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Abdomen agudo en el nio

1 Juan Garca Aparicio


Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

DEFINICIN vocado por la eliminacin de los metabolitos tisu-


El abdomen agudo (AA) en la infancia es difcil lares que aparecen tras la inflamacin o la isque-
de definir al ser un cuadro sindrmico de origen ml- mia.
tiple y de clnica muy variada. Es un dolor que se percibe bien localizado, pun-
Con carcter general, podemos decir que el sn- zante, muy intenso y que provoca una quietud
toma principal del AA es el dolor abdominal agudo absoluta, originando una clara posicin antilgi-
(DAA), siendo adems ste uno de los motivos que ca, la cual se intenta mantener de una forma per-
con ms frecuencia origina consultas en un Servicio manente evitando cualquier maniobra o movi-
de Urgencias Peditricas. miento que lo exacerbe.
El DAA precisa un diagnstico precoz para deci- 3. Referido. Es el que se origina en regiones aleja-
dir el tratamiento ms adecuado, sobre todo si ste das de donde se manifiesta, siendo por lo tanto
debiera ser quirrgico, en razn de los tres grupos etio- un dolor de proyeccin cerebral. Su origen pue-
patognicos de urgencias abdominales: obstructivas, de ser tanto visceral como somtico.
inflamatorias o hemorrgicas. Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden
modificarse segn la capacidad del nio para tolerar-
GENERALIDADES lo, existiendo factores psicgenos y ambientales que
El tipo del DAA puede ser en funcin del origen lo incrementan o disminuyen.
y de las vas nerviosas de transmisin: La localizacin del DAA ser:
1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos En epigastrio: si el dolor se origina en el hga-
en los receptores situados en las vsceras hue- do, el pncreas, las vas biliares, el estmago o la
cas o slidas abdominales o en el peritoneo vis- porcin alta del intestino.
ceral. Es un dolor de transmisin lenta, se per- En la regin periumbilical: si el dolor se ori-
cibe con poca precisin, est mal localizado y es gina en la porcin distal del intestino delgado, el
difuso. ciego o el colon proximal.
Los estmulos que lo provocan pueden ser: mec- En la regin suprapbica: si el dolor se origi-
nicos (distensin, estiramiento, traccin o con- na en la parte distal del intestino grueso, las vas
traccin), espasmos viscerales o isquemia. urinarias o los rganos plvicos.
La sensacin que trasmite este dolor es de que- Generalizado: en los casos referidos desde otros
mazn o incomodidad, no se encuentra una pos- rganos no abdominales.
tura antilgica, la intensidad es variable y con fre- En la regin sacra: si se origina en el recto.
cuencia se asocia a manifestaciones vagales como: Cuanto ms asimtrica y ms distal al ombligo
ansiedad, sudoracin, nuseas, vmitos, taquicar- sea la localizacin ms riesgo hay de organicidad y
dia, hipotona o palidez. de que se trate de un abdomen quirrgico.
2. Somtico o peritoneal. Tiene su origen en los La intensidad del DAA podr ser:
receptores del peritoneo parietal, piel y mscu- Intenso-moderado: se da en los dolores abdo-
los. Es un dolor de transmisin rpida. Est pro- minales de causa obstructiva.
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Leve: se da en los dolores de causa inflamato- 2. Lactantes menores de 2 aos


ria o hemorrgica. 2.1. Comunes
Si la intensidad interfiere el sueo ser sugeren- Clicos del lactante (< 3 meses).
te de causa orgnica. Gastroenteritis aguda.
El carcter del DAA podr ser: Sndromes virales.
Continuo: en relacin con procesos inflamato-
rios agudos. 2.2. Poco frecuentes
Clico punzante: este dolor se expresa en dos Traumatismos (descartar siempre maltrato).
fases regulares de crecimiento y cese, sugirien- Invaginacin.
do obstruccin del tracto gastrointestinal o del Anomalas intestinales.
genitourinario. Hernias inguinales.
Difuso: suele presentarse en situaciones evolu- Anemia de clulas falciformes.
cionadas de las anteriores circunstancias.
2.3. Infrecuentes
ETIOLOGA Apendicitis. Vlvulo.
En el AA se pueden reconocer mltiples causas, Alergia o intolerancia a la leche de vaca.
cuya importancia, por frecuencia y severidad son muy Tumores.
desiguales. Intoxicaciones.
A lo anterior hay que aadir que la edad, va a ser Deficiencia de disacaridasas.
adems, un factor determinante para diferenciar pato-
logas. 3. Edad preescolar (entre 2 y 5 aos)
3.1. Comunes
1. Recin nacidos Gastroenteritis aguda.
A esta edad las causas ms comunes van a estar Infeccin urinaria.
en relacin con malformaciones del aparato digesti- Traumatismos.
vo o con problemas extradigestivos. Ms raramente Apendicitis.
la causa ser de carcter mdico. Neumona y asma.
Anemia de clulas falciformes.
1.1. Origen digestivo Infecciones virales.
Malrotacin y vlvulo intestinal. Estreimiento.
Atresia o bandas duodenales.
Atresia yeyuno-ileal. 3.2. Poco frecuentes
leo o tapn meconial. Divertculo de Meckel.
Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo Prpura de Schnlein-Henoch.
hipoplsico. Fibrosis qustica.
Obstruccin funcional. Adinamia congnita. Invaginacin.
Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales. Sndrome nefrtico.

1.2. Origen extradigestivo 3.3. Infrecuentes


Onfalocele. Hernia incarcerada.
Extrofia vesical. Neoplasias.
Hernia diafragmtica. Sndrome hemoltico-urmico.
Fiebre reumtica.
En los siguientes grupos de edad las frecuencias Hepatitis.
de aparicin las podemos dividir en: comunes, poco Enfermedad inflamatoria intestinal.
frecuentes e infrecuentes. Quiste de coldoco.
Abdomen agudo en el nio 3

Anemia hemoltica. Localizacin: Epigastrio. Periumbilical. Plvi-


Diabetes mellitus. co. Generalizado.
Porfirias. Sntomas asociados:
Digestivos:
4. Escolares mayores de 5 aos y adolescentes - Vmitos: orientan ms hacia una patologa qui-
4.1. Comunes rrgica, sobre todo si son persistentes, biliosos
Gastroenteritis aguda. o si son posteriores al dolor.
Traumatismos. - Diarrea o estreimiento: preguntar siempre por
Apendicitis. la presencia de sangre o moco en las heces.
Infeccin urinaria. - Anorexia: su presencia sugiere ms patologa
Enfermedad inflamatoria plvica. quirrgica.
Anemia de clulas falciformes. Extradigestivos:
Estreimiento. - Fiebre y cefalea: mas asociados a problemas
Infecciones vricas. infecciosos pero si se unen a afectacin del
estado general pensar ms en problemas qui-
4.2. Poco frecuentes rrgicos.
Neumona. Asma. Fibrosis qustica. - Sntomas respiratorios: descartar neumona de
Enfermedad inflamatoria intestinal. lbulos inferiores.
Ulcera pptica. - Sntomas urinarios: sugieren infeccin de ori-
Colecistitis. Pancreatitis. na, clico renal o pielonefritis.
Diabetes mellitus. - Sntomas ginecolgicos en adolescentes: enfer-
Embarazo. Quistes ovricos. medad inflamatoria plvica, embarazo ectpi-
Enfermedades del colgeno. co, aborto o dismenorrea.
Dolor intermenstrual. Finalmente, hay que valorar procesos intercurren-
tes, medicaciones, antecedentes traumticos, alergias
4.3. Infrecuentes o enfermedades de base.
Fiebre reumtica.
Clculos renales. Exploracin fsica general
Tumores. Es importante valorar el estado general y de hidra-
Torsin testicular. tacin, la tensin arterial, la fiebre, las frecuencias
Torsin ovrica. cardiaca y respiratoria y la perfusin perifrica. Se
descartarn focos infecciosos: ORL, meningitis, neu-
DIAGNSTICO mona, infeccin urinaria.
Historia clnica
Debe ser lo ms detallada posible, siendo impor- Exploracin abdominal
tante determinar factores que lo agravan o que lo ali- Inspeccin: cicatrices de ciruga previa, disten-
vian, episodios previos e historia familiar de DAA, sin, hematomas, exantema, petequias, prpura
sobre todo en los de origen quirrgico: o inflamacin externa. Masas a nivel inguinal o
Modo de presentacin: agudo, gradual o inter- escrotal. Observar los movimientos de la pared
mitente. abdominal y sus limitaciones en relacin con el
Duracin: el tiempo de evolucin es importante dolor.
teniendo en cuenta que un dolor abdominal seve- Auscultacin: de ruidos abdominales.
ro de ms de seis horas de evolucin es sugeren- Percusin: timpanismo, matidez, organomega-
te de patologa quirrgica. lias.
Tipo: clico, opresivo, quemante, fijo o irradia- Palpacin: deber ser suave, observar expresin
do. del nio, buscar rigidez y masas. Localizar zona
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de mximo dolor. Explorar Blumberg y punto de cos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor,
Mac Burney palpar regin inguinal y testculos. basndonos en la evidencia actual, deberamos sumi-
Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas. nistrar analgesia a estos pacientes con DAA. Es habi-
Pruebas complementarias.Siempre hay que tual en la prctica ver como estos pacientes con DAA
orientarlas en funcin del diagnstico de sospe- deben esperar largo tiempo sin alivio mientras se esta-
cha: hematimetra, electrolitos, urea, creatinina, blece un plan teraputico. La evidencia encontrada
PCR, transaminasas, amilasa, anlisis de orina. inclina la balanza hacia proporcionar analgesia des-
- Estudios de imagen: la radiografa simple de de el inicio del proceso diagnstico.
abdomen puede ser inicialmente considerada
aunque su rendimiento diagnstico es bajo. La BIBLIOGRAFA
ecografa abdominal pasa a ser la prueba de 1. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical out-
imagen de eleccin ya que se puede practicar comes of children with acute abdominal pain. Pedia-
con xito diagnstico, tanto en situaciones cr- trics 1996; 98: 680-5.
ticas, como pueden ser la invaginacin intes- 2. Quillin SP, Siegel MJ. Color doppler US of children
tinal, como en situaciones menos crticas; por with acute lower abdominal. Radiographics 1993; 13:
lo tanto esta tcnica es, dada su inocuidad y 1281-93.
accesibilidad, una exploracin de primera lnea 3. Siegel MJ, Carel C, Surratt S. Ultrasonography pain of
acute abdominal pain in children. JAMA 1991; 266:
a realizar en un paciente que se sospeche pato-
1987-9.
loga abdominal. Otra tcnica a tener en cuen-
4. Thomson HJ, Jones PF. Active observation in acute
ta es la TAC abdominal en situaciones de dif- abdominal pain. Am J Surg 1986; 152: 522-5.
cil diagnstico en las cuales incluso podra estar
5. Reiertsen O, Rosseland AR, Hivik B, Solheim K.
indicada la realizacin de RNM. La endosco- Laparoscopy in patients admitted for acute abdominal
pia digestiva tanto alta como baja puede estar pain. Acta Chir Scand 1985; 151: 521-4.
indicada en aquellos casos en los que se nece- 6. Astigarraga Aguirre I, Marco-Gardoqui Ibez R, Mar-
site una visualizacin directa de las lesiones. tnez Fenndez R, Pocheville Guruceta I, Salcedo Casa-
No se debe olvidar la posibilidad de realizar do V, Vzquez Ronco MA. Dolor abdominal en Pedia-
radiografa de trax en los casos en los que el tra. En: Benito Fernndez FJ, Mintegi Raso S, Sn-
DAA pueda estar originado de forma refleja, chez Etxaniz J, editores. Diagnstico y Tratamiento de
por procesos respiratorios basales. Urgencias Peditricas. Madrid: Ergon; 1999. p. 103-
19.
7. Nelson N. Dolor abdominal. En: Behrman RE, Klieg-
TRATAMIENTO
man RM, Jonson HB, editores. Tratado de Pediatra.
Estar en funcin de la causa de dolor abdomi- Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de Espaa; 1997.
nal. Terapias no especficas no deben usarse si el diag- p.1303-6.
nstico no est aclarado, en cuyo caso el paciente debe 8. Ruiz Moreno M, Otero M. Dolor Abdominal en Pedia-
ser ingresado para observar su evolucin y actuar en tra. Pediatr Integral 1995; 1: 59-68.
consecuencia. 9. Analgesia en abdomen agudo. Evidencia Actualizacin
Un tema controvertido gira alrededor del empleo en la Prctica Ambulatoria. Vol 9. Nmero 5, Septiem-
de analgesia en el abdomen agudo. Dado que los mdi- bre-Octubre 2006.
Ataxia y vrtigo
3 Jess Snchez Etxaniz
Servicio Urgencias de Pediatra del Hospital de Cruces-Barakaldo

ATAXIA caracteriza por ser fenmenos puramente estticos,


Pocas cosas tienen un significado ms ambiguo con ausencia de ataxia cintica. A la oclusin ocular
en Medicina que el vocablo mareo. El problema se aumenta la inestabilidad, inclinndose en un sentido
complica ms an cuando se trata de la interpretacin determinado (signo de Romberg positivo, labernti-
de la madre de los sntomas de su hijo, sntomas que co). Son frecuentes los vmitos y los signos de dis-
a veces ni el nio mismo puede describir. General- funcin del sistema nervioso autnomo (palidez, sudo-
mente, abarca una serie de problemas heterogneos: racin, taquicardia...). Un prototipo es la laberintitis
ataxia, vrtigos perifricos, desequilibrio, presnco- aguda.
pe, crisis comiciales, txicos, tumores...
La ataxia es un trastorno del movimiento inten- Ataxia cerebelosa
cional, voluntario, caracterizado por la prdida de la Su caracterstica esencial es la descomposicin
armona del mismo, debido a alteraciones del equi- del movimiento, ocasionando incoordinacin moto-
librio y la coordinacin. Cuando este trastorno es evi- ra, manifestada por la amplitud exagerada (hiperme-
dente durante la ejecucin de movimientos de los tra: prueba dedo-nariz-dedo, o coloreo de una figu-
miembros se habla de ataxia cintica, mientras que si ra), la dificultad para efectuar las diversas partes de
aparece durante la deambulacin o la posicin de bipe- que se compone un acto (asinergia), o para realizar
destacin, se habla de ataxia esttica. movimientos rpidos alternantes (adiadococinesia) y
aumento de la pasividad muscular (hipotono cerebe-
ETIOPATOGENIA Y SEMIOLOGA loso, manifestado por la maniobra de rebote o signo
La ataxia puede originarse a nivel del cerebelo de Stewart-Holmes, y por los reflejos osteotendino-
y/o de sus vas aferentes (vestibulares, propiocepti- sos pendulares). Los movimientos voluntarios se rea-
vas, corticales ...) y eferentes (tlamo, tronco-encfa- lizan de forma lenta, con trayectoria irregular y entre-
lo, corteza motora...). Se diferencian 5 grupos pato- cortada por pequeos avances y pausas, apareciendo
gnicos en funcin de su origen, pero los dos ms fre- las caractersticas oscilaciones (temblor cerebelo-
cuentes son la de origen vestibular y cerebeloso. Los so). La marcha es inestable (de ebrio), con aumen-
otros tipos de ataxia como la central (hidrocefalia), la to de la base de sustentacin y elevacin exagerada
cordonal posterior (ataxia de Fiedrich) y la radculo- de los pies, y dificultad de caminar en tandem a lo
neurtica (Guillain-Barr) son excepcionales en la largo de una lnea. Ninguno de estos signos empeo-
edad peditrica. ra con la oclusin palpebral (signo de Romberg nega-
tivo).
Ataxia vestibular Se diferencian 3 tipos segn la localizacin del
Se produce por alteracin de las conexiones exis- problema, con una semiologa diferente. Cuando afec-
tentes entre el cerebelo y el sistema vestibular. La cl- ta al vermis (sndrome de la lnea media) la ataxia
nica es de inestabilidad con inclinacin del eje corpo- es de tipo esttico, afectando fundamentalmente a la
ral en un sentido determinado, asociada a sensacin marcha y en ocasiones al tronco (imposibilidad para
rotatoria o de giro (vrtigo) y nistagmo vestibular. Se estar sentado sin apoyo), como sucede en la cerebe-
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litis aguda. En los cuadros de afectacin del hemisfe- le predominar el temblor y la ataxia cintica en
rio cerebeloso, el caso tpico es el astrocitoma, la ata- los tumores hemisfricos; o la ataxia esttica en
xia es de tipo cintico, afectando fundamentalmente los tumores vermianos. Pueden asociar o no sig-
a los movimientos de los miembros (hipermetra, tem- nos de hipertensin endocraneal, como diplopia,
blor intencional, hipotona y reflejos pendulares): vmitos, cefalea y cambios de carcter. El diag-
cuando la afectacin es unilateral, la lesin es homo- nstico se va a establecer con pruebas de imagen
lateral a dicho hemisferio. En los casos de intoxica- (TAC, RMN). Los ms frecuentes son los medu-
cin y muchas veces tambin en la cerebelitis, se pro- blastomas (en menores de 6 aos) y astrocitomas
duce un sndrome global que combina los dos tipos qusticos (en edad escolar) cerebelosos. Tambin
de ataxia. En los casos de afectacin global el nio se pueden manifestarse con ataxia los gliomas del
expresa con un lenguaje peculiar similar al de un beo- tronco enceflico y los tumores del lbulo fron-
do (palabra escndida). tal.
Las causas ms frecuentes de ataxia aguda cere- 3. Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales: lgi-
belosa son: camente el diagnstico lo ofrece el anlisis del
1. Cerebelitis aguda: tambin llamada ataxia cere- LCR y TAC.
belosa aguda postinfecciosa. Es una disfuncin 4. Intoxicaciones: frmacos sedantes e hipnticos
cerebelosa transitoria, que se suele presentar ms (benzodiacepinas, barbitricos, carbamacepina,
frecuentemente en nios entre los 2 y los 5 aos. primidona, antihistamnicos, antidepresivos tri-
Suele existir un proceso infeccioso previo (1-2 cclicos, dextrometorfano, fenotiacinas, metoclo-
semanas antes), siendo los de origen viral los ms pramida,...), piperazina y txicos (etanol, mon-
implicados (varicela, enterovirus, herpes, VEB), xido de carbono, plomo, mercurio, talio, insecti-
as como el mycoplasma. Se manifiesta como cidas rgano-fosforados, etilenglicol). Este tipo
pancerebelitis (ataxia esttica y cintica). El lqui- de ataxia suele asociarse a otros sntomas como
do cfalo-raqudeo (LCR) y el electroencefalo- disminucin de la conciencia, alteracin del com-
grama (EEG), necesarios para descartar otros pro- portamiento, y signos propios de cada frmaco.
cesos, suelen ser normales, aunque en un 50% de No todos estos txicos son detectables con las
los casos puede haber leve pleocitosis. Cuando tcnicas habituales.
el desencadenante infeccioso es claro (p.e. vari- 5. Traumatismo crneo-enceflico (TCE): hema-
cela) no es preciso realizar ninguna prueba de toma subdural, hemorragia cerebelosa, sndrome
imagen, que se solicitar cuando haya dudas sobre post-conmocin. El diagnstico nos lo dar la
el diagnstico. Suelen ser cuadros autolimitados, TAC.
de 2 semanas a 2 meses de evolucin, no preci- 6. Otras causas: existen cuadros, como la migraa
sando ningn tratamiento. En casos con clnica vertebro-basilar y el vrtigo paroxstico benigno
muy florida se han intentado tratamientos con infantil que se pueden presentar como un cuadro
corticoides IV y, ms recientemente, con inmu- de ataxia intermitente, pero que en general se pue-
noglobulinas IV, a dosis de 400 mg/kg durante 5 den diagnosticar por la historia de episodios pre-
das consecutivos. A pesar de su buen pronsti- vios.
co global, algunas series refieren hasta un 10-25% Alteraciones metablicas agudas: hipoglucemia,
de secuelas, en forma de ataxia leve o alteracio- hiponatremia, hiperamoniemia.
nes en el habla, por lo que es recomendable que Hidrocefalia congnita o adquirida: se produce
estos nios sean controlados posteriormente en por afectacin de la sustancia blanca supratentorial.
consultas de Neuropediatra. Lo ms habitual es que se presente como una ataxia
2. Tumores del SNC: es el primer diagnstico dife- crnica progresiva, asociada a signos de focalidad
rencial a resolver en el sndrome atxico de la neurolgica y signos de hipertensin endocraneal.
infancia. Son cuadros atxicos discretos, de evo- Otros tipos de ataxia, como el sndrome de Kins-
lucin lentamente progresiva, en los cuales sue- bourne (opsoclono-mioclono, en relacin a neuroblas-
Ataxia y vrtigo 29

Ataxia aguda

Hipertensin intracraneal
Focalidad neurolgica VC S Alterado
TAC Lesin estructural:
Alt. nivel de conciencia - Tumoral
Traumatismo craneal - Vascular
- Hidrocefalia
Sd. post-conmocin Normal - Absceso
No

VC S Alterado
Cuadro infeccioso Puncin lumbar Disociacin alb-citolgica:
- Sd. Miller-Fisher

Pleocitosis:
No VC Normal VC - Meningitis
- Encefalitis

Alterado
EEG Enlentecimiento:
- Migraa
- Alt. metablica
Normal Paroxstico:
- Epilepsia

- Ataxia aguda cerebelosa


- Txicos

VC: nivel de evidencia y grado de recomendacin.

FIGURA 1.

toma torcico), sndrome de Guillain-Barr o Miller- facilitada por su inmadurez, alcanzndose la mor-
Fisher, golpe de calor, pseudotumor cerebrii, patolo- fologa adulta a los 24 meses de vida.
ga vascular de fosa posterior (hemorragias, infarto, Vrtigo: sensacin rotatoria asociada al desequi-
enfermedad de Kawasaki), y la parlisis ascendente librio.
en picaduras por garrapatas, aunque hay que pensar Debilidad: en relacin con paresia de miembros
en ellas ante un diagnstico incierto, en la prctica inferiores (miopatas o neuropatas).
son muy poco frecuentes a estas edades. Marcha histrica: sobre todo en nias adoles-
La ataxia cerebelosa se debe diferenciar de los centes que presentan una inestabilidad exagera-
siguientes cuadros: da, sin evidencia de dficit de coordinacin ni
Inseguridad en la marcha: propia del nio peque- debilidad y con desaparicin de la sintomatolo-
o de 12-18 meses. No es raro que un nio de cor- ga al girar sobre su eje o andar hacia atrs.
ta edad aparezca inestable en el curso de un bro- En la figura 1 se esquematiza la conducta diag-
te febril: la disfuncin transitoria del cerebelo est nstica ante un cuadro de ataxia aguda. Los cuadros
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TABLA I.

Ataxia cerebelosa Ataxia laberntica


Ataxia cintica 1. Hipermetra, dismetra (dedo-dedo) No ataxia cintica
2. Temblor intencional (dedo-nariz)
3. Asinergia
4. Adiadococinesia
Ataxia esttica 1. Hipotona muscular (maniobra de 1. Tono muscular y ROT normales
Stewart-Holmes) 2. Inestabilidad con inclinacin lateral
2. ROT pendulares o normales del tronco
3. Ataxia truncal (oscilaciones de 3. Sensacin de giro de objetos, descarga
cabeza y tronco) vegetativa
4. Marcha de ebrio. 4. Marcha homolateralizada
5. Desviacin homolateral de pulgares
Romberg (-) (+), Laberntico
Nistagmo Cerebeloso (partico) Vestibular (en resorte)
Otros Palabra escndida Hiporreflexia laberntica

de ataxia crnica o intermitente suelen ser debidos a Segn el origen de la lesin se diferencian dos
patologas malformativas, metablicas, degenerativas tipos:
o tumorales, por lo que deben ser remitidos para estu- 1. Perifrico: su comienzo es ms brusco, son ms
dio a Neuropediatra. intensos pero recortados, y tpicos. El vrtigo es
armnico, existe frecuente componente vegeta-
ATAXIA LABERNTICA. VRTIGO tivo. El nistagmo es unidireccional, horizontal
El vrtigo es una ilusin de movimiento propio o rotatorio, nunca vertical, y ocurre en ambos
o ambiental (habitualmente como sensacin de giro), ojos, siendo agotable con la repeticin o fijacin
originada por una disfuncin del sistema vestibular. de la mirada. Existe hipo o arreflexia labernti-
Habitualmente asocia sndrome vegetativo florido: ca unilateral. En un nio sano, incorporado a 30,
nuseas, vmitos, palidez, sudoracin fra. Con fre- la estimulacin del conducto auditivo externo
cuencia se acompaa de un nistagmo vestibular, que (CAE) con agua fra provoca nistagmo con com-
es horizontal y en resorte, con componente lento ponente rpido hacia el lado contrario al estimu-
hacia el lado de la lesin y rpido corrector hacia el lado, mientras que con agua caliente es hacia el
sano. lado homolateral.
A la exploracin presentan inclinacin del eje cor- 2. Central: el comienzo es ms insidioso, siendo
poral en un sentido determinado (de costado o hacia ms leves pero ms duraderos. El vrtigo es at-
atrs), desviacin de los ndices con los brazos exten- pico, disarmnico, con desequilibrio en todos los
didos, y desviacin de la marcha hacia el lado de la sentidos de la marcha y con escaso componente
lesin vestibular. Si la desviacin y el nistagmo son vegetativo. El nistagmo puede ser multidireccio-
hacia el mismo lado se habla de vrtigo armnico. nal, incluso vertical y se mantiene permanente-
Presentan Romberg positivo vestibular: al cerrar los mente, no se agota, empeorando de forma carac-
ojos se inclinan al lado homolateral a la lesin. terstica con la fijacin de la mirada. Las pruebas
En la tabla I aparecen las caractersticas clni- calricas son normales o hiperreactivas.
cas diferenciadoras entre la ataxia cerebelosa y el vr- Segn la forma de presentacin los vrtigos se
tigo laberntico. clasifican en agudos, recurrentes y crnicos.
Ataxia y vrtigo 31

A. Vrtigos agudos de feria...), o cuando hay movimiento continuo


Son de comienzo repentino, no suelen ser recu- alrededor de un individuo estacionado.
rrentes, aunque en ocasiones pueden ocurrir ms de 7. Txicos: salicilatos, aminoglucsidos, furosemi-
una vez. da, isoniacida, anticomiciales, minociclina y eta-
1. Patologa tica: cerumen, cuerpo extrao, otitis nol.
media, mastoiditis, colesteatoma.
2. Neuritis y neuronitis vestibular: suele ocurrir en B. Vrtigos recurrentes
nios mayores de 10 aos. Es debida a una afec- Ocurren como episodios que se repiten durante
cin aguda y reversible del nervio vestibular o meses-aos.
ncleos vestibulares, respectivamente. Se pueden 1. Vrtigo paroxstico benigno (VPB): se trata de
preceder o acompaar de proceso febril, general- nios sanos de 1-5 aos que de forma brusca pre-
mente viral de vas respiratorias superiores. Apa- sentan episodios de prdida de equilibrio, inca-
rece de forma aguda vrtigo sin dficit de audi- pacidad para mantener su postura, con tendencia
cin, que se acenta con los movimientos brus- a prenderse de la persona que est cerca o a aga-
cos de la cabeza, y nistagmo. Es caracterstica la rrarse a muebles. Lo habitual es que se muestren
hiporreflexia laberntica. La neuritis evoluciona atemorizados, pudiendo presentar nistagmo y cor-
espontneamente a la curacin en pocas sema- tejo vegetativo. Estos episodios duran alrededor
nas, teniendo la neuronitis una evolucin ms de 1 minuto, con inicio y final bruscos. Se con-
caprichosa, con recadas y mejoras hasta alcan- serva plenamente la conciencia, sin mostrar obnu-
zar la normalidad en 2-3 meses. bilacin ni somnolencia, retornando a su activi-
3. Laberintitis aguda infecciosa: hoy en da es poco dad cuando cesa la crisis. La frecuencia de las cri-
frecuente. Es una inflamacin del laberinto de sis es variable, repitindose con intervalos de
diferente etiologa: la mayora de los casos son semanas. Tiene una evolucin espontnea hacia
idiopticos; otros estn relacionados con cuadros la curacin clnica, disminuyendo en intensidad
vricos, reacciones alrgicas o a frmacos. Cursa y frecuencia hasta desaparecer totalmente en edad
con una severa sensacin de vrtigo de presenta- escolar (5-7 aos). Las pruebas calricas con agua
cin brusca, que puede durar de das a una sema- fra demuestran una respuesta vestibular dismi-
na, asociada a prdida auditiva y acfenos. El nuida o ausente en uno ambos odos. Aunque
enfermo acostumbra a tumbarse sobre su lado no est indicada la realizacin sistemtica de estas
bueno. Si no se encuentra una afectacin tica pruebas, cuando se realizan, los audiogramas y
evidente, debe descartarse una meningitis. EEG son normales. No precisan ningn tratamien-
4. Vrtigo post-traumtico: en los traumatismos to, aunque si la frecuencia es intensa se puede
crneo-enceflicos, pocos das o semanas des- intentar tratamiento con piriglutina (Conducta-
pus, puede haber conmocin laberntica. En el sa: 5 ml/da) durante 3-4 meses.
caso de encontrar sangre o lquido claro en CAE, 2. Epilepsia parcial-compleja: puede aparecer un
o una parlisis facial asociada, hay que descartar vrtigo como aura, que preceda a una convulsin
mediante TAC craneal la existencia de una labe- compleja que comienza en la corteza temporal.
rintitis o neuritis hemorrgica secundarias a frac- Suelen ser episodios de duracin mayor de 3
tura de la base del crneo. minutos, con sueo post-ictal caracterstico, sin
5. Vrtigo posicional central (VPC): hay que pen- nistagmo y pruebas calricas normales. El EEG
sar en tumores cerebelosos, meduloblastoma o puede ser normal en un cierto porcentaje de casos,
astrocitomas si asocian edema papilar y/o sndro- precisando realizacin de EEG con privacin de
me cerebeloso, y realizar una TAC. sueo si existe sospecha clnica.
6. Mareos de locomocin o enfermedad del movi- 3. Tortcolis paroxstico benigno (TPB): son epi-
miento: ocurren cuando el nio se mueve en una sodios de desviacin de la nuca, con inclinacin
manera pasiva (automviles, barco, atracciones lateral de la cabeza a un lado u otro, y mareos
32 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. Diagnstico diferencial de algunas causas de vrtigo

VPB Epilepsia Tumor fosa posterior Psicolgico


Edad 1 crisis 1-4 aos Todas edades 2-10 aos > 6 aos
Inicio sbito + + +/ +/
Paroxstico + + +/ +/
Duracin crisis 1-3 min 1-3 min o ms Variable Variable
Sueo posterior +
Nistagmo + + /
EEG +
Pruebas calricas +
Evolucin Autolimitado Variable, Progresivo Otros sntomas
anticonvulsivantes psicolgicos

+: frecuente; + / -: en ocasiones; -: no o normal.

de minutos u horas de duracin. Cualquier 7. Vrtigo paroxstico posicional benigno


esfuerzo de enderezar la nuca encuentra resis- (VPPB): suele ocurrir en la segunda dcada de
tencia por parte de los nios, que vuelven a su la vida. Consiste en paroxismos de vrtigo mati-
posicin torcida. Se pueden acompaar de nales, que resultan de movimientos de rotacin
vmitos. Suelen ocurrir en el primer ao de vida, que hace el paciente al despertarse. Al girar
resolvindose en varios meses o pocos aos. la cabeza en direccin contraria alivia la sen-
Algunos autores lo han asociado a un desarro- sacin vertiginosa. Su etiologa sigue siendo
llo posterior de VPB, sugiriendo que estas dos desconocida. El diagnstico se puede confir-
entidades sean formas infantiles de la migraa mar por la maniobra de HallpikeDix: colocar
basilar. rpidamente la oreja afectada en posicin infe-
4. Migraa vrtebro-basilar: sobre todo en nias rior, producindose en unos 30 segundos un
adolescentes en fase premenstrual, que pueden nistagmo rotatorio de varios segundos de dura-
presentar sntomatologa compleja en diferentes cin.
asociaciones: visual, vrtigo, ataxia, hemiplejia, 8. Mareos psicolgicos: aparecen usualmente en
afectacin de pares (VI, VII, VIII, XII), junto a nios mayores de 6 aos, con episodios recurren-
cefalea occipital bilateral de tipo vascular. tes donde la descripcin del evento parece muy
5. Sndromes de hipoperfusin cerebral: ocurren exagerado (el paciente se queja por ejemplo de
en los presncopes, derivados de una situacin que est flotando o de que ve cosas dando vuel-
transitoria de hipotensin arterial por reflejos tas dentro de su cabeza). En muchos casos la
vaso-vagales. Ocurren sobre todo en adolescen- ansiedad del enfermo es evidente, aunque a veces
tes en ciertas circunstancias (un susto, estar de estn muy controlados.
pie sin movimiento largo rato, calor...). Mecanis-
mos similares ocurren en los ataques de hiper- C. Vrtigos crnicos
ventilacin o crisis de ansiedad, as como en algu- Se observan en nios con sordera y dao vesti-
nas arritmias cardacas. bular congnitos, de causa malformativa, txica, infec-
6. Sndrome de Menire: solamente un 3% de ellos ciosa o de-generativa.
se presentan entre los 10-20 aos. Son episodios En la tabla II aparecen las caractersticas clnicas
de tinnitus, hipoacusia, vrtigo y sensacin de de algunos cuadro vertiginosos frecuentes.
opresin en el oido, que duran horas o unos pocos En la figura 2 aparece esquematizada la conduc-
das. ta diagnstica en urgencias.
Ataxia y vrtigo 33

Mareos de locomocin Vrtigo TCE: valorar TAC

Vrtigo central S TAC

No
Otitis media
Alterada Cerumen
Otoscopia Mastoiditis
Normal Colesteatoma

Alterado Sncope
Nivel de conciencia EEG Convulsin

Normal

Cefalea S Meningismo S HTEC S TAC

No No No

Txicos Migraa PL Tumores

No
Meningitis

Neuronitis, laberintitis
VPB, TPB, VPPB
Psicolgicos

FIGURA 2.

Tratamiento de los vrtigos - Metilperazina: en mayores de 10 aos, 6,5


1. En ocasiones, la descarga vegetativa obliga a ins- mg/8-12 horas. Torecn: grag./supo. 6,5 mg.
taurar una perfusin intravenosa (IV) y antiem- - Cinarizina: 30-60 mg (10-20 gotas)/12 horas.
ticos: Stugern gotas 1 ml = 25 gotas = 75 mg.
- Metoclopramida IV (Primpern): 1-2 mg/kg/6 3. Para la cinetosis se puede utilizar dimenhidrato,
h (mximo 20 mg/dosis) 30 minutos antes del viaje y luego cada 4-6 horas.
- Ondansetrn IV (Zofrn, Yatrox): 0.15
mg/kg/dosis (mximo 6 mg) BIBLIOGRAFA
2. Como sedante laberntico, se pueden utilizar: 1. Ferres i Serrat F, Nieto del Rincn N. Ataxia. Vrtigo. En:
- Dimenhidrato: 5 mg/kg/da, cada 8-12 horas, Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, editores. Tratado de
va oral o rectal. Biodramina comp 50 mg, Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon; 2005. p. 500-11.
supositorios 50 mg y 100 mg y chicles 20 mg; 2. Garca Peas JJ. Ataxia de aparicin aguda. En: Casa-
Cinfamar comp 25 y 50 mg y ampollas bebi- do J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del
bles de 15.75 mg. nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 366-71.
34 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

3. Go T. Intravenous inmunoglobulin therapy for acute 7. Nussinovitch M, Prais D, Volovitz B, Shapiro R, Amir
cerebellar ataxia. Acta Paediatr 2003; 92: 502-6. J. Post-infectious acute cerebellar ataxia in children.
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5. Martnez Granero MA, Arcas Martnez J. Ataxia. Vr- Heredoataxias. En: Neurologa Peditrica. Madrid:
tigo. En: Manual de Diagnstico y Teraputica en pedia- Ergon; 2000. p. 315-28
tra. Residentes hospital infantil La Paz. Madrid: Edi- 9. Vrtigos y ataxia. En: Benito FJ, Mintegi S, Snchez
torial Publires; 1996. p. 655-61. Etxaniz J, eds. Diagnstico y tratamiento de Urgen-
6. Mateos Beato F. Ataxia aguda. En: Protocolos Diag- cias Peditricas (4 Ed.). Madrid: Ergon; 2006. p. 463-
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loga, 2000: 228-31.
Cojera en la infancia
4 Roser Garrido, Carles Luaces
Seccin de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

INTRODUCCIN TIPOS DE COJERA Y ETIOLOGA


La cojera y el dolor en las extremidades inferio- La cojera puede cursar con o sin dolor. La coje-
res son unos de los sntomas y motivos de consulta ra dolorosa presenta una marcha con disminucin
ms frecuentes en Pediatra. Aunque la mayora de de la longitud del paso y desviacin del tronco. Sus
estos episodios son autolimitados, la cojera nunca causas ms frecuentes son los traumatismos, infec-
es normal en un nio. Las causas de cojera son muy ciones, inflamaciones o tumores. La cojera no dolo-
numerosas, pero en la mayora de las ocasiones estn rosa suele ser por deformidades seas o insuficiencia
relacionadas con pequeos traumatismos, actividad muscular y la marcha tiene como caracterstica el hun-
fsica excesiva, enfermedad intercurrente o causas tan dimiento de la pelvis en cada paso y se denomina mar-
banales como un calzado inapropiado. Debido a la cha de Trendelemburg.
larga lista de posibles diagnsticos, alguno de los cua- En el estudio de la cojera aguda se debe incluir
les requiere un tratamiento urgente, se requiere una la valoracin clnica de la columna vertebral, pelvis
evaluacin organizada. La anamnesis y exploracin y extremidades inferiores, y se deben considerar dife-
fsica cuidadosas, junto con el uso de las radiograf- rentes categoras:
as, orientan el diagnstico en la mayor parte de los 1. Traumtica. El traumatismo, incluyendo proble-
casos. mas de calzado, es la causa ms frecuente: fracturas,
La cojera se define como un patrn de marcha contusin de tejidos blandos, esguince de tobillo.
anormal que puede ser debido a dolor, debilidad mus- 2. Infecciosa. Osteomielitis, artritis sptica, celuli-
cular o deformidad del esqueleto. Cuando el nio es tis, tuberculosis sea, gonorrea, artritis reactiva
pequeo se puede presentar como rechazo de apoyo postinfecciosa.
de la extremidad afecta. La localizacin de la causa 3. Neoplsica. Tumores espinales, tumores seos
de la cojera es muy diversa, pudiendo radicar en la benignos (osteoma osteoide, osteoblastoma),
columna vertebral, sistema nervioso central, abdo- tumores seos malignos (osteosarcoma, sarcoma
men, pelvis o cualquier segmento de la extremidad de Ewing), linfoma, leucemia.
inferior. 4. Inflamatoria. Sinovitis transitoria de cadera, artri-
Para el abordaje inicial de la cojera es necesario tis crnica juvenil, lupus eritematoso sistmico.
conocer la marcha normal del nio, sus fases y sus 5. Congnita. Luxacin congnita de cadera, acor-
caractersticas diferenciales respecto a la del adulto. tamiento congnito del fmur, anemia de clulas
La marcha adquiere su maduracin entre los 5 y los falciformes.
7 aos y su desarrollo presenta unas caractersticas 6. Neuromuscular. Parlisis cerebral, neuropatas
diferenciales respecto a la del adulto. Al tener la zan- sensitivo-motoras hereditarias.
cada ms corta, aparece una disminucin de la fase 7. Ortopdica. Enfermedad de Legg-CalvPerthes,
de oscilacin, un aumento de la base de sustentacin, osteocondrosis.
un apoyo inicial con el pie completo en lugar de con Debido a que ciertas entidades son ms frecuen-
el taln, una escasa flexin de la rodilla y una ausen- tes en determinados grupos de edad, segn sta debe-
cia de balanceo de los miembros superiores. mos descartar por su frecuencia:
36 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

A cualquier edad: artritis sptica, osteomielitis, manos y pies, con manifestaciones cutneas no habi-
celulitis, fractura de estrs, neoplasias (incluida tuales.
leucemia), enfermedades neuromusculares.
Menores de 3 aos: artritis sptica de cadera, luxa- Inflamatorias/inmunolgicas
cin o subluxacin de cadera. Las infecciones vricas o bacterianas, las vacu-
4-10 aos: sinovitis transitoria de cadera, enfer- naciones y otros estmulos antignicos (como el con-
medad de Perthes, artritis crnica juvenil. tacto con frmacos) pueden ir seguidos de artralgias
Mayores de 11 aos: Osgood-Schlatter, epifisio- y artritis.
lisis de la cabeza femoral, osteocondrosis tarsa- La sinovitis transitoria de cadera es probablemen-
les, artritis sptica gonoccica. te la causa ms frecuente de coxalgia en la infancia.
Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de afec-
Etiologa tacin del estado general.
Son mltiples las patologas que pueden provo- Otros sndromes postinfecciosos conocidos son
car cojera en la infancia y estn resumidas en la tabla la fiebre reumtica y la artritis reactiva asociada a
I. infecciones entricas y por parvo-virus.
Las vasculitis por hipersensibilidad (como la pr-
Traumatismos pura de Schnlein-Henoch o la enfermedad del sue-
Las causas ms frecuentes de cojera en la infan- ro) pueden presentar mialgias, artralgias o artritis.
cia estn relacionadas con traumatismos. Las enfermedades reumticas que se manifiestan
Los sndromes por exceso de uso se observan habitualmente con artropata inflamatoria son la artri-
cada vez con ms frecuencia en nios en edad esco- tis crnica juvenil y el lupus eritematoso sistmico.
lar que practican actividades deportivas. La enfermedad inflamatoria intestinal puede ir
Otras consideraciones a tener en cuenta a travs precedida de artralgias y artritis durante meses o aos,
de una detallada historia clnica son las lesiones pro- previo al inicio de la sintomatologa digestiva. Oca-
vocadas por inyecciones intramusculares (como la sionalmente, la enfermedad de Kawasaki puede apa-
administracin de vacunas). recer con alteraciones de las extremidades (como ede-
Debe sospecharse la existencia de malos tratos si ma indurado y dolor en la extremidad) como sinto-
el grado de lesin parece desproporcionado con res- matologa predominante.
pecto a la causa referida en la historia clnica o si es
recidivante. Endocrinometablicas
El dolor de una extremidad en un paciente de raza
Infecciones negra puede ser el sntoma de presentacin de una cri-
Las infecciones osteoarticulares de etiologa bac- sis en un caso no diagnosticado previamente de ane-
teriana se manifiestan de manera aguda con un dolor mia de clulas falciformes.
localizado, acompaado de fiebre. La radiografa sim- Las anomalas seas que aparecen en el raquitis-
ple y/o la gammagrafa sea son tiles en el diagns- mo por dficit de vitamina D y en la osteodistrofia
tico. La sacroiletis y la discitis pueden presentarse renal pueden provocar dolor seo.
con dolor insidioso en la espalda, que puede irradiar- Los xantomas tendinosos acompaantes de las
se a la cadera. La infeccin retroperitoneal o plvica hiperlipidemias pueden provocar una tendinitis del
puede tambin manifestarse con dolor en la cadera. aquleo y de otros tendones.

Txicos Tumores
La ingesta crnica excesiva de vitamina A puede El dolor seo es una frecuente manifestacin pre-
provocar hiperostosis cortical y dolor en las extremi- coz de entidades malignas como la leucemia, el lin-
dades. Los nios con intoxicacin crnica por mer- foma y el neuroblastoma metastsico. Con frecuen-
curio sufren acrodinia que se caracteriza por dolor en cia el dolor es muy intenso, aumenta por las noches
Cojera en la infancia 37

TABLA I. Diagnstico diferencial

1. Traumatismos Hipotiroidismo
Contusin sea o muscular Hiperlipidemias
Fracturas, subluxaciones, esguinces
Sndromes por exceso de uso: tendinitis 6. Tumores
Inyecciones intramusculares Leucemia, linfoma
Malos tratos Tumores seos malignos: sarcoma osteognico,
Ewing
2. Infecciones Tumores seos benignos: osteoma osteoide,
Osteomielitis, artritis sptica, celulitis osteoblastoma
Miositis aguda
Sacroiletis, discitis 7. Ortopdicas locales
Enfermedad de Lyme Legg-Calv-Perthes (cabeza femoral)
Infeccin retroperitoneal o plvica Likfert y Arkin (ncleo distal de tibia)
Mandl (trocnter mayor)
3. Txicos Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Hipervitaminosis A Pierson (snfisis pbica)
Acrodinia Sever (epfisis calcnea)
Van Neck (sincondrosis isquiopubiana)
4. Inflamatorias/inmunolgicas Osteocondritis disecante (cndilo femoral)
Sinovitis transitoria de cadera Condromalacia rotuliana
Artritis postinfecciosa: artritis reactiva, fiebre
reumtica 8. Etiologa mltiple
Vasculitis: Schnlein-Henoch, enfermedad del Dolores de crecimiento
suero Distrofia neuromuscular refleja
Artritis crnica juvenil Luxacin congnita de cadera
Lupus eritematoso sistmico Anisomelia (asimetra de extremidades inferiores)
Dermatomiositis, polimiositis Epifisiolisis de cabeza femoral
Enfermedad inflamatoria intestinal Necrosis avascular (osteocondrosis):
Enfermedad de Kawasaki - Blount (metfisis tibial)
-Caffey (espinas intercondleas)
5. Endocrino-metablicas -Daz (astrgalo)
Anemia de clulas falciformes -Freiberg (II metatarsiano)
Raquitismo por dficit de vitamina D -Iselin (V metatarsiano)
Osteodistrofia renal -Koehler (escafoides tarsiano)

y puede llegar a despertar al nio. Los signos sist- son el osteoblastoma y el osteoma osteoide, que debe
micos pueden no ser patentes al inicio de la enferme- sospecharse cuando el dolor nocturno se calma con la
dad; un dolor especficamente nocturno debe hacer administracin de cido acetil-saliclico.
pensar en un proceso maligno.
Los tumores propios del hueso se manifiestan con Causas ortopdicas locales
dolor persistente y en aumento. El sarcoma osteog- El desplazamiento epifisiario de la cabeza del
nico y el de Ewing se presentan con frecuencia en ado- fmur aparece en adolescentes entre 10 y 17 aos de
lescentes y se diagnostican radiolgicamente. Los edad y produce dolor en la pierna con dificultad para
tumores seos benignos que pueden producir dolor la abduccin y para la rotacin interna. Como en la
38 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

patologa de la cadera el dolor puede ser referido a la res de crecimiento se debe tranquilizar a la familia
rodilla, se debe realizar radiografa de cadera a todos por tratarse de un proceso autolimitado.
los pacientes con dolor en la rodilla. La distrofia neurovascular refleja es un trastorno
Las necrosis avasculares de los huesos (osteocon- que se caracteriza por intenso dolor en las extremida-
drosis) producen sensibilidad a la palpacin y dolor des tras un traumatismo aparentemente banal. El nio
espontneo y se conocen por sus epnimos. La ms evita el movimiento de la extremidad afectada, ini-
importante por su localizacin es la enfermedad de ciando un ciclo de dolor-inmovilidad, ya que la inmo-
Perthes, que afecta a la cabeza femoral. vilidad conduce a ms dolor ante cualquier intento de
La condromalacia rotuliana es ms frecuente en movimiento. Con el tiempo se pueden observar alte-
nias adolescentes y es consecuencia del reblandeci- raciones vasomotoras con moderada acrocianosis,
miento y formacin de asperezas en la cara interna frialdad a la palpacin e hiperhidrosis. La falta de
del cartlago rotuliano. Esto produce un dolor mal movilidad puede provocar una prdida de masa mus-
definido a nivel de la rodilla. El proceso empeora al cular. Muchos de esos nios tienen problemas psi-
bajar escaleras y con flexin prolongada. A la explo- colgicos que contribuyen al proceso. Los estudios
racin puede observarse crepitacin entre el fmur y de laboratorio no muestran signo alguno de inflama-
la rtula; ocasionalmente puede aparecer un pequeo cin y en la radiografa simple puede observarse una
derrame. Generalmente se reproduce el dolor al com- moderada osteopenia. El tratamiento eficaz consiste
primir la rtula contra el fmur distal, con la rodilla en fisioterapia gradual y uso de la estimulacin ner-
en extensin, mientras el paciente contrae el cuadri- viosa transcutnea por medios electrnicos, con una
ceps. Esta entidad tiene que ser diferenciada de las llamativa mejora del dolor y recuperacin de la fun-
lesiones internas de la rodilla. cin en la mayora de los casos.

Etiologa mltiple VALORACIN DIAGNSTICA DE LA


Los dolores de crecimiento son un complejo COJERA
sintomtico idioptico que afecta entre el 10% y el La valoracin diagnstica de la cojera se basa en
20% de los nios en edad escolar. El dolor no es con- tres puntos principales: anamnesis, exploracin fsi-
secuencia del crecimiento sino del uso muscular exce- ca y pruebas complementarias.
sivo en nios activos. El dolor es intermitente y la
mayora de las veces afecta a las extremidades infe- Anamnesis
riores, casi siempre localizado profundamente en los La realizacin de una detallada historia clnica es
muslos o pantorrillas. El dolor en las articulaciones de vital importancia en la evaluacin de un nio con
es raro. Los sntomas tienden a aparecer por la noche cojera y debe realizarse a los cuidadores y al nio,
y pueden despertar al nio. Los dolores de crecimien- si tiene edad suficiente. Se debe interrogar sobre:
to duran entre 30 minutos y varias horas y general- 1. Duracin de la cojera
mente responden a los analgsicos, masaje y calor 2. Modo de aparicin: brusco sugiere traumatismo,
local. No se acompaan de anomalas en la explora- gradual sugiere infeccin y lento, neoplasia, infla-
cin fsica ni en las exploraciones complementarias. macin o mecnico. Las articulaciones de carga
El diagnstico de dolores de crecimiento requie- (caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la
re la presencia de 3 criterios: deambulacin, pero si el dolor y la dificultad para
1. El dolor de extremidades inferiores es bilateral. la marcha son ms intensos cuando sta se inicia,
2. El dolor aparece slo por la noche. tras el reposo, y despus mejora o cede, es un dato
3. El nio no presenta cojera, dolor ni otros snto- a favor del origen inflamatorio (artritis crnica
mas durante el resto del da. juvenil). Una historia de cojera que se agrava
El hecho de diagnosticar errneamente una coje- durante la maana es sugestiva de proceso reu-
ra de dolores de crecimiento puede ser peligroso. matolgico. Un dolor nocturno, especialmente si
Sin embargo, si un nio cumple los criterios de dolo- despierta al nio del sueo, es un indicador de
Cojera en la infancia 39

proceso maligno. El dolor nocturno de ambas Inspeccin de la marcha


extremidades inferiores, poco localizado y que Es necesario hacer caminar al nio sin ayuda varias
se calma con masaje y calor es sugestivo de dolo- veces, para ver por delante y por detrs la marcha. Se
res de crecimiento. pide al nio que camine varias veces, de cara al explo-
3. Antecedentes personales: infecciones previas, rador y a lo largo de una distancia como un pasillo lar-
vacunacin (inyecciones intramusculares), acti- go. Para una evaluacin correcta es necesario que el nio
vidad fsica exagerada, traumatismos, uso de zapa- se desvista. Se ha de valorar por separado la posicin de
tos nuevos, episodios previos de cojera, hemo- pies, rodillas, pelvis y tronco. Suele ser til indicarle al
filia, psoriasis. nio que ande de puntillas, de talones o suba escaleras,
4. Localizacin del dolor: los nios mayores pue- y buscar el desgaste de la suela de los zapatos.
den localizar una articulacin dolorosa o un rea La marcha normal se divide en dos fases: susten-
local de dolor, lo que es de gran utilidad para esta- tacin unilateral y oscilacin/balanceo (Fig. 1). Duran-
blecer el diagnstico diferencial. Sin embargo, el te la primera fase el pie est en contacto con el piso y
dolor referido debe de ser tambin considerado; un miembro soporta todo el peso del cuerpo. La mar-
por ejemplo, la patologa de cadera puede causar cha antilgica se caracteriza porque tiene una fase de
dolor de rodilla. Los nios ms pequeos pocas apoyo muy rpida, con lo que se reduce el tiempo
veces explican la localizacin del dolor, y en el de apoyo del miembro afecto. En la segunda fase de
caso de los lactantes, es til preguntar si el nio balanceo el pie no toca el suelo. Cuando la cadera est
prefiere desplazarse arrastrndose o a gatas sobre rgida es esta fase la que se acorta por la falta de movi-
las rodillas, lo que hace ms probable la patolo- lidad de la articulacin de la cadera que acompaa
ga del pie. habitualmente a una marcha normal. En este caso es
5. Sntomas acompaantes: fiebre (sugiere un pro- el tronco y la pelvis las que se inclinan hacia delante.
ceso inflamatorio o infeccioso, pero su ausencia Otros tipos posibles de marcha son:
no lo excluye), exantema, anorexia, alteraciones De circunduccin: prdida de flexin de la arti-
gastrointestinales, alteraciones urinarias. Una culacin afecta, el nio balancea la pierna hacia
reciente infeccin respiratoria de vas altas aumen- fuera.
ta la posibilidad de artritis reactiva postestrep- Atxica: de amplia base (debilidad muscular o
toccica. ataxia).
6. Episodios similares previos. De Trendelemburg: debilidad msculo glteo
7. Historia familiar: enfermedades reumticas o neu- medio, movimiento excesivo del cuerpo superior
romusculares, psoriasis. hacia el lado que soporta el peso.
Cojera del psoas: cadera flexionada con abduc-
Exploracin fsica cin y rotacin externa.
Exploracin fsica general De tijera: las rodillas se mantienen juntas por
En primer lugar se ha de observar el comporta- tirantez o espasticidad de los adductores.
miento general del nio, la posicin o actitud espon- De puntillas: por prdida de la dorsiflexin del pie.
tnea y la movilidad activa. Un paciente que no per-
mite en absoluto que se le toque o se le mueva la extre- Exploracin en ortostatismo
midad puede padecer una artritis sptica o una oste- Observacin de la columna vertebral y nivelacin
omielitis. Un nio con artritis sptica de cadera man- plvica. Deben descartarse desviaciones laterales, pre-
tiene sta en una posicin de flexin, abduccin y rota- sencia de puntos dolorosos, alteraciones cutneas
cin externa. Otros datos a tener en cuenta son la afec- (manchas caf con leche, zonas pilosas, etc.).
tacin del estado general, presencia de exantemas,
prpura, soplos, linfa denopatas, visceromegalias, Exploracin sobre la mesa de exploracin
longitud de las extremidades inferiores y presencia de Deben observarse patologas cutneas (eritemas,
signos inflamatorios. zonas inflamadas, punturas) y las plantas de los pies
40 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Right Left Left Right Right


heel toe heel toe heel
contact off contact off contact
surface surface

0% 50% 100%

FIGURA 1. Fases de la marcha normal.

(verrugas vricas, callosidades anmalas). Es impor- medir la longitud de las dos extremidades inferio-
tante la posicin que adoptan los miembros en repo- res, comprobar si hay atrofia de cuadriceps, calor,
so, ya que existen patologas en las que aparecen con- rubor o tumefaccin de una o varias articulaciones.
tracturas y actitudes en un miembro inferior (infec- La exploracin de la cadera es la parte ms impor-
ciones articulares, epifisiolisis de cabeza femoral). tante de la exploracin fsica en un paciente cuya pato-
La movilidad de las articulaciones es importan- loga no se haya localizado, debido a que la patologa
te para localizar la patologa. Se debe anotar el arco de la cadera muchas veces provoca un dolor impreci-
de movimiento, presencia de contracturas o espasmo so y puede necesitar un tratamiento urgente.
muscular. En el caso de la cadera es frecuente la limi- Mientras que la afectacin de la rodilla o del tobi-
tacin de la abduccin y rotacin interna. llo muestra fcilmente tumefaccin, aumento de la
sensibilidad, calor y eritema, la patologa de la cade-
Exploracin del rea dolorosa ra no es de tan fcil visualizacin.
Durante la exploracin del rea dolorosa, se ha La articulacin sacroilaca puede estar afectada
de comparar siempre con la contralateral. Observar por procesos inflamatorios o infecciosos. En la explo-
la existencia de signos inflamatorios, como dolor, racin fsica, el test de FABERE (Flexin de la cade-
tumefaccin y limitacin a la movilizacin. Se ha ra, Abduccin y Rotacin Externa) causa dolor en la
de tener en cuenta la posibilidad de un dolor referido, articulacin sacroilaca (Fig. 2).
que es la presencia de dolor en un lugar que no corres- El test de Galeazzi (Fig. 3) se realiza con el
ponde con la localizacin de la patologa: paciente en decbito supino y colocando los tobillos
Patologa de la cadera: dolor referido en ingle, juntos en contacto con las nalgas, con las caderas y
muslo y rodilla. las rodillas flexionadas. El test es positivo cuando las
Patologa de la columna vertebral y articulacin rodillas tienen diferente altura y sugiere una asime-
sacroilaca: dolor referido en nalgas y parte pos- tra de la longitud de las extremidades inferiores o una
terior del muslo. displasia de caderas.
La maniobra de Lasgue (Fig. 4) se realiza con
Exploracin de las articulaciones el paciente en decbito supino y elevando el miem-
En la camilla hay que explorar todas las articula- bro afectado tomndolo del tobillo hasta provocar
ciones del miembro inferior afecto y compararlas con dolor. El resultado positivo de esta prueba consiste en
el contralateral, existencia de rigidez, limitacin de la aparicin de dolor de la pierna o parestesias con
movimientos, inflamacin, flexo, etc. Siempre se debe distribucin metamrica. El paciente tambin puede
Cojera en la infancia 41

FIGURA 2. Test de FABERE. FIGURA 3. Test de Galeazzi.

intentar extender la cadera (levantndola de la cami-


lla) para reducir el ngulo de estiramiento. Es de uti-
lidad para diferenciar el dolor de la neuropata lum-
bar con dolor provocado por una enfermedad de la
cadera.
Es importante diferenciar entre dos patologas
que presentan una disminucin de la movilidad de
la cadera, como son la sinovitis transitoria y la artri-
tis sptica. Existe un test exploratorio que ayuda a
diferenciarlas (Fig. 5). Se coloca el paciente en dec-
bito supino y sujetando el primer dedo del pie se rea-
liza un movimiento rotatorio de la extremidad infe-
rior. El diagnstico de sinovitis transitoria de cadera
es ms probable si se puede realizar un arco de 30
o ms de rotacin de la cadera sin desencadenar dolor.

Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias a solicitar
van a depender de los datos encontrados en la anam-
nesis y la exploracin fsica y deben ser las necesa-
rias para agilizar y descartar procesos agudos graves
que requieran una rpida actuacin teraputica, como FIGURA 4. Maniobra de Lasgue.
42 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

derrame articular y su cuanta. En los pacientes


con anamnesis y exploracin fsica compatible
con artritis de cadera, la ecografa es capaz de iden-
tificar la presencia de lquido en el interior de la
articulacin. En los casos de osteomielitis aguda
puede detectar la presencia de abscesos subperis-
ticos metafisiarios antes de realizar la puncin.
5. Gammagrafa sea: cuando a pesar de una deta-
llada historia clnica y exploracin sistematizada
no encontramos la localizacin de la causa de la
cojera, es til solicitar un rastreo con Tc99, en su
fase precoz vascular o bien tarda, que puede ser
til en lesiones seas infecciosas, tumorales o
fracturas de estrs.
6. Otras pruebas segn orientacin diagnstica: sero-
logas, tomografa computadorizada, resonan-
cia magntica, etc.
En la figura 6 se presenta un algoritmo para el
diagnstico diferencial de la cojera y dolor en extre-
midades inferiores. Como el traumatismo es la causa
principal, esta posibilidad es la primera a descartar. A
continuacin, se debe considerar la posibilidad de
FIGURA 5. Test exploratorio.
infeccin sea o articular, as como los procesos malig-
nos y las enfermedades reumticas.

traumatismo agudo con o sin fractura, artritis sptica, BIBLIOGRAFA


osteomielitis o neoplasia maligna. 1. Eichenfield A, Doughty R. Dolor en las piernas. En:
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Cojera en la infancia 43

Antecedente traumtico

S No

Rx Fiebre

Patolgica Normal S No

Fractura Esguince Rx Estudio


Analtica hemoglobinas
Causa mecnica

Alteradas Normales Alterado Normal

Artritis sptica Sintomatologa Drepanocitosis Rx


Osteomielitis general
Crisis drepanoctica

S No Patolgica Normal

Artritis crnica juvenil Sinovitis Sarcoma Ewing Sinovitis


Lupus eritematoso sistmico transitoria Osteosarcoma transitoria
Neoplasia de cadera Epifisilisis Dolores de
Fiebre reumtica Raquitismo crecimiento

FIGURA 6. Algoritmo.

7. Huguet-Carol R. Desarrollo y exploracin del apara- 10. Twee T Do. Transient synovitis as a cause of painful
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Convulsiones
5 Juan Carlos Molina Cabaero, Mercedes de la Torre Esp
Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

CONVULSIONES ticas principales de las crisis febriles aparecen resu-


Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms midas en la Tabla III.
frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces
los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica, ACTITUD ANTE UNA CONVULSIN
es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede 1) Identificar que se trata verdaderamente de
tratarse de una urgencia vital, especialmente en las una crisis convulsiva
crisis prolongadas que conducen al status convulsi- En este sentido es importante preguntar sobre las
vo. caractersticas de la crisis: dnde se encontraba el
El objetivo de este captulo es dar un enfoque nio en el momento de la convulsin?, qu estaba
prctico de cmo abordar los casos de los nios que haciendo?, hubo algn acontecimiento desencade-
tienen una convulsin. nante?, existi prdida de conciencia, cunto dur?,
qu tipo y cul fue la secuencia de los movimien-
CONCEPTO tos?, hubo desviacin de la mirada, ruidos respira-
Una crisis convulsiva es una descarga sincrni- torios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia
ca excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de esfnteres?.
de su localizacin se manifiesta con sntomas moto- Existe una serie de cuadros clnicos que pueden
res, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico, ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms
con o sin prdida de conciencia. importantes son: sncope vasovagal, sncope febril,
Las convulsiones pueden ser sintomticas o espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vr-
secundarias, es decir, desencadenadas por un estmu- tigo paroxstico benigno, crisis histricas, narcolep-
lo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipo- sia-catapleja, trastornos del sueo, ataques de pni-
glucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema co, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, diston-
nervioso central), o de carcter idioptico sin rela- as, mioclonas fisiolgicas.
cin temporal con un estmulo conocido; cuando stas Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el tr- caractersticas especficas que los definen, en general,
mino epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada debe sospecharse que no son crisis convulsivas aque-
la clasificacin de las crisis epilpticas segn la Liga llos procesos que se desencadenan en situaciones con-
Internacional contra la Epilepsia (1981). cretas (durante la extraccin de sangre, en lugares cerra-
dos concurridos, durante el peinado o tras una rabie-
ETIOLOGA ta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movi-
En la Tabla II figuran las causas ms frecuentes mientos que ceden con maniobras mecnicas como
de convulsiones en funcin de la edad. Aun consi- sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio.
derando todos los grupos de edades, las convulsiones
febriles son la causa ms frecuente de crisis convul- 2) Tratamiento de la crisis convulsiva
siva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos Independientemente del tipo de crisis, el trata-
los nios han tenido algn episodio. Las caracters- miento urgente es comn a todas las convulsiones
46 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin
segn la edad
Crisis parciales (focales)
Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel Neonatos
de conciencia) Encefalopata hipxico-isqumica
- Motoras Infeccin sistmica o del sistema nervioso
- Con signos somato-sensoriales (visuales, central
auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos) Alteraciones hidroelectrolticas
- Con sntomas autonmicos Dficit de piridoxina
- Con sntomas psquicos Errores congnitos del metabolismo
Crisis parciales complejas (con afectacin del Hemorragia cerebral
nivel de conciencia) Malformaciones del sistema nervioso central
Crisis parciales que evolucionan a crisis
secundariamente generalizadas Lactantes y nios
Convulsin febril
Crisis generalizadas Infeccin sistmica y del sistema nervioso
Ausencias central
Crisis mioclnicas simples o mltiples Alteraciones hidroelectrolticas
Crisis clnicas Intoxicaciones
Crisis tnicas Epilepsia
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas) Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de
Crisis inclasificables anticonvulsivantes en nios epilpticos
Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
(exceptuando el periodo neonatal en el que la pri- Intoxicaciones (alcohol y drogas)
mera droga de eleccin es el fenobarbital en vez del
diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actua-
cin en el tratamiento de una crisis convulsiva.
gadas empieza a producirse a partir de los 30
Consideraciones generales minutos. Por tanto, una convulsin es una urgen-
La mayora de los nios que tienen una convul- cia neurolgica que hay que intentar que ceda
sin llegan a la consulta en la fase poscrtica ya lo antes posible.
que lo habitual es que las convulsiones infantiles El xito del tratamiento no depender, en gene-
cedan espontneamente. As pues, cuando un nio ral, de la eleccin de uno u otro medicamento
se presenta con actividad convulsiva hay que pen- antiepilptico, sino en el hecho de seguir proto-
sar que lleva convulsionando un tiempo conside- colos de actuacin sistematizados. Los errores
rable. ms frecuentes en el tratamiento de las con-
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms dif- vulsiones son: no oxigenar adecuadamente, admi-
cil ser su reversibilidad y peor su pronstico. nistrar dosis insuficientes de antiepilpticos y no
Se define como status epilptico aquellas cri- dar tiempo a que la medicacin alcance niveles
sis que se prolongan durante ms de 30 minutos, teraputicos.
o cuando las crisis se repiten durante este perio- En la Tabla V se relacionan las propiedades far-
do de tiempo, sobre todo sin recuperar la concien- macolgicas de los medicamentos utilizados ms
cia. En estudios en animales se ha comprobado frecuentemente en el tratamiento de las crisis con-
que el dao cerebral en las convulsiones prolon- vulsivas.
Convulsiones 47

TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles

Concepto: son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos de edad (mayor
frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal o alteracin metablica y sin
antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin: en relacin al pronstico, se dividen en crisis febriles simples (generalizadas, duracin < 15
minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta
del sensorio, focalidad neurolgica residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia: el riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis
antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles.
Puncin lumbar: deber realizarse en los menores de 12 meses y en cualquier nio que presente signos de
meningitis o recuperacin lenta del sensorio. Adems, debern valorarse especialmente los nios entre 12 y
18 meses, las crisis complejas y los nios que han recibido tratamiento antibitico previo.
EEG: no est indicado en los nios sanos que han tenido una crisis febril simple, ya que no detecta el riesgo
de desarrollar epilepsia. Debe realizarse en las crisis complejas repetidas.
Tratamiento: es el mismo que para cualquier crisis, aunque en la mayora de los casos, cuando llegan a la
consulta, la convulsin ha cedido espontneamente.
Profilaxis: el tratamiento profilctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; max: 10 mg dosis y 48
horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotona y sedacin pueden
interferir con la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco; por otra parte, no hay evidencia
de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicacin principal son los nios
con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir
la aparicin de crisis.
Pronstico: el riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%). En
este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin
neurolgica previa, crisis febriles complejas.

3) Anamnesis es importante conocer si han sido diagnosticados


Mientras se trata la convulsin, otra persona debe- de alguna enfermedad neurolgica, si tienen retra-
r realizar una historia clnica rpida de urgencias a so psicomotor, qu tipo de medicacin estn
los familiares para intentar conocer la naturaleza de tomando y el grado de control de sus crisis. La
la crisis. Los aspectos ms importantes sobre los que causa ms frecuente de convulsin en los nios
debe incidirse son: que han tenido ms crisis afebriles y que estn
Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fie- con medicacin anticonvulsiva es la existencia
bre en ausencia de infeccin del sistema nervio- de niveles infra-teraputicos de medicacin.
so central o de una causa metablica y sin ante- Ha podido existir algn factor precipitante de
cedentes de crisis convulsivas afebriles son diag- la crisis que no sea la fiebre?. En los nios afe-
nosticadas de convulsiones febriles (Tabla III). briles, sobre todo si es la primera convulsin, es
Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre fundamental conocer si existe algn factor asocia-
y no cumplen las caractersticas de convulsin do o precipitante. En muchas ocasiones las crisis
febril, es fundamental descartar la posibilidad de no podrn controlarse totalmente hasta que no es
infeccin del sistema nervioso central (meningi- tratada la causa desencadenante. En los neonatos
tis, absceso cerebral). y en los lactantes es importante investigar la exis-
Es la primera convulsin o ya ha tenido ms tencia de patologa pre y perinatal (prematuridad,
crisis?. En los nios que han tenido ms crisis, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia)
48 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).


Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal)
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va IV.
S. Glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio1 (electrolitos, pH, gases,
bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.
4. Administracin de medicacin anticonvulsiva.
Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal3.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en
recin nacidos).
Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam
Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA)
Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de un
coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que
exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del
SNC, metabolopata, intoxicacin.
1La decisin de realizar estas determinaciones sanguneas estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones
clnicas. En la prctica es til aprovechar la canalizacin de la va intravenosa para llevar a cabo estas pruebas. 2En los neonatos
la primera droga de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg IV en 5-10 min. esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si
la convulsin no ha cedido. 3Una alternativa es administrar midazolam, es una benzodiacepina soluble en agua con un comienzo
de accin rpido. Se han publicado varios trabajos en los que la administracin sublingual, intranasal o intramuscular de
midazolam muestra una efectividad superior o igual al diazepam rectal.

o de cuadros que puedan producir alteraciones cia son: sepsis (disminucin de la perfusin peri-
metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipo- frica, hipotensin, fiebre, petequias) e hiperten-
magnesemia, hipocalcemia). En todos los nios se sin intracraneal (bradicardia, hipertensin arte-
valorarn los antecedentes de traumatismos pre- rial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos).
vios, la existencia de hipertensin intracraneal o Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles
focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmi- de explorar si existe actividad convulsiva.
tos, alteraciones oculares, dficits neurolgicos), b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la
as como la posible ingestin de txicos acciden- crisis haya cedido se realizar una exploracin
tal (nios pequeos) o voluntaria (adolescentes). sistematizada por aparatos buscando signos de
infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones
4) Examen fsico en la piel (manchas de caf con leche en la neu-
a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros rofibromatosis, adenomas sebceos en la escle-
ms graves que deben ser diagnosticados con urgen- rosis tuberosa), etc. En los lactantes se explora-
Convulsiones 49

TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos

Va Dosis Ritmo de Inicio de Duracin Efectos


infusin accin accin secundarios
Diazepam IV,IO 0,2-0,5 mg/kg 2-4 min. 1-3 min. 10-20 min. Depresin
R R: 0,5 mg/kg respiratoria
Max: 10 mg/dosis Hipotensin
Se puede repetir Sedacin
cada 10 minutos (10-30 min.)
hasta 1 mg/kg
Perfusion: 0,05-0,2
mg/kg/h
Midazolam IV, IO 0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento 5-15 min 1-5 h Depresin
se puede repetir respiratoria
2 veces Hipotensin
Perfusin: 0,05-0,5
mg/kg/h
IM IM: 0,1-0,3 mg/kg
R 0,15-0,3 mg/kg/dosis
Fenitona IV, IO 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Arritmia
se puede repetir otra < 1 mg/kg/min. Hipotensin
dosis de 5-10 mg/kg (Monitorizar
Max: 35 mg/kg 1 g ECG y TA)
Fenobarbital IV, IO Nios: 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Depresin
se puede repetir otra < 100 mg/min. respiratoria
dosis de 10 mg/kg si asociado
Max: 40 mg/kg 1 g a diazepam
Sedacin
(varios das)
IV= intravenosa. IM= intramuscular. IO= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Max= dosis mxima

r el nivel de la fontanela (abultamiento en la 5) Pruebas complementarias


hipertensin intracraneal) y se medir el perme- No existe ninguna indicacin sistemtica de prue-
tro ceflico (microcefalia en las infecciones con- bas complementarias en los nios que han tenido una
gnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el convulsin, su realizacin estar en funcin de la sos-
hematoma subdural). pecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas.
c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa a) Estudio metablico. Est indicado fundamen-
con especial atencin a los signos de infeccin talmente en los neonatos y en los lactantes peque-
intracraneal (meningismo, alteracin del senso- os en los que se sospeche una causa metabli-
rio) o de focalidad neurolgica. Es importante ca. Debern determinarse la glucemia, urea, cre-
realizar repetidamente el examen neurolgico, atinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH
sobre todo cuando la recuperacin del sensorio gases bicarbonato, cido lctico y amoniaco.
es lenta o existen dficits neurolgicos residua- Si las convulsiones ocurren en el contexto de un
les. Hay que tener en cuenta que la medicacin deterioro neurolgico progresivo es til extraer
anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los y congelar una muestra de suero para hacer un
signos menngeos o del nivel de conciencia. estudio metablico ms complejo (acidurias org-
50 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

nicas, enfermedades lisosomales); en estos casos 3. Casado J. Convulsiones y status convulsivo. En: Casa-
el suero debe ir acompaado de una muestra de do Flores, Serrano A, editores. Urgencias y tratamien-
to de nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 321-5.
orina y de LCR.
4. Fontain N, Adams R. Midazolam treatment of acute
b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los
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nios menores de 12 meses que tienen una con- col 1999; 22: 261-7.
vulsin asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos
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c) Tomografa axial computarizada (TAC), reso- 5-8.
nancia magntica (RM). Estn indicadas en 7. Hizt D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield C, et al.
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Crisis asmtica
6 Jess Snchez Etxaniz, Santiago Mintegi Raso
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bizkaia

El asma es una enfermedad inflamatoria crni- el tabaco. Existe evidencia de que la exposicin pasi-
ca de las vas areas, caracterizada por crisis de tos, va al humo de tabaco aumenta el riesgo de enferme-
dificultad respiratoria y sibilancias, usualmente rever- dad respiratoria del tracto inferior, tanto en el emba-
sibles, pero a veces graves y ocasionalmente fatales. razo como en la primera infancia y en edad escolar.
Es la enfermedad crnica con mayor prevalencia en
la edad peditrica, con elevada morbilidad. Es una DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
causa importante de uso de servicios hospitalarios, DIFERENCIAL
siendo la principal causa de hospitalizaciones por La historia clnica y la exploracin fsica gene-
enfermedad crnica en la infancia, y responsable de ralmente son suficientes para llegar al diagnstico, a
un elevado coste socio-sanitario. pesar de que los sntomas ms comunes (tos, sibilan-
La prevalencia de sntomas relacionados con el cias, tiraje y disnea) no son patognomnicos. Es impor-
asma ha sido ampliamente estudiada en la poblacin tante preguntar por historia previa de episodios recu-
infantil y adolescente a nivel mundial en los ltimos rrentes, frecuentemente provocados por factores ex-
aos, encontrando amplias variaciones geogrficas, genos (alergenos, irritantes, ejercicio o infecciones
oscilando entre el 2% en Indonesia hasta el 32% en vricas). Cuando atendemos a un paciente con los sn-
Inglaterra. En nuestro pas, datos obtenidos a travs tomas descritos y una historia previa de asma apenas
del Internacional Study of Asthma and Allergies in plantea problemas diagnsticos. El diagnstico dife-
Childhood (ISAAC) demuestran, adems de una varia- rencial se plantea principalmente en el primer episo-
cin geogrfica importante ms frecuente en la cos- dio y con ms frecuencia en los menores de 2 aos.
ta que en la meseta peninsular un incremento de la Los cuadros que con ms frecuencia pueden presen-
prevalencia en nios escolares en los ltimos aos y tar similitudes con una crisis asmtica son: bronquio-
una estabilizacin en adolescentes, oscilando global- litis, laringitis, neumona, cuerpo extrao bronquial,
mente segn el sexo y la edad entre un 8 y 13%. episodios de hiperventilacin (bien primarios, como
El hecho de que el padre y/o la madre padezca cuadros psicgenos, o secundarios a trastornos meta-
asma es un factor de riesgo para su hijo. La probabi- blicos, como la cetoacidosis diabtica) y otros (ani-
lidad de herencia del asma se cifra entre un 36% y un llos vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica, dis-
79% segn los estudios realizados en gemelos, sien- fusin de cuerdas vocales, etc.).
do an objeto de estudio la forma de herencia. Cuando atendemos un episodio agudo de asma,
Por otra parte, al menos un 30% de la prevalen- dos aspectos son bsicos: la valoracin de la grave-
cia de asma en un determinado momento se debe a dad del cuadro y los diferentes escalones en el trata-
factores ambientales. La atopia se considera uno de miento del mismo.
los factores de riesgo ms importantes para desarro-
llar asma, estimndose que incrementa el riesgo entre VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE LA
10 y 20 veces. Los caros son la causa ms importan- CRISIS ASMTICA
te de alergia respiratoria. En cuanto a la contamina- Uno de los objetivos fundamentales en el mane-
cin ambiental un agente de particular importancia es jo de una crisis asmtica en un servicio de urgencias
52 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Score clnico para la valoracin de la gravedad de una crsis asmtica

Puntuacin 0 1
Frecuencia cardaca < 120/min > 120/min
Frecuencia respiratoria < 2 DE para la edad > 2 DE para la edad
Disnea No o mnima Moderada o grave
Uso de msculos accesorios No o mnimo Moderada o grave
Sibilantes No o al final de la espiracin Presentes

es intentar definir qu paciente debe ser hospitaliza- escalas clnicas para la valoracin de la gravedad de
do. La historia clnica debe hacer hincapi en aspec- la crisis asmtica y la respuesta al tratamiento, sien-
tos que pongan de manifiesto la evolucin reciente do especialmente difcil encontrar un score idneo
del asma del paciente, como tratamiento de base, ingre- para el nio menor de 5 aos. Desde el punto de vis-
sos y visitas a urgencias en los ltimos meses, as como ta prctico uno de los recomendables por su sencillez
el antecedente de crisis previas especialmente graves es el score clnico reflejado en la Tabla I, utilizado en
y con rpido empeoramiento. el Servicio de Urgencias de Pediatra del Hospital
de Cruces.
Factores de riesgo de crisis asmtica grave Un score inicial de 5 indica una crisis grave y
Visitas a urgencias en el mes previo. se asocia en general a otros parmetros de gravedad
Uso reciente de corticoides sistmicos. (PEF <34%, SO2 <90%). Si aparece alteracin de la
Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos, conciencia o cianosis, es aconsejable que el pacien-
de crisis graves o de inicio brusco. te sea trasladado a la unidad de cuidados intensivos
2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias en para continuar el tratamiento. Durante el transporte
el ao previo. se garantizar la administracin de oxgeno a altas
Inadecuado seguimiento, incumplimiento del tra- concentraciones y frmacos broncodilatadores nebu-
tamiento. lizados o por va subcutnea.
Problemas psicosociales. El rendimiento del score es mayor cuando se valo-
Adems de estos antecedentes, disponemos de ra tras el tratamiento inicial realizado en Urgencias.
tres parmetros fundamentales en la valoracin del En ese momento una puntuacin del score >2 indica,
episodio asmtico: score clnico, peak flow (PEF) y en casi todos los casos, una mala respuesta y por lo
saturacin de O2 (SO). tanto la necesidad de ingreso hospitalario para trata-
miento adicional, habitualmente en la Unidad de
Score clnico Observacin de Urgencias.
En las crisis asmticas graves el aspecto fsico
del nio es la mejor gua para determinar dicha gra- Flujo Espiratorio Mximo (FEM) o Peak Flow
vedad y la respuesta al tratamiento. Los nios que pre- (PEF)
fieren estar sentados, o se encuentran agitados, con- El mejor mtodo para valorar la gravedad de una
fusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una fra- crisis asmtica y la respuesta al tratamiento es la rea-
se, o presentan llanto agudo o quejido, tienen una cri- lizacin de una espirometra. Desgraciadamente, la
sis asmtica grave y pueden estar en insuficiencia res- espirometra requiere un equipamiento especial no
piratoria. Del mismo modo, la presencia de taquipnea utilizado habitualmente en Urgencias. Los dispositi-
importante, retracciones supraclaviculares, la respi- vos para medir la funcin respiratoria a la cabecera
racin lenta y dificultosa, la escasa entrada de aire en del paciente, si se utilizan adecuadamente, pueden
la auscultacin y un pulso paradjico > 20 mm Hg aportar una medida objetiva del grado de obstruccin
son signos de gravedad de la crisis. Existen mltiples de la va area principalmente de gran calibre y pue-
Crisis asmtica 53

den ser tiles para valorar la gravedad y respuesta al TABLA II. Tcnica para realizar correctamente
tratamiento de la crisis asmtica. El test ms utiliza- el PEF
do es la medicin del Flujo espiratorio mximo, FEM
o PEF. En muchos servicios de urgencia existen dis- 1. Ajustar la boquilla al dispositivo si es
positivos para medir el PEF, de escaso coste y fciles necesario
de utilizar. El PEF puede ser usado para valorar el gra- 2. Colocar la aguja medidora en el "0"
do de obstruccin de la va area, comparando el regis- 3. Permanecer de pie y realizar una inhalacin
tro obtenido en el momento de la crisis con el mejor profunda
registro personal del paciente. 4. Colocar el dispositivo dentro de la boca; el
El PEF no siempre refleja con fiabilidad el gra- dispositivo debe estar entre los dientes, con los
do de obstruccin de la va area. En general, los nios labios cerrados sobre la boquilla; la lengua no
mayores de 5 aos son capaces de reproducir el PEF, debe estar dentro de la boquilla
pero al ser una maniobra que depende del esfuerzo 5. Soplar lo ms fuerte y rpido que se pueda
y el conocimiento de la tcnica, va a ser necesario (exhalacin forzada); animar al nio a hacer el
cierto entrenamiento en la misma. Su limitacin prin- mayor esfuerzo posible
cipal es que requiere la colaboracin del paciente, que 6. Leer el registro obtenido (PEF)
en la mayora de los casos es pequea, ya que o no 7. Repetir los pasos 2 a 6 otras dos veces
conoce la tcnica o est demasiado agobiado para rea-
8. Anotar el registro de PEF ms alto de los tres
lizarla de forma correcta. Los nios ms pequeos,
los que no conocen la tcnica y los que presentan una
dificultad respiratoria importante, pueden ser incapa-
ces de realizar una inhalacin completa previa a la de 5 aos de edad, hacen de la SO un excelente par-
espiracin forzada, dando valores de PEF inferiores metro para la valoracin de la crisis asmtica, en la
al real. Adems pocas veces contamos con el valor de evaluacin de la eficacia del tratamiento y, sobre todo,
su mejor registro personal, por lo que debemos recu- para determinar las necesidades de aporte de este gas.
rrir a escalas que nos darn un valor terico con rela- Hoy en da, gracias a la pulsioximetra, la deter-
cin a la talla y sexo del nio. La tcnica de realiza- minacin de la SO se puede realizar de forma inme-
cin del PEF se muestra en la tabla II. diata, continua e incruenta. Es preferible un pulsiox-
Aun con todas las limitaciones comentadas, el metro que, adems de dar la cifra de SO y frecuencia
PEF es el parmetro ms sensible a la hora de valo- cardiaca, venga equipado con un dispositivo que mues-
rar tanto la gravedad de una crisis asmtica, como la tre la seal u onda pulstil. Evaluar la calidad de esta
respuesta al tratamiento instaurado: seal es fundamental para poder interpretar correcta-
PEF inicial < 34%: crisis grave, acompando- mente la lectura de SO. El monitor se conecta al
se, en general, de signos clnicos de gravedad (dis- paciente con un cable terminado en un sensor o son-
nea y retracciones importantes) y SO < 93%. da. Se escoge la sonda apropiada para la edad y movi-
Ser criterio de traslado al hospital o de perma- lidad del paciente (pinza o tira adhesiva). Habitual-
nencia en el rea de Observacin de Urgencias mente se ajusta a un dedo de la mano o pie, pero en
un valor inicial de PEF < 34%, aunque exista recin nacidos y lactantes muy pequeos se puede
mejora tras el tratamiento, y quetras el mismo, abrazar con la sonda la palma de la mano o la cara
el PEF se mantenga < 50%. anterior del pie. Tambin existen sondas que se pue-
PEF > 75% antes o despus del tratamiento per- den conectar al lbulo de la oreja, que dan una lec-
mite, en general, el alta del enfermo. tura ms rpida que las sondas digitales, pero en nios
el valor obtenido de SO es menos fiable. Una vez que
Saturacin de oxgeno (SO) la sonda est correctamente ajustada al dedo, es pre-
Su objetividad y su buena relacin con la gra- ciso esperar al menos 1 minuto y hasta que se obten-
vedad de la crisis, especialmente en los nios de ms ga una buena onda pulstil, lo cual puede llevar varios
54 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA III. Gravedad del episodio agudo de asma*

Parada respiratoria
Leve Moderado Grave inminente
Disnea Caminando Al hablar En reposo Severa
Puede tumbarse Lactante: llanto Lactante deja de
dbil; dificultad comer
para alimentarse Arqueado hacia
Prefiere sentarse adelante
Habla Frases largas Frases cortas Palabras No puede
Conciencia Posible agitacin Agitacin Agitacin Confusin
Frecuencia Aumentada Aumentada Muy aumentada Muy aumentada
respiratoria Frecuencias respiratorias en nios despiertos
< 2 meses < 60/min.
2-12 meses < 50/min.
1-5 aos < 40/min.
6-8 aos < 30/min.
Msculos Normalmente no Habitualmente Habitualmente Movimiento paradjico
accesorios y tracoabdominal
retracciones
supraesternales
Sibilancias Moderadas, al Toda espiracin. Inspiracin/ Ausencia de
final espiracin Audibles espiracin sibilancias
Pulso (lat/min) Normal Aumentado Muy aumentado Bradicardia
Lmites normales de la frecuencia del pulso en nios:
Lactantes 2-12 meses < 160/min
Preescolares 1-2 aos < 120/min
Escolares 2-8 aos < 110/min
PEF tras > 70% 50-70% < 50%
broncodilatador
% sobre el mejor
PaO2 (aire Normal > 60 mmHg < 60 mmHg < 60 mmHg
ambiente) Posible cianosis Cianosis
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2% > 95% 91-95% < 91% < 91%
(aire ambiente)

*La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin

minutos en lactantes y en nios poco colaboradores vo en la evaluacin inicial del paciente asmtico en
con mucha movilidad. urgencias, presenta algunas limitaciones:
Aunque la SO tiene gran valor para identificar Es poco sensible para reflejar la respuesta al tra-
grados subclnicos de hipoxia y cierto valor predicti- tamiento, sobre todo en las crisis ms leves. La
Crisis asmtica 55

SO tras el tratamiento con frmacos -2 adrenr- Oxgeno


gicos puede aumentar, permanecer sin cambios Suele ser el aspecto ms descuidado en el trata-
o incluso descender paradjicamente, aunque en miento de la crisis asmtica en el nio. Las crisis
los tres supuestos se experimente mejora clni- moderada-graves suelen cursar con alteraciones de la
ca y de la funcin respiratoria. relacin ventilacin / perfusin e hipoventilacin alve-
La correlacin entre la clnica y la SO es escasa en olar. Mantener una buena oxigenacin mejora la efi-
pacientes < 2 aos, siendo frecuente encontrar lac- cacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al
tantes con un gran trabajo respiratorio y SO > 95%. enfermo. Se administrar en aquellas crisis que cur-
Una SO inicial < 90% aconseja la hospitalizacin sen con SO < 93% tras la administracin de bronco-
del paciente al menos unas horas, independientemen- dilatadores, o en aquellas moderadas-severas si no es
te de la respuesta inicial al tratamiento. Existe una cla- posible determinar la SO. Se recomienda utilizar con-
ra relacin entre este dato y una alta tasa de recadas. centraciones de oxgeno inspirado de 40-60% con flu-
Cuando la SO > 94% en la mayora de los casos podre- jos altos 6-8 lpm, con o sin reservorio, ajustando a las
mos realizar el tratamiento de forma ambulatoria. En necesidades del nio para mantener SO2 > 92% (PaO2
circunstancias normales, no se debe dar el alta al > 70). Si a pesar de esta medida la SO se mantiene <
paciente hasta que la SO > 93%. Cuando los valores 93% habr que reevaluar si el tratamiento farmacol-
son intermedios (91-94%), su valor es menos defi- gico realizado hasta ese momento es suficiente o no.
nitorio y habr que evaluar otros parmetros.
-2 adrenrgicos de corta duracin
Valoracin global Son los broncodilatadores de eleccin en las cri-
Los tres parmetros de valoracin clnica coinci- sis asmticas agudas. Actualmente se considera la va
den en los extremos: inhalatoria como la de eleccin para la administracin
Crisis leves (score 2, SO 94% y PEF > 75%). de estos frmacos. La va oral tiene escasa eficacia, y
Crisis graves (score 4, SO 90% y PEF < 34%. las vas subcutnea e intravenosa se reservan para las
Aunque en crisis leves y graves podemos encon- crisis severas con riegos de parada cardiorrespirato-
trar una buena correlacin inicial entre la SO, la cl- ria o escasa eficacia de la va inhalatoria. El mtodo
nica y el PEF, en los casos intermedios en muchas habitual para administrar frmacos por va inhalato-
ocasiones existe discordancia entre ellos. En la evo- ria en Urgencias ha sido la nebulizacin, utilizando
lucin del paciente con una crisis asmtica, la SO pre- un sistema neumtico o ultrasnico. Hoy en da hay
sentar un curso diferente a la clnica y el PEF, exis- evidencia cientfica de la equivalencia en eficacia entre
tiendo una mejor correlacin entre PEF y clnica que el mtodo de nebulizacin y el de inhalacin presuri-
entre cualquiera de ellos y la SO. Ambos parme- zada con cmara espaciadora en crisis leves y mode-
tros mejorarn ms rpidamente que la SO, que pue- radas en nios (Tabla IV).
de tardar varios das en normalizarse, sobre todo en La inhalacin con cmara espaciadora debe ser
las crisis graves. Durante las primeras 24 horas de introducida paulatinamente en el tratamiento de la cri-
evolucin de la crisis asmtica, la clnica y el PEF sis asmtica leve y moderada en nios en Urgencias
reflejarn de forma ms fidedigna la respuesta al tra- y Atencin Primaria. Plantearnos en Urgencias sumi-
tamiento broncodilatador y sern la gua principal para nistrar a los nios cmaras espaciadoras cuenta, hoy
intensificar o reducir dicho tratamiento. por hoy, con problemas logsticos. Por este motivo,
es preciso instruir a las familias para que cuando acu-
TRATAMIENTO dan a un centro sanitario por una reagudizacin del
El objetivo es conseguir una broncodilatacin y asma en su hijo lleven consigo, si cuentan con ella, la
una oxigenacin adecuadas, disminuyendo al mxi- cmara espaciadora que utilizan habitualmente. Si se
mo el nmero de recadas. Los tres pilares fundamen- trata de una crisis asmtica grave, existe necesidad de
tales son el oxgeno, los broncodilatadores y los cor- administrar oxgeno (SO < 93%) o no disponemos en
ticoides sistmicos. el servicio de urgencias de suficientes cmaras o de
56 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA IV. Ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas de inhalacin de farmacos aplicables en
Urgencias de Pediatra

Nebulizador Inhalador presurizado con cmara espaciadora


Ventajas Inconvenientes Ventajas Inconvenientes
Posibilidad de administrar Lentitud Rapidez Imposibilidad de usar
conjuntamente O2, lo que este mtodo en la crisis
permite utilizarlo en la Efecto mgico que Comprobacin de la asmtica grave
crisis asmtica grave disminuye la confianza eficacia del tratamiento
en el tratamiento domiciliario Necesidad de que cada
Menor necesidad de domiciliario con nio disponga de su
supervisin del tratamiento inhaladora Formar a los padres en dispositivo espaciador
por parte del personal la tcnica de inhalacin
sanitario
Reforzar la confianza de
Seguridad en su efecto que la familia en el tratamiento
otorga la experiencia con su que van a seguir
uso durante muchos aos

un mtodo de esterilizacin de las mismas, continua- minada del frmaco en forma de aerosol y pue-
remos utilizando la nebulizacin. A la hora de decan- de ser activamente inhalado por el paciente. Para
tarse por uno u otro mtodo es importante conocer las facilitar la inhalacin del frmaco se utilizan las
caractersticas y limitaciones de cada uno de ellos. cmaras espaciadoras de volumen adecuado a
la edad del paciente, que reducen la velocidad de
Nebulizador las partculas y su tamao y permiten su inhala-
Caractersticas. Un gas comprimido (aire u O2), cin sin que se tenga que coordinar la inspiracin
acta sobre la medicacin situada en un reservo- con la liberacin del frmaco. Dependiendo de la
rio, generando partculas aerosolizadas que son edad del nio, la inhalacin la realizar a travs
dispersadas continuamente. Estas partculas son de una mascarilla facial (< 2-3 aos) o de una
inhaladas por el paciente, en general, a travs boquilla. La dosis que se administra se debe frac-
de una mascarilla facial. En Urgencias se reco- cionar en tandas de 1-2 puffs o pulsaciones cada
mienda nebulizar con oxgeno y con flujos altos vez. Es decir, si mandamos administrar 5 pulsa-
(6-8 L/min.), para conseguir partculas suficien- ciones, la secuencia sera la siguiente: agitar el
temente pequeas para alcanzar el rbol bron- presurizador ajustarlo a la cmara espacia-
quial. dora colocar la cmara sobre la boca y nariz
Limitaciones. Menor eficacia en lactantes peque- del nio (mascarilla) o en su boca si es a travs
os. Se tarda en nebulizar 10-20 minutos. Es dif- de la boquilla aplicar 1 2 pulsaciones y espe-
cilmente utilizable en casa. El fro y la hume- rar unos 10-15 segundos de respiracin tranqui-
dad pueden ser irritantes para el nio, limitando la del nio repetir toda la operacin hasta com-
el tiempo durante el cual el tratamiento es tole- pletar los puffs. Es conveniente verificar el correc-
rado. to uso de los inhaladores y dispositivos espacia-
dores en cada consulta.
Inhalador presurizado (MDI) con cmara Limitaciones. Sin cmara son prcticamente
Caractersticas. Dispositivo que contiene la ineficaces en nios, por lo que no se deben uti-
medicacin y propelentes presurizados. Cuando lizar directamente. Precisa una adecuada tcnica
el dispositivo se presiona, libera una dosis deter- de utilizacin. El tamao de las partculas puede
Crisis asmtica 57

TABLA V. Sistemas de inhalacin en el nio.

Eleccin Alternativa
< 3-4 aos - Inhalador presurizado con cmara - Nebulizador con mascarilla facial.
espaciadora (peditrica) y mascarilla facial.
4-6 aos - Inhalador presurizado con cmara - Inhalador presurizado con cmara peditrica
espaciadora (750 ml) con boquilla. y mascarilla facial.
- Nebulizador con mascarilla facial.
> 6 aos - Inhalador en polvo seco. - Nebulizador con boquilla.
- Inhalador presurizado con cmara - Inhalador presurizado activado por
espaciadora (750 ml) con boquilla. inspiracin.

variar segn la temperatura del inhalador. La uti- de mayor volumen (750 ml) y sin mascarilla facial,
lizacin de la cmara encarece el tratamiento. No con boquilla.
todos los inhaladores encajan en todas las cma- Cuando por edad, entrenamiento y capacidad pul-
ras. monar sea posible se pueden utilizar inhaladores de
polvo seco (Accuhaler, Turbuhaler). Adems de
Dispositivo de polvo seco estos dispositivos en la actualidad disponemos de otros
Caractersticas. Una determinada dosis del fr- que se activan con la inspiracin (Novolizer).
maco en forma de polvo se carga en el disposi- El efecto broncodilatador de estos -2 adrenr-
tivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa gicos se inicia a los pocos segundos, alcanzando su
las partculas de polvo seco y las distribuye por mximo a los 30 minutos, con una vida media entre
la va area baja. Con ellos, la tcnica inhalato- 2 y 4 horas. Deben administrarse precozmente y de
ria es ms fcil, las dosis administradas son ms forma repetida. La dosis y frecuencia de administra-
homogneas, el depsito pulmonar es mayor y cin depender de la gravedad de la crisis, debindo-
adems es ms manejable. se pautar a demanda. En las crisis moderadas-seve-
Limitaciones. Para que este mtodo de inhala- ras se aconseja administrar inicialmente 2-3 dosis,
cin sea eficaz es preciso que el nio tenga un cada 20 min.
flujo inspiratorio mnimo de unos 30 l/min, que Se utiliza habitualmente una dosificacin estn-
corresponde a una edad 6 aos. Slo debe uti- dar, dependiendo del peso del nio. La dosis ms acep-
lizarse en crisis asmticas que permitan ese flu- tada de salbutamol nebulizado es de 2,5 mg en los de
jo inspiratorio mnimo, lo cual no suele darse peso menor a 20 kg, y de 5 mg en los de mayor peso.
en crisis moderadas-severas. Precisa una adecua- Si utilizamos un MDI, la dosis ms comn es de 0,2-
da tcnica de utilizacin. Es decir, no es el mejor 0,5 mg, sin especificar peso, pudiendo ser ampliada
mtodo de administrar un -2 en Urgencias. La hasta 1-1,5 mg cuando el cuadro es ms grave. Algu-
humedad puede afectar el rendimiento del dispo- nos autores recomiendan administrar un nmero de
sitivo. Provocan un mayor impacto orofarngeo. puffs = kg de peso/3, con un mnimo de 5 puffs (0,5
Todos los sistemas de inhalacin disminuyen su mg) y un mximo de 10 (1 mg). Cuando se decida
eficacia si el paciente est llorando o tiene una disnea el alta del enfermo, se debe recomendar continuar tra-
intensa. tamiento domiciliario con -2 de accin corta (salbu-
Por debajo de los 3-4 aos se utilizarn MDI con tamol, terbutalina) por va inhalatoria (MDI o dis-
cmaras peditricas de pequeo volumen (250-350 positivo de polvo seco), a demanda. Se debe acon-
ml), que llevan una mascarilla facial acoplada (Aero- sejar que consulten de nuevo si para estar bien nece-
chamber, BabyHaler, Nebuchamber son las ms sitan administrarlos con un intervalo menor a las 3
utilizadas). A partir de esa edad se utilizarn cmaras horas.
58 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Cuando la crisis asmtica es grave, el paciente TABLA VI.


puede ser inicialmente incapaz de inhalar eficazmen-
te la medicacin, pudiendo ser beneficiosa la admi- Episdica ocasional
nistracin subcutnea de adrenalina o salbutamol a - Episodios de pocas horas o das de duracin
0,01 mg/kg (mximo 0,3 mg). En estos casos puede < de una vez cada 10-12/semanas
ser tambin precisa la nebulizacin continua (50 mg - Mximo 4-5 crisis al ao
de salbutamol en 140 ml SSF en perfusin a 12-15 - Asintomtico en la intercrisis con buena
ml/h). No hay evidencia de que la administracin IV tolerancia al ejercicio
de salbutamol mejore los resultados de la nebuliza- Exploracin funcional respiratoria: normal en
intercrisis
cin frecuente o continua.
Episdica frecuente
Glucocorticoides - Episodios < de una vez cada 5-6 semanas
El papel de los corticoides sistmicos en el tra- - Mximo 6-8 crisis/ao.
tamiento de las crisis asmticas es bsico. Han mos- - Sibilancias a esfuerzos intensos
trado su beneficio, debido a su accin antiinflama- - Intercrisis asintomticas
toria, en la reduccin de hospitalizacin y recadas, Exploracin funcional respiratoria: normal en
sobre todo cuando se usan precozmente. Indicados en intercrisis
crisis moderadas y graves, en leves con respuesta
incompleta a -2 adrenrgicos, y en aquellos pacien- Persistente moderada
tes que los hayan precisado en crisis previas. - Episodios > de una vez cada 4-5 semanas
Actualmente se considera la va oral como de - Sntomas leves en las intercrisis
eleccin, con inicio de sus efectos a partir de las 2 - Sibilancias a esfuerzos moderados
horas de su administracin. La dosis recomendada es - Sntomas nocturnos 2 veces por semana
- Necesidad de 2-agonistas 3 veces por semana
de un bolo inicial de 1-2 mg/kg/da de prednisona Exploracin funcional respiratoria:
(mximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa mis- - PEF o FEV1 7% del valor predicho
ma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, duran- - Variabilidad del PEF entre el 20-30%
te 5-7 das. No es preciso reducir la dosis progresiva-
mente cuando estos ciclos duran menos de 10 das. Persistente grave
En los ltimos aos varios ensayos randomizados han - Episodios frecuentes
puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la uti- - Sntomas en las intercrisis
lizacin de una dosis de dexametasona oral (0,6 mg/kg, - Requerimientos de 2-agonistas > 3 veces por
mximo 18 mg). En el paciente hospitalizado podr semana
utilizarse la va i.v. cuando precise administracin de - Sntomas nocturnos > 2 veces por semana
lquidos u otras medicaciones parenterales. - Sibilancias a esfuerzos mnimos
Exploracin funcional en la intercrisis:
Los glucocorticoides inhalados (GCI) juegan
- PEF o FEV1 < 70% de su valor predicho
un papel muy importante en el tratamiento de fondo - Variabilidad del PEF > 30%
del asma. Sin embargo, actualmente no existe eviden-
cia suficiente para utilizarlos como tratamiento de *En menores de 6 aos no es preciso valorar la funcin
choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar pulmonar a efectos de clasificacin. En el lactante, las
la dosis al alta en pacientes que los reciben habitual- intercrisis se valorarn por su repercusin en su actividad
normal diaria (llanto, risa, juego y alimentacin).
mente como tratamiento de fondo, aunque no se deben
suspender durante la crisis. Dado que, segn algunos
trabajos, ms de la mitad de los nios que consultan
en urgencias por una crisis aguda no estn recibien- autores aconsejan aprovechar el aumento de recepti-
do el tratamiento antiinflamatorio que estara indica- vidad que suponen estas visitas a urgencias para ini-
do segn las guas actuales de manejo, cada vez ms ciar un tratamiento preventivo en los casos indicados.
Crisis asmtica 59

Por ello recomendamos iniciar tratamiento con GCI graves cuando se aaden a -2 adrenrgicos y gluco-
en los enfermos que presentan una crisis asmtica de corticoides (NNT 4). La Revisin Cochrane recomien-
tal gravedad que precisen permanecer en una Unidad da su utilizacin en aquellos pacientes con crisis asm-
de Observacin de urgencias o ingreso hospitalario, ticas graves que no responden adecuadamente al tra-
aunque se trate del primer episodio; as como en los tamiento convencional. Es un tratamiento seguro en
enfermos catalogados de episdicos frecuentes y su utilizacin en el mbito de urgencias, no encon-
persistentes moderados. Las dosis iniciales sern trndose alteraciones hemodinmicas o neurolgicas
dosis medias: Budesonida 200-400 g/da o Fluti- clnicamente significativas tras su administracin. La
casona 100-200 g/da, en 1-2 dosis. dosis IV recomendada es 40 mg/kg, mximo 2 g, a
Existen diferentes clasificaciones que gradan la pasar diluido en SF en 20 min.
severidad de la enfermedad de base (la gua britni- En cuanto a su uso inhalado una Revisin Coch-
ca, la australiana, la espaola GEMA). Nosotros acon- rane realizada por Blitz y cols. concluye que puede
sejamos la recientemente aceptada en el consenso ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada su
intersociedades de Neumologa e Inmunologa Clni- nebulizacin junto con -2 adrenrgicos, especial-
ca y Alergia Peditricas. mente en las exacerbaciones ms graves, en las cua-
les mejora la funcin pulmonar.
Bromuro de Ipratropio
Est claramente demostrada su eficacia bronco- Teofilina
dilatadora cuando se administra en urgencias aso- En la actualidad se considera un tratamiento de
ciado a los -2 agonistas de accin corta en las cri- segunda lnea. La ltima revisin sistemtica realiza-
sis moderadas-severas, sobre todo a dosis altas y repe- da por Mitra y cols para Cochrane concluye que en
tidas. La administracin precoz en dichas crisis de 2- los nios con exacerbaciones graves de asma el aa-
3 dosis repetidas de este frmaco (250 g/dosis), con- dir aminofilina IV a los -2 adrenrgicos y corticoi-
juntamente con los frmacos -2, aumenta el efecto des mejora la funcin pulmonar en las primeras 6
broncodilatador de ellos, mantenindolo durante ms horas, pero no disminuye los sntomas, el nmero
tiempo, y reduciendo as el riesgo de hospitalizacin de nebulizaciones, ni la duracin de la estancia hos-
(RR 0,75, IC 95% 0,62-0,89; NNT 12). Esta medida pitalaria, por lo que se considera que su aportacin es
teraputica es ms eficaz en nios mayores de 5 aos. escasa. Est indicada cuando existe escasa mejora
Sin embargo no debe sustituir a los agonistas - con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con
2 adrenrgicos ni a los corticoides sistmicos; ni se crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a
ha comprobado que despus de las 3 dosis iniciales terapia intensiva con -2 adrenrgicos y corticoides
su administracin secuencial aporte ningn beneficio sistmicos. Su dosis es 20 mg/kg/dia IV repartido
a dichos tratamientos. en 4 dosis, siendo necesario disminuirla cuando el
Puede ser administrado mediante nebulizacin paciente tome teofilina retardada para el control de su
(250 g en < 20 kg; 500 g en > 20 kg); o mediante enfermedad, o cuando se utilice simultneamente eri-
MDI con cmara (4-8 puffs), teniendo en cuenta en tromicina.
este caso que no debe ser utilizado en alrgicos a caca-
huetes y soja, dado que contiene lecitina de soja. Heliox
Es una mezcla de oxgeno y helio, habitualmen-
Sulfato de Magnesio te 70/30 60/40, de menor densidad que el aire. Por
Interfiere en la contraccin del msculo liso bron- este motivo disminuye la resistencia al flujo areo,
quial mediada por calcio, produciendo mejora en la mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el dep-
funcin pulmonar en las primeras horas tras su admi- sito pulmonar de partculas inhaladas. Un ensayo con-
nistracin. Un reciente meta-anlisis encuentra que trolado encuentra beneficios en la administracin de
su uso intravenoso es efectivo para prevenir hospi- -2 adrenrgicos con heliox con respecto a oxgeno
talizaciones en nios con crisis asmticas moderada- en pacientes con asma moderado-severo. La Revisin
60 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Crisis asmtica

Leve: Moderada-Severa: Grave:


- Score 0 - Score 1-4 - Cianosis
- PEF > 70% - PEF < 70% - Alteracin de conciencia
- Sat O2 > 94% - Sat O2 91-94% - Sat O2 < 90%

Salbutamol MDI IA Salbutamol: 2-3 dosis cada 20 min Estabilizar


peso/3 puff (min 5; max 10) - MDI: peso/3 puff (min 5; max 10) Va IV
1-2 tandas - NEB: < 20 kg = 2,5 mg; IA Oxgeno/Heliox IIB
> 20 kg = 5 mg Valorar salbutamol o adrenalina
Prednisona oral 1-2 mg/kg IA s.c. 0,01 mg/kg IIB
B. ipratropio MDI (4-8 puff) o neb Salbutamol + Ipratropio neb
(< 20 kg = 250 g; > 20 kg = 500 g); continuo IA
(2-3 dosis) si: Score > 4; PEF < 50%; Sulfato Mg IV: 40 mg/kg IA
SatO2 < 91% IA Valorar traslado UCIP
Oxigenoterapia si < 93%
Mejora

Alta Mejora No mejora Unidad Observacin (U.O.)


Salbutamol inh. 5 puff/a demanda IA Salbutamol neb. / MDI a demanda IA
Valorar: Prednisona oral 1-2 mg/kg Prednisona (v.o./i.v.) 1-2 mg/kg
(1-2 dosis) 3-5 das (siempre en crisis 2-3 dosis IA
moderadas) IA Mejora Oxgeno/Heliox IIB
Valorar iniciar corticoide inh. (siempre
en ingressados en U.O. y en pacientes
con asma episdica frecuente y
persistente IIIB

FIGURA 1. Algoritmo de manejo de la crisis asmtica en Urgencias.

Cochrane concluye que de momento son necesarios Deber derivarse al nio a Urgencias Hospitala-
ms estudios para recomendar su uso rutinario. rias (durante el traslado debe recibir oxgeno y -
Un resumen del esquema de manejo de la crisis 2 adrenrgicos nebulizados) cuando haya:
de asma en urgencias aparece en el algoritmo de la - Crisis grave
figura 1, con los niveles de evidencia y grados de reco- - Sospecha de complicaciones
mendacin detallados. - Antecedentes de crisis de alto riesgo
- Imposibilidad de seguimiento adecuado
CONSIDERACIONES GENERALES FINALES - Falta de respuesta al tratamiento tras ms de
La mayora de las crisis leves y moderadas pue- 10 inhalaciones de -2 adrenrgicos, SO < 93%
den ser manejadas en el mbito de la atencin pri- y/o PEF < 50% y/o ausencia de mejora cl-
maria. Es necesario que los centros de salud dis- nica.
pongan de un pulsioxmetro y un PEF para mejo- En general los nios que requieren tratamiento
rar la valoracin de la gravedad de la crisis de asma. con -2 adrenrgicos cada dos o tres horas requie-
Crisis asmtica 61

ren ingreso hospitalario, as como aqullos que un paciente con una crisis deberemos incidir prin-
requieren oxgeno suplementario. cipalmente en los siguientes aspectos educativos:
La mayora de los pacientes con crisis asmticas - Identificar y evitar desencadenantes.
graves que requieren ingreso hospitalario tiene - Reconocer signos y/o sntomas de empeora-
riesgo de deterioro respiratorio, por lo que han miento del asma.
de considerarse como crisis de riesgo vital, aun- - Reforzar conocimientos sobre la diferencia-
que slo un pequeo porcentaje precisen cuida- cin entre frmacos controladores y aliviado-
dos intensivos. res.
En el tratamiento de la crisis en urgencias hay que - Revisar la tcnica de inhalacin.
adaptar las dosis de los frmacos y los intervalos
de administracin con relacin a la gravedad de BIBLIOGRAFA
la crisis y a la respuesta al tratamiento. 1. Alario A, Lewander WJ, Denney P, Seifer R, Mansell
Rx de trax: no es necesario practicarla de forma AL. The relationship between oxygen saturation and
rutinaria ante una crisis de asma, aunque se trate the clinical assesment of acutely wheezing infants and
de un primer episodio. Las indicaciones para prac- children. Pediatr Emerg Med 1995; 11: 331-4.
ticar esta exploracin son la sospecha de aire extra- 2. Altamimi S, Robertson G, Jastaniah W, Davey A, Dehg-
pulmonar (neumotrax, neumomediastino, enfi- hani N, Chen R, Leung K, Colbourne M. Single-Dose
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sema subcutneo), la existencia de fiebre elevada of Children With Exacerbations of Mild to Moderate
o cuando la crisis evoluciona de forma trpida a Asthma. Pediatric Emergency Care 2006; 22: 786-93.
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y la auscultacin de estertores crepitantes son fre- guideline. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/
cuentes en las crisis asmticas y no justifican por alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.
s solas la prctica de una radiografa. 4. Benito J, Mintegi S, Sanchez J, Vzquez MA, Pijoan
Gases sanguneos: raramente producen informa- JI. Eficacia de la administracin precoz de Bromuro de
cin adicional y no est indicado su uso rutinario. Ipratropio nebulizado en nios con crisis asmtica. An
Esp Ped 2000; 53: 217-22.
Antibiticos: la mayora de estos episodios son
debidos a infecciones virales, por lo que la admi- 5. Benito J, Gonzlez M, Capap S, Vquez MA, Minte-
gi S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer
nistracin de antibiticos debe ser excepcional. versus nebulization for acute treatment of pediatric
Mucolticos y antihistamnicos: no tienenpapel asthma in the emergency department. Pediatr Emerg
teraputico en la crisis de asma. Care 2004; 20: 656-9.
Los nios que tras el tratamiento permanezcan 6. Benito J, Mintegi S, Snchez J, Montejo M, Soto E.
estables 3-4 horas, con PEF > 75% y SO2 > 93%, Utilidad de la saturacin de oxgeno y del pico mxi-
pueden continuar el tratamiento en rgimen domi- mo de flujo espiratorio en el manejo de las crisis asm-
ciliario, recomendando -2 adrenrgicos inha- ticas. An Esp Ped 1995; 45: 361-4.
lados, administrados a demanda. 7. Benito J, Ons E, Alvarez J, Capap S, Vzquez MA,
Existen escasos protocolos sobre el episodio agu- Mintegi S. Factors associated with shortterm clinical
do del lactante, basndose la utilizacin de fr- outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric
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El momento de la consulta por una crisis de asma Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in
en un Servicio de Urgencias supone una ven- infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;
tana de oportunidad importante para reforzar o 354: 1998-2005.
instaurar algunos aspectos educativos, debido a 9. Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner BM, Hughes R,
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Cuerpos extraos en la va respiratoria
7 Javier Korta Murua, Olaia Sardn Prado
Hospital Donostia. Donostia - San Sebastin.

CONCEPTO (fallo respiratorio) como crnica (atelectasia, bron-


El objetivo de este captulo es revisar los proble- quiectasia, etc.).
mas derivados de la aspiracin de un objeto cuerpo Amplias y exahustivas revisiones publicadas,
extrao y su alojamiento en la laringe, la trquea o includas las de nuestro mbito, muestran una mayor
en los bronquios. Se trata de una situacin que puede incidencia del problema en edades tempranas, gene-
acarrear graves consecuencias, representando en oca- ralmente por debajo de los 5 aos y sobre todo en
siones una amenaza inmediata para la vida, estando menores de 2 aos, con predominio en varones. Sin
asociada a una elevada morbimortalidad. Cuando un embargo, algunos autores han mostrado un segundo
cuerpo extrao pasa a la va area, el organismo reac- pico de incidencia a los 11 aos, con caractersticas
ciona de forma inmediata, automtica, con el reflejo algo diferentes (por ejemplo, los objetos aspirados
de la tos. La tos violenta puede hacer que el objeto suelen ser de otro tipo, como material inorgnico). La
sea expulsado al exterior solucionando el problema. mayor parte de los episodios de atragantamiento ocu-
Pero puede ocurrir que el cuerpo extrao se detenga rren cuando el nio est comiendo o jugando, y en
en algn punto del trayecto provocando una obstruc- presencia de otra persona. Entre un 60-80% de los
cin parcial o total que puede llevar a un fallo res- casos los cuerpos extraos suelen corresponder a vege-
piratorio (cianosis) severo. Tambin puede ocurrir que tales (frutos secos, sobre todo el cacahuete, 48-52%)
el objeto logre pasar parte del trayecto para situarse a siendo menos frecuente otros, como restos alimenti-
nivel ms distal, mejorando transitoriamente la insu- cios, objetos metlicos, de plstico, globos etc.. En
ficiencia respiratoria. relacin a stos ltimos (cuerpos extraos no alimen-
Al contrario que la situacin anterior, la presen- tarios) conviene llamar la atencin sobre los objetos
cia de un cuerpo extrao en la nariz es un cuadro que, muy pequeos (bolas, canicas, etc.) y sobre todo los
aunque se observa en los servicios de urgencia, tie- globos, ya que se adhieren y toman la forma de las
ne una importancia menor. Va a producir obstruccin vas respiratorias pudiendo provocar una obstruccin
nasal, estornudos, malestar leve y raramente dolor. En completa (el 29% de las muertes por aspiracin de
ocasiones puede pasar desapercibido y dar sntomas cuerpo extrao no alimentario lo son por globos), algo
tardos (secrecin maloliente y obstruccin nasal uni- que tambin puede ocurrir con los guantes de ltex.
lateral). En estos casos es conveniente realizar la La mayora de las series coinciden en que la loca-
extraccin lo antes posible con el objeto de minimi- lizacin ms frecuente es el bronquio principal dere-
zar el peligro de aspiracin y evitar la posible necro- cho. Respecto a la mortalidad, en el ao 2000 se comu-
sis tisular local. nican 160 muertes de nios en EEUU, y en 2001,
17.537 nios fueron atendidos en los servicios de
MAGNITUD DEL PROBLEMA urgencias por episodios relacionados con atraganta-
La repercusin de un cuerpo extrao implantado miento. En nuestro entorno la mortalidad se ha cifra-
en la va area va a depender de su naturaleza, de su do en un 0,9%, cifra similar a la reportada por otros
localizacin y del grado de obstruccin que origine, autores. Estos datos de mortalidad son claramente
pudiendo provocar patologa tanto de forma aguda inferiores a los de pocas anteriores debido a las mejo-
66 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ras habidas en diferentes aspectos como el moderno Aunque en el mbito de los servicios de urgen-
instrumental que ahora se utiliza, las nuevas tcnicas cia es la patologa aguda la que realmente tiene inte-
de anestesia, los mtodos de diagnstico radiolgi- rs, es preciso tambin tener presente aquellos pro-
cos, la educacin sanitaria y la colaboracin de los blemas derivados de la implantacin en la va area
fabricantes de juguetes en el cumplimiento de las nor- distal y que se suelen consultar por sntomas crnicos
mativas respecto al tamao y forma de los mismos. (tos crnica, sibilancias, atelectasia).
No obstante, no se debe olvidar que el ahogamiento
por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes CLNICA
accidentales en menores de un ao, siendo nada des- Va a estar condicionada por el tamao del cuer-
deable tambin la prevalencia de encefalopata hip- po extrao, su localizacin, su composicin (vegetal,
xica secundaria a la broncoaspiracin. metlico, plstico....), el grado de obstruccin que pro-
duce y por el tiempo de permanencia en el rbol res-
FISIOPATOLOGA piratorio.
El hecho de que la aspiracin de cuerpo extra- Se describen tres fases clnicas distintas tras la
o se d con mayor frecuencia en nios menores aspiracin de un cuerpo extrao. La primera, pero-
de dos aos no es una casualidad y se debe a la do inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos
influencia de varios factores: la natural atraccin y sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor
curiosidad que sienten estos nios por los objetos y sibilancias. La mayor parte de las veces el material
pequeos, la movilidad que le hace deambular por aspirado se expulsa en ese momento gracias al refle-
el hogar libremente y acceder a ellos, el intento de jo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue elimi-
imitacin de hbitos alimentarios del adulto, la inma- narlo son necesarias maniobras de actuacin mdica
durez de los mecanismos de la deglucin y el desa- inmediata para evitar que la obstruccin sea irreversi-
rrollo insuficiente de la denticin. Habra que aa- ble. Tras esta fase puede haber un perodo asintom-
dir, adems, el hecho de que los adultos recurren con tico que puede ser de minutos a meses de duracin,
demasiada frecuencia a administrar frutos secos, dependiendo de la localizacin del cuerpo extrao, del
galletas, etc. como recompensa o para calmar una grado de obstruccin que produce y de la reaccin
rabieta. En el caso de los nios mayores (11 aos) inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo
las causas son diferentes. Probablemente se debe a de retrasar el diagnstico dado que la sintomatologa
la respiracin bucal concomitante a la introduccin no es tan llamativa. Adems, en este perodo el mate-
en la boca de objetos de uso cotidiano en la escue- rial aspirado puede cambiar de localizacin y por tan-
la como bolgrafos, grapas, etc. to sus manifestaciones clnicas. En la tercera fase se
Todo ello explica los hallazgos broncoscpicos manifiesta la patologa derivada de la reaccin de cuer-
ms habituales: en general la presencia de material po extrao generada: inflamacin-infeccin, dando
orgnico en los menores de 2 aos e inorgnico en los sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibi-
mayores. lancias y, a veces, hemoptisis. Este cortejo sintom-
En la mayora de los casos de aspiracin el cuer- tico es fcilmente confundido con otras entidades cl-
po extrao localizado en la va area se expulsa inme- nicas de las que hay que saber diferenciar.
diatamente por medio del reflejo tusgeno y de los Como ya se ha apuntado anteriormente, los sn-
esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros tomas van a ser diferentes segn la localizacin del
cuidados. Pero en el caso de que la tos no consiga eli- cuerpo extrao. De ah la conveniencia de analizar-
minarlo, y ste se site anclado en cualquier punto del los segn se site en la laringe, la trquea o los bron-
rbol respiratorio, provocar patologa que, en fun- quios.
cin de su localizacin y grado de obstruccin, pue-
de ir desde una insuficiencia respiratoria amenazan- Cuerpo extrao larngeo
te para la vida hasta problemas tales como atelecta- Es la localizacin menos frecuente (2-12%) sal-
sias, neumonas, abscesos, etc. vo en los menores de 1 ao. Si el tamao del material
Cuerpos extraos en la va respiratoria 67

es lo suficientemente grande como para originar una y es lo que ocurre en la mayora de los casos. En otras
obstruccin comple ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido, no
ta provocar dificultad respiratoria, cianosis e es posible evidenciar lo ocurrido y, a veces, el acci-
incluso la muerte, tratndose pues, de una urgencia dente sucede cuando el nio se encuentra jugando slo
vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, y es encontrado por algn familiar con un cuadro de
afona, tos crupal, odinofagia y disnea. Estos snto- insuficiencia respiratoria. Cuando la historia no es
mas pueden ser debidos al cuerpo extrao por s mis- sugestiva hemos de sospecharla ante el inicio brus-
mo o bien a la reaccin inflamatoria que ha podido co de disnea y/o tos paroxstica en un nio menor de
generar aunque est ubicado en otro lugar. 2-3 aos de edad, cuando esa tos sea adems de tipo
crupal o metlica y tambin ante el inicio brusco de
Cuerpo extrao traqueal disfona o afona.
Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La
tos, el estridor y la sofocacin son sntomas habitua- Exploracin clnica
les. Es caracterstico el choque o golpe audible y pal- Puede ser completamente normal en rangos que
pable producido por la detencin momentnea de la oscilan entre un 5% y un 20-40% de los casos. En
espiracin a nivel subgltico. pocas ocasiones nos vamos a encontrar en el Servicio
Se ha comunicado que la incidencia de compli- de Urgencia con un nio asfctico con claros signos
caciones en el grupo de cuerpos extraos laringotra- de insuficiencia respiratoria aguda que requerir una
queales es 4-5 veces mayor que el reportado para todos actuacin mdica inmediata. En la mayora de los
los cuerpos extraos en su conjunto. casos se pueden observar signos de obstruccin a la
auscultacin como la disminucin o ausencia del mur-
Cuerpo extrao bronquial mullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo
Es la localizacin ms frecuente (80%), con pre- el pulmn, as como sibilancias. La presencia de sibi-
dominio del bronquio principal derecho. La tos y las lancias en nios sin asma o que no responden a bron-
sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque codilatadores puede ser sugerente de la presencia de
dependiendo de la fase en la que se estudie al pacien- un cuerpo extrao. La auscultacin pulmonar es un
te, pueden ser ms variables. Tambin sern distintos elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aun-
en funcin del grado de obstruccin: si es leve y el que de baja especificidad.
aire pasa en ambas direcciones apenas se oir alguna Otras situaciones que nos pueden llevar a sospe-
sibilancia; si la obstruccin es mayor, permitiendo la char la aspiracin de un cuerpo extrao son: neumo-
entrada pero no la salida de aire producir enfisema, na aguda con ausencia de murmullo vesicular, neu-
y si es completa, impidiendo la entrada y la salida monas recurrentes sobre todo si afectan al mismo
de aire producir una atelectasia. Posteriormente, sobre segemento o lbulo, atelectasias, hiperinsuflacin y
todo si el material aspirado es orgnico, se produci- abscesos pulmonares.
r una gran reaccin inflamatoria, probablemente neu-
mona y ms tarde empiema. Radiologa
Aunque sabemos que tiene menor sensibilidad,
DIAGNSTICO con un 16% de falsos negativos, siempre se debe rea-
Historia clnica lizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin
Es el primer paso hacia la aproximacin diagns- de un cuerpo extrao. Generalmente, el material aspi-
tica con una sensibilidad del 80%. En general, pone rado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuer-
de manifiesto un episodio de tos sbita, irritativa tras pos extraos radioopacos (7-10%) es patognomnica
un atragantamiento con algn tipo de alimento (tpi- de aspiracin en las vas respiratorias.
camente con frutos secos), algn pequeo juguete o Cuando est situado en la laringe es posible des-
pieza de plstico. Cuando el hecho ha sido doserva- cubrirlo con una radiografa anteroposterior y late-
do por otra persona, el diagnstico no ofrece dudas, ral (Fig. 1). Cuando est localizado en las vas bajas
68 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

FIGURA 1. Cuerpo extrao larngeo.

los hallazgos radiolgicos suelen ser variables, mos- Cuando se trata de un cuerpo extrao probablemente
trando bien atrapamiento areo, lo ms frecuente, o localizado a nivel traqueobronquial hay que diferen-
bien atelectasias. Tambin, aunque con menos fre- ciarlo del asma, traqueobronquitis, neumona, traqueo-
cuencia, pueden apreciarse neumotrax y neumome- malacia, broncomalacia, malformaciones congni-
diastino. En algunos casos (17-25%) la radiografa es tas (anillos vasculares y otras), tumores, enferme-
completamente normal. En cualquier caso es impor- dad granulomatosa y la tos psicgena.
tante realizarla en inspiracin-espiracin para obser-
var las variaciones pertinentes: en espiracin se obser- TRATAMIENTO
var un hemitrax insuflado por atrapamiento areo En general el momento de la aspiracin-atragan-
debido al mecanismo valvular por el cual se mantie- tamiento no suele ser observado por el mdico sino
ne la entrada de aire por el bronquio parcialmente obs- por algn familiar prximo.
truido pero no as su salida completa. En los casos de Es muy conveniente que la secuencia de actua-
nios muy pequeos no es posible realizar una radio- cin bsica que se debe realizar en ese momento sea
grafa en inspiracin-espiracin por lo que realizarla conocida no slo por el mdico sino tambin por el
en decbito lateral puede aportar informacin vlida. resto de la poblacin, ya que ello puede contribuir a
Una radiografa normal no descarta, pues, la presen- superar un evento potencialmente mortal.
cia de un cuerpo extrao en la va area, por lo que en Cuando el objeto entra en la va area el organis-
caso de historia de atragantamiento se debe realizar mo reacciona inmediatamente, de forma automti-
una broncos-copia, que es la que, por visualizacin ca, con el mecanismo de la tos intentando con ello
directa, confirmar el diagnstico. la expulsin del mismo. Probablemente la tos es la
La fluoroscopia puede ayudar al diagnstico mejor de las maniobras para solucionar la situacin.
demostrando un desplazamiento mediastnico duran- Si sta no es efectiva y la obstruccin de la va area
te la espiracin. Por otro lado, tanto la tomografa axial no se resuelve en un cierto tiempo puede llegar a pro-
computarizada como la broncografa estn raramen- ducirse una parada cardiorrespiratoria.
te indicadas. El manejo de esta situacin va a ser diferente en
funcin del grado de obstruccin de las vas respira-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL torias, de que el paciente est o no consciente, de que
Cuando se sospecha que la localizacin es larn- est con tos y respiracin efectiva o no, y finalmen-
gea hay que diferenciarlo de entidades como el croup, te de la edad (lactante o nio) (Fig. 2).
traumatismos larngeos, malformaciones congnitas, Siguiendo las recomendaciones nacionales e inter-
tumores, epiglotitis y enfermedad granulomatosa. nacionales vigentes son tres las situaciones posibles.
Cuerpos extraos en la va respiratoria 69

Valoracin de la gravedad

Tos no efectiva Tos efectiva

Inconsciente Consciente Animar a toser


- Mirar boca y extraer cuerpo 5 golpes en la espalda Continuar hasta que se resuelva
extrao si es accesible - Lactante: 5 compresiones o la tos sea inefectiva
- Abrir la va area en el trax
- 5 insuflaciones - Nio: 5 compresiones en
- Masaje y ventilacin 15/2 el abdomen
30/2
- Cada 2 minutos mirar boca
y extraer cuerpo extrao si
es accesible

FIGURA 2. Algoritmo de desobstruccin de la va area en lactantes y nios(2,6).

Nio/lactante consciente, con tos y respiracin de la va area, pudiendo provocar una obstruccin
efectivas mayor y un dao de los tejidos que puede producir
Se trata de una situacin de obstruccin parcial, edema y/o sangrado. Si el objeto es claramente visi-
incompleta de la va area en la que se logra el inter- ble se puede efectuar la maniobra de gancho, que con-
cambio de aire adecuado. Mientras el paciente tosa o siste en introducir un dedo por el lateral de la boca y
llore, aunque presente algunos signos de afectacin despus, con un movimiento de barrido, se utiliza el
(como cianosis), colocndole en posicin incorpora- dedo a modo de gancho para extraer el cuerpo extra-
da, hay que estimularle para que siga tosiendo, no o. Todo ello sin perder de vista el objeto a extraer.
debiendo jams realizar maniobras de extraccin. Hay Las maniobras de desobstruccin consisten en:
que observarle cuidadosamente si expulsa el cuerpo golpes en la espalda, compresiones torcicas y com-
extrao o si, por el contrario, se agota y la tos se hace presiones abdominales, cada una de las cuales se uti-
inefectiva, en cuyo caso habr que valorar el nivel de lizar segn la edad y la situacin del paciente (Fig.
conciencia para iniciar maniobras de desobstruccin. 3).
El objetivo fundamental de estas maniobras no
Nio/lactante consciente, con tos no efectiva es tanto expulsar el cuerpo extrao, sino desobstruir
En este caso la obstruccin es total o casi com- la va area para conseguir un intercambio areo ade-
pleta. La tos y el esfuerzo respiratorio son muy dbi- cuado. Por ello, cuando el nio respira eficazmente
les e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao. La no se debe continuar con las maniobras aunque el obje-
cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio to no haya sido expulsado.
areo por lo que es preciso actuar con rapidez inician-
do las maniobras de desobstruccin de la va area. En el lactante
La extraccin manual del objeto slo se efectua- 1 Dar 5 golpes en la espalda. Sujetando al lactante
r si ste es fcil de ver y extraer. Nunca se debe rea- en decbito prono (boca abajo) (Fig. 4), apoyn-
lizar un barrido digital a ciegas ya que supone un gran dolo sobre el antebrazo, con la mano sujetndo-
riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior lo firmemente por las mejillas y con los dedos
70 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Atragantamiento
Nio consciente con tos inefectiva

5 compresiones Lactante Mirar la boca Nio 5 compresiones


torcicas (< 1 ao) (extraer el objeto (> 1 ao) abdominales
si est accesible)

5 golpes en 5 golpes en
la espalda la espalda

FIGURA 3. Desobstruccin de la va area en lactantes y nios conscientes con tos inefectiva(2,6).

ndice y pulgar para mantener la cabeza ligera- Si no es posible desobstruir la va area y el lac-
mente extendida y la boca abierta. Para conseguir tante est consciente con tos inefectiva hay que repe-
que la cabeza se encuentre ms baja que el tron- tir las maniobras.
co, en posicin de sentado, se puede apoyar el
antebrazo sobre la pierna (muslo) flexionndola. En el nio
Una vez colocado se golpear cinco veces con el La diferencia principal es que se sustituyen las
taln de la otra mano en la zona interescapular, compresiones torcicas por las abdominales (manio-
debiendo ser estos golpes rpidos y moderada- bra de Heimlich) con el fin de aumentar la presin
mente fuertes (Fig. 4). intrabdominal y as, indirectamente, la presin intra-
2 Dar 5 compresiones en el trax. Sujetando la cabe- torcica. Esta maniobra se realiza con el nio en bipe-
za se coloca al lactante en decbito supino (boca destacin (en decbito supino si est inconsciente) .
arriba) apoyndolo sobre el otro antebrazo y suje- 1 Golpes en la espalda. Con el nio en bipedesta-
tando el cuello y la cabeza con la mano. Para con- cin, ligeramente inclinado hacia delante, se darn
seguir que la cabeza est ms baja que el tronco 5 golpes a nivel interescapular.
se apoyar el antebrazo sobre la pierna. Una vez 2 Compresiones abdominales. Tras la maniobra
en esta posicin, se realizarn 5 compresiones anterior se realizarn 5 compresiones abdomina-
torcicas con dos dedos (ndice y medio), situa- les. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs
dos en direccin a la cabeza, justo debajo de la del nio, sujetndolo, pasando los brazos por
lnea intermamilar. No se deben realizar compre- debajo de las axilas y rodeando el trax del nio,
siones abdominales en el lactante por el riesgo manteniendo los codos separados de las costillas
potencial de rotura de vsceras (Fig. 5) . del nio para evitar posibles fracturas costales.
3 Tras las compresiones en la espalda y torcicas Al mismo tiempo se colocar la mano en forma
hay que evaluar el estado del lactante, su estado de puo con el pulgar flexionado hacia dentro,
de conciencia, su respiracin (ver, or, sentir) y apoyndola en la lnea media del epigastrio, entre
la presencia o no de tos (esfuerzo respiratorio). el esternn y el ombligo. Con la otra mano se aga-
As mismo hay que examinar la boca, para ver si rrar el puo para realizar un movimiento de pre-
hay algn objeto en la misma y si ste es acce- sin dirigido al mismo tiempo hacia atrs y hacia
sible o no, para su eventual extraccin si ello es arriba. Este movimiento ha de realizarse con fuer-
posible. Este paso no debe llevar ms de 10 segun- za con el objetivo de aumentar bruscamente la
dos. presin y movilizar el cuerpo extrao (Fig. 6).
Cuerpos extraos en la va respiratoria 71

FIGURA 4. Golpes en la espalda en el lactante. FIGURA 5. Compresiones torcicas en el lactante.

FIGURA 6. Compresin abdominal (maniobra de Heimlich).

3 Despus de cada ciclo de compresiones se debe sible. Si est consciente y con tos ineficaz se
revaluar el estado del nio, observando si est han de repetir las maniobras hasta que empie-
consciente, respira o tose y si el objeto est acce- ce a toser y a realizar esfuerzos respiratorios
72 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

con ms fuerza o, por el contrario, pierda la con- TABLA I. Complicaciones tras la extraccin
ciencia. de un cuerpo extrao

Nio/lactante inconsciente Obstruccin de la va area


Se ha de actuar como en el caso de la parada car- Neumotrax-Neumomediastino
diorrespiratoria. En primer lugar pedir ayuda. Poste- Hemoptisis
riormente, se ha de examinar la boca por si hay algn
Edema larngeo
objeto extrao visible, extrayndolo si est accesible.
A continuacin, se ha de comprobar si hay signos de Laceracin larngea
respiracin, (ver, or, sentir). Si no respira, se realiza- Estenosis bronquial
rn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca- Fstula traqueoesofgica
boca. Si no hay respuesta (el trax no se expande), Bronquiectasias distales
realizar compresiones torcicas sin valorar los signos
de circulacin. La compresin es til tanto para movi-
lizar el cuerpo extrao como para el masaje cardaco. tico, neumonas recurrentes, atelectasias, bronquiec-
El nmero de compresiones ser de 15 para el perso- tasias, etc. Sus limitaciones son debidas a la falta de
nal sanitario y 30 para la poblacin general. En fun- un instrumental adecuado para la extraccin y a que
cin de la respuesta se continuar con 2 ventilaciones no permite una ventilacin adecuada por lo que hay
siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 riesgo de hipoxemia e hipercapnia.
15/2 segn los casos. En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos
Si tras las primeras insuflaciones se observa bue- sistemas concatenados: broncoscopia flexible como
na respuesta (expansin del trax) quiere decir que la diagnstico y rgida como elemento teraputico.
obstruccin no es total. Hay que comprobar el pulso La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia
y la circulacin, y en funcin de ello continuar con general y no est exenta de complicaciones (Tabla I).
maniobras de reanimacin. No es el objetivo de este captulo exponer la tcnica
Si todo lo anterior fracasa se proceder a intubar broncoscpica pero s conviene tener en cuenta algu-
al paciente, intentando empujar al cuerpo extrao con nas consideraciones. El retraso en su realizacin es
el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo un hecho que aumenta el riesgo de complicaciones,
que permitir ventilar al paciente al menos parcial- probablemente ms que cualquier otro factor. Debi-
mente. Si con todo ello no es posible se practicar cri- do a la manipulacin se suele producir un edema de
cotirotoma. glotis por lo que se pueden indicar esteroides duran-
Una vez realizada la desobstruccin y estabiliza- te 1-2 das. As mismo es precisa una estrecha vigi-
do el paciente se realizar la broncoscopia. Hay que lancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o
sealar que, aunque el paciente est asintomtico, la parte de l, haya podido emigrar a otra zona del rbol
sospecha clnica de aspiracin de un cuerpo extrao traqueobronquial.
es por s misma una indicacin de exploracin bron- En las escasas ocasiones en las que el procedi-
coscpica. miento endoscpico no resuelve el problema pue-
La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin den ser necesarias intervenciones como broncoto-
para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, mas o lobectomas.
ya que es ms eficaz y segura. Adems permite ven-
tilar al paciente y el uso de instrumental ms varia- PREVENCIN
do en cuanto al tamao. Como en otros mbitos de la Pediatra es ste un
La fibrobroncoscopia se utiliza slo en caso de aspecto trascendental. Es preciso tomar medidas de
duda diagnstica, por ejemplo en los casos en los que, prevencin primaria y secundaria. Entre las primeras
sin un antecedente claro, presenta sintomatologa cr- se incluye la educacin en la poblacin general y a los
nica como tos crnica, sibilancias de origen no asm- padres, cuidadores de guarderas y personal que se rela-
Cuerpos extraos en la va respiratoria 73

ciona con los nios en particular. Es necesario trans- 6. Calvo Macas C, Manrique Martnez I. Rodrguez
mitir la importancia del problema y tambin algunos Nuez A, Lopez-Herce Cid J, Reanimacin cardiopul-
consejos bsicos: evitar que los nios coman, jueguen, monar bsica en pediatra. An Pediatr (Barc) 2006; 65:
anden o lloren con objetos en su boca; evitar que los 241-51.
nios jueguen con objetos pequeos (botones, torni- 7. Emir H, Tekant G, Besik C, Elicevik M, Sensyuz OF,
Buyukunal C, Yeker D. Bronchoscopic removal of tra-
llos, fichas...) o fcilmente desmontables, as como
cheobroncheal foreign bodies: value of patient history
con globos y guantes de ltex (los globos son un ries- and timing. Pediatr Surg Intern 2001; 17: 85-7.
go particular en los ms pequeos ya que pueden mor-
8. Esclamado RM, Richardson MA. Laryngotracheal
der el globo inflado y aspirar los fragmentos mientras foreign bodies in children: a comparison with bronchial
se asustan de su rotura); dar a los nios alimentos ade- with bronchial foreign bodies. Am J Dis Child 1987;
cuados a su edad evitando la administracin de frutos 141: 259-62.
secos en los menores de 4-5 aos; ensear a los nios 9. Fernndez I, Gutirrez C, Alvarez V, Pelez D. Bron-
a masticar despacio y correctamente, evitando que se coaspiracin de cuerpos extraos en la infancia. Revi-
ran y hablen cuando comen. Dentro de lo que debe sin de 210 casos. An Esp Pediatr 2000; 53: 335-8.
incluir la educacin sanitaria es conveniente tambin 10. Manrique Martnez I. Obstruccin de la va area por
ensear e instruir a toda la poblacin en las maniobras un cuerpo extrao. En: Manrique Martnez I. Manual
de desobstruccin de la va area. de reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra.
Madrid: Ergon; 2005. p. 89-110.
Respecto a lo que debe incluir la prevencin
secundaria hay que hacer mencin a la actuacin que 11. Quiroga Ordez E, Ramil Fraga C. Cuerpos extraos
en vas areas. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgen-
el mdico pediatra debe realizar, fundamentalmente
cias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2006.
en lo que se refiere a un diagnstico lo ms precoz p. 341-4.
posible, siguiendo las pautas mencionadas anterior-
12. Reilly JS, Cook SP, Stool D, Rider G Prevention and
mente. management of aerodigestive foreign body injuries in
childhood. Pediatr Clin North Ame 1996; 43: 1403-11.
BIBLIOGRAFA 13. Rimell FC, Thome A Jr, Stool S, Reilly JS, Stool D,
1. American Heart Association. Part 11. Pediatric basic Wilson CL. et al. Characteristics of objects that cause
life support. Circulation 2005; 112: 156-66. choking in children JAMA 1995; 274: 1763-6.
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Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Mata E. Cuerpos extraos traqueobronquiales en la
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tion 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2005; 67: tura. Acta Otorrinolaringol Esp 1990; 41: 309-16.
S97-133. 15. Snchez EchnizJ, Prez J, Mintegui S, Benito J, Lpez-
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Respiratory Medicine. Mosby; 1999. p. 430-5. logy 2004; 25: 405-11.
Urgencias endocrinas: diabetes
8 Roser Garrido1, Marisa Torres2
Seccin de Urgencias, 2Seccin de Endocrinologa. Hospital Sant Joan de Du.
1

Universitat de Barcelona.

INTRODUCCIN Diabetes mellitus


La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfer- Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdi-
medades metablicas caracterizado por hipergluce- da de peso) con el hallazgo en dos das diferentes de
mia como resultado del defecto en la secrecin y/o cualquiera de las siguientes alteraciones:
accin de la insulina. Constituye una de las enferme- Glucemia plasmtica > 200 mg/dl.
dades crnicas ms frecuentes en la infancia con una Glucemia en ayunas (8 horas sin ingesta calri-
prevalencia de 1,7 individuos afectados por 1.000 ca) > 126 mg/dl.
habitantes menores de 20 aos de edad. Se distinguen Glucemia a las 2 horas del TTOG > 200 mg/dl.
dos tipos principales:
Diabetes tipo 1: producida por la destruccin de CLNICA
la clula pancretica que provoca un dficit abso- Debut tpico
luto de insulina. El paciente tpico suele acudir a urgencias despus
Diabetes tipo 2: producida por insulinorresistencia de unos cuantos das o semanas de no encontrarse bien
por dficit relativo de insulina o defecto secretor. (menos tiempo en los nios ms pequeos) con una his-
En el tipo ms frecuente en la infancia, la DM toria de poliuria (muchas veces responsable de enure-
tipo 1 autoinmune, existe una susceptibilidad genti- sis secundaria), polidipsia y prdida de peso. La polifa-
ca, asociada al sistema HLA, sobre la que actuaran gia suele estar ausente en el nio porque la cetonemia
factores ambientales (virus, dieta, toxinas) que modi- precoz induce anorexia. En ocasiones refiere dolor abdo-
ficaran la patognesis de la enfermedad, dando lugar minal y vmitos sin que se pueda reconocer un desen-
a una respuesta autoinmune que destruye las clulas cadenante claro. En el caso de la cetoacidosis se presen-
de los islotes pancreticos, disminuyendo de forma ta afebril, con afectacin clara del estado general, del-
progresiva la capacidad de secretar insulina. gado y con los ojos hundidos. Respira con la boca abier-
ta, lo que provoca sequedad lingual intensa, la respira-
CRITERIOS DIAGNSTICOS cin es rpida y profunda, en algunos casos con claras
Normalidad pausas inspiratorias (respiracin de Kussmaul) y el alien-
Glucemia plasmtica en ayunas < 110 mg/dl. to es cetonmico (olor a manzanas verdes). Existe ten-
Glucemia a las 2 horas del test de tolerancia oral dencia a la somnolencia pero mantiene una respuesta
a la glucosa (TTOG) < 140 mg/dl. normal en la escala de Glasgow. La perfusin perifri-
ca no es estrictamente normal, con frialdad perifrica,
Alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) replecin capilar enlentecida (por la acidosis) y taqui-
Glucemia en ayunas entre 110-126 mg/dl. cardia, aunque suele mantener buenos pulsos, sobre todo
los centrales, y una tensin arterial correcta.
Alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG)
Glucemia en ayunas entre 110-126 mg/dl. Coma cetoacidtico
Glucemia a las 2 horas del TTOG entre 140-200 Es una entidad rara. La anamnesis revela que el
mg/dl. nio llevaba semanas con la sintomatologa tpica, por
lo que la enfermedad evoluciona hasta el coma.
76 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Cetosis sin acidosis sobre presencia de cetonuria y si ha habido pr-


Cada vez es ms frecuente la identificacin pre- dida ponderal).
coz de la trada caracterstica (poliuria, polidipsia y Buscar siempre el factor desencadenante.
prdida de peso), con lo que el paciente no llega a pre- Apuntar pauta habitual de tratamiento (tipo de
sentar acidosis metablica ni deshidratacin. En el insulina y dosificacin, otros tratamientos).
caso de los diabticos conocidos es frecuente que sta Existencia o no de enfermedades asociadas a
aparezca en el contexto de estrs o una infeccin, por la diabetes.
lo que el paciente deber estar instruido en el mane-
jo de esta situacin. Exploracin fsica
Deberemos registrar:
Hiperglucemia moderada asintomtica Peso, talla y constantes vitales.
En ocasiones se identifica la enfermedad en una Signos clnicos de acidosis metablica (respira-
analtica sangunea rutinaria. A diferencia de la dia- cin de Kussmaul).
betes tipo 2, el diagnstico casual en la diabetes tipo Grado de deshidratacin.
1 es raro, ya que normalmente transcurre muy poco Signos de shock.
tiempo desde que surge la hiperglucemia hasta la apa- Nivel de conciencia (existe posibilidad de edema
ricin de la clnica manifiesta. cerebral principalmente en el debut en nios
menores de 5 aos y con cetoacidosis grave).
Luna de miel
Es una fase de remisin clnica que sigue al debut Pruebas complementarias
de la enfermedad en el que las necesidades de insuli- De forma inicial se practicar:
na disminuyen (< 0,3 U/kg/da) y a veces son casi En sangre: glucemia, equilibrio cido-base, iono-
nulas. Se debe a una recuperacin en la secrecin de grama, urea, creatinina, osmolaridad y hemogra-
insulina por el pncreas. Esta situacin es siempre ma completo.
transitoria y su duracin vara entre semanas y 2 aos. En orina: glucosuria, cetonuria y sedimento.
Radiografa de trax.
EVALUACIN INICIAL Electrocardiograma.
Anamnesis Cultivos de sangre y orina si se sospecha infec-
Deberemos diferenciar entre dos situaciones: cin.
1. En paciente no diagnosticado: Posteriormente se realizar:
Valorar historia clnica sugestiva de diabetes De forma horaria: glucemia capilar (hasta que la
tipo 1 (poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, glucemia sea inferior a 250 mg/dl).
prdida ponderal). Cada 6 horas: glucemia, equilibrio cido-base,
Duracin e intensidad de los sntomas. ionograma y osmolaridad.
Existencia o no de un factor desencadenante En cada miccin: glucosuria, cetonuria y volu-
previo o coincidente con la clnica actual (infec- men.
cin, situacin de estrs). Y para completar estudio:
Existencia de antecedentes familiares de dia- En sangre: pptido C, insulina, HbA 1, perfil lip-
betes u otra endocrinopata autoinmune. dico en ayunas (colesterol total, cHDL, cLDL,
2. En paciente con diagnstico previo de diabetes triglicridos), funcin tiroidea (TSH, T4 libre y
tipo 1: anticuerpos antitiroideos), IgA, marcadoes de
Valorar historia clnica sugestiva anteriormen- celiaqua, funcin renal.
te citada. En orina: microalbuminuria de 24 horas, funcin
Si ha habido descompensaciones previas. renal.
Duracin de los sntomas en el proceso actual Radiografa de mueca izquierda para valoracin
(revisar la libreta del autocontrol, preguntar de edad sea.
Urgencias endocrinas: diabetes 77

Derivar TRATAMIENTO
Oftalmologa. El objetivo del tratamiento es conseguir un ade-
Educacin diabetolgica. cuado control metablico para evitar las complicacio-
Psicologa, sobre todo en adolescentes. nes (agudas y crnicas) asegurando una buena cali-
dad de vida para el nio diabtico. A travs de la edu-
FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN cacin diabetolgica y basndonos en los tres pilares
Segn el grado de descompensacin se distinguen del tratamiento de la diabetes mellitus (insulina, die-
tres estadios sucesivos: ta, ejercicio) se favorece el conocimiento necesario
para realizar los cambios apropiados en los distintos
Hiperglucemia simple sin cetosis componentes del tratamiento en cada momento, esto
Cursa con poliuria, polidipsia y generalmente sin es, al autocontrol de la enfermedad para los cuidado-
vmitos, con un estado general conservado. Puede res y el propio nio.
existir cetonuria leve pero no acidosis (pH > 7,3, bicar-
bonato > 15 mmol/L). Conducta teraputica
Se realizar en todos los casos de debut diabti-
Cetoacidosis leve o moderada co el ingreso hospitalario. Desde el primer momen-
Es la forma ms frecuente de presentacin del debut to se debe informar a la familia del diagnstico de la
diabtico. A la poliuria y polidipsia se aade prdida enfermedad. Debe destacarse que el tratamiento es
de peso, respiracin acidtica, olor a cetonas y a veces muy eficaz y que en el futuro existirn tratamientos
alteracin de la conciencia. La hiperglucemia es eleva- mejores. Se ha de identificar y tratar el factor desen-
da (> 300 mg/dl), con acidosis leve o moderada (pH de cadenante, ya que en ocasiones una infeccin aguda
7,3 a 7, 1, bicarbonato de 10 a 15 mmol/L) . es la precipitante de la descompensacin.

