PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Codigo: FR-SST-PTA-V01 Fecha: 10/02/2016

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. Si la respuesta a todos los puntos de este permiso de trabajo no es afirmativa no se podrá iniciar el trabajo.
2. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe suspender o cancelar.

DÍA / MES / AÑO

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN

SITIO O LUGAR: INSTALACIÓN INTERVENIDA: ALTURA: M

DESCRIPCIÓN PRECISA DEL TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS O IMPLEMENTOS A UTILIZAR:

1. PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO

FIRMA (Certifico que estoy en adecuadas condiciones de salud, CERTIFICACIÓN TRABAJO EN AFILIACIÓN VIGENTE DE
cuento con las herramientas, conozco los riesgos y normas de ALTURAS SEGURIDAD SOCIAL
seguridad y me comprometo a cumplirlas durante todo el desarrollo
de la labor)
NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA ARL
HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE, RIESGOS Y
PRECAUCIONES DEL TRABAJO Y VELARE POR EL NIVEL FECHA SI NO
CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL EQUIPO EJECUTOR

2. OTROS PERMISOS REQUERIDOS

TRABAJOS CON
ESPACIO CONFINADO OTRO, CUAL?
ELECTRICIDAD
TRABAJO EN CALIENTE IZAJE DE CARGAS

3. LISTA DE VERIFICACIÓN POR SISTEMA DE ACCESO

SISTEMAS DE ACCESO:
ESCALERA ANDAMIO COLGANTE
OTRO: CUAL?
ANDAMIO ELEVADOR DE PERSONAS
ANDAMIOS ESCALERAS ELEVADOR DE PERSONAS
Aspecto a revisar SI NO NA Aspecto a revisar SI NO NA Aspecto a revisar SI NO NA
El andamio se encuentra apoyado en una superficie plana Los largueros y travesaños se encuentran en buen El equipo elevador se encuenta ubicado en
y nivelada? estado? una superficie plana y nivelada?
La superficie de la plataforma de trabajo se
El Andamio y estructura estan sin fisuras o corrosión y la
La escalera posee zapatas antideslizantes? encuentra en adecuadas condiciones de
tornilleria esta completa?
orden y aseo?

Las plataformas del andamio se encuentran en buen La escalera esta sujeta a una estructura firme; en La plataforma cuenta con barandas
estado y aseguradas a las vigas horizontales ? una altura mayor a 1.5 metros? completas?

Para mas de 3 cuerpos: El andamio esta sujeto a Se realizó la prueba de inclinación adecuada a la La plataforma cuenta con un sistema de
estructura firme? escalera? parada de emergencia?
La escalera se encuentra limpia y libre de residuos
El andamio cuenta con rodapies? Funcionan lo controles de acenso y decenso?
que puedan causar una caída?
La longitud de la escalera permite que sobresalga
Las barandas se encuentran en buen estado y El sistema de cierre de la cesta esta en buen
minimo 1 m por encima del punto de apoyo
aseguradas? estado?
superior ?
El apoyo de la escalera portátil es firme y seguro en
Las escaleras se encuentran completas y en buen estado? Se presentan lineas vivas de electricidad?
el suelo?

El punto de apoyo superior es firme y resistente para

Se conoce la ubicación de la valvula de
soportar el peso de la escalera mas la carga que se
aplica? seguridad para bajar?
OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

4. VERIFICACIÓN CONDICIONES GENERALES 5. VERIFICACIÓN EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

Aspecto a revisar SI NO NA Aspecto a revisar SI NO NA

1. El sitio donde se realizará el trabajo está en completo orden y aseo? ARNES Y ESLINGAS (Se debe inspeccionar cada uno de los equipos a utilizar por trabajador)

2. El sitio donde se realizará el trabajo está protegido de lluvia o las condiciones climáticas son las Las argollas y hebillas se encuentran en perfectas condiciones es decir no presentan deformaciones,
adecuadas (no lluvia ni vientos fuertes)? resaltes o sobrantes?

