ARTRITIS REUMATOIDE

Dra. Miriam Sánchez González

 INTRODUCCIÓN

• Enfermedad autoinmune sistémica

• Etiología desconocida
• Afecta principalmente las articulaciones
• Curso y duración variable

Mikuls T. Manual de Reumatolotgía. Manual

Moderno. 2014
 INTRODUCCIÓN

Proliferación tejidos
sinoviales en forma
descontrolada

Producción líquido sinovial

Destrucción cartílago
Erosiones marginales
Daño en tendones y ligamentos

Mikuls T. Manual de Reumatolotgía. Manual

Moderno. 2014
 EPIDEMIOLOGÍA
◇ Cosmopólita

◇ Prevalencia 1% población general

◇ M:H 3:1

◇ Inicio más frecuente 4ª y 5ª década vida

N Engl J Med 2011;365:2205-19
Mikuls T. Manual de Reumatolotgía. Manual
Moderno. 2014
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18
ETIOLOGÍA
HLA-DR4
“Epítope
compartido” (25%)
PTPN22, Traf1, Star4,
GSTM1

Gemelos
monocigóticos
concordancia 15%

ARTRITIS N Engl J Med 2011;365:2205-19

Mikuls T. Manual de Reumatolotgía. Manual
Moderno. 2014
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18
FISIOPATOLOGÍA

Rheumatology 2012;51:v3︎v11
FISIOPATOLOGÍA

TNFα

IL-1
IL-6
IL17
IL23
RANKL

N Engl J Med 2011;365:2205-19.

FISIOPATOLOGÍA

Goldman's Cecil Medicine (Twenty Fourth

Edition)
FISIOPATOLOGÍA

Nat Rev Rheumatol. 2012 November ; 8(11):

656–664. doi:10.1038/nrrheum.2012.153.
FISIOPATOLOGÍA

N Engl J Med 2011;365:2205-19.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Progresiva o con
remisiones

Manifestaciones
articulares y
extraarticulares
 INVOLUCRO ARTICULAR
AFECCIÓN ARTICULAR % PACIENTES (MEDIA)

MCF, IFP 91

Muñecas 78

Rodillas 64

Hombros 65

Tobillos 50

Pies 43

Codos 38

Cadera 17

Temporomandibular 8

Vertebral 4

Esternoclavicular 2

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

 HALLAZGOS CLÍNICOS

ATROFIA
POLIARTRITIS MUSCULAR:
RIGIDEZ MATUTINA: SIMÉTRICA: Contribuye a la
disminución de la
>30 minutos. Pequeñas fuerza y alteración
articulaciones. de capacidad
funcional.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

 HALLAZGOS FÍSICOS

Calor y
Inflamación eritema no
Edema
dolorosa son
prominentes.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

 Extremidades superiores
• MUÑECA
– Pérdida de la
extensión.
– Subluxación y
desviación radial

• Codo
– Flexión fija (temprana
y crónica).
– Derrame o sinovitis.
– Neuropatía compresiva
del nervio ulnar.
– Sitio más común de
nódulos .
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.
 MANIFESTACIONES ARTICULARES


Las deformidades características

de la mano:

1. desviación radial a nivel de la

muñeca, con desviación cubital
de los dedos

ReumatolClin.2009;5(S1):31–39
 MANIFESTACIONES ARTICULARES


2.- Deformidad por flexión de las

articulaciones interfalángicas
proximales y por extensión de las
interfalángicas distales ( en
botón)

3.- Hiperextensión de las

articulaciones interfalángicas
proximales con flexión
compensadora de las articulaciones
interfalángicas distales (cuello de
cisne)

ReumatolClin.2009;5(S1):31–39
 MANIFESTACIONES ARTICULARES

4. Hiperextensión de la primera
articulación metacarpofalángica,
con pérdida de la movilidad del
pulgar y de su capacidad de
prensión.