Cetoacidosis grave Hiperglucemia sin cetosis


Cuando exista cualquiera de los siguientes cua- Se utilizar insulina rpida por va subcutnea a
dros: dosis inicial de 0,2-0,25 U/kg de peso. Las dosis suce-
Acidosis intensa (pH < 7,1 o bicarbonato < 10 sivas se administrarn tambin por va subcutnea
mmol/L). cada 6 horas, unos 30 minutos antes de la toma de ali-
Afectacin intensa del estado de conciencia. mento, teniendo en cuenta la glucemia que presenta
Signos de deshidratacin intensa o shock. en ese momento y la dosis previa administrada (Tabla
Alteraciones electrolticas graves. I).
Trastornos respiratorios o cardacos. Si el paciente es diabtico conocido, se ha de aa-
dir suplemento de insulina rpida o ultrarrpida antes
DIAGNSTICO DIFERENCIAL de las comidas segn la glucemia capilar:
La causa principal de hiperglucemia es la dia- < 140 mg/dl: dosis de base.
betes mellitus. Deben considerarse tambin otras pato- 140-200 mg/dl: 1 unidad.
logas: 200-250 mg/dl: 2 unidades.
Hiperglucemia y glucosuria: meningitis, acciden- 250-300 mg/dl: 3 unidades.
te vascular cerebral, deshidratacin hipernatr- > 300 mg/dl: 4 unidades (1 U de insulina rpida
mica, sueroterapia intravenosa. o ultrarrpida por cada 50 mg/dl que la glucemia
Cetoacidosis: abdomen agudo, intoxicacin sali- exceda el valor deseado)
clica e hipoglucemia cetsica recurrente.
Cetoacidosis grave: intoxicacin saliclica, coma Hiperglucemia con cetosis
etlico, meningoencefalitis, sndrome de Reye, Se produce cuando la dosis de insulina es insufi-
coma hipoglucmico, coma hiperosmolar, acci- ciente. Es frecuente en el contexto de fiebre o estrs
dente vascular cerebral y acidosis lctica. por estar aumentadas las necesidades de insulina. Los
78 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Dosis sucesivas de insulina rpida

Glucemia actual Dosis de insulina administrada previamente (mg/dl) <4U


4-15 U > 15 U
> 250 +1 +2 +3
180-250 + 0,5 +1 +2
120-180 La misma dosis
70-120 2/3 de la dosis
< 70 No se administra insulina. Se da de comer. Se mide la glucemia.
Cuando > 70 mg/dl se administra la dosis que correspondera cuando
la glucemia es de 70-120 mg/dl

familiares y el propio nio (segn la edad) tienen que Hiperfiltracin glomerular.


estar entrenados para evitar que la cetosis evolucio- Hiperamilasemia no pancretica (principalmen-
ne a cetoacidosis. Para ello se debe determinar la glu- te salival).
cemia y la cetonuria ante sntomas de descompensa- Hiperamoniemia.
cin de la diabetes (poliuria, polidipsia, nuseas, etc.) Aumento de la cetonuria a pesar de mejorar la ceto-
o cualquier enfermedad intercurrente. Si la cetonuria acidosis (por aumento de la eliminacin de aceto-
es positiva y la glucemia es > 130 mg/dl, se ha de actico y acetona en lugar de hidroxibutrico).
administrar un suplemento de insulina rpida segn Acidosis metablica persistente no cetsica por
la glucemia: sobrecarga de cloro.
130-200 mg/dl: 1-2 U. Abdomen agudo no quirrgico.
200-250 mg/dl: 2-4 U.
250-300 mg/dl: 3-6 U. Factores desencadenantes
> 300 mg/dl: 4-8 U. Falta de cumplimiento teraputico insulnico.
Estrs.
CETOACIDOSIS DIABTICA Traumatismos.
La cetoacidosis diabtica (CAD) se define por la Enfermedades intercurrentes (infeccin).
combinacin de cetosis (cetonemia y cetonuria), aci- Frmacos hiperglucemiantes (corticoides).
dosis metablica (EB < -5 mEq/L) e hiperglucemia
(habitualmente > 250 mg/dl). Un dficit de insulina Valoracin al ingreso
y un aumento de las hormonas de la contrarregula- Categorizacin de la descompensacin: valora-
cin (glucagn, cortisol, hormona de crecimiento y cin de la gravedad del episodio de CAD en base
catecolaminas) son los responsables de la hipergluce- al grado de acidosis metablica:
mia (con glucosuria) y de la acidosis metablica, con - CAD leve: EB > -15 mEq/L.
hiato aninico aumentado por una produccin hep- - CAD moderada: EB -15-25 mEq/L.
tica desmesurada de cuerpos cetnicos. - CAD grave: EB < -25 mEq/L.
Estimacin del grado de deshidratacin: no es
Problemas asociados a la CAD correcto asumir sistemticamente una deshidra-
Leucocitosis y desviacin a la izquierda no infec- tacin (DH) superior o igual a 10%. Conviene
ciosas. valorar por separado el grado de DH del espa-
Pseudohiponatremia por hiperlipidemia. cio extravascular y la del espacio intravascular,
Hipercreatininemia ficticia por cetonemia. por medio de la clnica y el laboratorio:
Urgencias endocrinas: diabetes 79

- Valoracin de la DH extravascular: alteracin - Ionograma al ingreso y luego cada 2 horas si


de la hidratacin cutnea y grado de elevacin alterado o cada 4-6 horas si normal.
de la urea plasmtica. - Hemograma, urea, protenas totales al ingreso
- Valoracin de la DH intravascular: alteracin y cada 8 horas.
circulatoria y grado de elevacin del hemato- - Glucosuria y cetonuria en cada miccin.
crito y de las protenas plasmticas totales.
Valoracin del estado electroltico. Tratamiento de la CAD
Valoracin de compromisos fisiolgicos (neuro- Los objetivos principales del tratamiento son:
lgico, cardiocirculatorio, respiratorio, renal). Estabilizacin hemodinmica.
Bsqueda de un posible desencadenante. Estabilizacin neurolgica.
Correccin hidroelectroltica.
Criterios de ingreso en UCI-P Correccin metablica. Se define como la desa-
Ingreso obligado si: paricin de la acidosis cetsica: normalizacin
- pH < 7,0. del exceso de base y desaparicin de la cetonu-
- Compromiso neurolgico de cualquier intensidad. ria. Es esperable, en la mayora de los casos, entre
- Compromiso cardiocirculatorio de cualquier las 12 y 24 horas despus de iniciado el tratamien-
intensidad. to. La correccin del dficit de bases y la cetonu-
Ingreso conveniente si: ria suelen coincidir en el tiempo.
- CAD grave (EB < -25 mEq/L). Identificacin y control del desencadenante.
- Edad < 2 aos. Identificacin y control de las complicaciones.
- Glucemia > 1.000 mg/dl. Prevencin de la recada precoz.

Medidas generales
Monitorizacin
Posicin anti-Trendelemburg (30), salvo si exis-
Al ingreso:
te hipotensin arterial.
- Peso, talla, superficie corporal.
Sonda nasogstrica en caso de vmitos, dilata-
- Control clnico horario de enfermera.
cin gstrica o compromiso hemodinmico o neu-
- Monitorizacin continua del ECG. rolgico.
- Tensin arterial horaria. Siempre que se pueda se colocarn dos vas veno-
- Diuresis horaria espontnea. Es preferible evi- sas perifricas, una para la fluidoterapia y la infu-
tar el sondaje vesical, reservndose para las sin de insulina y otra para la obtencin de mues-
nias muy pequeas o no colaboradoras por tras de sangre.
presentar compromiso neurolgico. Profilaxis de la hemorragia digestiva.
- Control horario de la escala de Glasgow, espe-
cialmente en las primeras 12 horas. Correccin hidroelectroltica
Balance hdrico cada 4 horas, para evitar tanto la Principios bsicos
rehidratacin tarda como la precoz. Una poliu- Estimar el dficit hdrico segn datos clnicos y
ria glucosrica desmesurada puede dificultar el analticos, sin asumir sistemticamente ninguna
manejo a pesar de una pauta correcta. cifra estndar de deshidratacin.
- La prctica rutinaria de una radiografa de trax Pautar lquidos para 24 horas (36-48 horas si la
no est justificada en todos los casos deshidratacin es grave).
Controles analticos a realizar hasta la estabiliza- Procurar un descenso suave de la osmolaridad
cin metablica: plasmtica efectiva.
- Glucemia horaria (capilar o de laboratorio con Mantener la glucemia alta (200-300 mg/dl) mien-
las analticas). tras existe cetoacidosis.
- Gasometra al ingreso y cada 2 horas las pri- Suprimir la fluidoterapia tras constatar la correc-
meras 8 horas si grave, luego cada 4-6 horas. cin metablica y la tolerancia oral.
80 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Hidratacin TABLA II. Efectos adversos asociados al


La hidratacin se debe realizar por va parente- tratamiento de la CAD
ral con suero fisiolgico:
La primera hora se administran 10-20 ml/kg Efectos adversos de primer orden
(mximo 1.000 ml). Muerte
La segunda hora, 5-10 ml/kg.
Problemas cardiacos
Las horas siguientes se administrar una perfu- - Paro cardiaco
sin de mantenimiento hasta tolerancia oral: - Arritmias ventriculares
- En nios de 3 a 9 kg, 6 ml/kg/h.
Problemas neurolgicos:
- En los de 10 a 20 kg, 5 ml/kg/h. - Coma
- En los de ms de 20 kg a razn de 4 ml/kg/h. - Edema cerebral
- Convulsiones
Potasio Edema pulmonar
A las 2 horas, siempre que se constate diuresis,
Insuficiencia renal
se inicia la administracin de potasio en forma de KCl.
Se deben mantener unos niveles de potasio entre 3,5 Efectos adversos de segundo orden
y 4,5 mmol/L. La mitad del potasio puede adminis- Rehidratacin precoz
trase en forma de fosfato potsico. En caso de hipo-
potasemia grave puede infundirse al ritmo de 0,5-1 Rehidratacin tarda
mEq/kg/hora, siempre bajo estricta monitorizacin. Descenso de la glucemia > 100 mg/dl/h o
Si > 6 mmol/L, no suplementaremos la perfusin. < 50 mg/dl/h
Si 5-6 mmol/L, suplementaremos con 20 mEq/L. Hipoglucemia
Si 3,5-5 mmol/L, 40 mEq/L. Cetosis persistente
Si < 3,5 mmol/L, 60 mEq/L. Hiponatremia o hiperpotasemia
Hipocalcemia
Bicarbonato
Hipomagnesemia
Debe considerarse que una persistencia de la aci-
dosis metablica puede explicarse por una dosis insu- Hipofosforemia o hiperfosforemia
ficiente de insulina (fallo en la supresin de la cetog- Inicio tardo de la ingesta oral
nesis) o por la presencia de sepsis concomitante. Se pau-
tar bicarbonato sdico cuando exista un pH < 7 y/o
bicarbonato < 5 mEq/L. Se administrar 1 mEq/kg de Duracin del tratamiento: hasta alcanzar la correc-
bicarbonato 1M, la mitad en 30 minutos y el resto en cin metablica. Seguir luego con una pauta de
2 horas. Se deber suspender su administracin cuan- diabetes con insulina subcutnea.
do se alcance un pH de 7,15. Los problemas potencia- No parar la infusin hasta 30-45 minutos despus
les asociados a la administracin de bicarbonato son: de la primera dosis subcutnea.
Aumento de la acidosis. Administracin:
Hipopotasemia. - Usar bomba de infusin de jeringa.
Carga osmolar excesiva. - Una forma de disolucin es 0,5 U/kg en 50 ml
Hipoxia tisular. de suero fisiolgico.
- Ritmo: 10 ml/hora equivalen a 0,1 U/kg/h.
Tratamiento con insulina endovenosa continua Dosis de insulina excesiva. Criterios:
Se utilizar insulina por va intravenosa en bom- - Reduccin de la glucemia (tras la primera hora)
ba de infusin continua sin bolus previo: > 100 mg/dl/h.
Dosis inicial: 0,1 U/kg/h (en menores de 5 aos - Glucemia < 200 mg/dl antes de corregirse la
0,05 U/kg/h). cetoacidosis.
Urgencias endocrinas: diabetes 81

TABLA III. Factores de riesgo de edema cerebral BIBLIOGRAFA


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edema cerebral es una complicacin poco habitual y cation of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Com-
muy grave, debida fundamentalmente a correcciones mittee on the diagnosis and classification of diabetes
excesivamente rpidas de la glucemia o de la acido- mellitus. Diabetes Care 1999; 22: S5-19.
sis (Tabla III). La sintomatologa aparece a las 4-16 11. The treatment and prevention of diabetic ketoacido-
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Dolor torcico
9 Francesc Ferrs i Serrat1, Fernando Garca Algas2
Urgencias Peditricas; 2Servicio de Pediatra, Unidad de Cardiologa Infantil. Hospital Son
1

Dureta. Palma de Mallorca.

INTRODUCCIN Causas cardiovasculares de origen no traumtico


El dolor torcico es un motivo de consulta rela- El dolor torcico de origen cardiovascular es infre-
tivamente frecuente, aproximadamente el 0,25-0,5% cuente, pero por su potencial letalidad debe siempre
de las visitas peditricas tanto en atencin primaria descartarse cuidadosamente. Las causas ms frecuen-
como en las urgencias hospitalarias. Afecta ms a tes son las taquicardias supraventriculares, las mio-
nios mayores y adolescentes. Suele generar gran carditis y las pericarditis. Las ms graves son: el infar-
ansiedad a los padres y a menudo tambin al propio to de miocardio, las arritmias ventriculares, la mio-
nio. La mayora de las veces corresponde a un pro- cardiopata hipertrfica, la lesin cardaca obstructi-
ceso benigno aunque no siempre fcilmente identi- va severa, el tromboembolismo pulmonar y el aneu-
ficable. La potencial gravedad est principalmente risma o diseccin de la aorta.
relacionada con un eventual origen cardaco del La isquemia miocrdica es rara en nios, pero
dolor. puede ocurrir en cardiopatas con lesiones obstructi-
El principal reto del pediatra o del mdico de vas, coronarias anmalas, aneurismas coronarios por
urgencias consiste en descartar las patologas que pre- enfermedad de Kawasaki, hipertensin pulmonar seve-
cisan tratamiento inmediato y las que, aunque no ra, enfermedades reumticas (lupus, artritis idiopti-
requieran en aquel momento tratamiento de urgen- ca juvenil), leucemia, ataxia de Friedrich, tumores
cias, por su gravedad puedan comprometer en un futu- cardacos, aterosclerosis relacionada con hiperlipide-
ro la vida del paciente. mia, consumo de cocana por espasmo coronario y
ocasionalmente por vasoespasmo en nios previamen-
ETIOLOGA te sanos.
Hay muchas entidades que pueden dar lugar a En caso de antecedente de ciruga cardaca debe
dolor torcico. Es til diferenciar las causas de origen considerarse que se trate de un sndrome postpericar-
no traumtico de las relacionadas con un traumatis- diotoma. Las principales causas cardiovasculares de
mo previo. dolor torcico de origen no traumtico se enumeran
en la Tabla II.
Causas no cardiovasculares de origen no
traumtico Causas traumticas
Las ms frecuentes son las causas musculoesque- Las causas ms frecuentes son la contusin de
lticas, el dolor torcico idioptico, las causas respi- partes blandas y la fractura costal. Las ms graves son:
ratorias y las psicgenas. Las causas ms graves son: la rotura o contusin de grandes vasos, la rotura eso-
la crisis asmtica severa, el neumotrax, el neumo- fgica, la rotura de la va area, la lesin visceral abdo-
mediastino, la neumona grave, el derrame pleural, el minal, la laceracin cardaca, el taponamiento carda-
cuerpo extrao en va area y el cuerpo extrao eso- co, la contusin miocrdica, el neumomediastino, el
fgico. Las principales causas no cardiovasculares de neumotrax a tensin, el hemotrax y la contusin
dolor torcico de origen no traumtico se enumeran pulmonar grave. Ante un dolor torcico excesivo pos-
en la Tabla I. traumtico, sin hallazgos clnicos que lo justifiquen,
84 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Causas no cardiovasculares de dolor torcico no traumtico

Idioptica Derrame pleural


Pleuritis
Musculoesqueltica Cuerpo extrao en va area
Costocondritis Neumotrax
Sndrome de Tietze Neumomediastino
Punzada de Teixidor
Sndrome de la costilla deslizante Gastrointestinales
Herpes zoster Reflujo gastroesofgico
Pleurodinia epidmica Esofagitis
Xifodinia (dolor en hueso xifoides) Hernia de hiato
Enfermedades reumticas Cuerpo extrao en esfago
Causas tumorales Ingestin de custicos
Distensin gstrica
Psicgenas Gastritis
Causas psicosomticas Colecistitis
Ataque de pnico Litiasis biliar
Sndrome de hiperventilacin Pancreatitis
Reaccin de conversin Hepatitis
Ansiedad Aerofagia
Depresin
Miscelnea
Respiratorias Tabaquismo
Tos Enfermedades de la piel
Asma Litiasis renal
Bronquitis Patologa de la columna vertebral
Traquetis Causas mamarias
Neumona Tumores torcicos

debe considerarse un componente psicgeno que lo resuelve espontneamente. Existe una gran variabili-
acenta. Las principales causas traumticas de dolor dad en la localizacin y en la duracin. Puede durar
torcico se enumeran en la Tabla III. meses. Habitualmente es unilateral y suele locali-
zarse de la cuarta a la sexta unin costocondral izquier-
CAUSAS NO CARDIOVASCULARES MS da. El dolor puede ocurrir en reposo o estar relacio-
FRECUENTES nado con la actividad fsica. La inspiracin profun-
Dolor musculoesqueltico da aumenta el dolor. La tumefaccin suele ser mni-
Las causas ms frecuentes de origen musculoes- ma o ausente. El dolor es reproducible con la palpa-
queltico son los traumatismos y la sobrecarga por cin y con el movimiento del hombro o del brazo.
actividad excesiva o repetitiva de msculos, ligamen- El sndrome de Tietze es una forma rara de cos-
tos e inserciones. En los casos provocados por sobre- tocondritis, generalmente nica, que cursa con tume-
carga el dolor est provocado por estiramientos, fati- faccin evidente. La tumefaccin puede presentarse
ga o tos y suele presentarse tras actividad deportiva, con o sin enrojecimiento. Habitualmente afecta la
esfuerzo fsico evidente o tos crnica o intensa. segunda unin costocondral o esternoclavicular dere-
La costocondritis es una inflamacin de la unin cha. Puede durar meses o aos. El dolor es intermi-
condrocostal, esternoclavicular o esternocostal. Se tente y moderado.
Dolor torcico 85

TABLA II. Causas cardiovasculares de dolor torcico no traumtico

Taquiarritmias Anomalas con obstruccin del tracto de salida


Taquicardia supraventricular del ventrculo izquierdo
Taquicardia ventricular Estenosis artica
Extrasstoles ventriculares Miocardiopata hipertrfica

Inflamatorias Diversas
Miocarditis Prolapso de vlvula mitral
Pericarditis Hipertensin
Drepanocitosis
Coronarias Enfermedades reumticas
Vasoespasmo Tromboembolismo pulmonar
Enfermedad de Kawasaki Hipertensin pulmonar severa
Consumo de cocana Sndrome postpericardiotoma
Arterias coronarias anmalas Neumopericardio espontneo
Arteriopata coronaria temprana (hiperlipidemia) Tumores cardacos
Leucemia
Articas Ataxia de Friedrich
Infarto de miocardio
Diseccin artica
Aneurisma de aorta

TABLA III. Causas traumticas de dolor torcico El sndrome de pinzamiento precordial, o punza-
da de Teixidor, es un dolor tpicamente breve, de ini-
Musculoesquelticas cio sbito y penetrante. Est localizado en borde ester-
Contusin o sobrecarga de partes blandas nal izquierdo o en punta cardaca. Aparece en reposo
Fractura costal o tras esfuerzo leve. Aumenta con la inspiracin pro-
funda. Tiene carcter recurrente, siendo su frecuen-
Cardiovasculares cia muy variable. El dolor no es reproducible.
Rotura o contusin de grandes vasos El sndrome de la costilla deslizante est rela-
Contusin miocrdica cionado con la movilidad de la octava, novena y
Taponamiento cardaco dcima costillas, que no estn fijadas de manera
Laceracin cardaca directa al esternn. El dolor se produce al desli-
zarse una costilla sobre otra. Es de inicio brusco y
Respiratorias puede seguirse de un dolor sordo en el borde costal
Contusin pulmonar inferior que puede durar horas. Puede acompaar-
Neumotrax se de un sonido o sensacin de chasquido. El dolor
Neumomediastino puede reproducirse con la flexin del tronco, con la
Hemotrax inspiracin profunda y en el examen fsico levan-
Rotura de la va area tando con los dedos el borde costal anterior hacia
delante.
Gastrointestinales
Lesin visceral abdominal Causas respiratorias
Rotura esofgica La tos y el asma son las causas respiratorias
ms frecuentes de dolor torcico, generalmente pro-
86 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ducido por sobrecarga muscular. El dolor desenca- PRINCIPALES CAUSAS


denado por el ejercicio y ocasionado por un asma CARDIOVASCULARES
de esfuerzo puede hacer sospechar una causa car- Taquiarritmias
daca. La arritmia ms frecuente asociada a dolor tor-
La neumona puede dar lugar a un dolor, gene- cico es la taquicardia supraventricular. Se acompaa
ralmente unilateral, provocado por irritacin pleural de palpitaciones de inicio y cese repentino. El ECG
o por atelectasia asociada. El derrame pleural da lugar muestra una taquicardia de QRS estrecho, sin eviden-
al caracterstico dolor pleurtico, de intensidad leve a cia de onda p, con una frecuencia alrededor de 200
severa, que aumenta con la inspiracin. latidos por minuto.

Causas gastrointestinales Enfermedad de Kawasaki


El reflujo gastroesofgico y la esofagitis acom- El origen coronario del dolor siempre hay que
paante constituyen la principal causa gastrointes- considerarlo en pacientes con antecedentes de enfer-
tinal de dolor torcico. El dolor es retroesternal y medad de Kawasaki y que presentan dolor torcico,
puede ser quemante. Aumenta o aparece con el dec- especialmente si es de tipo isqumico.
bito y tras las comidas (o tras la ingesta de determi-
nados alimentos). La exploracin fsica es normal Anomalas estructurales
aunque puede haber hipersensibilidad epigstrica. Las anomalas con obstruccin del tracto de sali-
da del ventrculo izquierdo pueden dar lugar a dolor
Dolor torcico idioptico torcico de tipo isqumico. El examen fsico suele
Es un diagnstico de exclusin. Suele tener carc- revelar un soplo sistlico evidente. El ECG suele mos-
ter recurrente, pudiendo durar varias semanas. Gene- trar signos de hipertrofia ventricular izquierda y ano-
ralmente es breve. Puede ocurrir en reposo o relacio- malas de la onda T, aunque puede haber estenosis
narse con el ejercicio. El dolor no es reproducible. artica severa con ECG normal. Las causas ms fre-
Puede tener una causa psicgena no identificada. cuentes son la estenosis artica severa (valvular, sub-
valvular y supravalvular) y la miocardiopata hiper-
Causas psicgenas trfica.
El dolor de origen psicgeno es un dolor atpico El prolapso de vlvula mitral puede provocar
en el que casi siempre pueden identificarse fenme- dolor torcico, aunque su asociacin es controverti-
nos estresantes desencadenan-tes como tensiones da. La auscultacin revela chasquido sistlico y soplo
ambientales o conflictos personales. Puede ocurrir en sistlico breve de insuficiencia mitral, aunque los
pacientes que tambin padecen cefalea o dolor abdo- hallazgos auscultatorios pueden ser intermitentes.
minal recurrente y suele asociarse a taquicardia y sen- El chasquido y el soplo aumentan de intensidad con
sacin de disnea. la espiracin forzada, la posicin erecta y las manio-
Los ataques de pnico y el sndrome de hiperven- bras de Valsalva. El ECG puede mostrar anomalas
tilacin pueden causar dolor torcico de origen mus- de la onda T o ser normal. Los nios afectos de enfer-
cular, que suele acompaarse de debilidad, temblo- medades del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Dan-
res, palpitaciones y mareo. En algunos casos se pre- los) o de la enfermedad de Von Willebrand tienen una
senta con la trada clsica de dolor torcico, pareste- incidencia aumentada de prolapso mitral.
sias y tetania. Las arterias coronarias anmalas, aunque suelen
Las reacciones de conversin pueden manifestar- presentarse con ms frecuencia en forma de muerte
se como dolor torcico, siendo ms frecuentes en chi- sbita, tambin pueden asociarse a dolor torcico de
cas adolescentes. La ansiedad y la depresin pueden tipo isqumico. La auscultacin puede ser normal o
asociarse a dolor torcico y acompaarse de altera- revelar soplo sistlico, continuo o ritmo de galope. El
ciones del sueo, disminucin del apetito y cambios ECG puede mostrar signos de isquemia miocrdica o
de conducta. de infartos antiguos o ser completamente normal.
Dolor torcico 87

Miocarditis que requiere tratamiento inmediato. Hay que realizar


La miocarditis, en nios mayores, puede dar lugar una anamnesis rpida para intentar identificar datos
a dolor torcico inespecfico. Siempre existe taqui- clnicos de alarma. Hay que preguntar si el dolor se
cardia y puede asociarse a palpitaciones. Suele acom- ha desencadenado por el ejercicio, se ha acompaa-
paarse de disnea de esfuerzo y afectacin del estado do de sncope o de cortejo vegetativo, si ha habido
general. La auscultacin puede revelar tonos cardacos ingesta de custico, aspiracin o ingesta de cuerpo
disminuidos y ritmo de galope. La radiografa de trax extrao. En el dolor torcico postraumtico se ha de
suele evidenciar cardiomegalia. El ECG muestra poten- preguntar por el mecanismo causal y las circunstan-
ciales disminuidos, depresin del segmento S-T e inver- cias del traumatismo.
sin de la onda T. Puede asociarse a pericarditis. Debe medirse sistemticamente la saturacin de
oxgeno, la frecuencia cardaca, la tensin arterial y
Pericarditis la temperatura. Se considerar inicialmente que se tra-
La pericarditis se presenta con dolor precordial ta de una urgencia que precisa intervencin inmedia-
severo de caractersticas punzantes. Suele ser de ini- ta si en la exploracin se encuentran algunos de los
cio agudo. Aumenta con el decbito y con la inspi- siguientes signos fsicos de alarma: aspecto txico,
racin y disminuye al inclinarse hacia delante y al sen- cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia
tarse. A la auscultacin podemos percibir roce peri- alterado, palidez, sudoracin, hipoventilacin impor-
crdico, cuya intensidad es mxima en borde esternal tante, disminucin de los ruidos cardacos, taquicar-
izquierdo conteniendo la respiracin. Su presencia es dia, arritmias, pulsos perifricos dbiles o frialdad
intermitente. Si la pericarditis cursa con derrame peri- acra. En el dolor torcico de origen traumtico, ade-
crdico importante habr disminucin de los tonos ms, cualquier hallazgo patolgico a la auscultacin
cardacos sin roce. La radiografa de trax suele ser cardaca (tonos cardacos apagados, soplo carda-
normal salvo que exista gran derrame, en cuyo caso co), excluyendo alteraciones previas al traumatismo,
habr cardiomegalia. El ECG muestra elevacin del se considerar una potencial emergencia. Cuando el
segmento S-T, inversin de la onda T cuando se ha dolor torcico ha sido desencadenado por un trauma-
normalizado el S-T y, si existe derrame importante, tismo debe valorarse cuidadosamente cualquier dis-
disminucin global de los potenciales del QRS. crepancia entre pulsos y entre la tensin arterial de la
extremidad superior y la inferior, que pudieran refle-
Vasoespasmo coronario jar aneurisma o rotura de aorta.
El vasoespasmo coronario sin factores predispo-
nentes, y con resultado negativo en el despistaje de Anamnesis
txicos, es una entidad rara (o poco identificada) pero Debe caracterizarse bien el dolor (inicio, inten-
bien descrita en la literatura peditrica, pudiendo lle- sidad, duracin, tipo de dolor) y se interrogar sobre
gar a producir infarto de miocardio. Se trata de un otros sntomas asociados (fiebre, palpitaciones, nu-
dolor de caractersticas isqumicas, con un ECG que seas, sncope). Se preguntar sobre posibles factores
revela alteraciones propias de isquemia (elevacin del precipitantes: ejercicio, traumatismos inicialmente no
segmento S-T e inversin anormal de la onda T) y con relacionados, tos intensa o persistente, infecciones
elevacin de los enzimas cardacos. respiratorias concomitantes, reflujo gastroesofgico,
Es caracterstico el vasoespasmo que ocurre en ansiedad, posible in-gesta de frmacos (-agonistas),
pacientes con dolor torcico que han consumido coca- exposicin a drogas (cocana, nicotina), antecedente
na. de ciruga artica o cardaca. Se interrogar sobre
eventuales factores que agravan el dolor (ingesta, res-
DIAGNSTICO Y EVALUACIN INICIAL piracin, tos, decbito) o que lo alivian (sedestacin,
Evaluacin inicial reposo).
Ante un dolor torcico se debe descartar rpida- Siempre hay que tener presente las caracters-
mente si la causa de dicho dolor es un proceso grave ticas del dolor torcico de origen isqumico: rela-
88 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

cionado con el ejercicio, retrocardaco, de carcter Si el traumatismo se ha producido por un meca-


opresivo y difuso, y que puede acompaarse de sn- nismo causal de riesgo (accidente de trfico, ca-
cope, disnea, palidez, sudoracin, nuseas o vmi- da de altura).
tos. Si existe ansiedad importante. Tras un traumatis-
Se averiguar si el paciente tiene alguna enfer- mo grave, adems:
medad de base que pueda explicar alteraciones en la Si se sospecha una lesin visceral abdominal debe
exploracin (asma, cardiopata) o que constituya un practicarse una ecografa o una TAC de abdomen.
factor de riesgo: trastornos de la coagulacin (embo- Si se sospecha una contusin miocrdica o un
lismo pulmonar), enfermedad de Marfan o Ehlers- taponamiento cardaco debe realizarse un ecocar-
Danlos (diseccin artica), tumores torcicos, ante- diograma.
cedente de enfermedad de Kawasaki, enfermedad car- Si objetivamos crepitacin cutnea, en la auscul-
daca, drepanocitosis, etc. tacin respiratoria detectamos hallazgos patolgicos
o existen indicios de que hay un cuerpo extrao bron-
Exploracin quial o esofgico, debe practicarse una radiografa de
Debe realizarse una exploracin fsica completa, trax. Se realizar una endoscopia digestiva alta urgen-
especialmente torcica y abdominal. Se buscar tam- te si el cuerpo extrao est en esfago. Si se sospecha
bin cualquier signo de inestabilidad hemodinmica. la existencia de un cuerpo extrao bronquial hay que
Descartaremos que el dolor se origine en la mama o hacer una broncoscopia rgida.
en la piel. Si encontramos pulsos dbiles o asimtricos, si la
Con el movimiento, la percusin y la palpacin auscultacin cardaca es patolgica (en un nio sin car-
intentaremos reproducir el dolor y as establecer su diopata previa conocida) o si la tensin arterial est
eventual origen en la pared torcica (costillas, ms- elevada o disminuida debe practicarse una radiografa
culos, ligamentos). de trax y un ECG. Si sospechamos un origen isqu-
mico del dolor torcico solicitaremos adems analti-
Pruebas complementarias ca sangunea con determinacin de enzimas cardacos
En el dolor torcico no traumtico si la explora- (creatinfosfokinasa y troponina). En todos los casos
cin cardiovascular y respiratoria es normal no suele en que se sospeche una causa cardaca, aunque habi-
ser necesaria la realizacin de ECG y/o radiografa de tualmente no de forma urgente, el estudio debera com-
trax. En estas circunstancias estas exploraciones com- pletarse con la realizacin de un ecocardiograma.
plementarias estarn indicadas o justificadas slo en
los siguientes casos: CRITERIOS DE DERIVACIN AL HOSPITAL
Si existe dolor intenso. E INGRESO HOSPITALARIO
Si el dolor se ha desencadenado con el ejercicio. El dolor torcico no traumtico debe ingresarse
Si se ha acompaado de sncope. o derivarse al hospital en las siguientes situaciones:
Si tiene algn dato clnico sugestivo de dolor Siempre que exista hipoxemia persistente, signos
isqumico. de insuficiencia cardaca o shock.
Si percibimos una gran angustia por parte del nio Dolor de causa cardiovascular.
o de su familia. Neumotrax o neumomediastino.
El dolor torcico postraumtico leve o modera- Sospecha de tromboembolismo pulmonar.
do reproducible con la palpacin o percusin, y en el En el dolor torcico de origen traumtico gene-
que la exploracin cardiovascular y respiratoria es ralmente no ser necesario el ingreso (lesin muscu-
normal, generalmente no precisar exploraciones com- loesqueltica leve, fractura costal aislada, dolor con
plementarias. En los siguientes casos es convenien- componente psicgeno), pero estar indicado en las
te realizar una radiografa de trax: siguientes situaciones:
Si se sospecha fractura costal. Cualquier causa pulmonar o cardiovascular.
Si el nio refiere dolor severo. Fracturas mltiples.
Dolor torcico 89

Un ECG y una radiografa de trax normales blecer el diagnstico etiolgico. En caso de duda,
generalmente excluyen una causa cardaca o pulmo- de gran ansiedad familiar o de clnica sugestiva de
nar grave de dolor torcico. En este supuesto slo esta- enfermedad cardiopulmonar, con la realizacin de un
ra indicado el ingreso hospitalario en las siguientes ECG y/o de una radiografa de trax se descartan o
circunstancias: confirman la mayora de las causas potencialmente
Dolor intenso persistente. graves de dolor torcico en la infancia.
Dolor precordial de esfuerzo que se ha acompa-
ado de sncope o sintomatologa vegetativa. BIBLIOGRAFA
En determinados casos si existen dudas acerca de 1. Cava JR, Sayger PL. Dolor retroesternal en nios y
la interpretacin de la radiologa o del ECG. adolescentes. En: Wernovsky G. Desde el feto hasta el
En los raros casos de enfermedades, como el sn- adulto joven: temas contemporneos sobre enferme-
drome de Marfan, en las que puede haber pato- dad cardiovascular. Clnicas Peditricas de Norteam-
loga artica severa sin traduccin en la radiogra- rica Vol 6/2004. Mxico: McGraw-Hill/Interamerica-
fa de trax ni en el ECG. na; 2005. p. 1447-61.
En el caso de un nio con cardiopata previa y 2. Ferrs F, Garca F. Dolor torcico. En: Benito J, Lua-
ECG basal patolgico, la ausencia de cambios en su ces C, Mintegi S, Pou J, editores. Tratado de Urgencias
en Pediatra. Madrid: Ergon; 2005. p. 202-9.
trazado tambin excluye patologa cardaca sobrea-
adida. Slo en las siguientes patologas (por su alto 3. Massin M, Bourguignont A, Coremans C, Comte L,
riesgo de enfermedad isqumica) es aconsejable el Lepage P, Gerard P. Chest pain in pediatric patients pre-
senting to an Emergency Department or to a Cardiac
ingreso si el dolor ha sido desencadenado por el ejer- Clinic. Clinical Pediatrics 2004; 43: 231-8.
cicio a pesar de que su ECG no presente cambios:
4. Gastesi M, Fernndez A, Mintegi S, Vzquez M, Beni-
Miocardiopata hipertrfica. to J. Dolor torcico en urgencias de pediatra: un pro-
Estenosis artica severa con gradiente superior a ceso habitualmente benigno. Anales de Pediatra 2003;
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En el tratamiento del dolor torcico musculoes- Care 2002; 18: 460-5.
queltico o sin causa evidente se administrarn anal- 9. Patterson MD, Ruddy RM. Pain-Chest. En: En: Fleis-
gsicos. Siempre que sea posible se realizar un tra- her GR, Ludwing S, Henretig FM, editores. Textbook
tamiento etiolgico, aunque tambin en estos casos of Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia:
debe pautarse un tratamiento analgsico sintomtico Williams & Wilkins; 2000. p. 435-40.
dependiendo de la intensidad del dolor. 10. Evangelista JA, Parsons M, Renneburg AK. Chest pain
Generalmente una correcta anamnesis y un exa- in children: diagnosis through history and physician
men fsico minucioso suelen ser suficientes para esta- examination. J Pediatr Health Care 2000; 14: 3-8.
90 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

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El lactante con rechazo del alimento
10 Esther Crespo Ruprez, Manuela Martnez Campos
Hospital Virgen de la Salud. Toledo

DEFINICIN cional; tambin se llama anorexia simple. Es la


El rechazo del alimento es una reaccin de opo- causa ms frecuente en los pases desarrollados.
sicin al alimento en s o de rechazo a las circunstan- En la mayora de los casos hay una falta de res-
cias en que le es ofrecida la comida, incluyendo a la peto al desarrollo de los hbitos alimentarios del
persona encargada de ofrecrsela. Generalmente, en nio. Son nios normales (a veces con detencin
el lactante, se instala al final del primer trimestre y de la curva ponderal), hiperactivos, y con frecuen-
sobre todo en el segundo. Es el tercer motivo de con- cia alimentados con lactancia artificial.
sulta tras la fiebre y la tos. Pueden ser:
Cuando un lactante acude a urgencias por recha- 1. Anorexias por hbitos alimentarios incorrec-
zo de las tomas en ausencia de otra sintomatologa tos. Monotona en las comidas, rigidez exage-
acompaante, puede ser un sntoma gua de infeccin rada en el clculo de la racin y en el horario
urinaria, otitis media, giardiasis, tuberculosis y celia- de la alimentacin, temperatura, cambio de
qua. consistencia o sabor, cambios bruscos en la ali-
mentacin, empeo en alimentar excesivamen-
CLASIFICACIN te a los nios, alimentos inadecuados.
Por su duracin 2. Anorexia psquica en la que el nio tiene una
Anorexia aguda o transitoria, de corta duracin, alteracin constitucional de labilidad vegeta-
que generalmente es expresin de un proceso tiva que le predispone a la anorexia. Hay nios
orgnico ocasional; las causas ms frecuentes son hipersensibles que, por motivos adversos bana-
los procesos febriles infecciosos y la ingesta de les, se autodefienden con la anorexia.
antibiticos. 3. Anorexia psicgena es la que se presenta en el
Anorexia crnica o persistente, de larga duracin, nio como respuesta a los conflictos sociales
que puede ser expresin de un proceso orgnico que le rodean, personales, familiares. As en la
pero, ms frecuentemente, manifiesta un trastor- relacin madre-hijo en madres angustiadas,
no psicolgico. Puede ser continua o intermiten- nerviosas, obsesivas con la alimentacin de sus
te. hijos. En nios consentidos, mimados, como
en el caso de los hijos nicos, sobreprotegidos,
Por su limitacin del instinto alimentario caprichosos, o que viven en un ambiente de
Anorexia global a todos los alimentos. conflictos familiares, padres divorciados o
Anorexia parcial a algn alimento. separados o con problemas conyugales. En
nios abandonados, hospitalismo o nios mal-
Desde el punto de vista etiolgico tratados.
Anorexias primarias o psicolgicas, en las que la Anorexias secundarias, donde la falta de apetito
anorexia es el nico sntoma y su etiologa es fun- es un sntoma acompaante, dentro de un proce-
92 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

so orgnico; a veces es el primero y el nico sn- DIAGNSTICO


toma de la enfermedad durante algn tiempo. Son Como ya hemos visto, la anorexia puede ser org-
muchas las enfermedades que tienen a la anore- nica o funcional. Para hacer el diagnstico el mdico
xia entre sus sntomas: se basar en:
1. Enfermedades infecciosas. La anorexia es un Anamnesis, buscando sntomas asociados como
sntoma muy frecuente en las enfermedades fiebre, vmitos, diarrea, etc., e intentando cono-
virales y bacterianas. Son la causa ms frecuen- cer el entorno que rodea al nio. Describir la can-
te de anorexia transitoria en el nio. En las tidad, el tipo y la forma de la alimentacin,
infecciones crnicas como la tuberculosis, momento de la aparicin de la anorexia y tiem-
infestacin por Giardia y el SIDA, la anorexia po de evolucin.
es un sntoma predominante, y tambin en otras Exploracin fsica completa, valorando el estado
enfermedades crnicas como la pielonefritis, de nutricin. Peso, talla e ndice nutricional. En
abscesos ocultos e infecciones pulmonares cr- la exploracin se puede constatar si el lactante
nicas. presenta una obstruccin de las fosas nasales,
2. Enfermedad tumoral maligna. La clebre tr- debido a un proceso catarral, que le dificulta la
ada del sndrome maligno es: astenia, anore- alimentacin, as como si presenta dificultad res-
xia y adelgazamiento. Por ejemplo, leucemia piratoria debida por ejemplo a una bronquiolitis,
linftica aguda, linfomas, tumor de Wilms, etc. etc.
3. Enfermedades digestivas. En las enfermeda- Exmenes complementarios (hemograma, orina,
des del tracto digestivo, la anorexia es un sn- urocultivo, radiografa, etc.) que se consideren
toma clave. Cursan con anorexia todos los tras- oportunos segn el caso.
tornos asociados con diarrea, estreimiento, Esto permitir, en la mayora de los casos, des-
obstruccin intestinal, apendicitis aguda (la cartar las falsas anorexias (son aquellos casos en que,
anorexia suele ser un sntoma precoz), celia- estando el nio clnicamente normal, es decir con
qua, colitis ulcerosa, enteritis regional, para- un crecimiento y desarrollo adecuados, una buena
sitosis intestinales y hepatitis. nutricin, sin enfermedades recurrentes y con buen
4. Enfermedades carenciales. La ferropenia con humor, la madre refiere que el nio no come bien por
o sin anemia, las hipovitaminosis A, C y D, apreciacin errnea de lo que debe comer). Nos pro-
especialmente en invierno, y la sobredosifica- porcionar datos sobre una posible causa orgnica,
cin de las vitaminas A y D. funcional o psicgena que necesite tratamiento psi-
5. Enfermedades metablicas, como la hipercal- colgico.
cemia en el desnutrido crnico, la galactose-
mia. TRATAMIENTO
6. Enfermedad renal, como la insuficiencia renal Tratamiento de la enfermedad original, del pro-
crnica. ceso orgnico causal o del proceso funcional que ha
7. Endocrinopatas como el hipotiroidismo, pan- dado origen a la anorexia.
hipopituitarismo, enfermedad de Addison,
hiperparatiroidismo. Psicoterapia
8. Enfermedades neurolgicas como la panence- Familiar evitando tensiones, tranquilizando a las
falitis o trastornos psicolgicos como el esta- madres.
do de angustia, estados depresivos, neurosis, Individual, tranquilizando al nio, evitando la
etc. sobrealimentacin forzada y manteniendo una
9. Causas yatrgenas por medicamentos como actitud educativa.
antibiticos, sulfamidas, antiepilpticos, sali- Socioterapia dando pautas que modifiquen el
cilatos, inmunosupresores, etc. entorno del nio.
El lactante con rechazo del alimento 93

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Escroto agudo
11 Jordi Pou i Fernndez
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

INTRODUCCIN traumatismo importante que puede dar lugar a un


Se conoce con el nombre de escroto agudo el cua- hematoma.
dro clnico caracterizado por la aparicin de dolor agu- La cuidadosa exploracin del escroto debe per-
do acompaado de tumefaccin y signos inflamato- mitir orientar el diagnstico. En las torsiones de hid-
rios (calor, rubor) a nivel escrotal. tide se puede encontrar un punto doloroso en el polo
Aunque la etiologa de este cuadro clnico es muy superior del testculo, aprecindose una pequea masa
variada (Tabla I), las ms frecuentes de todas son la que puede llegar a alcanzar el tamao de un guisan-
torsin testicular (45%), la torsin de una hidtide te. En la torsin testicular la palpacin es dolorosa y
(35%), la epididimitis (15%) y el edema escrotal idio- el teste est agrandado, retrado y fijo. El reflejo cre-
ptico (5%). En urgencias lo ms importante es des- mastrico desaparece. En el edema escrotal idiopti-
cartar que nos encontremos frente a una torsin testi- co lo molesto es la palpacin cutnea, mientras que
cular ya que sta requiere tratamiento quirrgico inme- si podemos explorar el testculo lo encontramos libre
diato. e indoloro. Pese a todo, el diagnstico no siempre es

MANIFESTACIONES CLNICAS
Es de gran importancia conocer cmo se ha ini-
TABLA I.
ciado el dolor y cul ha sido su evolucin. El inicio
brusco, acompaado o no de otros sntomas como
Alteraciones circulatorias
pueden ser los vmitos y de afectacin general, sue- - Torsin testicular
le ser propio de la torsin testicular. El dolor brus- - Torsin de una hidtide testicular
co aparece tambin en la torsin de las hidtides de - Tumefaccin testicular secundaria a hernia
Morgagni, aunque en este caso es mucho menos incarcerada
intenso y pocas veces se acompaa de otros snto- Alteraciones inflamatorias
mas. En estos casos el dolor se irradia a la fosa il- - Epididimitis
aca o a la zona lumbar. En los procesos inflamato- - Orquitis
rios como la orquitis o epididimitis, el inicio acos- Tumores
tumbra a ser menos brusco, menos aparatoso y ms - Tumor testicular de crecimiento rpido
insidioso. A veces se acompaa de la presencia de - Leucemia
un sndrome miccional. En el caso del edema escro- Alergia
tal idioptico, el dolor y las molestias van referidos - Edema escrotal idioptico
a la piel que se encuentra tumefacta. Es necesario - Edema en la prpura de Shnlein Henoch
preguntar siempre sobre la posibilidad de que haya - Picadura de insecto
existido un traumatismo. Aunque no siempre, pue- Traumatismo
de existir un pequeo traumatismo previo a la tor- - Hematoma escrotal
sin testicular, pero sobre todo hay que descartar un
96 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

fcil ya que la tumefaccin y el propio dolor impiden ACTITUD PRCTICA


poder realizar el diagnstico exacto. La intervencin La revisin quirrgica es obligada en todos los
quirrgica es la nica forma de confirmarlo. casos en los que se realiza el diagnstico de torsin y
La necesidad de tomar decisiones y medidas en todos aquellos en los que existen dudas diagnsti-
teraputicas urgentes hace que en la gran mayora cas o no es posible hacer un diagnstico exacto. Es
de casos no sea posible realizar exmenes comple- necesario recordar que la necrosis testicular empieza
mentarios. La gammagrafa testicular y el Eco-Dop- a ser irreversible pasadas las 6 primeras horas. Entre
pler color pueden corroborar la sospecha. La gam- las 6 y las 12 primeras horas slo se recuperan el 70%
magrafa tiene el inconveniente de que requiere un de los testculos y pasadas las 12 horas slo un 20%.
tiempo mnimo de unas horas para su realizacin, lo En los dems casos, siempre que el diagnstico
cual la convierte en poco til. El Eco-Doppler per- se establezca sin dudas, aplicaremos el tratamiento
mite comprobar, al comparar con el otro testculo, correspondiente a cada situacin.
la interrupcin del flujo sanguneo. Es una prueba
que pocas veces puede realizarse en los Servicios de BIBLIOGRAFA
Urgencias. 1. Cerd J, Garca Casillas MA. Hernia incarcerada y tor-
sin testicular. En: Casado J, Serrano A. Urgencias y
DIAGNSTICO DIFERENCIAL tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p.
Debe realizarse con todas las entidades descritas 701-706.
y, de forma esquemtica, lo ms importante es saber 2. Rib JM. Escroto agudo. En: Pou i Fernandez J. Urgen-
si nos encontramos frente a una torsin testicular o cias en Pediatra. 2 ed. Madrid: Ergon; 1999. p. 459-
461.
no. De entre las posibles causas no debemos olvidar
la posibilidad de encontrarnos frente a una hernia 3. Harrison R. Torsin testicular. En: Glenn JF, Joyce VH
(eds). Ciruga urolgica. Madrid: Salvat; 1986. p. 1081-
inguinal incarcerada, diagnstico que tambin requie- 1090.
re medidas urgentes.
Gastroenteritis aguda
12 Roco Mosqueda Pea, Pablo Rojo Conejo
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIN absorcin a nivel del intestino delgado. Conlle-


Se puede definir la gastroenteritis aguda (GEA) va importantes prdidas hidroelectrolticas, con
como una inflamacin de la mucosa gstrica e intes- gran riesgo de deshidratacin.
tinal, habitualmente de causa infecciosa, que va a cur- Enteroinvasivo (Salmonella, Shigella, Campylo-
sar clnicamente con un cuadro de deposiciones lqui- bacter): reaccin inflamatoria en colon e leon
das en nmero aumentado que suele acompaarse de terminal. Da lugar a deposiciones numerosas con
vmitos, fiebre y dolor abdominal. moco y, a veces, sangre, pero con menor riesgo
Constituye una causa importante de morbilidad de deshidratacin por menores prdidas hidroe-
y mortalidad peditrica en todo el mundo, producien- lectrolticas.
do 1,5 billones de episodios y 1,5-2,5 millones de Osmtico (virus): invasin y descamacin de los
muertes anuales en nios menores de 5 aos. A pesar enterocitos de las vellosidades intestinales que con-
de tratarse de cifras muy elevadas, han disminuido lleva una disminucin de la absorcin de agua y
considerablemente gracias a la instauracin del trata- electrolitos (diarrea acuosa) as como de la activi-
miento de las GEAs con soluciones de re-hidratacin dad de las disacaridasas con la consiguiente malab-
oral. sorcin de carbohidratos (diarrea osmtica).
Otras causas menos frecuentes de diarrea en nios
ETIOPATOGENIA son las infecciones no enterales en los primeros meses
La causa ms frecuente de GEA en la edad pedi- de vida (otitis media aguda, infecciones del tracto uri-
trica es la infeccin entrica, que puede estar origina- nario...) y la etiologa no infecciosa: causas dietticas
da por: y nutricionales (intolerancia a las protenas de leche
Virus (fundamentalmente Rotavirus, y con menor de vaca o gluten, introduccin de nuevos alimentos
frecuencia, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus...). inadecuadamente, dietas hiperconcentradas, hiper o
Constituyen la causa ms importante de GEA en hipocalricas), enfermedades inflamatorias intestina-
la infancia; especialmente en los pases desarro- les (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), enferme-
llados. dades sistmicas (fibrosis qustica, hipertiroidismo...),
Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, inmunodeficiencias, tumores (neuroblastoma), txi-
Aeromonas, Yersinia...). Predominan en determi- cos (laxantes).
nadas pocas del ao y en nios mayores. Cobran
especial relevancia en pases en vas de desarro- CLNICA
llo. El sntoma principal de la GEA es la diarrea con
Parsitos (Giardia lamblia). aparicin de heces de menor consistencia y/o mayor
Estos grmenes van a producir la GEA alterando nmero, las cuales pueden contener moco y/o sangre.
la absorcin y secrecin de agua y electrolitos a nivel Otros sntomas que pueden aparecer son: nuseas,
intestinal mediante tres mecanismos: vmitos, dolor abdominal tipo clico y fiebre.
Enterotxico (V. cholerae, E. coli): liberacin de En general es un proceso autolimitado que sue-
toxinas que estimulan la secrecin e inhiben la le resolverse en un periodo de unos 3 a 5 das (no ms
98 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Estimacin del grado de deshidratacin

Variable Leve Moderada Grave


Mucosas Algo secas Secas Muy secas
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos
Lgrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida
Elasticidad piel Normal Disminuida Muy disminuida
Extremidades Calientes Templadas Fras, cianticas
Relleno capilar Normal Prolongado Muy prolongado
Estado mental Normal Decado Letrgico, comatoso
Frecuencia cardiaca Normal Aumentada Aumentada
Respiracin Normal Profunda Rpida, profunda
Tensin arterial Normal Normal/disminuida Muy disminuida
Pulso Normal Normal/dbil Dbil
Diuresis Algo disminuida < 1 ml/kg/h << 1 ml/kg/h
Sed Algo aumentada Aumentada Muy sediento
Prdida peso
Lactante < 5% 5-10% > 10%
Nio mayor < 3% 3-7% > 7%
Dficit estimado 30-50 ml/kg 60-90 ml/kg > 100 ml/kg

de 2 semanas), aunque a veces puede prolongarse sas escalas que se basan en la clnica y en la explora-
en el tiempo como consecuencia del desarrollo de una cin fsica para clasificar el grado de deshidratacin
intolerancia a la lactosa o una sensibilizacin a las segn el porcentaje del dficit (Tabla I).
protenas de la leche de vaca.
La complicacin ms importante de la GEA es la DIAGNSTICO
deshidratacin, siendo ms frecuente en los lactantes Lo ms importante para efectuar el diagnstico
por su mayor superficie corporal, mayor proporcin y valorar si existe o no deshidratacin y su grado son
de lquido (fundamentalmente extracelular), mayor la historia clnica y la exploracin fsica, siendo las
tasa metablica y su incapacidad para solicitar agua. determinaciones de laboratorio generalmente innece-
Segn los niveles de sodio, podemos clasificar la sarias.
deshidratacin en:
Isonatrmica (Na: 130-150 mEq/l): la ms fre- Historia clnica
cuente en nuestro medio (> 80%). Es importante valorar:
Hipernatrmica (Na > 150 mEq/l): sntomas neu- Inicio, frecuencia, cantidad y caractersticas de
rolgicos con menor hipovolemia por deshidra- los vmitos y de la diarrea (presencia de sangre,
tacin intracelular. moco...).
Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): mayor riesgo Ingesta oral reciente, diuresis, peso previo a la
de shock. enfermedad.
Para valorar el grado de deshidratacin, el dato Sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado
ms til sera la determinacin del porcentaje de pr- mental...).
dida de peso. Pero como en la mayor parte de los casos Patologas subyacentes, ingesta de frmacos, esta-
no conocemos el peso previo del nio, existen diver- dos de inmunodeficiencia.
Gastroenteritis aguda 99

Ingesta de alimentos en mal estado, introduccin Diarrea en el nio recin llegado de pases en vas
de alimentos nuevos. de desarrollo.
Ambiente epidmico familiar y social (guarde-
ra, cuidadores...). TRATAMIENTO
Las bases para el tratamiento de la GEA han sido
Exploracin fsica revisadas, recientemente, por la Sociedad Europea de
Determinacin del peso corporal, temperatura, fre- Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditri-
cuencia cardiaca y respiratoria y presin arterial. ca (ESPGHAN) en 2008:
Valoracin del estado general (apata, decaimien- Utilizacin de soluciones de rehidratacin oral
to...). para corregir la deshidratacin.
Valoracin del estado de hidratacin: globos ocu- Uso de una solucin hipotnica (60 mmol/l de
lares, presencia de lgrimas, hidratacin de muco- sodio y 74-111 mmol/l de glucosa).
sas, relleno capilar... Rehidratacin oral rpida: 3-4 horas.
Realimentacin precoz, reiniciando una dieta ade-
Exploraciones complementarias cuada para la edad, sin restricciones, tan pronto
Las determinaciones de laboratorio, especialmen- como se corrija la deshidratacin.
te si no existe deshidratacin (hemograma, gasome- Mantenimiento de la lactancia materna.
tra, bicarbonato, iones, urea, creatinina, glucemia...) En caso de alimentacin con frmula, no se acon-
son generalmente innecesarias, aunque en determina- seja su dilucin ni la utilizacin de frmulas espe-
das circunstancias pueden ser tiles para descartar ciales (sin lactosa, hidrolizados...).
otros diagnsticos. Como norma general habr que Suplementacin con solucin de rehidratacin
tener en cuenta: oral para las prdidas mantenidas debidas a la dia-
La medicin de la diuresis y la densidad urinaria rrea.
son tiles para confirmar el grado de deshidrata- No realizacin de pruebas de laboratorio ni apli-
cin y para determinar si se ha logrado la rehi- cacin de medicaciones innecesarias.
dratacin. Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) son
Otras determinaciones de laboratorio (fundamen- el tratamiento de eleccin para reponer las prdidas
talmente electrolitos sricos y parmetros de fun- de agua y electrolitos causadas por la diarrea en nios
cin renal) estaran indicadas en todos los casos con deshidratacin leve o moderada. Ello es gracias
de deshidratacin severa y en aquellos casos de a que han demostrado ser un mtodo seguro, rpido,
deshidratacin moderada en los que la clnica o econmico, no agresivo y que permite la colabora-
los hallazgos de la exploracin no se justifiquen cin de los familiares.
por una simple GEA. Existen varias SRO disponibles en el mercado
En los casos en los que haya que optar por una (Tabla II). La primera SRO propuesta por la OMS,
rehidratacin iv, habra que medir los electroli- con una concentracin de sodio de 90 mmol/l, esta-
tos inicialmente y posteriormente durante el pro- ba destinada fundamentalmente para las GEA de etio-
ceso de rehidratacin. loga colrica, con grandes prdidas hidroelectrolti-
Por otro lado, estara indicada la realizacin de cas. Posteriormente se desarrollaron otras con menor
un coprocultivo y la determinacin de antgenos vira- contenido en sodio, ms acordes con las prdidas pro-
les en las heces en las siguientes circunstancias: ducidas por las GEA de nuestro medio. En cualquier
Diarrea mucosanguinolenta. caso, deben tener una relacin glucosa/sodio adecua-
Circunstancias en las que se opte por el ingreso da (siempre inferior a 2/1) y una osmolaridad simi-
hospitalario. lar a la del plasma, condiciones que no cumplen las
Inmunodeficiencias. soluciones industriales (aquarius) o caseras que tie-
Diarrea de evolucin prolongada (ms de 15 das) nen una escasez de electrolitos y una elevada osmo-
o cuando se planteen dudas diagnsticas. laridad.
100 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II.

Na K Cl Bic Citrato Gluc Osmol


Suero (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mmol/L) (mOsm/L)
OMS 90 20 80 30 111 330
ESPGHAN 60 20 25-50 10 74-111 200-250
Sueroral 90 20 80 10 111 311
Sueroral Hiposdico 50 20 41 30 111 251
Bebesales 40 20 36 38 165 299
Isotonar 60 25 50 28 80* 250
Miltina Electrolit 60 20 50 10 89 230
OralSuero 60 20 38 14 80 212
GES 45 48 24 26 9 9 108** 298

* Maltodextrina y polmeros de arroz y zanahoria.** Lleva tambin 55-57 mmol/l de sacarosa.

En determinadas circunstancias no estara indi- 2. Deshidratacin leve (< 5% en el lactante; < 3%


cada la rehidratacin oral: en el nio de mayor)
Deshidrataciones graves, con afectacin hemo- Si presenta vmitos: probar tolerancia con SRO
dinmica o alteracin del nivel de conciencia. en pequeas cantidades (5 ml cada 5 minutos
Fracaso de la rehidratacin oral por vmitos inco- durante 1 hora) y si sigue sin tolerar tras varios
ercibles o grandes prdidas fecales. intentos, pasar a rehidratacin con sonda naso-
leo intestinal o cuadro clnico potencialmente gstrica (SNG) o iv.
quirrgico. Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponien-
Ante un nio con GEA que acude al servicio de do el dficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas.
urgencias, tras recoger la historia clnica y realizar la Tras completar la rehidratacin: reiniciar alimen-
exploracin fsica, el manejo sera el siguiente: tacin normal, adecuada para su edad, suplemen-
tando con SRO para las prdidas mantenidas (10
1. No deshidratacin ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por cada
Valorar la presencia de factores de riesgo de des- vmito).
hidratacin: lactante de corta edad, prdida rpi- El proceso de rehidratacin se iniciara en el ser-
da e importante de lquidos o ingesta reducida, vicio de urgencias, pudiendo ser completado en
mal estado general, padres poco fiables en cuan- casa si se comprueba buena tolerancia y no exis-
to al adecuado manejo del nio...) ten factores de riesgo que hagan aconsejable una
Sin factores de riesgo: manejo domiciliario, con- vigilancia ms estrecha (valorando adems la exis-
tinuando con alimentacin apropiada a la edad y tencia de problemas sociales o logsticos que difi-
dando aportes suplementarios de lquidos (10 culten el acceso a los cuidados sanitarios: leja-
ml/kg por cada deposicin diarreica y 2 ml/kg por na, falta de medios de transporte...)
cada vmito). Si rechaza las SRO podran ofre-
cerse otro tipo de lquidos al no haber deshidra- 3. Deshidratacin moderada (5-10% en el
tacin. lactante; 3-7% en el nio mayor).
Con factores de riesgo: misma actitud pero man- Si presenta vmitos: la misma actitud que en el
teniendo al nio en observacin un tiempo pru- caso anterior (probar tolerancia).
dencial para asegurarnos que mantiene una bue- Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponien-
na hidratacin con una ingesta adecuada de lqui- do el dficit estimado (alrededor de 100 ml/kg)
dos. tambin en 4 horas.
Gastroenteritis aguda 101

Tras completar la rehidratacin: la misma actitud encefalinasa intestinal y, en consecuencia, impidien-


que en la deshidratacin leve (reiniciar alimen- do la degradacin de opioides endgenos (encefa-
tacin normal, reponiendo las prdidas manteni- linas) en el tubo gastrointestinal y disminuyendo la
das con SRO). secrecin de agua y electrolitos en el intestino. Segn
En este caso el proceso de rehidratacin se com- las directrices de la ESPGHAN del ao 2008, el race-
pletara bajo supervisin mdica, pudiendo dar cadotrilo se puede considerar en el tratamiento de la
el alta tras finalizar el mismo y siempre que no gastroenteritis aguda y aconseja realizar estudios
tengamos dudas diagnsticas. prospectivos bien diseados de la seguridad y efica-
cia en nios ambulatorios. En la ms reciente Gua
4. Deshidratacin severa (> 10% en el lactante; de Prctica Clnica Ibero-Latinoamericana, y como
> 7% en el nio mayor) recomendacin, consta que el racecadotrilo puede
Rehidratacin intravenosa (ver protocolo de des- ser considerado en el tratamiento de la GEA al redu-
hidratacin). cir la duracin de la GEA, la tasa de gasto fecal, el
nmero de evacuaciones y se asocia con un perfil de
OTROS TRATAMIENTOS seguridad similar al de pacientes tratados con place-
Tras el proceso de rehidratacin estara indicado bo.
reintroducir la alimentacin habitual, sin restriccio- Por otro lado, el uso de frmacos antiemticos
nes innecesarias. En lactantes habra que mantener la tambin se considera innecesario. Entre ellos hay que
lactancia materna o, en su defecto, las frmulas habi- destacar el Ondansetron (antagonista de la serotoni-
tuales no diluidas y con lactosa (interrumpir tempo- na) del que hay estudios que muestran que adminis-
ralmente la lactosa slo en diarreas prolongadas con trado oral o iv puede ser efectivo en disminuir los
pH en heces < 5,5 y/o cuerpos reductores > 0,5%). S vmitos y limitar los ingresos hospitalarios en casos
sera razonable evitar los alimentos ricos en azcares de no tolerancia oral.
simples, por su carga osmtica, y aqullos muy ricos Los prebiticos pueden ser un complemento efi-
en grasas, peor tolerados. caz en el tratamiento de la diarrea. Sin embargo, como
El uso de antibiticos no est indicado general- no se ha demostrado la eficacia de muchos de los pre-
mente de manera emprica en las GEA, salvo excep- parados, recomendamos el uso de cepas de prebiti-
ciones individuales (inmunodepresin, gran afecta- cos con eficacia probada y en dosis adecuadas para el
cin del estado general). Esto es as por tratarse de tratamiento de los nios con GEA como coadyuvan-
procesos en su mayora autolimitados, en los que los te del tratamiento de rehidratacin.
antibiticos tienen poco efecto y pueden producir efec- Los siguientes prebiticos han mostrado benefi-
tos perjudiciales como alteracin de la flora intesti- cios en metaanlisis de EAXC: Lactobacillus GG y
nal y desarrollo de resistencias. Tras conocer el ger- Saccharomyces boulardii.
men podra tratarse: Para proponer el uso clnico de prebiticos se pre-
Campylobacter o Aeromonas: si persiste la dia- cisan pruebas que indiquen que no hay riesgo de trans-
rrea. ferencia de resistencias a antibiticos.
Salmonella: en pacientes inmunodeprimidos, lac-
tantes menores de 3 meses y presencia de bac- BIBLIOGRAFA
teriemia. 1. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing
Shigella, Giardia lamblia y Entamoeba hystoli- acute gastroenteritis among children: oral rehydration,
tica: en todos los casos. maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm
Clsicamente el uso de frmacos antidiarrei- Rep 2003; 52: 1-16.
cos ha sido desestimado en pediatra por sus impor- 2. Pratice Paramenter: The Management of Acute Gas-
tantes efectos secundarios. Sin embargo, en la actua- troenteritis in Young Children. Subcommittee on acu-
lidad existe la opcin de un frmaco, el racecadotri- te gastroenteritis and provisional committee on quality
lo, antisecretor que ejerce sus efectos inhibiendo la improvement. Pediatrics 1996; 97; 424-35.
102 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

3. European Society for Pediatric Gastroenterology, hepa- 5. Guarino A, Albano F. Guidelines for the approach to
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Hemorragia gastrointestinal
13 Andrs Gonzlez, Nelida Garca, Susana Esteban
Urgencias de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao.

INTRODUCCIN En la valoracin de un nio con hemorragia gas-


La hemorragia del tracto digestivo es un motivo trointestinal es preciso tener en cuenta una serie de
importante de consulta en los Servicios de Urgencias aspectos semiolgicos que pueden ayudar a orien-
Peditricos. La mayora de las entidades que produ- tar el diagnstico: la sangre oculta en heces puede
cen hemorragia digestiva, usualmente no requieren proceder de cualquier nivel del tubo digestivo; la
tratamiento quirrgico, ni conducen a inestabilidad sangre con aspecto de jalea indica hiperemia y
hemodinmica, al no tratarse de hemorragias masi- congestin vascular, sugestiva de invaginacin intes-
vas, pero a pesar de ello generan intranquilidad a los tinal; la mezcla de moco y sangre con las heces
padres y a los pediatras. Por este motivo es fundamen- orientan hacia un proceso inflamatorio o infeccio-
tal el abordaje sistemtico de las distintas opciones so; la emisin de gotas o estras de sangre roja sobre
diagnsticas y teraputicas. las deposiciones es propia de lesiones ubicadas en
la regin ano-rectal. En el caso de que la sangre per-
CONCEPTOS GENERALES manezca un tiempo suficiente en contacto con el
El sangrado se puede producir en cualquier loca- jugo gstrico o el contenido intestinal, la hemoglo-
lizacin del tubo digestivo. En general, toda hemo- bina ser reducida a hematina, adquiriendo la san-
rragia que provenga de una localizacin proximal al gre un tono negruzco. En general, se admite que,
ligamento de Treitz, se considera hemorragia diges- para que la sangre que procede de la zona duodeno-
tiva alta (esfago-estmago-duodeno), y aquella con yeyunal adquiera el tono negruzco, es preciso que
un origen distal al ligamento de Treitz, se considera permanezca durante aproximadamente 8 horas en
hemorragia digestiva baja. el tubo digestivo.
La intensidad de la hemorragia puede ser desde
masiva (en raras ocasiones, y normalmente proceden- ETIOLOGA
te del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya nica Las causas de hemorragia digestiva en los nios
manifestacin puede ser una anemia ferropnica). Por son numerosas, su etiologa es habitualmente benig-
lo tanto, la clnica que se genera puede variar, desde na y vara en funcin de la edad, que es un dato fun-
inestabilidad hemodinmica y shock, hasta ser casi damental a tener en cuenta para la orientacin diag-
asintomtica. nstica en este proceso (Tablas III y IV).
Las diferentes formas de manifestacin del san- Desde un punto de vista general, se puede afir-
grado (Tabla I), orientan sobre la localizacin del trac- mar que en aproximadamente un 10% de los casos, la
to digestivo donde se ha originado, y de forma indi- hemorragia ser secundaria a una enfermedad sist-
recta, de la gravedad del mismo. La hemorragia diges- mica (trastornos hematolgicos, septicemias, enfer-
tiva alta suele presentarse como hematemesis y/o mele- mos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmen-
na,BUN elevado y aspirado gstrico hemtico. La te se comprueba la existencia de lesiones locales en
hemorragia digestiva baja, se manifiesta como recto- el tubo digestivo, siendo ms frecuentes las lesiones
rragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gs- a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% en
trico claro (Tabla II). intestino delgado, 50% en regin ano-rectal).
104 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Formas de presentacin de sangrado digestivo

Hematemesis: vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en posos de caf si ha sufrido los efectos
del jugo gstrico.
Rectorragia o hematoquecia: sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar mezclada
con las heces o independiente de ellas.
Melena: deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras cuanto
ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia
digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales si el trnsito es muy lento.
Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por mtodos de
laboratorio (guayaco).

TABLA II. Diferenciacin del nivel de sangrado TABLA III. Causas de hemorragia digestiva alta.

Hemorragia Alta Baja Neonatal


Sntoma Melena/ Rectorragia Deglucin de sangre materna.
hematemesis Ulcus de estrs.
Asp. gstrico Hemorrgico Claro Gastritis erosiva.
Ruidos intestinales Aumentados Normales Enfermedad hemorrgica del RN.
BUN Alto Normal Necrosis heptica neonatal.
BUN/creatinina > 30 < 30 Lactante
Esofagitis pptica o infecciosa.
Ulcus gastroduodenal.
Pasamos a exponer brevemente algunas de las Varices esofgicas.
etiologas ms importantes de hemorragia digestiva. Gastritis.
Lesiones por gastroerosivos.
1. Hematemesis Malformaciones vasculares.
La hematemesis en los primeros das de vida pue-
Preescolar
de resultar de la ingestin de sangre materna duran-
te el parto. Posteriormente, en los nios alimentados Ulcus pptico.
con lactancia materna, la ingestin de sangre proce- Varices esofgicas.
Gastritis y esofagitis.
dente de grietas y erosiones en los pezones puede
Ulcus post-estrs.
generar episodios de hematemesis y melenas en neo-
natos y lactantes. El test de Apt-Downey confirma Escolar y adolescente
la etiologa materna del sangrado. Esofagitis.
Varices esofgicas.
2. Enfermedad hemorrgica del recin nacido Ulcus duodenal.
Es una entidad poco frecuente por la administra- Tumores gastroesofgicos.
cin profilctica de vitamina K, pero existen situacio- Esofagitis.
nes que pueden contribuir a que se presente en un neo- Mallory-Weiss.
nato, sobre todo la variante llamada tarda. Entre
stas, destacamos: lactancia materna exclusiva, alte-
racin de la flora intestinal por tratamiento antibi- 3. Alergia alimentaria
tico, malabsorcin de grasas (fibrosis qustica de pn- 1.La alergia alimentaria puede producir una hemo-
creas). rragia gastrointestinal por tres mecanismos:
Hemorragia gastrointestinal 105

TABLA IV. Causas de hemorragia digestiva baja. 2 Colitis: generalmente en el primer mes de vida
por hipersensibilidad a las protenas de la leche
Neonatal de vaca o la soja.
Deglucin de sangre materna. 3 Gastroenteritis alrgica eosinoflica: infiltra-
Ulcus de estrs. cin del tracto gastrointestinal con eosinfilos;
Enfermedad hemorrgica del RN. eosinofilia perifrica. La clnica suele ser con
Enterocolitis necrotizante. vmitos, dolor abdominal, diarrea con o sin san-
Colitis por protenas de leche de vaca. gre y, en algunos casos, ferropenia y retraso pon-
Diarrea infecciosa. deral.
Fisura anorrectal.
Malrrotacin con vvulo.
Enfermedad de Hirschsprung. 4. lceras y gastritis
Generalmente se producen por estrs en pacien-
Lactante tes graves (post-quirrgicos, traumatismos crneo-
Fisura anal. enceflicos con hipertensin intracraneal, grandes
Colitis y proctitis. quemados, sepsis y fracaso multiorgnico). Otras cau-
Diarrea infecciosa. sas que pueden ser reconocidas como desencadenan-
Intolerancia a las protenas de leche de vaca. tes de lcera o gastritis son: medicaciones (el sangra-
Hiperplasia nodular linfoide. do digestivo se documenta en el 75% de los nios que
Invaginacin intestinal. toman AINES durante ms de 2 meses), tcnicas inva-
sivas (tubos de gastrostoma), ventilacin mecnica
Preescolar
e in-gesta de cuerpo extrao.
Plipos juveniles. Mencin aparte merece el Helicobacter py lori
Divertculo de Meckel.
que es la causa ms comn de gastritis en la infancia.
Duplicacin intestinal.
Invaginacin intestinal. La lesin ms habitual que produce este organismo
Malformaciones vasculares. es la gastritis nodular.
Diarrea infecciosa.
Prpura de Schnlein-Henoch. 5. Esofagitis
Sndrome hemoltico-urmico. La etiologa ms comn de esofagitis en los nios
es la esofagitis pptica causada por reflujo gastroeso-
Escolar y adolescente fgico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmu-
Enfermedad inflamatoria intestinal. nodeprimidos, son las esofagitis virales producidas
Parasitosis. por VIH, por citomegalovirus, o ms raramente, por
Diarrea infecciosa. virus varicela-zster.
Plipos intestinales.
Fisuras anales y hemorriodes.
6. Gastropata eosinoflica
Tumores.
Enfermedad crnica en la que existe una infla-
macin de la mucosa, normalmente localizada en est-
mago e intestino delgado, como consecuencia de una
1 Sndrome enterocoltico: vmitos y diarrea san- infiltracin eosinoflica a estos niveles. Clnicamen-
guinolenta en lactantes menores de 3 meses. Se te se manifiesta como una hemorragia digestiva y una
produce en las primeras 48 horas despus de la enteropata pierde protenas.
introduccin de la frmula. Puede ocurrir en nios
con lactancia materna debido a las protenas de 7. Hiperplasia nodular linfoide
la leche de vaca ingeridas por la madre. Hasta en Es una enfermedad benigna que a veces se pre-
un 25% de los casos existe una reaccin cruzada senta como hallazgo casual. Se supone causa de san-
con las protenas de la soja. grado rectal en aquellos nios en los que no se iden-
106 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

tifica otra causa. Su etiologa es desconocida. Se pro- en recto-sigma y colon descendente y no malignizan.
duce un adelgazamiento de la mucosa y predispone a La rectorragia que ocasionan es indolora.
su ulceracin, conduciendo a hematoquecia. El san- El sndrome de poliposis juvenil es un trastorno
grado generalmente es mnimo e indoloro pero se pre- autosmico dominante, en el cual existen mltiples
senta en mltiples deposiciones. Se resuelve espon- (> de 6) o recurrentes plipos, de localizacin col-
tneamente y es improbable que se presente en nios nica o generalizada. Se suele manifestar con rectorra-
mayores de 7 aos. gia, diarrea, enteropata pierde protenas y fracaso del
desarrollo. El potencial de malignizacin, aunque exis-
8. Varices gastroesofgicas te, es bajo.
En los nios se producen por hipertensin portal, Otros cuadros destacados que cursan con polipo-
generalmente originada por causas bien intra o extra- sis intestinal son:
hepticas, y ms raramente, por enfermedad cardia- Sndrome de Peutz-Jeghers: trastorno autosmi-
ca congestiva. La causa ms comn de hipertensin co dominante que asocia lesiones mucosas hiper-
portal es la cirrosis heptica. Causas ms raras de pigmentadas con plipos hamartomosos, funda-
hipertensin portal son la trombosis vascular o las mentalmente en intestino delgado.
parasitosis (esquistosomiasis). Sndrome de Gadner: plipos adenomatosos con
La clnica ms frecuente es la hemorragia diges- tumores seos y de tejidos blandos.
tiva alta, a menudo severa. Otros sntomas y signos Poliposis adenomatosa familiar: trastorno auto-
asociados son: esplenomegalia (bien asintomtica o smico dominante, con adenomas que tienen alto
con datos de hiperesplenia), circulacin colateral, grado de malignizacin y que se sitan, sobre
hepatomegalia, etc. todo, en el colon.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia
que permitir su tratamiento mediante esclerosis. 13. Sndrome de Mallory-Weiss
El aumento sbito de la presin intraabdominal por
9. Malformaciones vasculares vmitos, produce laceraciones en la mucosa gstrica o
esofgica distal. Generalmente existir una historia pre-
10. Enteropata neutropnica via de nuseas y vmitos no hemticos y posteriormen-
La neutropenia secundaria a tratamientos qui- te se presentar la hematemesis en grado variable.
mioterpicos (metotrexate, citosina, bleomicina,
etc), la radioterapia, o la enfermedad injerto contra 14. Divertculo de Meckel
husped en el trasplante de mdula sea, puede pro- Es la causa ms frecuente de hemorragia diges-
ducir una mucositis que genere una hemorragia tiva grave en el lactante previamente sano y que no
digestiva. presenta sntomas de obstruccin intestinal. Consti-
tuye, en ocasiones, una urgencia mdica al presentar-
11. Vasculitis se como hemorragia masiva e indolora, shock y ane-
Entidades como el sndrome hemoltico urmi- mia aguda. La sangre eliminada tiene caractersticas
co, la prpura de Schnlein-Henoch, Lupus erite- de hematoquecia o melena.
matoso sistmico, Poliarteritis nodosa, o la enfer-
medad de Behet pueden ser causa de hemorragia gas- 15. Patologa anal y perianal
trointestinal. La fisura anal es un trastorno comn, que se aso-
cia al estreimiento. Determina que la defecacin sea
12. Plipos y tumores dolorosa, con una rectorragia escasa acompaando a
Los plipos juveniles son la causa ms frecuente las heces.
de sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas El prolapso rectal, la lcera rectal y las hemorroi-
benignos, no hereditarios, cuya mxima incidencia se des son otras de las patologas que se localizan en esta
da entre los 5 y 11 aos. Se localizan habitualmente zona y que pueden ser causa de rectorragia.
Hemorragia gastrointestinal 107

TABLA V. Pruebas de guayaco

Resultados falsos positivos Resultados falsos negativos


Carne cruda o poco cocida. Vitamina C.
Rbanos y nabos. Almacenamiento de la muestra ms de 4 das.
Sulfato ferroso. Reactivos caducados.
Tomates. Trnsito intestinal lento.
Cerezas frescas. Sobrecrecimiento bacteriano.
Menstruacin.

