VALIDO DEL:

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

HASTA EL:
TRABAJO /ACTIVIDAD / PROCESO OPERACIÓN

SUPERVISOR

CRIETRIOS DE EVALUACION SI NO N/A

PERSONAL ASIGNADO
El personal se encuentra capacitado para los trabajos a realizar
El personal se encuentra en todas sus habilidades físicas y mentales
El personal participo en la elaboración del AST en campo.
El personal cuenta con sus EPPs respectivos y el optimas condiciones.

REVISION DE ARNES Y LINEA DE VIDA

Los equipos anticaidas han sido revisados y cuentan con su cinta de inspección o ckeck list .
Los arneses de seguridad son certificados .
La línea de vida dispone de amortiguador de impactos.
Dispone de otros medios de seguridad adicionales.

ANDAMIOS, PLATAFORMA DE TRABAJO Y ACCESO

El sistema de andamios a utilizarse cuenta con su tarjeta de operatividad.
La tarjeta verde se encuentra con fecha de inspección actualizada y firmada.
Se ha procedido a realizar el check list diario del andamio.

CONTROL DE CAIDAS
Los puntos de anclajes se encuentran en optimas condiciones.
Las líneas para anclajes y su punto de sujeción cumplen con el estándar.
Las herramientas y los materiales cuentan con un sistema de sujeción para evitar
caídas.

ENTORNO
El área del andamios se encuentra ordenada de obstáculos y limpia.
Las condiciones ambientales permiten realizar el trabajo de forma segura, (lluvia,
vientos, ventarrones, nieblas, entre otros).
Se ha señalizado el área de trabajo, con cintas de seguridad, letreros de advertencia,
obligatoriedad, entre otros.

ADICIONALES

Nombres y Apellidos del personal asignado al trabajo Firma

1
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10

MAESTRO DE OBRA SUPERVISOR SEGURIDAD/PREVENCIONISTA ING. RESIDENTE