3. Se han instalado barreras o cinta perimetral para aislar la zona y no permitir el paso de El arnés está equipado con los puntos de conexión necesarios: detención de caídas, posicionamiento
vehículos o personas? para el trabajo, descenso controlado, rescate?
4. El lugar donde se realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una estructura donde el El arnés y todos sus elementos, son compatibles con los conectores, ganchos, mosquetones y eslingas
trabajador pueda anclarse de forma segura? necesarios para el desarrollo del trabajo.
8. si el trabajo se hace sobre el techo se ha verificado su estado, (no tejas húmedas rotas o
¿El absorbedor de caída se observa se encuentra en buen estado?
cristalizadas)
¿Los ganchos se abren con facilidad, no tienen rastro de tierra, grasa, no están golpeados, deformados,
9. para desplazamientos sobre tejados se utiliza línea de vida y pasarela o planchones
una vez abiertos permanecen así?
10. se verifico la ubicación de líneas o equipos electricos energizados con el fin de mantener una ¿La reata se encuentra sin deshilachamientos, decoloración, cortes, desgarros, evidente deformación u
distancia de seguridad a estos orificios de más de 2mm?
10. las personas que ejecutarán el trabajo cuentan con un sistema de comunicación al momento
Los hilos que componen las costuras se encuentran completos sin rupturas?
de realizar el trabajo (mínimo pitos)
11. las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a
¿La etiqueta tiene las letras borrosas o es ilegible?
seguir en la ejecución de la tarea - reunion preoperacional
12. los trabajadores conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos al ejecutar el
DISPOSITIVOS DE ANCLAJE PORTATILES O CONECTORES DE ANCLAJE
trabajo
13. las personas que ejecutarán el trabajo cumplen con las condiciones de formación y salud
¿El cierre del mosquetón es automático y cuenta con un sistema de seguridad de cuarto de giro?
exigidas por la empresa

14. se contemplan medidas compensatorias por retiro de medidas colectivas ¿El mosquetón no presenta golpes o deformaciones?

15. se cumple con los requerimientos de otros permisos de trabajo en caso que existan ¿El cuerpo metálico del mosquetón se observa sin corrosión o desgaste?
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
 6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (VERIFIQUE QUE SE ENCUENTRE EN BUENAS CONDICIONES)

OVEROL PROTECCIÓN RESPIRATORIA

GUANTES BOTAS DE SEGURIDAD

CASCO CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS GAFAS (UV) OTROS: CUALES?

7. PRECAUCIONES ADICIONALES

SI N.A. SI N.A. ¿CUALES?

OTROS:
SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UN BRIGADISTA ?

SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL ÁREA ? EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:_______________________________________ CELULAR____________

HE VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
IDENTIFICADAS EN ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO
PROCEDER CON EL TRABAJO
8. FIRMAS DE VERIFICACIÓN
HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES INICIALES DE SEGURIDAD
INDICADAS EN ESTE PERMISO PARA REALIZAR EL TRABAJO DE FORMA SEGURA Y HE
INFORMADO LOS RIESGOS Y PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE

EMISOR AUTORIZADOR

NOMBRE: NOMBRE

FIRMA: FIRMA:

CARGO: CARGO:
OBSERVACIONES

9. VERIFICACIONES
Se verificó que las Se verificó que las condiciones
condiciones operativas de FECHA_________________________HORA_____________ operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________
seguridad se mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO _________________________________________________ SI NO ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________
ÁREA
ÁREA
___________________________________________________
___________________________________________________

Se verificó que las Se verificó que las condiciones

condiciones operativas de FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________
seguridad se mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO ___________________________________________________ SI NO ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

Se verificó que las Se verificó que las condiciones

condiciones operativas de FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________
seguridad se mantienen
NOMBRE NOMBRE

SI NO ___________________________________________________ SI NO ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

10. SUSPENSIÓN / CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

CANCELADO SUSPENDIDO CAUSA FECHA / HORA

NOMBRE DE QUIEN CANCELA / SUSPENDE EJECUTOR

FIRMA FIRMA

CARGO CARGO

11. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO

PERSONALMENTE DECLARAMOS QUE: AUTORIZADOR

SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO NOMBRE:

YUDY QUIROGA
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS FIRMA:

ESTÁN LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN BUEN ESTADO CARGO: GERENTE

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EJECUTOR DEL TRABAJO

PERMISO CERRADO FECHA

NOMBRE:

FIRMA:

CARGO:
 PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO

Codigo: FR-SST-PTE-V01 Fecha: 10/02/2016

PERMISO PARA TRABAJO ELÉCTRICO

1. Si la respuesta a todos los puntos de este permiso de trabajo no es afirmativa no se podrá iniciar el trabajo.
2. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe suspender o cancelar.