DIAGNSTICO tancias que pueden confundirse con una hemorragia


La evaluacin de un paciente con una hemorra- digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas, remola-
gia digestiva se debe realizar siguiendo un protoco- cha. Otras sustancias pueden simular heces melni-
lo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos: cas: frmacos como la ampicilina, el fenobarbital, pre-
1. Valoracin de la situacin clnica del paciente. parados de hierro y bismuto, espinacas, arndanos,
2. Confirmacin de la hemorragia digestiva. regaliz y cerezas.
3. Determinacin del nivel intestinal donde se pro- En raras ocasiones la hematemesis franca requie-
duce el sangrado. re confirmacin pero si existen dudas se deben de rea-
4. Establecimiento de la causa. lizar pruebas qumicas como el Hemoccult (guaya-
co), Hematest (ortomidina), HemoQuant (fluores-
1 Valoracin de la situacin clnica del paciente cencia de Porfiria) o Gastrocult (guayaco tampona-
La evaluacin inmediata de la situacin hemodi- do para cido), aunque existen sustancias con acti-
nmica de un paciente con hemorragia gastrointesti- vidad de tipo peroxidasa que pueden dar falsos posi-
nal constituye la primera actuacin en el estudio diag- tivos (Tabla V).
nstico, prestando especial atencin a la presencia de El OC-Hemodina (aglutinacin de ltex marca-
signos de shock o anemia. Los signos vitales deben do con anticuerpos antihemoglobina A humana) es el
medirse con el paciente tumbado y de pie para detec- mtodo cuantitativo ms sensible y especfico.
tar los cambios ortostticos.
La taquicardia es el indicador ms sensible de 3 Localizacin y caractersticas del sangrado
hemorragia aguda y grave. La hipotensin y el relle- La hematemesis nos orienta a una lesin proxi-
no capilar lento son signos de hipovolemia y shock. mal al ngulo de Treitz. La melena indica una prdi-
Si el sangrado se produce de forma lenta, los nios da sangunea significativa, procedente tambin del
pueden tener prdidas de hasta un 16% de la volemia tracto digestivo superior (> del 2% de la volemia),
sin repercusin hemodinmica. aunque en raras ocasiones, lesiones proximales a la
vlvula ileocecal no masivas (si existe un trnsito len-
2 Confirmacin de la hemorragia digestiva to) pueden manifestarse como melenas. Las bacterias
El siguiente paso en el estudio diagnstico es con- de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina en
firmar que se trata de una hemorragia digestiva fran- los tramos distales del intestino delgado y colon, con
ca, por lo que se deben descartar otros procesos que lo que las heces adquieren el aspecto de melenas.
pueden remedar una hemorragia digestiva y que son La hematoquecia se produce por sangrados que
extra-digestivos como: hemoptisis o epistaxis, deglu- se originan en el trayecto que va desde el colon
cin de sangre materna en nios alimentados al pecho, izquierdo hasta la regin ano-rectal. Tambin las
extracciones dentarias, adenoamigdalectoma recien- hemorragias digestivas altas masivas, con transito
te, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe de rea- intestinal muy acelerado, pueden presentarse como
lizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sus- hematoquecia.
108 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VI. Trastornos asociados con hemorragia gastrointestinal

Enfermedad Lesin asociada


Sndrome de Turner Ectasia venosa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Epidermolisis bullosa Lesin esofgica
Fisura anal
Estenosis clica
Sndrome de Down Enfermedad de Hirschsprung
Divertculo de Meckel
Estenosis pilrica
Sndrome de Ehlers-Danlos Paredes vasculares frgiles
Sndrome de Hemansky-Pudlack Enfermedad inflamatoria intestinal
Disfuncin plaquetaria
Sndrome del Nevus azul Malformaciones vasculares
Sndrome de Osler-Weber-Rendu Malformaciones vasculares
Epistaxis
Sndrome de Klippel-Trenaunay Malformaciones vasculares
Enf. almacenamiento del glucgeno tipo Ib Enfermedad inflamatoria intestinal

En caso de duda, el aspirado gstrico ayuda a la tona y tetraciclinas), cateterizacin umbilical en


localizacin. El contenido hemtico del mismo, indi- neonatos, antecedentes familiares de ulcus, poli-
ca hemorragia digestiva alta, aunque el aspirado nega- posis, coagulopata, enfermedad inflamatoria
tivo no la excluye (existen lesiones duodenales sin intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias.
reflujo duodeno-gstrico). Es importante conocer el hbito intestinal, si exis-
te proctalgia, tenesmo o dolor abdominal.
4 Determinacin de la causa de la hemorragia Es preciso interrogar sobre las caractersticas del
Una anamnesis y exploracin fsica detalladas, sangrado: color, cantidad, duracin (la hemate-
acompaadas por limitados estudios de laboratorio mesis acompaada de odinofagia suele indicar
pueden identificar la causa y predecir la severidad de esofagitis infecciosa o medicamentosa, una hema-
la hemorragia digestiva. Es importante tener en cuen- temesis tras un vmito previo no hemtico orien-
ta las causas ms frecuentes segn la edad del nio ta a un sndrome de Mallory-Weiss o ulcus, la rec-
y los sndromes asociados a sangrados digestivos torragia con irritabilidad en un lactante es suges-
(Tabla VI). tiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indo-
lora y copiosa sugiere divertculo de Meckel o
A) Anamnesis malformacin intestinal).
Se recoger informacin sobre trastornos mdicos
subyacentes (reflujo gastrointestinal, enferme- B) Exploracin fsica
dad heptica crnica, enfermedad inflamatoria Es preciso buscar signos de hipertensin portal
intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia). como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal,
Se buscarn antecedentes de esofagitis, situacio- araas vasculares, etc.
nes de estrs, ingesta de gastroerosivos (acetilsa- Algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia
liclico, AINES, corticoides, cido valproico, feni- la causa del sangrado: ditesis hemorrgica o vascu-
Hemorragia gastrointestinal 109

litis (petequias, prpura, equimosis), angiomas (mal- TABLA VII. Pruebas de laboratorio.
formaciones vasculares digestivas), lesiones de pig-
mentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blan- Hemograma completo (controles seriados de
dos o tumores seos (sndrome de Gadner), telangiec- Hto y Hb).
tasias (sndrome de Rendu-Osler), acantosis ngricans Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
(tumores malignos intestinales). Bioqumica completa con pruebas de funcin
La inspeccin de la regin perianal es muy impor- renal y heptica.
tante. Habr que descartar la presencia de hemorroi- Gasometra.
des, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener Prueba de guayaco o similar.
en cuenta que la dermatitis del paal con excoria- Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas.
ciones puede manchar las heces de sangre.

C) Pruebas de laboratorio po extrao y sospecha de perforacin u obstruc-


Las pruebas de laboratorio que deben realizarse cin intestinal.
ante un nio con hemorragia digestiva se muestran en Trnsito digestivo superior: no est indicado en
la Tabla VII. las hemorragias agudas porque dificulta la reali-
Es preciso hacer una serie de consideraciones: zacin e interpretacin de otras pruebas diagns-
La cada significativa del hematocrito, en ocasio- ticas. Su uso se limita al estudio de los sangrados
nes, precisa un plazo de hasta 24 horas, ya que se crnicos. Es til en el diagnstico de la enfer-
produce tras la extravasacin de fluidos entri- medad inflamatoria intestinal y de los tumores.
cos al espacio vascular. Enema de bario: no es muy sensible para detec-
El descenso conjunto del hematocrito, la hemo- tar lesiones mucosas y tambin puede retrasar
globina y el volumen corpuscular, pueden indi- el diagnstico y manejo teraputico. El enema de
car sangrado crnico. aire se utiliza para la confirmacin diagnstica y
La elevacin del BUN sanguneo con niveles nor- el tratamiento de la invaginacin intestinal.
males de creatinina (aumento del cociente Ecografa: es poco til en la evaluacin inicial
BUN/creatinina > de 30) se produce por la dis- del paciente con sangrado, aunque es un mtodo
minucin de la volemia y la absorcin de prote- diagnstico muy til en el caso de sospecha de
nas indicando acumulacin de sangre en el intes- invaginacin intestinal. La ecografa doppler se
tino delgado. utilizar para el diagnstico de las anomalas vas-
culares y de la hipertensin portal.
D) Sonda nasogstrica TAC y RMN: mtodos no invasivos que tienen
Cuando el origen del sangrado no est identifi- utilidad en el caso de sospecha de lesiones sli-
cado, se colocar una sonda nasogstrica. La aspira- das o malformaciones vasculares.
cin del contenido gstrico generalmente confirma la
localizacin (el aspirado claro o bilioso, descarta la F) Mtodos endoscpicos
existencia de un sangrado activo en nasofaringe, es- Esofagogastroduodenoscopia. Es el mtodo de
fago, estmago, teniendo en cuenta que no descarta eleccin en el diagnstico de la hemorragia diges-
un sangrado post-pilrico); adems la sonda previe- tiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en
ne la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas un 90% de los casos, determina la intensidad de
y contribuye a la preparacin para la endoscopia. la hemorragia y la posibilidad de posteriores epi-
sodios hemorrgicos (valor pronstico). A veces
E) Mtodos radiolgicos es til con fines teraputicos.
Rx simple de abdomen: tiene un papel limitado Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas
en el estudio de la hemorragia digestiva, aun- tras el sangrado, pero siempre tras la estabiliza-
que puede ser til en el caso de ingesta de cuer- cin hemodinmica del paciente.
110 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VIII. Pruebas diagnsticas en la ne una alta sensibilidad para la deteccin de hemo-
hemorragia digestiva rragias gastrointestinales ocultas.

Endoscopia. G) Mtodos isotpicos


Radiologa Son mtodos no invasivos indicados, sobre todo,
- Rx simple de abdomen. en aquellos casos de sangrados subagudos o inter-
- Ecografa. mitentes, con volumen de sangrado > 0,1 ml/min.
- TAC y RNM. La tcnica ms utilizada es la escintigrafa con
- Enema opaco. pernectato de 99Tc, que detecta mucosa gstrica
- Trnsito esfago-gastro-duodenal. ectpica. Est indicada su realizacin en casos de
Estudios isotpicos sospecha de divertculo de Meckel (sensibilidad
- Pernectato de Tc99. del 88% y especificidad del 99%) o de duplica-
- Eritrocitos marcados con Tc99. cin intestinal. El pre-tratamiento con bloquean-
Angiografa tes H2 o pentagastrina incrementa las posibilida-
des diagnsticas.
Otras tcnicas isotpicas que se pueden utilizar
Las indicaciones de la endoscopia en los nios son: sulfuro coloidal con 99Tc o eritrocitos mar-
no estn bien establecidas. En general, se reco- cados con 99Tc. El sulfuro coloidal tiene una vida
mienda en nios con hemorragia aguda severa media de 2-3 minutos, frente a los eritrocitos mar-
que requiere transfusin, hemorragias recurren- cados con una vida media de casi 24 h, por lo que
tes o hemorragias, aunque poco intensas, pero stos son los preferidos para el diagnstico de
persistentes. la hemorragia gastrointestinal.
Rectosigmocolonoscopia (RSC). Esta tcnica
identifica el sangrado digestivo bajo con mayor H) Angiografa
precisin que el enema de bario (sensibilidad del Se utiliza selectivamente, en situaciones de san-
80%). En sangrados crnicos establece el diag- grados masivos en los que la evaluacin endos-
nstico en el 40% de los casos. cpica es difcil, si se sospecha una malforma-
Es el mtodo diagnstico de eleccin en patolo- cin vascular (favorece la colocacin de los
gas como: adenomas, plipos, enfermedad infla- coils para la embolizacin de los vasos san-
matoria intestinal o ulceraciones mucosas. Per- grantes), varices esofgicas o hemobilia.
mite adems la toma de muestras para biopsias y
el tratamiento de algunas lesiones (polipectoma I) Laparoscopia
o cauterizacin de algunas lesiones sangrantes). Est indicada excepcionalmente en los casos de
Fibrocolonoscopia. Tiene utilidad en las hemo- sangrados masivos y en caso de perforacin intes-
rragias digestivas bajas con rectosigmocolonos- tinal, donde la endoscopia est contraindicada.
copia normal. La mayor ventaja de esta tcnica
es que visualiza colon e leon, y en ocasiones per- TRATAMIENTO
mite actuaciones teraputicas. El tratamiento de la hemorragia digestiva va a depen-
Cpsula endoscpica. Desde finales de la dca- der de la situacin clnica, de la cuanta y localizacin
da de los 90, se utiliza una cpsula endoscpica de la hemorragia y de las posibilidades teraputicas que
para la deteccin de hemorragias pequeas, fun- existan en funcin del diagnstico establecido.
damentalmente las localizadas ms all del duo-
deno o primera parte del yeyuno. Esta cpsula 1. Valoracin clnica del paciente y estabilizacin
contiene un vdeo miniaturizado que trasmite im- hemodinmica
genes a un ordenador. En los nios, el principal En aquellos casos en los que tras la valoracin
problema es que no sean capaces de ingerirla. Tie- inicial se constata inestabilidad hemodinmica (un
Hemorragia gastrointestinal 111

aumento de 20 lat/min o una disminucin de la TA de TABLA IX. Farmacoterapia en la hemorragia


20 mmHg representan una prdida de entre el 10-20% digestiva alta
de la volemia) o shock, ser preciso el tratamiento ini-
cial en una Unidad de Cuidados Intensivos. No obs- Anticidos
tante en muchas ocasiones, y hasta el traslado del Ranitidina I.V.:
enfermo a dicha unidad, las primeras actuaciones se Profilaxis lcera de estrs: 1,5 mg/kg/da
realizan en el Servicio de Urgencias y entre estas des- Sangrado: 4-7 mg/kg/da (2-4 dosis)
tacamos: Omeprazol:
Mantenimiento de una adecuada oxigenacin. 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h I.V. lento
Canalizacin de 2 vas venosas o de va central. 0,5-1 mg/kg/12-24 h oral
Extraccin sangunea para: hematimetra, recuen-
Gastroprotectores
to de plaquetas, pruebas de coagulacin, electro-
litos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc. Sucralfato:
Expansin rpida de la volemia, inicialmente con 0,5-1 g/6 horas. Va oral
lquidos isotnicos hasta disponer de hemoderi- Vasopresores
vados. En los casos que sea preciso habr que
Octetrido:
administrar plasma para corregir alteraciones de
Bolo I.V. 1 g/kg/dosis
la coagulacin, transfusin de plaquetas, etc. Perfusin I.V. 1 g/kg/h
Correccin de las alteraciones electrolticas y
Vasopresina:
metablicas.
Bolo I.V. 0,3 U /kg en 2 ml/kg de SSF o
dextrosa, en 30 min
2. Sondaje con lavado gstrico Perfusin I.V. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min
Se realiza con suero salino fisiolgico a tempe-
Terlipresina:
ratura ambiente. El suero salino fisiolgico fro est No estn establecidas las dosis en nios.
contraindicado porque puede producir un alargamien- En adultos 2 mg/4 horas
to del tiempo de protrombina, hipotermia y una dis- En nios y shock sptico refractario: 0,02 mg/kg
minucin de la oxigenacin de la mucosa. En ocasio- Dosis mxima 1 mg
nes detiene la hemorragia y nos permite determinar
si estamos ante una hemorragia digestiva alta o baja,
es til como preparacin pre-endoscpica y para pre-
venir la dilatacin gstrica. En hemorragias masivas (varices esofgicas o
ulcus duodenal), tras la estabilizacin hemodinmi-
3. Hemorragia digestiva alta ca, y antes de actuaciones diagnsticas se puede ini-
El manejo diagnstico-teraputico de un pacien- ciar el tratamiento con octetrido, anlogo de la soma-
te con sospecha de hemorragia digestiva alta est tostatina que disminuye la presin por disminucin
representado en la figura 1. del flujo esplcnico. El octetrido presenta mnimos
En el caso de una hemorragia leve, el paciente efectos secundarios (hiperglucemia) y ha sustituido a
deber estar a dieta absoluta durante 48 horas y man- la vasopresina, que tiene el inconveniente de pre-
tener un pH gstrico mayor de 4,5 mediante la admi- sentar importantes efectos secundarios (retencin hdri-
nistracin de protectores de la mucosa gstrica o anti- ca, hiponatremia, hipertensin, arritmias e isquemia
cidos (ver Tabla IX). miocrdica). No existen estudios en la poblacin infan-
En las situaciones en las que el paciente presen- til, pero la terlipresina (anlogo de la vasopresina),
ta un sangrado moderado o persistente, la endoscopia para muchos autores, es la droga de eleccin en las
se puede utilizar como mtodo diagnstico y terapu- varices sangrantes. En general, las hemorragias por
tico, en cuyo caso se usa la electrocoagulacin bipo- lcera gastrointestinal o malformaciones vasculares
lar o la sonda de calor. no responden al tratamiento con vasoconstrictores.
112 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras

Es de origen digestivo? - Valoracin inicial (Signos vitales)


Descartar: - Anamnesis y exploracin fsica
- Epistaxis - Sonda nasogstrica
- Sangre materna deglutida - Pruebas analticas

Valorar la posibilidad de:


- Patologa ORL Hemorragia digestiva alta
- Trastornos de la coagulacin
- Cuadros sindrmicos
- Enfermedades sistmicas
Leve Moderada Grave

No anemia Anemia Inestabilidad hemodinmica


No sangrado activo Sangrado activo Shock

- Valorar tto. emprico - Ingreso - UCIP


(anticidos orales) - Dieta-SNG. - Monitorizacin y
- Tolerancia oral estabilizacin
- Observacin - Octetrido
Paciente estable
Contina inestable
Endoscopia
Exploracin quirrgica

Lesiones Varices
mucosas sangrantes

Ranitidina/Omeprazol Terlipresina/Octetrido
Tto. etiologa subyacente Bandas elsticas
Escleroterapia

FIGURA 1. Actuacin diagnstico-teraputica en la hemorragia digestiva alta.

En el caso de las varices esofgicas sangrantes, u octetrido y el tratamiento endoscpico mediante


el tratamiento inicial consiste en la administracin de la colocacin de bandas elsticas para yugular la variz
terlipresina (no estn establecidas las dosis en nios) o la inyeccin de sustancias esclerosantes. En situa-
Hemorragia gastrointestinal 113

Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras

Es de origen digestivo? - Valoracin inicial (Signos vitales)


Descartar: - Anamnesis y exploracin fsica
- Epistaxis - Sonda nasogstrica: sangre ()
- Sangre materna deglutida - Pruebas analticas

Valorar la posibilidad de:


- Patologa ORL Hemorragia digestiva baja
- Trastornos de la coagulacin
- Cuadros sindrmicos
- Enfermedades sistmicas
Leve Moderada Grave

Escasa Abundante Shock


No anemia Clnica asociada Estado txico
No sntomas Neonato Obstruccin intestinal

- Examen regin perianal - Estabilizacin


- Examen heces frescas - Analtica
- Coprocultivo - Rx abdomen, Eco abdominal
- Valorar rectoscopia

Obstruccin No obstruccin

Enema de bario Colonoscopia

No diagnstico Diagnstico
de la lesin

- Estudio isotpico
- Serie Rx GI
- Angiografa
- Endoscopia
- Laparotoma

Tto. especfico

FIGURA 2. Actuacin diagnstico-teraputica en la hemorragia digestiva baja.


114 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ciones de difcil control se puede utilizar la sonda 7. Prieto Lozano G. Melenas y rectorragia. En: Casado J,
de Sengstaken-Blakemore. Las intervenciones qui- Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave.
rrgicas de emergencia (transaccin esofgica, deri- Madrid: Ergon; 2000. p. 682-9.
vacin portosistmica, derivacin transyugulo-intra- 8. Racadio JM, Agha AK, Johnson ND, Warner BW. Ima-
heptico-portal) quedan reservadas para casos extre- ging and radiological interventional techniques for gas-
mos. trointestinal bleeding in children. Semin Pediatr Surg
1999; 8: 181-92.
4. Hemorragia digestiva baja 9. Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev
1999; 20: 95-101.
La actuacin ante un paciente con sospecha de
hemorragia digestiva baja, viene representada en la 10. Vinton NE. Gastrointestinal bleeding in infancy and
childhood. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 93-
figura 2.
122.
El tratamiento ser el especfico de cada entidad,
en ocasiones mdico (intolerancia a las protenas de 11. Calabuig Snchez M, Ramos Espada JM. Guas Prc-
ticas sobre Gastroenterologa (VIII). Hemorragia diges-
leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal), tiva alta y hemorragia digestiva baja. An Esp Pediatr
endoscpico (polipectoma, escleroterapia o electro- 2002; 57: 466-79.
cauterio) o quirrgico (divertculo de Meckel, mal 12. Leung AK, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding
rotacin, duplicacin intestinal). in children. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 319-23.
13. Chawla S, Seth D, Mahajan P, Kamat D. Upper gas-
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1. Arain Z, Rossi TM. Gastrointestinal bleeding in Chil- 2007; 46: 16-21.
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Ergon; 2000. p. 678-82. diatrics 2004; 14: 576-85.
Ictericia
14 Isabel Pinto Fuentes
Servicio de Pediatra. Hospital Severo Ochoa. Legans

INTRODUCCIN la orina. La fraccin no reabsorbida del urobili-


La ictericia es la coloracin amarillenta de piel, ngeno es excretada en las heces.
escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina (B)
y su acumulacin en los tejidos corporales. Se apre- Etiopatogenia
cia clnicamente cuando la B srica es superior a 2 La ictericia nunca es una entidad en s misma sino
mg/dl (34 mol/L) en nios o mayor de 5 mg/dl (85 el reflejo de una enfermedad especfica subyacente
mol/L) en neonatos. Este incremento puede produ- con varias etiologas a distintos niveles del metabo-
cirse en base al aumento de la fraccin indirecta no lismo de la B. A la hora del diagnstico es esencial
conjugada o a la fraccin directa conjugada de la bili- diferenciar entre hiperbilirrubinemia no conjugada
rrubina. (HBNC), hiperbilirrubinemia conjugada (HBC) y
periodo de inicio (neonatal o no) por estar ocasiona-
Recuerdo fisiopatolgico dos estos cuadros por entidades diferentes (Tablas I y
La hiperbilirrubinemia (HB) se produce cuando II).
existen alteraciones en las diferentes fases que com-
ponen el metabolismo de la B: ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
Produccin de bilirrubina en el sistema reticu- NO CONJUGADA (HBNC)
loendotelial a partir de la degradacin del grupo 1) Ictericia por hiperbilirrubinemia no
HEM, mayoritariamente procedente de la hemo- conjugada en el periodo neonatal
globina. a) Ictericia fisiolgica
Transporte hasta el hgado de la B unida a la alb- Ictericia monosintomtica de inicio a partir del
mina. segundo da de vida, con un pico mximo de B de 12-
Captacin de la B por el hepatocito. 15 mg/dl en el 3-5 da, no persistiendo mas all del
Conjugacin en el sistema reticuloendotelial por 7 da. No requiere tratamiento pero s observacin y
la glucuroniltransferasa produciendo la bilirrubi- seguimiento por si se tratase de una ictericia patol-
na conjugada (BC). gica. Se debe a una limitacin del hgado para meta-
Secrecin activa a travs de la membrana del bolizar el exceso de B producida en los primeros das
hepatocito de la BC hacia el canalculo biliar. de vida.
Excrecin de la BC y resto de los componentes
de la bilis al arbol biliar y a la luz intestinal. b) Ictericia por lactancia materna
Circulacin enteroheptica: por accin de enzi- Ictericia asintomtica de inicio tardo entre el 4-
mas enterocticas y de la flora intestinal la B pasa 7 da con cifras de B hasta 20 mg/dl en la 2-3 sema-
a urobilingeno. Una fraccin del urobilingeno na que puede prolongarse hasta la 4-12 semana de
es reabsorbida a la circulacin portal y captada vida. El diagnstico es clnico tras la exclusin de
por los hepatocitos para ser excretado a la va otras causas. El tratamiento es aumentar el nmero de
biliar. Un pequeo porcentaje del reabsorbido tomas, buena hidratacin y, si es preciso por la cifra
pasa a la circulacin sistmica excretndose por de B, fototerapia. Es debida principalmente a un incre-
116 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Ictericias por hiperbilirrubinemia TABLA II. Ictericias por hiperbilirrubinemia


indirecta no conjugada conjugada

Periodo neonatal Periodo neonatal


1. Ictericia fisiolgica 1. Ictericias por afectacin hepatocelular
2. Ictericia por lactancia materna Hepatitis: vricas (CMV, herpes, adenovirus,
3. Ictericias patolgicas ECHO, etc.), bacterianas (E. coli,
Ictericias por anemias hemolticas estreptococo, Listeria, etc.)
Ictericias isoinmunes por incompatibilidad Hepatitis idioptica neonatal
Rh, ABO, etc Hepatopata hipxico-isqumica
Ictericias no isoinmunes Hepatopatas de base metablica
. Hemlisis intravascular: policitemia Galactosemia
. Hemlisis extravascular: Fructosemia
cefalohematomas, hemorragia Tirosinemia
intracraneal, sangre deglutida Dficit 1-antitripsina
Ictericias por obstruccin gastrointestinal Fibrosis qustica
Estenosis hipertrfica de ploro Hepatopata por nutricin parenteral
leo meconial 2. Ictericias por afectacin de la va biliar
Enfermedad de Hirschsprung Hipoplasia biliar intraheptica
Atresia duodenal Atresia biliar extraheptica
Ictericias por endocrinopatas Quiste de coldoco
Hipotiroidismo Perforacin espontnea de los conductos biliares
Hijo de madre diabtica 3. Otras
Ictericias por defectos de la conjugacin Sepsis, infecciones urinarias
Sndrome de Crigler-Najjar tipo I
Sndrome de Lucey-Discroll Periodo no neonatal
Galactosemia 1. Ictericias por afectacin hepatocelular
Hepatitis viral aguda: VHA, VHB, VHC,
Periodo no neonatal CMV, EB
1. Ictericias por sobreproduccin de bilirrubina Hepatitis txicas por drogas
(hemlisis) Hepatitis autoinmune
Anemias hemolticas inmunes Hepatitis metablicas
Anemias hemolticas no inmunes Enfermedad de Wolman
Defectos corpusculares Sndrome de Zellweger
Dficit enzimticos: defecto de glucosa-6- Enfermedad de Wilson
fosfatodeshidrogenasa, de piruvatoquinasa Dficit 1-antitripsina
Hemoglobinopatas: talasemias, anemia Fibrosis qustica
falciforme, etc. Otras: sepsis, nutricin parenteral, abscesos
Alteraciones de la membrana del hemate: hepticos, neoplasias, etc.
esferocitosis, eliptocitosis. 2. Ictericias por afectacin de la va biliar
Defectos extracorpusculares extraheptica
Microangiopatas Coledocolitiasis
Frmacos Colangitis
Hiperesplenismo Quiste de coldoco
2. Ictericias por defectos de la conjugacin Tumores de la va biliar
Sndrome de Gilbert 3. Ictericias sin afectacin hepatobiliar
Sndrome de Crigler-Najjar II Sndrome de Dubin-Johnson
3. Otras Sndrome de Rotor
Sepsis, infecciones urinarias, etc. Enfermedad de Byler
Ictericia 117

mento de la circulacin enteroheptica con aumento Ictericias por anemias hemolticas inmunes. Por
de la reabsorcin de B. anticuerpos frente al hemate. En los nios, casi
siempre, son idiopticas o secundarias a infeccio-
c) Ictericias patolgicas nes y transitorias.
Ictericias hemolticas Ictericias por anemias hemolticas no inmunes.
Ictericia isoinmune por incompatibilidad feto- Bien por causas corpusculares (alteraciones enzi-
materna (Rh, ABO, otras) produciendo cuadros mticas, de la membrana del hemate y hemoglo-
de ictericia grave de inicio muy precoz (< 24 horas binopatas) o extracorpusculares (mecnicas, fr-
de vida), asociada a anemia con test de Coombs macos, hiperesplenismo).
positivo.
Ictericias no isoinmunes por policitemia, cefalo- b) Ictericias por defecto de la conjugacin
hematomas, deglucin de sangre, etc., presentan- Sndrome de Gilbert. Dficit leve de la glucuro-
do ictericia ms leve, de inicio ms tardo y sin nil-transferasa con herencia autosmica recesi-
asociarse a anemia. va. Provoca una ictericia leve, intermitente con
cifras < 6 mg/dl en relacin con situaciones de
Ictericias por defecto de la conjugacin ayuno, infecciones intercurrentes, estrs, etc. No
Sndrome de Crigler-Najjar tipo I. Se debe a la precisa tratamiento.
ausencia de la glucuroniltransferasa con heren- Sndrome de Crigler-Najjar II. Dficit intenso de
cia autosmica dominante. Provoca una ictericia la glucuronil-transferasa, autosmico dominan-
precoz, intensa con niveles de bilirrubina indirec- te, con hiperbilirrubinemia en rango menor que
ta > 25 mg/dl, con el consiguiente riesgo de ker- la tipo I. Responde al fenobarbital.
nicterus si no se realiza un tratamiento precoz y Ictericias por infeccin. La ictericia puede ser el
agresivo. No responde al fenobarbital. anuncio de una infeccin (sepsis, ITU) junto con
Sndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubine- otros sntomas. Las endotoxinas bacterianas dis-
mia neonatal familiar transitoria. Ictericia gra- minuyen el flujo biliar.
ve que se inicia en las primeras 48 horas, norma-
lizndose alrededor de los 14 das de vida. Es cau- ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
sada por un inhibidor de la glucuroniltransferasa CONJUGADA
en el suero de los recin nacidos y sus madres. La hiperbilirrubinemia conjugada se define cuan-
Ictericias por obstruccin del tracto gastrointes- do la cifra de bilirrubina conjugada en plasma es > 2
tinal. La estenosis hipertrfica del ploro, el leo mg/dl o ms del 20% de la cifra total de bilirrubina.
meconial, la enfermedad de Hirschsprung, etc., Siempre es consecuencia de una enfermedad hepato-
se pueden manifestar como ictericia junto con biliar. En todos los casos la hiperbilirrubinemia con-
sntomas de obstrucin. Se produce por el aumen- jugada enmascara un cuadro de colestasis: coluria,
to de la circulacin enteroheptica. hipoacolia, prurito y alteraciones bioqumicas (eleva-
Ictericias por endocrinopatas. El hipotiroidis- cin de transaminasas, fosfata alcalina, colesterol,
mo, los hijos de madre diabtica, la galactosemia etc.). La gravedad de estas ictericias la determina la
pueden presentar ictericia asociada a los snto- lesin heptica y sus consecuencias (fallo heptico,
mas del defecto endocrino. hipertensin portal, encefalopata).

2) Ictericia por hiperbilirrubinemia no 1) Ictericias por hiperbilirrubinemia conjugada


conjugada no neonatal neonatal
a) Ictericias por aumento de la produccin (hemlisis) a) Ictericias por enfermedad hepatocelular
Provocan ictericia por la hemlisis de los hema- Infeciosas. Se presentan de forma brusca con icte-
tes con anemia, reticulocitosis y signos indirectos de ricia y otros sntomas y signos acompaantes:
hemlisis (haptoglobina, urobilingeno, etc.). irritabilidad, fiebre, microcefalia, hepato-esple-
118 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

nomegalia, vmitos, etc. Entre ellas estn las Hepatitis vricas agudas. La ictericia suele ir pre-
hepatitis vricas (las ms frecuentes son por cedida por prdomos como fiebre, vmitos, ano-
TORCH, ms raras por virus de la hepatitis B o rexia, etc. Ocasionalmente pueden evolucionar
C), hepatitis bacterianas, sepsis, infeccin del hacia un fallo heptico fulminante.
tracto urinario. Hepatitis por frmacos. Diversos frmacos pue-
Hepatitis neonatal idioptica o colestasis idio- den producir hepatitis ictrica bien por toxicidad
ptica neonatal. Ictericia coleststica de causa directa o reaccin de idiosincrasia. Los ms
desconocida, de aparicin entre la 2-3 semana frecuentes son el paracetamol, salicilatos y ci-
de vida, asociada a vmitos, escasa ingesta y pre- do valproico.
sencia de heces aclicas de forma intermitente. Hepatopata autoinmune. Asociada a anticuer-
Ictericia de base metablica. Sndrome de coles- pos circulantes de etiologa desconocida.
tasis por enfermedades metablicas como la galac- Hepatopatas de base metablica. En este grupo
tosemia, tirosinemia, intolerancia a la fructosa, la ictericia no es la forma habitual de presenta-
etc., que se acompaa de vmitos, letargia, irri- cin; son ms frecuentes la hepatosplenomegalia,
tabilidad, pobre succin y hepatomegalia. alteraciones neurolgicas y del crecimiento. Entre
ellas destacan: enfermedad de Wilson (alteracin
b) Ictericias por afectacin de la va biliar del metabolismo del cobre con afectacin hepti-
Presentan un fallo en la secrecin biliar junto con ca y neurolgica), dficit de -1 antitripsina (la
aumento de la bilirrubina. Suelen presentar un curso causa gentica ms frecuente de hepatopata en la
no agudo con buen estado general, ictericia, hepato- infancia, debutando con un sndrome de colesta-
megalia y heces claras. sis en los primeros meses de vida) y la fibrosis
Hipoplasia biliar intraheptica. Ictericia con qustica (hasta e1 30% presentan hepatopata).
hepatomegalia y cuadro de colestasis. Hay dos
formas, una no sindrmica y otra sindrmica (sn- b) Ictericias por alteracin de la va biliar
drome de Alagille) con alteraciones faciales, car- Analticamente se caracterizan por aumento de
dacas (soplo cardiaco), anomalas vertebrales, la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina (FA) y gam-
etc. Su tratamiento es mdico (favorecedores del maglutamiltranspeptidasa (GGT).
flujo biliar, vitaminas, etc.). Coledocolitiasis. Causa rara de ictericia en la
Atresia biliar extraheptica. Ictericia entre la 2- infancia.
3 semana de vida con colestasis y hepatomega- Quiste o duplicacin de coldoco. Produce un
lia. Su tratamiento es quirrgico (Kasai o hepa- cuadro de dolor abdominal, masa en hipocondrio
toportoenterostoma) y se debe realizar lo ms derecho e ictericia obstructiva. Su tratamiento es
precoz posible, entre la 6-10 semana de vida; si quirrgico.
falla, est indicado el trasplante heptico. Colangitis esclerosante, pncreas anular.
Quiste de coldoco. Clnica y bioqumicamente
igual que la atresia de vas biliares, su diagnsti- c) Ictericias sin afectacin hepatobiliar
co es ecogrfico. Su tratamiento es quirrgico. Sndrome de Dubin -Johnson. Cuadro autosmi-
co recesivo por defecto del transportador de 1a
2) Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada bilirrubina conjugada. Las cifras de bilirrubina
no neonatal no suelen exceder de los 2-5 mg/dl con el resto
a) Ictericias por afectacin hepatocelular de las pruebas hepticas normales. No precisa tra-
En este grupo predominan los signos de lesin tamiento.
heptica y en los casos graves los de insuficiencia Sndrome de Rotor. Cuadro asintomtico benig-
hepatocelular (hipoalbuminemia, coagulopata, GGT, no, que aparece en la infancia, con cifras de bili-
FA). Las causas ms frecuentes de fallo heptico en rrubina de 2-5 mg/dl, siendo ms del 50% con-
1a infancia son las vricas y los txicos. jugada. No precisa tratamiento.
Ictericia 119

Enfermedad de Byler. Enfermedad congnita con gia, apneas, rechazo de la alimentacin, inicio de la
diarrea acuosa grave y colestasis. ictericia despus del 3er da de vida, etc.) y signos de
colestasis (coloracin oscura de la orina, heces cla-
DIAGNSTICO ras, persistencia de la ictericia ms all de 3 semanas,
E1 estudio de un paciente con ictericia comien- etc.).
za con una anamnesis completa, exploracin fsica
y pruebas complementarias que se irn escalonando En periodo no neonatal
en funcin de los resultados obtenidos. La implica- Comenzaremos con antecedentes familiares (ane-
cin de la ictericia en procesos que pueden ser fata- mias hemolticas, enfermedades hepticas, consan-
les o dejar secuelas graves hace que en la urgencia guinidad, etc.); antecedentes personales, como facto-
nos tengamos que plantear una aproximacin diag- res de riesgo de hepatitis vrica (transmisin mater-
nstica lo ms precoz posible. Nuestras prioridades no-fetal, transfusiones, actividad sexual, drogas, via-
sern: diagnosticar si presenta una infeccin mdica- jes, contactos infecciosos, etc.); frmacos (hepatot-
mente tratable, identificar alteraciones metablicas y xicos como paracetamol, valproico, etc.), episodios
alteraciones analticas de riesgo que puedan ser corre- previos de ictericia, enfermedades hepticas. Se ter-
gidas y detectar lesiones obstructivas extrahepticas minar con la historia actual, con el tiempo de evolu-
que sean susceptibles de ciruga. cin, desencadenantes, cambios del comportamiento,
Para llegar a un diagnstico nos ayudar ir res- trastornos del sueo, deterioro del rendimiento esco-
pondiendo a estas preguntas: lar, etc., que sugieran encefalopata heptica, snto-
1. Es la bilirrubina no conjugada o la conjugada la mas asociados (dolor abdominal, fiebre, vmitos, pru-
que est elevada? rito), curso de la enfermedad (agudo, crnico, recu-
2. Si es la bilirrubina no conjugada: es un neona- rrente) y caractersticas de la orina y heces que sugie-
to y esa cifra puede causarle dao neurolgico?, ran colestasis.
es debida a un aumento de la produccin o defec-
to de la conjugacin? Exploracin
3. Si es la bilirrubina conjugada es por un proble- Ser completa y detallada, buscando: alteracio-
ma hepatocelular o del arbol biliar? nes de piel y mucosas (intensidad de la ictericia, pali-
4. Es un proceso agudo o crnico? dez, petequias, marcas de rascado, araas vasculares,
5. Presenta sntomas o signos de riesgo de posible hematomas) que nos hagan pensar en anemias, hepa-
evolucin fatal? topatas crnicas, colestasis, etc.; adenopatas (infec-
ciones); soplos cardiacos (sndrome de Alagille); hepa-
Anamnesis tomegalia (dura o nodular en cirrosis, de borde fino y
En periodo neonatal dolorosa en hepatitis); esplenomegalia (en casos de
El primer paso es descartar si estamos o no ante infecciones connatales, anemias hemolticas, hiper-
una ictericia patolgica. Para ello preguntaremos por tensin portal, etc.); ascitis (generalmente implica
factores que sugieran una enfermedad hemoltica (his- enfermedad crnica), y alteraciones neurolgicas (con-
toria familiar de enfermedades hemolticas, inicio de fusin, delirio, hiperreflexia en encefalopata hepti-
la ictericia antes de las 24 horas de vida, origen tni- ca).
co, historia de incompatibilidad fetomaterna, palidez),
que sugieran un incremento de la destruccin de gl- Pruebas complementarias
bulos rojos (policitemia, hematomas), que se asocien Se harn de forma escalonada (Tabla III).
con aumento de la produccin de bilirrubina (hijo
de madre diabtica, prematuridad, lactancia materna, 1. Bilirrubina total y fraccionada.
ayuno prolongado). Se buscarn signos de enferme- En todo nio con ictericia de mas de 2 semanas
dades asociadas como infeccin urinaria, enfermedad de vida hay que medir los niveles de bilirrubina total
metablica, obstruccin digestiva (vmitos, letar- y directa (nivel de evidencia C).
120 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA III. Pruebas complementarias en lizar una ecografa abdominal para ver la arqui-
urgencias tectura heptica y excluir enfermedad del tracto
biliar (nivel de evidencia A).
Hiperbilirrubinemia indirecta Para completar el estudio hasta llegar a un diag-
Hemograma completo nstico etiolgico, se pueden realizar otras pruebas
Reticulocitosis ya no en Urgencias, como son: serologa de virus hepa-
Frotis sanguneo totropos, determinacin de alantitripsina, estudio inmu-
Test de Coombs: directo e indirecto nolgico, test del sudor, biopsia heptica, etc.
Grupo sanguneo y Rh en recin nacidos
Haptoglobinuria TRATAMIENTO
Hiperbilirrubinemia indirecta
Hiperbilirrubinemia directa
Tratamiento, si lo hubiera, de la causa subyacen-
Test de funcin heptica: AST, ALT, GGT, FA te.
Test de funcin de sntesis heptica: tiempo de En el periodo neonatal el tratamiento ir dirigi-
protrombina, protenas sricas totales,
albmina, colesterol, glucosa, amonio
do a evitar la impregnacin txica del sistema ner-
Ecografa abdominal vioso central por la bilirrubina (kernicterus). Las
indicaciones de fototerapia y/o exanguinotrans-
fusin en recin nacidos se indican en la figura 1.

2. Si hay elevacin de bilirrubina indirecta Hiperbilirrubinemia directa


(sugiere hemlisis) Tratamiento, si lo hubiera, de la enfermedad hepa-
Grupo sanguneo y Rh del nio y la madre si es tobiliar subyacente y tratamiento del sndrome
neonato. colestsico. Correccin de las alteraciones clni-
Hemograma completo con reticulocitosis y fro- cometablicas (edemas, ascitis, infeccin, hipo-
tis perifrico. glucemia, etc.) si las presentase.
Estudio de coagulacin.
Test de Coombs. CRITERIOS DE INGRESO
Estudio de sepsis. Se ingresar a todo paciente con sntomas o sig-
Otras pruebas, no en Urgencias: T3, T4 y TSH, nos de mal pronstico por el riesgo vital que puede
electroforesis de hemoglobinas, estudio enzimtico, tener o la posibilidad de quedar con secuelas, como
test de esferocitosis, etc. son los casos de:
Fallo heptico fulminante.
3. Si hay elevacin de la bilirrubina directa Septicemia.
(sugiere enfermedad hepatobiliar) Infeccin abdominal: absceso heptico, colangi-
Test de funcin heptica: AST, ALT, FA, GGT tis supurativa, peritonitis.
(nos informan sobre el grado de inflamacin hep- Crisis hemolticas, anemias con inestabilidad
tica y de colestasis), tiempo de protrombina, fibri- hemodinmica.
ngeno, protenas totales, albmina, glucosa, amo- Nivel del bilirrubina en recin nacidos que pre-
nio (reflejan el grado de funcin de sntesis hep- cisen fototerapia o exanguinotransfusin.
tica).
- La elevacin predominante de ALT y AST BIBLIOGRAFA
sugiere dao hepatocelular. 1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on
- La elevacin predominante de FA y GGT Hyperbilirubinemia. Clinical practice guideline. Mana-
sugiere enfermedad biliar. gement of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant
Ecografa abdominal: a todo paciente con eleva- 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114:
297-316.
cin de la bilirrubina conjugada se 1e deber rea-
Ictericia 121

Indicaciones de fototerapia

25 428

20 342
Total serum bilirubin (mg/dl)

15 257

mol/L
10 171

5 85

0 0
Birth 24 h 48 h 72 h 96 h 5 days 6 days 7 days
Age

Infants at lower risk ( 38 wk and well)


Infants at medium risk ( 38 wk + risk factors or 35-37 6/7 wk and well)
Infants at higher risk (35-37 6/7 wk + risk factors)

Indicaciones de exanguinotransfusin

30 513
Total serum bilirubin (mg/dl)

25 428 mol/L

20 342

15 257

10 171
Birth 24 h 48 h 72 h 96 h 5 days 6 days 7 days
Age

Factores de riesgo: Enfermedad hemoltica isoinmune, dficit G6PD, asfixia, sepsis,


acidosis, inestabilidad trmica, letargia.

FIGURA 1. Tratamiento con fototerapia/exanguinotransfusin.


122
Ictericia

Anamnesis
Exploracin

Neonato No neonato

Ictericia y Ictericia precoz Ictericia prolongada Bilirrubina total


sntomas/signos de asintomtica o de inicio tardo y fraccionada
enfermedad grave

Hemograma Determinacin de bilirrubina total Bilirrubina total Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia


Bilirrubina total y Bili > 17 mg/dl en RN > 72 h y fraccionada indirecta directa
fraccioada o Bili > 15 mg/dl en RN de 48-72 h (hemlisis) (colestasis)
Funcin heptica
Estudio de sepsis Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia Hemograma AST, ALT, FA, GGT
indirecta directa Reticulocitos, T. protrombina
Sepsis, ITU Realizar AST, ALT, test de Coombs protenas totales,
Infeccin congnita FA, GGT Haptoglobina albmina, glucosa
Metabolopatas No S T. protrombina
Obstruccin
gastrointestinal Predominio de Predominio de
Ictericia por lactancia Hepatitis neonatal
materna Atresia de vas biliares aumento de aumento de
Control clnico Considerar fototerapia Datos de AST, ALT: FA, GGT:
Hipotiroidismo Metabolopatas hemlisis
y/o analtico Si bili > 25 mg/dl considerar Infeccin urinaria hepatitis vricas, alteracin de la
(bilirrubina exanguinotransfusin frmacos, etc. va biliar
total)
Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

En caso de ingreso realizar: S: No: Ecografa abdominal:


- Bilirrubina total y fraccionada Anemia Enf. de Gilbert - Coledocolitiasis
- Grupo sanguneo y RH hemoltica Enf. de Crigler- - Q. de coldoco
- Test de Coombs, hemograma Naijar - Pncreas anular, colangitis

Anemia hemoltica: isoinmune o no

FIGURA 2. Algoritmo diagnstico.


Ictericia 123

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Insuficiencia cardiaca en Urgencias
15 Jos M Quintill
Servicio de Pediatra. Seccin de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
Universitat de Barcelona.

GENERALIDADES - Rechazo del alimento, dificultades en la ali-


La insuficiencia cardiaca (IC) es el estado fisio- mentacin.
patolgico en el cual el corazn es incapaz de mante- Exploracin fsica completa, con especial dete-
ner una circulacin adecuada para las necesidades nimiento en:
metablicas del organismo, que en la infancia tam- - Estado general y nivel de conciencia.
bin incluyen el crecimiento y el desarrollo. - Perfusin perifrica, edemas.
Las distintas causas de insuficiencia cardiaca en - Auscultacin cardiopulmonar.
la edad peditrica actan afectando alguno de los 4 - Palpacin abdominal, presencia de hepatome-
factores que determinan la fisiologa de la funcin car- galia.
diaca: - Toma de constantes: T, FC, FR, TA.
1. Precarga: volumen al final de la distole que ser Sntomas y signos sugestivos de IC:
impulsado en la siguiente contraccin cardiaca. - Por fallo miocrdico:
En general refleja el estado de volemia del pacien- . Mala perfusin perifrica.
te y afecta directamente a la funcin cardiaca a . Taquicardia basal (> 150 en el lactante y >
travs de la ley de Frank-Starling. 100 en el nio mayor).
2. Postcarga: es la fuerza que se opone a la eyec- . Ritmo de galope.
cin ventricular. . Sudoracin, frialdad.
3. Contractilidad: la fuerza intrnseca con que acta . Pulsos dbiles y rpidos.
el corazn, determinada por su ultraestructura. . Oliguria.
4. Frecuencia cardiaca: se relaciona directamen- . Falta de medro en lactantes.
te con el gasto cardiaco y tiene una importancia - Por edema pulmonar:
mayor cuanto ms pequeo sea el nio (en los . Disnea, ortopnea.
lactantes el gasto cardiaco depende en gran medi- . Taquipnea.
da de la frecuencia cardiaca). . Tos.
La Tabla I enumera las causas ms importantes . Sibilancias y crepitantes (en fases iniciales
de insuficiencia cardiaca en Pediatra. slo hay taquipnea y sibilantes; los crepi-
tantes implican un edema pulmonar impor-
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA tante).
Se deben preguntar antecedentes de cardiopata . Cianosis.
ya conocida, enfermedades crnicas, medicaciones, . Infecciones respiratorias frecuentes
problemas en periodo neonatal o de lactancia. - Por congestin venosa:
Sntomas generales (valorar su presencia y el . Hepatomegalia.
tiempo de aparicin): . Edemas perifricos, ascitis, anasarca
- Fatiga, cansancio con el juego, el deporte o De forma similar a la clasificacin de la New York
incluso las actividades cotidianas. Heart Association para la valoracin del grado de insu-
- Estancamiento ponderal o incluso prdida de ficiencia cardiaca en adultos, existe una clasificacin
peso. especfica para nios, la clasificacin de Ross (Tabla II).
126 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Causas de insuficiencia cardiaca en TABLA II. Clasificacin de Ross del grado de
pediatra. insuficiencia cardiaca.

Cardiopatas congnitas Clase I


Sobrecarga de presin: Asintomtico.
- Obstruccin al tracto de salida del VI
(estenosis artica, coartacin severa) Clase II
- Cor triatriatum Lactante con taquipnea o sudoracin leves
Sobrecarga de volumen: durante las tomas.
- Cortocircuitos I-D Nio con disnea de ejercicio.
- Retorno venoso pulmonar anmalo
- Insuficiencia valvular Clase III
- Fstula arterio-venosa Lactante con taquipnea o sudoracin marcadas
Otros defectos estructurales: durante las tomas.
- Arteria coronaria anmala Duracin prolongada de las tomas.
Arritmias: Estancamiento ponderal.
- Bloqueo cardiaco congnito Nio con marcada disnea de ejercicio.
- Otras arritmias congnitas
Clase IV
Cardiopatas adquiridas
Sntomas de reposo: taquipnea, sudoracin,
Miocarditis retracciones.
Enfermedad de Kawasaki
Colagenopatas
Fibroelastosis endocrdica
Miocardiopatas: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Anemia severa Radiografa de trax
- Trastornos nutricionales Adems de apoyar el diagnstico de IC puede ser
- SIDA til para valorar el grado de empeoramiento si la com-
Enfermedades del pericardio paramos con otras radiografas previas del paciente.
Cardiopata reumtica Tambin nos informa de la presencia de sobreinfec-
Cor pulmonale ciones respiratorias. Los datos importantes que siem-
Endocarditis pre debemos valorar son:
Arritmias
HTA
1. Silueta cardiaca
Endocrino/metablico La cardiomegalia es un hallazgo casi constante.
Su ausencia nos har dudar del diagnstico de IC.
Alteraciones electrolticas
Hipoglucemia ndice cardiotorcico (ICT)= (D + I) / T
Hipotiroidismo
Trastornos del calcio y el magnesio D = distancia mayor desde la lnea media de la
Errores congnitos del metabolismo columna hasta el borde cardiaco derecho; I = distan-
Enfermedades de depsito cia mayor desde la lnea media de la columna hasta
el borde cardiaco izquierdo; T = dimetro torcico
Otras transverso (a nivel de diafragmas)
Txicos ICT normal:
Neonatos 0,60
VI: ventrculo izquierdo. < 2 aos 0,55
> 2 aos: 0,50
Insuficiencia cardiaca en Urgencias 127

2. Vascularizacin pulmonar Otros parmetros:


Patrn de congestin venocapilar (IC izquierda): - Niveles de digoxina, en pacientes que reciben
redistribucin de la circulacin (lbulos superio- dicho frmaco.
res > inferiores), tractos hiliofugales, lneas B de - Todava en fase experimental, los niveles de
Kerley, edema intersticial-alveolar. pptido natriurtico (hormona secretada por el
Patrn de pltora pulmonar (cortocircuito I-D): miocardio) se elevan en pacientes con IC. Su
aumento de tamao de arterias pulmonares prin- magnitud se correlaciona directamente con el
cipales, imgenes redondas (arterias cortadas de grado de IC e inversamente con la fraccin de
travs y mayores que el bronquio satlite). eyeccin. En un futuro puede ser de ayuda para
Patrn de hipertensin pulmonar: arterias hilia- la valoracin de la descompensacin de pacien-
res dilatadas y perifricas disminuidas. tes cardipatas.
En el debut de una miocardiopata de causa des-
3. Parnquima pulmonar conocida hay que determinar:
Enfisema lobar por compresin bronquial por CK, CK-MB y troponina
dilatacin vascular, edema intersticial-alveolar, ate- Microbiologa: serologas y/o estudios de PCR
lectasias, condensaciones... para adenovirus, Coxsackie, virus Echo, influen-
za, VRS, parainfluenza, varicela, CMV, EBV,
ECG HIV, parvovirus, enterovirus, Mycoplasma, Borre-
No confirma el diagnstico de insuficiencia car- lia. Se realizar tambin en aspirado traqueal en
diaca ni es til para cuantificar el grado de descom- pacientes ventilados. Segn la procedencia geo-
pensacin. Es diagnstico en las arritmias. Valorar grfica se valorar tambin el estudio de enfer-
tambin ejes e hipertrofia de cavidades. medad de Chagas y dengue.
Estudio metablico: para descartar enfermedades
Laboratorio mitocondriales y otros errores congnitos del
La necesidad de realizar analtica depende del metabolismo.
grado de afectacin clnica y de si se conoce o no la Estudio de enfermedades autoinmunes, que inclu-
causa de la IC. En la descompensacin leve de una ya Anti-Ro, Anti-La, ANA, anticuerpos antimio-
cardiopata conocida probablemente tendr poca uti- sina, anti-ANT, FR y VSG.
lidad, pero ser fundamental para la investigacin etio-
lgica en el debut de una miocardiopata de causa des- Ecocardiografa + Doppler
conocida. Es una prueba fundamental, que proporciona una
Los siguientes parmetros pueden ser tiles en la valoracin anatmica y funcional (funcin ventricu-
valoracin de un nio con IC: lar).
Hemograma: para descartar anemia (puede ser Diagnstico de los defectos cardiacos congni-
causa de IC), poliglobulia (puede ser causa de IC tos.
o consecuencia de cardiopatas ciangenas) y
valorar signos de infeccin intercurrente. DIAGNSTICO ETIOLGICO
Ionograma: descartar alteraciones causantes de En ausencia de estudios ms especficos propios
arritmias, vigilar K, sobre todo en pacientes a los del cardilogo peditrico (ecocardiografa, doppler...),
que administremos diurticos o digital. el diagnstico etiolgico inicial slo es posible a tra-
Gasometra: puede haber acidosis metablica vs de los datos de la anamnesis, la exploracin fsi-
(bajo gasto cardiaco), respiratoria o mixta. Valo- ca y las pruebas complementarias susceptibles de ser
rar el grado de hipoxemia e hipercapnia. realizadas en la sala de urgencias (ECG, Rx ...).
Bioqumica: glucemia, funcin heptica y renal, Puede ser muy til como punto de partida la edad
PCR (infeccin intercurrente). CK, CK-MB y tro- del paciente (Tablas III y IV). Adems, algunos datos
ponina si se sospecha isquemia o miocarditis. clnicos pueden orientar hacia diversos diagnsticos
128 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA III. Etiologa de la insuficiencia cardiaca TABLA IV. Edad de aparicin de la insuficiencia
segn su edad de aparicin cardiaca en las cardiopatas congnitas
estructurales
Recin nacido
Arritmias (bloqueo cardiaco completo, Al nacimiento
taquicardia supraventricular) Corazn izquierdo hipoplsico
Cardiopatas congnitas estructurales Insuficiencia tricuspdea o pulmonar severas
Disfuncin miocrdica (asfixia, sepsis,
hipoglucemia, miocarditis.) Primera semana
Malformacin arteriovenosa Transposicin de los grandes vasos
Anemia grave Ductus arterioso persistente (DAP)
Corazn izquierdo hipoplsico (con anatoma
Lactante muy favorable)
Arritmias (taquicardia supraventricular...) Drenaje venoso pulmonar anmalo total
Cardiopatas congnitas estructurales Estenosis artica o pulmonar
Malformacin arteriovenosa
Origen anmalo de la coronaria izquierda Primer mes
Enfermedad de Kawasaki Coartacin de aorta
Hipertensin arterial aguda (sndrome Estenosis artica
hemoltico-urmico...) Shunts I-D amplios
Sepsis
Otras (fibroelastosis endocrdica, enfermedades Primeros 4 meses
de depsito...)
Shunts I-D amplios (CIV amplia, DAP...)
Origen anmalo de coronaria izquierda
Nio adolescente
Fiebre reumtica
Miocarditis viral
Endocarditis bacteriana
Pericarditis el frmaco hasta que se demuestre lo contrario. Hay
Arritmias que distinguir los cambios electrocardiogrficos pro-
Cardiopata congnita estructural pios del efecto de la digital de aquellos que son con-
Hipertensin aguda (glomerulonefritis...) secuencia de la toxicidad digitlica:
Hipertiroidismo Efectos: acortamiento del QTc, descenso del ST
Enfermedad pulmonar aguda o crnica (cubeta) y disminucin de la amplitud de la onda
Enfermedades neuromusculares T.
Toxicidad:
- Prolongacin del PR, que puede progresar a
bloqueo AV de segundo grado.
etiolgicos (Tabla V). El ECG puede ser diagnsti- - Bloqueos de segundo o tercer grado.
co en arritmias, pericarditis o miocarditis. - Bradicardia sinusal profunda.
En pacientes que reciban digital, siempre hay que - Arritmias supraventriculares: extrasstoles auri-
buscar signos de toxicidad. La intoxicacin digitli- culares, taquicardia supraventricular (que se
ca se caracteriza por sntomas generales (anorexia, acompaa frecuentemente de bloqueo AV),
nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones visuales, debi- fibrilacin y flutter auricular.
lidad, empeoramiento de la IC preexistente) y por alte- - Arritmias ventriculares (menos frecuentes en
raciones del ritmo cardiaco, que pueden ser muy gra- nios): bigeminismo, trigeminismo, extrass-
ves. En general debe pensarse que cualquier arrit- toles ventriculares, taquicardia y fibrilacin
mia en un paciente digitalizado est relacionada con ventriculares.
Insuficiencia cardiaca en Urgencias 129

TABLA V. Algunos datos que pueden orientar el diagnstico etiolgico

Historia previa de amigdalitis Carditis reumtica


Soplo
Presencia de otros criterios de Jones
Historia de infeccin respiratoria de vas altas Miocarditis
Alteraciones ECG Pericarditis
Fiebre Endocarditis
Sepsis
Palpitaciones Taquiarritmias
Dolor torcico Pericarditis
Tonos apagados
+/- roce pericrdico

Unos niveles plasmticos superiores a 2 ng/ml ma pulmonar severo o de fallo respiratorio inminen-
probablemente se asocian con toxicidad si la clnica te suele ser necesaria la intubacin endotraqueal pre-
es compatible. Dicho aumento de los niveles de digo- via a cualquier exploracin complementaria.
xina puede ser consecuencia de una dosificacin exce-
siva, pero tambin puede estar influenciado por la insu- Monitorizacin
ficiencia renal, el hipotiroidismo y las interacciones FC, FR, T, TA, saturacin Hb.
con otros frmacos (ver captulo de palpitaciones y Peso diario.
arritmias). Adems, en la toxicidad digitlica no sola- Diuresis y balance hdrico.
mente influyen los niveles plasmticos del frmaco, En casos de gravedad es til la monitorizacin de
sino que hay algunos factores que aumentan la sensi- PVC y de presin de enclavamiento pulmonar
bilidad miocrdica, como son la isquemia cardiaca, las (UCIP).
miocarditis, la hipoxia, la alcalosis, las alteraciones
electrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiper- Postura
calcemia) y el tratamiento con catecolaminas, betablo- Reposo absoluto.
queantes, amiodarona, quinidina o verapamil. Antitrendelemburg 20-30 (disminuye el retorno
venoso y mejora la ventilacin)
TRATAMIENTO
Estabilizacin inicial y medidas generales Temperatura
Orientadas a asegurar: Mantener normotermia. La fiebre aumenta las
La adecuada monitorizacin y control de estos necesidades metablicas del organismo. La hipoter-
pacientes. mia aumenta la desaturacin de oxgeno en sangre
La correccin de factores que pueden empeorar perifrica.
la situacin de IC.
la minimizacin de estmulos y acciones que pue- Sedacin
dan causar irritabilidad y aumento de las deman- Mantener al paciente en un ambiente tranquilo y
das metablicas. sin estmulos que provoquen irritabilidad.
En algunos casos puede ser necesaria la sedacin
ABC farmacolgica:
Asegurar una correcta apertura de la va area y Sulfato de morfina: 0,05-0,2 mg/kg/4-6 horas va
una ventilacin adecuada. En nios con signos de ede- s.c.
130 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VI. Frmacos diurticos

Frmaco Dosis nio Dosis adulto


Hidroclorotiazida 2-4 mg/kg/da en 2-3 dosis, va oral 50-100 mg/12 horas
Espironolactona 2-3 mg/kg/da en 2-3 dosis, va oral 25-100 mg/12 horas
Manitol 0,5-1 g/kg/dosis, va e.v.

Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg va intranasal; 0,1 agudo (nivel de evidencia C). Puede producir hipo-
mg/kg/h e.v. en infusin continua. potasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica.
Levomepromacina: 1 mg/kg/dosis v.o. Otros frmacos diurticos, generalmente poco
utilizados en fase aguda, se resumen en la Tabla VI.
Oxigenoterapia
FiO2 adecuada para mantener una saturacin de Frmacos inotrpicos
Hb y una PaO2 adecuadas. En el tratamiento de una insuficiencia cardiaca
Cuidado en las cardiopatas con pltora pulmo- grave generalmente es necesario el uso inicial de
nar (el O2 es vasodilatador pulmonar y aumenta inotrpicos potentes como catecolaminas en infusin
la sobrecarga de volumen de cavidades izquier- continua. Como tratamiento de continuacin o para
das). el manejo de los casos menos graves suele utilizarse
la digital.
Cuidados respiratorios
Aspiracin nasofarngea, fisioterapia respirato- Digital
ria. Es el frmaco de eleccin en la insuficiencia car-
Tratamiento antibitico de las sobreinfecciones diaca en la infancia (nivel de evidencia B). En la prc-
respiratorias. tica habitual su indicacin pasa por la valoracin de
un cardilogo peditrico. No suele indicarse en for-
Lquidos y electrolitos mas asintomticas de disfuncin de ventrculo izquier-
Restriccin hdrica (entre 70-80% de las nece- do (nivel de evidencia C). Est contraindicada en caso
sidades basales). En general slo en la fase agu- de miocardiopata hipertrfica, bloqueo cardiaco com-
da y durante periodos cortos de tiempo, ya que pleto o taponamiento cardiaco. La digital aumenta
puede dificultar el aporte calrico adecuado en la fuerza contrctil del corazn, mejora el vaciado
los lactantes. ventricular, reduce la presin de llenado y el tamao
Corregir alteraciones hidroelectrolticas (acido- de las cavidades cardiacas, aumenta el gasto cardia-
sis, hipokaliemia...). co y disminuye la frecuencia cardiaca.
Corregir hipoglucemia. Las dosis deben ser calculadas al menos por dos
personas distintas y de forma independiente, dada
TRATAMIENTO FARMACOLGICO su potencial toxicidad en niveles cercanos a los tera-
GENERAL puticos. Adems el error ms habitual es administrar
Frmacos diurticos una dosis 10 veces superior a la correcta. Puede pau-
Furosemida tarse una dosis de carga (digitalizacin) y posterior-
0,5-3 mg/kg/dosis cada 6-8-12 horas va oral mente continuar con las dosis de mantenimiento. En
(adulto 20-80 mg/dosis cada 8 horas). los casos en los que la IC sea leve suele comenzarse
0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8-12 horas va e.v. (adul- directamente por la dosis oral de mantenimiento. En
to 20-40 mg/dosis cada 8 horas). general la va oral es ms segura y la e.v. se reserva
Es el diurtico de eleccin en el fallo cardiaco para casos graves. Es una prctica til realizar un ECG
Insuficiencia cardiaca en Urgencias 131

TABLA VII. Rgimen de digitalizacin

Digitalizacin1 (g/kg/da) Mantenimiento2 (g/kg/da)


Edad Oral EV Oral EV
Pretrmino 20 15 5 3-4
RNT y < 2 meses 30 20-25 8-10 6-8
2 meses-2 aos 40 30 10 7-9
> 2 aos 30 25 8-10 6-8
Adolescente-adulto 1-1,5 mg/da 0,5-1 mg/da 125-500 g/da 100-400 g/da
1Se divide en tres dosis cada 8 horas: 1 (50%), 2 (25%) y 3 (25%). 2Se divide en 2 dosis iguales cada 12 horas.

Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml

previamente al inicio del tratamiento con digital, para Otros frmacos


poder valorar posteriormente los cambios producidos Beta-bloqueantes: generalmente no se utilizan
por el frmaco y para comparar en caso de sospecha en la descompensacin aguda. Su uso crnico
de toxicidad. debe ser evaluado individualmente por un cardi-
El rgimen de digitalizacin se detalla en la Tabla logo peditrico. Existen ensayos con carvedilol,
VII. un betabloqueante de tercera generacin.
Nesiritide: es un nuevo frmaco para el trata-
Frmacos inotrpicos ms potentes miento de la IC descompensada cuyo uso en
Se utilizan para el manejo de la descompensacin pediatra todava no est suficientemente evalua-
grave cuando hay una situacin de bajo gasto impor- do. Se trata de un peptido natriurtico recombi-
tante. Generalmente se utilizan en el entorno de cui- nante tipo B similar al endgeno, que aumenta la
dados intensivos, por lo que su uso detallado no se diuresis y la natriuresis y produce supresin del
recoge en la presente gua. eje renina-angiotensina-aldosterona. Reduce la
Dopamina. precarga y la postcarga sin producir taquicardia
Dobutamina. refleja. Su dosis es de 0,01 a 0,03 g/kg/min en
Isoproterenol. infusin continua.
Adrenalina. En fase experimental:
Milrinona. - Antagonistas de los receptores de la angiotensi-
na: irbesartan, losartan, candesartan, valsartan.
Frmacos vasodilatadores - Frmacos sensibilizadores al calcio: levosi-
Su mecanismo de accin es reducir la postcarga y mendan.
sirven de complemento a los tratamientos anteriores. - Antagonistas de receptores de endotelina:
Captopril: no est indicado como tratamiento ini- bosentan, darusentan, sitaxentan.
cial en la descompensacin aguda, pero s es fre-
cuente su utilizacin como terapia crnica de la OTROS TRATAMIENTOS
IC, sobre todo en la disfuncin ventricular de gra- En los casos en los que el tratamiento farmaco-
do moderado o severo (nivel de evidencia B). lgico resulta insuficiente pueden aplicarse tcnicas
Nitroprusiato. de asistencia ventricular mecnica o de ECMO. Se
Nitroglicerina. aplican en Unidades de Cuidados Intensivos y evi-
Hidralazina. dentemente se escapan al objetivo de esta pauta.
132 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TRATAMIENTOS ESPECFICOS 6. Tratamiento de las arritmias causadas por la


Arritmias: ver pauta especfica. digital.
Pericarditis: - Las extrasstoles auriculares o las taquicar-
- AAS 30-60 mg/kg/da (salicilemia 10-15 mg%). dias supraventriculares se tratan con clo-
- Corticoides en evolucin trpida. ruro potsico. Es importante conocer que el
- Drenaje pericrdico si hay tamponamiento. potasio est contraindicado en caso de blo-
Miocarditis: queo AV de segundo o tercer grado, hiper-
- Inmunoglobulinas 2 g/kg dosis nica. kaliemia, oliguria o anuria. Segn la grave-
- Control de las arritmias. dad de las arritmias se puede administrar
- Inotrpicos (dopamina/dobutamina). oral o intravenoso, hasta que las arritmias
- IECA. ceden o aparecen ondas T picudas.
Enfermedad de Kawasaki: - Las extrasstoles ventriculares pueden tra-
- AAS 80-100 mg/kg/da. tarse con lidocana (1 mg/kg en bolus, pue-
- Inmunoglobulinas 2 g/kg dosis nica. de mantenerse en infusin continua a 20-50
Cardiopatas congnitas: g/kg/min hasta una dosis mxima acumu-
- Tratamiento general de IC. lada de 5 mg/kg). Tambin pueden ser ti-
- Sospecha de cardiopata cianosante en los pri- les la fenitona o los betabloqueantes. La
meros das de vida: PGE1 en infusin conti- taquicardia ventricular es indicacin de car-
nua (carga de 0,1 mg/kg/min durante 30 min dioversin.
y mantenimiento de 0,03-0,05 mg/kg/min). - El bloqueo de segundo o tercer grado pue-
- Tratamiento especfico de cada cardiopata. de tratarse inicialmente con atropina (0,02
HTA: tratamiento farmacolgico de la misma mg/kg), aunque en muchas ocasiones requie-
(ver pauta especfica). re la colocacin de un marcapasos tempo-
Fiebre reumtica: ral.
- Reposo. 7. Uso de anticuerpos antidigital (fraccin Fab).
- AAS/corticoides. En general se reservan para el tratamiento de
- Penicilina. las intoxicaciones por ingestin accidental de
Intoxicacin digitlica: grandes dosis (> 4 mg 0,1 mg/kg en nios,
1. Supresin de la administracin del frmaco. > 10 mg en adultos), cuando los niveles plas-
2. Carbn activado si se trata de una ingesta acci- mticos son > 5 ng/ml, cuando existe hiperpo-
dental. tasemia secundaria a intoxicacin aguda (> 5,5
3. Monitorizacin ECG continua. mEq/L en nios, > 6 mEq/L en adultos), cuan-
4. Tratar los factores predisponentes anteriormen- do hay una rpida progresin de los sntomas
te citados. y signos de intoxicacin digital o en presencia
5. El aporte de potasio puede ser til, ms espe- de arritmias graves (taquicardia ventricular,
cficamente cuando sus niveles estn bajos. Si bloqueo cardiaco). Se administran por va e.v.
el paciente presenta un bloqueo AV causado en 30 minutos y es recomendable realizar, si
por la digoxina no debemos administrar pota- la situacin clnica lo permite, una prueba intra-
sio salvo para tratar una hipopotasemia seve- cutnea con 0,1 ml 15 minutos antes de admi-
ra. Una intoxicacin aguda por digoxina pue- nistrar la dosis completa para descartar hiper-
de provocar una hiperpotasemia, que se tra- sensibilidad.
tar con las medidas habituales, excepto la - La dosificacin de los anticuerpos Fab se
administracin de calcio, ya que puede empe- realiza conociendo que cada vial de 80 mg
orar las arritmias causadas por la digital. Ade- de anticuerpos Fab neutraliza aproximada-
ms, esta situacin es una indicacin para el mente 1 mg de digoxina. Para calcular la
uso de anticuerpos antidigital. cantidad de digoxina que hay que neutrali-
Insuficiencia cardiaca en Urgencias 133

zar debemos tener en cuenta la carga corpo- pueden interferir en algunas tcnicas de deter-
ral total (CCT) de la sustancia (no slo la minacin de niveles plasmticos de digital.
concentracin plasmtica). Una vez calcu-
lada dicha carga total en mg podemos saber BIBLIOGRAFA
cuntos viales de anticuerpos Fab necesita- 1. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, Burns JC,
mos (ya hemos dicho que cada uno neutra- Bastian J, Chung KJ et al. Single intravenous infusion
liza 1 mg). of gammaglobulin as compared with four infusions
- Si se trata de una intoxicacin aguda acci- in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Eng
J Med 1991; 324: 1633-9.
dental, la carga total de digoxina correspon-
de al 80% de la dosis ingerida (sta es su 2. Drucker NA, Colan SD, Lewis AB, Beiser AS, Wessel
DL, Takahashi M et al. Gammaglobulin treatment of
biodisponibilidad oral) o a la totalidad de la acute myocarditis in the pediatric population. Circula-
dosis inyectada. Si se desconoce la dosis tion 1994; 89: 252-7.
ingerida y ya han pasado 6 horas post-inges- 3. Park MK. The Pediatric Cardiology Handbook. 4th edi-
ta pueden determinarse los niveles plasm- tion. St Louis: Mosby; 2002.
ticos y actuar como se describe en la into- 4. Burch M. Heart failure in the young. Heart. 2002; 88:
xicacin crnica. Si no es posible se utiliza 198-202.
una dosis emprica de 6 viales (puede admi- 5. Mir TS, Marohn S, Laer S, Eiselt M, Grollmus O, Weil
nistrarse la mitad de las dosis y ver la res- J. Plasma concentrations of N-terminal pro-brain natriu-
puesta antes de administrar la otra mitad). retic peptide in control children from the neonatal to
- Si se trata de una intoxicacin crnica nos adolescent period and in children with congestive heart
basaremos en los niveles plasmticos, cono- failure. Pediatrics. 2002; 110: e76.
ciendo que el volumen de distribucin de la 6. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E, Mahony L, Can-
digoxina es aproximadamente 5,6 L/kg. Para ter C, Colan S et al. International Society for Heart and
Lung Transplantation: Practice guidelines for manage-
calcularla, pues, aplicaremos la siguiente ment of heart failure in children. J Heart Lung Trans-
frmula: plant 2004; 23: 1313-33.
CCT = niveles plasmticos (ng/ml) x 5,6 x 7. Bartrons J, Prada F, Jordan I, Rissech M. Insuficiencia
peso (kg)/1000 cardiaca. En: Pou J, editor. Urgencias en Pediatra: Pro-
En lugar de esta frmula podemos utilizar tocolos diagnstico-teraputicos. Madrid: Ergon; 2005.
la Tabla VII. p. 424-37.
Si desconocemos los niveles plasmticos, 8. Gewitz MH, Woolf PK. Cardiac emergencies. En: Fleis-
en nios < 20 kg se utiliza una dosis emp- her GR, Ludwig S, Henretig FM, editores. Textbook
rica de 40 mg y en > 20 kg y adultos de 240 of Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Lip-
mg. pincott Williams & Wilkins; 2006. p. 717-58.
8. Efectos no deseados de los anticuerpos Fab: 9. Moffett BS, Chang AC. Future pharmacologic agents
for treatment of heart failure in children. Pediatr Car-
reacciones de hipersensibilidad, empeoramien-
diol 2006; 27: 533-51.
to de la insuficiencia cardiaca subyacente, hipo-
10. Jefferies JL, Denfield SW, Price JF, Dreyer WJ, McMa-
potasemia (puede suceder de forma rpida, por hon CJ, Grenier MA, Kim JJ, Dimas VV, Clunie SK,
lo que es conveniente determinar los niveles de Moffett BS, Chang AC, Wann TI, Smith EO, Towbin
potasio cada hora hasta que se estabilice). Los JA. A prospective evaluation of nesiritide in the treat-
anticuerpos tardan en eliminarse 3-4 das (5-10 ment of pediatric heart failure. Pediatr Cardiol 2006;
das en insuficiencia renal), durante los cuales 27: 402-7.
Intoxicaciones. Medidas generales
16 Beatriz Azkunaga, Santiago Mintegi
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bizkaia

INTRODUCCIN 2. Paciente sintomtico pero estable. En estos casos


Aunque en los ltimos aos se ha observado una puede suceder que:
disminucin en el nmero de muertes debidas a into- - Los acompaantes nos pueden informar del
xicaciones, stas siguen siendo causa de morbilidad contacto con el txico.
y mortalidad tanto en nios como en adolescentes. Es - No tenemos informacin de contacto con txi-
por ello que todo el personal sanitario, y sobre todo cos pero por la semiologa del proceso que pre-
los pediatras, debemos saber realizar una aproxima- senta debemos sospecharlo: alteracin del nivel
cin adecuada ante un nio con posibilidad de into- de conciencia, acidosis metablica o compro-
xicacin as como conocer el manejo de determina- miso cardiorrespiratorio sin causa aparente,
das sustancias potencialmente txicas, sus efectos y sobretodo si se manifiesta de forma aguda y/o
sus antdotos especficos en el caso de que los hubie- existe afectacin de mltiples rganos.
ra. Todos los nios que presentan clnica derivada
En funcin de la voluntariedad de la intoxicacin del contacto con la sustancia potencialmente txi-
existen dos tipos de intoxicaciones: ca requieren un manejo mucho ms cauto.
1. Intoxicaciones accidentales: nios de corta edad 3. Pacientes asintomticos que han ingerido una sus-
en fase exploradora que tienen a su alcance el tancia txica pero cuyos efectos se manifiestan a
producto txico o nios mayores que ingieren lo largo del tiempo, las llamadas bombas en el
sustancias txicas guardadas en recipientes dis- tiempo: paracetamol, IMAO, hierro, litio, setas
tintos al original. hepatotxicas. Deberemos conocer los efectos de
2. Intoxicaciones no accidentales: adolescentes que dichos txicos as como la actitud especfica a
consumen etanol y/o drogas ilegales con fin recre- tomar en cada uno de ellos.
acional y, menos frecuentemente, con trastor- 4. Contacto con una sustancia no txica a las dosis
nos psiquitricos ms o menos importantes, que referidas. ste es un motivo de consulta muy habi-
se intoxican con fines suicidas. Excepcionalmen- tual en nios de corta edad. Nuestra actuacin en
te, puede tratarse de intoxicaciones con fin homi- esos casos se limita a constatar la no toxicidad,
cida o nios pequeos que sufren un sndrome de as como tranquilizar a las familias y aprovechar
Munchausen por poderes. la oportunidad para insistir en las medidas de
seguridad que debemos tener para evitar intoxi-
MANEJO caciones en los nios. Debemos tener un listado
En la aproximacin ante un nio tras contacto con de sustancias no txicas (Tabla I).
una posible sustancia txica nos podemos encontrar Los apartados claves en el manejo inicial de un
4 situaciones: nio o adolescente con una posible intoxicacin son
1. Situacin de compromiso vital. Excepcional en dos:
las intoxicaciones accidentales y ms frecuente 1. Administrar las medidas de soporte vital que un
(aunque tambin muy inhabitual) en las intoxi- paciente en una situacin crtica necesita. En los
caciones con fin recreacional. casos de compromiso vital las medidas priorita-
136 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Sustancias no txicas

Abrasivos Edulcorantes (sacarina, ciclamato)


Aceite de bao Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
Aceite de motor H2O2
Aceite mineral (salvo aspiracin) Incienso
Acondicionantes del cuerpo Jabones
Acuarelas Jabones de bao de burbujas
Adhesivos Lpiz (grafito, colores)
Agua de retrete Leja < 5% hipoclorito sdico
Algas marinas Locin de calamina
Ambientadores (spray y refrigerador) Lociones y cremas de manos
Anticidos Lubricantes
Antibiticos (la mayora) Maquillador de ojos
Arcilla Masilla (menos de 60 gramos)
Azul de Prusia xido de Zn
Barras de labios Paquetes dehumidificantes
Betn (si no contiene anilinas) Pasta de dientes ( flor)
Brillantinas Perfumes
Bronceadores Peridico
Cerillas Perxido al 3%
Cigarrillos-cigarros Pintura (interior o ltex)
Colas y engrudos Productos capilares (tnicos, sprays, tintes)
Colonias Purgantes suaves
Colorete Silica gel
Contraceptivos Suavizantes de ropa
Corticoides Tapones
Cosmticos Termmetros (Hg elemental)
Cosmticos del beb Tinta (negra, azul - no permanente)
Crayones (rotuladores de fcil borrado para Tinta de bolgrafo
pizarras) Tiza
Cremas y lociones de afeitar Vaselina
Champs lquidos Velas (cera de abeja o parafina)
Desinfectantes iodfilos Vitaminas ( flor)
Desodorantes Warfarina (< 0,5%)
Detergentes (tipo fosfato, aninicos) Yeso

La ingestin no txica ocurre cuando la vctima consume un producto que HABITUALMENTE no produce sntomas. Ningn
agente qumico es completamente seguro. Los materiales de esta tabla han sido ingeridos y no han producido toxicidad
significativa salvo en casos de ingestas masivas. El promedio del volumen de un trago en un nio menor de 5 aos es 5 cc, el
de un adulto es 15 cc.

rias se enmarcan en el buen desarrollo de un a. La realizacin de pruebas de laboratorio.