ReumatolClin.2009;5(S1):31–39
 MANOS

• AR crónica
– Desviación ulnar
– Deformidades en cuello de cisne
– Deformidades en botonero
– Prominencia de tendones en
compartimento extensor
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.
 Extremidades inferiores

RODILLAS CADERA

• 1/3 pacientes • Enfermedad

• Engrosamiento establecida
sinovial alrededor • Dolor inguinal,
de patela muslo, lumbar
• Derrame • Referido a la rodilla
• Limitación flexión • Restricción del
• Laxitud de movimiento
ligamentos
 Extremidades inferiores
• PIE
– Dolor MTF
– Erosiones:
• Desviación lateral 1er
ortejo.
• Subluxación cabezas
metatarsianas.
– Dolor a la inversión o
eversión del pie
(tarso).
– Dolor en talones al
apoyar
– Artritis del tobillo.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
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S. Sjögren Pe Fib on
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Nódulos S.
reumatoideos Piel Cardiopulm
Vasculitis onar

e r a t ocon-
Qu
40% juntivi
tis
sicca
Síndrome
Ojo p i e sc leritis
E tis
Escleri
Felty

Neuropatía
Sx Tunel Carpo
Subluxación Amiloidosis
S. Nervioso Riñón
atlanto axoidea glomerulonefritis
Alarcón-Segovia. Tratado hispanoamericano de reumatología
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
(Piel)
NODULOS REUMATOIDEOS
– 1/4 de los pacientes
– FR títulos altos
– Superficies extensoras
o puntos de presión

– No dolorosos
– Tamaño variable
– Consistencia
firme, adheridos o
no a planos
profundos.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.
 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
(Piel)
VASCULITIS

▪ <5%
▪ Cualquier órgano
• Predisponen:
– Varones
– Títulos
elevados FR
– Hipocompleme
ntemia
– Erosiones
articulares
– Nódulos
subcutáneos
– Enfermedad de
larga evolución
– Crioglobulinas
circulantes

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

SÍNDROME DE SJÖGREN

❖ 10% - 50% con AR presentan rasgos del Sx Sjögren.

❖ ± 50% con Sx Sjögren presentan AR u otra

conectivopatía.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
(Ocular)

• Queratoconjuntivitis sicca

• Epiescleritis y Escleritis • Escleromalaci

(<1%) a

Escleromalacia
perforans
 LABORATORIOS DE “RUTINA”

Anemia leve
normócrómica y
Leucocitosis con Trombocitosis normocítica o
diferencial normal microcítica (Hb 10g/
dL)

VSG 30mm/hora o Proteína C reactiva FR positivo

mayor mayor de 0.7 pg/mL Anti-CCP positivos

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

 EVALUACION RADIOLOGICA


Radiografía simple
Al inicio de la
enfermedad no son
útiles.

A medida que evoluciona

la enfermedad, las
alteraciones radiológicas
se hacen más
pronunciadas, aunque
ninguna de ellas es
diagnóstica de AR.
EVALUACION RADIOLOGICA
Lectura Sistemática:

1- Tejidos Blandos
2- Alineación
3- Espacio Articular
4- Superficie ósea articular
5- Mineralización ósea
6- Presencia de
calcificaciones

Kelley´s. Reumatología. 8ª . 2008

 EVALUACION RADIOLOGICA


Las lesiones articulares

visualizadas por
radiografía simple son:

1. Edema de partes
blandas
2. Osteopenia
3. Disminución del
espacio articular
4. Erosiones
Edema de partes blandas en

5. Quistes subcondrales interfalángicas proximales, disminución
de

espacios articulares y erosiones
 EVALUACION RADIOLOGICA


A. Tumefacción de partes blandas, osteoporosis periarticular y

pérdida de una porción de hueso subcondral, mínimo
estrechamiento espacio articular

B. Mayor tumefacción, osteoporosis con erosiones marginales

Resnick, Kransdorf. Huesos y Articulaciones en Imágenes radiológicas. 3ª. Edición.