DÍA / MES / AÑO

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN

INSTALACIÓN
INTERVENIDA:
SITIO O LUGAR: TENSIÓN: ALTA MEDIA BAJA

DESCRIPCIÓN PRECISA DEL TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

1. PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO

FIRMA (Certifico que estoy en adecuadas condiciones de salud, CERTIFICACIÓN AFILIACIÓN VIGENTE DE
cuento con las herramientas, conozco los riesgos y normas de CONTE / COPNIA SEGURIDAD SOCIAL
seguridad y me comprometo a cumplirlas durante todo el
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA desarrollo de la labor) ARL
HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE, RIESGOS Y NIVEL FECHA SI NO
PRECAUCIONES DEL TRABAJO Y VELARE POR EL
CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL EQUIPO EJECUTOR

2. OTROS PERMISOS REQUERIDOS

ESPACIO CONFINADO
IZAJE DE CARGAS
OTRO: CUAL
TRABAJO EN CALIENTE TRABAJOS EN ALTURA

3. MARQUE CON UNA "X" CUANDO SE CUMPLA EL CRITERIO ESTABLECIDO CRITERIO

SI NO N.A.

1. El equipo o circuito a intervenir está desenergizado y se identificó adecuadamente?

2. El interruptor y seccionador de alimentación del circuito o equipo a intervenir está abierto?

3. El equipo o circuito está bloqueado o asegurado con candado?

4. Se verificó la ausencia de tensión?

5. El equipo o circuito a intervenir se aterrizó en ambos extremos?

6. Se solicitó el equipo o circuito para mantenimiento?

7. se cuenta con los elementos aislantes necesarios y pértiga para rescate?

8. Se instalaron barreras o cinta perimetral para aislar la zona y no permitir el paso de personas?

9. El área de trabajo esta señalizada?

10. El sitio donde se realizará el trabajo está protegido de lluvia o las condiciones climáticas son las adecuadas?

11. El sitio donde se realizará el trabajo está en completo orden y aseo?

12. El equipo a utilizar cumple con las especificaciones de seguridad de acuerdo al retie?

13. Se cumple con los requerimientos de otros permisos de trabajo en caso que existan?

14. Las personas que ejecutarán el trabajo cumplen con las condiciones de formación y salud exigidas por la empresa?

15. Las personas que ejecutarán el trabajo cuentan con los epp dieléctricos necesarios y están en buen estado?

16. Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea - reunion preoperacional?

OBSERVACIONES

4. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

OVEROL CASCO DIELÉCTRICO GAFAS (UV)

GUANTES DIELÉCTRICOS BOTAS DIELÉCTRICAS ARNÉS Y ESLINGA DIELÉCTRICOS

CARETA CONTRA ARCO ELÉCTRICO CAMISETA DE ALGODÓN OTROS: CUALES?__________________________

 5. PRECAUCIONES ADICIONALES

SI N.A. SI N.A. ¿CUALES?

SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UN BRIGADISTA ? OTROS:

SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL ÁREA ?

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: ______________________CELULAR___________________

6. FIRMAS DE VERIFICACIÓN

HE VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES INICIALES DE SEGURIDAD INDICADAS EN
IDENTIFICADAS EN ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER ESTE PERMISO PARA REALIZAR EL TRABAJO DE FORMA SEGURA Y HE INFORMADO LOS RIESGOS Y VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE
CON EL TRABAJO PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA

EMISOR AUTORIZADOR

NOMBRE: NOMBRE

FIRMA: FIRMA:

CARGO: CARGO:
OBSERVACIONES

7. VERIFICACIONES
Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones operativas de
operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________

NOMBRE NOMBRE
SI NO
SI NO ___________________________________________________ ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones operativas de

operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________

NOMBRE NOMBRE
SI NO
SI NO ___________________________________________________ ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones operativas de

operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________

NOMBRE NOMBRE
SI NO
SI NO ___________________________________________________ ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

