del
aire libre en la cavidad peritoneal.

Robert M Penner, BSc, MD, FRCPC, MScMary B Fishman, MD. (2022, mayo). Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate.
 Tipo Vascular
Obstructivo
 Aparicón repentina de
hipoperfusión intestinal
causada por oclusión de las
venas o arterias mesentéricas.

 Su prevalencia está realcionada

con el envejecimiento.

 Representa del 1-2% de

pacientes con dolor abdominal
agudo.
 Mortalidad del 30-90%.

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
 ALICIA

- Aparición súbita y punzante (Desproporcionado para los

hallazgos).
- Localización periumbilical o difusa.
- Intensidad alta.
- Concomitantes: vómitos, dierrea con sangre y
desequilibrio hidroelectrolítico, arritmias cardíacas.
- Irradiado algunas veces a dorso.
- Agravantes o atenuantes: ingesta de alimentos, mejora
con opiáceos.
 Perla Diagnóstica
 Tomografía Computarizada con
contraste y rx

Robert M Penner, BSc, MD, FRCPC, MScMary B Fishman, MD. (2022, mayo). Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate.
 Tipo Vascular-Hemorrágico
 Provocado por la presencia de sangre libre en la cavidad
peritoneal.
 Comienzo brusco, intenso que generalmente acompaña de
signos de afección peritoneal.

 Predomina la hipovolemia y la anemia aguda.

 Signo pivote:
Estado hipotensión-taquicardia-palidez- frialdad.

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
 Causas de
 Embarazo ectópico roto
 Perforación intestinal
Líquido  Ruptura de aneurisma

Peritoneal  Ruptura de hematoma esplénico o

hepático.
Hemorrágico

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
Cuadro clínico Dolor
abdominal
Aparición aguda, de
rápida irradiación a
todo el abdomen.
 La intensidad del cuadro depende Vómitos Presentes
de la causa del síndrome, la ocasionalmente.
magnitud del sangrado y el
tiempo de evolución. Tránsito Disminuido o
 Debe investigarse siempre si es
intestinal ausente.
debido a traumatismo. A la percusión Puede presentar
matidez en declive.
ALICIA

 Aparición: súbita
 Localización: difusa en todo el abdomen.
 Intensidad: alta
 Concomitantes: síncope, signos y datos de bajo gasto (taquicardia,
hipotensión, palidez, frialdad)
 Irradiación: a todo el abdomen y espalda.
 Atenunantes y agravantes: no específicos.
Perla diagnóstica

Revista Argentina de Radiología Vol. 79 Num 2. 86-94 abril-junio 2015

Consideraciones Especiales
 Dolor abdominal en
el Adulto Mayor

 Mortalidad 6-8 veces mayor que

la población jóven.
 Requieren intervención
quirúrgica 2 veces más que el
resto de la población que
presenta dolor abdominal.

Robert M Penner, BSc, MD, FRCPC, MScMary B Fishman, MD. (2022, mayo). Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate.
Factores de riesgo:

 Alteraciones de la percepción del dolor.

 Mantienen constantes vitales normales en presencia de un problema
intraabdominal importante.
 Menor respuesta a piógenos y temperatura basal disminuida.
 Disminución de signos de irritación peritoneal a causa de ausencia de
musculatura abdominal desarrollada.

La clínica no coincide con la gravedad de la enfermedad.

Markovchick, M. V. J., & Pons, P. P. T. (2018). Medicina de urgencias.Secretos (6.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
Desventajas

 Demoran el diagnóstico
 Incrementan las tasas de perforación
 Incrementan las tasas de mortalidad

• Las caídas o el delirio pueden ser las únicas manifestaciones clínicas de una
infección grave.

Markovchick, M. V. J., & Pons, P. P. T. (2018). Medicina de urgencias.Secretos (6.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
Etiologías a descartar
 En México:
1.- Colecistitis Aguda
2.- Síndrome de Intestino Irritable
3.- Síndrome Ulceroso por consumo de AINES.

 Por frecuencia general : Apendicitis y Colecistitis.

 Por especificidad etaria: Diverticulítis, vólvulo, isquemia mesentérica,

aneurisma de la aorta abdominal y carcinoma.

Revista de Gatroenterología de México 2018;3(75):261-266

Markovchick, M. V. J., & Pons, P. P. T. (2018). Medicina de urgencias.Secretos (6.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
Perla diagnóstica

 TAC

Markovchick, M. V. J., & Pons, P. P. T. (2018). Medicina de urgencias.Secretos (6.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
En los adultos mayores…

 La apendicitis aguda se manifiesta

clásicamente solo en el 20% de los pacientes
geriátricos y sólo produce fiebre en la mitad
de los casos.