ABC. b. Medidas destinadas a disminuir la absorcin
2. Identificar aquellos pacientes estables que pueden del txico.
presentar algn problema derivado del contacto c. La administracin de antdotos.
con una sustancia potencialmente txica. En estos d. El favorecer la eliminacin del txico.
casos, y en las situaciones con riesgo vital una vez Y siempre estableceremos cmo y dnde hacer
estabilizado el paciente, consideraremos: el control evolutivo de estos pacientes.
Intoxicaciones. Medidas generales 137

1. Aproximacin inicial con valoracin del D. Valoracin neurolgica


ABCDE peditrico y aplicacin de medidas de Valorar nivel de conciencia: situacin de alerta,
soporte vital en caso de precisarlas respuesta a estmulos verbales, respuesta a est-
Como en cualquier otro nio, ante un paciente mulos dolorosos, no respuesta.
intoxicado debemos realizar una aproximacin inicial Valorar pupilas: tamao y reactividad.
valorando la situacin real del nio. Debemos tratar Valorar actividad motora: actitud y tono del
al paciente, no al txico. paciente, convulsiones...
Ante un nio con disminucin del nivel de con-
A. Va area ciencia deberemos:
Mantener va area permeable: aspiracin de Mantener va area permeable, administrar O2
secreciones, facilitar su apertura, ... considerando la intubacin endotraqueal y con-
seguir un acceso venoso.
B. Ventilacin Determinacin de glucemia y en caso de hipo-
Valoracin de la ventilacin mediante: auscul- glucemia administrar glucosa 0,5-1 g/kg en for-
tacin, frecuencia respiratoria, Sat O2, capnogra- ma de Glucosmn R50 diluido al medio 2-4 ml/kg
fa. o suero glucosado 10% 5-10 ml/kg.
Manejo de la ventilacin: Si sospecha de intoxicacin por opioides admi-
- Si presenta dificultad respiratoria: aplicacin nistrar naloxona 0,01 mg/kg. Se puede repetir
de O2 con mascarilla con reservorio conecta- dosis de 2 mg cada 2 minutos hasta un total mxi-
da a fuente de O2 a 15 litros/min. mo de 8-10 mg.
- Si est en fallo respiratorio: ventilacin con Si convulsiona administrar midazolam 0,3 mg/kg
bolsa autoinflable con mascarilla conectada a IM (max. 7 mg) 0,1 mg/kg IV (max. 5 mg).
fuente de O2 a 15 litros/min.
- Si la va area es inestable: intubacin endo- E. Exposicin del paciente valorando posibles
traqueal. En algunas intoxicaciones en las que lesiones asociadas
el paciente presente vmitos o alteracin del Siempre tras la realizacin del ABCDE, o simul-
nivel de conciencia y sea necesario el lavado tneamente si otro mdico puede realizarlo, tratare-
gstrico o la administracin de carbn acti- mos de obtener la mayor informacin posible:
vado con el consiguiente riesgo de aspiracin, Nombre del producto txico o reclamar el enva-
la intubacin endotraqueal ser electiva. se del mismo.
Tiempo transcurrido desde el contacto con el txi-
C. Circulacin co.
Valoracin de la circulacin mediante: auscul- Va de intoxicacin: digestiva, inhalatoria, con-
tacin cardiaca, FC, TA, pulsos, temperatura piel tacto con piel y/o mucosas. La va ms habitual
y relleno capilar. Pacientes con alteracin del nivel es la ingesta. La inhalatoria es casi exclusiva de
de conciencia o compromiso cardiorrespiratorio las inhalaciones de humo y sustancias con fin
precisarn monitorizacin continua. recreacional. El contacto de mucosas con sustan-
Manejo de la circulacin: en los pacientes con cias txicas no suele generar situaciones de com-
compromiso circulatorio consideraremos: promiso vital pero s la posibilidad de ocasionar
- Acceso venoso con administracin de lquidos lesiones en ocasiones graves, sobre todo en muco-
isotnicos. Iniciamos con volumen de SSF a sa esofgica o conjuntival.
20 ml/kg rpido en situacin de shock, valo- Cantidad estimada: volumen de suspensin que
rando la utilizacin de drogas vasoactivas si el quedaba en el recipiente o n de pastillas en
shock no responde a volumen. la caja, cantidad del producto derramado o
- Si arritmias cardiacas, frmacos antiarrtmi- impregnado en ropas. Conviene recordar que
cos. un trago de un nio pequeo supone alrededor
138 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. Sntomas y signos que orientan en la identificacin del txico

Coma Delirio agitado Convulsiones


Alcohol Alcohol (toxicidad-deprivacin) Anfetaminas
Anticonvulsivantes Alucingenos Anticolinrgicos
Antidepresivos Anticolinrgicos Antidepresivos cclicos
cclicos Fenciclidina Bloqueantes canales de Na
Anticolinrgicos Simpaticomimtico (cocana) Cafena
Arsnico Cocana
Barbitricos Deprivacin alcohol o de
-bloqueantes hipntico-sedantes
Colinrgicos Hipoglucemiantes orales
CO Isoniazida
Etanol Propoxifeno
Fenotiazinas Propranolol
Hipntico-sedantes Teofilina
Hipoglicemiantes Cualquier sustancia que cause
orales hipotensin o hipoglucemia
Neurolpticos puede causar convulsiones
Opiceos
Cualquier sustancia que cause
convulsiones o hipotensin puede
causar obnubilacin o coma

Temperatura Pupilas
Miosis Midriasis
Anticolinrgicos -bloqueantes Colinrgicos Anfetaminas
Fenotiazinas CO Etanol Anticolinrgicos
Inhibidores Colinrgicos Fenotiazinas Cocana
MAO Etanol Nicotina Glutetimida
Metales Hipntico-sedantes Opioides Meperidina
Salicilatos Hipoglicemiantes Simpatomimticos
Simpaticomimtico

de 5 ml y el de un adolescente alrededor de 15 Como gua de tratamiento aceptaremos que la


ml. cantidad ingerida ha sido la mxima posible y as mis-
Si ha presentado vmitos tras el contacto as como mo deberemos conocer la mnima cantidad de txico
su contenido (restos del txico). capaz de producir sntomas.
Antecedentes personales de importancia en el
nio: enfermedades crnicas, toma de medica- 2a. Pruebas de laboratorio
cin habitual. No de rutina. Indicadas segn el txico ingerido
Posibles alergias o intolerancias digestivas. o en nios que presenten alteracin del nivel de con-
Debemos buscar signos y sntomas guas as como ciencia de causa no clara.
sndromes clnicos que nos orienten a identificar el La mayora de las intoxicaciones se pueden y
txico sin necesidad de pruebas de laboratorio (Tablas deben manejar en su fase aguda sin necesidad de prue-
II y III). bas especficas. Una excepcin son las sospechas de
Intoxicaciones. Medidas generales 139

TABLA III. Sndromes clnicos que orientan en la identificacin del txico

Tensin arterial Frecuencia cardiaca



Anticolinrgico Antidepresivos cclicos Anticolinrgico Antidepresivos cclicos
Antihistamnico -bloqueantes Antihistamnico -bloqueantes
Anfetaminas CO Antidepresivos cclicos Bloqueantes canales de Ca
Antidepresivos cclicos Diurtico Anfetaminas Clonidina
-bloqueantes Fenotiazinas Cianuro Colinrgicos
Bloqueantes canales de Ca Hierro Cafena Digoxina
Cocana Hipnticosedantes CO Nicotina
Fenotiazinas Nitratos Cocana Opiceos
Hierro Opioides Fenotiazinas Organofosforado
Hipnticosedantes Teofilina Hierro Parasimpaticomimticos
Nicotina Hipnticosedantes
Organofosforado Nitroglicerina
Teofilina Salicilatos
Teofilina

Esfuerzo respiratorio Compuestos radio-opacos cidos


Hidrato de cloral AAS
Antidepresivos cclicos CO Metales pesados Cetoacidosis alcohlica
Barbitricos Drogas que inducen Hierro Cianuro
Benzodiazepina acidosis metablica, Fenotiazinas Disolventes
Etanol fallo heptico o Algunos compuestos de Etilenglicol
Opioides metahemoglobinemia liberacin lenta Hierro
Nicotina Toxinas con envoltorio Isoniacida
Txicos en containers Metanol
(ej., body packers) Tolueno

intoxicacin con fin recreacional en las que convie- Si se decide realizar una descontaminacin gas-
ne determinar el nivel de etanol en sangre y drogas trointestinal, la tcnica de eleccin es la administra-
ilegales en orina. cin de carbn activado, quedando el lavado gstrico
como mtodo de reserva para aquellas situaciones en
2b. Evitar o disminuir la absorcin del txico las que el carbn no est indicado. De manera muy
Segn cmo haya sido el contacto con el txico ocasional recurriremos al lavado intestinal total o la
actuaremos: administracin de catrticos. El jarabe de ipecacuana
Contacto oftlmico: lavado conjuntival abundan- est desterrado en el manejo del paciente peditrico
te durante 20 minutos con agua o suero fisiol- intoxicado.
gico.
Contacto cutneo (insecticidas, ciertos disolven- Carbn activado
tes, agentes anestsicos tpicos como el EMLA): Actualmente est consensuado que el carbn acti-
retirar la ropa y lavar con agua y jabn. vado es el mejor procedimiento para la descontami-
Inhalacin: retirar al paciente de la fuente y apli- nacin del tubo digestivo (Nivel de evidencia II).
car O2 al 100%. Se administrar si la sustancia txica ha sido inge-
Ingestin oral: descontaminacin del tubo diges- rida en un tiempo inferior a 1-2 horas, ya que la mayo-
tivo (carbn activado, vaciado gastrointestinal). ra de los txicos lquidos se absorben en unos 30
140 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

minutos mientras que los de presentacin slida lo vado hace 1 hora o menos (Nivel de evidencia
hacen en un tiempo entre 1-2 horas. Pasado este tiem- IIIb). Hoy en da el jarabe de ipecacuana no tie-
po la descontaminacin ser poco eficaz, salvo inges- ne lugar en el manejo de las intoxicaciones en
tas de sustancias que retrasen el vaciamiento gstri- la edad peditrica, salvo que no se disponga de
co, como las sustancias anticolinrgicas. Si en 20 las medidas de descontaminacin gastrointesti-
minutos no hemos conseguido que el paciente tome nal indicadas (Nivel de evidencia V).
el carbn est indicada su administracin va sonda Dosis:
oro o naso-gstrica. - 6 meses-2 aos: 5-10 ml
La dosis es 1 g/kg administrado diluido en agua, - 2-12 aos: 15- 20 ml
zumos de frutas o bebidas de cola. Si se administra - > 12 aos: 30 ml
mezclado en leche o yogur se reduce su propiedad Contraindicaciones:
absortiva. - < 6 meses.
En ciertas intoxicaciones se pueden administrar - Alteracin del nivel de conciencia o convul-
dosis repetidas (1 g/kg/2-4 horas). Esto es aplicable en siones.
intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, carba- - Ingesta de txicos potencialmente depresores
mazepina, digoxina, fenciclidina, fenilbutazona, feni- del SNC.
tona, fenobarbital, glutetimida, meprobamato, nadolol, - Ingesta custicos.
piroxicam, propoxifeno, salicilatos, teofilina (Nivel de - Ciruga abdominal reciente.
evidencia V). En estos casos es recomendable conside-
rar la administracin conjunta de un agente catrtico Lavado gstrico
para disminuir el riesgo de constipacin que tiene la No se han evidenciado diferencias entre pacien-
administracin de varias dosis de carbn activado. As tes tratados slo con carbn activado y aquellos tra-
mismo, debe considerarse su administracin por sonda tados con lavado gstrico ms carbn activado. (Nivel
oro o naso-gstrica por las reticencias frecuentes de los de evidencia I)
pacientes a tomar carbn de manera repetida. Aun as existen una serie de situaciones en las que
Como efectos secundarios pueden existir vmi- el lavado gstrico es una tcnica que debemos realizar.
tos, que si se producen antes de 30 minutos tras la Se trata de aquellos pacientes con ingestas de grandes
administracin del carbn se podr administrar nue- cantidades de sustancia txica que pueden deteriorar al
va dosis de carbn a 0,5 g/kg. Otro efecto secundario paciente en la 1 hora y, fundamentalmente, en la inges-
menos habitual es el estreimiento y, excepcional- ta de txicos no absorbibles por el carbn activado.
mente, microaspiraciones secundarias al vmito. Pasada una o dos horas tras la ingesta su eficacia
Las principales sustancias no adsorbidas por el es menor salvo en casos de ingesta de sustancias que
carbn activado son: metales pesados (hierro, litio), retrasen el vaciamiento gstrico.
alcoholes, hidrocarburos y custicos. En estos casos Contraindicaciones:
no debe administrarse. - Ingesta de hidrocarburos (relativa). En aque-
La asociacin lavado gstrico y administracin llas ingestas de hidrocarburos con toxicidad
de carbn activado puede ser beneficiosa en: sistmica debe considerarse la realizacin del
Intoxicaciones agudas con riesgo vital. lavado gstrico una vez protegida la va area.
Pacientes con disminucin del nivel de concien- - Ingesta de custicos.
cia previa proteccin de la va area. - Objetos punzantes.
Si existe riesgo de convulsin o si ha habido con- El procedimiento a seguir es el siguiente:
vulsiones previas. 1. Proteger va area. Debe realizarse con paciente
consciente. Si no es as, intubacin endotraqueal
Jarabe de ipecacuana previa.
Indicaciones: la indicacin clsica era la inges- 2. Introducir sonda orogstrica de gran calibre (16-28
ta de un txico no absorbible por el carbn acti- F.) marcndola desde apndice xifoides hasta nariz.
Intoxicaciones. Medidas generales 141

3. Confirmar la situacin de la sonda auscultando - Compromiso respiratorio, inestabilidad hemo-


la zona gstrica al introducir aire. dinmica.
4. Paciente en decbito lateral izquierdo con la cabe- - Administracin conjunta con jarabe de ipe-
za ms baja. cacuana.
5. Aspirar el contenido gstrico.
6. Introducir, si procede, una dosis de carbn acti- 2c. Administracin de antdotos
vado y esperar 5. Los antdotos anulan o disminuyen la toxicidad
7. Instilar cantidades de 10 ml/kg (mx. 200-300 de la sustancia txica al inhibir su accin en el rga-
ml) de SSF templado (38C) no diana bien transformndolo en un metabolito inac-
8. Masajear el cuadrante superior izquierdo. tivo o favoreciendo su eliminacin.
9. Aspirar el contenido gstrico e instilar de nue- Atropina: en ingestas de pesticidas anticolines-
vo. terasa (organofosforados, carbamatos) e intoxi-
10. Continuar hasta que el fluido del lavado sea cla- caciones por sustancias colinrgicas (fisiostigmi-
ro. Instilar 1-2 litros para un mayor margen de na, neostigmina, ciertas setas).
seguridad. - Dosis: 0,01mg/kg (mn. 0,1 - mx. 1 mg/dosis)
11. Administrar nueva dosis de carbn activado, o IV. Repetir cada 10 hasta aparecer sntomas
antdoto si est indicado. de atropinizacin (taquicardia, midriasis y
sequedad de boca).
Catrticos Azul de metileno 1%: en metahemoglobinemias.
En desuso. Escasa efectividad para disminuir la - Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de la solucin
absorcin del txico. Puede evitar el estreimiento al 1%) IV a pasar lento en 5.
tras la administracin de carbn activado. En pacientes con dficit de glucosa-6- P-DH
Dosis: sorbitol al 35% 1-2 g/kg. puede producir anemia hemoltica.
Biperideno: en extrapiramidalismo por frma-
Lavado intestinal total cos (levomepromazina, butirofenonas, metoclo-
Consiste en administrar una solucin osmtica pramida, cleboprida).
que produzca una diarrea acuosa que impide la absor- - Dosis: 0,04-0,1 mg/kg (mx. 5 mg) IV direc-
cin del txico por arrastre del mismo. to o en Dx 5%. Tambin IM.
Su utilizacin junto con la administracin de car- Desferroxamina: quelante del hierro. En la into-
bn activado no incrementa el efecto del carbn acti- xicacin por hierro se administra va IV y va oral:
vado e incluso puede disminuir la eficacia del carbn - Indicacin: nivel de hierro en sangre superior
ante sustancias bien absorbidas por el mismo. (Nivel a 350 g/dL IV en perfusin continua a 15
de evidencia I) mg/h (mx 6 g/da) hasta que disminuya la
Dosis: solucin electroltica con sulfato de Na+ sideremia y el paciente se estabilice, pasndo-
y polietilenglicol se entonces a 6 mg/h.
- 9 meses- 6 aos: 1/2 litro. Etanol: en intoxicaciones por metanol y etilen-
- 6-12 aos: 1 litro. glicol. Interesa obtener niveles en sangre de 100
- adolescentes: 1,5-2 litros. mg/ml.
Indicaciones: - Dosis oral: dosis de choque de 1 ml/kg/hora
- Sustancias no absorbibles por el carbn acti- al 95% y continuar con dosis de mantenimien-
vado. El caso ms habitual en nuestro medio to a 0,15 ml/kg/hora al 95%
es la ingesta accidental de hierro a dosis poten- - Dosis IV: dosis de choque de 0,6-0,8 g/kg en s.
cialmente txicas. glucosado al 5% a pasar en 30-60 para conti-
- Frmacos de liberacin retardada. nuar con dosis de mantenimiento de 1 ml/kg/h.
Contraindicaciones: Fisostigmina: indicado en intoxicaciones por
- Obstruccin intestinal, hemorragia digestiva. anticolinrgicos con efectos severos que pue-
142 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

den comprometer la vida (convulsiones, hiper- N-Acetilcistena: intoxicacin por paracetamol.


tensin, arritmias, delirium anticolinrgico con - Dosis va oral: dosis de carga 140 mg/kg segui-
riesgo de autolesin) que no ceden con terapia do de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg
convencional. cada 4 horas (17 dosis).
- Dosis: 0,02 mg/kg/dosis IV lento y diluido con - Dosis va IV: dosis de carga 150 mg/kg a pasar
SSF bajo monitorizacn (mx 0,5 mg). Se pue- en 30-60 minutos seguidos de 50 mg/kg a pasar
de repetir cada 15 hasta conseguir su efecto en 4 horas y posteriormente dosis de 100 mg/kg
(mx 2 mg) . a pasar en 16 horas.
- Contraindicaciones: en intoxicaciones con Naloxona: en sobredosis de opiceos. La dosis
antidepresivos tricclicos por el riesgo de para- es 0,4 mg IV, IM o subcutnea, que se puede repe-
da cardiaca. tir hasta una dosis total de 2 mg. Se usar la dosis
Flumazenil: dosis: 0,01 mg/kg IV en 15, mxi- mnima con la que se recupere el nivel de con-
mo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persis- ciencia. Dosis excesivas de naloxona pueden pre-
te la clnica (hasta 0,05 mg/kg, mximo 2 mg). cipitar una deprivacin por opiceos. Si reapare-
- No en pacientes en tratamiento crnico con cen sntomas nueva dosis hasta que el paciente
benzodiazepinas no administrar por riesgo de est libre de sntomas durante 2-4 h desde la lti-
convulsin. Si convulsiona, administrar ben- ma dosis de naloxona.
zodiazepinas. O2 al 100%: intoxicacin por CO.
Fomepizol: indicado en las intoxicaciones por Penicilamina: en intoxicacin por metales pesa-
etilenglicol (producto que contienen ciertos anti- dos (Cu, Au, Hg, Zn, Pb, As, Bi).
congelantes, causa de acidosis metablica seve- - Dosis: 100 mg/kg/da (mx. 1-2 g) en 4 dosis
ra con anion gap elevado y dao renal) y meta- va oral.
nol (productos que contienen alcohol fabricado Vitamina K: en ingesta de anticoagulantes cuma-
ilegalmente, causa acidosis metablica severa y rnicos. No til en hemorragia por heparina.
dao directo en la retina). - Dosis: 1-5 mg/kg (mx. 25 mg) va SC, IM o
- Dosis de carga: 15 mg/kg en 30 minutos. IV. Si IV, ritmo < 1 mg/min.
- Seguir con 10 mg/kg/12 h durante 48 horas.
- A continuacin, 15 mg/kg/12 horas hasta que 2d. Favorecer la eliminacin del txico
el nivel de etilenglicol o metanol sea < 20 Medidas destinadas a favorecer la eliminacin de
mg/dl. la sustancia txica: forzar diuresis, modificar el pH
Fragmentos Fab: intoxicaciones digitlicas urinario (alcalinizar orina en caso de cidos dbiles,
(ingesta > 0,3 mg/dl) o niveles plasmticos de acidificarla en caso de bases dbiles) o tcnicas de
digoxina > 5 ng/ml. depuracin extrarrenal (hemofiltracin, hemodili-
Glucagn: en coma insulnico y sobredosis sin- sis...) en pacientes ya ingresados en la Unidad de Cui-
tomtica de -bloqueantes. En intoxicaciones dados Intensivos.
severas por antagonistas del calcio y por antide- Generalmente tiene escaso papel en las intoxica-
presivos tricclicos indicada una dosis de prueba. ciones peditricas.
- Dosis: 0,025 mg/kg/dosis en nios y 1
mg/dosis en adultos va SC, IM o IV. Se pue- 3. Control evolutivo
de repetir al de 20 si no hay respuesta. Todo nio afecto de una intoxicacin precisar
Glucosa: en hipoglucemia (por insulina, hipo- un control evolutivo en el hospital o en domicilio
glucemiantes orales). dependiendo de la sustancia txica y sus efectos, as
- Dosis: suero glucosado al 10% 5-10 ml/kg o como de la vida media de la misma. Especial aten-
Glucosmn R-50 diluido al 1/2 2-4 ml/kg IV cin a las comentadas previamente bombas en el
a ritmo de 1 ml/minuto. tiempo.
Intoxicaciones. Medidas generales 143

Situacin del paciente

Inestable Estable

Estabilizacin
ABCDE

Identificar la sustancia Identificar la sustancia


Es potencialmente txica? Es potencialmente txica?

No S S No

Buscar otra causa que Precisa descontaminacin intestinal Alta


justifique estado inicial y/o administracin de antdoto?

S No

Tras descontaminacin o
administracin de antdoto

Est asintomtico?

No S

Tratamiento sintomtico Observacin en urgencias,


Control evolutivo planta, UCIP o Alta

FIGURA 1. Esquema de manejo del paciente ante posible intoxicacin.

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Intoxicaciones medicamentosas
17 Santiago Mintegi Raso
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bizkaia

INTRODUCCIN testinal. El tiempo se alarga en el caso de ingestas no


La exposicin de un nio a una sustancia poten- accidentales en adolescentes.
cialmente txica es un motivo de consulta infrecuen- Un Servicio de Urgencias Peditrico no es el ni-
te en Urgencias. El 0,28% de los episodios registra- co lugar donde recurren las familias ante una sospe-
dos en Urgencias corresponden a sospechas de into- cha de intoxicacin. Con mayor frecuencia, la fami-
xicacin. La consulta precoz de nios pequeos que lia recurre al telfono para poder contactar con su Cen-
ingieren frmacos accidentalmente constituye la mayor tro de Salud, con el telfono de Emergencias o bien
parte de las intoxicaciones atendidas en los Servicios con el Centro Nacional de Toxicologa.
de Urgencias de Pediatra hospitalarios. Independientemente del lugar donde nos encon-
Los frmacos suponen ms del 50% del total de tremos, un pediatra debe tener los recursos suficien-
las intoxicaciones, en su inmensa mayora por inges- tes para saber en qu casos debe actuar y la forma
ta accidental en nios pequeos o voluntaria (con fin en que debe hacerlo.
recreacional o suicida en adolescentes). Los agentes Independientemente del lugar donde atendamos
ms frecuentemente implicados son, por este orden: la consulta, siempre nos haremos 3 preguntas:
Antitrmicos, fundamentalmente el paracetamol. Ha contactado el nio con el txico?
La sospecha de intoxicacin por paracetamol Es una situacin de riesgo real para el nio?
constituye por s sola ms del 20% del total de Debemos tomar alguna medida?
consultas por posible intoxicacin en nios meno-
res de 5 aos en los Servicios de Urgencias Pedi- HA CONTACTADO EL NIO CON EL
tricos de nuestro entorno. La introduccin de tapo- TXICO?
nes de seguridad ha disminuido las consultas por Siempre supondremos que s, aunque no tenga-
intoxicacin por paracetamol en los ltimos aos. mos la absoluta certeza. Si existe duda de que haya
Psicofrmacos (benzodiacepinas, principalmen- podido existir contacto con alguna sustancia poten-
te). cialmente txica, obraremos como si el contacto se
Anticatarrales (en muchas ocasiones, combina- hubiera producido.
ciones de varios productos activos), causa de un
nmero no despreciable de ingresos en UCIP en ES UNA SITUACIN DE RIESGO REAL
nios pequeos PARA EL NIO?
Una parte considerable de las intoxicaciones La existencia de una situacin de riesgo para un
medicamentosas en Pediatra se deben a ingestas de nio viene determinada por la presencia de al menos
medicamentos de dudoso valor teraputico y no exen- una de las siguientes situaciones:
tos de riesgos. Presencia de sntomas derivados de la intoxica-
Alrededor del 80% de los nios consultan antes cin.
de transcurrir 2 horas tras el contacto con la sustan- Existencia de potencial toxicidad independiente-
cia potencialmente txica, siendo en muchos de estos mente de que el nio presente sntomas o no. Para
casos factible realizar una descontaminacin gastroin- esto, es fundamental identificar la sustancia con
146 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

la que se ha contactado. Esto no suele revestir una sustancia no txica a las dosis referidas por la
dificultades en casos de intoxicaciones acciden- familia, de tal manera que, en muchas ocasiones, nues-
tales, pero s puede ser complicado en ciertas into- tra actuacin se ver reducida a tranquilizar a la fami-
xicaciones voluntarias de adolescentes. lia y dar instrucciones para evitar, en lo posible, la
De cara a la identificacin del txico, no convie- repeticin de este tipo de accidentes.
ne olvidar lo siguiente: En otras ocasiones se trata de procesos potencial-
Debe realizarse una anamnesis detallada: tiempo mente graves. De esta forma, cabe recordar que en
aproximado transcurrido desde el contacto con el ms de la mitad de los casos se practica alguna prue-
txico, nmero de pastillas que haba en el enva- ba complementaria o los pacientes reciben algn tra-
se, volumen de suspensin que quedaba en un tamiento en Urgencias, y que la mayora de los ingre-
recipiente, pastillas que estaban en el suelo, vmi- sos por intoxicacin en las UCIP se deben a intoxica-
tos durante el transporte,.... ciones medicamentosas, muchas de ellas voluntarias,
Hasta en el 10% de las intoxicaciones, los txi- en adolescentes y de carcter polimedicamentoso. En
cos estn almacenados en recipientes no origina- estos casos, uno de los factores claves en el pronsti-
les (generalmente, productos del hogar). co de las intoxicaciones es el tiempo transcurrido entre
Se aceptar como gua de tratamiento que la can- el accidente y la actuacin mdica. Cuanto ms pre-
tidad ingerida ha sido la mxima estimada y se coz sea nuestra intervencin, mejor pronstico tendr
debe conocer la mnima cantidad del txico pro- el paciente. Los pasos a seguir, de manera esquem-
ductora de sintomatologa. tica se reflejan en la figura 1.
Se recomienda mantener cierto nivel de sospe- Como cualquier proceso, el paso inicial debe ser
cha diagnstica ante un nio con disminucin del la estabilizacin del paciente, si procede. La compro-
nivel de conciencia. bacin del ABC ser siempre prioritaria. Es esto lo
La ausencia inicial de sntomas no exime de una que puede salvar un paciente y slo rara vez la admi-
evolucin trpida posterior La ingesta de una serie nistracin de un antdoto. Esta estabilizacin inicial
de medicamentos no provoca sntomas inicial- es excepcional que sea necesaria en una intoxicacin
mente, pudiendo tener un ulterior curso ms txi- accidental.
co (las llamadas bombas en el tiempo): para- Una vez llevada a cabo, si fuera necesaria, la esta-
cetamol, Fe, Li, inhibidores de la MAO. bilizacin del paciente, nuestros esfuerzos irn orien-
Una serie de frmacos pueden ocasionar intoxi- tados en varias vertientes:
caciones graves en nios con mnima ingesta: blo- Pruebas de laboratorio: no estn indicadas de
queantes del Ca, betabloqueantes, clonidina, anti- manera rutinaria y se valorar su realizacin en
depresivos tricclicos, hipoglucemiantes orales, funcin del txico ingerido, los sntomas que pre-
antimalricos... sente el paciente o en el caso de adolescentes con
Internet facilita a travs incluso de buscadores alteracin del nivel de conciencia.
generales informacin extremadamente til en el Evitar en lo posible la absorcin del txico (medi-
manejo de los nios intoxicados: das de descontaminacin gastrointestinal). La tc-
nica de eleccin, de manera general, ser la admi-
DEBEMOS TOMAR ALGUNA MEDIDA? nistracin de carbn activado
Alrededor del 40% de los nios que consultan en Si lo hubiera y fuera procedente, administracin
Urgencias de Pediatra por una posible intoxicacin de antdoto.
medicamentosa reciben el alta tras una valoracin cl- Medidas de sostn (tratamiento de la hipoxemia,
nica por parte del pediatra (no reciben ningn trata- hipotensin, aspiracin, desequilibrios hidroelec-
miento, no se les practica ninguna prueba comple- trolticos, convulsiones,...) .
mentaria ni ingresan en el Hospital). En un porcenta- Medidas destinadas a facilitar la eliminacin de
je importante de casos no se trata de una intoxicacin la sustancia txica: forzar diuresis, alcalinizacin
como tal, sino que el contacto se ha producido con de la orina (intoxicacin por cidos dbiles, como
Intoxicaciones medicamentosas 147

Sospecha de intoxicacin

- Nivel de conciencia
- Constantes

Alteracin del nivel de Nivel de conciencia y Sntomas y/o


conciencia o constantes constantes normales toxicidad potencial

S No
- Valorar p. laboratorio
Estabilizacin - Est indicada la
Valorar UCIP descontaminacin?
Alta

S No

De eleccin Est indicado No


Carbon activado oral el antdoto?

S En funcin del txico


implicado, valorar
alta/ingreso y otros
Antdoto tratamientos

FIGURA 1. Manejo ingestin de cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal en la infancia.

AAS, barbitricos,...), acidificacin de la orina del paracetamol parece ser diferente al de los nios
(intoxicacin por bases dbiles),... mayores y adultos, de tal manera que es excepcional
Todas estas medidas vienen detalladas y explica- encontrar toxicidad en ingestas inferiores a 200 mg/kg
das en el captulo correspondiente. En este captulo en ese grupo de edad.
abordaremos las intoxicaciones por paracetamol y
algunos psicofrmacos, las intoxicaciones medica- Fases clnicas
mentosas ms frecuentes en edad peditrica. Primeras 24 horas: anorexia, vmitos, malestar,
palidez, sudoracin.
INTOXICACIN POR PARACETAMOL 24-48 horas: resolucin de la clnica inicial, dolor
Es la intoxicacin medicamentosa ms frecuen- en hipocondrio derecho, alteracin de pruebas
te en nuestro medio. hepticas, oliguria.
72-96 horas: alteracin mxima de la funcin
Dosis txica del paracetamol = 100-150 mg/kg.
heptica. Puede reaparecer la clnica inicial.
Este aspecto est en entredicho en los nios meno- 4 das-2 semanas: resolucin de la disfuncin
res de 8 aos, en los cuales el metabolismo heptico heptica.
148 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Actitud tar reacciones anafilactoides (debidas a libe-


Si ha transcurrido menos de 90 min. desde la racin de histamina pero no IgE-mediadas) que
ingestin, podemos administrar carbn activado. en ocasiones pueden conducir a broncoespas-
Nivel de paracetamol en sangre: mo o hipotensin. Estas reacciones suelen apa-
- En el caso de que exista la posibilidad de que recer con la primera dosis y parecen estar en
un nio haya ingerido una dosis potencialmen- relacin con la velocidad de infusin. En
te txica de paracetamol para su edad, estar pacientes asmticos se han descrito reacciones
indicado, para valorar la gravedad de la into- severas e incluso fatales. La NAC IV debe
xicacin, obtener el nivel de paracetamol a las reservarse para uso intrahospitalario.
4 horas de la ingesta (algn autor ya indica la - Indicaciones:
posibilidad de realizar esta determinacin a las . Intoxicacin 8-10 horas antes y vmitos
2 horas de la ingesta), ya que antes quiz no se incoercibles.
haya producido la absorcin completa. . Presentacin tarda con coagulacin alte-
- Si el nivel de paracetamol se encuentra dentro rada.
de los mrgenes txicos del nomograma de . Fallo heptico.
Rumack-Matthew, se iniciar la administra- . Embarazadas.
cin de N-acetilcistena (NAC, Fluimucil ant- - Dosis:
doto). . 1 dosis: 150 mg/kg en 30-60 min., dilui-
- Un nivel de paracetamol srico superior a 150 do en 200 ml de Dx al 5%.
mg/ml 4 horas despus de la ingesta es txi- . Seguir con 50 mg/kg en las siguientes 4
co en todo paciente. horas, diluido en 500 ml de Dx al 5%.
Administracin del antdoto: N-acetilcistena . Despus seguir con 100 mg/kg en las
(NAC): siguientes 16 horas, diluido en 1.000 ml
1. Va oral: de Dx al 5%.
- La NAC al 20% se administra diluida 1:4 . Tiempo total de infusin: 20,5 horas.
en bebida carbnica, zumos o agua, por va - Finalizacin de la NAC i.v. tras al menos 20
oral o sonda naso o bucogstrica. Es mucho horas:
ms til si se da en las primeras 10 h, aun- . Asintomtico.
que puede ser til aunque hayan transcurri- . GPT < 1.000.
do 36 horas. Si un paciente toma ms de 140 . Nivel paracetamol < 10 mg/ml.
mg/kg de paracetamol, no se debe posponer
ms de 12 h la administracin de NAC por INTOXICACIN POR PSICOFRMACOS
esperar un nivel sanguneo; se administra- Antidepresivos cclicos (AC)
r siempre la NAC. Los AC (especialmente, los tricclicos) tienen una
- Dosis de NAC: estructura similar a la fenotiacina y propiedades simi-
. Dosis de carga: 140 mg/kg. lares a sta (propiedades anticolinrgicas, adrenr-
. Continuar con 70 mg/kg/4 h. gica y -bloqueante).
Se darn 17 dosis (en total, 3 das).
- Finalizacin de la NAC oral tras 36 horas Clnica
de administracin si: El inicio es precoz. Un periodo de 8-12 h sin toxi-
. Asintomtico. cidad suele excluir una toxicidad importante.
. Coagulacin y GPT normales. Inicialmente, sndrome anticolinrgico (taquicar-
. Nivel paracetamol < 10 mg/ml. dia, midriasis, sequedad de mucosas, retencin
2. Va i.v.: una serie de autores la consideran la urinaria, alucinaciones y rubor). En fases inicia-
va de eleccin. Conviene saber que hasta un les puede presentar hipertensin arterial apare-
25% de los pacientes que la reciban IV presen- ciendo rpidamente hipotensin (signo de com-
Intoxicaciones medicamentosas 149

plicacin). Evoluciona a convulsiones, coma y mente seguros. Potencian el efecto de otros depre-
arritmias mayores. sores del SNC.
Hallazgos cardiolgicos: quinidina-like (enlen-
tecimiento de la conduccin, taquicardia ventri- Actitud
cular, flutter, fibrilacin), ensanchamiento del Medidas de sostn.
QRS, aumento de onda R en aVR, aplanamiento Descontaminacin gastrointestinal.
o inversin de la onda T, depresin del ST, blo- Antdoto: Flumazenil (Anexate).
queos,... - Dosis: 0,01 mg/kg i.v. en 15 seg., mximo 0,2
Toxicidad de SNC: depresin, letargia y alucina- mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la
ciones. Coreoatetosis, mioclonas, convulsiones. clnica (hasta 0,05 mg/kg, mximo 1 mg).
El coma, cuando ocurre, tiene una duracin media - Indicacin: pacientes sintomticos (somnolen-
de 6 h, pero puede durar, en ocasiones, hasta 24 h. cia, depresin respiratoria...) en intoxicacin
Los tetracclicos ocasionan una mayor inciden- exclusiva por benzodiacepinas.
cia de efectos cardiovasculares, al igual que los - Contraindicaciones:
bicclicos (stos, con menor efecto anticolinrgi- . Alergia a benzodiacepinas.
co). . Si el nio toma benzodiacepinas como par-
te de un tratamiento anticomicial.
Toxicidad . Contraindicado si ha tomado antidepresivos
A partir de 10 mg/kg. Dosis de 30 mg/kg pueden cclicos, cocana, ciclosporina, inhibidores
ser mortales. de la MAO, teofilina o isoniacida (riesgo de
convulsin).
Actitud - Tras pasar su efecto (al cabo de 1-2 horas de su
Ingreso de todos los casos de ingesta. Mnimo de administracin), existe riesgo de re-sedacin.
6 horas.
Medidas de soporte vital. Intoxicacin por hierro
Prevencin de absorcin: La ingesta accidental de hierro es una causa inha-
- Evitar ipecacuana. S lavado gstrico. bitual de intoxicacin medicamentosa en nuestro
- Carbn (dosis repetidas si el nio est sinto- medio. A pesar de no dar sntomas en fases no inicia-
mtico. Valorar sonda nasogstrica). les, una dosis txica de hierro se puede acompaar de
- Valorar monodosis de catrtico. secuelas severas e incluso la muerte del nio.
Antiarrtmicos: Es importante cuantificar la cantidad de hierro
- HCO3, para mantener pH= 7,45-7,55. elemental ingerido, para lo cul debemos conocer la
- Arritmias ventriculares: lidocana, proprano- correspondencia entre las diferentes sales y el con-
lol. Deben evitarse los antiarrtmicos de cla- tenido en hierro elemental (sulfato ferroso 20%, fuma-
se 1a y 1c. rato ferroso 32%, gluconato ferroso 10%).
Anticomiciales: diacepam, fenitona. Se considera significativa una ingesta superior
Hipotensin: N-adrenalina. No suele responder a 60 mg/kg de hierro elemental. La dosis letal oscila
a dopamina. alrededor de los 200-250 mg/kg, pero los sntomas
Monitorizacin del ECG: las anomalas (ensan- gastrointestinales ocurren con 15-30 mg/kg.
chamiento del QRS, R >0,3 mm en aVR y R/S
>0,7 en aVR) se asocian con mayor riesgo de Fases en la intoxicacin por hierro
arritmias y convulsiones. Gastrointestinal: vmitos, diarrea, dolor abdomi-
nal clico y, en ocasiones, hemorragia gastroin-
Benzodiacepinas testinal.
Son los frmacos ms comnmente prescritos en Estabilidad relativa: mejora de la clnica diges-
el mundo occidental. Afortunadamente, son relativa- tiva. En un examen detallado podemos encontrar
150 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

signos derivados de una disminucin de la per- tener efectos graves si se toman en una cantidad
fusin y acidosis. excesiva. Es el caso, por ejemplo, de los anti-
Shock: fallo circulatorio, shock profundo y aci- trmicos.
dosis Si es posible, debe escogerse siempre un prepa-
Hepatotoxicidad: suele ocurrir en las primeras 48 rado que tenga tapn de seguridad. Estos tapones
horas. Su aparicin precoz suele relacionarse con evitan en gran manera el que los nios accedan
mayor severidad al medicamento.
Una vez terminado el tratamiento por el que el
Actitud medicamento ha sido prescrito a la familia, no se
Nivel de hierro en sangre y acceso venoso. debe guardar el resto. Es recomendable llevarlo
Rx de abdomen: sirve para poder visualizar con- a la farmacia y facilitar el que sea reciclado.
creciones de medicacin o adhesin a pared gs-
trica. Si la Rx es normal, puede significar que no BIBLIOGRAFA
se ha ingerido hierro, que se ha absorbido antes 1. Belson MG, Simon HK. Utility of comprehensive toxi-
de realizar la Rx o que el preparado ingerido tena cologic screens in children. Am J Emerg Med 1999;
una cantidad de hierro muy escasa (ciertos pre- 17: 221-4.
parados multivitamnicos) 2. Bond GR. The poisoned child. Evolving concepts in
La tcnica de eleccin como descontaminacin care. En: Emergency Medicine Clinics Of North Ame-
gastrointestinal para grandes in-gestas es la irri- rica; 1995.
gacin intestinal total. El carbn activado no que- 3. Bond GR, Requa RK, Krenzelok EP, Normann SA,
la el hierro. Tendler JD, Morris CL, McCoy DJ, Thompson MW,
Desferroxamina si nivel de hierro > 350 g/dL. McCarthy T, Roblez J. Influence of time until emesis
on the efficacy of decontamination using acetamino-
La dosis es 15 mg/kg/hora (hasta 6 g/da) phen as a marker in a pediatric population. Ann Emerg
Recomendaciones para las familias con objeto de Med 1993; 22: 1403-7.
evitar o minimizar los efectos de las intoxicaciones 4. Bozeman WP, Myers RAM, Barish RA. Confirmation
medicamentosas: of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poiso-
Conocer el telfono del Centro Nacional de Toxi- ning. Ann Emerg Med 1997; 30: 608-11.
cologa (91 562 04 20). Funciona las 24 horas del 5. Calello DP, Osterhoudt KC, Henretig FM. New and
da, todos los das del ao. Novel Antidotes in Pediatrics. Pediatr Emerg Care 2006;
Si ha de conservar algn medicamento, se debe 22: 523-30.
hacer, si es posible, con su hoja informativa. 6. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, Cobaugh DJ,
Conservar en casa el menor nmero de medica- Youniss J, Drab A, Benson BE. 1999 annual report of
mentos posibles: algn frmaco para la fiebre, the American Association of Poison Control Centers
cefalea, molestias menstruales, o los que necesi- Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med
2000; 18: 517-74.
te algn miembro de la familia por padecer algn
trastorno crnico (tensin alta, diabetes, proble- 7. Manoguerra AS. Gastrointestinal decontamination after
poisoning. Where is the science? Crit Care Clin 1997;
mas de corazn,...).
13: 709-45.
Guardar siempre los medicamentos fuera del
8. McLuckie A, Forbes AM, Ilett KF. Role of Repeated
alcance de los nios. Nunca se deben almacenar
Doses of Oral Activated Charcoal in the Treatment of
en la mesilla de noche. Es recomendable que uno Acute Intoxications. Anesth Intens Care 1990; 18: 375-
de los padres se arrodille y pruebe a alcanzar los 84.
medicamentos. Si no lo consigue, el nio tampo- 9. Mintegi S, Benito J, Iturralde I, Lopez G, Gomez B.
co lo lograr. Time Trends in Acute Pediatric Poiso- nings and Chan-
Debe conocerse que todos los medicamentos pue- ges in Management in a Pediatric Emergency Depart-
den tener efectos indeseables. Incluso los medi- ment in Basque Country. Pediatric Emergency Depart-
camentos aparentemente ms seguros pueden ment, Hospital Cruces, Barakaldo, Bizkaia, Basque
Intoxicaciones medicamentosas 151

Country, Spain. PAS meeting. San Francisco. 2006 12. Spiller HA, Rodgers GC. Evaluation of Administration
April. of Activated Charcoal in the Home. http://www.pedia-
10. Mintegi S, Fernandez A, Alustiza J, Canduela V, Mon- trics.org/cgi/content/full/108/6/e100.
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Intoxicaciones no farmacolgicas
18 Joseba Rementera Radigales, Aitor Ruano Lpez, Javier Humayor Ynez
Urgencias de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao

INTRODUCCIN La gravedad de estas lesiones depende de varios fac-


Una intoxicacin es el conjunto de signos y sn- tores: concentracin del producto, molaridad, volu-
tomas provocados por un txico, sustancia qumica men ingerido, va de exposicin y superficie afecta-
capaz de producir la muerte u otros efectos perjudi- da. La ingestin de custicos es, habitualmente acci-
ciales en el nio. La va de exposicin ms habitual dental y ocurre en el 80% de los casos en nios meno-
es la va oral. La piel, los ojos y la inhalacin ocupan res de 3 aos, sobre todo varones, que ingieren pro-
un pequeo porcentaje. El 70-80% de las intoxicacio- ductos de limpieza. El 90% estn producidas por lca-
nes peditricas son accidentales, ocurren en nios lis. El resto son cidos, en general muy agresivos.
de 1-5 aos, generalmente no son graves y suceden Aunque de baja mortalidad, estas intoxicaciones cau-
en el propio hogar. Despus de la intoxicacin por san una alta morbilidad, principalmente en forma de
paracetamol, la ms frecuente es la producida por pro- estenosis esofgica. Los custicos ms comunes son:
ductos domsticos. lcalis. Sustancias con pH superior a 11. Lesio-
Esta intoxicacin ha disminuido en los ltimos nan el esfago y producen necrosis por licuefac-
aos gracias a la educacin sanitaria, la mejor identi- cin, penetrando en profundidad. Habitualmen-
ficacin de las sustancias potencialmente txicas y la te son productos domsticos o industriales: hipo-
presencia de tapones de seguridad. Aun as, todava clorito sdico, amoniaco, hidrxido sdico y pot-
un gran nmero de estos accidentes se producen por sico, sales sdicas, fsforo, permanganato sdi-
la ingesta de preparados que no estaban en su reci- co y cemento. Se encuentran en lejas (es peligro-
piente original. Las intoxicaciones voluntarias suelen sa la de uso industrial, muy concentrada, la
darse en chicas adolescentes, generalmente con ms domstica no es txica), limpiadores de WC,
de un medicamento relacionado con el sistema ner- detergentes, limpiahornos o lavavajillas.
vioso central (SNC); son menos frecuentes pero su cidos. Sustancias con pH inferior a 3 que afec-
gravedad es mayor. Ante todo nio menor de un ao tan al estmago. Dan lugar a necrosis por coagu-
con sospecha de ingestin accidental de un txico, ha lacin, con lo que se forma una escara en la muco-
de tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de sa que va a impedir la penetracin en profundi-
un envenenamiento. dad del custico.
Los ms importantes son: cido clorhdrico, ci-
CLASIFICACIN do sulfrico, bisulfito sdico, cido oxlico, ci-
Intoxicacin por productos qumicos (domsticos) do fluorhdrico, cido frmico y cido carblico.
1. Custicos Se hallan en limpiametales, limpiadores de WC,
Etiologa agua fuerte, desodorantes, antispticos o desin-
Las sustancias custicas son un amplio grupo fectantes.
de productos de uso domstico que tienen un carc-
ter cido o bsico. Constituyen la intoxicacin no Manifestaciones clnicas
medicamentosa ms frecuente en la edad peditrica. Slo un 25% de los casos de ingestin de custi-
Su toxicidad viene determinada por el pH extremo, cos presentar clnica. El sntoma gua es la dificul-
que lesiona los tejidos con los que entra en contacto. tad o imposibilidad para deglutir, dando lugar a sia-
154 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

lorrea intensa, babeo continuo y llanto con la deglu- da, es aconsejable realizar un esofagograma seriado
cin. Otros sntomas dependen de las zonas afecta- con contraste hidrosoluble.
das, pudiendo aparecer edema, eritema y dolor de Se debe solicitar analtica sangunea (hemogra-
labios, lengua y paladar; estridor, disnea y dolor tor- ma, bioqumica, coagulacin y gasometra) junto con
cico y abdominal. La inhalacin de gases, como ocu- Ph del producto (grave si Ph < 2 o > 12) y Ph saliva
rre al mezclar leja con amoniaco, puede dar lugar a (6-7) a todos los pacientes sintomticos: radiografa
irritacin respiratoria e, incluso, edema agudo de pul- de abdomen para detectar pilas, as como leo y neu-
mn. Los custicos pueden causar mediastinitis, al moperitoneo y radiografa de trax para poner de mani-
perforar el esfago, o peritonitis si perforan el est- fiesto neumomediastino, derrame pleural o mediasti-
mago. nitis.

Diagnstico Tratamiento
Est basado en la historia clnica, no siempre fia- Algunos autores recomiendan realizar, como pri-
ble ya que los padres pueden no ser testigos de la into- mera medida, un pH de la saliva del nio y del pro-
xicacin. Se tratar de registrar las caractersticas del ducto sospechoso. Si nos encontramos ante un pH
custico, su composicin y concentracin (para lo cual extremo, las lesiones son potencialmente graves.
resulta til contactar con el Instituto Nacional de Toxi- Es muy importante el lavado con agua abundan-
cologa), la cantidad ingerida y las diluciones o mez- te de la piel afecta para impedir la profundizacin
clas con otros productos txicos que se hayan podido de las heridas provocadas por el custico. Del mismo
realizar. modo, si el txico ha entrado en contacto con el ojo,
En la exploracin fsica observaremos la presen- la irrigacin de ste durante al menos 30 minutos debe
cia de lesiones blanquecinas en la mucosa bucal, as realizarse urgentemente para evitar lesiones cornea-
como necrosis y sangrado en labios, lengua, mucosa les.
de mejillas y orofaringe. La ausencia de afectacin No debe inducirse el vmito, con el fin de impe-
orofarngea no excluye las lesiones esofgicas por dir la reexposicin esofgica al custico. Est con-
causticacin. traindicada la administracin de neutralizantes, como
El mejor mtodo diagnstico para valorar tanto bicarbonato sdico (para los cidos) o cidos dbiles
la gravedad y extensin de las lesiones como su pro- (para los lcalis), porque la reaccin exotrmica que
nstico y actitud teraputica es la esofagoscopia rea- producen aumenta las lesiones. Tampoco se debe dar
lizada en las primeras 12-24 horas del accidente txi- carbn activado, pues no adsorbe el custico y oscu-
co. Su empleo debe ser cuidadoso, no descendiendo rece el campo visual en caso de tener que realizar una
ms all de las zonas necrticas o con mala visibili- endoscopia. No est indicado introducir sondas para
dad. lavado gstrico, por riesgo de perforacin, excepto en
Est contraindicada en presencia de obstruccin nios que ingieran gran cantidad de cidos fuertes ya
de la va respiratoria o distrs respiratorio, sospecha que, al ser una situacin potencialmente fatal, hay que
de perforacin esofgica o quemaduras de tercer gra- tratar de extraer el cido detenido en el estmago por
do en hipofaringe o laringe, y si han transcurrido ms el piloroespasmo, con lo que se reduciran terica-
de 48 horas desde la intoxicacin. No es necesaria si mente las complicaciones sistmicas. La utilizacin
el paciente se encuentra asintomtico o si el Ph de la de diluyentes (agua, leche fra, agua albuminosa) es
sustancia es > 3 o < 11. Segn las alteraciones obser- controvertida ya que slo es til en los primeros minu-
vadas se clasifican en diversos grados; grado 0: explo- tos tras la ingesta y hace falta gran cantidad para que
racin normal; grado 1: eritema y edema de muco- sea efectiva.
sa; grado 2A: ulceracin superficial localizada y ampo- Segn la gravedad de la intoxicacin, se proce-
llas; grado 2B: ulceracin circunferencial; grado 3: der al ingreso del nio con dieta absoluta hasta la
ulceraciones mltiples y reas de necrosis. Si la endos- realizacin de la esofagoscopia y tratamiento con
copia no es posible o su informacin ha sido limita- antiulcerosos y analgsicos potentes (morfina). El uso
Productos domsticos

No custicos Custicos pH > 11 < 3 Metanol

Manifestaciones sistmicas Sntomas de afectacin digestiva?


Incluir Rx de trax y abdomen

No Sntomas etlicos Sntomas neurolgicos,


respiratorios, hepticos S No

Ingreso hospitalario Comprobar buena Diagnstico: niveles


Dieta absoluta permeabilidad de txico, glucemia,
Esofagoscopia 12-24 h digestiva y alta iones, EAB, funcin
Antiulcerosos y analgsicos heptica, renal y
Valorar corticoides y pancretica
Intoxicaciones no farmacolgicas

Productos no txicos: Control de glucemia Tratamiento antibiticos


No descontaminacin Tratamiento de sostn sintomtico
gstrica Solo en casos muy graves
Lavado con agua o lavado gstrico y tto. Si secuelas
leche sintomtico
Aceite de oliva como
antiespumante Dilataciones esofgicas Tratamiento:
Inyecciones locales de corticoides etanol i.v., corregir acidosis,
Correccin quirrgica hemodilisis si precisa

FIGURA 1. Intoxicaciones no farmacolgicas: Productos domsticos.


155
156 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

de corticoides (metilprednisolona o dexametasona) y excepto si se ingieren grandes cantidades de txi-


antibiticos (ampicilina o cefazolina), aunque acon- co (ms de 5 ml/kg). En este caso, se debe prote-
sejados, contina siendo un tema debatido. Los cor- ger la va area mediante intubacin.
ticoides estn contraindicados si se sospecha perfo- El carbn activado no absorbe los derivados del
racin o sangrado. En casos graves (pacientes con petrleo. Hay que tratar la insuficiencia respira-
riesgo/compromiso vital como perforacin, sangrado toria, si sta se produce, con oxgeno, broncodi-
importante, mediastinitis, shock, etc), ser preciso latadores o ventilacin mecnica en casos graves.
la estabilizacin en una Unidad de Cuidados Intensi- El uso de antibiticos y corticoides es controver-
vos, alimentacin parenteral e, incluso, tratamiento tido. Si aparece metahemoglobinemia se admi-
quirrgico. nistrar el antdoto Azul de Metileno.
Hay que tener en cuenta que ningn componente
del tratamiento, ni su cumplimiento estricto, evitar la 3. Productos de limpieza no custicos
aparicin de secuelas despus de una esofagitis grave. En general son poco txicos, provocando quema-
La principal es la estenosis esofgica, para la que exis- zn bucal, vmitos y dolor abdominal. Los ms impor-
ten diferentes mtodos teraputicos: dilataciones eso- tantes son: lavavajillas y jabones para lavado manual,
fgicas, inyecciones locales de corticoides, stents eso- detergentes y suavizantes de ropa. Algunos produc-
fgicos con sonda de alimentacin y ciruga, incluyen- tos, como detergentes catinicos o con fosfato, quita-
do el tratamiento de lesiones estenticas, correccin manchas, antipolillas y pastillas para cisterna e inodo-
del reflujo gastroesofgico y esofagoplastia. ro, pueden originar manifestaciones sistmicas como
alteraciones respiratorias, debilidad muscular, hipo-
2. Hidrocarburos tensin o hipocalcemia, entre otras. Las bolas de anti-
Son la segunda causa de intoxicacin por produc- polilla originan, hoy da, una intoxicacin poco gra-
tos domsticos. Los clasificaremos en dos grupos, ve, que se manifiesta por molestias digestivas y, debi-
segn la sintomatologa que causan: do a su volatilidad, irritacin respiratoria. En casos
Hidrocarburos halogenados. Anilina, benceno, excepcionales pueden producir alteracin renal o ane-
tetracloruro de carbono o cloruro de metileno. mia aplsica, aunque de carcter leve. Esta disminu-
Se encuentran en disolventes de pinturas, insec- cin de la toxicidad se debe a la sustitucin, en el pro-
ticidas y tintas de imprenta. Provocan toxicidad ducto, de naftalina por paradiclorobenceno, una sus-
sistmica, sobre todo heptica, y depresin del tancia menos txica.
SNC. Adems, las anilinas y el benceno dan lugar El tratamiento consiste en la dilucin con leche
a metahemoglobinemia, con cianosis resistente a (excepto si el producto contiene grasas) o agua, acei-
la oxigenoterapia, taquipnea y acidosis metab- te de oliva como antiespumante y en la mejora sinto-
lica. mtica. No estn aconsejados el lavado gstrico ni
Derivados del petrleo. Se utilizan como com- la administracin de carbn activado.
bustibles (queroseno), disolventes de grasas (agua-
rrs), aceites de motor o pulimento de muebles. 4. Productos de tocador
Son de absorcin intestinal pobre, pero su vola- La mayora son atxicos, excepto los que contie-
tilidad les confiere una importante toxicidad res- nen alcohol, que pueden ocasionar una intoxicacin
piratoria, produciendo neumonitis aspirativa, etlica aguda, y algunos son capaces de producir sn-
incluso con inoculacin de pequeas cantidades tomas sistmicos, como los quitaesmaltes de uas (pue-
de txico. Los ms voltiles y, por lo tanto, peli- den producir intolerancia a la glucosa transitoria, depre-
grosos son los disolventes y los combustibles. El sin respiratoria, prdida de conciencia), el talco inha-
tratamiento se inicia con el lavado del paciente lado (neumona qumica, broncoespasmo) y produc-
con agua y jabn, quitando las ropas contamina- tos para el cabello (metahemoglobinemia si contienen
das. Est contraindicado inducir la emesis o rea- anilinas). El tratamiento, en casos graves, consiste
lizar lavado gstrico por el riesgo de aspiracin, en lavado gstrico y tratamiento sintomtico.
Intoxicaciones no farmacolgicas 157

5. Metanol te, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Las


El metanol o alcohol metlico se usa en los hoga- bases del tratamiento son las mismas que para el alco-
res esencialmente como fuente de calor (alcohol de hol metlico, siendo sus pilares, por lo tanto, la alca-
quemar o de madera). Su toxicidad, determinada por linizacin del plasma, la administracin de etanol
el formaldehdo y el cido frmico, es tan alta que como antdoto y la hemodilisis.
cualquier intoxicacin debe ser considerada como
muy grave. 7. Isopropanol
Se usa como alcohol en lacas, lociones para des-
Manifestaciones clnicas pus del afeitado, limpiacristales, disolventes y anti-
Los sntomas suelen aparecer en las primeras 12- congelante. La clnica es similar a la del etilismo agu-
24 horas de la ingesta en forma de cefalea, vmitos y do, pero su toxicidad es el doble, siendo caractersti-
confusin. Puede aparecer pancreatitis, hemorragia co el olor a acetona. No hay acidosis metablica. El tra-
digestiva y depresin del SNC. Hay visin borrosa, tamiento es igual que en la intoxicacin por metanol.
disminucin de la agudeza visual y fotofobia. En la
exploracin puede observarse midriasis, hiperemia 8. Sustancias atxicas
retiniana y borramiento de los bordes papilares. En Es preciso conocer la existencia de multitud de
ocasiones evoluciona hacia ceguera irreversible por productos del hogar que son atxicos, o causan cier-
atrofia del nervio ptico. ta toxicidad si se ingieren en grandes cantidades, para
evitar medidas diagnsticas-teraputicas innecesarias.
Diagnstico Los ms frecuentes son: lejas modernas (diluidas),
El diagnstico de certeza viene dado por la pre- pasta de dientes, cosmticos para lactantes, leches cor-
sencia del txico en el plasma. Existe acidosis meta- porales, champs, barras de labios, pinturas acuosas
blica grave con aumento del hiato aninico. Hay que (utilizadas por los nios en el colegio), pegamento
determinar los niveles sanguneos de glucosa, iones, blanco (no los que contienen hidrocarburos), minas
funcin heptica, renal y pancretica. de lapicero (contienen grafito), gomas de borrar (pue-
den dar irritacin gstrica), tinta china y tinta de bol-
Tratamiento grafo (excepto las tintas de bolgrafo verde y rojo, que
Se aconseja la administracin de etanol intrave- pueden causar metahemoglobinemia ya que contie-
noso (dosis de carga de 0,6 g/kg de alcohol al 10% nen anilinas).
diluido en glucosa al 5%, a pasar en una hora, y man-
tenimiento de 100 mg/kg/hora) cuando supongamos Intoxicacin por monxido de carbono
una ingesta de metanol superior a 0,4 ml/kg. Se pau- El monxido de carbono (CO) produce toxicidad
tar bicarbonato sdico para tratar la acidosis y evi- en la edad peditrica, fundamentalmente, a partir de
tar la formacin de cido frmico. la combustin incompleta de materiales que contie-
Se debe instaurar hemodilisis si la concentra- nen carbono (braseros, estufas, calentadores, gas buta-
cin plasmtica de metanol es mayor de 50 mg/dl, hay no) o de incendios. Es un gas inodoro, incoloro y no
acidosis refractaria, alteraciones oculares o snto- irritante, por lo cual es capaz de provocar la muerte
mas neurolgicos graves. sin que haya una respuesta de defensa en la persona.
Da lugar a hipoxia tisular, con afectacin principal
6. Etilenglicol del SNC y miocardio.
El etilenglicol se utiliza como disolvente y anti-
congelante. Su intoxicacin es muy similar a la cau- Manifestaciones clnicas
sada por el metanol. Los sntomas dependen del tiem- Vienen determinadas por la presencia de carbo-
po transcurrido desde la ingestin. Inicialmente apa- xihemoglobina (COHb) en sangre, que impide el trans-
recer depresin del SNC y convulsiones, seguido de porte de oxgeno a los tejidos, y por toxicidad direc-
edema pulmonar, insuficiencia cardiaca y, finalmen- ta sobre la respiracin celular. Inicialmente, con nive-
158 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Productos no txicos (salvo si se ingieren en gran cantidad)

Abrasivos Clorofila Lpiz (grafito, colores)


Acacia Colas y engrudos Leja < 0,5% de hipoclorito
Aceite de bao Colerticos (favorecen la sdico
Aceite de linaza sntesis de bilis) Locin de calamina
Aceite mineral (salvo aspiracin) Colagogos (favorecen la Lociones y cremas de manos
Aceite de motor excrecin de bilis) Lubricantes
Aceite de ssamo Colonias Maquillaje
Acido linoleico Colorete Masilla(< 60 g)
Acondicionantes del cuerpo Cosmticos Muecos flotantes para el bao
Acuarelas Cosmticos del beb xido de Zn
Adhesivos Crayones (rotuladores para Papel de peridico
Aditivos de peceras pizarras de borrado fcil) Pasta de dientes
Agua de retrete Cremas, lociones y espuma de Perfumes
Algas de mar afeitar Perxido al 3%
Algodn Champs lquidos Pintura (interior o ltex)
Almidn Deshumidificantes (Silicagel) Pinturas de ojos
Ambientadores (spray y Desinfectantes iodfilos Plastilina
refrigerador) Desodorantes Productos capilares (tnicos,
Arcilla Detergentes (tipo fosfato, sprays, tintes)
Azul de Prusia aninicos) Productos veterinarios
Barras de labios Edulcorantes (sacarina, Purgantes suaves
Betn (si no contiene anilina) ciclamato) Resinas de intercambio inico
Bolsitas para aromatizar la ropa Fertilizantes (sin herbicidas o Rotuladores indelebles
Brillantinas insecticidas) Suavizantes de ropa
Bronceadores Glicerol Talco
Carbn vegetal Goma de borrar Tapones
Carboximetil-celulosa Grasas, sebos Termmetros (Hg elemental)
Caolina H2O2 Tinta
Casquillos de percusin para Incienso Tiza
pistolas de juguete Jabones, Jabones de bao de Vaselina
Cerillas burbujas Velas
Cigarrillos cigarros Lanolina Yeso

les de COHb de hasta 25%, aparecen nuseas, vmi- normales: menos del 2%). Ante cualquier enferme-
tos y cefalea; con cifras de 25-50% se aaden debi- dad neurolgica inespecfica, ms de un miembro
lidad, astenia y obnubilacin; a partir de 50% insu- de la familia afectado y factores de riesgo de expo-
ficiencia cardiaca, convulsiones, prdida de concien- sicin, hay que medir los niveles de COHb. En la gaso-
cia, coma y muerte. El CO puede producir desmieli- metra podemos encontrar acidosis metablica, hipo-
nizacin de la sustancia gris, provocando, en das o capnia y cifras normales de pO2.
semanas, un sndrome neuropsiquitrico con sorde- Puede haber leucocitosis con desviacin izquier-
ra transitoria, alteraciones visuales, parkinsonismo, da y aumento de enzimas musculares.
deterioro mental y agresividad.
Tratamiento
Diagnstico Consiste en la administracin de oxgeno al 100%
La confirmacin diagnstica se realiza con la hasta conseguir cifras normales de COHb. Si hay coma
determinacin de COHb en sangre venosa (valores se aplicar oxgeno en cmara hiperbrica. Hay que
Intoxicaciones no farmacolgicas 159

Monxido de carbono

Carboxihemoglobina < 25% Carboxihemoglobina 25-50% Carboxihemoglobina > 50%

Clnica: nuseas, Clnica: se aade debilidad, Clnica: se aade insuficiencia


vmitos y cefalea astenia u obnubilacin cardaca, convulsiones, prdida
de conciencia, coma y muerte

Tratamiento: O2 al 100% Tratamiento: O2 al 100% Tratamiento: medidas de


hasta carboxihemoglobina hasta carboxihemoglobina soporte vital
normal, medidas de normal, medidas de Cmara hiperbrica
soporte vital soporte vital
Valorar cmara hiperbrica

FIGURA 2. Intoxicaciones no farmacolgicas: Monxido de carbono.

monitorizar las cifras de COHb cada dos horas has- El diagnstico se basa en los sntomas que pre-
ta su normalizacin. Se emplearn medidas genera- senta el nio y en la exploracin fsica. Se confirma
les de soporte, si fuesen necesarias. con niveles bajos de acetilcolinesterasa en plasma y
La acidosis metablica slo se trata si es grave, en eritrocitos (este ltimo es el mejor marcador de
pues al aumentar el pH con bicarbonato, se desva la gravedad y evolucin).
curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquier- El tratamiento se inicia con medidas de sopor-
da, dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos. te vital, continuando con descontaminacin (carbn
activado) para evitar la absorcin, Atropina para com-
Intoxicacin por insecticidas y rodenticidas batir los efectos muscarnicos y Pralidoxima (como
Son productos orgnicos e inorgnicos que se uti- coadyuvante de la atropinizacin, a dosis de 25-50
lizan para prevenir o impedir la accin de agentes ani- mg/kg/dosis, intravenoso, a pasar en 30 minutos) para
males o vegetales. Su intoxicacin puede ser por va los efectos nicotnicos y muscarnicos.
oral, respiratoria o cutnea.
2. Organoclorados
1. Organofosforados Su incidencia es rara debido a que su uso ha dis-
Muy utilizados en el hogar como insecticidas y minuido. En pediatra, los ms importantes son el
acaricidas, tienen alto nivel de toxicidad, contienen hexacloruro de benceno y el lindane, utilizados en
carbn y derivados del cido fosfrico. Su intoxica- el tratamiento de la sarna y la pediculosis. Si la puer-
cin produce inactivacin de la acetilcolinesterasa, ta de entrada ha sido la digestiva, aparecern snto-
dando lugar a manifestaciones colinrgicas, al prin- mas similares a una gastroenteritis, tras lo cual pode-
cipio en forma de miosis, diarrea, aumento de secre- mos encontrar un cuadro neurolgico con estimula-
ciones, broncoespasmo y bradicardia (efecto musca- cin del SNC y convulsiones. El contacto del produc-
rnico) para, posteriormente, producir midriasis, debi- to con la piel puede producir una dermatosis de sen-
lidad, fasciculaciones, hipertensin y convulsiones sibilizacin. El tratamiento se basa en la elimina-
(efecto nicotnico). cin del txico, segn la puerta de entrada, median-
160 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Insecticidas y rodenticidas

Organofosforados Organoclorados Rodenticidas

Clnica: 1 miosis, diarrea, Clnica: diarrea, Clnica: antivitamina K,


broncoespasmo y bradicardia estimulacin del SNC hipoprotombinemia,
(efecto muscarnico) y convulsiones ditesis hemorrgica
2 midriasis, fasciculaciones, y gingivorragia
debilidad, hipertensin y
convulsiones (efecto nicotnico)

Diagnstico: niveles bajos de Diagnstico: ndice


acetilcolinesterasa en plasma de protrombina
y eritrocitos

Tratamiento: descontaminacin Tratamiento: Tratamiento:


gstrica, medidas de soporte vital descontaminacin gstrica descontaminacin gstrica
Atropina para los efectos muscarnicos y tto. sintomtico y Vit. K i.v.
Pralidoxina para los efectos nicotnicos

FIGURA 3. Intoxicaciones no farmacolgicas: Insecticidas y roenticidas.

te lavado de piel, lavado gstrico y administracin de b) Sndromes de incubacin larga o de periodo de


carbn activado. No hay que administrar leche, pues latencia largo (> 6 h).
favorece la absorcin.
a) Sndromes de incubacin corta o de periodo
3. Rodenticidas de latencia breve (< 6 h)
Los ms usados en el hogar son los antivitami- El intervalo entre la ingesta y la aparicin de los
na K. Su intoxicacin da lugar a hipoprotrombinemia, primeros sntomas es inferior a 6 horas, oscilando
con ditesis hemorrgica, gingivorragia y hematomas. entre 30 minutos y unas 3-4 horas. Suelen correspon-
El tratamiento consiste en lavado gstrico, adminis- der a intoxicaciones leves.
tracin de carbn activado y vitamina K intravenosa. Aunque los sntomas gastrointestinales estn pre-
sentes, en mayor o menor medida en la gran mayora
Intoxicacin por setas de las intoxicaciones, tiene valor comprobar el tipo
De todas las clasificaciones que existen sobre la de sintomatologa predominante porque en muchos
toxicidad de las setas, la ms didctica es la que se casos es orientativo para el diagnstico sindrmico y
divide en dos grupos: con ello su tratamiento.
a) Sndromes de incubacin corta o de periodo de Consideraciones generales de tratamiento que hay
latencia breve (< 6 h). que aplicar en todos los casos: correccin de lquidos
Intoxicaciones no farmacolgicas 161

Intoxicacin por setas

Tratamiento general:
- Medidas de soporte. Va area, ventilacin y circulacin adecuadas.
- Analizar muestras de las setas para su estudio micolgico.
- Considerar lavado gstrico si la ingesta es anterior a una hora. Carbn activado 1 g/kg (ver texto)
- Monitorizacin de lquidos, electrolitos y glucosa con correccin del balance electroltico. No se
recomienda diuresis forzada.
- Determinacin de funcin renal y heptica. Observacin mnima de 18-20 horas. Varlorar determinacin
de amatoxinas en orina.