8. SUSPENSIÓN / CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

CANCELADO SUSPENDIDO CAUSA FECHA / HORA

NOMBRE DE QUIEN CANCELA / SUSPENDE EJECUTOR

FIRMA FIRMA

CARGO CARGO

9. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO

PERSONALMENTE DECLARAMOS QUE: AUTORIZADOR
SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO NOMBRE:

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS FIRMA:

ESTÁN LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN BUEN ESTADO CARGO:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EJECUTOR DEL TRABAJO

PERMISO CERRADO FECHA

NOMBRE:

FIRMA:

CARGO:
 PERMISO DE TRABAJO ESPACIOS CONFINADOS

Codigo: FR-SST-PTEC-V01 Fecha: 10/02/2016

PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

1. Si la respuesta a todos los puntos de este permiso de trabajo no es afirmativa no se podrá iniciar el trabajo.
2. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe suspender o cancelar.

DÍA / MES / AÑO

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN __________________________________

SITIO O LUGAR: INSTALACIÓN INTERVENIDA: TIPO: A B C

DESCRIPCIÓN PRECISA DEL TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

1. PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO

AFILIACIÓN VIGENTE DE
FIRMA (Certifico que estoy en adecuadas condiciones de salud, cuento con las
SEGURIDAD SOCIAL
herramientas, conozco los riesgos y normas de seguridad y me comprometo a
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA cumplirlas durante todo el desarrollo de la labor) ARL
HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE, RIESGOS Y PRECAUCIONES DEL TRABAJO Y SI NO
VELARE POR EL CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL EQUIPO EJECUTOR

2. OTROS PERMISOS REQUERIDOS

TRABAJOS CON IZAJE DE CARGAS OTRO: CUAL

ELECTRICIDAD
TRABAJO EN CALIENTE TRABAJOS EN ALTURA

CRITERIO
3. MARQUE CON UNA "X" EL CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO ESTABLECIDO
SI NO N.A.
1. EL SITIO DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO CUENTA CON VENTILACIÓN NATURAL O FORZADA

2. SE REALIZÓ MONITOREO DE GASES ANTES DE INGRESAR AL SITIO

3. SE DEFINIÓ LA FRECUENCIA DE MEDICIÓN DE GAS Y VENTILACIÓN

4. EL SITIO DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO ESTÁ AISLADO DE TIPOS DE ENERGÍA QUE NO SE VAYAN A UTILIZAR

5. EL SITIO DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO ESTÁ EN COMPLETO ORDEN, ASEO Y DESOCUPADO

6. EL SITIO DE TRABAJO CUENTA CON ILUMINACIÓN NATURAL O SE CUENTA CON UNA LÁMPARA ANTI EXPLOSIÓN

7. SE INSTALARON BARRERAS O CINTA PERIMETRAL PARA AISLAR LA ZONA Y NO PERMITIR EL PASO DE PERSONAS

8. EL ÁREA DE TRABAJO ESTA SEÑALIZADA

9. SE CUENTA CON UN PROTOCOLO DE RESCATE EN CASO DE EMERGENCIA

10. LAS PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO CUMPLEN CON LAS CONDICIONES DE FORMACIÓN Y SALUD EXIGIDAS POR LA EMPRESA

11. LAS PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO CUENTAN CON LOS EPP NECESARIOS Y ESTÁN EN BUEN ESTADO

12. LAS PERSONAS ENCARGADAS DE EJECUTAR LA LABOR HAN RECIBIDO INSTRUCCIONES Y PRECAUCIONES A SEGUIR EN LA EJECUCIÓN DE LA TAREA - REUNION PREOPERACIONAL

13.LAS PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO CUENTAN CON UN SISTEMA DE COMUNICACIÓN AL MOMENTO DE REALIZAR EL TRABAJO

14. SE CUMPLE CON LOS REQUERIMIENTOS DE OTROS PERMISOS DE TRABAJO EN CASO QUE EXISTAN

15. SE VERIFICARON LAS HOJAS DE SEGURIDAD DE LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS A UTILIZAR DENTRO DEL ESPACIO CONFINADO

4. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

RESPIRADOR MATERIAL
BOTAS DE SEGURIDAD BOTAS DE CAUCHO
PARTICULADO
MONOGAFAS DE
OVEROL CASCO CON BARBUQUEJO
SEGURIDAD
GUANTES DE NEOPRENO TRAJE PVC GAFAS (UV)

GUANTES DE NITRILO TRAJE TYVEK ARNÉS Y ESLINGA

RESP. VAPORES ORGÁNICOS EQ. AIRE AUTOCONTENIDO OTROS: CUALES?