 A. Obliteración completa del espacio
articular y grandes erosiones óseas

Resnick, Kransdorf. Huesos y Articulaciones en Imágenes radiológicas. 3ª. Edición.

 EVALUACION RADIOLOGICA


Subluxaciones, disminución de


los espacios articulares y erosiones a Deformidad en cuello de cisne.

nivel
 Subluxación de metacarpofalángicas y
de cabeza de metacarpianos y base de
 erosiones severas en huesos de las

las primeras falanges Interfalángicas proximales y distales
 EVALUACION RADIOLOGICA


Hallux Valgus, subluxación


Osteopenia yuxtaarticular, erosiones de las articulaciones metacarpofalángicas
múltiples y subluxaciones de los y severas erosiones en las cabezas de los
metatarsianos metatarsianos y bases de las falanges
 OTROS ESTUDIOS
• RM • USG
– Mayor sensibilidad para – Grado de inflamación y
erosiones de forma volumen de tejido
temprana inflamado
– Edema óseo – Doppler
• Predictivo de desarrollo • Comparable con RM
posterior de para detección de
enfermedad erosiva inflamación
– Tejido hipertrófico • Detección de erosiones
tempranas
sinovial

Resnick, Kransdorf. Huesos y Articulaciones en Imágenes radiológicas. 3ª. Edición.

 DIAGNÓSTICO
• Artritis documentada por exploración
física

• Elevación de reactantes fase aguda (VSG

y/o PCR)

• Positividad de Factor reumatoide y/o anti

cuerpos anti pépticos citrulinados
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR 1987

1. RIGIDEZ MATUTINA

2. ARTRITIS EN 3 O MÁS ARTICULACIONES

3. ARTRITIS DE ARTICULACIONES DE LAS MANOS

Al menos
4 criterios
4. ARTRITIS SIMÉTRICA

5. NÓDULOS REUMATOIDES

6. FACTOR REUMATOIDE POSITIVO

7. CAMBIOS RADIOGRÁFICOS
 Criterios de Clasificación de AR ACR/
EULAR 2010
DISTRIBUCION DE ARTICULACIONES (0-5)
1 articulación grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas (sin contar grandes
articulaciones)
4-10 articulaciones pequeñas (sin contar grandes
articulaciones)
>10 articulaciones (al menos una articulación pequeña)
Definición de “Afección articular”
0 - Cualquier articulación edematizada O sensible
1 (excepto IFD manos y pies, 1a MTF)
- Evidencia adicional de USG o RM puede
2
usarse para confirmar hallazgos clínicos
3
Definición de ARTICULACION PEQUEÑA
5 MCF, IFP, MTF 2-5, IF de pulgar, muñeca

SEROLOGIA (0-3) NO: IFD, 1st CMC, 1st MTF

FR negativo Y anticuerpos anti-CCP negativos 0
Valor bajo de FR positivo O baja positividad anti-CCP 2 Definición de ARTICULACION GRANDE
FR altamente positivo O anti-CCP altamente positivos 3 Hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos
DURACION DE SÍNTOMAS (0-1)
< 6 semanas 0
> 6 semanas 1

REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1)

PCR normal Y VSG normal 0
PCR anormal O VSG anormal 1
 Criterios de Clasificación de AR ACR/
EULAR 2010
DISTRIBUCION DE ARTICULACIONES (0-5)
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (sin contar grandes
2
articulaciones)
4-10 articulaciones pequeñas (sin contar grandes Definición de SEROLOGIA
articulaciones) 3
Negativo: < LSN (para laboratorio)
>10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5 Positivo bajo: > LSN pero < 3x LSN
SEROLOGIA (0-3) Positivo alto: >3x LSN
FR negativo Y anticuerpos anti-CCP negativos 0
Valor bajo de FR positivo O baja positividad anti-CCP 2
FR altamente positivo O anti-CCP altamente positivos 3