Sndrome de incubacin corta (< 6 h) Sndrome de incubacin corta (> 6 h)

S. gastrointestinal: reposicin de lquidos y S. falloideo:


electrolitos segn evolucin clnica y analtica - Control exhaustivo de parmetros hepticos y
renales. Si evolucin clnica o analtica grave,
S. delirante: fisostigmina (Antilirium) 0,02-0,06 ingreso en UCIP. Asegurar la identificacin de
mg i.v. pudindose repetir la dosis cada 15-30 min las setas.
en caso de sntomas anticolinrgicos - Carbn activado 1-2 g/kg. Repetir cada 2-4 horas
a 0,5-1 g/kg.
- Reposicin intensiva de lquidos, electrolitos y
S. coprnico: vitamina C incluso por va i.v. glucosa con monitorizacin de datos analticos,
Antdoto: 4 metilpirazol (Fomepizole) 5 mg/kg i.v. balance hdrico, constantes, diuresis y PVC.
No comercializado en nuestro pas - Antdotos: silibinina i.v. (legaln) 20-50 mg/kg/da
en 4 dosis durante 4 das. Penicilina G-Na i.v.
S. alucinatorio: diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v. en 200-300.000 U/kg/da cada 4 horas durante 4 das.
2-3 min. Haloperidol 0,05-0,15 mg/kg/da cada - Vitamina K si coagulopata.
8-12 h. Ver texto. - Hemoperfusin y/o plasmafresis.
- Trasplante heptico si fracaso hepatocelular grave.
S. hemoltico: plasmafresis.
S. giromtrico: vitamina B6 (piridoxina)
(Nestrex) i.v. 10-25 mg/kg en 15-30 min. Se puede
S. muscarnico: atropina 0,05 mg/kg i.v. Dosis repetir. Azul de metileno i.v. 1-2 mg/kg en 5 min.
mnima 0,1 mg para efectos colinrgicos. Mximo 7 mg/kg/da en los casos de
metahemoglobinemia.

S. orellnico: tratamiento sintomtico.


Plasmafresis

FIGURA 4. Intoxicaciones no farmacolgicas: Intoxicacin por setas.

y electrolitos segn las necesidades de cada caso. Se 1. Sndrome gastrointestinal, lividiano, o


puede considerar el lavado gstrico si la ingesta es gastroenteritis aguda por setas
inferior a 1 hora (no existen datos que soporten la efi- Es la forma de presentacin ms frecuente (ms
cacia de esta medida). Carbn activado 1 g/kg. del 50%). Suele manifestarse por nuseas, vmitos y
A continuacin se describen las caractersticas diarrea, as como dolor abdominal, astenia, mialgias
clnicas y teraputicas de cada tipo: y mareos. Se resuelve en 1-2 das con un tratamien-
162 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

to sintomtico y la reposicin de lquidos y electroli- 3. Sndrome alucinatorio o alucingeno


tos que requiera. Se caracteriza por la aparicin de forma rpida
En los casos de sndrome mixto, a las 8-10 (15-30 minutos) de un cuadro psictico de alucina-
horas tras la ingesta, el cuadro clnico empeora de for- ciones con visiones coloreadas, disociacin temporo-
ma sbita, se incrementan los dolores abdominales espacial, disartria, sensacin de bienestar y delirio con
y la diarrea se hace coleriforme. En estos casos, se agitacin o narcolepsia. Predomina la clnica de tipo
debe sospechar una intoxicacin grave por setas hepa- neurolgico con ataxia, incoordinacin, confusin,
totxicas, y se hace necesario la determinacin de delirio y psicosis.
amatoxinas en orina para descartar un sndrome Falloi- El tratamiento es bsicamente sintomtico, como
deo. Por ello se recomienda mantener al paciente un se ha descrito al principio. No se recomienda la admi-
periodo de observacin de unas 18-20 horas, en espe- nistracin de catrticos en nios. Hay que evitar est-
cial si no se han podido precisar las especies ingeri- mulos sensoriales. En los casos ms graves, se pueden
das. utilizar sedantes de tipo benzodiacepnico (Diacepam
Dentro de este sndrome gastrointestinal puede 0,1-0,2 mg/kg) y Haloperidol (0,05-0,15 mg/kg/da
incluirse el llamado sndrome de intolerancia que cada 8-12 horas, bolo IV: 1 mg/kg con un mximo de
se presenta por la ingestin de una serie de setas en 5 mg) para controlar las alucinaciones desagradables
cantidad excesiva, insuficientemente cocidas, parasi- y la agitacin. Su pronstico es favorable. Los snto-
tadas o en estado de putrefaccin. Pueden darse casos mas revierten entre las 4 y 10 horas tras su ingestin.
de intolerancias personales, que ante setas inofensi-
vas sufran reacciones gastrointestinales, enrojecimien- 4. Sndrome muscarnico (colinrgico o
to de la piel o picores. sudoriano)
Pueden presentarse los primeros sntomas ya
2. Sndrome delirante, micoatropnico durante la comida, producidos por la estimulacin
Es la llamada borrachera por setas. Se carac- colinrgica. Se caracterizan por hipersecrecin, sudo-
teriza por un estado delirante alternando euforia racin intensa, lagrimeo, bradicardia y miosis. En
con agresividad y agitacin psicomotriz, alucina- casos graves pueden agruparse los sntomas, apare-
ciones visuales, ataxia, espasmos musculares e ciendo sintomatologa digestiva, neurolgica, hemo-
incluso convulsiones. Debido a toxinas con efec- dinmica y colinrgica.
tos anticolinrgicos se producen signos de atropi- Tratamiento: adems de las consideraciones gene-
nizacin como midriasis, taquicardia, enrojecimien- rales ya descritas, se puede administrar Atropina (0,05
to cutneo, ciclopleja, sequedad de mucosas e mg/kg IV; dosis mnima 0,1 mg) indicada nicamen-
hipertermia te en los casos de bradicardia con o sin hipotensin.
Tratamiento: las medidas generales ya descritas. No suele ser grave, cediendo espontneamente en 2-
En los casos de agitacin psicomotriz importante se 4 horas.
pueden utilizar sedantes (Diacepam 0,1-0,2 mg/kg por
va parenteral), anticonvulsivantes en caso de presen- 5. Sndrome coprnico, copriano o de efecto
tar convulsiones, Haloperidol (0,05-0,15 mg/kg/da antabus
cada 8-12 horas, bolo IV: 1 mg/kg con un mximo de La ingestin de este tipo de setas no es txica, a
5 mg) para calmar la agitacin y las alucinaciones y no ser que se asocie al consumo de bebidas alcoh-
medidas de soporte de la funcin cardiorrespiratoria. licas entre las 3-4 horas previas a su ingestin y los
Para los signos anticolinrgicos graves, Fisostigmina 2-3 das postingesta. La sintomatologa es la tpica de
(Antilirium, Anticholium 0,02-0,06 mg/kg) pudin- las reacciones tipo antabs. 15-30 minutos despus
dose repetir la dosis cada 15-30 minutos. Contraindi- de haber tomado cualquier bebida alcohlica, se pre-
cada la Atropina. sentan nuseas y vmitos enrgicos de origen central,
El pronstico es leve, desapareciendo la sintoma- una intensa vasodilatacin de la mitad superior del
tologa en 4-24 horas. cuerpo junto con oleadas de calor y palpitaciones, vr-
Intoxicaciones no farmacolgicas 163

tigos, taquicardia, y en ocasiones, hipotensin y has- 1. Sndrome falloideo, fallodiano o ciclopeptdico


ta colapso. (amatoxinas)
Tratamiento: control estrecho de lquidos, electro- Es la intoxicacin por setas ms grave, siendo el
litos y correccin de los mismos. En los casos de hipo- causante de hasta un 90-95% de las muertes por esta
tensin en los que la reposicin de volumen no sea sufi- causa. El hongo responsable es la Amanita Phalloi-
ciente, puede ser necesaria la utilizacin de agentes des aunque otras variedades de amanitas y otros gne-
vasopresores de efecto directo tipo Noradrenalina. Vita- ros pueden producirlo.
mina C incluso por va IV por su efecto redox. Hay dos tipos de toxinas: las amanitoxinas que
El antdoto terico que bloquea la formacin de son las responsables de la intoxicacin y las falotoxi-
acetaldehdo, el 4-metilpirazol (Fomepizole) admi- nas que causan la gastroenteritis aguda con la que
nistrado a la dosis de 5 mg/kg va IV, lento, diluido debuta el cuadro.
en suero salino, es muy caro, no esta comercializa- La dosis letal es de 0,1 mg/kg, es decir, 20 gra-
do en nuestro pas y su uso no esta establecido. Medi- mos de setas son suficientes para producir una into-
cacin antiemtica para el control de las nuseas y los xicacin mortal. El periodo de incubacin tras la inges-
vmitos: Ondansetrn (Zofran IV: 0,1 mg/kg cada 4- ta dura de 6 a 12 horas con un mximo de 24 en el que
12 horas, oral: 0,2 mg/kg cada 6 horas con un mxi- el intoxicado no presenta sntomas.
mo de 8 mg cada dosis). La evolucin es buena y el Se distinguen 3 fases:
cuadro clnico desaparece en 24 horas. Fase intestinal o coleriforme: de inicio brusco e
intensidad fuerte. Se manifiesta con dolor abdo-
6. Sndrome hemoltico minal, nuseas, vmitos y diarrea a las 8-24 horas
Se debe a un mecanismo inmune de sensibilizacin postingesta.
a los antgenos del hongo que se fijan a los hemates. Fase de remisin a las 24-48 horas: mejoran los
Existe una forma de presentacin de carcter leve sntomas de gastroenteritis, pero comienza a
que provoca ictericia, fiebre y coluria a las pocas horas ponerse de manifiesto la afectacin renal y hep-
y que no suele requerir tratamiento. La forma grave tica.
se produce por inmunocomplejos, desencadenndo- Fase de agresin visceral: entre el 3 y 5 da tras
se una hemlisis importante junto con insuficiencia la ingesta aparecen los sntomas clsicos de la
renal aguda que puede conducir a la muerte. afectacin heptica y renal: aumentan los enzi-
Junto a las medidas de sostn y decontaminacin mas hepticos, ictericia, insuficiencia heptica y
gstrica, en las formas graves hay que corregir la ane- renal con afectacin neurolgica, ascitis, SDRA
mia, apoyar a la funcin renal con aporte de lquidos, y coagulopata, progresando rpidamente, hacia
pudiendo ser necesaria la plasmafresis. coma de origen heptico, edema cerebral y muer-
te que se produce a los 7 das de la ingestin.
b) Sndromes de incubacin larga o de periodo El diagnstico debe realizarse precozmente, antes
de latencia largo (> 6 h) de la aparicin de la afectacin heptica mediante la
El intervalo entre la ingesta y la aparicin de las deteccin de amatoxina, por RIA (radioinmunoanli-
primeras molestias es superior a 6 horas, oscilando sis), en muestras de orina o aspirado digestivo, en las
entre las 9 y las 15 horas, pudiendo llegar en algn primeras 48 horas. El estudio de las setas o sus restos
caso hasta los 10-15 das. Suelen ser intoxicaciones puede contribuir al reconocimiento de la especie con-
graves debidas a toxinas que tras ser absorbidas lesio- creta.
nan directamente las clulas de rganos vitales. El tratamiento puede dividirse en cuatro grupos
Existe la posibilidad de sndromes mixtos en los de objetivos:
que junto a la ingestin de setas muy txicas, se ingie- 1. Tratamiento sintomtico y de soporte.
ran otras responsables de la sintomatologa gastroin- 2. Eliminacin de toxinas del tubo digestivo.
testinal, manifestando por ello tanto sntomas pre- 3. Eliminacin de las toxinas del paciente.
coces como sntomas de aparicin ms tarda. 4. Aplicacin de antdotos.
164 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Son precisas las medidas de soporte general, y coma con colapso cardiocirculatorio. En ocasiones,
incluyendo la reposicin de volumen y correccin las toxinas pueden producir un cuadro de metahemo-
del balance hidroelectroltico de acuerdo con la evo- globinemia. Se resuelve en 2-6 das. Como tratamien-
lucin clnica y analtica, para asegurar un buen con- to se establece la correccin de lquidos y electroli-
trol hidroelectroltico y de funcin renal. Cuando los tos. Diacepam si existe agitacin. Vitamina B6 10-
indicios de intoxicacin son elevados, el tracto gas- 25 mg/kg IV en 15-30 min. Se puede repetir si hay
trointestinal debe ser evacuado antes de que las toxi- convulsiones. En los casos de metahemoglobinemia:
nas sean absorbidas hacia el torrente sanguneo. Se Azul de Metileno (1-2 mg/kg IV en 5 min. mximo
recomienda el lavado gstrico en la 1 hora tras la 7 mg/kg/da).
ingesta, pero dado el periodo de incubacin tan lar-
go en este caso, dicho procedimiento es de dudosa 3. Sndrome orellnico, cortinrico o nefrotxico
eficacia. Todos los autores aconsejan la utilizacin Se presenta con sed intensa, poliuria y afectacin
de carbn activado, 1-2 g/kg de peso la primera dosis, inespecfica del estado general, instaurndose progre-
que se repetir cada 2-4 horas a 0,5-1 g/kg de peso, sivamente la nefritis tubulointersticial caracterstica.
para interrumpir la circulacin enteroheptica de las Tambin puede asociar afectacin heptica.
amatoxinas y reducir con ello la gravedad de la into- Se trata con correccin de la deshidratacin, moni-
xicacin. Hay que contactar con un centro de Toxi- torizacin de la diuresis y estabilizacin en caso de
cologa y expertos en micologa para la identifica- shock; hemodilisis urgente en el caso de fallo renal
cin de los restos de setas. Existe medicacin con- y trastornos electrolticos asociados. Se evitarn diu-
siderada como antdoto, documentada mediante infor- rticos y barbitricos.
mes de casos y revisiones de la literatura, pero sin
el soporte de una slida evidencia clnica para su Intoxicacin por plantas
uso: Son procesos patolgicos poco frecuentes que
Silibinina (Legaln IV ampollas): la dosis pedi- pueden dar lugar a diferentes sndromes: cardiotxi-
trica no esta bien establecida. En adultos es de co (con arritmias y alteraciones de la conduccin);
20-50 mg/kg/da en 4 dosis durante 4 das. neurolgico (irritabilidad, midriasis, rigidez muscu-
Penicilina G-Na IV: 200-300.000 U/kg/da cada lar, convulsiones); gastroenterotxico (comn a la
4 h durante 4 das. mayora de las plantas, con vmitos y dolor abdo-
Vitamina K si coagulopata minal), y alucingeno (ansiedad, contracturas, reac-
Si existe evidencia de dao heptico (I. Quick y ciones psicticas). El sndrome txico por oxalatos
transaminasas alteradas) las primeras medidas de deto- est producido por plantas que habitualmente se
xificacin deben ser seguidas inmediatamente de encuentran en los hogares y pueden provocar erosio-
hemoperfusin (a travs de carbn activado o nes en las mucosas y depsito de oxalato en los teji-
Amberlyte) y/o plasmafresis, que pueden ser repeti- dos, con hipocalcemia.
das 48 horas despus de la intoxicacin, si fuera nece-
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INTRODUCCIN co (anamnesis, exploracin fsica, exmenes comple-


Los objetivos de la intervencin mdica en los mentarios y tratamiento). La nica diferencia estriba
casos de maltrato infantil son: establecer el diagns- que en este caso, si el diagnstico es de maltrato o de
tico, o la sospecha diagnstica de maltrato, instaurar sospecha de maltrato, estaremos obligados a asegu-
el tratamiento necesario y asegurar la proteccin del rar la proteccin del menor y de comunicarlo a las
pequeo para que no vuelva a ser agredido. Puesto Autoridades judiciales. Es muy posible que para hacer-
que nuestra actuacin puede ser perjudicial para el lo necesitemos la colaboracin de otros profesiona-
nio (victimizacin secundaria) debemos procurar les (trabajador social, psiclogo) y otros especialistas
siempre evitar yatrogenia y procurar que nuestra inter- (radilogo, gineclogo, forense, etc.).
vencin sea lo ms completa posible para evitar, en
lo posible, repeticiones. El diagnstico de maltrato ANAMNESIS
infantil suele tener consecuencias legales, motivo por La anamnesis puede ser un motivo de sospecha
el que, siempre que sea posible, solicitaremos del Juz- siempre que sea discordante con los hallazgos clni-
gado la presencia del mdico forense. Si ste est pre- cos. Cuando la realizamos por que ya tenemos la sos-
sente, ser l quien se ocupar de la parte legal de la pecha de maltrato, debe servirnos para ver si hay indi-
intervencin (obtencin de pruebas y evidencias, pro- cadores, para descartar patologas capaces de expli-
teccin de las muestras, etc.) y nosotros de la parte carnos los hallazgos y en ocasiones para conocer direc-
asistencial. Si el forense no est presente, nuestra tamente a travs de la vctima lo ocurrido.
actuacin debe abarcar los dos aspectos. En la Tabla II, encontramos algunos de los indi-
Por todo lo dicho, el primer hecho que debemos cadores que deben hacernos pensar en la posibilidad
tener en cuenta es que, siempre que no sea imprescin- de encontrarnos frente a un maltrato. En los casos
dible, el paciente no debe ser atendido en Urgencias de abuso sexual es necesario que el nio nos cuente
y debe derivarse a equipos especializados. Conside- lo ocurrido. No debemos olvidar que en muchas oca-
ramos que son situaciones que exigen la intervencin siones es la nica prueba y por tanto es importante
en Urgencias las siguientes: recogerla con la mayor exactitud posible. Para ello es
Agresin reciente (menos de 72 h). necesario tener en cuenta algunos puntos importan-
Posibilidad de prdidas de pruebas. tes. Nunca debe presionarse al nio hacindole pre-
Necesidad de tratamiento mdico, quirrgico o guntas directas sobre lo ocurrido y mucho menos sugi-
psicolgico urgente. rindole respuestas. Hay que establecer un clima de
Necesidad de proteger al menor. seguridad y confianza para que nos pueda explicar
Presencia de signos o sntomas que hagan sospe- espontnea y libremente los hechos. Es importante
char un maltrato. anotar literalmente las palabras utilizadas por el nio,
El proceso de investigacin diagnstico de un as como los nombres de las personas que cita. Siem-
posible maltrato puede ser generado por motivos dife- pre que sea posible hay buscar datos que nos permi-
rentes (Tabla I) pero en todos los casos los pasos a tan hacer pensar que los hechos se han vivido (sensa-
seguir sern los mismos que en cualquier acto mdi- ciones, olores, detalles, circunstancias especficas,
168 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. TABLA II.

Sospecha de un adulto (madre, padre, polica, Manifestaciones fsicas


familiar, etc.) Retraso pondoestatural
Presencia de indicadores de maltrato Falta de higiene personal
(sntomas, vestimenta, actitudes, historia no Trastornos relacionados con la falta de
concordante, etc.) nutricin
Hallazgo de signos sospechosos (hematomas, Caries dental extensa
alopecias, fracturas sospechosas, etc.) Plagiocefalia o alopecia localizada
Cansancio no habitual
Abandono
etc.). Es conveniente resear la actitud, los gestos, los Manifestaciones de conducta
sentimientos que el nio muestra durante el relato de Retraso psicomotor
lo ocurrido. Es muy importante que en todo momen- Trastornos de comportamiento
to el nio est convencido de que creemos lo que nos Fracaso escolar no justificado
est contando.
En los casos de abuso es muy posible que pos- Manifestaciones en la conducta de los padres
teriormente otro profesional (psiclogo) valore la cre- Falta de vacunaciones
dibilidad y fiabilidad del relato, razn por la que es Poca vigilancia
importante que nuestra anamnesis sea lo ms comple- Falta de atencin
ta y detallada posible. Historia clnica contradictoria o no coincidente
con los hallazgos
EXPLORACIN FSICA
Debe ser siempre completa, detallada, exhausti-
va y debe incluir los genitales y el ano. El principal escaldadura, son sospechosas. Tambin cuando se pro-
objetivo es el de buscar lesiones a nivel de la piel, ducen en zonas habitualmente cubiertas y sobre todo
mucosas, pelo, uas, dientes, ano y genitales. Siem- si no coinciden con el mecanismo de produccin adu-
pre que sea posible, es de gran inters poder estable- cido.
cer el tiempo de evolucin que pueden llevar las lesio- Los eccemas y eritemas del paal mal cuidados,
nes y los mecanismos posibles de produccin. la existencia de cicatrices mltiples y la presencia de
A nivel de la piel, los hematomas y las quemadu- signos de falta de limpieza o cuidado son signos cut-
ras son las lesiones que encontramos con mayor fre- neos a vigilar.
cuencia. En ambos casos, todas las lesiones que tie- A nivel del pelo, las alopecias producidas por
nen lmites rectilneos, bien delimitados o que presen- decbitos prolongados o por arrancamiento, en cuyo
tan formas que sugieren objetos de uso humano deben caso veremos restos de pelos rotos, son sospechosos
hacer sospechar maltrato. de maltrato. En los dientes, la falta de piezas por arran-
Los hematomas que se presentan en zonas poco camiento y de mucosas, son poco frecuentes aunque
habituales, zonas cubiertas, en gran cantidad, en dife- deben buscarse.
rentes estadios evolutivos y sobre todo si no se expli- Los genitales en los nios aportan poca informa-
can por el mecanismo de produccin que nos relatan cin. En algunos casos encontramos lesiones produ-
tienen que hacernos sospechar la existencia de malos cidas por dientes o mordeduras. En las nias la explo-
tratos. Es muy importante describir el aspecto y color racin suele realizarse en posicin de rana, si se quie-
y a partir de ello, siguiendo las tablas ya existentes, re en brazos de la madre, separando los labios median-
intentar establecer los das de evolucin (Tabla III). te traccin. Nuestra exploracin debe investigar la inte-
Las quemaduras simtricas, con bordes bien deli- gridad del himen, la presencia de escotaduras o irre-
mitados, sin salpicaduras cuando se producen por una gularidades sospechosas, lesiones en la horquilla infe-
Maltrato infantil. Actuacin en urgencias 169

TABLA III. gos clnicos (una coagulopata explica los hematomas),


establecer una prueba diagnstica (fracturas mltiples
Tiempo transcurrido Color en diferentes estadios evolutivos) o prevenir patolo-
Inmediato (<1 da) Negruzco, azul oscuro ga posterior (serologas VHB en una nia abusada).
1-5 das Rojo, violceo Dividiremos los tipos de exmenes a realizar en
tres grandes grupos: pruebas de laboratorio, pruebas
5-7 das Rojo prpura
de imagen y otras.
7-10 das Verdoso
2 a 4 semanas Amarillento Laboratorio
La realizacin de un hemograma y recuento leu-
cocitario y unas pruebas de coagulacin son necesa-
rior, hematomas, heridas o rascaduras. La apertura del rias para descartar la existencia de otras enfermeda-
orificio himeneal grande no permite establecer el diag- des. La elevacin de la CPK y de las transaminasas
nstico de abuso pero es un dato que lo sugiere. puede encontrarse en nios sometidos de una forma
El ano debe ser explorado tanto en nios como regular a magulladuras y lesiones musculares.
en nias. Nuestra observacin debe dirigirse a la bs- Los cultivos de secreciones a nivel genital, anal
queda de una imagen radial, con pliegues iguales y u oral son necesarios en todos los casos de abuso
tono normal. La presencia de un aspecto distorsiona- sexual para confirmarlo (si encontramos gonococo
do del ano, de pliegues engrosados o desaparecidos, o T. pallidum) y para tratar cualquier infeccin que se
de fisuras profundas y de dilataciones varicosas (en haya producido.
nios pequeos) en ausencia de otras patologas son La prueba de embarazo se realizar slo en casos
sospechosas. El tono del esfnter puede explorarse con indicados en los que deba descartarse esta posibili-
el nio en decbito lateral, con las piernas flexiona- dad.
das sobre el abdomen, separando ambas nalgas y Las serologas frente a VHB y VIH, sobre todo,
observando si al hacerlo de forma espontnea el esfn- deben hacerse para conocer la situacin en el momen-
ter se relaja, se abre (ms de 1,5 cm) y permite obser- to del abuso y para establecer la profilaxis cuando est
var la mucosa anal (signo de la 0 positivo). La exis- indicada.
tencia de desgarros anales profundos es el nico hallaz- Tanto los cultivos como la prueba del embarazo
go que asegura que ha existido contacto a este nivel. y las serologas deben practicarse nicamente en casos
seleccionados y si estn indicados.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Siempre que sospechemos este diagnstico en un Pruebas de imagen
nio menor de 2 aos estamos obligados a realizar La serie esqueltica es obligada cuando hay sos-
como mnimo una serie esqueltica, una TAC y un pecha de maltrato en nios menores de 2 aos. Debe
fondo de ojo para intentar corroborarlo con la presen- comprender todo el esqueleto. Son sospechosas en
cia de hallazgos demostrativos que pueden cursar con este caso las fracturas de fmur, vertebrales, de cr-
ausencia de clnica. En nios mayores, los exmenes neo si son mltiples y de costillas, y siempre que son
complementarios deben ser solicitados a partir de la mltiples, en estadios evolutivos diferentes o que no
orientacin que nos da la anamnesis y la exploracin encajan con el mecanismo de produccin aducido.
fsica. No debemos olvidar que, en ocasiones, es el La TAC para visualizar la presencia de hemato-
hallazgo de una alteracin en una prueba complemen- ma subdural es obligado en nios de menos de 2 aos.
taria el que nos alerta de la posibilidad de encontrar- Tambin la RNM nos puede ser til para comprobar
nos frente a unos malos tratos. este dato en casos que tienen una evolucin ms lar-
La realizacin de pruebas complementarias per- ga. La ecografa trans-fontanelar es til cuando es
sigue para cada una de ellas uno de estos tres objeti- positiva, pero su negatividad no descarta la presencia
vos: descartar patologa que nos explique los hallaz- de lesiones.
170 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

La gammagrafia sea permite descubrir fractu- filctico, aunque en este caso, puesto que el tratamien-
ras que no se visualizan radiolgicamente. Estar indi- to no esta exento de efectos secundarios, es preferible
cada por tanto en casos muy concretos. consultar con un especialista si est indicado o no.
Si se desea evitar la aparicin de infecciones de
Otras pruebas transmisin sexual, se instaurar tratamiento con:
El fondo de ojo es un examen necesario en los Ceftriaxona: 125 mg, i.m., dosis nica.
menores de 2 aos en los que se sospecha maltrato. Metronidazol: 2 g, va oral, dosis nica (en meno-
La existencia de hemorragias retinianas a esta edad y res de 7 aos 15 mg/kg, cada 8 horas, va oral,
en ausencia de otras patologas apoya fuertemente 7 das).
el diagnstico. Si la revisin es hecha por un especia- Doxiciclina: 100 mg cada 12 h, va oral, 7 das
lista experto, permite establecer el momento en que (en menores de 7 aos, azitromicina 20 mg/kg,
ocurri. dosis nica va oral, con un mximo de 1 gramo).
En las ocasiones en que recojamos pruebas que El informe debe contener el nombre del peque-
pueden tener valor judicial es importante asegurar la o, su edad, la direccin del domicilio habitual, la
cadena de custodia. Para ello deberemos entregarlas, direccin donde pueden haber ocurrido los hechos,
en cuanto sea posible, a la polica judicial y tendremos quin acompaa al nio a la visita y la informacin
que encargarnos de su custodia hasta ese momento. de nuestra actuacin. Dicha informacin debe ser muy
objetiva, indicando slo los datos observados por noso-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL tros, extensa y detallada y escrita en un lenguaje inte-
Es muy amplio pero es muy importante hacerlo ligible por profesionales no sanitarios. Debe incluir
sobre todo por las consecuencias e implicaciones nuestro diagnstico y las medidas tomadas.
sociales y legales que pueden derivarse de l. Es nece- La posibilidad de embarazo puede evitarse
sario establecerlo para cada uno de los hallazgos cl- mediante la administracin de estrgenos a altas dosis.
nicos: lesiones en piel, fracturas, infecciones, etc., Por ejemplo, un preparado que contenga etinilestra-
lo cual lo hace muy extenso. diol, 50 g, y norgestrel, 0,5 mg, administrando dos
comprimidos y repitindolo a las 12 horas.
Actitud a adoptar
Existen dos acciones imprescindibles una vez Proteccin
hemos hecho el diagnstico de maltrato: una, tratar El segundo punto es asegurar la proteccin del
las lesiones y prevenir posibles consecuencias, y otra, pequeo para evitar que se sigan produciendo malos
asegurar la proteccin del menor. tratos. Para ello es necesario en muchos casos hacer
un informe detallado de lo observado para conseguir
Tratamiento la intervencin de las Autoridades judiciales. Una bue-
El tratamiento de las lesiones va a depender lgi- na medida de proteccin, sobre todo en aquellos casos
camente de su naturaleza. Algunas pueden requerir en los que el diagnstico no est del todo claro, es
tratamiento quirrgico (heridas, quemaduras, etc), ingresar al pequeo en el hospital para estudiar con
traumatolgico (fracturas, etc.) o mdico. En nin- ms calma todas las posibilidades o para acabar de
gn caso debemos olvidar la posibilidad de tratamien- establecer el diagnstico sin riesgo para el nio.
to psicolgico urgente.
La prevencin puede hacerse en casos de abuso Informe a las Autoridades
sexual frente a posibles infecciones. La prevencin Como hemos dicho en muchos casos el informe
frente al VHB se realizar de acuerdo con los resulta- ser imprescindible para conseguir la seguridad del
dos de la serologa, aunque en Urgencias deberemos pequeo, pero adems, cualquier profesional que rea-
aplicar en caso de duda la gammaglobulina y la pri- lice el diagnstico de maltrato o tenga la sospecha
mera dosis de vacuna. Si existe la posibilidad de con- fundada de que existe un maltrato est obligado, por
tagio por el VIH se puede establecer tratamiento pro- Ley, a comunicarlo a las Autoridades.
Maltrato infantil. Actuacin en urgencias 171

Maltrato infantil

Urgente No urgente
Menos de 72 horas Derivar a Unidad
Necesidad de tratar especializada
Necesidad de proteger
Necesidad de recoger pruebas

Anamnesis
Conocer lo que ha pasado
Conocer al posible agresor
Conocer el grado de proteccin

Exploracin
Lesiones cutaneomucosas
Pelo, higiene
Ano y genitales

Exmenes complementarios

Maltrato fsico Abuso sexual

< 2 aos > 2 aos Frotis, cultivos, lavado genital


anal, serologas, prueba de embarazo

Rx, serie esqueltica, Segn clnica


TAC, RNM, FO

No maltrato Situacin de riesgo Sospecha de maltrato Maltrato

Alta Seguimiento Tratamiento

Proteccin
Informe a las Autoridades

FIGURA 1. Maltrato infantil.


172 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

BIBLIOGRAFA 6. Garca Algar O, Mur Sierra A. Abuso sexual en la infan-


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Mordeduras y picaduras de animales
20 Francisco Barcones Minguela
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
El progreso y la vida urbana han contribuido a La mayora de las mordeduras son causadas por
grandes cambios y diferentes modos en la relacin de animales domsticos relacionados con la vctima (mas-
las personas de la que no escapa la unin hombre/ani- cota propia o de algn conocido), los perros se ven
mal. implicados en ms del 80% de los accidentes, siguien-
Desde tiempo inmemorial el hombre se ha rela- do en frecuencia (5-18%) las mordeduras por gatos.
cionado con los animales y en esta convivencia se En menor proporcin se citan mordeduras por otros
podran distinguir diferentes motivaciones, desde afec- animales como cerdos, caballos, ratas, murcilagos,
tivas y de diversin, hasta de seguridad. En cualquie- animales exticos y animales salvajes.
ra de ellas pueden surgir alteraciones en la conviven- La edad del mordido se estima en una mayor pro-
cia constituyendo accidentes especficos como son las porcin entre nios de los que el 50% de los afecta-
mordeduras. dos son menores de 14 aos (1- 4 y 5-9 aos), produ-
Una lesin por mordedura entraa las siguien- cindose el 80% de las lesiones graves en esta fran-
tes consecuencias: ja de edad y esto sin duda por la caracterstica infan-
Transmisin de enfermedades y/o contaminacio- til de falta de conciencia de la exposicin a la situa-
nes bacterianas. cin de riesgo y el desconocimiento por omisin de
Variedad en el tipo e importancia de la herida que las personas mayores o del mbito social.
puede abarcar desde un simple rasguo hasta En la mayora de los casos el animal tiene dueo
lesiones que requieran ciruga reparadora e, inclu- (80%) siendo muy infrecuente la agresin por un ani-
so, la muerte. mal vagabundo, que se estima en un 6%.
La afectacin psicolgica del paciente agredido Si se valora la situacin, mayoritariamente los
condiciona en muchos casos autnticas psicosis nios son agredidos al compartir su juego con las mas-
como expresin del horror de haberse sentido cotas, aunque sin duda tambin hay un captulo de
devorado. agresiones que se originan tras el castigo fsico.
Coste econmico y social condicionado por ingre- Las caractersticas del agresor tambin influyen en
sos hospitalarios y los tratamientos adecuados. el sentido de que estados fisiolgicos (celo, amaman-
Existe poca informacin en relacin a las lesio- tamiento, parto, temor/ estrs) acentan la agresividad
nes causadas por mordeduras de animales, siendo las imputable en muchos casos al tipo de raza: Pit-bull,
estadsticas al respecto muy sesgadas, pues al ser en Rottweiler, Doberman instruidos para la defensa. En
su mayora (80%) leves, las vctimas no precisan aten- los ltimos aos se ha experimentado un aumento en
cin mdica, lo que pone en entredicho la historia la incidencia de mordeduras ms graves o fatales, con
natural del accidente y las recomendaciones terapu- una mortalidad anual comunicada cercana a 7/100 millo-
ticas ms apropiadas. Representan alrededor del 1% nes de habitantes, en parte debido a una tendencia a
de las consultas de los servicios de urgencias, consti- convivir con perros de mayor tamao y agresividad.
tuyendo sobre un 10% las que requieren sutura y segui- Las mordeduras suelen ocurrir dentro de un patrn
miento y un 1-2% hospitalizacin. bien conocido, probablemente reflejando la conduc-
174 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ta de las vctimas durante el ataque (acariciar o ali- Lesiones por puetazos (deben ser consideradas
mentar mascotas). Se constata un predominio de los como mordeduras) con abrasin y laceracin de
accidentes que implican las extremidades (54-85%), los nudillos y la mano.
sobre todo las superiores; la cabeza y el cuello se afec-
tan en el 15-27% y el tronco en el 0-10%. Tambin COMPLICACIONES INFECCIOSAS
parece claro que cuanto menor es la talla de la vcti- Existe una diferencia fundamental entre morde-
ma, la localizacin es ms frecuente en el cuello, cabe- duras de perro y de gato pues estas ltimas tienden a
za y cara en cuyo caso debe investigarse la posible infectarse en ms del 50%, mientras que las de perro
asociacin de fracturas craneofaciales (aparecen en lo hacen tan slo en un 15-20%. Las mordeduras
el 25% de los casos) y hemorragias intracraneales humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan
(12%). En caso de afectar especficamente a la cara, localmente.
debe explorarse la zona ocular y orbitaria incluyendo Los factores que motivan alta probabilidad de
el conducto nasolacrimal. infeccin son:
La importancia de este tipo de accidentes se jus- Herida puntiforme profunda.
tifica por las complicaciones y secuelas que pueden Heridas de mano o extremidades inferiores.
llegar a producir. Se indica hospitalizacin cuando Heridas que requieren desbridamiento.
existen signos de infeccin sistmica, hay celulitis Heridas que comprometen articulaciones, tendo-
extensa, la inflamacin compromete la articulacin nes o ligamentos.
proximal, no responde al tratamiento oral o hay com- Inmunosupresin.
promiso tendinoso, seo o neurolgico. Los organismos que causan infeccin en una heri-
La mortalidad es relativamente baja siendo la da por mordedura provienen de la flora bacteriana
complicacin ms frecuente la infeccin local de la habitual de la boca, que es inoculada a los tejidos pro-
herida, no son desdeables las fracturas y/o lesiones fundos por los dientes, contribuyendo muy poco los
estticas en el rostro. microorganismos presentes en la piel y superficies
mucosas de la vctima.
CLNICA
Las lesiones relacionadas con mordeduras de EVALUACIN Y ENFOQUE TERAPUTICO
perro pueden dividirse en tres categoras de frecuen- (Tablas I y II)
cia casi equivalente: abrasiones, heridas punzantes 1. Obtener una completa historia que permita
y laceraciones con o sin avulsin de tejido. La herida conocer las circunstancias en las que ocurri el
punzante es el tipo ms frecuente de lesin por mor- accidente con el fin de determinar si ste fue o no
dedura de gato e implica un alto grado de infeccin, provocado, lo cual es fundamental para prede-
pues no se debe irrigar y tiende a ser desatendida por cir la probabilidad de infeccin rbica del animal.
la vctima as como por el mdico poco experimenta- Se tendr en cuenta:
do. Las lesiones por mordedura humana en el mbi- - Tipo de animal: domstico, salvaje, descono-
to clnico son relativamente poco frecuentes pero pue- cido.
den plantear problemas graves, reconocindose tres - Tipo de ataque provocado.
tipos: - Estado de vacunacin (certificado y fecha de
Genuina: el agresor clava sus dientes en la vc- la ltima dosis).
tima pudiendo producir heridas por puncin, des- - Estado clnico del animal en el momento del
garros o desprendimiento de tejidos (particular- ataque.
mente el lbulo de la oreja, la lengua o la pirmi- - Posibilidad de examen y seguimiento clnico
de nasal). del animal durante 10 das.
Automordeduras: generalmente de lengua o de - Severidad del ataque considerndolo grave
labios que pueden acontecer en cadas o crisis cuando compromete cabeza, cara, cuello y/o
convulsivas. dedos o cuando haya mordeduras mltiples.
Mordeduras y picaduras de animales 175

TABLA I. Tratamiento profilctico de las heridas por mordeduras de humanos y animales para
prevenir la infeccin

Categora de tratamiento Tratamiento


Mtodos de limpieza Limpiar la suciedad visible.
Irrigar con un volumen abundante de solucin salina estril con jeringas de
irrigacin de alta presin.
No irrigar las heridas por puncin.
Las precauciones estndares deben ser utilizadas.
Cultivo de la herida No para heridas frescas, a menos que existan signos de infeccin.
S para heridas de ms de 8-12 h y heridas que parezcan infectadas.
Radiografas Indicado en lesiones penetrantes sobre huesos o articulaciones, para
fracturas sospechosas, o sobre zonas inoculadas del cuerpo.
Desbridamiento Retirar el tejido desvitalizado.[[[[[[
Desbridamiento quirrgico y S, si cumple una de las siguientes:
exploracin Heridas extensas (tejido desvitalizado).
Afeccin de articulaciones metacarpofalngicas (lesin con el puo
cerrado).
Mordeduras craneales por un animal grande.
Cierre de la herida S, para heridas por mordeduras no penetrantes.
Valorar estado de inmunizacin S
antitetnica
Valorar el riesgo por mordeduras S
de animales
Valorar el riesgo de hepatitis B S
por mordeduras humanas
Valorar el riesgo de virus de S
inmunodeficiencia humana por
mordeduras humanas
Iniciar tratamiento antibitico S para:
Heridas moderadas o severas por mordeduras, especialmente si hay
edema o lesin por aplastamiento.
Heridas penetrantes, especialmente si se ha producido penetracin en el
hueso, vainas tendinosas o articulaciones.
Mordeduras de la cara.
Mordeduras en las manos y pies.
Mordeduras en el rea genital.
Heridas en personas inmunocomprometidas y asplnicas.
Heridas con signos de infeccin.
Seguimiento Examinar la herida en busca de signos de infeccin en las primeras
48 horas.

Tomado de Red Book 2006


176 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. Agentes antimicrobianos para las heridas por mordeduras humanas o de animales
Agentes antimicrobianos
Alternativas orales Alternativa
en pacientes intravenosa en
Fuente de la Microorganismos alrgicos a la Va pacientes alrgicos
mordedura probables Va oral penicilina intravenosa a la penicilina
Perros, gatos Pasteurella sp. Amoxicilina- Cefalosporina de Ampicilina- Cefalosporina de
o mamferos S. aureus clavulnico espectro extendido o sulbactam amplio espectro o
estreptococo, trimetoprim- + trimetoprim-
anaerobios, sufametoxazol gentamicina sufametoxazol
Capnocytophaga sp, + +
Moraxella sp, clindamicina clindamicina
Corynebacterium sp,
Neisseria sp.

Reptiles Bacterias entricas Amoxicilina- Cefalosporinas de Ampicilina- Clindamicina +


gramnegativas, clavulnico amplio espectro o sulbactam gentamicina
anaerobios. trimetoprim- +
sufametoxazol gentamicina
+
clindamicina

Humanos Estreptococos, Amoxicilina- Cefalosporinas de Ampicilina- Cefalosporinas de


S. aureus, clavulnico amplio espectro o sulbactan amplio espectro o
Eikenella trimetoprim- trimetoprim-
corrodens, sufametoxazol sufametoxazol
anaerobios, + + clindamicina
Haemophilus sp. clindamicina

Tomado de Red Book 2006

2. Es primordial conocer la situacin basal de la usando volmenes de agua abundantes y ade-


vctima haciendo nfasis en la posibilidad de tras- cuados al tamao de las heridas y el grado de
tornos inmunes como diabetes mellitus, esple- aparente contaminacin, siendo recomendable
nectoma, quimioterapia o uso de corticoides. la irrigacin con agua a presin. Para la realiza-
3. Evaluacin del grado de severidad del ataque cin del citado lavado se utilizar en ambiente
sufrido por la vctima: heridas con sangrado hospitalario SSF, desaconsejndose el uso de
activo o que comprometan cavidades u rganos soluciones iodadas y antibiticas pues no con-
vitales que puedan afectar a su vida. tribuyen a disminuir la carga bacteriana y por el
4. Debe anotarse con la mayor exactitud posible contrario pueden coadyuvar en la produccin de
el n, tipo y localizacin de las heridas dejando un mayor grado de irritacin de los tejidos. Si
esquemas de ellas y destacando si existe infec- una extremidad est comprometida, especial-
cin activa sobre la piel, que permita el segui- mente las manos, se inmoviliza y se eleva para
miento por diferentes examinadores en su perio- permitir un adecuado drenaje del edema y la
do evolutivo. inflamacin. No es preciso cultivar las heridas
5. Debe de practicarse el lavado de la herida con un tiempo de evolucin de 8-24 h sin sig-
lo antes posible tras el ataque, siendo profuso y nos de infeccin. Cuando existan, se recoge-
Mordeduras y picaduras de animales 177

rn muestras para cultivos de aerobios y anae- afectan a huesos y articulaciones y en las heridas
robios antes de desbridar o irrigar la herida, infectadas que requieran drenaje abierto.
levantando la costra que se haya formado. Pos- 10. Antibioterapia: pocos estudios demuestran, sin
teriormente se iniciar antibioterapia emprica lugar a dudas, una eficacia evidente de los anti-
(amoxicilina-clavulnico). microbianos en la profilaxis de las lesiones por
6. Las lesiones puntiformes merecen especial men- mordedura que no muestren infeccin. No obs-
cin pues no deben ser irrigadas por medio de tante el uso profilctico de antibiticos est reco-
jeringas y catteres delgados que se introduz- mendado en: heridas punzantes o profundas, las
can en la direccin del trayecto de la herida, tam- que afecten a la cara y mano, en las mordeduras
poco se recomienda su apertura para exponer el de gato, pacientes con enfermedades de base o
trayecto de la misma. inmunosupresin y heridas suturadas o de ms
7. El tejido necrtico o desvitalizado se desbrida de 12 h de evolucin. En tal caso se administra-
poniendo especial atencin a la presencia de cuer- r durante 3-5 dias. S hay consenso en la tera-
pos extraos como dientes fracturados del ani- putica antibitica en las mordeduras humanas y
mal atacante. Se recomienda tener en cuenta el en las producidas por perro, gato y rata con inde-
tiempo de evolucin de la herida para decidir pendencia que exista o no infeccin.
sobre procedimientos de sutura, toma de cultivos 11. Ttanos: siendo esta enfermedad de aparicin
y eleccin de antibiticos. muy poco frecuente tras la mordedura humana o
8. Las heridas desfigurantes en rostro y otros sitios de animal, deber no obstante y siempre indagar-
de la cabeza son lavadas y reparadas inmediata- se en la historia la existencia del estado de vacu-
mente para evitar cicatrices antiestticas. nacin del agredido, administrndose toxoide tet-
9. Cierre de la herida: existe mucha controversia nico o gammaglobulina tetnica a todos los
y pocos datos disponibles para determinar si las pacientes que estn incompletamente vacunados.
heridas por mordedura deben someterse a cierre 12. Rabia: las vctimas de mordedura de perro, gato,
primario o cierre primario diferido (despus de murcilago, as como las de animal salvaje debe-
3-5 das) o si se debe permitir la cicatrizacin por rn ser vacunados, dependiendo de si se tiene
segunda intencin. conocimiento del estado de vacunacin del ani-
Los factores a considerar son: 1) Tipo, tamao, mal atacante y de la existencia de casos en la
localizacin y profundidad; 2) Presencia de infec- comunidad. Una persona mordida por un animal
cin establecida; 3) Tiempo transcurrido; 4) Posi- rabioso tiene menos de un 20% de probabilida-
bilidad de deformidad esttica. des de contraer la rabia aunque no reciba trata-
Tratamiento de las heridas causadas por mor- miento, pero la mortalidad en caso de desarro-
dedura animal llarla es del 100%. En cualquier caso se debe soli-
Sutura primaria: Localizacin de bajo riesgo (cara citar siempre asesoramiento a la autoridad sani-
y cuello), despus del tratamiento local adecua- taria (veterinario) en todos los casos en que se
do de la herida. desconozca el estado vacunal del animal agresor
Sutura primaria retardada: Heridas de alto ries- o bien cuando la citada enfermedad se considere
go, a las 72 h. del tratamiento inicial. endmica inicindose, si as se estima oportu-
Cierre por 2 intencin: no, la inmunizacin pasiva con globulina antirr-
Heridas punzantes profundas. bica de origen humano a 40 U/kg distribuyendo
Heridas examinadas ms de 24 h despus de la mitad de la dosis alrededor de la herida y el
producirse la mordedura. resto por va IM. Cuanto antes sea posible se ini-
Heridas clnicamente infectadas. cia la pauta de vacunacin (Rgimen Essen: 1 ml
Mordeduras de la mano. de vacuna IM los das 0-3-7-14-28 Rgimen
Se debe obtener asesoramiento quirrgico en todas reducido 3 visitas /4 dosis: 2 dosis IM el da 0,
las heridas profundas y amplias, en aquellas que y 1 dosis los das 7 y 21. Tambin se puede admi-
178 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

nistrar por va intradrmica segn diferentes pau- TABLA III. Clasificacin parcial de los
tas en otros pases). artrpodos terrestres
13. Hepatitis B: en el caso extraordinario de morde-
dura humana por sujeto de alto riesgo de padecer Arcnidos
hepatitis B se valorar la profilaxis de la mis- Araa
ma. Escorpin
14. Prevencin: se deben supervisar las interaccio- caros y Garrapatas
nes de los nios con los animales mascotas para
evitar que sean provocados. No hay que permitir Insectos
animales descontrolados (vagabundos). Se comu- Himenpteros Abejas
nicar con rapidez a las autoridades sanitarias Avispas
la existencia de animales extraviados y deben Abejorros
controlarse de forma especial los perros de razas Hempteros Chinches
peligrosas (Pit Bult, Rottweiler) y/o entrenados Dpteros Moscas
para la defensa o el ataque. Mosquitos
Afanpteros Pulgas
ENVENENAMIENTO POR PICADURAS DE Lepidpteros Orugas
ANIMALES Piojos
Suelen ser accidentales, debido ms al descono-
cimiento de su hbitat y actitud imprudente del hom- Miripidos
bre que a una verdadera agresin por parte del ani- Ciempis o Escolopendra
mal. Las lesiones causadas rara vez son mortales y se Milpis
producen por diferentes mecanismos: efecto directo
del veneno inoculado, reacciones inmunolgicas y
transmisin de enfermedades. y hemolticos (gnero Loxosceles) y neurotxicos
(gnero Latrodectus).
I. Envenenamiento por picaduras de animales
terrestres Clnica
Clasificacin de los principales artrpodos terres- En la Tabla IV se describen los efectos locales
tres de nuestro medio (Tabla III). y sistmicos de las picaduras por arcnidos.

A) Arcnidos (araa, escorpin y garrapata) Tratamiento


Introduccin Local (prehospitalario):
De todas las especies conocidas solo 3 tipos de - Lavado con agua y jabn y desinfeccin con
araas y 2 de escorpiones representan en nuestro medio un agente que no coloree.
un peligro potencial para el hombre. Habitan en la - Reposo del miembro afecto e hielo local para
pennsula ibrica sobre todo en la cuenca mediterr- disminuir la absorcin del veneno. Elevacin
nea. Inoculan el veneno bien por mordedura a travs del miembro en caso de picaduras de escor-
de sus mandbulas o quelceros (caso de las araas), pin.
o por picadura a travs de un aguijn (escorpin). Las - Infiltracin con anestsico local: Scandican
garrapatas se fijan a la piel del husped por una trom- al 2%.
pa taladradora y son agentes transmisores de enferme- - Vacuna antitetnica.
dades como la Ricketsiosis y la enfermedad de Lyme. - Loxoscelismo cutneo: las lceras pequeas
La composicin del veneno de las araas vara (< 2 cm) slo precisan desinfeccin local peri-
segn las especies. En general pueden dividirse en: dica y las > 2 cm desinfeccin y desbridamien-
venenos proteolticos (gnero Lycosa), proteolticos to quirrgico dejando que la lcera cure por
Mordeduras y picaduras de animales 179

TABLA IV. Clnica de las picaduras de arcnidos

Especie Reaccin local Reaccin sistmica


Viuda negra 2 puntos equimticos separados Latrodectismo: a los 15-90 agitacin, sudoracin y
(Latrodectus por menos de 6 mm, con ansiedad con dolores urentes y espasmos musculares.
tredecimguttatus) eritema, edema y dolor. A las pocas horas rigidez torcica y abdominal,
Veneno neurotxico fallo renal, convulsiones y PCR. Diagnstico
diferencial con ttanos, intoxicacin por estricnina y
peritonitis.

Araa reclusa o parda 2 puntos equimticos dolorosos Loxoscelismo: fiebre, mialgias, vmitos, diarreas,
(Loxosceles rufescens) y edematosos con vesculas anemia hemoltica intensa, fracaso renal agudo, CID
Veneno citoltico y serosas en su interior lcera y coma.
hemoltico escara cicatrizacin lenta.

Tarntula 2 puntos equimticos, eritema, Febrcula, nuseas, cefalea. El cuadro se identifica


(Lycosa tarntula) edema, linfangitis y dolor como una reaccin alrgica.
Poco venenosa placa necrtica.

Escorpin amarillo 1 ppula eritematosa centrada Cefalea, sudacin, vmitos, diarrea, salivacin,
alacrn por un punto necrtico y edema lagrimeo, dificultad para hablar y deglutir, diplopa,
(Buthus ocitanus) circundante con dolor intenso espasmos musculares, convulsiones,
Veneno citotxico y que se irradia a toda la coma y muerte. Puede confundir con un cuadro
neurotxico extremidad. de intoxicacin por estricnina. Se han descrito
colapso cardiovascular y edema pulmonar.
Tambin reacciones anafilcticas.

Escorpin negro 1 ppula eritematosa, dolor, Cefalea, vmitos, fiebre, disnea.


(E. flaviclaudius) edema y ampollas equimticas
Poco txico en su interior.

Garrapata 1 ppula eritematosa indolora Parlisis flcida: das despus de la picadura


Veneno y otras veces dolor aparece irritabilidad y 24-48 horas ms tarde
neurotxico y lcera necrtica. debilidad de extremidades inferiores con hipotona y
ROT abolidos, pudiendo afectar a la musculatura del
tronco y respiratoria produciendo la muerte. Se
diferencia del sndrome de Guillain-Barr por un
LCR normal.

granulacin, valorando injerto cuando est la toxina. Antibiticos en caso de sobreinfec-


curada. cin.
- En caso de garrapata hay que extraerla matn- - Relajantes musculares: Gluconato clcico al
dola previamente con ter, laca de uas, gaso- 10%, 0,1 ml/kg en infusin lenta en caso de
lina, o realizando una traccin y elevacin de espasmos musculares. Menos eficaz es el Dia-
45 con unas pinzas. cepam.
Sistmico (Hospitalario): - Antihistamnicos: Clorfenhidramina 1-2 mg/kg
- Analgsicos (Paracetamol y Aspirina), evitan- o Hidroxicina 1 mg/kg. No suelen tener utili-
do los mrficos que potenciaran la accin de dad prctica.
180 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

- Los corticoides tampoco parecen tener utili- protena antignica responsable de la mayor propor-
dad. cin de reacciones anafilcticas. La gravedad del cua-
- Sedacin con Diazepam 0,1 mg/kg o Fenobar- dro depende del nmero de picaduras, exposicin ante-
bital si agitacin psicomotora o crisis convul- rior y edad del paciente, siendo los casos mortales
siva. debidos a una reaccin alrgica grave ms que a la
- Tratamiento de la anafilaxia si se presentara accin txica directa del veneno.
(raro, excepto en personas alrgicas).
- Soporte vital e ingreso en UCIP si riesgo de Tipos de reacciones
parada cardiorrespiratoria en caso de Latro- Reacciones locales
dectismo. Son las ms frecuentes y estn en relacin con
- Transfusiones (hemates, plasma, plaquetas, los efectos locales de las protenas y aminas del
factores de la coagulacin) y tratamiento de la veneno, siendo la histamina la responsable de la
insuficiencia renal en caso de Loxoscelismo. vasodilatacin y el edema.
- En caso de convulsiones (picadura de escor- La sintomatologa se caracteriza por dolor inten-
pin): Diazepam, Fenitona y Fenobarbital. so en la zona de la picadura con formacin de una
- En casos graves, tratamiento especfico con mculo-ppula de unos 2 cm que suele ceder en
suero polivalente antiarcnido y antiescor- unas horas. En caso de una reaccin local aumen-
pinico (inespecficos) y antilatrodctico / tada la zona inflamada puede ser mayor de 10 cm
antiloxosclico (especficos). En nuestro medio y persistir ms de 24 horas. Sin embargo, este tipo
rara vez se emplea a menos que se trate de de reacciones no provocan un mayor riesgo de
nios pequeos o cuadros severos. En un estu- reacciones sistmicas ante nuevas picaduras.
dio realizado no se ha demostrado ninguna Reacciones sistmicas
mejora en la progresin ni en la prevencin Txicas (picaduras mltiples): Se trata de reac-
de los sntomas por envenenamiento de pica- ciones generalizadas no inmunolgicas origina-
dura de escorpin en otros pases (Nivel de evi- das por la gran cantidad de veneno inoculado (ata-
dencia II). que de un enjambre), no requieren por tanto sen-
sibilizacin previa. Debido a la liberacin al
Prevencin torrente circulatorio de grandes cantidades de
Evitar el contacto con el agresor, no levantar pie- aminas (adrenalina, noradrenalina, serotonina,
dras con las manos o pies, usar una mosquitera si se acetilcolina) y de la inoculacin de histamina, la
duerme en el campo y si se posara encima de noso- clnica es similar a una reaccin anafilctica con
tros no rechazarlo con las manos sino con algn obje- un mayor predominio de sintomatologa gastroin-
to. testinal. El cuadro puede presentarse como:
- Cefalea, fiebre, espasmos musculares y con-
B) Insectos vulsiones.
1. Himenpteros (abeja y avispa) - Vmitos y diarrea.
Introduccin - Edema y urticaria generalizada.
Son los nicos insectos que pican activamente. - Si reaccin intensa: depresin cardiaca, arrit-
El aguijn de la abeja, de forma arponada, es exclu- mias, hipotensin, shock, fallo renal y muerte.
sivo de las hembras y queda clavado en la piel tras la Inmunolgicas:
picadura, producindole la muerte. Su veneno contie- - Hipersensibilidad tipo I: reaccin anafilctica.
ne mediadores de la inflamacin, hialuronidasa y pro- Se produce en pacientes previamente sensi-
tenas antignicas. El aguijn de la avispa es liso o bilizados y generalmente tras los primeros
ligeramente dentado y no queda clavado en la piel por quince minutos de la picadura. No hay corre-
lo que puede picar mltiples y sucesivas veces. El lacin entre el nmero de picaduras y la mag-
veneno aunque parecido al de la avispa contiene una nitud de la reaccin sino con el grado de sen-
Mordeduras y picaduras de animales 181

TABLA V. Clnica de las picaduras de insectos

Especie Reaccin local Reaccin sistmica


Himenpteros Dolor localizado urente y ppula con Anafilaxia: eritema difuso con calor y prurito
(Abeja, avispa) eritema, edema y prurito. A veces seguido de una urticaria generalizada,
reaccin exagerada con gran edema vmitos, diarrea, calambres, colapso vascular
(mediada por Ac IgE) por lo que se y dificultad respiratoria. Inmediata o
presentar ante cada nueva picadura. tarda.

Hempteros Las lesiones varan desde ppulas Eccemas y sobreinfeccin por rascado.
(Chinches) eritematosas hasta urticaria intensa
dispuestas en zigzag.

Dpteros Ppula pruriginosa precedida de En personas sensibilizadas: urticaria, fiebre


(Mosquitos) eritema e hinchazn que suele durar y malestar general. Anafilaxia si picaduras
desde horas a das. mltiples. Sobreinfeccin.

Afanpteros Ppulas eritematosas, prurito y En personas sensibilizadas, urticaria,


(Pulgas) sufusiones hemorrgicas dispuestas en erupciones vesiculosas o eritema multiforme.
fila o en grupo. Piodermitis y fornculos por el rascado.

Lepidpteros Ppulas o habones muy pruriginosas. Cefalea, desasosiego, fiebre e insomnio.


(0rugas) Rinoconjuntivitis y alergias
respiratorias.

Piojos Ppula eritematosa y pruriginosa. Imptigo y furunculosis por rascado.


Adenopatas. Cuadro de toxicosis parecido al
sndrome de Guillain-Barr.

sibilizacin previo. La clnica tiene los siguien- - Hipersensibilidad tipo IV: poco frecuente,
tes grados: mediada por clulas T. Se caracteriza por la
. Comienza en las formas leves con prurito aparicin tarda de una reaccin local inflama-
ocular, palmar y plantar, enrojecimiento facial toria generalmente grave sobre la zona de la
y urticaria generalizada o angioedema. picadura.
. A los pocos minutos: tos seca, estridor larn-
geo, broncoespasmo, nuseas, vmitos y 2. Otros: chinches, mosquito comn, pulgas, piojos
diarrea. Introduccin
. Si reaccin ms intensa: shock, coma y La mayora slo producen reacciones locales,
muerte. aunque pueden ser transmisores de ciertas enferme-
- Hipersensibilidad tipo III: mediada por la for- dades: peste bubnica y tularemia (pulgas de los roe-
macin de inmunocomplejos entre los compo- dores), tifus exantemtico, ricketsiosis y borreliosis
nentes del veneno y las inmunoglobulinas que (piojos).
al depositarse en los diferentes tejidos pueden
originar al cabo de una o dos semanas de la Clnica
picadura, urticaria, artralgias, fiebre, glomeru- En la Tabla V se describe la sintomatologa de las
lonefritis, vasculitis, etc. picaduras de insectos.
182 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Tratamiento sarios y llevar siempre a mano una jeringa precarga-


Local: extraccin del aguijn (abeja) con pinzas, da de adrenalina.
desinfeccin, hielo y antihistamnico tpico.
Sistmico: en caso de reacciones locales seve- C. Miripodos (ciempis o escolopendra y
ras. milpis)
- Analgsicos: paracetamol o aspirina. Poseen unas glndulas dermatotxicas que despi-
- Antihistamnicos: difenhidramina 1-2 mg/kg den un olor desagradable y unas poderosas mandbu-
o hidroxicina 1 mg/kg. La loratadina a 0,3 las por donde inyectan el veneno. Sus mordeduras son
mg/kg disminuye el prurito y el tamao de la dolorosas, con dos punciones hemorrgicas, eritema,
lesin de la picadura de mosquito y adminis- edema e inflamacin local, espasmos musculares, lin-
trado de forma profilctica en nios sensibi- fangitis y adenopatas regionales. Tratamiento: lava-
lizados disminuye los sntomas de alergia do con agua y jabn, compresas fras, lociones amo-
(Nivel de evidencia II). niacales, reposo del miembro, antihistamnicos y cor-
- Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg de peso. ticoides tpicos por va oral o parenteral, gluconato
- No suele ser necesario la profilaxis antitetnica. clcico en caso de espasmos musculares, analgsicos
- En caso de sobreinfeccin por rascado aplicar e incluso infiltracin con anestsico local.
una pomada antibitica.
- Desensibilizacin en caso de alergia a la pica- D. Ofidios (serpientes)
dura de himenpteros (se realiza con una mez- Introduccin
cla de venenos, ya que puede haber reacciones Es la intoxicacin ms frecuente por veneno de
cruzadas). Dado que la administracin de las animales terrestres. Las mordeduras suelen ser acci-
dosis desensibilizan-tes no est exenta de ries- dentales, siendo los nios los ms gravemente afec-
go, actualmente se propugna la determinacin tados. En Espaa se estima de 3-5 muertes al ao. De
de pruebas serolgicas complementarias IgE las cinco familias de serpientes venenosas existentes,
especficas antiveneno para aquellos pacientes, Espaa cuenta con 2 representantes: Colubridae y
que con clnica sistmica franca, presentan Viperidae (Tabla VI).
resultados negativos en la cutirreaccin dada El veneno de las serpientes es una mezcla com-
la posibilidad de falsos negativos. Un nuevo pleja de protenas de alto peso molecular responsa-
mtodo flow cytometry ha mostrado una alta bles de las reacciones anafilcticas, polipptidos cau-
sensibilidad y especificidad en el diagnstico santes de la parlisis respiratoria y depresin cardio-
de alergia al veneno de himenpteros en com- vascular con hipotensin arterial y numerosas enzi-
paracin con otros test de liberacin de hista- mas con una actividad citoltica y hemoltica. El de
mina y leucotrienos* (Nivel de evidencia III) . las vboras es intensamente citotxico, hemotxico,
En caso de anafilaxia: cardiotxico y nefrotxico. El de las culebras es leve-
- Si leve: Adrenalina 1/1.000 subcutnea 0,01 mente citotxico y neurotxico.
ml/kg (mximo 0,5 ml). Los efectos de estos venenos son los siguientes:
- Si grave: Adrenalina 1/10.000 intravenosa 0,1 1. Efecto citotxico e inflamatorio. Por accin de
ml/kg (mximo 10 ml), antihistamnicos las enzimas citolticas y la activacin del com-
(Difenhidramina o Hidroxicina), corticoides plemento se liberan mediadores de la inflamacin
(Hidrocortisona en dosis inicial de 10 mg/kg), (histamina, serotonina, bradicinina) que originan
O2, cristaloides, 2 inhalados, Aminofilina i.v. vasodilatacin y aumento de la permeabilidad
y soporte vital si precisara. capilar con formacin de edema que puede com-
prometer la circulacin sangunea con riesgo de
Prevencin necrosis y gangrena.
Desensibilizacin 14 das despus de una pica- 2. Efecto hemoltico. Por la accin de las enzimas
dura grave por himenpteros, evitar riesgos innece- proteolticas y de la activacin del complemen-
Mordeduras y picaduras de animales 183

TABLA VI. Especies y caractersticas de las serpientes existentes en Espaa

Colubridae: dos colmillos situados posteriormente en el maxilar superior (opistoglifos). Cabeza estrecha y
alargada con pupilas redondeadas, escamas grandes y cola larga. Deben retener a su presa para inocularle el
veneno lo que dificulta el envenenamiento. Poco peligrosas.
Culebra bastarda (Malpolon monpessulanus) Toda la Pennsula menos Cantabria
Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus) Sur de la Pennsula y Baleares
Viperidae: dos colmillos anteriores muy grandes en forma de gancho (solenoglifos). Cabeza triangular con
pupila vertical. Escamas pequeas y cola corta. Al morder liberan gran cantidad de veneno. Muy peligrosas.
Vbora aspid (Vipera aspis) Regin pirenaica y prepirenaica
Vbora comn o europea (Vipera berus) Noroeste y zona Cantbrica
Vbora hocicuda (Vipera latasti) Toda la Pennsula excepto Cantabria

to. Produce anemia que puede agravar an ms Manifestaciones clnicas de la mordedura de


el shock. vbora. En nuestro medio suelen provocar sobre
3. Efecto trombtico y hemosttico. Por activa- todo reacciones locales: dolor intenso en el lugar
cin de los factores de la coagulacin X, V, pro- de la mordedura acompaado de edema que se
trombina y fibringeno. Produce inicialmente un extiende a todo el miembro, pudiendo ocasionar
cuadro de coagulacin intravascular disemina- sndrome compartimental con gangrena. Otros sn-
da y posteriormente hemorragias generalizadas tomas son: paresia del miembro, cianosis, equimo-
por agotamiento de los factores de coagulacin. sis, flictenas hemorrgicas y adenopatas. En algu-
4. Efecto cardiotxico. Produce disminucin del nos casos pueden presentarse reacciones genera-
gasto cardiaco y arritmias. lizadas: fiebre, hipotensin, taquiarritmias y shock,
5. Efecto miotxico. Produce miolisis, bloqueo de coagulacin intravascular diseminada e insuficien-
la placa neuromuscular y parlisis respiratoria. cia renal. Especialmente graves son las morde-
6. Efecto nefrotxico. Produce mioglobinuria, duras en la cara y zona del cuello por el compro-
hemoglobinuria, shock y fallo renal agudo. miso respiratorio que ocasiona el edema. En casos
7. Efecto neurotxico. Produce bloqueo en la tras- de personas sensibilizadas al veneno pueden pro-
misin nerviosa a nivel de la placa neuromus- ducirse reacciones anafilcticas tipo I y III. Segn
cular (similar al curare) originando parlisis mus- la gravedad del envenenamiento por mordedura
cular, parlisis respiratoria y muerte. de vbora se distinguen varios grados: Tabla VII.
8. Anafilaxia. Las protenas de alto peso muscu- Manifestaciones clnicas de la mordedura de
lar actan como antgenos provocando reaccio- culebra. Parestesias, edema local, dificultad para
nes antgeno-anticuerpo que dan lugar a cuadros hablar, deglutir o respirar.
de hipersensibilidad tipo I o inmediata (hipo-
tensin, shock, broncoespasmo) e hipersensibili- Tratamiento de las picaduras de serpientes:
dad tipo III, ms tarda (urticaria, artralgias, vas- Prehospitalario:
culitis, glomerulonefritis). - Identificacin de la especie venenosa (Fig. 1).
- Reposo con inmovilizacin del miembro mor-
Clnica dido (ms bajo que el resto del cuerpo).
La sintomatologa originada por la mordedura de - Lavado con agua y jabn y desinfectante. No
una serpiente depende de la cantidad, (DL50 = 0,5 aplicar hielo. Vacuna antitetnica.
mg/kg) potencia y naturaleza del veneno, que a su vez - Controvertidas la incisin y succin de la heri-
depende de la especie de serpiente. da y aplicacin de torniquete. Valorar solo en
184 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VII. Clasificacin de la gravedad del envenenamiento por mordedura de vbora

Grado 0 Ausencia de envenenamiento. No sntomas locales ni sistmicos.


Grado 1 Envenenamiento leve. Slo efectos locales (dolor y edema en el lugar de la mordedura).
Grado 2 Envenenamiento moderado. Sntomas locales (edema afecta a todo el miembro) + sistmicos
moderados (hipotensin).
Grado 3 Envenenamiento grave. Sntomas locales graves (el edema afecta al tronco) + sistmicos
graves (hipotensin y shock hemorrgico).

Marcas de la mordedura Posicin de los colmillos


Culebra

Vbora

FIGURA 1. Identificacin de
la especie de serpiente.

caso de traslado mayor de 1 hora (Nivel de evi- Europa hay uno fabricado por el Instituto Pas-
dencia III) . teur (Pasteur Ipser Europe, ampollas de 5 ml)
- Analgsicos menores (Paracetamol y Aspiri- til para todas las especies de este continente.
na) y ansiolticos (Benzodiacepinas). La inmunoterapia a base de fracciones de inmu-
Ingreso en Hospital. Area de Observacin en noglobulinas especficas es la base del trata-
grados 0 y 1 y UCIP para los grados 2 y 3. miento. El suero se obtiene por inmunizacin
Hospitalario: de caballo con veneno de distintas especies de
- Soporte hemodinmico (cristaloides, coloides, vboras, siendo fragmentadas las inmunoglo-
derivados sanguneos) e inotrpico. bulinas (FAB2) y purificadas. Neutralizan la
- Oxgeno, medidas de soporte vital, hemodilisis. actividad txica y enzimtica del veneno, evi-
- Heparina de bajo peso muscular (Nivel de evi- tando la aparicin de formas severas (grado 3).
dencia I). Siempre se recomienda realizar previamente
- Analgsicos (Dipirona Mg i.v.). una prueba de desensibilizacin cutnea con 0,1
- Tratamiento especfico con suero antiofdico ml, 0,25 ml y 0,5 ml respectivamente por va
en caso de sintomatologa sistmica grave subcutnea o intramuscular con intervalos de
(siempre en UCIP). Aunque acelera la reduc- 15 minutos entre cada una. Bolos iniciales segui-
cin del edema, su uso generalizado no est dos de infusin intravenosa continua se ha mos-
recomendado* (Nivel de evidencia II). En trado eficaz para la reduccin en la recurrencia
Mordeduras y picaduras de animales 185

Mordedura de serpiente
(especie no identificada)

Sintomatologa local Sintomatologa No sintomatologa


(dolor y edema progresivo) sistmica

No suero

Prueba de sensibilidad FIGURA 2. Algoritmo para


el uso del suero antiofdico
en mordeduras de serpiente
Suero antiofdico de nuestro medio (especie no
identificada).