 5. REGISTRO MEDICIÓN DE GASES

LA VALIDEZ DE LA PRUEBA ES DE: HORAS SE PRESENTAN CONDICIONES DE EXPLOSIVIDAD EN EL LUGAR: SI NO

ASPECTO RANGO DE SEG. HORA RESULTADO FIRMA HORA RESULTADO FIRMA HORA RESULTADO FIRMA

1.% EXPLOSIVIDAD < 10 % LEL

2. OXÍGENO (%) 19.5 < O2 < 23.0 %

3. CO < 35 PPM

4. H2S < 10 PPM

5. OTROS

DATOS DEL EQUIPO UTILIZADO: MARCA: MODELO: FECHA DE ULTIMA CALIBRACIÓN:

6. PRECAUCIONES ADICIONALES

TIPO DE VENTILACIÓN UTILIZADA O REQUERIDA

NATURAL FORZADA TIEMPO INICIAL DE VENTILACIÓN POR PERIODOS
PERMANENTE

TIPO DE ILUMINACIÓN (NO MAYOR A 24 VOLTIOS SI LA ESTRUCTURA ES METÁLICA):

SI N.A. SI N.A.
SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UN BRIGADISTA ? OTROS: ¿CUALES?________________________________
SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL ÁREA ?
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:__________________________ CEL:__________________

7. FIRMAS DE VERIFICACIÓN
HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES INICIALES DE SEGURIDAD INDICADAS EN
HE VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES DE ESTE PERMISO PARA REALIZAR EL TRABAJO DE FORMA SEGURA Y HE INFORMADO LOS RIESGOS Y
SEGURIDAD IDENTIFICADAS EN ESTE PERMISO Y PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE
CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON EL TRABAJO

EMISOR AUTORIZADOR

NOMBRE: NOMBRE

FIRMA: FIRMA:

CARGO: CARGO:
OBSERVACIONES

Se verificó que las
condiciones operativas de
seguridad se mantienen
8. VERIFICACIONES
Se verificó que las condiciones operativas
FECHA_________________________HORA________________ de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________
NOMBRE NOMBRE

___________________________________________________ ___________________________________________________
SI NO SI NO
CARGO CARGO
VERIFICACIÓN EMPRESA VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE
CONTRATANTE ___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

CANCELADO SUSPENDIDO CAUSA FECHA / HORA

NOMBRE DE QUIEN CANCELA / SUSPENDE EJECUTOR

FIRMA FIRMA

CARGO CARGO

10. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO

PERSONALMENTE DECLARAMOS QUE: AUTORIZADOR
SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO NOMBRE:

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS FIRMA:

ESTÁN LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN BUEN ESTADO CARGO:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EJECUTOR DEL TRABAJO

PERMISO CERRADO FECHA

NOMBRE:

FIRMA:

CARGO:
 PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

Codigo: FR-SST-PTC-V01 Fecha: 10/02/2016

PERMISO DE TRABAJO CALIENTE

1. Si la respuesta a todos los puntos que aplican este permiso de trabajo no es afirmativa no se podrá iniciar el trabajo.
2. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.

DIA / MES / AÑO

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN

SITIO O LUGAR: INSTALACION INTERVENIDA

DESCRIPCIÓN PRECISA DEL TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

1. PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO

FIRMA (Certifico que estoy en adecuadas condiciones de salud, AFILIACIÓN VIGENTE DE SEGURIDAD
cuento con las herramientas, conozco los riesgos y normas de SOCIAL
seguridad y me comprometo a cumplirlas durante todo el
desarrollo de la labor)
NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA ARP
HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE, RIESGOS Y
PRECAUCIONES DEL TRABAJO Y VELARE POR EL SI NO
CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL EQUIPO EJECUTOR

2. OTROS PERMISOS REQUERIDOS

ESPACIO CONFINADO TRABAJO CON ELECTRICIDAD OTRO: CUAL
TRABAJO EN ALTURAS IZAJE DE CARGAS

3. LISTA DE VERIFICACION DE EQUIPOS 4. VERIFICACIÓN CONDICIONES GENERALES

Aspecto a revisar SI NO N.A. Aspecto a revisar SI NO N.A.