DURACION DE SÍNTOMAS (0-1)

< 6 semanas 0
> 6 semanas 1

REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1)

PCR normal Y VSG normal 0
PCR anormal O VSG anormal 1
 Criterios de Clasificación de AR ACR/
EULAR 2010
DISTRIBUCION DE ARTICULACIONES (0-5)
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (sin contar grandes
2
articulaciones)
4-10 articulaciones pequeñas (sin contar grandes
articulaciones) 3

>10 articulaciones (al menos una articulación pequeña)

SEROLOGIA (0-3)
5
≥6 = AR definitiva
FR negativo Y anticuerpos anti-CCP negativos 0
Valor bajo de FR positivo O baja positividad anti-CCP 2
FR altamente positivo O anti-CCP altamente positivos 3

DURACION DE SÍNTOMAS (0-1)

< 6 semanas 0
> 6 semanas 1

REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1)

PCR normal Y VSG normal 0
PCR anormal O VSG anormal 1
 TRATAMIENTO AR
Prevenir o
controlar
Daño
articular

OBJETIVOS Prevenir
pérdida de
función

Disminució
n de dolor
 

Tratamiento AR
FARMACOLÓGICO

FARME, AINE, GC

NO FARMACOLÓGICO
Educación, Enfoque terapéutico físico, ocupacional y
psicológico

ÉXITO TERAPÉUTICO
 Tratamiento
• FARME: fármacos antirreumáticos modificadores de
enfermedad

• FARME convencionales: Metotrexate, Antimaláricos,

Sulfasalazina, Leflunomide

• FARME biológico: anti TNFa, anti CD20, anti IL1, anti IL

6.

• FARME sintético contra molécula pequeña: Tofacitinib,

baricitinib
 Tratamiento AR
AINEs
Mecanismo de Acción

analgésica,
Inhibición
Bloquean COX antipirética y
síntesis PG antiinflamatoria
 Tratamiento AR
Gluocorticoides DOSIS ≤7.5 mg de prednisona o
BAJA equivalente por día

DOSIS >7.5 pero ≤30 mgs de

❖ Antiinflamatorios más MEDIA prednisona o equivalente por
día
potentes.
❖ Mayor efecto sobre la DOSIS >30 pero ≤100 mgs de
ALTA prednisona o equivalente por
rigidez matutina y día
síntomas generales.
❖ Descensos en los DOSIS >100 mgs de prednisona o
valores de PCR y VSG MUY ALTA equivalente por día
PULSOS ≥250 mg de prednisona o
equivalente por día por uno o
pocos días
 Tratamiento AR

FARME
METOTREXATO

Mecanismo de Acción

Inhibición de Inhibición
Metabolismo
dihidrofolato reacciones
ácido fólico
-reductasa metabólicas
 Tratamiento AR

FARME
METOTREXATO Citocinas

Células T Disminuye IL1, IL-4, IL-6,

IL-13, FNT-a.

Moléculas de adhesión
Es el FARME más
utilizado en AR. Células T Disminuye ICAM-1
Disminuye los Sinovio Reduce ICAM-1, VCAM-1
niveles de FR.
Función de Disminuye quimiotaxis de
neutrófilos neutrófilos.
: Líquido
sinovial

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

Clin Exp Rheumatol 2010; 28. Suppl.. 61
 Tratamiento AR

FARME
METOTREXATO

Dosis y
administración

• Acido Fólico : 5 mg/ semana

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.; Saunders Elsevier 2008.

Clin Exp Rheumatol 2010; 28. Suppl.. 61
Reumatol Clin. 2012;8(1):42–45
 Tratamiento AR

FARME
SULFASALAZINA

Firestein: Kelley's Textbook of

Rheumatology, 8th ed. Elsevier. 2008.
 Tratamiento AR

FARME
SULFASALAZINA

Neutrófilos Inhibe la función y reclutamiento.