Mordedura de serpiente
(especie identificada)

Familia Viperidae Familia Colubridae

Sintomatologa general Sintomatologa local No sintomatologa


(hipotensin, hemlisis, CID) (dolor y edema)

Nios y ancianos Adultos No suero

Prueba de sensibilidad Mordedura en Slo sntomas


cara o cuello locales

Suero antiofdico

FIGURA 3. Algoritmo para el uso de suero antiofdico en mordeduras de serpientes de nuestro medio (especie
identificada).

de la coagulopata (Nivel de evidencia II). de Informacin Toxicolgica. Son innecesa-


Tambin hay disponible un suero polivalente rios en la mayora de los casos dada la baja
contra el veneno de las vboras de la Penn- toxicidad de las serpientes de nuestro pas.
sula Ibrica y monovalente contra Vbora latas- En las Figuras 2 y 3 se muestran los algorit-
ti y suero bivalente contra los dos tipos de cule- mos para la toma de decisin de la administra-
bras. Hay que contactar siempre con el Centro cin del suero antiofdico.
186 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VIII. Clnica de las picaduras de animales marinos

Especie Reaccin local Reaccin sistmica


Medusas Dolor local, eritema, edema Calambres musculares
Anmonas Impronta del tentculo Nuseas, vmitos
Hiperpigmentacin lesiones Sncope

Estrella de mar Eritema Debilidad y parlisis msculos de la cara,


Erizo de mar lceras dolorosas labios y lengua

Araa marina Dolor lancinante, edema Arritmias


Escorpin marino Infeccin, gangrena Dificultad respiratoria

Raya Dolor lancinante, edema Palidez, sudacin, vmitos, diarrea,


Infeccin, gangrena Arritmias

- Adrenalina subcutnea a 0,25 ml (1:1000) apli- Sumergir el miembro afecto en agua caliente para
cada inmediatamente antes del suero antiof- inactivar las toxinas termolbiles.
dico reduce la incidencia de reacciones adver- Analgsicos no mrficos. Si dolor intenso infil-
sa (Nivel de evidencia I). Por el contrario no tracin local o regional con anestsico.
se ha demostrado beneficio con el uso de anti- Poco tiles los corticoides y antihistamnicos.
histamnico (Nivel de evidencia I). Tratamiento antibitico.
- Cobertura antibitica contra Gram () y anae- Desbridamiento quirrgico.
robios. Gel repelente de las picaduras de medusas des-
- Vigilar la extremidad por si procede la fascio- cubierto por cientficos israeles con una efecti-
toma para evitar el sndrome compartimental vidad del 80% (Nivel de evidencia I). En Espa-
o desbridamiento del tejido necrtico. a se dispone recientemente de una crema anti-
medusas comercializada por el laboratorio Isdin.
II. Envenenamiento por picaduras de animales Evita las picaduras porque, por un lado, hace que
marinos los tentculos resbalen sobre la piel, adems libe-
En la Tabla VIII se citan las diferentes especies ra unos inhibidores que bloquean los sensores de
de animales marinos de nuestro medio que pueden las clulas urticariantes de la medusa impidien-
provocar envenenamiento y su sintomatologa. Sue- do el disparo de los dardos urticantes.
len ser habituales de la cuenca mediterrnea y atln-
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Trastornos paroxsticos no epilpticos
21 M Teresa Alonso Salas, Alfredo Palomino Garca
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

INTRODUCCIN tante, puede ser de mayor utilidad el conocimiento de


La epilepsia es una enfermedad neurolgica la presentacin sintomtica de cada tipo de crisis no
comn en la infancia, con una prevalencia de un 1%. epilptica al objeto de establecer un adecuado diag-
Pero a lo largo de la vida hasta el 10% de la pobla- nstico diferencial, que ser casi siempre clnico y en
cin presentar algn tipo de crisis: febriles, metab- ocasiones extremadamente difcil. Por ltimo Nieto
licas, secundarias a enfermedades infecciosas o a trau- Barrera y colaboradores, partiendo de la primitiva cla-
matismos, por supresin de drogas, por accidentes sificacin de Gastaut excluye de los trastornos paro-
cerebro-vasculares o procesos que simulan crisis epi- xsticos no epilpticos (que denominan crisis cerebra-
lpticas. El diagnstico de epilepsia es a menudo dif- les no epilpticas) la causa txica o metablica por-
cil, y con mucha frecuencia puede ser confundido con que puede tratarse de una crisis epilptica ocasional
otros tipos de trastornos que cursan de forma epis- o no ser de causa cerebral. La clasificacin que pre-
dica. Estos trastornos pueden acompaarse de altera- sentamos a continuacin consiste en la agrupacin de
cin de la conciencia, de movimientos anormales o determinados sndromes segn su semiologa clnica
de cianosis, por lo que es frecuente confundirlos con en unos casos y en otros segn el posible mecanismo
epilepsia. El diagnstico temprano de estos eventos fisiopatolgico de la crisis (Tabla I). Los autores de
y la clara diferenciacin con crisis epilpticas son este captulo entendemos que la importancia del tema
esenciales para su manejo, al objeto de evitar trata- deriva esencialmente de un diagnstico adecuado y
mientos anticonvulsivos prolongados, inefectivos e precoz, por lo que incluimos en este concepto a todo
innecesarios, as como para enfocar el manejo de estas aquel evento que pueda simular una crisis epilptica
crisis, tanto desde el asesoramiento a los padres, como por la presentacin de forma paroxstica de trastornos
a la bsqueda de una causa subyacente si la hubiera del movimiento, en ocasiones con crisis tnicas o sacu-
y una alternativa teraputica. Esto es de extraordi- didas clnicas, a veces acompaados de prdida de
naria importancia sobre todo en las crisis de origen conciencia, y que no estn desencadenados por una
cardiaco y en las crisis psicgenas. descarga anormal, excesiva y desordenada de una
Gastaut y Broughton ya en 1972, clasificaron las poblacin neuronal, sino que reconocen en su ori-
crisis no epilpticas dentro de 4 categoras principa- gen mecanismos de produccin diferentes al epilp-
les: Anxica, Txica, Psquica y Relacionada con el tico. Estas manifestaciones, por su espectacularidad
sueo. inquietan al entorno familiar y por su expresividad
Esas categoras siguen siendo relevantes en la clnica: aparicin sbita, curso clnico estereotipado
actualidad para contextualizar el rango de enferme- y cese inmediato, pueden confundirse en no pocas
dades que se presentan como alteraciones paroxsti- ocasiones con crisis epilpticas. Segn los distintos
cas y que simulan crisis epilpticas. Ms recientemen- autores, hasta un 25% de los pacientes que acuden a
te Porter propuso la divisin en dos grandes catego- la consulta con el diagnstico inicial de epilepsia pue-
ras: psicgena o fisiolgica, dependiendo de si los de presentar este tipo de episodios, de los cuales el
eventos reflejan un proceso primario psicgeno u org- ms frecuente es el sncope, seguido de trastornos ps-
nico. Pero aunque la clasificacin etiolgica es impor- quicos, espasmos del sollozo, terrores nocturnos y
190 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Clasificacin de los trastornos DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS


paroxsticos no epilpticos EVENTOS PAROXSTICOS
Un diagnstico errneo de epilepsia es extre-
1. Crisis anxicas madamente frecuente en las crisis paroxsticas no epi-
a. Espasmo del sollozo lpticas, de forma que entre un 10 y un 20% de los
b. Sncope nios enviados a consulta de neurologa por crisis
intratables pueden presentar este tipo de crisis. La his-
2. Trastornos paroxsticos del Sueo toria es esencial para establecer el diagnstico correc-
a. Terrores nocturnos to, que debe incluir la naturaleza de sntomas premo-
b. Movimientos anormales durante el sueo nitorios, la presencia o ausencia de palidez, y si hay
c. Alucinaciones hipnaggicas-hipnopmpicas cambios posturales. El aura es tpicamente largo en
d. Narcolepsia-catapleja
crisis sincopales y de segundos en las crisis epilpti-
3. Trastornos motores paroxsticos cas. Se debe conseguir una descripcin precisa del
a. Tics
evento del paciente si es posible, y de los observado-
b. Coreoatetosis paroxstica res en la mayora de los casos. Los movimientos at-
c. Discinesias paroxsticas yatrgenas picos y el comportamiento no estereotipado son ms
d. Tortcolis paroxstico del lactante usuales en las crisis no epilpticas, en las epilpticas
e. Sndrome de sobresaltos o hiperplexia los movimientos suelen ser estereotipados, repetiti-
f. Estremecimiento. vos y tnico-clnicos bien organizados. Los movi-
g. Temblor mentoniano hereditario mientos de la lengua y la incontinencia son raros en
h. Sndrome de Sandifer las crisis no epilpticas. Hay que recoger la frecuen-
i. Sndrome distona-mioclona cia de las crisis, las horas y situaciones en las que ocu-
4. Otros trastornos paroxsticos
rren, posibles precipitantes como estrs, sueo o cam-
bios en el tono postural: las crisis epilpticas es impro-
a. Vrtigo paroxstico benigno bable que se vean precipitadas por estmulos externos
b. Masturbacin
c. Ensoacin
o cambios en la postura. Debe obtenerse una histo-
d. Migraa ria detallada de los posibles medicamentos que pue-
e. Sndrome peridico da haber tomado el nio o tome regularmente, la his-
toria familiar y social. En nios con crisis psicgenas
5. Crisis de origen psicgeno es frecuente recoger en la historia clnica la visin pre-
a. Ataques de rabia o sndrome de descontrol via de crisis en otros miembros de la familia, ami-
episdico gos o compaeros de colegio, de forma que los even-
b. Crisis psicgenas tos no epilpticos mimetizan las crisis observadas.
c. Trastorno facticio o sndrome de Mnchausen Es esencial una exploracin fsica completa: la
d. Sndrome de Mnchausen por poderes. deteccin de soplos cardiacos, alteraciones de la pre-
sin arterial, trastornos del ritmo cardiaco, la existen-
cia de focalidad neurolgica o alteracin del nivel de
migraa. Y hasta un 12% de los nios con epilepsia alerta intercrticos sugieren que debe ser explorada
refractaria al tratamiento pueden presentar crisis no una condicin no epilptica.
epilpticas, en ocasiones asociadas a crisis epilpti- Si existen dudas diagnsticas despus de una
cas y en otros casos (hasta 1/3 de los casos en la serie anamnesis y una exploracin cuidadosas, o bien se
de Metrick y colaboradores, crisis psicgenas o fisio- sospecha epilepsia, se debe realizar un electroencefa-
lgicas puras). En la serie de Uldall y colaboradores, lograma (EEG) en vigilia y de sueo, con estimula-
hasta un 30% de los nios referidos a la consulta con cin fotnica e hiperventilacin. Se debe intentar
diagnstico clnico de epilepsia presentaba otros diag- reproducir durante la realizacin del EEG las causas
nsticos. que suelen desencadenar las crisis. Sin embargo, la
Trastornos paroxsticos no epilpticos 191

informacin obtenida de un EEG intercrisis es baja. que pueda establecer el diagnstico definitivo del tipo
Hasta un 2-18% de los nios sin epilepsia presentan de crisis e instaurar el tratamiento correcto.
descargas epileptiformes, especialmente en regiones
centro-temporales. Es ms, existe un nmero de patro- 1. CRISIS ANXICAS
nes electroencefalogrficos que son variantes benig- a. Espasmo del sollozo
nas no relacionadas con la epilepsia, que a menudo se Un espasmo del sollozo puede constituir una
pueden interpretar errneamente como epileptifor- experiencia aterradora para los padres, porque el nio
mes. Por otro lado, un EEG normal no excluye la posi- se queda inerte y sin respuesta en el acm de la crisis
bilidad de epilepsia. Slo el 50% de los pacientes pre- debido a anoxia cerebral. Dos formas: ciantica, la
senta un primer EEG intercrisis anormal, que ascien- ms frecuente, y plida, pudiendo darse las dos for-
de hasta el 84% en el tercero y el 92% en el cuarto. mas en el mismo nio. Ocurre hasta en un 4% de los
El EEG puede permanecer normal, incluso durante la nios.
crisis en algunas crisis parciales. Adems, un EEG 1. Crisis cianticas. Siempre se desencadenan por
patolgico no es diagnstico de epilepsia. Slo si se una reprimenda o por una emocin del lactan-
consigue registrar una crisis observada en el EEG pue- te. El episodio se inicia con un breve grito estri-
de ser diagnosticada una crisis epilptica definitiva- dente, seguido de una espiracin forzada y una
mente. apnea. De forma rpida aparece cianosis gene-
Si se plantea el diagnstico diferencial con un ralizada, que en estadios avanzados se acompa-
sncope debe realizarse un electrocardiograma (EKG) a de prdida de conciencia, y una o varias sacu-
completo y un Holter que pueda detectar trastornos didas clnicas generalizadas, opisttonos y bra-
de la conduccin cardiaca, como bloqueo AV, bloqueo dicardia. El EEG intercrisis es normal. El espas-
del nodo atrioventricular, o alargamiento del QT. mo del sollozo puede repetirse al cabo de unas
Los estudios de neuroimagen son especialmen- horas o hacerlo slo de forma espordica, pero
te tiles para excluir patologa lesional, particular- siempre de forma muy estereotipada. Son muy
mente si existe alguna anormalidad en la exploracin raros por debajo de los seis meses de edad, alcan-
neurolgica. La Resonancia Magntica (RM) es alta- zan su mxima incidencia a los dos aos, y sue-
mente sensible en la deteccin de anomalas estruc- len remitir antes de los cinco aos. El tratamien-
turales sutiles. to consiste en tranquilizar y asesorar a los padres
La polisomnografa podr utilizarse si se sospe- sobre la conducta ms adecuada: colocar al nio
cha una alteracin del sueo como narcolepsia, movi- en la cama a salvo de riesgos y evitando abrazar-
mientos anormales relacionados con el sueo o para- le, jugar o cogerlo en brazos durante la crisis y
somnias. Pueden tambin considerarse estudios meta- un espacio de tiempo despus de haberse recu-
blicos y hormonales que puedan tener relacin con perado del todo.
la produccin de crisis de repeticin: hormonas tiroi- 2. Crisis plidas. Menos frecuentes que las cian-
deas, glucosa y parathormona (PTH). ticas. Se desencadenan de forma tpica por una
Para pacientes con crisis persistentes, la realiza- experiencia dolorosa, como una cada, un golpe
cin de un video-EEG puede ser la prueba ms efec- en la cabeza o un susto repentino. El nio deja de
tiva. respirar, pierde rpidamente la conciencia, est
Puede determinarse la prolactina intercrisis y pos- plido e hipotnico y puede tener una crisis con-
tictal que estar elevada tras una crisis epilptica, por vulsiva tnica. Puede registrarse bradicardia con
tratarse de una hormona de elevacin rpida en res- periodos de asistolia de ms de 2 segundos de
puesta al estrs. Su negatividad sin embargo no des- duracin. El EEG intercrisis es normal. La mayo-
carta el diagnstico de epilepsia. ra responde a las medidas conservadoras comen-
Por ltimo es aconsejable en muchos casos con- tadas en las crisis cianticas, pero en los casos
sultar a psiquiatra. El trabajo multidisciplinario de muy recurrentes, es aconsejable estudio cardio-
neurlogos, pediatras y psiquiatras es ms probable lgico y terapia individualizada.
192 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

b. Sncope mulacin del vago o del glosofarngeo y se desen-


El sncope se debe a una causa reversible de ano- cadena por tos persistente, la miccin o defeca-
xia cerebral, que puede ser precipitada por factores cin.
cardacos y no cardacos. Aparece despus de una alte- Para diferenciar un sncope de una crisis epilp-
racin del metabolismo cerebral, como consecuencia tica es fundamental la historia detallada del episodio
de una disminucin del flujo sanguneo secundaria y los desencadenantes. El episodio de sncope se carac-
generalmente a una hipotensin sistmica, que oca- teriza clnicamente por prdida de conciencia y del
siona la prdida de conciencia. La prdida de concien- tono muscular. Con mucha frecuencia cuando el des-
cia asociada al ejercicio o al estrs rara vez se debe censo del flujo cerebral se produce lentamente, los
a epilepsia, y en todos los casos debe descartarse una pacientes pueden experimentar un aura, con sensacin
causa cardaca. de malestar, nuseas, cambios visuales, signos acsti-
El sncope cardiognico es mucho menos frecuen- cos o vestibulares, tales como nistagmus y tinnitus.
te en el nio que en el adulto, pero el diagnstico ade- Los pacientes estn plidos y caen lentamente al sue-
cuado es esencial por su potencial gravedad. Se debe lo. Pueden presentar taquicardia o bradicardia y dia-
en general a una disminucin del gasto cardaco secun- foresis. Pueden producirse breves contracciones tni-
dario a arritmias (bloqueo aurculo-ventricular, alar- cas de los msculos de la cara, el tronco y las extre-
gamiento del QT y otros trastornos de la conduccin), midades en aproximadamente un 50% de los pacien-
defectos anatmicos (especialmente estenosis arti- tes con sncope. Las convulsiones son ms frecuentes
ca) o disfuncin miocrdica. si se hace permanecer al paciente incorporado. Si se
La disminucin de la perfusin cerebral puede les deja en posicin horizontal, suelen recuperarse
producir episodios sincopales de origen no cardia- en aproximadamente 10 segundos, cuando el gasto car-
co: daco aumenta y se corrige el dficit de perfusin cere-
La hipotensin ortosttica debida a vasodilata- bral. Despus del episodio el nio o adolescente est
cin perifrica es una causa de sncope comn en perfectamente orientado si el flujo cerebral se ha res-
la pubertad y la adolescencia, con calor o inmo- taurado completamente y el episodio ha sido de cor-
vilidad prolongada. Tambin la hipovolemia pue- ta duracin (Tabla II). El EEG durante la crisis mues-
de ser causa de sncope por el mismo mecanis- tra una lentificacin transitoria, pero no descargas epi-
mo de produccin. lpticas. En la mayora de los nios con sncopes de
El sncope vasovagal es el ms frecuente. Se causa no aparente, la mesa basculante es capaz de
caracteriza por una prdida brusca del tono pos- reproducir los sntomas. Si los sncopes vaso-vaga-
tural e inconsciencia asociada con una cada en les son muy recurrentes, pueden responder a beta-blo-
la presin arterial sistlica, que frecuentemente queantes por va oral. En algn caso, cuando los sn-
es precipitada por una respuesta emocional extre- copes se acompaan de bradicardia extrema puede ser
ma producida por miedo o dolor. Se debe a vaso- necesaria la colocacin de un marcapasos.
dilatacin esplcnica y de vasos de miembros jun-
to a una estimulacin vagal, que lleva a una hipo- 2. TRASTORNOS PAROXSTICOS DEL
tensin brusca y bradicardia. Suele acompaar- SUEO
se de sntomas prodrmicos (nuseas, visin Las parasomnias pueden ser definidas como epi-
borrosa, taquicardia, palidez, sudacin). Si se pro- sodios recurrentes del comportamiento, experiencias
longa pueden aparecer hipertona, clonas y rela- o cambios fisiolgicos que ocurren exclusivamente o
jacin de esfnteres. predominantemente durante o en relacin con el sue-
El sncope reflejo o situacional. El ms frecuen- o. Algunos son fenmenos primarios del sueo, otros
te es el secundario a una maniobra de Valsalva, pueden ser considerados secundarios o manifestacio-
que aumenta la presin torcica o abdominal, lo nes de enfermedades orgnicas o psiquitricas.
que lleva a una disminucin del gasto cardiaco y Los trastornos relacionados con el sueo son
el flujo cerebral. Se puede producir por la esti- importantes por muchas razones: por un lado la
Trastornos paroxsticos no epilpticos 193

TABLA II. Caractersticas clnicas del sncope y de las crisis tnico-clnicas generalizadas.

Sncope Crisis
Factores precipitantes ~50% No habitualmente
Tono muscular Flccido o rgido Rgido
Convulsiones ~50% < 30 segundos, arrtmica, Siempre, al menos de 1-2 minutos,
multifocal y/o generalizada rtmica, generalizada
Ojos Abiertos, transitoriamente Abiertos, a menudo con desviacin
revulsin o desviacin lateral mantenida
Alucinaciones Excepcionalmente pueden Pueden preceder a la crisis en la
aparecer al final de la crisis epilepsia focal
Incontinencia Comn Comn
Movimientos de la lengua Raro Comn
Confusin postcrisis < 3 segundos 2-20 minutos
Prolactina y creatinkinasa Normal Elevada

angustia del nio y la preocupacin que le supone tal. Por ltimo aconsejarles que eviten despertarle,
presentar episodios que no puede controlar, espe- que lo controlen o que lo tranquilicen hasta que que-
cialmente si le ocurre fuera de casa, adems del ries- de dormido de nuevo. En los casos de sonambulis-
go de dao accidental durante estos episodios. Por mo o terrores nocturnos que se presentan a la mis-
otro lado, el desconocimiento de la causa de las cri- ma hora, puede ser aconsejable despertarlo de 15
sis puede causar preocupacin a los padres que no a 30 minutos antes de la hora habitual del episodio.
saben si el nio presenta algn disturbio psicolgi- La medicacin con benzodiacepinas debera ser
co o algn tipo de epilepsia. Los profesionales pue- reservada para situaciones verdaderamente preocu-
den compartir esta preocupacin. Los trastornos del pantes o peligrosas donde han fallado otras medi-
despertar por ejemplo pueden ser la manifestacin das. Por ltimo, si existe evidencia de trastorno psi-
clnica de una condicin psiquitrica subyacente. colgico subyacente, es esencial un enfoque tera-
Cuando esto ocurre, suele tratarse de crisis muy fre- putico dirigido a la causa.
cuentes, ms tarde durante el sueo y no al comien- Pero posiblemente la principal preocupacin de
zo, recurren despus de haber parado, persistentes distinguir parasomnias primarias de las secundarias
en el tiempo o precedidas de una situacin trau- es establecer un adecuado diagnstico diferencial con
mtica (ejemplo abuso sexual). En los nios, sin crisis epilpticas que puedan ocurrir durante el sue-
embargo, la mayora de los trastornos del despertar o, y que en muchas ocasiones se dan en los mismos
suelen ser propios del desarrollo y desaparecen con nios simultneamente. Las crisis epilpticas que se
el tiempo. El tratamiento consistir en general en presentan durante el sueo son muy frecuentes, a
tranquilizar a los padres, cuando est justificado, menudo pasan desapercibidas, con el riesgo de con-
que deben entender que estos trastornos no se deben fusin en el diagnstico. En la mayora de los casos
a una enfermedad mental del nio y que pueden ser la epilepsia puede distinguirse bien de las parasom-
esperables en esas etapas del desarrollo; en segun- nias primarias con una evaluacin clnica cuidadosa
do lugar asegurar una adecuada y regular rutina del combinada con estudios del sueo y monitorizacin
sueo, evitando prdida del sueo e interrupciones, del EEG. La presentacin de los ataques no slo de
en tercer lugar, organizar el entorno del nio lo ms noche, sino tambin durante el da nos har pensar
seguro posible para evitar riesgo de dao acciden- con ms probabilidad en el diagnstico de epilepsia.
194 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

a. Terrores nocturnos les o tctiles. Se asocian con frecuencia a narcolep-


Son frecuentes en nios varones entre 5 y 7 aos sia, catapleja y parlisis del sueo.
de edad. Aparecen en un 1-3% de los nios y suelen
remitir pronto. Comienzo brusco entre la medianoche d. Narcolepsia-catapleja
y las 2 de la madrugada, durante las fases 3 4 del La narcolepsia se define como un ataque irre-
sueo de ondas lentas. El nio grita y se muestra asus- sistible de sueo durante el da, a menudo en conjun-
tado, con las pupilas dilatadas, taquicardia e hiper- cin con la trada de catapleja, parlisis del sueo y
ventilacin. El nio habla poco o nada, puede agitar- alucinaciones hipnaggicas. La catapleja ocurre apro-
se violentamente, no se consigue calmar y no se per- ximadamente en el 50% de los pacientes con narco-
cata de la presencia de los padres ni de lo que le rodea. lepsia y consiste en cada sbita, a menudo precipita-
Pocos minutos despus vuelve a quedar dormido, y a da por risa o alguna emocin fuerte, pero la atona
la maana siguiente no tiene recuerdo de lo sucedi- puede afectar a cualquier parte del cuerpo, lo que oca-
do. Aproximadamente un tercio de los nios tiene tam- siona fcil confusin con una crisis epilptica. Duran-
bin sonambulismo. En los nios con terrores noctur- te el episodio el paciente no pierde la conciencia, pero
nos de forma prolongada debe buscarse un trastorno se cae y permanece inmvil unos minutos hasta que
emocional subyacente. Puede recomendarse durante recupera el tono muscular. El tratamiento es comple-
un corto periodo de tiempo diazepam o imipramina. jo y multidisciplinar, basndose sobre todo en adap-
tacin de la vida del paciente a las circunstancias de
b. Movimientos anormales durante el sueo su enfermedad: siestas programadas, evitar la conduc-
Los movimientos que aparecen durante el sueo cin o situaciones de riesgo. El tratamiento con fr-
pueden ser confundidos con fenmenos epilpticos. macos permanece muy discutido, las anfetaminas,
Mioclonas fisiolgicas del sueo o sacudidas el metilfenidato o los antidepresivos tricclicos pro-
bruscas de extremidades, que a menudo despier- ducen comnmente efectos secundarios como ansie-
tan al nio. Se presentan en la fase de transicin dad, euforia, somnolencia excesiva y desarrollo de
de vigilia al sueo y en la fase REM. tolerancia. Pueden ser tiles los inhibidores de la recap-
Jactatio capitis nocturna: son movimientos rtmi- tacin de la noradrenalina y el modafinilo.
cos de la cabeza sobre la almohada. Se conside-
ra como un ritual o conducta estereotipada que 3. TRASTORNOS MOTORES
ejecuta el nio para facilitar el sueo. Preferen- PAROXSTICOS
temente entre los 2 y 4 aos. En la infancia se producen un gran nmero de
Movimientos peridicos de los miembros infe- trastornos motores episdicos que pueden en ocasio-
riores: similar, pero ms prolongados que las mio- nes plantear el diagnstico diferencial con crisis epi-
clonas fisiolgicas del sueo y pueden presen- lpticas. Los trastornos del movimiento focales o paro-
tarse a lo largo de todo el periodo de sueo, en la xsticos peden simular crisis motoras focales. La hiper-
fase no-REM. Puede estar asociado al sndrome plexia recuerda las crisis mioclnicas atnicas. La
de piernas inquietas. discinesia paroxstica es otra entidad que puede con-
Sndrome de piernas inquietas: imposibilidad para fundirse fcilmente con epilepsia.
mantener en reposo las extremidades, especial-
mente las inferiores, o cualquier otra parte del a. Tics
cuerpo, alterando la eficiencia del sueo. La cau- Son movimientos bruscos, involuntarios, bre-
sa puede ser gentica, farmacolgica o ligada a ves y sin objetivo que artefactan la motilidad nor-
alteracin del metabolismo del hierro. mal y que se repiten a intervalos regulares. Pueden
ser reproducidos por el nio y pueden controlarse
c. Alucinaciones hipnaggicas-hipnopmpicas voluntariamente durante cierto tiempo. Es frecuente
Se presentan en la fase de transicin vigiliasue- en nios en edad escolar y adolescencia. No hay nun-
o-vigilia y consisten en sensaciones auditivas, visua- ca afectacin de la conciencia y son ms elaborados
Trastornos paroxsticos no epilpticos 195

que las mioclonas. Se producen preferentemente en menudo no es valorada por los padres por tratarse
cara (periorales y palpebrales), cuello y hombros. de frmacos de uso habitual como tratamiento sinto-
mtico de los vmitos.
b. Coreoatetosis paroxstica
La discinesia paroxstica, tambin llamada core- d. Tortcolis paroxstico benigno de la infancia
oatetosis paroxstica, en sus variantes cinesignica o Son lactantes que presentan crisis recurrentes de
no cinesignica, ha sido descrita como un fenmeno inclinacin de la cabeza, que se acompaan de pali-
aislado, de forma familiar o adquirida. dez, agitacin y vmitos y que aparecen entre los 2 y
La forma cinesignica se caracteriza por la apa- los 8 meses de edad. Durante las crisis el lactante ofre-
ricin brusca de coreoatetosis unilateral o en ocasio- ce resistencia a los movimientos pasivos de la cabe-
nes bilateral, o de posturas distnicas de una pierna o za. Suele remitir a los 2 3 aos de edad. Como en el
un brazo, acompaada de disartria y muecas faciales. vrtigo paroxstico benigno en estos pacientes se ha
Los movimientos anormales se desencadenan por encontrado alguna alteracin de la funcin vestibu-
movimientos bruscos, especialmente despus de levan- lar. Puede asociarse a migraa en edades posteriores.
tarse de la posicin de sentado, o por emociones o Todo paciente con esta clnica debe ser estudiado al
estrs. Pocas veces duran ms de 1 minuto y se acom- objeto de descartar anomalas de las vrtebras cervi-
paan de prdida de conciencia. La edad de comien- cales o un tumor de fosa posterior.
zo es tpicamente entre los 8 y los 14 aos, aunque el
trastorno puede comenzar a partir de los 2 aos de e. Sndrome de sobresaltos e hiperplexia
edad. Puede presentar varias crisis diarias o ser inter- Se trata de un trastorno condicionado gentica-
mitentes, sucediendo 1 2 veces al mes. La mayor mente de herencia autosmica dominante y que con-
parte de los casos son familiares, sugiriendo una heren- siste en la cada al suelo con hipertona generalizada
cia autosmica recesiva. Pueden prevenirse con anti- tras un estmulo inesperado como un golpe en la cara
convulsivos, preferentemente carbamacepina a bajas o un ruido fuerte que desencadena una reaccin exce-
dosis. siva al sobresalto. A menudo se acompaa de mioclo-
La forma no cinesignica difiere de la anterior en nas nocturnas y sacudidas diurnas. Algunos pacien-
que los movimientos son ms prolongados pero apa- tes han presentado tambin crisis epilpticas.
recen con menor frecuencia. Ambos grupos pueden
tener una premonicin sensorial. f. Crisis de estremecimiento
La forma adquirida es similar en semiologa cl- Aparecen en lactantes entre los 4 y 6 meses de
nica a las descritas, pero es secundaria a enfermeda- edad, pudiendo persistir hasta los 6 7 aos. Produ-
des metablicas, como hipoparatiroidismo y a otras cen una postura caracterstica, con flexin brusca de
condiciones neurolgicas como esclerosis mltiple, la cabeza y el tronco, y movimientos de estremeci-
infecciones del sistema nervioso central o parlisis miento o escalofro, similares a los que se producen
cerebral. cuando se vierte de forma inesperada agua helada
El estado de conciencia nunca est comprome- en la espalda de un individuo. Pueden presentar has-
tido y el EEG permanece normal, incluso durante los ta 100 episodios al da o permanecer varias semanas
ataques. Las drogas antiepilpticas son efectivas en sin ninguno. Existe una mayor frecuencia de familia-
el tratamiento de la variedad cinesignica, pero no en res con temblor esencial benigno que en la poblacin
la forma no cinesignica. general, por lo que se sospecha pueda ser un precur-
sor infantil de esta entidad.
c. Discinesias paroxsticas yatrgenas
Inducidas por medicacin que puede producir g. Temblor mentoniano hereditario
fenmenos extrapiramidales. Son frecuentes en la Puede confundirse con la epilepsia debido a la
infancia, y es esencial recoger en la anamnesis el dato repeticin de movimientos rpidos de temblor de la
de la posible medicacin que el nio tome, y que a barbilla. Estos ataques vienen precipitados por el
196 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

estrs, la angustia o la frustracin y se heredan con pero sin estimulacin manual de los genitales. De for-
carcter dominante. Tanto la exploracin neurolgi- ma repentina comienza a sudar, enrojece, puede emi-
ca como el EEG son normales. tir gruidos, pero no hay prdida de conciencia. De
comienzo brusco suele durar varios minutos, a veces
h. Sndrome de Sandifer horas, y tiende a producirse durante los periodos de
Entidad asociada a reflujo gastroesofgico en lac- estrs o aburrimiento. Deben buscarse signos de abu-
tantes y que se caracteriza por sacudidas o contraccin so sexual, aunque en la mayora de los casos no se
tnica de miembros superiores y tronco, con extensin encuentra la causa. Es esencial tranquilizar a los
y flexin de la cabeza, coincidiendo con la regurgita- padres, pues se trata de un cuadro benigno que cede
cin visible o no, en ocasiones con apnea. En algunos espontneamente a partir de los 3 aos de edad y no
casos slo se presenta el componente ceflico. precisa tratamiento.

i. Sndrome distona-mioclona c. Ensoacin


Trastorno del movimiento familiar de herencia En la ensoacin o ensimismamiento, el nio se
autonmica dominante causada por mutacin del gen encuentra absorto, ajeno a lo que ocurre alrededor. Es
psilon-sarcoglicano en el cromosoma 7q21. Es una fcil la confusin con episodios de ausencia o crisis
entidad benigna, caracterizada por temblor mioclni- parcial compleja, pero un pequeo estmulo lo saca
co irregular y brusco, que mejora sensiblemente con de esta situacin, mientras que en las crisis epilpti-
pequeas cantidades de alcohol, y sutiles anomalas cas el nio interrumpe bruscamente lo que est hacien-
distnicas preferentemente axiales. do sin respuesta a estmulos externos. La presencia
de balanceo del cuerpo durante la crisis, la respuesta
4. OTROS TRASTORNOS PAROXSTICOS a estmulos y la no interrupcin del juego son ras-
a. Vrtigo paroxstico benigno gos caractersticos de las crisis de ensimismamiento
Se da en nios desde que empiezan a andar has- no epilpticas, mientras que la prdida de orina, la
ta los tres aos. Los ataques aparecen bruscamente desviacin de la mirada hacia arriba y los movimien-
y se acompaan de ataxia, provocando la cada del tos espasmdicos de brazos y piernas son especficos
nio o su rechazo a caminar o a sentarse. Durante el de las crisis epilpticas.
ataque puede ser muy evidente un nistagmo horizon-
tal. El nio est asustado y plido, puede tener nu- d. Migraa
seas y vmitos. No se altera el nivel de conciencia La migraa con aura, que cursa con sntomas de
ni la capacidad para hablar. Al trmino de la crisis no aparicin brusca de disfuncin del sistema nervioso,
presentan aletargamiento ni somnolencia. La dura- con sntomas iniciales sensoriales, alteracin en oca-
cin de los ataques vara de segundos a minutos y la siones del nivel de conciencia, y a veces, ausencia de
frecuencia de diaria a mensual y tambin en intensi- cefalea, puede ser causa de confusin con una crisis
dad. Los nios de mayor edad describen la sensacin epilptica. El diagnstico diferencial se basa sobre
de giro de objetos (vrtigo). Es considerado un pre- todo en una minuciosa anamnesis, teniendo en cuen-
cursor de migraa. Puede detectarse alteracin de la ta la aparicin de los sntomas, los factores desenca-
funcin vestibular mediante las pruebas calricas. El denantes, la evolucin, la aparicin de cefalea, nu-
resto de la exploracin neurolgica es normal. seas o vmitos, el estado de conciencia y la duracin.
No obstante, algunas crisis migraosas, como la migra-
b. Masturbacin a basilar y la migraa abdominal pueden plantear
La masturbacin o conducta de autoestimulacin problemas diagnsticos.
puede aparecer en lactantes del sexo femenino entre
los 2 meses y los 3 aos de edad. Estas nias pre- e. Sndrome peridico
sentan episodios estereotipados de posturas tnicas Se denomina sndrome peridico a la asociacin
que se acompaan de movimientos de copulacin, de cefalea, vmitos, dolor abdominal, fiebre y tras-
Trastornos paroxsticos no epilpticos 197

tornos autonmicos de forma episdica. En muchas genas. Un 20% de los nios enviados a consulta por
ocasiones no se presenta el cuadro completo o predo- crisis refractarias pueden presentar crisis psicgenas.
mina alguno de los sntomas, como es el caso del dolor Aunque este tipo de crisis es muy comn, el retraso
abdominal recurrente y los vmitos cclicos. Estas dos en el diagnstico suele ser importante, oscilando segn
entidades se asocian con migraa en edades posterio- los diferentes autores entre 2-9 aos desde la prime-
res. ra crisis. La presencia de signos clnicos tpicamen-
te asociados con epilepsia tales como movimientos
5. CRISIS DE ORIGEN PSICGENO de la lengua, cada o incontinencia en un principio
a. Ataques de rabia o sndrome de descontrol descarta el diagnstico de crisis psicgena. Sin embar-
episdico go, en la serie de Kumar y colaboradores, encontra-
El descontrol episdico est clasificado por la ron al menos uno de de estos signos en un 66% de los
American Psychiatric Association (DSM-IV) como nios con crisis psicgenas. Segn este trabajo has-
una enfermedad explosiva intermitente. Este tipo de ta un 16% de ellos tenan adems alteraciones en el
manifestacin puede confundirse en ocasiones con EEG intercrisis. Se debe sospechar un diagnstico de
crisis parciales complejas. Son nios que presentan crisis psicgenas en nios con crisis incontroladas,
ataques recurrentes de conducta violenta, ante la menor presentacin clnica atpica, dificultad para el apren-
provocacin. Los ataques consisten en dar patadas, dizaje, retraso mental e historia de abuso sexual o fsi-
araar, morder o vocear, incluso con palabras soeces. co. El vdeo-EEG es extraordinariamente til en el
El nio o adolescente no puede controlar su conduc- diagnstico precoz. Hay que tener en cuenta que el
ta y durante el ataque puede parecer un enfermo psi- pronstico de esta patologa en nios es mucho mejor
ctico. El episodio va seguido de cansancio, amnesia que en los adultos tras el tratamiento, probablemente
y de sinceros remordimientos. El EEG basal puede porque se deba ms a factores externos, ms fcilmen-
mostrar anomalas inespecficas, y durante la crisis te identificables y ms accesibles a una pronta inter-
no muestra alteraciones. Es ms frecuente en varones vencin. Se presentan tpicamente entre los 10 y 18
y se ha asociado con disfuncin cerebral mnima y aos de edad, con ms frecuencia en el sexo femeni-
trauma cerebral. En los periodos intercrisis los indi- no. Aparecen en muchos pacientes con antecedentes
viduos son socialmente normales, y no se asocia con de crisis convulsivas y en algunos se simultanean con
ninguna enfermedad psiquitrica. Las drogas antiepi- crisis reales. El episodio suele ser muy abigarrado,
lpticas, especialmente la carbamacepina, y los beta- con posturas extraas, expresiones verbales y movi-
bloqueantes son tiles en el tratamiento. Son fcil- mientos tnicos o clnicos atpicos. El diagnstico es
mente distinguibles de la crisis epilptica por la agre- esencial por cuanto estos pacientes con mucha fre-
sin directa que no aparece en la epilepsia. cuencia son sometidos a politerapia anticonvulsiva
ante la falta de respuesta al tratamiento y la frecuen-
b. Crisis psicgena o pseudocrisis cia e intensidad de las crisis. Con frecuencia tienen
Las crisis psicgenas no epilpticas son episo- una personalidad neurtica y sugestionable, que debe
dios de movimientos alterados, sensacin con expe- confirmarse por estudios psicolgicos. Caractersti-
riencia similar a las debidas a epilepsia, pero causa- camente durante la crisis no hay dilatacin pupilar ni
das por un proceso psicgeno y no asociadas con des- relajacin de esfnteres. Pero la mayora de las veces
cargas elctricas anormales en el cerebro. El trmino el diagnstico definitivo se har por registro del EEG
pseudo-convulsin o pseudocrisis debe ser evitado durante la crisis que evidenciar un aumento de los
por cuanto no se debe negar la validez de las crisis. artefactos por la contraccin muscular, pero con una
Es comn en nios y adolescentes, estimndose su actividad de fondo normal libre de descargas epilep-
prevalencia entre 2-33 por 100.000. Es ms, hasta un tiformes. Se ha pretendido encontrar una asociacin
25% de nios neurolgicamente normales y hasta un de la presencia de crisis durante el sueo para dife-
60% de nios con retraso mental enviados a consul- renciar las crisis epilpticas de las crisis psicgenas,
ta por crisis pueden identificarse como crisis psic- llegando a la conclusin que en ambas entidades la
198 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

prevalencia de crisis durante el sueo es similar, por tomas no fcilmente explicables, lo que nos har pen-
tanto no tiene ningn valor para discriminar entre sar en la patologa materna, que requiere un tratamien-
ambas, aunque la historia de eventos exclusivamen- to psiquitrico adecuado, y en muchas ocasiones, un
te durante el sueo es ms sugestiva de epilepsia. enfoque multidisciplinar que debe ser muy cuidado-
so e individualizado.
c. Trastorno facticio o Sndrome de Mnchausen
En este trastorno los sntomas fsicos y psicol- BIBLIOGRAFA
gicos se fingen para simular una situacin de enfer- 1. Duncan R, Oto M, Russell AJC, Conway P. Pseudos-
medad, por necesidad psicolgica de mantener ese leep events in atienes with psycogenic non- epileptic
papel. La edad de presentacin suele ser a partir de seizures: prevalence and associations. J Neurol Neu-
los 10 aos de edad. Estos nios o adolescentes tie- rosurg Psychiatry 2004; 75: 1009-1012.
nen una base psicopatolgica, con sintomatologa que 2. Gastaut H, Brouhton R. Epileptic seizures. Clinical and
puede ser inventada, autoproducida o incluso agra- Electrographic features. Diagnosis and treatment.
Springfield: Charles Thomas; 1972.
vando un trastorno orgnico previo. Habitualmente
dramatizan su sintomatologa pero sin dar detalles 3. Kumar S. Psychogenin Non-Epileptic Seizures. Indian
muy precisos, sometindose de buen grado a todas las Pediatrics 2004; 41: 1050-1052.
pruebas diagnsticas y hospitalizaciones, modifican- 4. Lemper T. Recognizing syncope:pitfalls and surprises.
do su sintomatologa cambiando de hospital y pro- J R Soc Med 1996; 89: 372-375.
fesionales. No debe confundirse con una situacin de 5. Metrick ME, Ritter FJ, Gates JR, Jacobs MP, Skare SS,
simulacin para conseguir un beneficio. El tratamien- Loewenson RB. Nonepileptic events in childhood. Epi-
lepsia 1991; 32(3): 322-328.
to debe ir dirigido a su origen psicopatolgico.
6. Nieto M, del Portal LR, Correa A. Sndrome convulsi-
vo. En: Montilla Bono J, Gmez MR, editores. Neuro-
d. Sndrome de Mnchausen por poderes loga y Neuropsicologa Peditrica. 1995. p. 661-676.
Se trata de un trastorno especialmente grave. La
7. Rosenow F, Wyllie E, Kagal P, Mascha E, Wolgamuth,
enfermedad es simulada o inducida por los padres o Hamer H. Saring spells in children: Descriptive featu-
cuidadores, habitualmente la madre, que tiene un per- res distinguishing epileptic and non-epileptic events. J
fil psicopatolgico caracterstico. Cuando la enferme- Peds 1998; 133: 660-663.
dad inducida es una crisis convulsiva, a menudo son 8. Stores G. Dramatic parasomnias. J R Soc Med 2001;
inventadas, y en otras ocasiones producida median- 94: 173-176.
te frmacos o asfixia. El diagnstico es con mucha 9. Uldall P, Alving J, Hansen LK, Kibaek M, Buchholt J.
frecuencia difcil y tardo porque nos encontramos un The misdiagnosis of epilepsy in children admitted to a
nio verdaderamente enfermo, y es la atipicidad de tertiary epilepsy centre with paroxysmal events. Ach
las crisis, la repeticin, la simultaneidad con otros sn- Dis Cild 2006; 91: 219-221.
Tratamiento de las quemaduras en urgencias
22 Ana Pealba Citores, Rafael Maran Pardillo
Seccin de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.

INTRODUCCIN Profundidad
Las quemaduras son una causa importante de Su conocimiento es importante para la valoracin
morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera cau- de la necesidad de injertos posteriores.
sa de muerte por accidente en menores de 14 aos
(detrs del accidente de trfico y el ahogamiento) y Primer grado
la segunda en menores de 4. Se caracterizan por eritema sin vesculas, con
Son ms frecuentes en varones y con edades entre dolor. El ejemplo clsico es la quemadura solar. La
2 y 4 aos. La mayora ocurren en el mbito doms- epidermis est afectada sin existir ampollas ni pr-
tico, un 80-90% son producidas por agentes trmicos dida de lquidos por lo que no se contabilizarn en
y hasta un 15% son debidas a maltrato fsico. el clculo de la superficie corporal quemada. Curan
La localizacin ms frecuente es en extremida- en 3-7 das sin dejar cicatriz.
des superiores seguida de cabeza y cuello.
Es importante conocer el manejo inicial de este Segundo grado superficial
tipo de pacientes as como los criterios para derivar- Generalmente se producen por lquidos calientes
lo a un hospital con posibilidad de atencin ms espe- con destruccin de la epidermis y menos del 50%
cializada. de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante
con dolor, formacin de flictenas y aspecto hmedo.
FISOPAT OLOGA El proceso de curacin dura 7-10 das pudindose pro-
La piel consta de dos capas, la epidermis y la der- ducir una mnima cicatriz o hipopigmentacin
mis. En la epidermis hay 4 estratos: crneo, lcido,
granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los Segundo grado profundo
folculos pilosos, las glndulas sudorparas, las fibras Estn producidas por lquidos calientes. Existe
nerviosas y el tejido conectivo. afectacin de la epidermis y de ms del 50% de la der-
La piel es un rgano que protege al organismo mis con destruccin de fibras nerviosas por lo que son
frente a las infecciones, regula la temperatura cor- generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscu-
poral y previene la prdida de lquidos corporales, por ro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay
tanto en el paciente quemado habr una mayor sus- una gran prdida de lquidos. Habitualmente necesi-
ceptibilidad a las infecciones, una alteracin en el con- tan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curacin
trol de la temperatura y una prdida de lquidos cor- con riesgo importante de retracciones y sobreinfec-
porales. cin.

ACTITUD INICIAL Y MANEJO Tercer grado


Evaluacin de la quemadura Producidas por sustancias qumicas, elctricas
Se evaluar la quemadura en funcin de su pro- o contacto prolongado con lquidos calientes. Son las
fundidad, localizacin y extensin. ms severas existiendo afectacin de todas las capas
200 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

FIGURA 1.

de la piel, pudiendo tambin afectar fascia, msculo Extensin


y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o car- Se realiza mediante el clculo de la superficie cor-
bonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adop- poral quemada (SCQ). En los nios mayores de 14
tan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. aos, al igual que en los adultos se utiliza la regla de
Precisan la realizacin de injertos. los 9; la cabeza y cada brazo (hasta la punta de los
dedos) un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el
Localizacin tronco posterior y cada pierna un 18% de SC y el rea
Las quemaduras que afectan a zonas como manos, genital un 1% (Fig. 1).
pies, genitales, perin, articulaciones, cara y cuello, Por debajo de esta edad podemos realizar el cl-
as como las quemaduras circunferencia-les, se clasi- culo segn la grfica de SC de Shriners, o estiman-
ficarn en el grupo de quemaduras graves sin tener en do que la palma de la mano corresponde segn los
cuenta la extensin de las mismas. Estas quemaduras autores en torno a un 0,8-1% de SC; de esta forma, la
tienen implicaciones estticas y funcionales que pre- cabeza representa un 18%, cada uno de los brazos un
cisan tratamiento ms especializado. 9%, las piernas un 14% cada una, los glteos un 5%,
Tratamiento de las quemaduras en urgencias 201

FIGURA 2.

el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de tores, sibilancias, alteracin del estado de concien-
SC (Fig. 2). cia o cianosis.
Se iniciar oxigenoterapia con mascarilla reser-
TRATAMIENTO vorio al 100% con monitorizacin de saturacin de
Evaluacin del ABC oxigeno y controles gasomtricos con medicin de
Va area y respiracin carboxihemoglobina.
En nios con poli-traumatismo asociado se
manejar la va area con control de la columna cer- Circulacin
vical hasta excluir lesin de la mdula espinal cer- Los pacientes quemados precisan de la canali-
vical. La inhalacin de aire caliente puede provo- zacin de dos vas perifricas, no debiendo demorar
car edema y obstruccin de la va area en las pri- la colocacin de una va intrasea si fuera necesa-
meras 24-48 horas. Se valorara intubacin precoz rio. El inicio de fluidoterapia en las primeras horas,
si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la pre- reduce la mortalidad y el fallo multiorgnico. Duran-
sencia de esputo carbonceo, disfona, estridor, ester- te las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y
202 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

se debe asegurar una diuresis igual o mayor de 1 La Rx de trax, el ECG o los niveles de carboxi-
ml/kg/h. hemoglobina se individualizarn en cada caso.
Para calcular las necesidades de lquidos duran-
te el primer da en quemaduras superiores al 10%, Tratamiento durante el ingreso
la frmula ms empleada es la de Parkland: 4 1. La antibioterapia profilctica no reduce la inci-
ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la que- dencia de las infecciones. Las medidas de asep-
madura, reponiendo la mitad de lo calculado en las sia en la manipulacin de las quemaduras, as
primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. como el empleo de antibioterapia tpica dismi-
En pacientes menores de 5 aos se aaden las nece- nuyen la colonizacin bacteriana. Si se presen-
sidades basales a lo calculado. tan en la evolucin signos clnicos o analticos de
infeccin se realizar toma de cultivos e inicio de
Medidas iniciales: control del dolor y antibioterapia de amplio espectro cubriendo
tratamiento local Estreptococos y Pseudomonas.
Se deber separar al paciente de la fuente causan- 2. Quirrgico: en el caso de quemaduras drmicas
te de la quemadura y posteriormente retirar restos superficiales extensas se realizar desbridamien-
de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arras- to en quirfano bajo anestesia ligera, con poste-
tre con agua tibia o suero salino y lavado con antisp- rior cobertura de las mismas, bien con pomadas
tico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas antibiticas o con aplicacin de apsitos biosin-
estriles hmedas que tambin producen alivio local, tticos. Las localizadas en cara o genitales se dejan
evitando en todo momento la hipotermia. No se debe expuestas con curas peridicas con povidona
aplicar hielo. yodada. Dentro de las pomadas antibiticas la
ms utilizada es la sulfadiazina argntica al 0,5-
Dolor 1% por su amplio espectro antibacteriano. Exis-
El control del dolor es un pilar bsico del trata- ten diversos apsitos biosintticos siendo uno de
miento, en quemaduras poco extensas se debe emple- los ms utilizados el Biobrane, que consiste en
ar paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol colgeno sobre malla de silicona, indicado en que-
iv (20-40 mg/kg). En pacientes con mayor extensin maduras de menos de 24-48 horas de evolucin,
de la quemadura o profundidad se emplear cloruro drmicas superficiales y superficies lisas. Tienen
mrfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 g/kg iv), si la ventaja que disminuyen el dolor al permitir
existe estabilidad hemodinmica. curas ms espaciadas y aceleran el proceso de
cicatrizacin, si bien su coste econmico es mayor
Tratamiento local que con las curas tradicionales con pomadas anti-
El desbridamiento de las ampollas tanto ntegras biticas. Quemaduras ms profundas, articulares,
como rotas se considera una medida teraputica circulares de cuello, trax, abdomen o extremi-
imprescindible, si bien se debera realizar en el cen- dades, requieren escariectomas y autoinjertos
tro donde se complete el tratamiento definitivo del cuando el paciente est estable, pero lo ms pre-
paciente. Est contraindicada la puncin externa de cozmente posible.
las ampollas por el riesgo de infeccin. 3. Es importante el inicio de la alimentacin precoz
en las primeras 4-6 horas por sonda nasogstrica
Pruebas complementarias o transpilrica para prevenir la aparicin de leo
Se debe realizar una hematimetra bsica y bio- paraltico. Las necesidades calricas se calcula-
qumica para tener valores de referencia (la leucocito- rn de forma individualizada. Se aportarn pro-
sis puede ser normal en la fase inicial) as como equi- tenas entre 2-3 gramos/kg/da, siendo entre un
librio cido base y determinacin de cido lctico. 20-25% del aporte calrico total. El empleo de
Se determinar la presencia de mioglobinuria en aminocidos como arginina y glutamina puede
el caso de quemaduras elctricas. ser til en estos pacientes. Entre un 60- 70% de
Tratamiento de las quemaduras en urgencias 203

las caloras totales se administrarn en forma de Las complicaciones que se pueden producir son
hidratos de carbono con controles peridicos de disrritmias, tetania muscular, edema por destruccin
glucemias. Se administrarn oligoelementos y tisular, o fallo renal por depsito de mioglobina.
vitaminas, con monitorizacin de niveles sangu- Se debe realizar en las pruebas complementarias
neos de magnesio y fsforo, que se suplementa- un ECG y un sedimento urinario con determinacin
rn si fuera preciso. de mioglobinuria.
4. Profilaxis con ranitidina de las lceras de estrs. En el tratamiento se instaura fluidoterapia IV paran
5. Se administra toxoide tetnico si no ha sido vacu- forzar diuresis con alcalinizacin de la orina para evi-
nado en los 5 ltimos aos. Se aadir gamma- tar el depsito de mioglobina en los tbulos renales.
globulina antitetnica en los no vacunados. Adems puede ser necesaria la realizacin de
escarectomas y fasciotomas.
Criterios de tratamiento hospitalario
Quemaduras de 2 grado con 10-20% de SCQ. QUEMADURAS QUMICAS
Quemaduras de 3 grado con SCQ entre el 5- Existen gran cantidad de custicos diferentes que
10%. pueden dar lugar a quemaduras. La mayora de los
Quemaduras elctricas. casos son producidos por productos de limpieza y
Nios con traumatismos concomitantes. su gravedad generalmente es mayor que las produ-
Problema social. cidas por quemaduras trmicas. Son ms agresivos
La afectacin de cara, cuello, manos, pies, geni- los lcalis que los cidos.
tales, perin y articulaciones. En el manejo inicial se realizar irrigacin copio-
Quemaduras circunferenciales. sa de la zona afectada con suero fisiolgico para evi-
Se valorar la necesidad de equipo multidiscipli- tar que el agente lesivo siga actuando. En general, pre-
nar en relacin con lesiones asociadas as como cisarn atencin en centros especializados.
necesidad de soporte intensivo.
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ta afectacin de tejidos internos. La lesin orofacial 118-29.
por mordedura de cables es una lesin frecuente en la 6. Barret JP, Dziewulski P, Ramzy P, Wolf S, Desai M,
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cirse la lesin el desprendimiento de la escara que Second-Degree Pediatric Burns. Plast Reconstr Surg
puede provocar una hemorragia profusa. 2000; 105: 62-5.
204 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

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Traumatismo abdominal
23 Ricardo Martino Alba, Mara ngeles Garca Herrero
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.

INTRODUCCIN Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos


El traumatismo abdominal es una situacin cl- de sujecin son ms elsticos.
nica que adquiere una especial importancia en la pedia- La vejiga urinaria rebasa la snfisis del pubis y se
tra. Puede presentarse como entidad clnica aislada coloca en la cavidad abdominal. Por otra parte,
o en el contexto de un politraumatismo. La dificultad la cpsula esplnica parece ser ms gruesa y resis-
que entraa el diagnstico inicial de lesiones intraab- tente que en el adulto.
dominales en los nios exige del mdico un alto ndi-
ce de sospecha y una valoracin cuidadosa de la evo- ANAMNESIS
lucin clnica del paciente. La mayor parte de los traumatismos abdomina-
La prevalencia exacta de lesin abdominal con- les son consecuencia de accidentes. El conocimien-
tusa es incierta. En adultos, va desde un 6 a un 65% to del contexto en el que se produce el accidente per-
en los distintos trabajos publicados. En pacientes mite sospechar el tipo de lesin. En Espaa, la mayor
peditricos, las lesiones abdominales suponen de un parte de los traumatismos son cerrados (no penetran-
6% a un 12% de los casos de un registro de trauma- tes) y a stos nos vamos a referir fundamentalmen-
tismo. te.
La presencia de signos y sntomas fsicos no es Accidentes de trfico. El nio como pasajero.
muy fiable a la hora de descartar una lesin intraab- El lugar que ocupa el nio en el coche, su posi-
dominal. Las lesiones de rganos slidos (hgado 38%; cin relativa al sentido de la marcha, la utiliza-
bazo 26%) son las ms frecuentes, seguidas de las del cin de cinturn de seguridad y el empleo de sillas
pncreas (10%) y el aparato genitourinario (3%). La homologadas condicionan el tipo de lesin. Cuan-
lesin del tracto gastrointestinal es inferior al 1% (per- do el nio va colocado en el sentido de la mar-
foracin localizada en yeyuno, fundamentalmente). cha, la sujecin por el cinturn de seguridad de
La mortalidad puede ser de un 10% cuando se afec- banda transversal (nios entre 4 y 9 aos) pue-
tan vsceras slidas, de hasta un 20% cuando hay per- de lesionar el tubo digestivo y ocasionar fractu-
foracin intestinal y se eleva al 50% en la lesin de ras y luxaciones de la columna lumbar. Los cin-
los grandes vasos. turones de bandolera o en X con cierre cen-
La constitucin anatmica del nio expone los tral y la utilizacin de sillas homologadas y ele-
rganos abdominales a un riesgo mayor de lesin trau- vadores disminuyen los daos. En los menores
mtica que en el adulto: de 2 aos, que deben ir colocados en el sentido
Las vsceras slidas son relativamente mayores contrario de la marcha, se pueden producir lesio-
en comparacin con los adultos, lo que incremen- nes por desaceleracin pero no por impacto direc-
ta el riego de lesin por traumatismo directo. to de los cinturones.
La musculatura abdominal est menos desarro- Atropellos. En los atropellos, la relacin entre la
llada. talla del nio y el tipo de vehculo determina la
206 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

posibilidad de sufrir lesiones abdominales. En los rganos retroperitoneales. La distensin abdominal


adultos y nios mayores los atropellos produ- puede deberse a distensin gstrica por exceso de aire
cen traumatismo de extremidades y craneoen- deglutido por el llanto, por lo que debemos colocar
ceflico. Sin embargo, cuando el vehculo es un una sonda nasogstrica para valorarlo correctamente.
monovolumen o una furgoneta, el impacto direc- Los hematomas duodenales pueden dar signos de obs-
to se produce en el tronco y aumenta la proba- truccin intestinal. La hipotensin refractaria al tra-
bilidad de lesiones intraabdominales. En los nios tamiento con fluidos sugiere sangrado abdominal.
ms pequeos el impacto en el tronco es casi la
norma. Adems puede haber lesiones por arrolla- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
miento, cuando el atropello se produce durante Analticas
maniobras de aparcamiento (nios menores de 5 Hematcrito y hemoglobina. Pueden ser norma-
aos). les al comienzo. Su disminucin tiene valor como
Bicicleta. Las cadas de bicicleta producen lesio- signo de alarma en la evolucin. Es convenien-
nes por impacto directo, por la contusin con algu- te mantener un hematocrito >30% y una hemo-
na de las partes de la estructura (manillar, silln, globina > 7 g/dl, siempre que haya estabilidad
cuadro). La lesin ms frecuente es la pancreati- hemodinmica.
tis traumtica. Si no se sospecha, su diagnstico Amilasa. El valor de la amilasa al ingreso no se
puede demorarse hasta 24 horas. correlaciona con el grado de lesin pancretica.
Traumatismos directos. Los deportes de con- Tiene valor su determinacin seriada. Una eleva-
tacto (artes marciales), las cadas de caballo, las cin posterior puede ser un signo de alarma en
precipitaciones o cadas al suelo con impacto con- un paciente en el que al comienzo no se haba sos-
tra un bordillo, una mesa o un objeto duro pue- pechado lesin pancretica.
den ocasionar tambin lesiones abdominales. Transaminasas. Algunos autores consideran valo-
Maltrato infantil. No hay que olvidar, por lti- res de ALT y AST superiores en 10 veces a sus
mo, el maltrato infantil. Aqu la anamnesis pue- valores normales como marcadores de lesin
de faltar, pues no se refiere ningn traumatismo. heptica.
Los golpes directos por patadas, puetazos o Electrolitos y equilibrio cido-base. La alteracin
mecanismos de desaceleracin bruscos al ser ms frecuente es la acidosis metablica y est en
zarandeado pueden producir lesiones, que por no relacin con la prdida de lquidos y/o su redis-
sospechadas y no diagnosticadas pueden com- tribucin. El traumatismo abdominal es una situa-
prometer la vida del nio (lesiones renales). cin en la que puede haber hipovolemia, dolor
y estrs, por lo que hay una secrecin aumenta-
EXPLORACIN da de hormona antidiurtica.
El examen clnico puede ser difcil en nios Sedimento urinario. La hematuria puede indicar
pequeos o con alteracin del estado de conciencia. lesin del parnquima renal (8%), aunque tam-
No hay que olvidar la exploracin del rea perineal, bin aparece como marcador inespecfico de
recto, flancos y espalda. La presencia de equimosis lesin de otros rganos abdominales (hgado 10%
en la pared abdominal, en traumatismos por cinturn y bazo 10%). Cuando es macroscpica (ms de
de seguridad, aumenta la probabilidad de lesin 50 hemates por campo), la probabilidad de lesin
intraabdominal. Su ausencia, por el contrario, no la del parnquima renal se duplica (22%). En pacien-
excluye. Las fracturas de pelvis y los traumatismos tes con exploracin abdominal y sedimento uri-
torcicos nos obligan a excluir posibles lesiones aso- nario normales otras determinaciones analticas
ciadas de rganos plvicos y abdominales. La hiper- rara vez detectan alguna lesin. La exploracin
sensibilidad a la palpacin abdominal, la defensa invo- clnica y la presencia de hematuria en el sedimen-
luntaria y la distensin abdominal pueden ser signos to urinario detectan la mayora de los pacientes
de peritonitis, que no aparecen en la afectacin de con lesin de rganos abdominales.
Traumatismo abdominal 207

Imagen TABLA I. Indicaciones de la tomografa axial


La tomografa axial computarizada helicoidal computarizada (TAC)
(TAC) abdominal es la exploracin considerada
estndar del diagnstico por imagen en el trau- Sospecha de lesin intraabdominal por la
matismo abdominal. Se realiza en pacientes con anamnesis
traumatismo moderado-grave que no requieran Mecanismo de lesin (manillar de bicicleta o
intervencin neuroquirrgica urgente y estabili- cinturn de seguridad)
zados hemodinmicamente (Tabla I), si bien los Imposibilidad de realizar una adecuada
nuevos tomgrafos permiten mltiples cortes en exploracin abdominal
muy poco tiempo. Muestra la anatoma de hga- Pacientes con equimosis de la pared abdominal
do, bazo, riones, pncreas, cavidad peritoneal, Hematuria macroscpica
mesenterio e intestino. En los casos de perfora- Empeoramiento clnico en la evolucin
cin intestinal identifica aire extraluminal slo Requerimiento de fluidos sin sangrado
en la mitad de los casos, aunque la presencia de aparente
lquido libre, engrosamiento de la pared o dilata-
cin intestinal pueden aparecer como signos indi-
rectos. Hasta ahora se ha recomendado la TAC tiples de la pelvis se asocia en un 80% con lesin
abdominal con doble contraste (oral e intraveno- visceral.
so) para identificar las lesiones pancreticas (con Radiografa simple de abdomen. Se puede rea-
una sensibilidad del 85% en las primeras 24 horas) lizar en traumatismos penetrantes para detectar
y las de la pared intestinal. Algunos autores no neumoperitoneo y cuerpos extraos.
encuentran ventajas al uso de contraste oral sobre El lavado peritoneal diagnstico, considerado
el intravenoso pues incrementa el tiempo de durante muchos aos como la prueba diagnsti-
exploracin y aumenta el riesgo de aspiracin en ca estndar, aunque tiene una alta sensibilidad,
los pacientes inconscientes. tambin tiene muchos falsos positivos y las com-
Ecografa (ECO) abdominal. La necesidad de plicaciones a corto plazo pueden ser importantes
radiar lo mnimo posible a los nios, la accesibi- Urografa intravenosa. Se puede utilizar antes de
lidad de la ecografa, su rapidez y el que se pue- la laparotoma para delimitar el dao renal.
da realizar a pie de cama del enfermo inestable Cistografa. Sospecha de lesin del tracto geni-
han convertido a la ecografa en una pieza clave tourinario en lesiones penetrantes, lesin perine-
de muchos algoritmos diagnsticos de pacien- al o fractura plvica con hematuria y hematuria
tes con traumatismo. Se usa para buscar lquido macroscpica no atribuible a lesin de otros rga-
libre como indicador de lesin de rganos. Sin nos.
embargo la prevalencia de la lesin de rganos
sin lquido libre vara entre 5-37%. Se emplea el ACTUACIN DE URGENCIA
protocolo FAST (focused assesment for the sono- En la actuacin frente al paciente con trauma-
graphic examination of the trauma patient). Sin tismo abdominal hay tres cuestiones bsicas que deter-
embargo, no es tan sensible como la TAC para minan la actitud a seguir:
detectar lesiones de vscera hueca, pncreas y 1. La presencia de otras lesiones asociadas que com-
contusiones renales (en especial lesiones del ped- prometan la vida.
culo). Tiene una especificidad excelente pero baja 2. La estabilidad hemodinmica. La estabilizacin
sensibilidad (menor de 90%) si bien los exme- se inicia con bolos consecutivos de 20 ml/kg de
nes repetidos mejoran la sensibilidad de la eco- Ringer lactato (RL) o suero salino fsiolgico. Si
grafa. tras 40 ml/kg no se consigue la estabilizacin se
Radiografa de pelvis. Se realiza de rutina en los contina con concentrado de hemates intentan-
politraumatizados. La presencia de fracturas ml- do asegurar una Hemoglobina > 7 mg/dl. La ines-
208 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. Indicaciones de laparotoma - Disponibilidad de laparotoma inmediata en


caso de deterioro.
Lesiones penetrantes Pncreas. El 80% de las lesiones pancreticas
Inestabilidad hemodinmica persistente o son leves (sin lesin ductal). La mayor parte no
progresiva necesita intervencin quirrgica. Pueden formar-
Anemizacin progresiva se seudoquistes hasta en la mitad de los casos.
Rin. La mayor parte de las lesiones renales son
Sospecha o confirmacin (por imagen) de
leves y menos de un 10% requiere ciruga (afec-
perforacin intestinal
tacin de la pelvis y/o pedculo renal).
Empeoramiento de la exploracin clnica Tubo digestivo. El yeyuno es el segmento ms
abdominal
frecuentemente afectado. Le siguen el duodeno,
Sospecha de lesin de rganos abdominales en leon y ciego. Aunque la exploracin y la radio-
paciente que requiere actuacin loga inicial pueden ser normales, todos los nios
neuroquirrgica urgente y no se puede realizar
con perforacin intestinal desarrollan manifesta-
TAC abdominal
ciones clnicas en las primeras 24 horas. Todos
los nios con riesgo de lesin intestinal (trauma-
tismo por cinturn de seguridad) requieren TAC
tabilidad hemodinmica o la necesidad de ms e ingreso para observacin.
del 50% del volumen sanguneo en fluidos sugie- La actuacin en urgencias se resume en el algo-
re sangrado abdominal y es indicacin de lapa- ritmo de la figura 1.
rotoma.
3. La sospecha de lesin intestinal. La presencia de CONCLUSIN
traumatismo penetrante o la sospecha de perfo- El objetivo principal de la atencin al paciente
racin intestinal son indicativos de laparotoma con lesin abdominal es disminuir la morbimortali-
(Tabla II). En los pacientes estables (o estabili- dad. sta puede deberse tanto a sangrados intrabdo-
zados) se realiza TAC y la actuacin posterior minales importantes cmo a complicaciones por fallo
depender de los rganos afectados. orgnico: sndrome de respuesta inflamatoria sist-
Bazo. Es el rgano que se afecta con ms frecuen- mica, sndrome de distress respiratorio agudo o infec-
cia en el traumatismo cerrado. Puede haber rotu- ciones, muchas veces nosocomiales. Lo fundamen-
ras tardas en la semana siguiente al traumatis- tal es disminuir el nmero de lesiones no diagnosti-
mo. Se recomienda restringir la actividad hasta cadas.
que hayan desaparecido los signos radiolgicos La atencin correcta a los nios con lesiones trau-
de la lesin. Las lesiones leves sanan en 4 meses. mticas requiere la coordinacin de profesionales
Las moderadas en 6 meses y las graves en 11 de diferentes especialidades. Desde hace aos los cen-
meses. tros de traumatismo peditricos y generales han desa-
Hgado. Es el segundo en frecuencia en el trau- rrollado protocolos de actuacin y coordinacin que
matismo cerrado y el primero en lesiones pene- han disminuido las demoras en las pruebas diagns-
trantes. Las lesiones hepticas tienden a sangrar ticas y en las decisiones teraputicas, mejorando la
ms y constituyen la primera causa de muerte. supervivencia. Los sistemas de emergencias suelen
En pacientes estables la prctica habitual es aten- trasladar a estos centros a los nios politraumatiza-
der las lesiones de rganos slidos (hgado y bazo) dos. Sin embargo, los traumatismos abdominales ais-
sin ciruga, siempre que: lados o aparentemente banales pueden llegar a la
- Haya estabilidad hemodinmica y ausencia de urgencia de cualquier hospital, por lo que, todos los
signos de irritacin peritoneal. mdicos que trabajamos en ellos debemos conocer las
- Documentacin del grado de lesin por TAC. posibles lesiones, las pruebas diagnsticas indicadas
- Vigilancia intensiva. y las medidas teraputicas iniciales.
Traumatismo abdominal 209

Anamnesis y exploracin

Estabilidad hemodinmica?

S No

Sospecha de lesin abdominal? Estabilizar


Hematuria? RL o SSF 20-40 ml/kg
Sangre 10-20 ml/kg

No S Estable Inestable

Observacin 1. Consulta con ciruga 1. ECO abdominal


Revaluacin 2. TAC abdominal 2. Valorar laparotoma
Alta 3. Continuar transfusin

No rganos lesionados?

Vscera slida Vscera hueca

Observacin Laparotoma
Revaluacin

FIGURA 1. Traumatismo abdominal.

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Manejo del traumatismo craneal peditrico
24 Ignacio Manrique Martnez1, Pedro Jess Alcal Minagorre2
1Director Instituto Valenciano de Pediatra. Valencia.
2Centro de Salud de Alfaz del P, Alicante.