1. El equipo se encuentra en buen estado general, sin daños visibles? 1. el sitio donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación natural o forzada?

2. El polo a tierra esta en buenas condiciones, asegurado para eliminar

2. el área de trabajo se ha monitoreado para garantizar la ausencia de gases explosivos?
arcos y a más de 1m del área de trabajo?

3. Las partes eléctricas no presentan peladuras o remiendos? 3. el sitio donde se realizará el trabajo está aislado de tipos de energía que no se vayan a utilizar?

4. El área se encuentra libre de materiales comburentes y combustibles para levar a cabo la labor de
4. El equipo no presenta fugas de líquidos?
forma segura?
5. Los accesorios del elemento se encuentran en buen estado, sin daños
5. el sitio donde se realizará el trabajo está en completo orden y aseo ?
visibles?
6. El sitio donde se realizará el trabajo está protegido de lluvia o las condiciones climáticas son las
6. El sistema de refrigeración funciona correctamente?
adecuadas? (no lluvia ni vientos fuertes)
7. El elemento a intervenir esta libre de material inflamable y/o combustible o ha sido purgado con un
7. El sistema de encendido se encuentra en buen estado?
gas inerte?

8. La carcasa no presentan roturas o daños visibles? 8. Se cuenta con barreras para retener la escoria de soldadura y las chispas?

9. Se instalaron barreras o cinta perimetral para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o
9. Los discos no se encuentran desgastados o rotos?
personas?

10. El equipo tiene la guardas de seguridad en buen estado? 10. El área de trabajo esta señalizada?

11. Las brocas están bien afiladas y son adecuadas para el trabajo? 11. El equipo a utilizar cumple con las especificaciones técnicas y de seguridad?

12. Los discos y brocas están correctamente instalados en el equipo? 12. Los equipos y su línea a tierra están en lugar seguro y adecuado (libre de agua y despejado)?

13. Las pinzas se encuentra en buen estado? 13. Se cuenta con un extintor en el área de trabajo y hay una persona capacitada para su uso?

14. Los cilindros están ubicados en posición vertical, estan con sus
14. Se cumple con los requerimientos de otros permisos de trabajo en caso que existan?
soportes y asegurados correctamente?
15. Las personas que ejecutarán el trabajo cumplen con las condiciones de formación y salud exigidas
15. El gas del cilindro es acorde al trabajo a realizar?
por la empresa?

16. Los manómetros funcionan correctamente? 16. Las personas que ejecutarán el trabajo cuentan con los epp necesarios y están en buen estado?

17. Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir
17. Las conexiones de las mangueras cuentan con abrazaderas?
en la ejecución de la tarea? reunion preoperacional

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

PROTECCIÓN
BOTAS DE SEGURIDAD RESPIRATORIA

OVEROL CARETA DE SOLDADOR MONOGAFAS DE SEGURIDAD

GUANTES DE CARNAZA PETO DE CARNAZA GAFAS (UV)

POLAINAS MONOGAFAS PARA SOLDADURA ARNÉS Y ESLINGA

MANGAS DE CARNAZA CAPUCHA DE SOLDADOR OTROS: CUALES?_____________________________________________________________

4. REGISTRO MEDICIÓN DE GASES (SI APLICA)

RANGO DE SEGURIDAD HORA RESULTADO FIRMA HORA RESULTADO FIRMA HORA RESULTADO FIRMA
1.% EXPLOSIVIDAD < 10 % LEL
2. OXIGENO (%) 19.5 < O2 < 23.0 %

3. CO < 35 PPM
4. H2S. < 10 PPM

5. OTROS

DATOS DEL EQUIPO UTILIZADO: MARCA: MODELO: FECHA DE ULTIMA CALIBRACIÓN:

5. PRECAUCIONES ADICIONALES

SI N.A. SI N.A. ¿CUALES?

SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UN BRIGADISTA ? OTROS:

SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL ÁREA ? EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:_______________________________________ CELULAR ______________

6. FIRMAS DE VERIFICACIÓN

HE VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES INICIALES DE SEGURIDAD INDICADAS EN
IDENTIFICADAS EN ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO ESTE PERMISO PARA REALIZAR EL TRABAJO DE FORMA SEGURA Y HE INFORMADO LOS RIESGOS Y VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE
PROCEDER CON EL TRABAJO PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA

EMISOR AUTORIZADOR

NOMBRE: NOMBRE

FIRMA: FIRMA:

CARGO: CARGO:
OBSERVACIONES

7. VERIFICACIONES
Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones
operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se FECHA_________________________HORA________________
mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO ___________________________________________________ SI NO ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO

CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones

operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se FECHA_________________________HORA________________
mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO ___________________________________________________ SI NO ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO

CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

Se verificó que las condiciones Se verificó que las condiciones

operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se FECHA_________________________HORA________________
mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO ___________________________________________________ SI NO ___________________________________________________

VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO

CONTRATANTE
___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

9. SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

CANCELADO SUSPENDIDO CAUSA FECHA / HORA

NOMBRE DE QUIEN CANCELA / SUSPENDE EJECUTOR

FIRMA FIRMA

CARGO CARGO

10. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO

PERSONALMENTE DECLARAMOS QUE:

AUTORIZADOR

SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO NOMBRE:

YUDY QUIROGA
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS FIRMA:

ESTÁN LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN BUEN ESTADO CARGO: GERENTE

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EJECUTOR DEL TRABAJO

PERMISO CERRADO FECHA

NOMBRE:

FIRMA:

CARGO:
 PERMISO DE TRABAJO IZAJE DE CARGAS

Codigo: FR-SST-PTIC-V01 Fecha: 10/02/2016

PERMISO PARA IZAJE DE CARGAS

1. Si la respuesta a todos los puntos de este permiso de trabajo no es afirmativa no se podrá iniciar el trabajo.
2. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe suspender o cancelar.

DÍA / MES / AÑO

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN __________________________________

SITIO O LUGAR: INSTALACIÓN INTERVENIDA:

DESCRIPCIÓN PRECISA DEL TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS O IMPLEMENTOS A UTILIZAR:

1. DESCRIPCION DE LA CARGA

Peso de la carga (Kg): _____________ Dimensiones: Alto ________ Ancho ________ Largo ________ Cuadrante de operaciónFrente ______ Lado ______ Atrás ______ 360° ______

2. REQUERIMIENTOS PARA EL IZAJE

POSICION INICIAL VALORES POSICION FINAL VALORES DESCRIPCION APAREJOS CALCULOS

Radio inicial Radio giro APAREJO CAPACIDAD PESO Peso de la carga (Kg))

Eslingas
Angulo Inicial Angulo final Peso aparejos (Kg)

Grilletes
Longitud pluma inicial Longitud pluma final Peso Gancho (kg)

Gancho
Capacidad grua inicial Capacidad grua final Peso otros (kg)

Aguilón CARGA NETA (suamatoria de todos

los pesos)
Otros
Capacidad Bruta

% CAPACIDAD DE LA GRUA
TOTAL Carga neta/ Capacidad bruta X 100

Se debe trabajar maximo al 80% de capacidad

3. PRECAUCIONES ADICIONALES

TIPO DE ESLINGA: GUAYA CADENA LONA POLIPROPILENO ANGULO DE LAS ESLINGAS 90 60 45 30

TIPO DE ENGANCHE: VERTICAL AHORCADO CESTA CASADA

CAPACIDAD MAX GRUA TON __________

NUMERO DE ESLINGAS: TAMAÑO: REQUIERE PESCANTE CERTIFICACIÓN CONDUCTOR GRÚA: SI NO

SI N.A. SI N.A. ¿CUALES?

SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UN BRIGADISTA ? OTROS:
SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL ÁREA ?
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A

4. PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO

AFILIACIÓN VIGENTE DE
FIRMA (Certifico que estoy en adecuadas condiciones de salud, cuento con las SEGURIDAD SOCIAL
FUNCION DURANTE EL
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA herramientas, conozco los riesgos y normas de seguridad y me comprometo a ARL
IZAJE
cumplirlas durante todo el desarrollo de la labor)
SI NO

5. OTROS PERMISOS REQUERIDOS

TRABAJO EN CALIENTE TRABAJOS CON ELECTRICIDAD

OTRO: CUAL
ESPACIO CONFINADO TRABAJOS EN ALTURA
 CRITERIO
6. MARQUE CON UNA "X" EL CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO ESTABLECIDO
SI NO N.A.