Células natural killer Acelera su habilidad para inducir apoptosis.
Células T Inhibe la inducción y proliferación de IL-2.
Células B Disminuye inmunoglobulinas.
Citocinas Disminuye los niveles de IL-6, FNT-alfa, IL-1 e
IL-12.
Factores de transcripción Inhibe NFkB
Enzimas dependientes de Inhibe la síntesis de purinas e incrementa los
folato niveles de adenosina
Fibroblastos Inhibe la proliferación de células endoteliales y
angiogénesis.
Firestein: Kelley's Textbook of
Rheumatology, 8th ed. Elsevier. 2008.
 EMBARAZO Y LACTANCIA
SULFASALAZINA

- No parece causar o aumentar

anomalias fetales ni abortos
espontáneos.
- Puede ser uno de los FARME
Consideraciones de primera elección en mujeres
embarazadas o que desean
embarazarse.

Firestein: Kelley's Textbook of

Rheumatology, 8th ed. Elsevier. 2008
 Tratamiento AR

FARME
LEFLUNOMIDE

Mecanismo de Acción

Inhibición de
dihidro- Menor síntesis
Efecto inmuno
orotato de purinas y
modulador
deshidrogenas pirimidinas
a
 Tratamiento AR

FARME
LEFLUNOMIDE

• Efectos anti-inflamatorios
– Reducción de linfocitos T activados
– Bloqueo activación factor nuclear κB
– Disminución razón MMP-1 a TIMP-1
– Aumenta síntesis de TGF-β1 e inhibe IL-2

• Inhibición de los osteoclastos

 Tratamiento AR

FARME
ANTIMALARICOS

– La cloroquina (CLQ) y la hidroxicloroquina

(HCQ)

– Interfieren en el procesamiento antigénico

por macrófagos y otras células
presentadoras de antígenos.
 Tratamiento AR

FARME
Monoterapia

Terapia doble
• Metotrexato-sulfasalazina
• Metotrexato- hidroxicloroquina
• Metotrexato- leflunomide
• Sulfasalazina- hidroxicloroquina

Terapia triple
• Metotrexato, sulfazalacina- hidroxicloroquina

Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 5,

May 2012, pp 625–639 DOI 10.1002/acr.
21641
 Tratamiento AR

FARME
AGENTES BIOLÓGICOS

Biología Mecanismo
FARMACOS
+ s
BIOLÓGICO
Genética patogénico
S
molecular s

Fernández-Cruz E et al. Introducción a los fármacos biológicos Actas Dermosifiliogr. 2008;99

Supl 4:2-6
Tratamiento

N Engl J Med 2006;355:704-12.

 Mediciones de Actividad
• Facilita la toma de decisiones clínicas

• Discriminan bien entre estados de

actividad leve, moderada o severa

• Criterios de remisión

• Factibles de realizar en el ámbito clínico.

ACR RA Disease Activity Measures
Recommendations. Arthritis Care &
Research. Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 640–
 Mediciones de Actividad
1) Disease Activity Score [DAS]/DAS with
28-joint counts [DAS28]
2) Simplified Disease Activity Index [SDAI]
3) Clinical Disease Activity Index [CDAI]
4) Patient Activity Scale [PAS] scores
5) Patient Activity Scale [PAS-II] scores
6) Routine Assessment of Patient Index Data
[RAPID-3]
ACR RA Disease Activity Measures
Recommendations. Arthritis Care &
Research. Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 640–
 DAS 28
Articulaciones

• Inflamadas
• Dolorosas

Reactantes de fase
aguda
• VSG
• PCR

Evaluación global de la
actividad de la
enfermedd
• 0-10

ACR RA Disease Activity Measures

Recommendations. Arthritis Care &
Research. Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 640–
 DAS 28
• Cálculo del DAS

Remisión de
enfermedad Actividad
Actividad leve Actividad severa
moderada

ACR RA Disease Activity Measures

Recommendations. Arthritis Care &
Research. Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 640–
Clase funcional