INTRODUCCIN cia a los menores de dos aos. Aunque su incidencia


1. Definicin y magnitud del problema es incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE
Se define como traumatismo craneoenceflico que producen la muerte o secuelas irreversibles en
(TCE) cualquier alteracin fsica o funcional produ- lactantes son secundarios a dao intencional.
cida por fuerzas mecnicas que actan sobre el enc-
falo o alguna de sus cubiertas. Esta definicin incor- 3. Fisiopatologa
pora los cdigos 800-804.99 (fractura craneal y de los Comparativamente con el resto de la poblacin,
huesos de la cara) y 850-854.99 (traumatismo intra- los pacientes peditricos presentan con mayor fre-
craneal sin fractura de crneo) del CIE-9 MC. cuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor
El TCE infantil constituye un motivo frecuente es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad de
de consulta en Urgencias. Aunque en su mayora no los nios ante los TCE se debe a una superficie cra-
conlleva consecuencias graves, el TCE supone la pri- neal proporcionalmente mayor, una musculatura cer-
mera causa de muerte y discapacidad en nios mayo- vical relativamente dbil, un plano seo ms fino y
res de 1 ao en los pases desarrollados. Se estima que deformable, y un mayor contenido de agua y menor
1 de cada 10 nios sufrir un TCE no banal a lo lar- de mielina, lo que origina dao axonal difuso en los
go de la infancia. Por otra parte se considera que la accidentes de aceleracin y desaceleracin.
mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral
en nios menores de 12 meses que en el resto de eda- segn su mecanismo y momento de aparicin. Esta
des peditricas. diferenciacin ha de ser considerada en el manejo
diagnstico y teraputico del paciente:
2. Epidemiologa Dao cerebral primario. Se produce en el
Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad momento del impacto, a consecuencia del trau-
peditrica. El grupo que es atendido con mayor fre- matismo directo sobre el cerebro, o por las fuer-
cuencia es el de menores de dos aos. En la pubertad zas de aceleracin o desaceleracin en la subs-
existe otro pico de gran incidencia por la participa- tancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin
cin de los jvenes en actividades de riesgo. Los TCE cerebral y las disrupciones vasculares y neurona-
son ms frecuentes en varones en todos los grupos de les. Una vez producidas estas lesiones, son dif-
edad, siendo ms marcadas las diferencias a partir de cilmente modificables por la intervencin tera-
los 4 aos. putica.
Las causas de los traumatismos estn ligadas a la Dao cerebral secundario. Resulta de los pro-
edad de los sujetos que los sufren. Las cadas cons- cesos intracraneales y sistmicos que acontecen
tituyen el mecanismo etiolgico ms frecuente. Los como reaccin a la lesin primaria, y contribu-
accidentes de trfico son la segunda causa en frecuen- yen al dao y muerte neuronal. A nivel intracra-
cia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves neal pueden aparecer edema cerebral, hemorra-
y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE gias intracraneales (axiales o extraxiales), con-
potencialmente grave, que afecta con mayor frecuen- vulsiones, etc., con un intervalo variable de tiem-
212 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

po desde el traumatismo. A nivel sistmico, debi- ran paulatinamente. Pasado este primer momen-
do a la lesin cerebral primaria u otras lesiones to, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensin
asociadas, se pueden producir alteraciones que arterial o la frecuencia respiratoria deben consi-
comprometen an ms la perfusin neuronal, derarse como un motivo de alarma.
como hipotensin arterial, hipoxemia, hipercap- Particularidades clnicas de los menores de dos
nia o anemia. El dao cerebral secundario, a dife- aos. Los lactantes constituyen un grupo de par-
rencia del primario, es potencialmente tratable y ticular riesgo de lesin intracraneal. En ocasio-
en su mayora anticipable. nes, la forma de presentacin de las lesiones cere-
brales significativas puede ser sutil, con ausen-
4. Manifestaciones clnicas cia de los signos o sntomas de alarma neurol-
La mayora de los traumatismos no producen dao gica. Como en los dems grupos de edad, los lac-
cerebral y cursan con ausencia de sntomas o signos tantes presentan alto riesgo de lesin intracra-
exploratorios. Los distintos tipos de dao cerebral neal ante la presencia de alteracin del nivel de
pueden correlacionarse con una serie de manifesta- consciencia y focalidad neurolgica. Adems, en
ciones clnicas. A partir de los dos aos los hallazgos menores de 2 aos la fractura de crneo se ha
fsicos y los sntomas sugerentes de lesin intracra- mostrado como un factor de riesgo independien-
neal han demostrado tener un valor predictivo positi- te de lesin intracraneal. A su vez se ha estable-
vo de lesin intracraneal similar al de los adultos (nivel cido la asociacin entre la presencia de cefalohe-
de evidencia B). Estas manifestaciones son las siguien- matoma y de fractura craneal.
tes:
Alteraciones de la consciencia. La prdida de DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LOS
consciencia inmediata al traumatismo es relati- TCE
vamente frecuente, y slo ha demostrado ser un La mayor reduccin de la mortalidad resulta de
factor de riesgo independiente si su duracin supe- prevenir el deterioro y dao cerebral secundario que
ra los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del se pueda manifestar en pacientes que han sufrido un
nivel de consciencia en el medio sanitario son TCE. La actuacin del pediatra estar determinada
el mejor indicador de la intensidad del traumatis- por el riesgo de lesin intracraneal, establecido por la
mo y de la funcin general del cerebro. historia clnica, la exploracin y, en casos selecciona-
Signos neurolgicos. Son extraordinariamente dos, las pruebas de imagen.
variados y dependen de las reas cerebrales lesio-
nadas. Pueden aparecer desde el momento del 1. Anamnesis
traumatismo, acompaar a una alteracin de la Es importante obtener del paciente, familiares o
consciencia inicial o presentarse tras un inter- acompaantes la mayor informacin posible respec-
valo libre de sntomas. Debido a su alto valor pre- to a las caractersticas del traumatismo: hora y lugar
dictivo de lesin intracraneal, se debe realizar del accidente, mecanismo de produccin, si existi o
la exploracin neurolgica sistematizada a todos no prdida inicial de consciencia, enfermedades o con-
los pacientes con TCE, y ante su presencia, la diciones previas, sntomas que ha presentado hasta la
valoracin peridica de de su evolucin. valoracin clnica. No ha de infravalorarse la preocu-
Alteracin de las funciones vitales. Con rela- pacin de los padres con respecto al estado del nio,
tiva frecuencia, en los momentos iniciales de los incluso en los casos de que no impresione de grave-
TCE se producen alteraciones transitorias de la dad.
frecuencia cardiaca y la tensin arterial, que se
normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas 2. Exploracin
manifestaciones pueden ser desencadenadas por La secuencia de actuacin ms aceptada es la
una reaccin vagal, que suele acompaarse de de A (va area+control de columna cervical), B (Ven-
vmitos, cefalea y obnubilacin leve, que mejo- tilacin), C (Circulacin), D (Evaluacin neurolgi-
Manejo del traumatismo craneal peditrico 213

TABLA I. Escala de Coma de Glasgow para poblacin general y modificada para lactantes

Escala de Glasgow Escala de coma modificada para lactantes


Actividad Mejor respuesta Actividad Mejor respuesta
Apertura de ojos Apertura de ojos
Espontnea 4 Espontnea 4
Al hablarle 3 Al hablarle 3
Con dolor 2 Con dolor 2
Ausencia 1 Ausencia 1

Verbal Verbal
Orientado 5 Balbuceo, palabras y frases 5
Confuso 4 adecuadas, sonre, llora
Palabras inadecuadas 3 Palabras inadecuadas, llanto 4
Sonidos inespecficos 2 continuo
Ausencia 1 Llanto y gritos exagerados 3
Gruidos 2
Motora Ausencia 1
Obedecer rdenes 6
Localizar dolor 5 Motora
Retirada al dolor 4 Movimientos espontneos 6
Flexin anormal 3 Localizar dolor 5
Extensin anormal 2 Retirada al dolor 4
Ausencia 1 Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Ausencia 1

ca), E (examen fsico), asumiendo que en la prctica neurolgica inicial se ha de evaluar el nivel de cons-
real la evaluacin y las medidas teraputicas se lle- ciencia, la exploracin pupilar, y si est suficiente-
van a cabo de forma simultnea. mente reactivo, la funcin motora.
La evaluacin de los signos vitales es una medi- Nivel de conciencia. Las variaciones en el nivel
da imprescindible ante todo paciente con un TCE, ya de consciencia son el mejor indicador de la inten-
que constituye un buen indicador de la funcin del sidad del traumatismo y de la funcin general del
tronco cerebral. Antes de iniciar cualquier explora- cerebro. El instrumento de ms rigor empleado
cin, deberemos valorar el estado y permeabilidad de para su evaluacin es la Escala de coma de Glas-
la va area (A), pero siempre bajo el ms estricto con- gow (GCS) (NIVEL de evidencia B). Para nios
trol de la columna cervical. El control de la ventila- menores de 2 aos, se utiliza la GCS modifica-
cin (B), requiere adems control de los movimien- da, que cubre las limitaciones de la escala ante-
tos traco-abdominales, as como la auscultacin pul- rior (Tabla I).
monar. La exploracin de la circulacin (C) debe abar- Tradicionalmente se ha considerado que un TCE
car por un lado el ritmo y la frecuencia, as como el es leve cuando cursa con ausencia de focalidad
estado de perfusin y regulacin de la temperatura neurolgica y un nivel de consciencia igual o
corporal. superior a 13 en GCS (o bien en su adaptacin
para lactantes). En estos casos la mortalidad aso-
2.1. Exploracin neurolgica ciada es inferior al 1%. No obstante, comparti-
La profundidad del examen neurolgico est en mos la opinin de los autores que consideran que
consonancia con el estado del nio. En la exploracin un TCE con un GCS inferior a 15 no puede ser
214 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

considerado banal. Proponemos por tanto dife- Cabeza. Se ha de realizar una cuidadosa palpa-
renciar el TCE mnimo (GCS=15) del leve (GCS cin del crneo, de las fontanelas y de los huesos
de 14 y 13). faciales, as como la inspeccin de las heridas del
Se considera que el TCE es moderado si la pun- cuero cabelludo en busca de fracturas subyacen-
tuacin es de 9 a 12, asocindose en estos casos tes o signos de cualquier traumatismo oral o man-
una mortalidad en torno al 3%. Se considera que dibular.
un TCE es grave, si la puntuacin es de 3 a 8. En En el caso de las fracturas de base simples pode-
este grupo la mortalidad alcanza el 40-50%. mos encontrar: hemotmpano, signo de Battle,
Simetra y la reactividad de las pupilas. Se reco- ojos en mapache... Las fracturas de base comple-
mienda realizarla al inicio de la valoracin neu- jas se acompaan adems de: rinolicuorrea, oto-
rolgica. Los prpados tambin nos ofrecen infor- licuorrea, o salida de papilla enceflica por ori-
macin, pues su cierre por estmulos luminosos ficios naturales.
o acsticos, valoran la integridad del mesencfa- Otras lesiones. Habr que considerar la posibili-
lo. La exploracin de los reflejos oculoceflico y dad de otras lesiones asociadas: mdula espinal,
oculovestibular puede verse limitada por el com- torcicas, abdominales, plvicas o en miembros.
promiso de la columna cervical.
Fondo de ojo. Un fondo de ojo normal no des- 3. Exploraciones complementarias
carta una hipertensin intracraneal de inicio El primer objetivo de las pruebas de imagen es
reciente, ya que la instauracin del papiledema facilitar un diagnstico rpido y preciso de las lesio-
puede tardar 24-48 horas. En esta exploracin nes cerebrales. Este propsito resulta crucial en aque-
pueden detectarse tambin hemorragias retinia- llos sujetos que se beneficien de una actuacin mdi-
nas, sugestivas del zarandeo de un lactante. ca o quirrgica urgente para minimizar la morbilidad
Fuerza muscular. Esta exploracin puede reali- y mortalidad derivadas del dao cerebral secundario.
zarse durante la valoracin motora de la GCS. De esta forma, la evacuacin precoz de hematomas
La exploracin neurolgica puede completarse intracraneales, an en fase asintomtica, ha demos-
con posterioridad con la exploracin de los pares cra- trado mejorar el pronstico de estos pacientes.
neales y los reflejos del tronco del encfalo, el estu- Son pruebas complementarias tiles aquellas cuyo
dio de los reflejos osteotendinosos, buscando la exis- resultado contribuye a modificar la conducta diagns-
tencia de asimetras o signos sugestivos de lesiones tico-teraputica del mdico o a confirmar su diagns-
con un efecto de masa. tico. Las pruebas radiolgicas que no cumplen estos
En lactantes tienen importancia la presencia de cometidos suponen un coste innecesario de recursos
signos sutiles como la ausencia de contacto visual, la y una exposicin innecesaria del paciente a radiacin
irritabilidad, la palidez o el llanto agudo. Todos estos ionizante. Adems, la realizacin de pruebas comple-
signos pueden ser indicadores de lesin intracrane- mentarias no puede anteponerse a la estabilizacin de
al. las funciones vitales del paciente.
Radiografa simple de crneo. La utilidad poten-
2.2. Exploracin general cial del diagnstico de fractura sea consistira
Se deben explorar de forma sistemtica todos en su habilidad para seleccionar a los pacientes
los aparatos, tratando de determinar el alcance de con posible lesin enceflica, dado que se ha sea-
otras lesiones existentes para establecer el orden de lado un aumento del riesgo de lesin intracra-
prioridades teraputicas. En casos de sospecha de neal con la presencia de lesiones seas. Debido
maltrato, es importante la bsqueda de lesiones anti- a que se ha evidenciado la posibilidad de lesin
guas, con distinto estadio evolutivo o la presencia intracraneal sin la presencia de fractura, y que la
de signos sugerentes de etiologa no accidental mayora de las fracturas craneales no se asocian
(seales de objetos, improntas digitales en hom- a un dao cerebral subyacente, con el estado
bros). actual del conocimiento, se desaconseja la utili-
Manejo del traumatismo craneal peditrico 215

zacin sistemtica de la radiografa craneal y slo suele aparecer el deterioro asociado a dao cerebral
se admite su uso en algunas situaciones clnicas, secundario es de 4-6 horas, se estima que el periodo
ms numerosas en menores de 2 aos (Anexo) de observacin nunca ha de ser inferior a ese tiempo.
(Nivel de evidencia B). Cuando la observacin est indicada en lactantes, el
Tomografa computarizada (TC). Constituye la tiempo ha se ser mayor (mnimo 24 horas).
tcnica de neuroimagen de referencia en el TCE. Durante su estancia se deben realizar controles
No obstante esta tcnica no siempre est dispo- peridicos de constantes hemodinmicas, y controles
nible, requiere una interpretacin especializada, neurolgicos repetidos, con la realizacin desglosa-
representa un coste econmico considerable y da de la GCS o de su adaptacin para lactantes.
posee unos potenciales efectos iatrognicos. La El ambiente ha de ser tranquilo, y el paciente
dosis de radiacin de una exploracin (2,3 mSv) debe estar colocado en posicin semiincorporada,
es superior a la radioexposicin ambiental reci- con la cabeza unos 30 sobre el plano horizontal. De
bida en un ao de vida, y para su realizacin en esta forma se reduce la presin intracraneal (PIC), al
los lactantes y nios no colaboradores se ha de mejorar el retorno venoso. Tambin hay que evitar la
recurrir a la sedacin. Esto hace que su utiliza- lateralizacin de la cabeza. La dieta absoluta no es
cin quede restringida a una serie de situacio- imprescindible, excepto que se prevea la realizacin
nes clnicas con sospecha de lesin intracraneal de TC.
(Anexo) (Nivel de evidencia B).
Resonancia magntica nuclear (RMN). Ve limi- 5. Medidas teraputicas y de sostn
tada su utilizacin por el tiempo requerido para Fluidos y electrolitos. Se utilizara en aquellos
una exploracin, su elevado coste y un menor ren- pacientes con nuseas y/o vmitos. Se recomien-
dimiento para reconocer el sangrado agudo intra- da que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del
craneal frente a la TC (Nivel de evidencia C). mantenimiento durante las primeras 24 horas.
Como ventajas, no somete al sujeto a radiacin Antibioterapia. Slo se recomienda su utilizacin
ionizante, y posee un mayor rendimiento en el emprica en los nios con fractura basilar abier-
estudio de la fosa posterior, lesiones medulares ta.
y la deteccin de dao axonal difuso Analgesia. El dolor y la agitacin aumentan la
Ecografa cerebral. Tiene su principal limitacin presin intracraneal. Debe tratarse con analgsi-
en la necesidad de una fontanela craneal abierta cos no sedantes (paracetamol AINE) para no
y lo suficientemente amplia para posibilitar la interferir con la valoracin neurolgica.
exploracin. Es una tcnica inocua, requiere per- Anticonvulsivos. No se recomienda su adminis-
sonal altamente especializado, y aunque posibi- tracin sistemtica.
lita el diagnstico de lesiones intracraneales de Manejo de la hipertensin intracraneal. Aunque
tamao mayor y fracturas progresivas, su rendi- no es objeto de este protocolo, algunos pacien-
miento es pobre, por lo que no supone una alter- tes, especialmente con TCE grave o moderado
nativa a la prueba de referencia, la TC (Nivel de pueden ser sometidos a medidas especiales, asu-
evidencia C). miendo que su manejo corresponde a una UCI
Puncin lumbar. Contraindicada en los TCE, ya Peditrica, con Servicio de Neurociruga Infan-
que el riesgo de herniacin sobrepasa con mucho til.
los beneficios que se pueden obtener con la prue- La monitorizacin de la presin intracraneal est
ba. indicada para aquellos nios con un GCS<8. En estos
casos resulta fundamental mantener una presin de
4. Observacin perfusin cerebral (presin arterial media menos pre-
La posible aparicin de un empeoramiento clni- sin intracraneal) superior a 60 mm. Hg. Con este fin
co motiva en ocasiones la observacin del paciente se ha de procurar mantener al paciente siempre en
en el medio sanitario. Ya que el intervalo en el que situacin de normotensin y euvolemia.
216 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

El tratamiento de la presin intracraneal debe ini- 1. Mayores de 2 aos (Ver sumario de


ciarse cuando la PIC alcanza 20-25 mm Hg. El mani- recomendaciones)
tol o el suero salino hipertnico son dos opciones tera- En mayores de 2 aos, el nivel de consciencia
puticas vlidas para disminuir la PIC. La hiperven- obtenido en la GCS, unido a la exploracin neurol-
tilacin debe utilizarse slo como tratamiento de gica debe guiar el manejo de pacientes (Nivel de evi-
segunda lnea de hipertensin intracraneal, ya que al dencia B).
reducir el flujo sanguneo puede producirse isquemia Bajo riesgo de lesin intracraneal: Estos casos
cerebral. Ninguno de estos tratamientos est indica- corresponderan a TCE mnimo (GCS de 15), con
do sistemticamente en el TCE moderado/severo, sin exploracin neurolgica normal, sin anteceden-
embargo puede justificarse ante pacientes con eviden- tes de prdida de conciencia, ni vmitos, o un ni-
cia de herniacin cerebral o signos de empeoramien- co episodio. Si existen garantas de observacin
to agudo de su funcin neurolgica. No existe eviden- por adultos durante 48 horas, se puede dar el alta
cia que apoye la utilidad de los corticoides sistmicos domiciliaria (Anexo), entregndose las normas
en TCE peditrico. de vigilancia.
Slo ante la posibilidad de maltrato estara indi-
PROTOCOLO DE ACTUACIN cada la realizacin de la radiografa de crneo.
El primer paso ante todo nio con TCE es garan- En el resto de casos no estara indicada ninguna
tizar los ABC (va area, Ventilacin y circulacin) prueba de imagen (Nivel de evidencia B).
(Nivel de evidencia B). Cualquier otra actuacin es La observacin en el Servicio de Urgencias que-
secundaria a esta prioridad. La inmovilizacin de la da reservada en el caso de no tener garantas de
columna cervical con collarn semirrgido y movi- observacin por adultos responsables, o bien exis-
lizacin en bloque es esencial cuando existe ries- ten dificultades para buscar ayuda mdica en caso
go potencial de lesin medular (Nivel de evidencia de agravamiento, debiendo mantenerlo en el cen-
B). tro sanitario un periodo mnimo de 6 horas.
Debido a que los lactantes tienen un mayor ries- Situacin de riesgo intermedio. Corresponde-
go de lesin intracraneal (Nivel de evidencia B) se ra a TCE leve (GCS de 13 14 de forma man-
propone la diferenciacin de los pacientes en dos tenida ms de 2 horas tras sufrir un TCE), o con
grandes grupos, en funcin de que sean mayores o ms de 1 episodio de vmitos, amnesia postrau-
menores de 2 aos. En ambos se determina el ries- mtica, cefalea intensa, o un mecanismo vio-
go de lesin cerebral (alto, medio y moderado) en lento de produccin (cadas desde altura supe-
funcin de la historia clnica, la exploracin fsi- rior a 1 metro, accidente de trfico o bicicleta).
ca, y el mecanismo accidental. Segn el riesgo de En estos casos se recomienda el ingreso en la
lesin intracraneal se establece la necesidad de prue- Unidad de Observacin, y/o la realizacin de la
bas de imagen, los cuidados y el periodo de obser- TC. Ante la persistencia de los sntomas, o el
vacin. empeoramiento exploratorio ha de realizarse/
Cuando se realiza correctamente la valoracin repetirse la TC. Si los sntomas han desapare-
del enfermo con TCE, nos encontramos con que la cido y la TC es normal pueden ser dados de alta
gran mayora de los nios no requiere ms que unos y continuar con la observacin domiciliaria
cuidados sencillos y estandarizados, en lugar de (Anexo).
unas medidas teraputicas activas, y que slo en Alto riesgo de lesin intracraneal. En este gru-
aisladas ocasiones se necesitar un tratamiento qui- po se incluiran los mayores de 2 aos con un
rrgico. Nuestra actuacin en un Servicio de Urgen- GCS menor de 13 en cualquier momento, foca-
cias debe quedar limitada a los nios con TCE mni- lidad neurolgica a la exploracin, signos de frac-
mo o leve, ya que el nio con TCE moderado o gra- tura deprimida, lesin penetrante, fractura basi-
ve debe ser controlado por neurocirujano y trasla- lar y convulsin postraumtica (especial atencin
dado a UCI. a la que aparece entre 1 hora y 7 das).
Manejo del traumatismo craneal peditrico 217

En estos casos se debe realizar una TC sin con- sntomas en ese periodo realizar la TC (Nivel
traste de forma inmediata (Nivel de evidencia B). de evidencia C).
Los nios encuadrados dentro de este grupo deben Grupo de riesgo Intermedio II. Si el mecanis-
de ser trasladados a una UCI peditrica para su mo accidental es de alta energa (colisin con
control por un equipo multidisciplinario y por vehculo a alta velocidad, cada desde ms de 50
tanto nuestra actuacin deber ir encaminada a cm, impacto sobre superficie dura, con objeto
mantener la va area, ventilacin, circulacin y romo o pesado...), sospecha de fractura deter-
administracin de drogas si se requiere, hasta minada por la presencia de cefalohematoma u
su llegada a dicha Unidad. otras lesiones en la superficie craneal, o datos
sugerentes de dao intencional, se recomienda la
2. Menores de 2 aos realizacin de radiografa de crneo y observa-
La evidencia demuestra que el umbral para la rea- cin en medio sanitario un mnimo de 6 horas. Si
lizacin de una TC en nios menores de 2 aos existe sospecha de maltrato, se recomienda el
con un TCE cerrado ha de ser mayor, ya que pre- ingreso del paciente (Nivel de evidencia B).
sentan un mayor riesgo de lesiones cerebrales sig- Grupo de bajo riesgo. Si el mecanismo ha sido
nificativas. de baja energa (cada desde su altura, o altura
Grupo de alto riesgo. Se considera que el pacien- menor de 50 cm), el paciente est asintomtico
te presenta alto riesgo de lesin intracraneal si y la exploracin fsica y neurolgica son norma-
presenta GCS < 15 en el momento de la explora- les, si existen garantas de observacin domici-
cin, focalidad neurolgica, fontanela con aumen- liaria por adultos responsables durante 48 horas,
to de tensin, convulsin postraumtica, irritabi- se puede dar el alta domiciliaria una vez expli-
lidad marcada y persistente, fractura de crneo cadas las normas de vigilancia (Nivel de eviden-
de menos de 24 horas de evolucin, y anteceden- cia B).
tes de prdida de conocimiento superior al minu- Malos tratos. Por ltimo, los lactantes son un
to o vmitos en nmero superior a 2, o persisten- grupo altamente susceptible de sufrir dao inten-
tes durante la observacin. cional, por lo que se ha de tener siempre en cuen-
En estos casos se debe realizar de forma inme- ta esa posibilidad ante TCE sufridos en este gru-
diata una TC craneal sin contraste (Nivel de evi- po de edad. Y alguna de las siguientes circuns-
dencia B). Ante la presencia de una lesin intra- tancias:
craneal o signos de fractura basilar, se ha consul- - Incongruencia entre las lesiones y la historia
tar con el Neurocirujano, y trasladar al paciente clnica.
a un centro con UCI Peditrica. Nuestra actua- - Demora no justificable en la asistencia.
cin deber ir encaminada a mantener la va area, - Presencia de lesiones geomtricas, en zonas
ventilacin, circulacin y administracin de dro- relativamente protegidas o en distinto estadio
gas si se requiere, hasta su llegada a dicha Uni- evolutivo.
dad. - Presencia de otras fracturas o hemorragias reti-
Grupo de riesgo intermedio I. Ante la presen- nianas.
cia de signos potenciales de lesin intracerebral, - Actitudes extraas de los padres.
expresado con vmitos en nmero menor a 3, pr- - Conducta poco habitual del lactante (rechazo
dida de conciencia menor a un minuto, letargia e del contacto fsico, irritable con sus padres y
irritabilidad previas, alteracin prolongada del tranquilo con el personal sanitario).
comportamiento, o fractura craneal de ms de 24 En los casos de TCE secundario a maltrato, se
horas de evolucin se recomiendan dos alterna- recomienda el ingreso del paciente, la realizacin
tivas posibles de actuacin: la primera, la reali- de las pruebas complementarias que apoyen el
zacin inmediata de la TC (Nivel de evidencia diagnstico, y en todos los casos, comunicar el
B), o la observacin 24-48 horas, y si presenta caso a las autoridades.
218 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ANEXO. Protocolo de manejo del TCE peditrico. Sumario de recomendaciones

Criterios de exclusin. Todas las edades

Toda condicin previa que dificulte su valoracin o incremente por s misma el riesgo de lesin
intracraneal: Ejemplos:
Antecedentes de traumatismo obsttrico
Lesin penetrante El manejo de estos
Politraumatismo (presencia de 2 o ms lesiones traumticas graves, pacientes ha de ser
perifricas o viscerales) individualizado, con un
umbral bajo para la
Alteraciones neurolgicas previas que impidan la valoracin del paciente
observacin hospitalaria
Historia de coagulopata previa y/o la realizacin de las
Portador de vlvula de derivacin ventricular pruebas de neuroimagen
Consumo de drogas y/o alcohol
Historia incierta o signos sugerentes de maltrato
NIVEL DE EVIDENCIA C
Sospecha de lesin cervical

Sumario de recomendaciones en Atencin Primaria

Todas las edades (ver Criterios de exclusin)


Estabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin
Indicaciones para remitir al Hospital
Ante una prdida de conciencia (GCS<15) en cualquier momento desde el traumatismo
Amnesia de lo ocurrido o de los eventos posteriores
Cualquier sntoma neurolgico (ej: cefalea, nuseas y vmitos, irritabilidad o alteracin del
comportamiento, convulsin...)
Evidencia clnica de fractura craneal (debilidad en superficie craneal, hematoma periorbitario,
cefalohematoma en lactantes)
Ante cualquier mecanismo causal sugerente de alta energa (accidente de trfico, cada desde ms de 1
metro)
Posibilidad de dao penetrante
Sospecha de maltrato
Dudas diagnsticas tras una primera valoracin
Comorbilidad (Discrasia sangunea, vlvula de derivacin ventricular)
Factores sociales adversos (falta de unos cuidadores competentes para la observacin del paciente)

El paciente puede ser enviado a su domicilio si:


El mecanismo ha sido de baja energa
Se encuentra asintomtico
La exploracin fsica es normal
Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas
(adjuntar hoja informativa) NIVEL DE EVIDENCIA B
Manejo del traumatismo craneal peditrico 219

Sumario de Recomendaciones Servicio de Urgencias hospitalario

MENORES DE 2 AOS (VER CRITERIOS DE EXCLUSIN)


Tras estabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin

Grupo de Alto riesgo de lesin intracraneal


Disminucin de conciencia en el momento de la exploracin
Focalidad neurolgica Realizacin de TC craneal
Convulsin Si se detecta lesin
Irritabilidad marcada y persistente intracraneal o fractura
Fractura de crneo menor de 24 horas de evolucin de la base
Vmitos en nmero superior a 2 o que persisten ms de 24 horas Consulta con Neurociruga
Prdida de conocimiento superior al minuto

Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal I


(por signos potenciales de lesin intracraneal)
Vmitos en nmero menor a 3
Prdida de conciencia menor a un minuto de duracin Alternativas posibles
Letargia e irritabilidad previas ya resueltas - Realizacin de TC craneal
Alteracin prolongada del comportamiento - Observacin 24-48 horas
Fractura craneal de ms de 24 horas de evolucin Si persistencia/
empeoramiento de sntomas
Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal II realizar TC craneal
(por mecanismo traumtico significativo)
Mecanismo de alta energa
Radiografa de crneo y
Colisin con vehculo
observacin hospitalaria
Cada desde ms de 50 cm
(4-6 horas mnimo)
Impacto con objeto romo y pesado
Si fractura realizar TC
Cefalohematoma
craneal
Traumatismo no presenciado con posible mecanismo significativo

Grupo de Bajo riesgo de lesin intracraneal


Mecanismo de baja energa
Existen garantas de
Asintomtico
observacin por adultos
Exploracin fsica normal
durante 48 horas?
ALTA DOMICILIARIA
En todos los casos vigilar signos sugerentes de maltrato

NIVEL DE EVIDENCIA B
220 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Sumario de Recomendaciones Servicio de Urgencias hospitalario

MAYORES DE 2 AOS (VER CRITERIOS DE EXCLUSIN)


Tras estabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin

Grupo de Alto riesgo de lesin intracraneal


Disminucin de conciencia GCS < 13 en cualquier momento
Focalidad neurolgica a la exploracin Realizacin de TC craneal
Convulsin postraumtica Si se detecta lesin
Signos de fractura deprimida intracraneal o fractura
Lesin penetrante de la base
Fractura de la base Consulta con Neurociruga
Prdida de conocimiento superior al minuto

Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal I


Nivel de conciencia GCS 13 14 mantenido ms de 2 horas
Alternativas posibles
Ms de 1 episodio de vmitos
- Realizacin de TC craneal
Amnesia postraumtica
- Observacin 24-48 horas
Cefalea intensa
Si persistencia/
Mecanismo violento de produccin
empeoramiento de sntomas
realizar TC craneal
Grupo de Bajo riesgo de lesin intracraneal
Mecanismo de baja energa
Existen garantas de
Asintomtico
observacin por adultos
Exploracin fsica normal
durante 48 horas?
ALTA DOMICILIARIA

NIVEL DE EVIDENCIA B

BIBLIOGRAFA 5. Elorza Arizmendi JF, Mart Aromit G, Cremades Rome-


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Manejo del traumatismo craneal peditrico 221

Sumario de Recomendaciones. Pruebas de neuroimagen

Indicaciones de radiografa de crneo


Mayores de 2 aos
Historia incierta o sospecha de maltrato
Sospecha de cuerpo extrao
Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante
Ser portador de vlvula de derivacin intracraneal

Menores de 2 aos (adems de las anteriores)


Hematoma o contusin en cuero cabelludo
Mecanismo de alta energa (por ejemplo vehculos a motor)
Cada desde ms de 50 centmetros de altura
Cada contra superficies duras (hormign, o madera)
Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un NIVEL DE EVIDENCIA B/C
mecanismo significativo

Indicaciones de TC craneal
Mayores de 2 aos
Cualquier alteracin de la GCS en la exploracin
Focalidad neurolgica durante la exploracin
Signos de:
. Fractura deprimida
. Lesin penetrante
. Fractura de la base
Prdida de conciencia superior al minuto
Convulsin postraumtica
Amnesia postraumtica
Vmitos persistentes
Cefalea persistente
Irritabilidad

Menores de 2 aos
Cualquier alteracin de la GCS modificada para lactantes
Focalidad neurolgica durante la exploracin
Signos de
. Fractura deprimida
. Lesin penetrante
. Fractura de la base
Prdida del conocimiento superior al minuto
Convulsin postraumtica
Irritabilidad perdurable
Fractura de crneo
Ms de 2 episodios de vmitos NIVEL DE EVIDENCIA B
222 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Sumario de Recomendaciones. Destino del paciente

CRITERIOS DE OBSERVACIN HOSPITALARIA


(En funcin de los recursos asistenciales de cada unidad)

En Observacin de Urgencias (mnimo 6 horas)


TCE de alta energa
Prdida de conciencia previa
Sntomas persistentes en el momento de la exploracin
Ausencia de sntomas, GCS 13-14 y TC normal
Fracturas aisladas de crneo (mayores de 2 aos)

Ingreso en planta
Sospecha de malos tratos
Fracturas craneales aisladas en menores de 2 aos (con TC normal)
Persistencia de sntomas ms de 6 horas en la unidad de Observacin (Con TC normal)
Cualquier situacin que impida una adecuada supervisin por adultos responsables las 48 horas posteriores
al traumatismo

Traslado a UCIP
Cualquier lesin intracraneal en la TAC
Glasgow <13 focalidad neurolgica

Criterios de Alta
Paciente asintomtico, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurolgica
Todos los pacientes ingresados en Observacin (periodo mnimo de 6 horas) en los que hayan desaparecido
los sntomas, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurolgica
Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas
Adjuntar siempre la hoja informativa NIVEL DE EVIDENCIA C

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Manejo del traumatismo craneal peditrico 223

Nota de los Autores

La existencia de un protocolo, no puede ni debe sustituir al juicio clnico del mdico a la hora de realizar una
actuacin clnica particular. La intencin con la que se ha realizado este protocolo es la de asistir al pediatra
aportando recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica disponible en el momento de su redaccin.
No obstante, cuando el facultativo opte por una actuacin particular, debera justificar los criterios que han
justificado la toma de esa decisin.
Adems, la aplicacin de normas de prctica clnica requiere de una monitorizacin regular de su seguimiento y
estrategias para motivar e implicar a los usuarios potenciales. Como muestra de la no adhesin a las
recomendaciones pueden emplearse los siguientes indicadores de calidad:
Se considera con un punto de buena prctica clnica determinar el riesgo de lesin intracraneal en funcin de
la historia clnica y la exploracin fsica y neurolgica
Porcentaje de pacientes (especialmente mayores de 2 aos) que reciban una radiografa de crneo sin que
estuviese recomendada (Sobreutilizacin)*
Registro de la escala de coma de Glasgow desglosada*
Demora en la realizacin de la TC*
Demora en el traslado de pacientes con hematoma epidural o subdural a un centro neuroquirrgico*
Demora de la craneotoma en pacientes con hematoma epidural o subdural*
Radiologa cervical en los traumatismos cervicales*
Porcentaje de pacientes que no sean sometidos a una exploracin neurolgica
Porcentaje de pacientes a los que no se les indique dentro de las recomendaciones del alta las normas de
observacin domiciliaria del TCE.

*Propuestos por la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra


Los criterios de calidad del Instrumento AGREE fueron considerados en la elaboracin de este protocolo
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224 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Propuesta de hoja informativa con las Normas de Observacin Domiciliaria para familiares de un
paciente dado de alta tras sufrir un TCE

[Nombre].............................................. ha sufrido un traumatismo craneal. Tras la valoracin en Urgencias, no


detectamos signos de gravedad en el momento del alta. No obstante, en raras ocasiones pueden aparecer
complicaciones en las horas posteriores al accidente.
Un adulto responsable debe acompaar al nio en todo momento, y debe evaluar cada 2 horas la
presencia de los siguientes signos. Ante su aparicin, o empeoramiento del estado general del paciente
debe acudir inmediatamente al Hospital.
Somnolencia excesiva, dificultad inusual para despertarle
Confusin, desorientacin
Llanto persistente, sensacin de irritabilidad
Dolor de cabeza
Prdida de conciencia
Convulsiones
Debilidad o adormecimiento de algn miembro
Alteraciones visuales, asimetra en el tamao pupilar
Aparicin de sangre o de un fluido por nariz u odos
Si aparece alguno de estos signos/ sntomas acudir al Servicio de Urgencias para valoracin
Telfono del Servicio de Urgencias:________________________

Fdo: [Nombre] Fdo: [Nombre]


Pediatra Col Responsable del paciente

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Manejo del traumatismo craneal peditrico 225

Grados de Recomendacin basados en la evidencia disponible

Nivel de evidencia sobre la que se basa Significado


Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 Hay buena o muy buena evidencia
(meta-anlisis o ensayos clnicos randomizados y para recomendarla.
controlados) que sustenta la recomendacin.
Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clnicos bien diseados Existe evidencia razonable
y controlados aunque no randomizados) para recomendarla.
Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben Despus de analizar las evidencias
ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. disponibles con relacin a posibles
sesgos, el grupo de consenso admite
y recomienda la intervencin.
Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica pobre Los estudios disponibles no pueden
o no sistemtica. ser utilizados como evidencia, pero
el grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda

Clasificacin de la evidencia cientfica segn el diseo de estudio


(tomado de US Preventive Task Force)
I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado de forma
apropiada
II. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados
preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin.
III. Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de
expertos.

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226 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Grado de evidencia de las principales recomendaciones del protocolo

Recomendacin Grado de evidencia


B
En mayores de 2 aos, el nivel de consciencia Lloyd DA, Carty H, Patterson M, Butcher CK, Roe D.
empleando la escala de Glasgow, unido a la Predictive value of skull radiography for intracraneal
exploracin neurolgica debe guiar el manejo de injury in children with blunt head injury. Lancet 1997;
pacientes con traumatismo craneoenceflico 349: 821-824.
Glasgow J, Govern S. Imaging the less seriusly head
injured child. Arch Dis Child 2000; 82: 333-335
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D. Pediatric head Injuries. Can clinical factors reliably
predict an abnormality on computed tomography? Annals
of Emergency Medicine 1993; 22(10): 1535-1540
B
En los pacientes mayores de 2 aos que han sufrido Comitte on Quality Improvement, American Academy
un TCE y presentan signos o sntomas de lesin of Pediatrics, Comission on Clinical Policies and
intracraneal se debe realizar un TC craneal Research, American Academy of Family Physicians. The
sin contraste management of Closed Head Injury in Children.
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B
Los pacientes menores de 2 aos deben ser Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
considerados como sujetos de un mayor riesgo intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
de lesin intracraneal 1999; 104(4pt1): 86 1-7.
B
En pacientes menores de 2 aos con signos/ Gruskin K, Schutzman S. Head trauma in children
sntomas de lesin intracraneal, debe de realizarse younger than 2 years: Are there predictors for
un TC craneal complications? Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:
15-20.
Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
1999; 104(4pt1): 861-7.
Quayle Ks, Jaffle DM, et al. Diagnostic testing for acute
head injury in children: when are head computed
tomography and skull radiographs indicated?. Pediatrics
1997; 99(5): e11.
Manejo del traumatismo craneal peditrico 227

Grado de evidencia de las principales recomendaciones del protocolo

Recomendacin Grado de evidencia


B
En pacientes menores de 2 aos dentro del Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D,
grupo de riesgo intermedio I (signos potenciales Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
de lesin intracerebral) Evaluation and management of chidren younger than two
Vmitos en nmero menor a 3 years old with apparently minor head trauma: proposed
Prdida de consciencia menor a un minuto guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
de duracin Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
Letargia e irritabilidad previas intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
Alteracin prolongada del comportamiento 1999; 104(4pt1): 86 1-7.
Fractura craneal de ms de 24 horas de Quayle Ks, Jaffle DM, et al. Diagnostic testing for acute
evolucin head injury in children: when are head computed
Alternativas posibles: tomography and skull radiographs indicated?. Pediatrics
Realizacin de TC craneal 1997; 99(5): e11.
Observacin 24- 48 horas. Si presenta sntomas
realizar TC craneal
B
En pacientes menores de 2 aos dentro del grupo Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D,
de riesgo intermedio II (factor de riesgo por Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
mecanismo traumtico) Evaluation and management of chidren younger than two
Mecanismo de alta energa: years old with apparently minor head trauma: proposed
Colisin con vehculo a alta velocidad guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
Cada desde ms de 50 cm. Homer C J, Kleinman L.Technical Report: Minor Head
Superficie dura (hormign) Injury in children. Pediatrics1999; 104: e78.
Impacto con objeto romo y pesado Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
Cefalohematoma intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
Traumatismo no presenciado con posible 1999; 104(4pt1): 86 1-7.
mecanismo significativo Quayle Ks, Jaffle DM, et al. Diagnostic testing for acute
Historia incierta, probabilidad de maltrato head injury in children: when are head computed
Realizacin de radiografa de crneo y observacin tomography and skull radiographs indicated?. Pediatrics
(4-6 horas mnimo) 1997; 99(5): e11.
B
En pacientes menores de 2 aos que presentan Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D,
bajo riesgo de lesin intracraneal Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
Si no se ha producido prdida de consciencia Evaluation and manegement of chidren younger than
Uno o ningn episodio de vmitos two years old with apparently minor head trauma:
Consciente y alerta en el momento de la proposed guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
exploracin
Examen neurolgico normal
Alta hospitalaria, siempre y cuando sea sometido
a observacin domiciliaria por adultos competentes
durante 48 horas.
228 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Preguntas que se pretenden responder con el protocolo

Cules son los signos y sntomas de posible lesin intracraneal en pacientes peditricos que han sufrido un
TCE?
Existe alguna forma de graduar el posible riesgo de lesin intracraneal en funcin de la exploracin y la
historia clnica?
En el manejo del TCE en urgencias, requieren los menores de 2 aos recomendaciones especficas por sus
caractersticas fisiolgicas?
Ante qu pacientes se plantea la necesidad de realizar una prueba de imagen para descartar una lesin
intracraneal?
En el caso de requerir una prueba de imagen, cul sera la prueba a realizar?
Cundo estara justificada la solicitud de una tomografa computarizada craneal?
Cundo estara justificada la solicitud de una radiografa craneal?
Qu valor predictivo tiene la radiografa craneal en el manejo del TCE peditrico?
En qu casos estara justificada la observacin del paciente en Urgencias? Cuntas horas?
En qu circunstancias puede estar justificado el ingreso hospitalario del paciente?
En qu circunstancias puede ser el paciente dado de alta, continuando la observacin a nivel hospitalario?
Cuntas horas se debe prolongar la observacin domiciliaria?
Qu sntomas deben observar los familiares del nio durante la observacin domiciliaria?
Ante qu sntomas, hallazgos exploratorios, datos de la historia clnica... debe el clnico sospechar un
posible maltrato?
Cules son las circunstancias que impiden la aplicacin de este protocolo?
En qu casos clnicos se debe considerar una consulta con el neurocirujano?

Otras guas de prctica clnica para el manejo del TCE peditrico

Comitte on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics, Comission on Clinical Policies and
Research, American Academy of Family Physicians. The management of Closed Head Injury in Children.
Pediatrics 104;6 1047-1415.
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
Evaluation and manegement of chidren younger than two years old with apparently minor head trauma:
proposed guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
ACR Appropiateness Criteria Committee, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness
Criteria for head trauma. Radiology 2000; 215 (Suppl): 507-512.
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Clinical Excellence. Junio 2003.
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Manejo del traumatismo craneal peditrico 229

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Urgencias bucodentales
25 Fernando Uribarri Zarranz, Guillermo lvarez Calatayud, Eva Martn Olivera*
Servicio de Urgencias de Pediatra, *Servicio de Odontopediatra. Hospital San Rafael. Madrid.

INTRODUCCIN productos de degradacin y toxinas de los microor-


Aunque la patologa bucodental es muy extensa, ganismos que penetran en el tejido pulpar.
la mayora de los pacientes que acuden a la puerta de Los grmenes ms frecuentemente implicados
la Urgencia peditrica, lo hacen por enfermedades pertenecen al grupo de los Streptococcus (S. mutans,
infecciosas o traumatismos. Generalmente del total S. sanguis, S. salivarium, Lactobacillus (L. acidophi-
de urgencias atendidas en un hospital peditrico de lus, L. casei), Actinomyces (A. viscosus, A. naeslun-
tercer nivel, una de cada 100 es por este tipo de pato- dii) y Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis).
loga, siendo remitida al Servicio de Odontopediatra
aproximadamente la mitad de los casos. De stos, la Clnica
mayora se trata de traumatismos dentarios, siendo los La pulpitis aguda se caracteriza por un dolor
incisivos centrales superiores los dientes ms afecta- intenso y localizado que es provocado por estmulos
dos. Se suelen producir en el mbito escolar y con ms como el fro, el calor, alimentos dulces o cidos. El
frecuencia en varones. La importancia de una correc- dolor desaparece inmediatamente al retirar el estmu-
ta actuacin en la asistencia urgente, de cara al pro- lo. La pulpitis crnica se caracteriza por un dolor
nstico de estas lesiones, es de gran trascendencia, pulstil que aumenta con el calor y se calma con el
especialmente en el paciente peditrico. A continua- fro, el dolor suele ser de aparicin nocturna y gene-
cin se describe la patologa que con ms frecuen- ralmente el paciente no puede precisar el diente afec-
cia podemos observar en la Urgencia de Pediatra. to. Si la progresin de grmenes contina se puede
afectar el tejido periodontal y ocasionar la aparicin
INFECCIN BUCODENTAL de un absceso alveolar, que es la formacin de una
Concepto: infeccin que tiene lugar en el inte- coleccin purulenta en el hueso periodontal. El dolor
rior de la cavidad bucal, pudiendo afectar a dientes, se vuelve intenso con la oclusin o incluso con el roce
periodonto, mucosa oral, lengua y huesos maxila- de la lengua y se acompaa de una tumefaccin peria-
res. pical y edema inflamatorio. Esta coleccin purulenta
puede abrirse camino al exterior a travs de la corti-
Infeccin odontognica cal sea mediante una fstula, o avanzar por el tejido
Tiene su origen en las estructuras del diente, sien- celular subcutneo originando una celulitis o exten-
do la causa ms frecuente la caries, que comienza afec- derse a los huesos maxilares provocando una osteo-
tando a los tejidos duros del diente (esmalte y denti- mielitis que en los casos ms graves puede originar
na), pudiendo progresar los grmenes hasta la cma- una sepsis. En ocasiones, el absceso se cronifica dan-
ra pulpar y conductos radiculares ocasionando una do lugar a granulomas y quistes radiculares.
pulpitis. Otras veces, el origen de la pulpitis es un trau-
matismo dental o bien un tratamiento previo sobre el Diagnstico
diente (obturaciones muy profundas, tallados, etc.) Por la anamnesis, la exploracin bucodental y la
que pueden provocar inflamacin y posterior necro- exploracin radiolgica, fundamental para determi-
sis pulpar. Estos procesos inflamatorios se deben a los nar el avance de la infeccin y sus complicaciones.
232 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Tratamiento se el hueso alveolar de soporte. Son raras en nuestro


Tratamiento odontolgico (apertura de la cma- medio ya que en la etiologa de estos procesos estn
ra pulpar y drenaje del tejido necrtico, y en los implicadas la malnutricin y un bajo nivel de higie-
abscesos realizar drenaje quirrgico). ne oral, aunque tambin se pueden ver en procesos
Tratamiento farmacolgico: que cursan con inmunosupresin, como es el caso de
- Antibiticos: de primera eleccin: Amoxicili- nios con leucemia bajo tratamiento antineoplsico.
na 25-50 mg/kg/24 h. V.O. Amoxicilina-cla- La clnica se traduce en una destruccin de la
vulnico 25-50 mg/kg/24 h. V.O.; 100 arquitectura gingival, sobre todo en las zonas inter-
mg/kg/24 h. I.V. dentales, con formacin de crteres de tejidos blan-
- Antibiticos: de segunda eleccin: Eritromi- dos en los que aparecen membranas grisceas. La hali-
cina: 30-50 mg/kg/24 h. V.O.; 20-50 mg/kg/24 tosis es un signo tpico en las fases agudas. Si la infec-
h. I.V. cin es ms profunda y afecta a los tejidos seos, el
Clindamicina: 10-20 mg/kg/24 h. V.O.; 25-40 dolor es ms intenso y aparece fiebre, malestar gene-
mg/kg/24 h. I.V. ral y adenopatas cervicales. Los grmenes ms fre-
- Analgsicos: Paracetamol: 60 mg/kg/24 h. cuentemente aislados son las espiroquetas.
- Antiinflamatorios: Ibuprofeno: 30-50 mg/kg/ El tratamiento incluye el desbridamiento local de
24 h. las zonas afectadas, el uso de antispticos orales como
la clorhexidina y antibiticos sistmicos, como peni-
Infeccin de la mucosa oral (enca, lengua y cilina y metronidazol.
paladar) En cuanto a la etiologa vrica, son muchos los
Las infecciones ms frecuentes asientan en la virus que pueden causar enfermedades con manifes-
enca y se denominan gingivitis. El origen de las gin- taciones orales, cada uno de ellos con un cuadro cl-
givitis puede ser bacteriano, vrico o mictico. nico diferente. Las ms frecuentes son:
La gingivitis bacteriana se caracteriza por la Gingivoestomatitis herptica: aparece general-
existencia de una enca enrojecida, edematosa y que mente en la infancia temprana pero tambin en
sangra espontneamente con el cepillado de los dien- adolescentes, adultos jvenes y pacientes con
tes. Pueden aparecer molestias ms o menos intensas, inmunodeficencias. El agente causal es el virus
pero normalmente no es un dolor importante, salvo del herpes simple (VHS), generalmente el subti-
en la gingivitis lcero-necrotizante. po VHS-1. El perodo de incubacin es de 2-20
El germen ms frecuentemente aislado es el Acty- das y la enfermedad comienza con fiebre, males-
nomices. Es muy frecuente en nios y adolescentes. tar general, artralgias, anorexia e inflamacin de
El acmulo de placa bacteriana supra y subgingival, la mucosa oral. A los dos das aparecen lesiones
por mala higiene, es el factor etiolgico ms impor- vesiculares dolorosas en la boca, que pueden afec-
tante. tar a la regin peribucal, paladar duro y blando,
El tratamiento consiste en la eliminacin de la enca, lengua y labios. Se acompaa de adenopa-
placa dental en la clnica mediante curetaje y ultraso- tas regionales dolorosas. Las vesculas rpida-
nido, as como en la enseanza de tcnicas de higie- mente se ulceran y provocan un intenso dolor; la
ne bucal en el domicilio (cepillado correcto, uso de enca aparece edematosa y eritematosa, sangran-
seda o microcepillos interdentales y pastillas revela- do con facilidad al menor estmulo. El cuadro se
doras de placa). En casos de gingivitis importantes es resuelve totalmente en un perodo aproximado de
til el uso de sistemas de control qumico de la pla- 14 das. El diagnstico de certeza se realiza por
ca mediante productos antispticos en forma de colu- el aislamiento del virus y por el aumento de los
torios, siendo el ms eficaz la clorhexidina, en pero- niveles de anticuerpos contra el virus que se man-
dos de 10 das al mes. tiene durante aproximadamente 6 semanas. El tra-
En la gingivitis ulcerativa-necrotizante se pro- tamiento es sintomtico y consiste en la adminis-
duce una necrosis del tejido blando pudiendo afectar- tracin de antipirticos y analgsicos para la fie-
Urgencias bucodentales 233

bre y el dolor y el aislamiento del nio para evi- con la gingivoestomatitis herptica, porque en
tar el contagio. No se deben administrar corticoi- sta la localizacin de las lesiones es en la parte
des ni antibiticos a no ser que aparezcan signos anterior de la boca. El tratamiento es sintomti-
especficos de infeccin secundaria. co.
Infeccin secundaria por herpes: se produce Sarampin, cuyo virus ocasiona unas lesiones
por activacin del herpes simple, actuando como tpicas y patognomnicas en la mucosa oral. Estas
posibles factores precipitantes el estrs, las radia- lesiones aparecen despus de 2 das de un cuadro
ciones solares, el fro y cualquier situacin que de fiebre y malestar general y consisten en la apa-
origine una disminucin de las defensas. Comien- ricin de unas mculas en la mucosa yugal, peque-
za con una sensacin de ardor o dolor en labios, as y eritematosas con un centro blanco necr-
paladar o encas, posteriormente aparecen mlti- tico, se denominan manchas de Koplik y pre-
ples vesculas que se transforman rpidamente en ceden en uno o dos das a la aparicin del exan-
pequeas lceras dolorosas. El tratamiento es sin- tema mculopapular caracterstico de esta enfer-
tomtico, siendo el aciclovir el frmaco ms efi- medad.
caz, bien en forma tpica o sistmica, pero es fun- Los virus de la rubola, citomegalovirus, virus
damental su administracin en las primeras horas de Epstein-Barr, paramixovirus, VIH, etc. son
de la infeccin. otros virus que pueden originar manifestaciones
El aciclovir oral (15 mg/kg/dosis), mximo 1 gra- orales.
mo/da durante 7 das, iniciado en las 72 horas Por ltimo, las infecciones micticas pueden asen-
despus del comienzo de las lesiones, proporcio- tar en la cavidad oral. La ms frecuente es la candidia-
na beneficios significativos en nios con gingi- sis oral. El hongo causante es la Candida albicans. Son
voestomatitis herptica primaria al disminuir el factores de riesgo para la aparicin de esta infeccin
babeo, la tumefaccin gingival, el dolor, las difi- la inmunosupresin, diabetes, antibioterapia prolon-
cultades para comer y beber y la duracin de las gada y de amplio espectro, alimentacin parenteral,
lesiones. El tratamiento del herpes oral recurren- pacientes portadores de prtesis dentarias, etc.
te con aciclovir tiene un efecto limitado (Nel- Es asintomtica y, como mucho, suele haber sen-
son 17 edicin, pgina 1055) . sacin de ardor al contacto con alimentos cidos. Exis-
La administracin tpica de aciclovir para tra- ten diferentes formas clnicas:
tar el herpes oral puede disminuir la siembra vri- Pseudomembranosa (muguet oral). Es la for-
ca pero tiene poco efecto sobre los sntomas y no ma ms frecuente. Se trata de placas blancas de
se recomienda (Nelson 17 edicin, pg 1055). aspecto cremoso que asientan sobre una muco-
Varicela, producida por el virus varicelazoster sa eritematosa, que se desprenden con facilidad
(VZV). Las lesiones orales son muy frecuentes y con una gasa. Es muy frecuente en lactantes.
semejantes a las de la piel. Tratamiento sintom- Asientan en paladar, enca y mucosa yugal.
tico. Eritematosa o atrfica. Se caracteriza por rea
Enfermedad mano-pie-boca, originada por el atrficas, lisas, eritematosas, de bordes mal deli-
virus Coxsackie A 16. Se producen lceras dolo- mitados. Se localizan con ms frecuencia en
rosas precedidas por vesculas en manos, pies y mucosa lingual.
mucosa oral. Tratamiento sintomtico. Leucoplasia. Se trata de placas blancas que no
Herpangina, infeccin producida por el virus se desprenden con una gasa, pero responden bien
Coxsackie A 2, 3, 4, 5, 6, 8 y 10. Se ve con ms al tratamiento antifngico prolongado. Hay que
frecuencia en nios menores de 4 aos. Se carac- hacer el diagnstico diferencial con la lesin pre-
teriza por fiebre, malestar general, mialgias, dolor maligna de iguales caractersticas.
de garganta y disfagia. Posteriormente aparecen Queilitis angular. Lesiones que asientan en las
lceras dolorosas en la pared posterior de la boca comisuras labiales y se ven favorecidas por la
y faringe, haciendo as el diagnstico diferencial maceracin local. Se trata de placas eritemato-
234 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

sas, con fisuracin y formacin de costras super- Exploracin fsica


ficiales acompaadas de quemazn y dolor con Inspeccin de las partes blandas (labios, mejillas,
la apertura bucal. mucosa alveolar, paladar y lengua). Cuidado con
El diagnstico se realiza por la anamnesis, la los hematomas submentonianos que pueden oca-
exploracin fsica y el frotis de la superficie bucal. sionar una obstruccin larngea.
Revisar todas las piezas dentarias y periodonta-
Tratamiento les, as como las estructuras seas, objetivando
Nistatina tpica = aplicaciones 4 veces/da duran- asimetras, deformidades, heridas abiertas y frac-
te un mximo de 14 das, manteniendo la aplica- turas.
cin hasta 48 h. tras la remisin de los sntomas. Realizar una palpacin de cada diente para per-
- Recin nacidos: 100.000 u en cada aplicacin. cibir su movilidad en caso de fracturas radicu-
- Nios menores de 1 ao: 200.000 u en cada lares y subluxaciones. La percusin provoca dolor
aplicacin. en los dientes afectados por el traumatismo.
- Nios mayores de 1 ao: 300.000-500.000 u Siempre se debe realizar un examen respirato-
en cada aplicacin. rio (aspiracin de dientes) y neurolgico (acci-
Nistatina solucin = 2,5-5 ml/2-4 veces da/24 h. dentes deportivos).
(5 ml= 500.000 U) .
Fluconazol = 6 mg/kg/24 h, durante 7-14 das. Tipos de lesiones (segn la clasificacin de la
En neonatos, administrar cada 2-3 das. OMS y de Andreasen)
Lesiones de tejidos dentales
TRAUMATISMOS BUCODENTALES Infraccin coronaria, limitada al esmalte, sin pr-
Introduccin dida de sustancia ni separacin de fragmentos.
Problema que provoca gran alarma en los padres Fractura de corona, que afecta al esmalte y a la
y el propio nio, debido en parte a las manifestacio- dentina y pueden ser complicadas (exposicin
nes clnicas aparatosas y a las secuelas que el trauma- pulpar) o no.
tismo puede generar. La incidencia es de casi la cuar- Fractura de corona y raz, que afecta al esmalte,
ta parte de los nios, con dos picos de edades: al echar dentina y cemento radicular. Son complicadas
a andar y durante la etapa escolar. cuando en su trayecto dejan expuesta la pulpa.
Los traumatismos dentales son la segunda cau- Fractura de raz. Puede haber hemorragia y/o ede-
sa de demanda de atencin dental en nios tras la ma gingival.
caries, siendo el pediatra a menudo el primer especia-
lista en atenderlos, por lo que debe conocer el modo Lesiones de tejidos periodontales
de actuar frente a ellos, tanto en denticin temporal Contusin: lesin de un pequeo nmero de fibras
como permanente. del ligamento periodontal sin movilidad ni des-
plazamiento del diente.
Evaluacin del nio Subluxacin: existe movilidad del diente sin des-
Anamnesis plazamiento del mismo.
Cmo, cundo y dnde se produjo, si ha habido Luxacin: se caracteriza por movilidad y despla-
traumatismos anteriormente y tiempo transcurri- zamiento del diente, que segn su direccin pue-
do. Con ello nos informamos de la necesidad de den ser intrusivas (luxacin hacia dentro), extru-
un tratamiento urgente y del grado de contami- sivas (luxacin hacia fuera) o laterales (despla-
nacin de las heridas. zamiento en varias direcciones: facial, lingual,
Valoracin general del nio, con especial aten- lateral).
cin a las hemorragias y sntomas acompaantes Avulsin: separacin total del diente por lesin
como vmitos, tos, alteracin del nivel de con- de todas las fibras periodontales. Representa el
ciencia, etc. 10% de los traumatismos dentarios, siendo los
Urgencias bucodentales 235

incisivos centrales superiores los dientes ms afec- rotura en las clulas en pocos minutos. Nunca se
tados. VERDADERA URGENCIA SI OCURRE debe limpiar, frotar o secar.
EN UN DIENTE PERMANENTE. El mejor pronstico para este diente existe si la
terapia se realiza entre los primeros 30-60 minu-
Actitud teraputica tos de la avulsin, ya que el xito de la reimplan-
Traslado a un centro hospitalario para su estabi- tacin del diente avulsionado es muy dependien-
lizacin cuando hay riesgo vital del nio. Recordar te del tiempo. La posibilidad de que el diente vuel-
que el traumatismo bucal puede ser debido o conse- va a quedar fijo depende de la viabilidad del liga-
cuencia de maltrato. mento periodontal y el tratamiento inmediato se
apoya en este principio.
Tratamiento de las lesiones de partes blandas El diente puede ser reimplantado por cualquier
Realizar antisepsia con clorhexidina, higiene oral persona capaz (padre, entrenador, pediatra...). El
con suavidad, aplicacin de fro si hay edema, procedimiento para la reimplantacin del diente
dieta blanda y antibioterapia oral si se sospecha es el siguiente:
contaminacin. 1. Encontrar el diente.
Derivar al cirujano maxilofacial si hay heridas 2. Determinar si el diente es primario segn la
que puedan tener implicaciones estticas o en edad del nio. Los dientes primarios no se
caso de hematomas de regin submentoniana. reimplantan, la reimplantacin puede tener
efectos negativos en el diente definitivo.
Tratamiento de las lesiones dentarias y 3. Si es permanente se aclarar el diente SIN
periodontales FROTAR con agua o suero salino, sostenien-
Derivar al odontlogo urgentemente cuando hay do el diente por la corona no por la raz.
fractura de corona o raz, luxaciones dentales muy 4. Insertar el diente en el alveolo en su posicin
mviles y en avulsin dental. normal (no preocuparse si se extruye un poco).
Consulta al dentista en 24 horas cuando hay frac- 5. Si la reimplantacin se realiza fuera de un ser-
turas que afectan a la dentina y/o pulpa, subluxa- vicio mdico se acudir rpidamente a un cen-
cin, intrusin y luxaciones no muy mviles. tro especializado o a urgencias.
Consulta no urgente: fracturas que afectan al Ante la sospecha de lesiones seas (fracturas
esmalte, contusin. maxilofaciales) siempre hay que trasladar al nio
Los dientes avulsionados temporales no hay que a un centro hospitalario de referencia en las pri-
reimplantarlos aunque hay que acudir al dentista meras 24 horas postraumatismo.
para evaluar la cicatrizacin del alveolo y el espa-
cio. Pero siempre hay que tener en cuenta que los ENFERMEDADES Y LESIONES DE LA
traumatismos en la denticin temporal pueden MUCOSA ORAL, LINGU AL Y LABIAL
afectar al diente permanente en formacin. En este Estomatitis aftosa recurrente
caso las secuelas aparecen en el momento de la Concepto: enfermedad crnica inflamatoria carac-
erupcin o salida del diente permanente. terizada por la aparicin de una o varias aftas
Los dientes permanentes avulsionados (verda- dolorosas en la mucosa oral que duran varios das
dera urgencia) o que salen completamente de su y recurren de forma variable.
alveolo se deben reimplantar lo antes posible, y Etiologa: desconocida.
es crucial el tiempo transcurrido entre el trauma- Clnica: localizadas en suelo de la boca, labios y
tismo y el reimplante, as como el medio de trans- bordes y punta de la lengua. Suele haber dolor
porte del diente. En este caso se debe conservar y a veces disfagia y disfona.
el diente en medio isotnico (leche, solucin sali- Diagnstico: simplemente por la clnica.
na, o incluso saliva), el agua no es un medio apro- Tratamiento: sintomtico. Analgsicos (ibupro-
piado ya que su baja osmolaridad causa edema y feno).Tpicamente se pueden utilizar Acetnido
236 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

de Triamcinolona al 0,1% en solucin acuosa, Epulis congnito


carbenoxolona sdica o enjuagues con solucio- Lesin pedunculada y vascularizada de superfi-
nes de clorhidrato de tetraciclina. cie lisa y consistencia firme que aparece en la regin
anterior del maxilar entre la primera y sptima sema-
lceras en nios inmunodeprimidos na de vida. A veces regresa espontneamente.
Los pacientes con leucemia linfoblstica aguda
o en tratamiento con quimioterapia pueden presentar Granuloma pigeno
lceras en la mucosa oral. Suelen ser profundas y con Lesiones rojizas localizadas en la regin ante-
una base necrtica blancogriscea. rosuperior de la enca que sangran con facilidad. Se
suelen producir por irritacin local (caries, restos
Eritema exudativo multiforme radiculares, etc.). Hay que evitar los factores que
Adems de las lesiones tpicas (en diana) y de los favorecen su recurrencia siendo su tratamiento qui-
sntomas generales, en la cavidad oral aparecen mcu- rrgico.
las hipermicas, ppulas o vesculas y ampollas que
producen sangrado. Se afecta el paladar, la enca, la Lengua geogrfica
lengua y la mucosa yugal. Los labios se cubren de Proceso benigno caracterizado por la presencia
costras serohemticas. de una o ms placas lisas de color rojo brillante en las
El tratamiento es sintomtico con dieta blanda, que existe prdida de las papilas filiformes y locali-
aplicando toques con anestsicos (lidocana al 2% en zadas en el dorso de la lengua.
solucin) 5 minutos antes de las comidas. En las lesio- Suele ser indolora, variando las lesiones con el
nes severas puede ser preciso la hospitalizacin y la tiempo. En la mitad de los casos hay tendencia fami-
corticoterapia. liar. Se ha relacionado con atopia, alteraciones gas-
trointestinales, procesos autoinmunes, etc. No preci-
Perlas de Epstein sa tratamiento.
Lesiones frecuentes en neonatos y lactantes. Son
pequeos quistes redondeados de 1 a 3 mm de dime- Lengua nigra
tro, de color blanquecino y localizados casi siempre Producida por una elongacin de las papilas fili-
en el rafe medio palatino. Desaparecen espontnea- formes que adquieren un aspecto piloso dando lugar
mente a los tres meses. al acmulo de detritus en la zona. Se relaciona con
tratamientos antibiticos de amplio espectro y corti-
Mucocele coterapia prolongada. Es conveniente una limpieza
Es una vescula azulada de contenido mucoso, de regular con cepillo.
varios milmetros de dimetro que suele aparecer en
el labio inferior. Est producido por un desgarro trau- Queilitis
mtico en un conducto excretor de una glndula sali- Sequedad de los labios con descamacin y agrie-
var menor, acumulndose moco en los tejidos blan- tamiento de los mismos. Muy frecuente en los nios.
dos. Si no desaparece espontneamente, puede pro- Aunque puede hallarse asociada a la fiebre, en la
vocar molestias siendo necesaria su extirpacin qui- mayora de los casos se debe al contacto con el vien-
rrgica. to fro. La aplicacin de vaselina acelera la curacin
y previene estas lesiones.
Rnula
Es un gran mucocele presente en un lado del sue- DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR
lo de la boca, por obliteracin del ostium del conduc- Definicin
to de Warthon. No es doloroso pero puede dificultar La disfuncin temporomandibular comprende
los movimientos linguales por lo que se aconseja su una serie de problemas que afectan a la articulacin
extirpacin quirrgica. temporomandibular, la musculatura masticatoria y
Urgencias bucodentales 237

estructuras asociadas (dientes, sistema neurovascular 4. Berini L, Garatea J, Gay C. La infeccin odontogni-
cervicofacial y musculatura cervical y escapular). ca. En: Gay C, Berini L. Ciruga Bucal. 1 edicin.
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6.
cacin prolongada (chicles); no morder objetos, uas,
11. Martn Olivera E, Miarro del Moral J, Alvarez Cala-
labios; no abrir la boca en exceso; reposo general (dor- tayud G, Taboada L, Pinel G, Rivas A. Epidemiolo-
mir lo suficiente, evitar malas posturas); analgsi- ga de las urgencias odontopeditricas. An Pediatr
cos (ibuprofeno); fro/calor en la articulacin; rela- (Barc). 2006; 65: 280-1.
jantes musculares; valoracin psicolgica. 12. Paredes V, Paredes C. Traumatismos dentarios en la
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Urgencias oncolgicas
26 Joan Nadal Amat, Montserrat Torrent Espaol
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

INTRODUCCIN La mayora de las infecciones son por grme-


Las complicaciones que pueden aparecer en los nes de la flora endgena del paciente. Los grmenes
nios con cncer a veces son urgencias en cuanto a que mas frecuentemente vamos a encontrar van a ser
que pueden ser potencialmente mortales y requieren bacterias: cocos grampositivos, principalmente en
una valoracin y tratamiento inmediato. Adems pue- relacin con catteres, y bacilos gramnegativos que
den afectar a diferentes rganos o sistemas empeo- van a ser responsables de las infecciones potencial-
rando el pronstico inicial. Estas complicaciones pue- mente mas graves. Hay que tener en cuenta tambin
den ser la primera manifestacin de su enfermedad en la posibilidad de infecciones por hongos invasivos,
un paciente no diagnosticado previamente, o pue- sobretodo ante pacientes con neutropenias prolonga-
den aparecer a lo largo de su evolucin ya sea por pro- das en tratamiento con antibiticos de amplio espec-
gresin de la misma o como complicacin del trata- tro o en tratamientos prolongados con corticoides u
miento utilizado. otros inmunosupresores.
Hay una serie de criterios que hay que tener en
FIEBRE cuenta porque se asocian a un alto riesgo de bacterie-
Los pacientes oncolgicos presentan una especial mia. sta a veces puede ser la nica evidencia de infec-
susceptibilidad a sufrir infecciones potencialmente gra- cin, sobretodo en pacientes neutropenicos:
ves. Ello depende de diferentes factores de riesgo como T axilar > 39C.
puede ser la alteracin de barreras cutneo mucosas Neutrfilos < 100 /mm3 y monocitos < 100/mm3.
(mucositis, punciones venosas,...), malnutricin, alte- Duracin prolongada de la neutropenia (> 7 das).
raciones de la inmunidad, etc. Sin embargo el princi- PCR > 90 mg/L.
pal factor de riesgo es la presencia de neutropenia. Edad < 2 aos.
Las infecciones constituyen una complicacin Mucositis, dolor abdominal, vmitos o diarrea.
frecuente en estos pacientes, sin embargo hay que Hipotensin arterial, taquipnea, hipoxemia.
tener en cuenta tambin que pueden existir otras cau- Fallo renal o heptico.
sas de fiebre como la administracin de determinados Alteraciones neurolgicas o cambios del estado
citostticos (Ara-C), transfusiones, reacciones alrgi- mental.
cas o por el propio proceso tumoral. Proceso neoplsico no controlado.
La deteccin de fiebre en un paciente oncolgi- Entre los antibiticos ms utilizados inicialmen-
co nos obliga a practicar una exploracin meticulo- te y que presentan un amplio espectro de cobertura,
sa en bsqueda del potencial foco infeccioso. ste tenemos:
puede ser difcil de encontrar principalmente en Cefalosporinas de 3 y 4 generacin como Cef-
pacientes neutropnicos. Tambin hay que realizar tazidima o Cefepima a dosis de 150 mg/kg/da
una analtica con hemograma y PCR y cultivos micro- cada 8 h (mx 6 g/da).
biolgicos. Ante un paciente neutropnico y sin foco Carbapenem como Meropenem a dosis de 60-120
evidente de la fiebre se debe iniciar tratamiento anti- mg/kg/da cada 8 h (mx de 3 g/da) o Imipenem
bitico de amplio espectro de forma emprica. a dosis de 50 mg/kg/da cada 6 h (mx de 4 g/da).
240 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Se considerar aadir tratamiento con algn Ami- Aparece ms frecuentemente en el tratamiento de


noglicsido con actividad antipseudomona en caso de induccin de neoplasias con gran masa tumoral, ciclo
sospecha de infeccin por dicho germen o en pacien- celular corto y gran sensibilidad a la quimioterapia
tes de alto riesgo: (QT) como linfomas no Hodgkin tipo Burkitt, linfo-
El ms utilizado es la Amikacina a dosis de 20 maleucemia de clulas T, leucemia linfoblstica agu-
mg/kg/da cada 8-12 h (mx de 6 g/da). da (LLA) y con menor frecuencia en algunos tumo-
Tambin se puede asociar la Amikacina a Carbo- res slidos como el rabdomiosarcoma, neuroblasto-
xipenicilina antipseudomona como la Ticarcilina/ ma y hepatoblastoma. Los factores que predisponen
Clavulnico a dosis de 200-300 mg/kg/da cada a su aparicin son grandes masas tumorales o leuco-
4-6 h (mx de 24 g/da) o Ureidopenicilina como citosis > 100 x 109/L, altas concentraciones de LDH
la Piperacilina/Tazobactam a dosis de 300 y uratos antes de empezar el tratamiento, as como
mg/kg/da cada 4 h (mx de 12 g/da). una diuresis escasa o una mala funcin renal previa.
La utilizacin de Vancomicina a dosis de 60 Se caracteriza por:
mg/kg/da cada 6-12 h (mx de 3 g/da) o Teicoplani- Hiperuricemia: por destruccin celular masiva.
na a dosis de 10 mg/kg/12 h x 3 dosis seguido de 10 Es un factor importante en el desarrollo del fra-
mg/kg/24 h (mx de 400 mg/dosis), debe considerar- caso renal.
se de entrada en pacientes con: Hiperpotasemia: por destruccin celular pero tam-
Sospecha de infeccin relacionada con catteres. bin puede ser secundaria al fracaso renal.
Mucositis importante. Hiperfosforemia: consecuencia del alto conte-
Signos clnicos de sepsis. nido en fsforo de los linfoblastos.
Colonizacin por neumococos resistentes a peni- Hipocalcemia: secundaria, por precipitacin de
cilinas y cefalosporinas o por estafilococos aureus fosfato clcico en la microcirculacin renal.
meticilin resistente (MARSA). Insuficiencia renal aguda (IRA): multifactorial
La persistencia de neutropenia febril a los cinco por precipitacin de cido rico y de fosfatos
das de iniciado el tratamiento antibitico obliga a con- en los tbulos renales. La liberacin de adeno-
siderar aadir tratamiento antifngico de forma emp- sina durante la lisis tambin puede inducir una
rica. El antifngico mas utilizado es la Anfotericina B nefropata vasomotora por alteracin de la hemo-
en sus formulaciones lipdica o liposomal a dosis de dinmica intra-renal.
3-5 mg/kg/da. Otros antifngicos a considerar en caso Manifestaciones clnicas: clnica digestiva, pares-
de evolucin trpida o ante sospecha de infeccin fn- tesias, tetania, temblores, convulsiones, arritmias
gica invasiva son los nuevos imidazoles como el Vori- ventriculares y cuadro clnico de insuficiencia renal.
conazol y las equinocandininas como la Caspofungina. El tratamiento ideal es el preventivo. Debe ini-
Hay que considerar tambin el tratamiento con ciarse entre 24 y 48 horas antes de iniciar el tratamien-
CSF-G (factor estimulador de colonias granulocti- to quimioterpico. Se basa en la hidratacin, alcalini-
cas) en pacientes neutropnicos con fiebre si se pre- zacin y disminucin de los niveles de cido rico:
vee que la neutropenia va a ser prolongada o si se sos- Hiperhidratacin. Suero glucosalino o glucosa-
pecha una infeccin grave. do al 5% con ClNa, pero sin aadir ClK inicial-
mente: 3 litros/m2. Se puede aumentar a 5 L/m2.
SNDROME DE LISIS TUMORAL (SLT) Se combina con suero fisiolgico (SSF) si hay
Conjunto de alteraciones metablicas que se pro- glucosuria. Hay que mantener una diuresis > 100
ducen por la destruccin masiva de clulas neopl- ml/m2/hora.
sicas con un alto ndice de proliferacin y liberacin Alcalinizacin urinaria. Bicarbonato sdico 1 M:
de su contenido a la circulacin. Suele presentarse 50-100 mEq/L, para mantener un pH urinario
despus de iniciar tratamiento citotxico, habitual- entre 7 y 7,5 (con pH < 7 mayor riesgo de nefro-
mente en las primeras 12-72 horas, pero tambin pue- pata rica y con pH > 7,5 mayor riesgo de nefro-
de presentarse de forma espontnea. pata por cristales de fosfato clcico). Si el pH es
Urgencias oncolgicas 241

< 6,5, se dar una dosis adicional de 0,5-1 2 Bicarbonato sdico 1 M: 1-2 mEq/kg/dosis,
mmol/kg/dosis. El uso de la alcalinizacin es con- ev en 5-15 min y diluido al 50% con SG 5%.
trovertido por el riesgo de nefrocalcinosis y de Control hipocalcemia.
exacerbacin de la hipocalcemia. El bicarbonato 3 SG 50%: 1-2 ml/kg ev en 30 min y seguir
debe usarse con precaucin e interrumpirse si el con SG al 10-20% a dosis de 0,5 g/kg/h con
fsforo est muy elevado. insulina a 0,1 U/kg/h. Control hipoglicemia.
Disminucin de los niveles de cido rico en fun- Hiperfosforemia (P > 7 mg/dl):
cin del riesgo individual de desarrollar un SLT: - Aumentar la excrecin renal de fosfatos: inte-
- Alopurinol en pacientes con bajo y medio ries- rrumpir la alcalinizacin + aumentar la hidra-
go de SLT. Inhibe la produccin de cido ri- tacin con SSF + rasburicasa + furosemida o
co, pero no tiene accin sobre el cido rico manitol.
ya formado. Administracin oral a dosis ini- - Aumentar la excrecin intestinal de fosfatos:
cial de 200 mg/m2 y seguir con 100 mg/m2 cada hidrxido de aluminio oral a dosis de 100-150
8 h o 300 mg/m2 en dosis nica. mg/kg/da cada 8 h.
- Rasburicasa si alto riesgo de SLT o va oral no Hipocalcemia (calcio inico < 0,75 mmol/L):
disponible. Accin uricoltica, eliminando el - Si hiperfosforemia: tratamiento de dicha alte-
cido rico preformado. Administracin ev a racin sin aadir calcio.
dosis de 0,2 mg/kg/da, en 30 min. disuelto en - Si sintomtica: gluconato clcico al 10%: 1
50 ml de SSF. ml/kg = 100 mg/kg, se puede repetir la dosis
Hay que hacer controles analticos cada 24 horas a los 10 minutos y mantenimiento a 1-2
si bajo riesgo de SLT y cada 6-8 horas si riesgo medio- ml/kg/6-8 h. Administracin diluida al 50%.
alto de SLT. Dosis mx. 10 ml.
Es necesario controlar la diuresis: si disminuye por - Si persiste y hay hipomagnesemia: sulfato mag-
debajo del 70% del volumen perfundido, se administra- nsico al 10%: 12-24 mg/kg/dia ev. Si la fun-
r furosemida ev a 1-2 mg/kg/dosis o manitol ev a 0,5- cin renal es normal se puede administrar un
1 g/kg/dosis. Tambin puede ser til la dopamina a dosis bolus previo de 2,5-5 mg/kg en 3 h.
diurtica en infusin continua a 2,5-5 g/kg/min. Si no Aparte de lo indicado hasta ahora, si aparece IRA
hay respuesta se valorar iniciar hemodilisis. se actuar con las medidas habituales para la mis-
Tratamiento: si aparece el SLT el paciente requie- ma. Respecto a las medidas de depuracin renal, es
re ingreso en UCI. Hay que tratar las alteraciones preferible la hemodilisis ya que el cido rico difun-
metablicas y prevenir el desarrollo de IRA: de mal por el peritoneo y la presencia frecuente de
Hiperuricemia (cido rico > 7 mg/dl): masas abdominales dificulta la dilisis peritoneal. En
- Si funcin renal normal: hiperhidratacin + pacientes muy graves, que no toleren los cambios
alcalinizacin urinaria + rasburicasa. osmticos relacionados con la hemodilisis, se con-
- Si funcin renal alterada: aadir diurticos y sidera la hemofiltracin arterio-venosa o veno-veno-
en caso de no respuesta hemodilisis. sa.
Hiperpotasemia (K > 5,5 mEq/L): Se consideran indicaciones para la dilisis:
- Si K entre 5,5 y 6 mEq/L y asintomtico: sus- Diuresis horaria inferior al 50% del volumen pre-
pender aporte de K + furosemida + resinas de fundido +/- derrame pleural, pericrdico o asci-
intercambio inico vo a dosis de 1 g/kg/4 h tis.
mezcladas en 1 ml/kg de SG 10%. Fsforo srico > 10 mg/dl o aumentando rpida-
- Si K > 6 mEq/L, alteraciones ECG o sintom- mente.
tico: cido rico > 10 mg/dl o aumentando rpida-
1 Gluconato clcico 10%: 1 ml/kg/dosis, ev mente.
lento (mx. 10 ml) y diluido al 50% con Creatinina > 1 mg/dl o doble del valor normal
SSF. Control ECG. para su edad.
242 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Potasio srico > 6 mEq/L que no res ponde al tra- mo 60 mg). Adems de los bifosfatos se puede utili-
tamiento farmacolgico. zar la calcitonina SC IM: 4,8 U/kg/6-12 horas duran-
Hipocalcmia sintomtica o calcio inico < 0,75 te 2 a 4 das.
mmol/L que no responde al tratamiento farmaco-
lgico. HIPERLEUCOCITOSIS
Hipervolemia y/o hipertensin incontrolable. Se puede presentar en diversos tipos de leucemia
y se define como una cifra de leucocitos superior a
HIPERCALCEMIA 100.000/mm3. Se produce un aumento de la viscosi-
Se produce cuando la movilizacin del calcio seo dad sangunea que puede ocasionar leucostasis con-
supera la capacidad de eliminacin renal. El aumen- sistente en lesin endotelial y oclusin vascular por
to de calcio puede deberse a la destruccin sea o a las clulas leucmicas. Si bien puede afectar cualquier
la produccin por el tumor de sustancias que estimu- rgano, los ms frecuentemente afectados son el cere-
lan la actividad osteoclstica. Es poco frecuente y se bro y el pulmn:
presenta ms en pacientes con LAL y linfoma de Leucostasis pulmonar: signos y sntomas de insu-
Hodgkin, as como en tumores seos (S. Ewing). Tam- ficiencia respiratoria. Puede haber presencia de
bin puede aparecer en otros tumores como el rabdo- infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.
miosarcoma con metastasis seas. Leucostasis cerebral: cambios en el estado men-
Los sntomas de la hipercalcemia leve, con nive- tal, cefaleas, convulsiones y papiledema.
les de Ca de 12 a 15 mg/dl, o Ca inico > 5,2 mg/dl, El tratamiento es similar al de la lisis tumoral con
son: debilidad generalizada, somnolencia, anorexia, hiperhidratacin, alcalinizacin y rasburicasa. Se debe
nuseas, vmitos, estreimiento, dolor abdominal o mantener una Hb < 10 g/dl y se deben transfundir pla-
dorsal y poliuria. Con valores ms altos hay debili- quetas si su recuento es inferior a 20.000/mm3. En
dad intensa, vmitos intensos, coma y bradiarritmia estos pacientes hay que evitar en lo posible el empleo
con ondas T amplias y PR prolongado en el ECG. de diurticos.
Cuando los valores superan los 20 mg/dl puede ser Para disminuir el nmero de clulas circulantes,
mortal. de manera transitoria, es efectiva la leucoafresis con
El tratamiento consiste en: separadores de flujo continuo, que puede reducir en
Disminuir el aporte de calcio y vitamina D. el 20-50%. En pacientes graves con insuficiencia car-
Aumentar la eliminacin de calcio: hiperhidrata- daca tambin es til la exanguinotransfusin.
cin con SSF a dosis de 100- 200 ml/m2/hora y El tratamiento especfico de la leucemia se debe