Revista de Gatroenterología de México 2018;3(75):261-266

Dolor abdominal
agudo en el embarazo
 La inicidencia es similar al del
resto de la población.
 Los cambios anatómicos y
fisiológicos dificultan el
diagnóstico.
 A mayor retraso del tratamiento
quirúrgico, mayor la morbi-
mortalidad.

Veiga M, Mendaña JM-P. Abdomen agudo durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol :187-198
 Cambios
abdominales
 Aumento del tamaño del útero
hasta 1.100kg, volumen hasta
6 litros, a la 12va semana deja
de ser intrapélvico.
 Desplazamiento de visceras
hacia arriba, afuera y lateral.
 Separación progresiva del
peritoneo parietal y visceral
 El desplazamiento del epiplon
disminuye la capacidad de
encapsular y delimitar las
zonas de peritonitis.

Veiga M, Mendaña JM-P. Abdomen agudo durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol :187-198
Estadística

 Alrededor del 7% de los embarazos se complican por problemas quirúrgicos.

 Uno de cada 500 embarazos necesitará una cirugía por problemas no
relacionados con el embarazo.
 La mayoría de las intervenciones son habituales para el grupo de edad y no
están relaionadas con el embarazo.

Veiga M, Mendaña JM-P. Abdomen agudo durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol :187-198
Frecuencia de etiologías no obstétricas.

Rev Colomb Cir. Abdomen agudo en el embarazo 2017;32:102-8

Perla diagnóstica

 Ultrasonido

*La leucocitosis como

dato aislado tiene poco
valor.

 Laparoscopía
diagnóstica y
terapéutica.

Veiga M, Mendaña JM-P. Abdomen agudo durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol :187-198
 Apendicitis aguda en
el embarazo
 Causa más frecuente de laparotomía
urgente no obstétrica.
 Incidencia 1/5.000 y 1/2.000 partos.
 Diagnóstico difícil y aumenta a medida
que avanza la gestación.
 Desplazamiento progresivo del apéndice.
 Sintomatología habitual sólo en el 38%.
 Diagnóstico:USG abdominal o
laparoscopía diagnóstica y terapéutica.

 1er trimestre: Rocky Davis o linea media

 2do y 3er: incisión línea media.

Veiga M, Mendaña JM-P. Abdomen agudo durante el embarazo. Prog Obstet Ginecol :187-198
 Inmunocomprometidos

 Principal dificultad: consumo de inmunosupresores.

 Fisiopatología alterada del dolor y la peritonitis.

-Retraso en aparición de fiebre y disminucón de síntomas abdominales.
-Manifestaciones tardías.

 Apoyarse en la medida de lo posible en auxiliares diagnósiticos de imagen.

*Siempre descartar colitis neutropénica.

•Goldman, Lee, MD; Schafer, Andrew I.,MD, G. L. (2021). Tratado de medicina interna Goldman-Cecil (26.a ed., Vol. 1). Elsevier España.
Colitis Neutropénica
 Síndrome que se manifiesta en pacientes con
cifras menores de 1500 neutrófilos por mm3.
 Frecuente en pacientes en tratamiento Dolor abdominal Fiebre
contra neoplasias hematológicas.
 Incidencia del 5% del total de pacientes en
tratamiento neoplásico.
Engrosamiento
 Siempre incluir en el diagnóstico diferencial. de la pared
 Tratamiento: medidas de mantenimiento. intestinal >4mm

Med. Interna. Méx. Vol34. No3 mayo-junio 2018

 Causas no
quirúrgicas de dolor
abdominal agudo

Townsend, C. M., Beauchamp, D. R., Evers, M. B., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.a ed.). Elsevier.
 Dolor abdominal crónico

 El que se presenta >3 meses.

 No requiere de evaluación urgente.
 Causa estructural (neoplasia) o funcional (Ej SII).
 Datos de alarma que sugiere un trastorno intestinal incompatible con
trastornos funcionales:

-Fiebre, dolor intenso, pérdida de peso significativa, icetricia, disfagia

progresiva, vómitos recurrentes, dolor nocturno.

•Goldman, Lee, MD; Schafer, Andrew I.,MD, G. L. (2021). Tratado de medicina interna Goldman-Cecil (26.a ed., Vol. 1). Elsevier España.