1. Existe plan de izaje de cargas. Debe estar adjunto a este permiso de trabajo.

2. El sitio donde se realizará el trabajo está protegido de lluvia o las condiciones climáticas son las adecuadas (no lluvia ni vientos fuertes)

3. Se identificaron líneas eléctricas, tuberías o procesos en el plano de la grúa y se definió la trayectoria necesaria para no golpearlas

4. Se instalaron barreras o cinta perimetral para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas

5. El acceso al puesto de conducción de la grúa se realiza de manera segura

6. La visibilidad desde el puesto de conducción permite al conductor maniobrar con toda seguridad para si mismo y para las personas expuestas

7. Existen dispositivos adecuados que mitiguen los riesgos derivados de la insuficiencia de visibilidad directa (espejos, radios, cámaras)

8. La cabina está diseñada y fabricada para proteger de los peligros de volcamiento y caída de objetos

9. El área de influencia del desplazamiento de la carga está demarcada, señalizada y despejada

10. Los estabilizadores de la grúa están colocados y nivelados

11. Se ha adjuntado el certificado vigente del operador, la grúa y los aparejos

12. Existe un vigía que ayude a guiar el desplazamiento de la carga y que sea visible al operador y cuentan con sistema de comunicación

13. Se cuenta con contrapeso para los aparejos y está en buen estado (bien asegurado)

14. Se cuenta con dispositivos de alarma sonora y/o luminosa

15. La carga máxima de utilización esta señalizada

16. Los cables, cadenas y/o eslingas utilizados han sido inspeccionados y se encuentran en buen estado

17. Los ganchos de izaje cuentan con todos sus elementos como cierres y topes

18. En caso de fallo total o parcial de alimentación de energía está garantizada la sujeción y estabilidad de la carga

19. Los medios de presión y sujeción son adecuados para evitar una caída intempestiva de la carga

20. Se cumple con los requerimientos de otros permisos de trabajo en caso que existan

21. Las personas que ejecutarán el trabajo cumplen con las condiciones de formación exigidas por la empresa

22. Las personas que ejecutarán el trabajo cuentan con los epp necesarios y están en buen estado

23. Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea - reunion preoperacional
7. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

CASCO
BOTAS DE SEGURIDAD GAFAS (UV) OTROS: CUALES?

OVEROL GUANTES

6. FIRMAS DE VERIFICACIÓN

HE VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
IDENTIFICADAS EN ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO
PROCEDER CON EL TRABAJO
HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES INICIALES DE SEGURIDAD HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE, RIESGOS Y
VERIFICACIÓN EMPRESA
INDICADAS EN ESTE PERMISO PARA REALIZAR EL TRABAJO DE FORMA SEGURA Y HE PRECAUCIONES DEL TRABAJO Y VELARE POR EL CUMPLIMIENTO
CONTRATANTE
INFORMADO LOS RIESGOS Y PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA POR PARTE DEL EQUIPO EJECUTOR

EMISOR AUTORIZADOR EJECUTOR

NOMBRE: NOMBRE NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

CARGO: CARGO: CARGO:

OBSERVACIONES

Se verificó que las condiciones
operativas de seguridad se
mantienen
8. VERIFICACIONES ALEATORIAS
Se verificó que las condiciones
FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad se mantienen FECHA_________________________HORA________________
NOMBRE NOMBRE

___________________________________________________ ___________________________________________________

CARGO CARGO
SI NO SI NO
___________________________________________________ ___________________________________________________

ÁREA ÁREA

___________________________________________________ ___________________________________________________

9. SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

CANCELADO SUSPENDIDO CAUSA FECHA / HORA

NOMBRE DE QUIEN CANCELA / SUSPENDE EJECUTOR

FIRMA FIRMA

CARGO CARGO

10. FINALIZACIÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO

PERSONALMENTE DECLARAMOS QUE:

AUTORIZADOR
SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO NOMBRE:

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS FIRMA:

ESTÁN LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN BUEN ESTADO CARGO:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EJECUTOR DEL TRABAJO

PERMISO CERRADO FECHA

NOMBRE:

FIRMA:

CARGO: